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sait aujourd'hui que ces cylindres ne sont pas, comme l'ont imprimé Frerichs et Memeyer, des exsudations librineuses, qu'ils n'ont ni les caractères physiques ni les réactions de la fibrine, qu'ils ne sont jamais ni fibrillaires, ni granuleux et ne se modifient pas par l'acide acétique, mais qu'ils sont uniquement constitués par une substance appartenant au groupe des corps protéiques.

o A l'examen microscopique, dit Corail, avec un faible grossissement (40 à 50 diamètres), on reconnaît que les tubes contournés de la substance corticale sont opaques et sombres à la lumière directe : ils sont remplis de cellules en état de tuméfaction trouble. C'est l'altération de ces cellules infiltrées de granulations protéiques et de quelques granulations graisseuses qui donne aux tubes urinifères leur opacité et qui détermine l'apparence blanchâtre et l'opacité légère que présente à l'œil nu la substance corticale du rein. Les tubes urinifères malades montrent dans la substance corticale, et surtout dans la substance des pyramides, une quantité notable de cylindres hyalins trèstransparents qu'il est facile de retrouver dans l'urine pendant la vie (1). »

La figure ci-jointe représente les cylindres hyalins dans la néphrite albununeuse, d'après Cornil (2).

Fig. 7. — 1. Cellules du rein desquamées et entraînées par l'urine. — 2. Cylindre hyalin ayant entraîné à sa surface des fragments de cellules. — 3. Cylindre hyalin recouvert de granulations graisseuses.

L'observation suivante nous fournira un exemple des lésions que nous venons de décrire, lésions qui constituent le premier symptôme delà maladie de Bright.

Obs. LXXV11. — Albuminurie compliquée de phlegmon du ligament large droit et de péritonite. — Mort. — Autopsie.

Femme Collin, trente et un ans, cinquième enfant, tisseuse en mérinos, originaire du département du Nord, habite Paris depuis trois ans. Menstruée à dix-neuf ans, bien réglée depuis cette époque. Ses trois premiers accouche-

(1) Cornil, thèse d'agrégation. Paris, 1869, p. 39.

(2) Cornil, thèse, Sur les différentes espèces de néphrite. Paris, 1869, p. 24.

ments ont eu lion dans, son pays et sans accident. Le quatrième s'est fait à l'Hôtel-Dieu et a été suivi d'une péritonite. La malade, s'en étant rétablie, est restée dix-huit mois ensuite dans cet hôpital, en qualité de nourrice. Redevenue enceinte en septembre 1862, elle n'a éprouvé aucun malaise notable pendant sa grossesse. Entrée à la Maternité, elle y est accouchée, naturellement, le 15 juin 1863.

Tout va bien jusqu'au 19 juin, époque à laquelle elle est prise de fièvre et de douleurs abdominales. On s'aperçoit alors, pour la première fois, que les membres inférieurs sont infiltrés, et l'exploration de l'urine par la chaleur et l'acide nitrique fait constater un précipité albunhneux très-abondant.

On note en même temps, entre autres particularités remarquables, l'existence d'une hypertrophie du corps typhoïde. La malade assure que la tumeur est apparue pour la première fois à l'âge de quinze ans et qu'elle a acquis en quelques heures le développement qu'elle présentait avant cette dernière grossesse. C'est d'il y a trais mois seulement que date le développement rapide et considérable de ce goitre. 11 fait sur la ligne médiane une saillie très-prononcée et les parties latérales du cou sont notablement élargies. La malade ne peut plus attacher les cols qu'elle portait avant sa grossesse. Une pression assez forte sur la tumeur ne détermine aucune douleur. Ni la déglutition, ni les fonctions du larynx ne sont gênées.

Les jours suivants, la fièvre et la sensibilité abdominale disparaissent; le ventre redevient souple et indolent, la diarrhée a cessé, le sommeil et l'appétit sont revenus. L'albuminurie seule persiste, ainsi que l'œdème des membres inférieurs.

27 juin. Douleurs dans la fosse iliaque droite avec irradiation vers la cuisse jusqu'à la rotule. Sensibilité à la pression dans la région iliaque. État général satisfaisant, l'eu ou point de fièvre.

29. Les douleurs de la fosse iliaque droite ont reparu. Émission urinaire difficile et douloureuse. Pas de fièvre ; appétit conservé. U ventouses scarifiées sur la région iliaque ; cataplasmes.

30. Tension et sensibilité vive de la fosse iliaque droite. Langue saburrale, diarrhée. Peu de chaleur à la peau; pouls à 90. Dysurie. Cathétérisme. Cataplasmes, boissons diurétiques.

1er juillet. Œdème des membres inférieurs , persistance de l'albuminurie. Fosse iliaque droite toujours tendue et douloureuse. Chaleur à la peau, pouls à \ 0U, langue sale et limoneuse, soif vive, diarrhée, dysurie. On est obligé de pratiquer le cathétérisme.

2. Pâleur extrême de la face; pouls petit, à 120; langue un peu sèche, recouverte d'un enduit épais jaune verdàtre; vomissements bilieux d'un vert porracé; évacuations diarrhéiques involontaires de nature également bilieuse ; météorisme abdominal; agitation, insomnie, délire. Large vésicatoire sur l'abdomen, eau de Seltz, glace, bouillons froids.

3. L'agitation et le délire ont continué tonte la journée et toute la nuit

dernières. Le pouls, de plus en plus petit, s'est élevé à lkO, les traits se sont altérés. Les évacuations bilieuses par la bouche et par l'anus ont cessé dans la matinée, et la malade est morte dans le coma.

