CHAPITRE PREMIER

Sous l'influence de l'empoisonnement puerpéral, le rein peut s'affecter comme la plupart des organes viscéraux, et les altéralions qu'il est susceptible d'éprouver varient suivant l'intensité d'action du principe toxique.

Ces altérations se rapportent aux quatre variétés suivantes de néphrite : 1° néphrite inflammatoire ; 2° néphrite métastatique ; 3° néphrite albumineuse passagère ; k° néphrite albumineuse subaiguë.

Nous croyons, avec Cornil, qu'il faut conserver à ces diverses affections du rein l'appellation de néphrites, parce que s'il est incontestable qu'à l'autopsie on peut ne rencontrer qu'une dégénérescence graisseuse de l'organe, comme dans l'albuminurie persistante, d'une autre part il est impossible de méconnaître que la nature d'une lésion, même brightique, n'ait été inflammatoire à son début.

Cela est surtout vrai des maladies rénales auxquelles donne lieu la pénétration dans l'économie du poison puerpéral, tant est grande la tendance de ce dernier à faire naître dans les tissus où son action se localise, un processus inflammatoire. Peut-être aussi l'effort tenté par l'organisme pour éliminer, dans certains cas, le poison par la voie rénale, contribue-t-il à développer la phlegmasie de la même manière que nous voyons la cantharide déterminer dans le rein ce que les micrographes appellent la tuméfaction trouble des cellules épithéliales, leur desquamation et finalement une albuminurie passagère.

Il est bien entendu que nous laissons entièrement de côté, dans cet article, l'éclampsie albuminurique qui fera l'objet d'une étude spéciale, quand nous traiterons des affections puerpérales des centres nerveux. Nous ne nous occuperons ici que des affections rénales qui se produisent après l'accouchement et par des causes toutes différentes de celles qui provoquent habituellement les accidents éclamptiques.

I Historique. — L'étude des différentes espèces de néphrite qui relèvent de l'empoisonnement puerpéral n'a été, jusqu'à ce jour, l'objet d'aucun travail spécial. Il faut parcourir les observations des auteurs qui ont décrit les malahervieux. 38

dies dos femmes en couches pour y trouver la mention des diverses altérations rénales que cette catégorie de malades peut présenter. C'est ainsi que nous avons pu recueillir quelques notions fort brèves dans les faits rapportés par Botrel en 1865, Amédée Charrier en 1855, Témoin en 1860, Béhier en 1864. La description qui va suivre sera donc presque tout entière le résumé des observations que nous avons pu recueillir à la Maternité.

Anatomik pathologique. — Les altérations rénales, chez les femmes en couches, peuvent se grouper assez facilement sous les quatre chefs que nous avons indiqués, malgré les variétés en apparence très-nombreuses qu'elles présentent à l'examen cadavérique.

i° Néphrite inflammatoire. — Dans un premier degré de la néphrite inflammatoire, on observe l'hypérémie et la tuméfaction de l'organe. En même temps la couleur du rein, considérée à l'extérieur, au lieu de se l 'approcher du violet ou du lilas, est d'un rouge brun foncé, et quelquefois, mais par exception, remarquablement vif. En même temps, la consistance du tissu rénal est diminuée ; j'ai vu, dans certains cas, le ramollissement porté jusqu'à la diflluence, mais alors on constatait de deux choses l'une : ou bien que le parenchyme du rein était gorgé de sang, ou bien que les autres viscères étaient atteints de ramollissement cadavérique.

En de telles conditions, la tunique fibreuse est presque toujours épaissie, Infiltrée} facile à détacher. Rarement on la trouve injectée.

Si l'on pratique une coupe sur la glande ainsi hypérémiée, on voit s'écouler de la surface de section un sang épais, noirâtre, en plus ou moins grande abondance. Les deux substances présentent une coloration uniforme; on ne distingue guère la corticale de la tubuleuse que par la coloration de leurs fibres.

Voici dans quelles conditions j'ai observé ce premier degré de la néphrite simple congestive ou inflammatoire.

Dans un cas, il s'agit d'une femme en couches que j'avais traitée pendant environ trois semaines pour une phlébite superficielle des membres inférieurs, compliquée d'une arthrite suppurée double des articulations fémorolibiales. La mort arriva subitement et l'autopsie nous révéla une péricardite pseudo-membraneuse avec effacement complet de la cavité du péricarde, une dilatation du cœur , l'existence d'un caillot décoloré dans les cavités droites, l'engouement des deux poumons par un sang ncir comme dans l'asphyxie, la distension du foie, de la rate et des reins par un sang noir. Il nous parait assez probable que la congestion des reins se rattachait plutôt à l'asphvvie qui avait causé la mort, qu'à l'état général qui avait déterminé la phlébite variqueuse et l'arthrite des deux genoux.

