OVARITE PUERPÉRALE (OOPHORITE PUERPÉRALE DE BOIVIN ET DUGÈS

Historique. — La question de l'ovarite puerpérale a été abordée pour la première fois d'une manière sérieuse par Boivin et Dugès (1). L'anatomie pathologique y est décrite avec un soin particulier et les quatre formes d'oophoi ite admises par ces auteurs méritent d'être conservées.

Déjà en 1832, Ciuveilhier avait décrit et fait dessiner, dans son Anatomie pathologique, quelques-unes des lésions propres à l'ovarite puerpérale.

Le livre de Nauche (2) contient des détails intéressants sur les résultats de l'examen nécroscopique dans cette maladie.

On pourrait consulter égalemcn! avec fruit l'ouvrage de Seymour (3).

Mais les principales notions sur cette maladie nous sont fournies par tous les auteurs qui ont étudié et décrit les épidémies de maladies puerpérales. Parmi ces derniers, il faut ranger en première ligne Dance, Tonnelé, Témoin, Charrier, Béhier, Emile Thierry, que nous aurons trop souvent occasion de citer pour qu'il soit nécessaire de rappeler ici leurs travaux.

Je ne dois pas omettre, en terminant ce court historique, le savant mémoire publié en 18 UU par À. Chéreau sur les maladies des ovaires, mémoire où sont consignés un certain nombre de faits que nous utiliserons dans l'exposé que nous allons faire de l'ovarite aiguë puerpérale.

Causes. — Les modifications que subissent les ovaires pendant la grossesse préparent la voie aux altérations qui peuvent se produire après l'accouchement. On sait qu'avant la parturition, ces organes augmentent de volume; leur tissu est moins serré, plus mou, comme spongieux; les vaisseaux qui parcourent leur parenchyme sont fortement dilatés, au point d'acquérir, selon Murât, le volume du doigt; les vésicules de Graaf se développent et deviennent plus distinctes. Ces conditions nouvelles créent dans l'ovaire un état d'imminence morbide qui sollicite l'action des causes déterminantes, soit éloignées, soit prochaines, de la phlegmasie de cette glande.

Que l'ovarite, comme Va métrite, comme la phlébite, comme le phlegmon du ligament large, comme la péritonite* etc., relève de l'empoisonnement puerpéral et conséquemment de toutes les causes qui engendrent ce dernier/

(1) Boivin et Dugès, Mal. de l'utérus. Paris, 1833, t. II, p. 566.

(2) Nauche, Maladies propres aux femmes. Parts, 1829, t. I, p. 372.

(3) Seymour, Illustrations of some of the principal diseases of the ovaria. London, 1834, p. 41 et suiv.

le fait ne saurait être douteux, quand on considère la place importante que joue l'ovarite parmi les concomitances habituelles de la phlébite et de la métro-péritonite. Aussi ne croyons- nous pas devoir insister sur ce point.

Mais il est une cause spéciale et prochaine qui nous paraît mériter une attention très-sérieuse, nous voulons parler de la phlébite des veines qui aboutissent à l'ovaire, et particulièrement de la veine utéro-ovarienne. Dans tous les cas que j'ai observés, il a existé une altération, soit des veines ovariques, soit des veines du plexus pampiniforme, soit des veines utérines du côté correspondant, altération presque toujours en rapport avec l'intensité de l'inflammation ovarienne. Dans presque toutes les observations de Dance, Témoin, Béhier, Emile Thierry, etc., où l'ovarite est mentionnée, on a noté coïncidemment quelque phlébite dans le voisinage, phlébite dont il est difficile de révoquer en doute l'influence sur la production de l'ovarite. Je n'entends pas pour cela dire que, quand une suppuration s'est établie dans l'ovaire, le liquide purulent y a été directement transporté par les veines malades. Les faits seraient en désaccord avec une telle manière de voir ; car maintes fois les vaisseaux ne contenaient que des concrétions fibrineuses quand l'ovaire était déjà infiltré de pus, et réciproquement il nous est arrivé de constater un état purement apoplectique de la glande ovarienne et franchement purulent des veines qui y aboutissent. Ce que je crois, c'est que l'inflammation des vaisseaux veineux agit sur les organes qui sont en connexion avec eux pour y développer un processus inflammatoire, au fond toujours le même, mais qui varie en apparence suivant la constitution de ces organes eux-mêmes. C'est ainsi que nous avons vu la phlébite des veines du ligament large déterminer dans ce ligament une inflammation à forme tantôt hypertrophique et tantôt purulente. C'est ainsi que nous verrons les trompes et leur pavillon, s'hypérémier, s'hypertrophier, suppurer, sous l'influence d'une phlébite des veines circonvoisines.

Tout en reconnaissant la phlébite comme cause immédiate et prochaine de l'ovarite chez la plupart des femmes en couches, je ne prétends point ériger cette règle générale en loi invariable. Il ne faut pas oublier que la phlébite n'est pas indispensable pour créer sur divers points de l'organisme des phlegmasies tendant aisément à la suppuration. L'empoisonnement puerpéral suffit, à lui seul, pour faire naître ces dernières, et de même que la pleurésie peut être un effet immédiat et direct de cet empoisonnement, de même aussi l'inflammation de l'ovaire peut ne pas reconnaître d'autre cause.

ànatomie pathologique. — Les lésions caractéristiques de l'ovarite puerpérale ont été mentionnées depuis longtemps et par un grand nombre d'auteurs.

La 46e lettre de Morgagni (1) renferme l'histoire d'une femme morte trois

(1) Morgagni, De sedibus et causis morborum, art. 27.

OVARITE PUERPÉRALE. 373

jours après son accouchement, et chez laquelle l'auteur trouva l'ovaire et la trompe du côté droit agglutinés entre eux et avec la partie voisine du côlon, et corrompus en grande partie par un abcès. L'utérus était tel qu'il devait être sur une accouchée, [/ovaire gauche, d'un volume normal, était ramolli et comme infiltré d'une substance gélatineuse.

En 1746, Antoine de Jussieu, Albert de Villars et Fontaine observèrent à l'Hôtel-Dicu une épidémie de fièvre puerpérale. Dans plusieurs cas, les ovaires étaient en suppuration, et dans tous, ils étaient plus ou moins phlogosés.

Sous le nom de dépôts ou engorgements laiteux, Puzos (1) et Levret (2) mentionnent des collections purulentes formées soit dans les ovaires et leurs canaux excréteurs, soit entre les lames des ligaments larges.