Autopsie. — A l'ouverture du ventre, il ne s'écoule pas de liquide en abondance comme dans les péritonites séro-fibrineuses. Le paquet intestinal est recouvert partout d'une nappe purulente épaisse, jaune verdàtre. Le tablier épiploïque très-développé, très-épaissi, très-vascularisé, est particulièrement baigné par ce pus crémeux. Les anses intestinales , unies entre elles par do solides adhérences, présentent le même épaississcinent, le même état vascuiaire de leur tunique périlonéale. Le l'oie est uni au diaphragme par des fausses membranes très épaisses, et baigné, comme l'épiploon et l'intestin , par une couche de pus bien lié.

L'utérus mesure 8 sur 9. 11 parait sain à l'extérieur comme à l'intérieur. Sur sa partie latérale droite l'incision met à découvert un foyer purulent du volume d'une grosse amande, foyer se prolongeant vers le ligament large qui est considérablement épaissi dans ses deux tiers internes et infiltré de pus. Le maximum d'épaississement correspond à une grosse veine dont les parois sont artérialisées et qui contient dans son intérieur une concrétion fibrincuso jaunâtre en voie de ramollissement.

Foie graisseux, jaunâtre, cuir de botte. Sa membrane d'enveloppe, visiblement hypertrophiée, a pris une teinte verdàtre et offre une épaisseur d'un millimètre et demi.

Les reins de volume inégal présentent un pointillé rouge et une couleur gris blanchâtre à leur surface externe. Les deux substances ont une teinte uniforme qui empêche de les distinguer au premier abord. La substance corticale laisse apercevoir à la coupe des stries rouges séparées par des stries gris blanchâtres plus épaisses, et formant comme une matière infiltrée.

L'examen microscopique fait par Hanvier a permis de reconnaître dans la substance corticale les tubes urinifères dilatés et remplis par des cellules granuleuses ayant en général la forme pavimenteuse. Les granulations dont ces cellules sont pleines sont extrêmement fines. L'addition d'acide acétique fait disparaître toutes ces granulations. Cependant, quelques-unes se montrent fines, brillantes, jaunâtres, ayant tous les caractères des granulations graisseuses. En pressant sur le sommet des pyramides de Malpighi, on fait sortir un liquide louche, qui renferme quelques cylindres granuleux en petit nombre et quelques cylindres hyalins. Sur les coupes du rein l'on trouve aussi de ces cylindres hyalins contenus dans l'intérieur des tubes urinifères. Les glomérules sont normaux. Quelques-uns cependant présentent de petits épanchements sanguins. Quant aux dilatations vasculaires observées à l'œil nu, c'est dans les pyramides de Malpighi qu'elles siègent principalement.

4" Nt'ptii'îic iiibaeniincusc substiguë. — Au lieu de présenter les carac-

GOli

tères d'une affection aiguë et passagère, la néphrite albumineuse des femmes en couches peut, sans passer à l'état chronique, être plus tenace et plus persistante que dans la forme précédente. Il n'est donc pas surprenant que l'on constate en pareil cas des lésions plus profondes, un degré plus avancé de la maladie de Bright.

L'état congestif que nous avons mentionné comme appartenant à la première période a en grande partie disparu. Le volume des reins qui, au début, était assez notablement augmenté, est redevenu à peu près normal. La capsule se détache encore plus aisément. Le pointillé rouge ou noirâtre indiquant la réplétion anormale des vaisseaux des glomérules de Malpighi est peu abondant; les stries rougeâtres qui témoignent de la distension des vaisseaux des pyramides sont faiblement accusées. Dès lors, au lieu de cet aspect rougeàtre uniforme que présentait le tissu rénal dans la première période, on voit prédominer la teinte gris jaunâtre. La substance corticale reste plus ou moins tuméfiée. La consistance générale de l'organe est diminuée; à sa surface externe on voit apparaître quelques granulations qui en dépassent le niveau.

Lorsque par le lavage on a débarrassé le rein du sang qu'il contient, les glomérules de Malpighi demeurés intacts apparaissent d'autant plus brillants et translucides que le fond sur lequel ils se détachent est opaque et altéré.

Par l'examen microscopique on constate que les tubes urinifères considérablement dilatés, présentent de place en place des renflements à la manière des vaisseaux lymphatiques ou des veines variqueuses, et qu'ils ont perdu leur transparence. On n'aperçoit plus qu'accidentellement de petits épanehements sanguins dans les glomérules, épanchements qui siègent d'ordinaire entre les vaisseaux et la capsule.

Avec un plus fort grossissement, on reconnaît la cause des dilatations moniliformes observées dans les tubes urinifères. Ces derniers sont distendus par des cellules épithéliales chargées de granulations protéiques, et par une accumulation plus ou moins considérable de cylindres hyalins.

Ces résultats récemment acquis à la science par les recherches microscopiques réduisent à néant : 1° l'hypothèse de la néphrite croupale soutenue par Reinhardt et Wirchow, puisque les cylindres qu'ils croyaient exclusivement composés de fibrine, ne sont que des cylindres hyalins; 2° l'hypothèse de la néphrite desquamative soutenue par Johnson et la plupart des auteurs anglais, puisque les tubes urinifères, au lieu de posséder moins de cellules épithéliales qu'à l'état normal, sont distendus par l'épithélium altéré.

Telles sont les altérations que présente communément le rein dans la néphrite subaiguë des femmes en couches, mais il est rare qu'on n'y rencontre pas encore d'autres lésions indiquant une période plus avancée de la maladie de Bright.

Ainsi l'on peut observer une dégénérescence graisseuse des cellules épithéliales limitée à certains tubes urinifères. Parfois même il y a prédominance de la dégénérescence graisseuse.