Nous avons constaté tous les caractères de la, congestion rénale : tuméfaction, ramollissement, écoulement de sang noir à la coupe, chez une accou-

obée qui nous présentait à l'autop$i6 un double épanchenient pleural hémorrhagique, une atrophie graisseuse du cœur, un épanchenient de sérosité sanglante dans le péricarde, la congestion et l'œdème des deux poumons, la diltluence et l'excès de volume de la rate et du l'oie. ISi phlébite, ni péritonite, ni altération quelconque de l'appareil utérin.

Je mentionnerai encore l'observation d'une accouchée chez laquelle l'autopsie révéla, en même temps qu'une hypérémie rénale des plus accusées avec diffluence et coloration noirâtre de l'organe, les lésions suivantes : endométrite putrescente, phlébite utérine, engouement hyposlatique des deux poumons par un sang noir.

Enfin, sur une femme qui succomba à une diathèse purulente de forme subaigue, sept semaines après le début des accidents, l'examen cadavérique nous fit reconnaître, indépendamment des suppurations multiples dont l'uté- ! rus, les poumons, les jointures, le système musculaire, étaient le siège , une hypérémie et un ramollissement des reins d'autant plus remarquables que ces organes étaient petits et comme aplatis.

Dans aucun des cas précédents, il n'avait existé pendant la vie, ni albuminurie, ni symptômes propres à faire soupçonner la congestion rénale.

A un degré plus élevé, i'hypérémic revêt la forme apoplectique. Lorsqu'on • a dépouillé le rein de sa capsule, celui-ci présente à l'extérieur un piqueté ' rouge plus ou moins prononcé, et des arborisations d'un rouge vif, Irès-lincs et très-circonscriles. Quelquefois même on aperçoit à la périphérie, comme à < la coupe, de véritables ecchymoses, de dimensions variables, mais en général ne dépassant guère le volume d'une lentille. Le microscope démontre que ce pointillé rouge, ces arborisations vasculaires, ces ecchymoses, sont dus à des apoplexies sanguines dans l'intérieur du tissu conjonctif du rein, dans la capi suie des glomérules et dans les tubes uriniferes.

Cet état apoplectiforme du rein est mentionné par Botrel, dans son travail sur l'angioleucite utérine (1). 11 s'agit d'une jeune femme qui succomba aux suites d'une péritonite généralisée, avec angioleucite utérine et abcès métastatiques. Les reins étaient friables et présentaient une foule d'ecchymoses. Le foie et l'intestin offraient un état ecchymotique à peu près analogue.

Quelquefois le pointillé rouge ou noirâtre apparaît au milieu d'une décolo- I ration générale de la substance glandulaire. C'est ce qui fut constaté chez une ; malade dont Béhier a rapporté l'observation (2), et qui succomba à une péri- • tonite purulente, avec angioleucite sous-péritonéale, métrite gangréneuse et salpingite purulente. Dans ce cas, les reins étaient en outre ramollis, et l'on faisait sourdre des calices une urine trouble.

! J'ai observé une disposition analogue chez une accouchée qui succomba à une infiltration purulente du ligament large avec suppurations articulaires

(1) Botrel, Areh. de méd., 1345, 4° série, t. VII, obs. 6, p. 439.

(2) Béhier, Clin. méd. Paris, 1864, obs. 20, p. 647.

multiples. Les deux reins étaient assez volumineux, leur substance corticale un peu pâle, mais striée de lignes rougeàtres convergeant vers le hile du rein. La tendance apoplectiforme avait porté particulièrement sur les vaisseaux des pyramides et s'était exprimée, non-seulement par des arborisations, mais par une ponctuation rougeùtrc très-abondante.

L'examen microscopique démontre dans ces cas que les vaisseaux capillaires qui entourent les tubes urinifères présentent des dilatations et une élongation manifestes, qu'il existe en outre des extravasats sanguins plus ou moins abondants. Ouant aux lésions du tissu conjonctif, elles diffèrent suivant que la néphrite tend à la purulence ou à la chronicité. Dans les cas subaigus, les éléments nouveaux s'organisent en tissu conjonctif. Les septa qui séparent les tubes urinifères acquièrent un volume plus ou moins considérable, quelquefois le double du volume normal; de même, on peut voir une double rangée de cellules du tissu conjonctif entourer les capsules des glomérules. Cette prolifération peut, comme l'a fait remarquer Cornil (1), amener consécutivement l'induration avec atrophie et état granulé du rein.

Dans les cas très-aigus, la rapidité de la prolifération des cellules plasmatiques conduit à la suppuration. « Ces cellules deviennent globuleuses; leur noyau, leur protoplasma, se chargent de liquide albumineux; le noyau et le proloplasma se divisent en éléments qui deviennent eux-mêmes globuleux et sphériques; la substance intcrcellulaire du tissu se dissout et les éléments nouveaux deviennent libres. Ce sont des éléments embryonnaires et des globules de pus (2). »

11 est digne de remarque que, dans la néphrite inflammatoire puerpérale, comme dans toutes les néphrites, la période congestive ou apoplectiforme est de courte durée. Telle est même la brièveté de ces premiers stades de la maladie qu'il arrive bien rarement que l'on ne constate pas, en même temps que la congestion, un peu de suppuration.