« Dans les cas où après la parturition, dit Baillie, l'utérus est devenu le siège d'une vive inflammation, on a vu l'ovaire participer à cette inflammation. Ces organes sont alors tuméfiés, indurés et très-vasculaires; très-communément on y trouve du pus (3). »

Dans son mémoire sur la fièvre puerpérale, page 8, Robert Lee rapporte que, pendant l'automne de 1819, à l'autopsie de cinquante-six femmes mortes de cette maladie à l'hôpital de Vienne, on trouva toujours les ovaires et les trompes de Fallope plus ou moins gonflés, rouges et ramollis.

Le même auteur, médecin du Grand-Hôpital de Londres, ayant fait l'examen cadavérique de quarante-cinq femmes mortes en couches, constata, outre les lésions de la métro-péritonite, les altérations suivantes du côté des ovaires :

« La surface péritonéale de ces organes était rouge, vasculaire, imbibée de lymphe, dans certains cas où le parenchyme de la glande était intact. Dans d'autres cas, les ovaires étaient gonflés, rouges, pulpeux, leur volume beaucoup augmenté. On a vu du sang épanché dans les vésicules de Graaf ou autour d'elles, ainsi que des collections purulentes circonscrites au milieu même du tissu ovarique hypertrophié. Parfois le stroma tout entier était converti en une pulpe vasculaire dans laquelle on n'apercevait plus trace d'organisation.

Chez une malade, l'ovaire était converti en un vaste kyste purulent, lequel avait contracté des adhérences avec les parois abdominales qui s'étaient ulcérées et avaient donné issue au pus. Dans un autre cas, les appendices utérines, agglutinées ensemble, adhéraient au péritoine qui tapisse le pourtour du bassin. L'inflammation s'était étendue au tissu cellulaire sous-péritonéal et avait donné naissance à une collection purulente, laquelle, siégeant sur le trajet des muscles psoas et iliaque, simulait un abcès lombaire (Zi).»

Sur 686 métro-péritonites observées de 1819 à 1820 par Boivin et Dugès,

(1) Puzos, Traité des nccouch., 1759, in-4, pp. 358 à 365.

(2) Levret, Traité des accouch. laborieux, 1770. in-8.

(3) Baillie, Morbid anatomy, 1807, 3e édit., p. 400.

(4) Robert Lee, Researches on the pathol. and treatm, of the diseases of Women. London, 1833, in-8, p. 38.

37 fois y il a eu inflammation des ovaires. Les lésions observées à l'autopsie étaient les suivantes :

« Premier degré. — Volume à peine augmenté, surtout en longueur; ovaire un peu mou à tissu ferme, rouge, injecté ; capillaires nombreux ; vésicules plus grosses qu'à l'état normal.

» Deuxième degré . — Gonflement; volume douille, quadruple, surpassant celui d'un œuf de poule; forme arrondie ou ovale, aplatie ; mollesse, friabilité ; infiltration séreuse de couleur jaunâtre, ou bien couleur violacée avec la même infiltration, parfois avec de petits épanchements de sang dans des points multipliés.

» Troisième degré. — Pus liquide et concret, infiltré, déposé en petites collections dans cette masse ramollie, qui est alors pâle et jaunâtre.

» Quatrième degré. — Ramollissement, diffluence au centre ; quelquefois même, dissolution d'une partie de la surface ou de la totalité de l'ovaire, dont les débris, entraînés par le pus, se mêlent à l'épanchement péritonéal (1). »

» Un des ovaires, dit Campbell, ou tous les deux en même temps sont quelquefois considérablement augmentés de volume, convertis en deux sacs de matière purulente, ou même complètement détruits, de telle sorte qu'il ne reste que leur tunique péritonéale. Des abcès de l'ovaire se sont rompus plusieurs fois dans le vagin, à l'aine et au pourtour du bassin (2). »

Collins, ayant fait l'ouverture de trente-sept femmes qui avaient succombé à la fièvre puerpérale, trouva dans un grand nombre de cas les ovaires augmentés de volume, et tellement ramollis qu'ils se déchiraient en morceaux à la moindre pression (3).

John Clarke a vu dans la fièvre puerpérale les ovaires et les trompes profondément injectés de sang, de sérum ou de pus (h).

Ferguson a constaté dans la même maladie des altérations semblables, mais de plus il a vu quelquefois les ovaires distendus par l'inflammation égaler en volume un œuf de pigeon (5).

Tardieu, dans son travail sur les différentes formes de fièvre puerpérale (6), note que dans certains cas les ovaires sont réduits en un putrilage friable.

Voillemier (7) fait remarquer que ces organes sont parfois envahis en entier par la suppuration et transformés en une poche purulente.

A. Charrier mentionne deux fois dans ses observations l'ovarite suppurée (8).

(1) Boivin et Dugès, Mal. île l'utérus. Paris, 1833, t. II, p. 567.

(2) Campbell, System of midwifery. Edinb., 1833, p. 362.

(3) Collins, Practicol tventise of midwifery . Lond., 1835, in-8, p. 398. (Il) John Clarke, Essays, etc., pp. 63 et 64.

(5) Ferguson, On puerpéral fever. Lond., 1839, p. 38.

(6) Tardieu, Journ. des conn. mèd. ch., décemb. 1841, p. 226.

(7) Voillemier, Journ. des conn. mèd. ch., janvier 1840, p. 4.

(8) A. Charrier, Thèse sur la fièvre puerp. Paris, 1855, obs. 14 et 16.

OVARITE PUERPÉRALE. 375

Tonnelé a vu l'ovaire gauche transformé en une petite poche à demi remplie de pus, qui adhérait au rectum et s'ouvrait dans la cavité de cet intestin par un orifice à boids inégaux (I).

Je relève dans le mémoire de Dance sur la phlébite le passage suivant : « On trouve ordinairement les veines enflammées dans l'épaisseur des ovaires, des ligaments ronds, le long des trompes, et à cette inflammation veineuse se joint presque constamment une tuméfaction, un engorgement sanguin et quelquefois de la suppuration dans la substance des ovaires et des ligaments ronds (2). »

J'extrais de la thèse de Témoin les mentions suivantes empruntées à quelques-unes de ses observations :

o Obs. 7. — Ovaire gauche : volume petit; à la coupe, vers le bord adhérent et en dehors, infiltration sanguine assez étendue et sans limites précises. La veine ovarique, au niveau de l'ovaire, renferme des caillots librineux, anciens, adhérents, et la face interne est rouge.