NÉPHRITJE PUERPÉRALE. 605

Les femmes en couches atteintes de suppurations prolongées peuvent être affectées de néphrite albumineuse avec dégénérescence amyloïde; auquel cas les parois des vaisseaux, les cellules épithéliales des tubuli, les corpuscules de Malpighi, etc., sont infiltrés de la matière transparente, dite amyloïde, matière qui frappe d'inertie tous ces éléments et les rend impropres à la vie. On attribue à cette substance la propriété de se colorer en brun ou en brun rouge au contact d'une solution diluée d'iode. Dans un grand nombre de cas, mais non dans tous, l'acide sulfurique ajouté aux préparations déjà colorées par l'iode, leur donne une couleur bleue, violette ou verte (Corail) .

Enfin il n'est pas jusqu'à la néphrite albumineuse avec granulations de Bright que je n'aie été à même de rencontrer chez les femmes en couches. Il est vrai de dire que, dans ces cas, l'albuminurie était de date plus ou moins ancienne, qu'elle avait débuté pendant la grossesse, quelquefois même antérieurement à cette dernière.

Voici le résumé succinct des altérations rénales que nous offre alors cette forme avancée de la maladie de Bright :

Volume des reins variable, tantôt augmenté, tantôt diminué; capsule fibreuse facile à détacher, entraînant parfois avec elle des lambeaux de substance corticale; surface du rein inégale, bosselée, granulée. Ces bosselures et ces granulations sont circonscrites à leur base par des sillons que parcourent des dilatations et des varicosités vasculaires. Couleur jaune sale de l'organe, aspect jaunâtre et opaque, rarement grisâtre des granulations. Consistance lardacée du parenchyme rénal. Au microscope, dilatation des canalicules urinifères et des capsules de Malpighi dans les points correspondant aux bosselures et aux dilatations ; atrophie ou intégrité de ces mêmes éléments dans les parties voisines. Les granulations jaunâtres ne sont autre chose que des tubes urinifères contenant des cellules en dégénérescence graisseuse. Quant aux parties insuliformes grises, demi-transparentes, elles renferment des cellules voisines de l'état normal; mais les éléments des tubes urinifères qui les entourent sont en dégénérescence graisseuse.

La malade qui fait le sujet de l'observation 21 de Béhier peut être citée comme exemple de cette variété de néphrite avec granulations de Bright. Morte en deux jours à la suite de manœuvres obstétricales nécessitées par une présentation de l'épaule, cette femme a présenté à l'autopsie une rupture de l'utérus avec péritonite, abcès de la fosse iliaque, salpingite purulente, apoplexie ovarique ; mais, de plus, on a trouvé le rein gauche décoloré et mou ; la substance corticale montrant réunis par ilôts des grains blanchâtres, et paraissant avoir refoulé la substance tubuleuse (1 ) .

Sur une femme qui succomba dans mon service, vingt-quatre jours après un accouchement au septième mois, des suites d'une tuberculose granuleuse, je constatai à l'autopsie, indépendamment de la lésion pulmonaire, les alté-

(1) Béhier, Clin. méd. Paris, 1864, p. 648.

MALADIES DE L'Al'PAliLlL URINAIRE

râlions suivantes du côté des reins : pâleur profonde du lissu rénal; la capsule fibreuse, fortement épaissie, se détache difficilement; la surface de l'organe est inégale et présente un certain nombre de granulations miliaires blanchâtres. A la coupe, la substance corticale parait amoindrie par rapport aux pyramides autour desquelles elle ne forme plus qu'une bande étroite. Issue d'une urine trouble à la pression. L'examen microscopique fait par Fontaine a démontré la dégénérescence graisseuse des cellules épithéliales.

La ligure ci-après, empruntée à la thèse de Corail (1), représente une coupe du rein à travers une granulation de Bright.

Fig. 8. — La granulation comprend toute la partie claire du centre de la figure. — a, tulies; h, glomérules de la granulation ; a', h', tubes et glomérules atrophiés du parenchyme rénal voisin. — Grossissement de 40 diamètres.

Une autre malade morte le vingtième jour de ses couches après avoir présenté : 1° pendant sa grossesse les symptômes d'une albuminurie persistante; 2° après son accouchement, les signes d'une tuberculisation pulmonaire avancée, nous offrit l'occasion de constater à l'autopsie les lésions suivantes : traces de péritonite ancienne faisant adhérer au diaphragme la face convexe du foie; nulle trace de péritonite récente. Congestion considérable de la rate et du foie. Reins volumineux, comme hypertrophiés^ présentant à leur surface, le rein gauche surtout, des bosselures et des inégalités comme dans la cirrhose hépatique. Couleur jaune pâle de la substance corticale qui envoie de larges prolongements entre les pyramides. Teinte violacée de la substance tubuleuse

(l) Cornil, Des différentes espèces de nénhrite, thèse, l'aris, 4 869, p. 49.

qui semble infiltrée d'éléments graisseux. L'examen microscopique a démontré la dilatation des tubes urinifères par des cellules épithéliales en dégénérescence graisseuse. Il existait en même temps une phlébite oblitérante des veines iliaques interne et primitive, et de la veine crurale du côté droit. Organes génitaux parfaitement sains. Poumons farcis de tubercules.

Symptômes des NÉpnRiTEs pueupérales. — A l'exception de la néphrite albumineuse et de ses deux variétés, l'une très-fugace, l'autre temporaire, on peut dire que les néphrites puerpérales sont généralement des affections latentes.