Ovaire droit : à son extrémité interne, une tumeur arrondie du volume d'une grosse noisette ; incisée, on la trouve formée par un caillot sanguin. La veine ovarique droite présente sur tout son trajet le volume du doigt, et au niveau de l'ovaire une véritable tumeur due aux sinuosités du vaisseau; elle est remplie par un caillot montrant à la coupe des trabécules qui l'unissent à la veine. Au centre, le caillot a une coloration plus brune; vers la circonférence, il est gris et plus solide. La paroi interne de la veine est rouge, les tuniques plus épaisses, le caillot se continue jusqu'à la terminaison de la veine cave et bouche l'orifice.

Obs. 8. — Ovaire gauche petit et blanc. Ovaire droit assez volumineux, mou et rouge-brun ; infiltré à la coupe, rouge à l'intérieur.

Obs. 9. — Ovaire droit rouge et volumineux.

Obs. 11. — Ovaires infiltrés de pus.

Obs. 15. — L'ovaire droit contient plusieurs petits abcès.

Obs. 2k. — L'ovaire droit du volume d'un œuf, arrondi, mollasse, de coloration rouge pointillé. A l'intérieur, un grand nombre de petits abcès entourés d'un pointdlé rouge-brun. Veine ovarique rouge, un peu épaissie, mais non suppurée (3) . »

Les observations consignées dans la clinique de Béhier renferment aussi quelques données utiles relativement aux lésions qui caractérisent Lovante aigùe puerpérale. Voici les passages où ces lésions sont notées :

«Obs. 2. — Ovaires augmentés de volume; le droit moins volumineux, moins injecté, moins dur. Entre la face antérieure de l'ovaire gauche de la

(1) Tonnelé, Arch, 1830, 1" série, t. XXII, p. 461, obs. 9.

(2) Dance, Arch., 1829, lre série, t. XIX, p. 188.

(3) Témoin, Thèse sur l'épid. puerpérale de la Maternité en 1859. Paris, 1860.

face postérieure de la trompe est renfermée une petite collection purulente. Phlébite utérine.

Obs. 7. — Ovaires présentant des plaques rouges par places; le droit de forme allongée (7 centimètres de long sur 2 de large). Veines du ligament large volumineuses, et d'un rouge-noirâtre .

Obs. 8. — Ovaire de 5 centimètres de long sur 3 de large ; tissu dur, rosé et grisâtre à l'intérieur, infiltré de sérosité qui s'échappe à la coupe. On y trouve çà et là quelques points jaunâtres analogues à des fausses membranes puriformes, bien différentes des corps jaunes qu'on trouve au nombre de deux ou trois très-développés.

Obs. 10. — Grosse veine pleine de pus au niveau du ligament, ovarique gauche. Ovaires volumineux, d'un blanc mat, le droit plus petit que le gauche. Tissu rosé, dense à l'intérieur, comme revenu sur lui-même; couche extérieure blanche et formant comme une coque.

Obs. 12. — Ovaire droit ramolli, infiltré, s'écrasant sous le doigt; on y trouve un peu de pus.

Obs. 13. — Veines remplies de pus au niveau de l'insertion des trompes et des ovaires. Tissu de l'ovaire gauche assez dense, blanc, infiltré, avec un peu de pus vers sa partie inférieure et interne, mais en très-petite quantité. A droite, pus en plus grande quantité dans l'ovaire; au niveau de l'insertion de son ligament, veines remplies de pus.

Obs. ik. — Abcès du volume d'une noix dans l'ovaire gauche. Plexus hypogastrique veineux rempli de pus.

Obs. 18. — Ovaire droit volumineux (9 centimètres de longueur, 5 de hauteur et k d'épaisseur) recouvert d'une fausse membrane épaisse. Audessous, tunique externe injectée et tomenteuse. A l'intérieur, tissu ovarique d'un jaune ocré, marbré de rouge, de consistance médiocre, quoique dense, rappelant le tissu du poumon dans la pneumonie au troisième degré. De distance en distance, petites loges remplies de sérosité et entourées d'une injection circulaire offrant plusieurs zones. Apparence de la coupe comme réticulée; le doigt pénètre facilement. C'est du pus qui s'échappe à la pression des mailles de l'organe. Ovaire gauche légèrement infiltré de sérosité. Veines ovariques droites pleines de pus.

Obs. 19. — Ovaire droit un peu infiltré de liquide et ramolli, sans odeur putride. Veines du ligament large droit remplies de pus.

Obs. 21. — Ovaire droit ramolli et gorgé de sang. Infiltration séro-sanguinolente de la fosse iliaque droite. Rupture de l'utérus.

Obs. 23. — Ovaire gauche infiltré de sérosité purulente. Veines ovariques droites et gauches contenant du pus (1). »

La thèse d'Emile Thierry, sur les maladies puerpérales observées à l'hôpital

(t) Béhier, Clinique méd. Paris, 1864, art. Mal. des femmes en couches.

OVARITE PUERPÉRALE. 377

Saint-Louis en 1867, nous fournira également quelques renseignements sur les lésions de l'ovarite aiguë puerpérale. Les passages suivants sont extraits de quelques-unes de ses observations :

« Obs. 1. — Ovaires volumineux, injectés, un peu ramollis, entourés de fausses membranes. Dans l'ovaire droit, traces du corps jaune de la grossesse. Veines utéro-ovariques remplies de caillots mous, noirs, donnant par imbibition une coloration rouge à la membrane interne de ces vaisseaux.

Obs. 2. — Ovaires volumineux, ramollis dans leur partie centrale. Veines utéro-ovariennes dilatées, contenant un sang noir, sans traces de pus.

Obs. 3. — Ovaires peu volumineux. Dans l'ovaire droit, infiltration purulente de la portion médullaire dans le voisinage du hile. Veines utéro-ovariennes renfermant un sang noir coagulé et des caillots mélangés de pus.

Obs. k. — Ovaires peu volumineux entourés de fausses membranes. Muqueuse des trompes rouge, injectée ; en dehors, une petite cavité pleine de pus, circonscrite par le pavillon de la trompe droite en grande partie adhérent à l'ovaire, par l'ovaire et des pseudo-membranes. Dans les veines utéro-ovariennes, caillots récents, allongés, bouchant incomplètement le calibre du vaisseau.

Obs. 6. — Vésicules assez grosses dans la couche ovigène de l'ovaire. Injection de la substance médullaire, pas de traces du corps jaune de la grossesse. Dans les veines utéro-ovariennes, sang noir et caillots mous noirâtres.

Obs. 8. — Ovaires peu volumineux, ramollis; on trouve de chaque côté une infiltration purulente du tissu de l'organe dans sa partie médullaire près du bord inférieur, et de petits abcès du volume d'une grosse tête d'épingle au milieu des mailles de ce tissu. Dans l'ovaire gauche , petit foyer hémorrhagique noirâtre non enkysté. Veines utéro-ovariennes d'un rouge livide.

Obs. 11. — Ovaires peu volumineux, contenant dans leur couche corticale de petites vésicules transparentes, et dans leur partie médullaire, au voisinage du hile, plusieurs petits abcès siégeant dans la substance même de l'organe. Coloration rouge foncé des parois des veines utéro-ovariennes.

Obs. 14. — Plusieurs petits abcès disséminés dans la substance médullaire de l'ovaire droit. Collection purulente plus étendue dans l'ovaire gauche. Veines utéro-ovariennes remplies par des caillots, les uns noirâtres, les autres décolorés (1). »

Tel est le bilan anatomo-pathologique de l'ovarite aiguë puerpérale ; il nous serait facile de le grossir des nombreuses observations dans lesquelles nous avons constaté les diverses formes de l'ovarite aiguë. Forcé de nous restreindre, et pour éviter des longueurs, nous nous bornerons à exposer dans un résumé succinct le résultat de nos recherches cadavériques.

Quatre variétés anatomiques nous paraissent devoir être admises, que nous

(1) E. Thierry, thèse. Paris, 1868.

désignons ainsi : hjpérémie, apoplexie, suppuration diffuse ou disséminée, fonte purulente.

1° Hypérémie. — Dans cette variété, l'ovaire ne présente pas à l'extérieur d'altérations appréciables; il est légèrement augmenté de volume; sa surface externe, au lieu d'être inégale, un peu mamelonnée, est plus tendue, plus lisse, plus polie, d'un aspect moins terne. La tunique tibreuse, albuginée, qui enveloppe le tissu de l'organe, a acquis une certaine épaisseur; elle est parfois très-nettement vascularisée. Quant au stroma, il offre à un degré plus ou moins prononcé les caractères de l'hypérémie : tantôt son tissu est rose ou d'un rouge vif, et cette teinte est alors assez uniformément répandue dans tout l'organe; tantôt le tissu propre est parcouru par un grand nombre de ramusculcs vaseulaires, lesquels abondent surtout dans la couche ovigène ou corticale de l'ovaire. A ce degré, le stroma conserve sa densité normale et une fermeté assez grande; mais sa rénitence a quelque chose d'élastique qui donne au palper le sentiment d'une fluctuation trompeuse. En réalité, il est plus friable et s'écrase plus facilement sous le doigt que le stroma d'un ovaire normal. Les vésicules de Graaf apparaissent plus développées, plus distinctes.

2° Apoplexie. — Cette variété n'est autre chose que l'hypérémie à son degré le plus élevé et se traduisant par deux formes distinctes : l'infiltration sanguine diffuse et la production de foyers apoplectiques multiples.

L'infiltration sanguine notée par un grand nombre d'observateurs, Boivin et Dugès, J. Clarke, Tonnelé, Témoin, etc., se présente sous l'apparence de marbrures rouges ou d'un pointillé très-fin, analogue à celui qu'on rencontre parfois dans la substance cérébrale , ou d'une extravasation qui pénètre dans une étendue plus ou moins grande les mailles du tissu propre de l'ovaire.

L'hémorrhagie apoplcctifbrme consiste en petits foyers sanguins disséminés dans la substance de l'ovaire, mais particulièrement dans la couche ovigène. Les vésicules de Graaf sont fréquemment le siège de ces épanchements de sang. Le volume de ces foyers est habituellement celui d'une lentille ou d'un petit pois. Morgagni a rapporté plusieurs exemples de ces foyers sanguins, siégeant dans les ovaires : ici le fluide épanché est contenu dans une cellule tapissée par une membrane blanche un peu épaisse (1); là, au centre de deux corps arrondis, inégaux en volume et cachés dans l'épaisseur de l'organe (2); dans un troisième cas, c'est une cellule ovarienne dont les parois sont ossifiées, et qui renferme une humeur sanguinolente (3) ; dans un quatrième, l'autopsie fit découvrir , dans un des ovaires, un petit kyste d'un vert jaune renfermant des globules de sang concrété (4). On trouverait des exemples de

(1) Morgagni, Epist. 29, art. 12.

(2) Morgagni, Epist. 48, art. âli.

(3) Morgagni, Epist. kl, art. 12.

(4) Morgagni, Epist. 52, art. 6.

OVARITE PUERPÉRALE. 379

ces apoplexies ovariennes dans Stoll (1) et Riolan (2). Cette même lésion a été décrite et dessinée par Cruveilliier dans son Atlas d'anutomie pathologique (?>).

Sous quelque forme que l'hémorrhagie se montre, infiltrée ou réunie en foyer, elle s'accompagne communément d'une infiltration séreuse avec ramollissement plus ou moins prononcé de la substance ovarique. L'organe acquiert souvent alors un volume assez considérable, quelquefois double et triple du volume normal. Quand il atteint ces dernières proportions, il perd sa forme allongée en amande et se rapproche de la forme sphéroïdale. Cependant, il faut reconnaître que ce n'est guère qu'à la période de suppuration que l'organe excessivement tuméfié s'éloigne ainsi de son type normal.

3" Suppuration diffuse ou collectée. — Comme l'hémorrhagie, la suppuration ovarique peut se montrer sous deux formes distinctes, l'infiltration ou la réunion en foyer.

La forme infiltrée que je trouve sommairement notée dans les observations de Collins, Témoin, Béhier, Emile Thierry, offre les caractères suivants : le tissu de l'organe est pâle ou d'un gris mat, manifestement ramolli, se laissant écraser d'autant plus facilement sous le doigt que l'infiltration est plus considérable. Le liquide qui s'échappe à la pression peut être séro -purulent ou franchement purulent. Dans certains cas, le parenchyme ovarique est comme réticulé et présente de distance en distance de petites loges du diamètre d'une tête d'épingle remplies de séro-pus et entourées d'une injection circulaire et constituées par plusieurs zones de nuances différentes. Déifier, qui a observé sur une de ses malades cette dernière variété d'infiltration purulente, la compare à l'altération qui caractérise la pneumonie au troisième degré.