J'ai parcouru avec le plus grand soin, non-seulement les observations qui me sont propres, mais toutes celles qui ont été publiées par les auteurs, d'affections puerpérales diverses compliquées des altérations rénales propres à la néphrite inflammatoire ou à la néphrite métastatique. Or, je puis affirmer que ces dernières lésions passent constamment inaperçues pendant la vie. Est-ce à dire pour cela que parmi les phénomènes symptoinatiques observés pendant la vie, il n'y en ait pas qui puissent être légitimement rattachés à l'inflammation et aux suppurations du rein? Nullement. Certains frissons, certaines douleurs lombaires, certaines irradiations douloureuses des lombes vers le bassin, quelques troubles de la sécrétion urinaire, ont dû être bien des fois l'expression séméiotique des variétés de néphrite dont nous parlons. Mais le moyen d'établir le départ entre les phénomènes qui se rattachent à ces lésions et ceux qui sont liés aux all'ections graves dont la cavité alvo-pelvienne est si souvent le théâtre chez les femmes en couches? Que de causes d'erreur ! et combien il serait difficile au praticien le plus exercé de démêler ce qui revient à la néphrite et aux suppurations viscérales nombreuses qui coexistent souvent avec cette dernière !

Dans la pratique, ces distinctions ne sont pas seulement impossibles ; elles sont presque inutiles. Lorsque l'utérus, le péritoine, les vaisseaux pelviens, le tissu cellulaire du bassin, etc., sont envahis par l'inflammation, il est d'un médiocre intérêt pour le médecin de savoir qu'à toutes ces lésions qui compromettent si directement la vie s'ajoute une lésion sérieuse sans doute, mais moins immédiatement menaçante pour l'organisme. Quand la majeure partie des viscères sont en suppuration, qu'importe que le rein ait sa part de la diathèse purulente ainsi généralisée. Ce n'est plus un organe en particulier qu'il s'agit de guérir, c'est l'édifice tout entier qu'il faut préserver de la destruction qui atteint toutes ses parties.

Quoi qu'il en soit, les variétés inflammatoire, métastatique et en général suppurative de la néphrite puerpérale, n'ont pas, dans l'état actuel de la science, de symptomatologie qu'on soit, de par l'observation, en droit de leur attribuer. Nous n'aurions à cet égard à présenter au lecteur que des conjectures basées sur les symptômes qu'on observe en dehors de l'état puerpéral. Nous préférons nous abstenir. Nous nous bornerons donc à faire connaître

les symptômes des deux variétés de néphrite albumineuse que nous avons admises.

5° Néphrite albumineuse fugace. — C'est une variété très-commune chez les femmes en couches soumises à l'influence de l'empoisonnement puerpéral.

Eu égard au phénomène albuminurie, la néphrite albumineuse puerpérale, qu'elle soit aiguë ou subaiguë, ne présente pas de caractères différents de ceux qui appartiennent à la néphrite albumineuse observée en dehors de l'état puerpéral.

Urine claire, pâle, plus ou moins abondante, moussant aisément quand on l'agite, légèrement acide, d'une densité qui varie de 1005 à 1015 ou 1018, déviant à gauche le plan de polarisation, précipitant par la chaleur et l'acide nitrique, tels sont les caractères de l'urine albumineuse.

Examiné au microscope, le dépôt albumineux que l'on recueille au fond du verre à expérience contient les cylindres hyalins exsudés dans l'intérieur des tubuli et les dépouilles d'épithélium provenant de la même origine.

« Les cylindres hyalins sont formés d'une matière transparente, homogène, de nature protéique. Us sont droits ou contournés en spirale, à bords parallèles. Leur longueur est variable ; ils peuvent atteindre un millimètre et plus. Leur largeur varie de 0,015 à 0,040 et même plus, ce qui est en rapport avec la différence des tubes contournés et des tubes droits, suivant qu'on examine ces derniers à la base des pyramides ou à leur sommet. Ceux qu'on trouve dans l'urine proviennent surtout, selon toute probabilité, des tubes droits, car les tubes de Henle paraissent bien étroits pour laisser passer ceux qui se forment dans la substance corticale. Les extrémités des cylindres hyalins sont marquées par une cassure nette et souvent ils présentent à leur surface des fêlures transversales (1). »

Les cylindres offrent dans l'albuminurie passagère des femmes en couches ceci de particulier qu'ils sont très-facilement attaquables parles réactifs, acide acétique et potasse, tandis que dans l'albuminurie persistante , ils résistent davantage à l'action de ces mêmes substances.

L'albuminurie est-elle compliquée d'ictère , on trouve dans l'urine des cylindres et des cellules épithéliales plus ou moins colorées par le pigment biliaire.

Existe-t-il une congestion rénale concomitante, non-seulement le liquide urinaire présente une couleur rosée ou brune, mais le microscope y démontre des globules rouges plus ou moins altérés et en même temps des cylindres composés par de la fibrine ûbrillaire ou granuleuse et contenant souvent dans leur intérieur des globules rouges.

Quant aux symptômes généraux qui se manifestent chez les femmes en

(1) Cornil, thèse d'agrégation. Paris, 1869, p. 98.

couches atteintes d'albuminurie, ils ne seront bien compris par le lecteur qu'autant qu'il aura sous les yeux quelques-unes des observations qui serviront de base à notre description.

Obs. LXXVTH . — Albuminurie au neuvième jour des couches. — Symptômes généraux graves disparaissant au bout de quelques jours avec l'albuminurie. — Phlébite du membre inférieur et congestion pulmonaire consécutives. — Guérison.

Femme Palmier (Virginie), trente-quatre ans, journalière, née en Savoie ; habite Paris depuis quatorze ans.

Accouche naturellement au terme de six mois, le 22 décembre 1868, d'un garçon pesant 950 grammes.

Pas d'accidents jusqu'au 29. Ce jour-là, douleurs vives dans la région épigastrique ; pouls très- petit, presque insaisissable, fuyant à chaque instant sous le doigt; pâleur excessive, extrémités froides, agitation pendant la nuit, défaillances fréquentes.