Quand la suppuration se collecte dans Lovante puerpérale, elle donne lieu tantôt à des foyers purulents multiples, tantôt à un abcès unique. La multiplicité des foyers purulents est un fait commun et que je trouve noté, nonseulement dans un très-grand nombre de. mes observations, mais encore par presque tous les hommes qui ont eu occasion de rencontrer sur le cadavre Lovante purulente. Ces petits foyers se forment très-souvent dans les vésicules de Graaf ; mais quelquefois aussi, ils ont pour siège la partie médullaire du stroma. 11 peut arriver que leur volume ne dépasse pas celui d'une tête d'épingle, et ils sont alors très-nombreux. Plus communément ils ont, comme les foyers sanguins, le diamètre d'une lentille. Dans certains cas, il n'y a que deux à trois collections purulentes, chacune du diamètre d'un gros pois ou d'un haricot.

Quel que soit le nombre des foyers purulents, le parenchyme ovarique au sein duquel on les rencontre est ramolli et friable ; tantôt blanc et dense,

(1) Stoll, Ratio medendi, 1777, p. 385.

(2) Riolan, Anthropographie, p. 413.

(3) Cruveilhier, Atlas d'anat. path., 13e livr. , pl. 3, fig. à.

quoique facile à écraser, tantôt jaune marbré de rouge, ou bien encore fortement congestionné et vascularisé dans toutes ses parties.

U° Fonte purulente des ovaires. — Le travail de suppuration peut donner lieu à la destruction presque complète du stroma, et il n'est pas rare de voir l'ovaire, réduit à sa tunique fibreuse, se transformer pour ainsi dire en un sac de pus. Dans plusieurs de nos observations, le kyste ovarique avait acquis le volume d'une petite pomme ou d'un œuf de poule, et la paroi du sac plus ou moins résistante avait une épaisseur qui ne dépassait guère 1 millimètre à 1 millimètre et demi. Entre autres exemples que je pourrais rapporter de cette fonte purulente de la substance de l'ovaire, je mentionnerai très-brièvement le suivant :

Sur une femme qui a présenté pendant la vie les signes rationnels d'une phlébite utérine, et qui, accouchée le 22 février 1863 à la Maternité, succombe le 9 mars suivant avec tous les symptômes de la diathèse purulente et de l'état typhoïde le plus prononcé, je trouve l'ovaire gauche parfaitement sphérique et offrant le volume d'une pomme d'api. Une ponction pratiquée sur un point de sa surface donne issue à un jet de liquide trouble, blancjaunâtre, mêlé de grumeaux, sortes de concrétions blanchâtres, d'apparence purulente. Les parois du kyste sont assez minces et n'ont pas plus d'un millimètre d'épaisseur. A la surface interne de ce kyste se voient de petites plaques très-minces, allongées, larges de 1 à 2 centimètres, longues de 2 à 3 et présentant çà et là des poils bruns au nombre de huit à dix, lesquels ont chacun plusieurs centimètres de longueur. Au point d'insertion de la trompe se voit une petite portion d'ovaire restée saine. Il semble que le kyste, développé d'abord dans un point ciconscrit de l'organe, ait refoulé peu à peu le parenchyme ovarique qui est comme atrophié dans la portion restante.

Coïncidemment avec cette lésion, il existait une suppuration des cotylédons utérins, une phlébite des veines utéro-ovariennes, et du pus dans quelques articulations. Pas trace de péritonite.

La destruction du stroma peut avoir lieu, comme dans le cas précédent, par une atrophie résultant de l'accroissement progressif du kyste purulent qui refoule le tissu ovarique vers la périphérie. Mais le foyer purulent peut provenir lui-même, ou bien de l'ampliation d'un seul kyste, ou bien de la réunion de plusieurs petits abcès, auquel cas le tissu interposé entre chacun d'eux est successivement détruit. Ou bien enfin la fonte de l'organe a pour origine une infiltration généralisée du stroma, lequel se ramollit et se désorganise. J'ai vu souvent ainsi l'ovaire converti en un putrilage friable, de couleur vineuse ou grisâtre, et au milieu duquel il n'était plus possible de saisir la moindre trace d'organisation.

Les altérations que nous venons de décrire ne sont que les degrés divers de l'ovarite puerpérale, l'hypérémie constituant le premier et le plus faible, la fonte purulente le dernier. La période de suppuration est celle qui donne lieu aux exagérations de volume les plus considérables que puisse offrir l'ovaire

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enflammé. Les veines qui aboutissent à la glande ovarique sont presque constamment affectées, ainsi que cela résulte des citations que nous avons empruntées aux observations de plusieurs auteurs, et en particulier de Dance, Témoin, Béhier, Ëmile Thierry. En général, les veines utéro-ovariennes sont les plus fréquemment malades; mais l'inflammation de certaines autres veines circonvoisines, telles que les veines de l'utérus, ou celles du plexus pampiniforme, coïncide quelquefois avec les lésions de l'ovarite. La phlébite utérine surtout nous a paru presque constante dans l'ovarite puerpérale.

Des fausses membranes se développent souvent à la périphérie de l'ovaire enflammé ou suppuré, et ces productions jouent un rôle important dans les adhérences que cet organe contracte alors avec les organes voisins. Les points sur lesquels j'ai vu le plus ordinairement se produire ces adhérences sont la fosse iliaque, le rectum, le pourtour de l'enceinte pelvienne, la paroi antérieure de l'abdomen, plus rarement le vagin, la vessie, ou certaines parties de l'intestin, le ca'cum, l'S iliaque du côlon.

Symptômes. — Il n'y a de symptômes propres à l'ovarite puerpérale que ceux qui se manifestent quand cette affection se dégage des éléments morbides qui précèdent ou accompagnent presque toujours son début.

De même que le phlegmon du ligament large, l'ovarite puerpérale est rarement une maladie simple et primitive ; le plus ordinairement elle procède d'une phlébite ou d'une diathèse purulente ou se complique d'une péritonite. Or, on conçoit que la prédominance de ces maladies masque plus ou moins complètement les manifestations de l'ovarite. Il faut donc, pour que cette dernière se produise avec les phénomènes qui pourraient la caractériser, ou bien que les maladies initiales aient fait place à l'inflammation ovarienne, ou bien, ce qui est très-exceptionnel, que l'ovarite puerpérale se produise d'emblée.

Quel que soit son mode d'installation dans l'organisme, l'ovarite puerpérale aiguë une fois affirmée s'annonce par les symptômes suivants : douleur vive et tuméfaction inflammatoire de l'ovaire.

La douleur siège plus ou moins profondément dans l'une des régions iliaques. Pongitive, lancinante, elle envoie des irradiations dans les lombes, l'anus, le périnée, les cuisses, s'exaspère au moindre mouvement, augmente par une pression énergique exercée sur l'hypogastre; quelquefois elle est gravative et ne se fait sentir que dans l'excavation pelvienne. Suivant Carus (1), elle est ordinairement si légère que les malades la ressentent à peine; mais la pression hypogastrique déterminerait des mouvements convulsifs dans les muscles de la face et dans ceux des membres inférieurs. Leroy (d'Ëtiolles), au

(1) Carus, Annnkn des Klin. Instit. in Leipzig, 1812, t. I, part. II, p. 194-203.

contraire (1), iivancc que la sensibilité à la pression est peu marquée, parfois presque nulle, tandis que la douleur spontanée serait atroce et parfois beaucoup plus vive que dans la péritonite.

D'après cet auteur, elle reviendrait par accès, tcrsive et expulsive à la fois, se rapprochant des douleurs de l'enfantement.

Au dire de Churchill, la douleur de l'ovarite aiguë serait plutôt sourde que violente; elle ne deviendrait aiguë que quand le péritoine se prend.

Les cas d'ovarite puerpérale que j'ai observés étant éminemment complexes, il m'a été impossible de rechercher si les caractères spéciaux qu'on a attribués à la douleur ont une valeur réelle. Dans l'état actuel de la science, une donnée aussi controversée, aussi peu stable, ne saurait servir de base à un diagnostic sérieux.

La tuméfaction ovarique peut se reconnaître, soit par la palpation abdominale, soit par le toucher vaginal ou rectal.

Suivant A. Chéreau (2), le palper abdominal ferait percevoir, dans la partie latérale de la région hypo .astrique, une tuméfaction mal circonscrite, une espèce d'empâtement que l'on ne peut ni saisir, ni circonscrire avec les doigts; d'autres fois, une tumeur, plus ou moins considérable, depuis le volume d'un petit œuf de pigeon jusqu'à celui du poing, tantôt presque immobile, tantôt mobile dans tous les sens, mais surtout dans le sens bilatéral.

Relativement aux renseignements fournis par le palper, il est une remarque importante à faire et qui amoindrit singulièrement leur signification. C'est que dans l'ovarite aiguë la paroi abdominale se tend du côté malade, de manière à s'opposer plus ou moins fortement à toute exploration. Cette tension est due soit à un commencement de péritonite circumovarique, soit à une contraction permanente par action réflexe des muscles abdominaux, trèssouvent à ces deux causes à la fois. Lorsque la maladie tend vers la guérison, la contracture de la paroi abdominale diminuant avec l'inflammation ovarienne, on peut sentir quelquefois dans la fosse iliaque une tumeur dure, habituellement fort [jeu mobile, en raison des adhérences qu'elle a contractées, médiocrement douloureuse à la pression, et qu'on ne déprime pas à volonté, comme on l'a dit, en plongeant pour ainsi dire la main dans l'excavation pelvienne.

Mais, encore une fois, une telle exploration n'est jamais possible dans la période aiguë de l'ovarite, et le fùt-elle, que je révoquerais encore en doute la netteté des résultats auxquels elle conduit. Car, au début, on ne perçoit guère, comme l'a dit Chéreau, qu'un empâtement de la région iliaque. Or, cet empâtement peut être aussi bien l'indice d'un phlegmon iliaque, ou d'un phlegmon du ligament large, ou d'une péritonite partielle que d'une ovarite*

(1) Leroy d'Étiolles, Signes île l'inflammation des trompes et des ovaires. {Recueil de lettres et mémoires.)

(2) A. Chéreau, Mém. sur les mal. des ovaires. Paris, 1844, p. 174.

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Le palper de fournit de renseignements utiles que quand l'inflammation locale est vaincue et les accidents douloureux annihilés. Aussi, lorsque Schonlein (1) et Frank 2) prétendent arriver à un diagnostic toujours juste de l'ovarite par le palper abdominal qui leur permettrait, avec le bout des doigts appuyés sur la paroi abdominale et dans la l égion des ovaires, d'aller heurter une sorte d'induration élastique, et située loin des ligaments, je dis qu'il ne peut être question de l'osante aiguè, laquelle ne se prêterait pas à de pareilles inano'ii\ res.

L'exploration vaginale conduit rarement à des résultats clairs et positifs. De deui choses l'une, en effet : ou le ligament large est affecté en même temps que l'ovaire, et dans ce cas, qui est de beaucoup le plus commun, il scia difficile de faire la part de l'inflammation ovarienne par rapport au phlegmon du ligament large; ou le ligament large est intact, et il sera bien difficile d'arriver avec le doigt explorateur sur l'ovaire malade à travers le cul-de-sac vaginal correspondant. Toutefois cela, n'est pas impossible, mais pour \ parvenir, il ne faut pas omettre, avec la main restée libre, de déprimer la paroi abdominale au niveau de la région iliaque du même côté. Le toucher Vaginal donne des renseignements qui ne sont guère moins discutables, lorsque L'ovaire enflammé, au heu de se porter hors de l'excavation, s'enfonce plus profondément dans le petit bassin et glisse derrière l'utérus ou sur ses côtés. L'index porté dans le vagin peut alors éclairer le médecin sur la présence, au fond de l'excavation, de la tumeur ovarienne. Mais la nature de cette tumeur ne pourra être déterminée dans l'immense majorité des cas, la péritonite pelvienne et le phlegmon du ligament large donnant lieu fréquemment à des tumeurs analogues.