30 décembre. Pouls petit, mais moins faible que la veille, à 108 ; face pâle, langue à peine blanche, soif intense, douleur épigastrique très-vive, un vomissement bilieux, deux garderobes involontaires. Oppression, respiration à 36. L'exploration de l'urine par l'acide nitrique fournit un précipité trèsabondant.

31. Pouls petit et faible, à 100; pâleur de la face et des téguments, altération des traits, excavation des yeux, effilement du nez. Langue rouge, soif vive, sensibilité abdominale sans météorisme. Vomissements bilieux verdàtres toute la nuit; pas de garderobes; moins d'oppression. Respiration à 32. Œdème des membres inférieurs. L'urine fournit un précipité albumineux très-abondant par la chaleur et l'acide nitrique. Ventouses scarifiées, glace à l'intérieur, eau de Sellz.

2 janvier. Faiblesse du pouls, même pâleur de la face que les jours précédents. Coloration légère des pommettes. Langue rouge à la pointe et sur ses bords, jaune verdàtre sur la ligne médiane. Vomissements moins fréquents; quelques selles bilieuses diarrhéiques. Respiration à 36. Moins d'agitation, mais pas de sommeil. Glace, limonade, eau de Seltz. Cataplasme sur l'abdomen.

Encore de l'albumine dans l'urine par la chaleur et l'acide nitrique.

3. La diarrhée et les vomissements ont cessé; respiration plus facile, à 32; pas de douleurs épigastriques. Œdème péri-malléolaire. L'urine, soumise à l'ébullition et à l'action de l'acide nitrique, se trouble beaucoup moins que les jours précédents.

h. Meilleur aspect de la face ; pouls plus fort et plus développé, à 100 ; langue humide et blanche, appétit, pas de météorisme, quelques garderobes en diarrhée. La chaleur et l'acide nitrique ne produisent plus qu'un très-léger trouble dans l'urine. Peu de sommeil.

hervieux. 39

MALADIES DE L'API'AH Kll URINA1RE.

5. Ttut te trace d albumine a disparu dans l'urine; du reste, même étal que la veille.

6. Œdème considérable du membre inférieur gauche; douleur correspondant au trajet de la saphène interne de ce côté. Pouls à lO-'i, chaleur modérée à la peau ; aspect jaunâtre de la face ; langue blanche, pas d'appétit, pas de douleurs abdominales. Toux; crachats spumeux, colorés en certains points, adhérents au vase. Nulle trace d'albumine dans l'urine. Huit ventouses scarifiées sur le trajet de la saphène, cataplasmes; bouillons, potages.

Les jours suivants, la phlébite du membre inférieur gauche et la congestion pulmonaire au début desquelles nous venons d'assister continuent à se développer malgré l'amendement notable survenu dans les symptômes généraux. Dans les premiers jours de février, ces deux affections étaient en voie de déclin, et la malade put quitter la Maternité, le 29 de ce mois, dans un état très-satisfaisant. L'albuminurie ne s'était pas reproduite depuis l'époque où nous avons noté sa disparition.

Il ne faudrait pas se méprendre sur le rôle qu'a joué l'albuminurie dans le cas qui Vient d'être rapporté, non plus que sur la valeur symptomatique des phénomènes généraux graves qui ont accompagné sa manifestation. L'albuminurie ne s'est pas comportée à la manière d'une lésion grave qui, jetant dans l'économie une perturbation profonde, provoquerait des troubles sympathiques plus ou moins alarmants. Elle n'a occupé qu'une place secondaire dans cette mise en scène, et l'explosion de tous les symptômes observés n'a été que le résultat de l'imprégnation de l'organisme par le poison puerpéral.

A l'époque tardive oii les accidents se sont produits, il n'y a que l'empoisonnement puerpéral qui; pût nous rendre compte de la dépression brusque et générale du système, avec altération profonde des traits, faiblesse extrême du pouls, refroidissement des extrémités, pâleur de la face, tendance syncopale, douleurs épigastriques, vomissements, diarrhée involontaire, etc. Tout cet ensemble de symptômes n'a jamais appartenu, que je sache, à l'albuminurie. Cette dernière était si bien elle-même une expression symptomatique s'ajoutant à toutes celles que nous venons d'énumérer, qu'elle disparaissait avec elles à dater du moment où le poison morbide , cessant de menacer le péritoine, localisait son action dans des organes éloignés de la cavité alvo-pelvienne. Le mouvement hypérémique ou inflammatoire dont les reins et la séreuse abdominale avaient été un instant le siège faisait place à une phlegmasie des veines du membre inférieur et à une congestion pulmonaire, affections beaucoup plus facilement guérissables.

Obs. LXXIX. — Albuminurie au quatorzième jour des couches. — Disparition de tous Us accidents au bout de huit jours.

Fille Simon (Elisabeth), vingt-neuf ans, cuisinière, primipare. Nul accident pendant la grossesse. A travaillé jusqu'au dernier jour.

Entre à la Maternité le H janvier 1869 et accouche à terme, le \k, d'une tille pesant 2900 grammes, qui succombe le lendemain. Le 15 janvier, lièvre et douleurs abdominales.

Du 15 au 28, état général mauvais, sans localisation définitive. État fébrile continuel avec exacerbations vespériennes, chaleur à la peau, langue rouge, soif, tension et météorisme du ventre sans douleurs bien vives, diarrhée, lochies fétides, eschares vulvaires. Cependant le faciès reste assez bon, et les forces se maintiennent.

28. Céphalalgie intense, embarras de la parole déterminé non par l'état de la langue comme dans l'adynamie typhoïde, mais par l'état des centres nerveux. Pas de troubles ni de la vue ni de l'ouïe. Pouls à 96, chaleur modérée à la peau, langue blanche, ventre assez souple et indolent, diarrhée, infiltration œdémateuse péri-malléolaire. L'urine, explorée par la chaleur et l'acide nitrique, donne un précipité abondant.

29. Même pâleur de la l'ace ; pouls petit et fréquent, à 100 ; langue blanche, diarrhée, ventre légèrement tendu, mais indolent; la céphalalgie et l'embarras de la parole persistent ; pas d'autres accidents nerveux. Pour apprécier l'abondance du précipité albumineux, nous avons recours au procédé suivant : L'urine de la malade ayant été recueillie et traitée par l'acide nitrique, la veille à la visite du soir, dans un tube gradué, nous constatons à la visite du lendemain matin que la colonne de liquide, haute de 10 centimètres, a donné par le repos un précipité de 2 centimètres.

30. Face toujours pâle, pouls moins faible, à 96 ; langue blanche et humide, diarrhée, ventre plus souple ; moins de céphalalgie ; parole toujours embarrassée. L'urine, explorée par le même procédé que la veille, a donné un précipité d'un demi-centimètre pour une colonne de liquide de 10 centimètres.

31. Meilleur aspect de la face, pouls à %h, chaleur modérée à la peau; langue pale et humide ; trois selles en diarrhée ; souplesse et indolence du ventre, appétit, pas de céphalalgie, sommeil bon ; la parole reste embarrassée. Précipité albumineux de 5 millimètres [mur une colonne d'urine de 10 centimètres après une nuit de repos.

1er février. La face tend à se colorer; bonne température de la peau; pouls à 100 ; ventre souple et indolent; deux selles liquides dans les vingt-quatre heures, appétit; pas d'accidents nerveux, sauf la difficulté survenue dans l'articulation des mots. Le précipité albumineux est réduit à une hauteur de 1 millimètre environ pour une colonne d'urine de 10 centimètres.

3. Peau chaude, pouls à 120. Pas de vomissements, réapparition de la diarrhée. Pas de céphalalgie. Eschare à la fesse dans la région ischiatique ; l'ulcération, à fond grisâtre, à bords taillés à pic, n'a que le diamètre d'une grosse lentille. Précipité albumineux de 3 centimètres et demi sur 10 centimètres de liquide urinaire.

U et 5. Le précipité albumineux diminue d'abondance, en même temps jue l'état général s' améliore!

6. L'urine ne fournit plus qu'un précipité de demi-centimètre pour une colonne d'urine haute de 10 centimètres. Chaleur modérée à la peau, pouls à 96 ; faciès bon, langue humide, rien du côté du ventre ; une seule garderobe en diarrhée dans la journée d'hier; aucun trouble du côté des centres nerveux.

7. Pas d'albumine dans l'urine. État général satisfaisant. Depuis cette époque, le liquide urinaire, examiné tous les jours, n'a plus fourni de dépôt albumineux. Aucun accident n'est venu troubler la convalescence, et la malade est partie parfaitement guérie le 19 février.

Plusieurs circonstances très-dignes d'intérêt méritent d'être signalées dans cette observation.

1° Nous avons eu recours à un mode de dosage de l'albumine, qui, s'il n'est pas très-rigoureux scientifiquement parlant, est très-simple, très-pratique, très-suffisant pour le clinicien, et dans tous les cas bien préférable aux adjectifs : épais, abondant, très-considérable, léger, etc., dont on se sert vulgairement pour indiquer les quantités d'albumine que l'exploration par l'acide nitrique et par la chaleur fait reconnaître dans l'urine. Ce mode de dosage exige deux précautions importantes: 1° de se servir de tubes gradués dans lesquels on verse toujours la même quantité d'urine, 10 centimètres par exemple ; 2° de laisser reposer le liquide après chaque exploration pendant un laps de temps, toujours le même.

2° L'albuminurie n'est apparue que le quatorzième jour des couches, chez une femme qui, depuis l'époque de la délivrance, n'avait cessé de présenter des symptômes généraux inquiétants, sans détermination morbide très-appréciable. C'est après ce laps de temps que nous voyons se produire l'albuminurie, et avec elle plusieurs accidents qu'il est difficile de ne pas rattacher à une lésion rénale : infiltration œdémateuse des membres inférieurs, céphalalgie, embarras de la parole, etc.

L'albuminurie diminue progressivement d'intensité les jours suivants, et avec elle les phénomènes généraux qui l'avaient précédée, et les accidents spéciaux qui avaient marqué son apparition. Déjà le précipité albumineux était réduit aux plus minimes proportions, quand une nouvelle poussée symptomatique a lieu, et, chose remarquable, la quantité d'albumine déposée après une nuit de repos s'accroit au point de représenter le tiers environ de la colonne d'urine explorée. Les jours suivants, le calme se rétablit et l'albuminurie disparait.

11 serait difficile de nier chez cette malade le rapport étroit qui a existé entre les phénomènes généraux de la maladie et l'albuminurie. Mais quelle est la nature de ce rapport? Si l'on considère que, depuis quatorze jours qu'elle était accouchée, cette femme n'avait cessé d'être en proie à des manifestations symptomatiques engendrées par l'empoisonnement puerpéral, il est évident que, loin d'attribuer ces symptômes à une influence pathogénique exercée par

l'albuminurie, on devra placer cette dernière sous la dépendance de l'état général qui l'a précédée. C'est l'aggravation subite de cet état général qui a déterminé l'hypérémie ou l'inflammation rénale, et nous en avons la preuve dans la fidélité avec laquelle les oscillations de la colonne albumineuse ont traduit les oscillations survenues dans l'état général.