Le toucher rectal a été proclamé, par Lu'wenhanlt (3), le meilleur mode d'exploration dans Lovante aiguë. Par lui, dit-il, le doigt introduit dans le rectum sent très-distinctement, sur les côtés de l'utérus, les ovaires tuméfiés et généralement douloureux. Mais ici encore, il ne faut pas omettre d'appliquer une main sur le ventre pendant que l'index explore ces organes. Car, ainsi que s'en esl assuré Siredey pratiquant le toucher rectal sur un cadavre, l'ovaire très-développé pourrait fuir devant le doigt. Si, au contraire, on a pris la précaution que nous indiquons, le doigt explorateur pourra percevoir la tumeur ovarienne, tantôt avec les ondulations et les bosselures qu'elle présente dans la période initiale, tantôt avec la forme arrondie et le volume considérable qu'elle acquiert parfois dans la période de suppuration.

Mais, il faut bien le reconnaître, rarement, très-rarement, il sera permis,

(1) Schonlein, Specielle pathol, und thérapie. Wurzbourg, 1832, Bd., p. 460.

(2) Frank, L'art de traiter les. maladies, 1818, t. VIII, p. 229.

(3) Lœwenhardt, Diagnostisch praktische Abhandlungen aus dem Gebiele der Médian und Chirurgie durch Krankheitesfœlle, part. ï, p. 306. — British and Foreign Médical Eeview, vol. II, p. 527.

même à l'aide du toucher rectal, d'arriver à un diagnostic précis, en raison de la complexité habituelle des tumeurs du petit bassin chez les femmes en couches. L'ovarite aiguë isolée, indépendante soit d'une phlébite des veines circonvoisines, soit d'une inflammation du ligament large, soit d'une péritonite partielle, etc., est une lésion que je n'ai jamais rencontrée dans l'état puerpéral. Je ne la nie pas, mais je la tiens pour excessivement rare.

On a encore noté, parmi les caractères de l'ovarite aiguë, certains phénomènes généraux, tels que la tympanite (Leroy d'Étiolles), les vomissements (Naumann), la constipation (Leroy), le ténesme, les efforts violents pour aller à la garde-robe (Churchill), la cystite (Velpeau), le délire, la somnolence, le coma, etc. ; mais la plupart de ces symptômes appartiennent aux suppurations aiguës pelviennes, et leur ensemble, pas plus que la considération de chacun d'eux en particulier, n'a aucune signification diagnostique.

En l'absence de caractères propres à faire reconnaître l'ovarite aiguë puerpérale, il nous est interdit de chercher à en établir le diagnostic différentiel. Aussi considérons-nous comme illusoires les signes à l'aide desquels on a prétendu distinguer l'ovarite aiguë du phlegmon iliaque, du phlegmon du ligament large, de la péritonite partielle, etc. De nouvelles recherches sont nécessaires pour dissiper les obscurités qui planent sur ce côté clinique de la question.

Marche, durée, terminaisons. — Très-rapide quand les maladies qu'elle complique (phlébite, péritonite, diathèse purulente) prennent un caractère grave, la marche de l'ovarite aiguë puerpérale se ralentit considérablement quand ces maladies s'amendent et disparaissent laissant le champ libre au développement de l'affection ovarienne. L'ovarite semble jouer alors le rôle d'un phénomène critique, et, restée seule en quelque sorte maîtresse de la place, elle affecte généralement des allures subaiguës et parfois même chroniques. Il n'est pas rare, en de telles conditions, de la voir régner plusieurs semaines ou plusieurs mois, suivant son mode de terminaison.

La résolution est le mode de terminaison le plus désirable, sinon le plus commun. Mais, comme nous ne possédons aucun moyen sérieux d'arriver au diagnostic précis de l'ovarite aigùe puerpérale dans sa période initiale, nous ne pouvons rien affirmer en ce qui concerne le degré de fréquence de la résolution.

Les exemples de résolution de l'ovarite puerpérale cités par A. Chéreau dans son travail (1), et empruntés par le savant bibliophile, l'un au Journal hebdomadaire des progrès des sciences médicales (2), l'autre à Churchill (3) , ces exemples, dis-je, ne sont rien moins que convaincants. Car la tumeur dont

(1) A. Chéreau, loc. cit., p. 157.

(2) Journal hebd. des progrès des se. méd., 1834, t. I, p. 417.

(3) Churchill, The Dublin Journal, etc., sept. 1843, 7e obs., p. 8.

on obtint la résolution dans ces deux cas ne présentait aucun caractère spécial qui pût la faire distinguer, soit de certaines péritonites iliaques, soit d'un phlegmon iliaque proprement dit, soit d'un phlegmon du ligament large. Le toucher vaginal et le toucher rectal n'avaient pas même été pratiqués.

Les autopsies démontrent que la suppuration est un des modes de terminaison les plus habituels de l'ovarite puerpérale. Le pus une fois formé est-il susceptible de se résorber et de rentrer dans la voie circulatoire ? Aucun fait ne le démontre en ce qui concerne l'ovarite. Mais ce qui est mieux établi, c'est l'ouverture possible de la poche purulente dans diverses régions.

L'épanchement du pus dans la cavité péritonéale doit être considéré comme très-rare. Cependant Chéreau en cite deux cas : l'un recueilli en 1823 à l'hôpital de Guy par les soins de Bright. l'autre relevé en 1835 dans le service de Chomel à FHôtel-Dieu. Les deux malades ont succombé rapidement.

L'ouverture de la poche purulente dans le rectum est sans contredit le cas le plus ordinaire. Les faits qui témoignent de l'évacuation du pus par cette voie sont très-nombreux dans la science. On pourrait consulter à cet égard ceux qui ont été rapportés par iNauche, Boivin etDugès, Dupuytren, Churchill, Peudefer cité par Chéreau, etc. La guérison, et une guérison prompte, a été la règle dans tous ces cas.

L'ouverture dans la vessie a été constatée par Andral chez une jeune femme qui succomba trente-sept jours après l'accouchement (1). Murât a constaté cadavériquement un fait semblable. Le rein était normal; l'ovaire adhérait au fond de la vessie ; ce fond était percé ; l'ouverture pénétrait dans l'ovaire qui était en suppuration; le pus coulait dans la vessie (2).

L'ovaire converti en une poche purulente peut verser directement son contenu dans la trompe, et par ce canal dans l'utérus et le vagin. Chambon de Monteaux a consigné un exemple de ce mode d'évacuation de l'abcès ovarique (3). Chéreau en a publié aussi un cas dans le Journal des connaissances médico-chirurgicales (année 1840).

L'ouverture dans le vagin a été mentionnée par Husson, Dance et Crnveilhier.