Moins limité par l'espace, j'aurais rapporté un plus grand nombre d'observations, de manière à montrer tous les aspects variés sous lesquels peut apparaître l'albuminurie passagère des femmes en couches. Toutefois, les deux faits qui précèdent suffiront pour fixer, au point de vue symptomatologique, le rôle de cette variété de néphrite puerpérale.

Nous savons déjà qu'il ne faut point rattachera l'affection que nous étudions la fréquence du pouls, l'élévation de la température, l'altération des traits, les vomissements, la diarrhée, le météorisme abdominal, l'agitation, l'insomnie, en un mot, la plupart des troubles variés qui peuvent précéder ou accompagner l'apparition de l'albuminurie.

Nous savons que tous ces phénomènes généraux ne sont que des expressions symptomatiques de l'empoisonnement puerpéral.

Nous savons que la néphrite albumineuse qui se manifeste au milieu de cet appareil de symptômes, n'est que le résultat d'une action passagère du poison puerpéral sur l'appareil uropoiétique.

Nous savons enfin que l'hypérémie ou l'inflammation rénale consécutive à cette action, peut disparaître, soit avec l'état général au milieu duquel elle :s'est produite, soit pour faire place à d'autres lésions au développement desquelles semble s'attacher plus spécialement le principe morbide.

Mais existe-t-il des symptômes particuliers dépendant exclusivement de la •néphrite albumineuse puerpérale fugace? La présence de l'albumine dans •l'urine est -elle le seul indice qui nous révèle l'existence de cette affection?

Très-souvent il n'y a pas de symptômes en rapport avec l'état rénal. La fièvre, l'anorexie, les douleurs lombaires, sont des phénomènes si fréquents chez les femmes en couches, et dont nous trouvons l'explication naturelle dans un si grand nombre de causes toutes différentes, qu'il nous serait difficile, cliniquement parlant, de rattacher ces phénomènes à la néphrite, alors même qu'ils coïncideraient avec elle.

Les observations précédentes prouvent, au contraire, que l'anasarque peut iccompagner l'albuminurie passagère chez les femmes en couches.

Nous avons vu aussi la céphalalgie et l'embarras de la parole coïncider avec jette variété de néphrite albumineuse. D'autres faits que je possède prouvèrent qu'en pareil cas, il peut se manifester certains accidents du côté de la vue et de l'ouïe, mais surtout de la vue.

Toutefois, il faut nous hâter d'ajouter que toutes ces concomitances symitomatiques sont plutôt l'exception que la règle dans l'albuminurie puerpérale >assagère, et que dans la grande majorité des cas, cette dernière se produit ,ans éveiller de troubles sympathiques sérieux.

6U MALADIES DE L'APPAREIL UfUNAIRE:

Néphrite albumincuse durable. — Cotte variété de néphrite, considérée au point de vue des symptômes et des conditions dans lesquelles ils se manifestent, ne diffère pas sensiblement de la variété précédente. Mais il était nécessaire de différencier les cas dans lesquels l'albuminurie ne fait qu'apparaître pendant quelques jours au milieu de l'état pathologique qu'elle complique, des cas dans lesquels elle persiste jusqu'à la fin de la maladie, quelle que soit son issue.

Dans la première catégorie de cas, la néphrite albumineuse n'est qu'un accident de médiocre importance; dans la seconde, elle s'élève à la hauteur d'une complication sérieuse et parfois même d'une affection prépondérante.

Les observations suivantes feront connaître les conditions dans lesquelles se produit l'albuminurie puerpérale subaiguë et la part qui revient à la lésion des reins dans les manifestations symptomatiques qui l'accompagnent.

Obs. LXXX. — Mètrite et oreillons. Albuminurie. GuêriSon.

Lallemand (Marie), vingt-six ans, blanchisseuse, née à Thionville (Moselle).

Entre à la Maternité le h janvier 1866 et accouche le même jour au terme de six mois et demi d'un enfant pesant 1260 grammes.

Sentiments répétés de froid, puis frisson prononcé après l'accouchement.

Dans la nuit du 5 au 6 janvier, fièvre et douleurs dans les régions parotidiennes droite et gauche.

7. Chaleur modérée à la peau ; pouls étroit et tendu, à 108; langue blanche, humide; pas d'appétit, soif vive, ventre souple; utérus en partie rétracté, dépassant la branche horizontale du pubis de deux travers de doigt, résistant, sensible à la pression, paraissant échancré au niveau de son fond en raison de la saillie considérable que forment les deux angles supérieurs et latéraux de l'organe. Lochies séreuses, h peine jaumâtres; seins un peu douloureux et distendus. Vive impulsion du cœur à chaque battement, mais sans bruit de souffle. Trois épistaxis. Moins de sensibilité que la veille dans les régions parotidiennes; mais tuméfaction de la joue droite et de la paupière inférieure du même côté. Eruption érythémateuse donnant lieu à des marbrures rosées sur les joues, le menton et la région sus-hyoïdienne. Ipéca, ventouses scarifiées sur l'abdomen, cataplasmes, tilleul.

8. Pouls petit, à 116; chaleur de la peau augmentée ; utérus toujours dur et volumineux, sensible seulement sur les parties latérales, ventre souple d'ailleurs. Lochies séro-purulenles. Régions parolidiennes toujours tuméfiées, mais moins sensibles ; l'éruption érythémateuse a envahi toute la moitié inférieure de la face et supérieure du cou. Huit épistaxis depuis hier. Application de compresses glacées en permanence sur la tête. Sinapismes aux extrémités.

10. Chaleur à la peau, pouls à 116, langue humide, diarrhée, ventre souple et indolent. Utérus en voie de rétraction, à peine sensible» même à la pression

sur les parties latérales ; lochies fétides; la tuméfaction des régions parotidiennes et l'érythème de la face et du cou ont disparu. Cessation complète des épistaxis. Haleine mauvaise.