Une observation d'ouverture de la poche purulente à travers l'utérus a été consignée dans la Bibliothèque du médecin praticien (4).

Lorsque l'ovaire suppuré a contracté des adhérences avec la paroi abdominale antérieure, une perforation peut s'ensuivre et. donner issue au liquide purulent. C'est ce que démontrent les observations de Ruysch cité par Doublet, Lisfranc et Robert Lee.

(1) Andral, Précis d'anat. path., 1829, t. II, p. 704.

(2) Murât, Dict. des se. méd., t. XXXIX, p. 17.

(3) Chambon de Monteaux, Mémoires de l'Académie des sciences, année 1700.

(4) Biblioth. du médecin prat., 18/Ï3, t. I, p. 655.

HERV1EUX. 25

Les collections purulentes de l'ovaire peuvent encore se frayer une issue à travers le caecum, l'S iliaque du côlon, le canal inguinal ou l'arcade crurale. Maisje n'en connais aucun exemple dans l'état puerpéral.

Je n'ai jamais vu personnellement l'ovarite puerpérale se terminer par gangrène. Maisje crois à la possibilité de ce mode de terminaison. Du moment que l'utérus, le vagin, la vulve, l'épiploon peuvent se sphacéler chez les femmes en couches, ainsi que je l'ai constaté bien des fois, il ne me répugne nullement d'admettre que l'ovaire enflammé est également susceptible de se gangrener. Le Sepulchretum de Théophile Bonnet (1) renferme deux exemples de ce mode de terminaison de l'ovarite puerpérale.

Murât, d'après Bautzmann, rapporte l'histoire d'une comtesse devenue enceinte après vingt-deux ans de mariage et qui mourut d'un abcès ovarique. Douleurs à l'hypochondre droit vers les derniers mois de la grossesse. Accouchement heureux, niais lochies fétides. Huit jours après, fièvre, douleur vive à la région utérine, plus tard dévotement. A l'autopsie, péritoine en putréfaction sur quelques points ; intestins remplis de vent et nageant dans un pus aqueux; matrice à l'état ordinaire ; mais l'ovaire droit, en pourriture, déchiré et comme un sac du côté de la trompe de Fallope (2).

Une induration chronique peut succéder à une inflammation aiguë de l'ovaire et rester ainsi stationnaire pendant un temps quelquefois considérable. C'est dans de telles conditions, c'est-à-dire à une époque où la maladie ne présente plus qu'un médiocre intérêt, que le diagnostic de l'ovarite peut èlre fait, et qu'il m'est arrivé de le porter, avec la plus grande somme possible de probabilités. Alors, en effet, l'organe malade a cessé d'être douloureux, la paroi abdominale peut être fortement déprimée, on ne craint pas de saisir la tumeur entre les doigts et de rechercher son degré de mobilité; le toucher parle vagin ou le rectum ne réveille plus de douleurs aiguës, tout empâtement des organes circonvoisins a presque entièrement disparu. Il y a là, en un mot, un ensemble de circonstances favorables à l'exploration qui n'existe jamais, du moins aussi complètement, dans l'ovarite aigûe. Aussi ferais-je volontiers une réserve pour ces cas d'ovarite terminée par induration, tout en recommandant bien aux praticiens de ne pas oublier que certaines péritonites partielles (péritonites iliaques) donnent lieu à des tumeurs qui en imposent très-aisément pour une tumeur ovarique, ainsi qu'il m'est arrivé plusieurs fois de vérifier le fait par une autopsie ultérieure.

Ouoi qu'il en soit, l'ovaire induré consécutivement à une phlegmasie aiguë tend presque toujours, au bout d'un temps plus ou moins long, à se rapprocher de ses conditions normales, à moins que son tissu détruit par la suppuration ne soit réduit à une coque libreuse incapable de réparation.

(1) Théophile Bonnet, Sepulchretum, édit. de 1679, lib. III, sect. xxxm, p. 1330.

(2) Murât, Dkt. des se. méd., t. XXXIX, p. 17.

OVARITE PUERPÉRALE.

Ces indurations ovariques s'accompagnent presque constamment d'adhérences qui augmentent d'autant la résistance de la tumeur.

Pronostic — L'ovarite puerpérale est une affection grave beaucoup moins en elle-même que par ses concomitances. Tant que la phlébite, la diathèse purulente ou la péritonite dominent la scène, on conçoit aisément que l'ovarite aiguë, reléguée sur un plan très-éloigné, n'ait qu'une médiocre importance pronostique. Il n'en est plus de même quand l'ovarite est devenue la lésion capitale et prépondérante.

Tant que l'ovarite n'a pas franchi les périodes initiales, elle est susceptible de résolution ou d'induration, c'est-à-dire d'une terminaison favorable. A ce degré, le pronostic se règle beaucoup moins sur l'état local que sur l'état général.

Mais quand la suppuration se produit, le pronostic devient très-aléatoire, suivant que l'ovaire a contracté adhérence avec tel ou tel organe, et quand cet organe a été perforé, suivant que l'évacuation de la poche se fait plus ou moins facilement. En général, cependant, si l'on excepte les cas d'ouverture de la poche purulente dans le péritoine, les cas d'évacuation laborieuse du foyer par une seule voie ou par plusieurs à la fois, et les cas de complication grave, telle que phlébite, diathèse purulente généralisée, péritonite, etc., on petit espérer une solution favorable de l'ovarite terminée par suppuration.

Traitement. — L'ovarite n'étant pas cliniquement reconnaissable dans sa période initiale, il n'y a pas lieu d'instituer un traitement qui lui soit spécialement applicable.

La période de suppuration comporte l'emploi des mêmes moyens que nous avons fait connaître pour le traitement des abcès du ligament large. Les mêmes mesures de précaution devraient être observées si l'on se décidait à ouvrir la collection purulente par la paroi abdominale antérieure.

Quant à l'ouverture par le vagin ou par le rectum, nous la répudions formellement, non -seulement parce que le diagnostic présente toujours des incertitudes que l'expérience la plus consommée ne réussit pas à écarter complètement, mais encore parce que, dans les cas où la tumeur proémine du côté de ces cavités, son ouverture spontanée ne se fait jamais longtemps attendre.

Lorsque la tumeur ovarique est passée à l'état d'induration, l'emploi des pommades mercurielle ou iodurée est indiqué pour favoriser le retour des parties selérosées à leurs conditions normales.