Le mieux s'accentue les jours suivants. Toute trace de métrite et d'oreillons a disparu ; l'en thème est en voie de desquamation, le ventre est souple, l'appétit et les forces renaissent.

\h. Réapparition de la fièvre ; peau chaude, pouls à 92; face bouffie, infiltration des paupières, langue limoneuse, coliques assez vives cette nuit ; pas de diarrhée, douleur clans la région rénale droite; troubles de la vue se produisant par intervalles et durant quelques minutes ; la malade se plaint de voir tous les objets comme enveloppés d'un nuage; cependant elle peut lire les prescriptions marquées sur le cahier de visite. L'urine, traitée par la chaleur et l'acide nitrique, donne un précipité albumineux de 1 centimètre et demi pour une colonne de liquide de 10 centimètres. Limonade citrique, julep avec extrait de ratanhia, 1 gramme; bain de vapeur; un lavement avec 15 grammes de follicules de séné.

18. Pouls à 80, chaleur modérée à la peau, moins d'œdème de là face; moins d'albumine dans l'urine, encore des troubles passagers de la vue ; légère infiltration de la peau au voisinage des malléoles.

23. Chaleur plus vive à la peau que les jours précédents, pouls petit et fréquent, à 116; langue humide et saburrale; l'œdème de la face est à peine prononcé, celui des membres inférieurs augmente. Douleurs rhumatoïdes dans l'hypochondre droit, dans les avant-bras et dans l'épaule droite; selles ' normales, ventre souple et indolent. La proportion d'albumine a augmenté de nouveau .

25. Pouls à 96, chaleur modérée à la peau, langue humide, un peu d'appétit, ventre souple, selles normales. Encore quelques douleurs rhumatoïdes dans le cou. Les troubles de la vision ont disparu. La proportion d'allmmine a beaucoup diminué.

28. Nouvelle recrudescence dans l'état fébrile, chaleur intense à la peau, légère épistaxis; la malade n'accuse plus de douleurs, mais l'œdème persiste à la face et aux membres inférieurs et la quantité d'albumine a de nouveau augmenté.

1er février. Les symptômes généraux s'amendent ; la fièvre a presque complètement disparu. Pas de chaleur à la peau, pouls à 80. Encore de l'œdème, encore un peu d'albumine dans l'urine.

A dater de ce jour la convalescence s'est définitivement établie ; au bout de quelques jours l'œdème de la face et des membres inférieurs a disparu, Turir.e a cessé d'être albumineuse, et la malade peut partir en très-bon état le 17 février.

Cette observation renferme plusieurs particularités très-dignes d'intérêt. D'abord, elle nous offre uu exemple d'albumjnurie, sinon persistante, du

moins assez tenace, liée à l'empoisonnement puerpéral par une relation manifeste de causalité. 11 est en effet digne de remarque : 1° que la première apparition de l'albuminurie a coïncidé avec une recrudescence très-marquée des accidents puerpéraux; 2° que la proportion d'albumine contenue dans l'urine a suivi rigoureusement les oscillations observées dans les phénomènes généraux. Lorsque ces derniers s'amendaient, l'albumine diminuait et tendait même à disparaître. L'état général s'aggravait-il de nouveau, l'albumine augmentait dans une proportion plus ou moins notable.

Parmi les circonstances pathologiques qui nous ont paru devoir être rattachées directement à la néphrite albumineuse dans ce cas particulier, nous citerons l'œdème de la face et des membres inférieurs, les troubles passagers de la vue, les épistaxis et les douleurs rhumatoïdes.

On sait que les hémorrhagies d'une part et les arthropathies d'autre part ont été mentionnées par un grand nombre d'observateurs comme autant de complications possibles de la néphrite albumineuse.

J'ai eu occasion d'observer en ville, chez une jeune dame qui n'avait présenté aucun accident pendant sa grossesse, une albuminurie très-rebelle, constatée plusieurs jours après la délivrance et qui ne disparut totalement qu'au bout de six semaines. Or, deux circonstances me frappèrent dans ce cas; la première, c'est que la proportion d'albumine appréciée avec le plus grand soin tous les matins par le mari qui était chimiste, était dans un rapport rigoureux avec l'intensité des accidents généraux et notamment de l'état fébrile; la seconde, c'est que l'enfant, allaité par sa mère, avait des convulsions toutes les fois que la fièvre et la quantité d'albumine augmentaient. La mère et l'enfant se sont rétablis et l'allaitement n'a pas été interrompu.

Chez la malade qui fait le sujet de l'observation suivante recueillie par Ragot, ancien interne de Lorain, une dyspnée urémique parait avoir été la conséquence de l'albuminurie. Voici le fait en raccourci :

Obs. LXXXI. — Spasme du col; inertie utérine consécutive. Forceps au détroit supérieur.— Métro-péritonite. Albuminurie. Mort de la mère et de l'enfant.

Évérédic, vingt-cinq ans, domestique, entre à l'hôpital Saint-Antoine le 30 janvier 1867. Réglée à seize ans. Premières douleurs dans la matinée du 30. Rupture de la poche des eaux à cinq heures du soir. Spasme du col. Pommade belladonée, débridements multiples, forceps au détroit supérieur. Naissance d'un enfant vivant et à terme. Pas d'hémorrhagie.

31. Frisson, pouls à 96. Utérus dur, à peine douloureux, porté à droite.

1er février. Pouls à 116. Douleurs abdominales très-fortes surtout à droite; ventre ballonné, très-sensible à la pression. Quelques nausées, rétention d'urine, cathétérisme.