Le pus peut être infiltré ou collecté.

A l'état d'infiltration il occupe aussi bien la substance corticale que les pyramides. Le tissu rénal, devenu plus friable, apparaît jaunâtre à la coupe; les deux substances sont à peine distinctes, et de la surface de section on fait sourdre par la pression de petits points purulents. L'examen microscopique démontre en pareil cas que le pus est déposé soit dans le tissu cellulaire, soit dans l'intérieur des tubes du rein.

Lorsque le pus est collecté, on constate l'existence dans le rein malade d'un ou de plusieurs foyers purulents contenant un liquide épais, crémeux, jaunâtre et bien lié. Le tissu rénal plus ou moins vivement congestionné constitue la paroi de la poche, et pour peu que l'abcès ne soit pas de date très-récente, il est tapissé à l'intérieur par une membrane de tissu conjonctif.

(1) Cornil, Des différentes espèces de néphrite, thèse d'agrégation. Paris, 1869, p. 18.

(2) Cornil, loc. cit., p. 19.

Sur une femme de quarante ans, multipare, et qui périt le onzième jour de ses couches des suites d'une péritonite généralisée, compliquée de phlébite utérine et de pleurésie double, l'autopsie me fit découvrir à la partie supérieure de chaque rein et communiquant avec l'un des calices, un foyer purulent du volume d'une noisette, contenant un pus jaunâtre et de bonne nature, et dont les parois étaient formées par un tissu très-fortement congestionné. Une membrane très-fine, déjà organisée, en tapissait l'intérieur. Entre autres particularités indépendantes de son affection puerpérale, je noterai que cette femme était atteinte d'un ténia.

Je signalerai comme étant assez communs les cas dans lesquels les calices et le bassinet sont distendus par une certaine quantité de pus. Encore bien qu'on ne doive pas considérer ces collections de pus comme des abcès du rein proprement dits, je pense qu'on ne peut guère séparer l'histoire de ces deux espèces de lésions. En effet, les abcès des calices et du bassinet reconnaissent chez les femmes en couches les mêmes causes que les abcès propres du rein, ils s'accompagnent d'altérations tout à fait analogues de la substance rénale, et leur développement excessif aboutit au même résultat, à savoir, l'atrophie de cette substance dans une plus ou moins grande étendue.

11 ne faudrait pas confondre cependant avec de véritables collections purulentes certaines accumulations d'un liquide trouble, puriforme, dans les calices ou le bassinet. On sait aujourd'hui que cet aspect de l'urine n'est souvent dû qu'à un phénomène cadavérique, c'est-à-dire à la désagrégation facile des cellules épithéliales après la mort, et à leur très-grande abondance dans le liquide que peuvent contenir les cavités dont nous parlons. C'est un fait sur lequel Gubler a particulièrement appelé l'attention (1).

Cette réserve faite, je crois pouvoir affirmer que l'aspect purulent de l'urine donne rarement lieu à de pareilles méprises chez les femmes en couches. Toutes les fois que j'ai observé cette apparence sur les malades mortes à la Maternité, il existait dans les organes viscéraux ou périphériques des suppurations multiples.

2° Néphrite métastatique. — Cette variété anatomique de la néphrite puerpérale a été étudiée avec un soin particulier par Cornil, qui a eu de fréquentes occasions de la rencontrer chez les femmes en couches. J'emprunterai donc à l'habile micrographe une grande partie de la description qui va suivre.

Les suppurations rénales, qu'elles appartiennent à la néphrite métastatique ou qu'elles relèvent de la néphrite inflammatoire simple, sont rarement, comme nous l'avons dit plus haut, des suppurations isolées dans l'organisme. Leur présence coïncide presque toujours soit avec des phlcgmasies purulentes viscérales : péritonite, pleurésie, péricardite, abcès du poumon, du foie, de la

(1) Gubler, Dictiann. eneyetopèd. des Se, méd., t. II, art. Albuminurie.

598 MALADIES DE L'APPAREIL IJR1NAIRE.

raie, etc., soit avec des suppurations périphériques : arthrites purulentes, abcès du sein, du tissu cellulaire, des muscles, etc.

Cornil attribue aux abcès métastatiques proprement dits un mode de formation spécial. Ils auraient pour point de départ un fragment embolique arrêté soit dans une branche volumineuse de l'artère rénale, soit dans plusieurs petites branches. Un embolus unique engagé dans une branche volumineuse donnerait naissance à un abcès unique et considérable. Un caillot fragmenté, et pénétrant à la fois dans plusieurs petites ramifications du vaisseau, déterminerait plusieurs petits ahcès miliaires.

L'examen microscopique paraît confirmer ces premières données de l'observation cadavérique.

« Lorsqu'on enlève la capsule fibreuse, on découvre des îlots ou agglomérations circulaires de petites saillies miliaires, les unes d'un rouge foncé, les autres blanches ou jaunes à leur centre ou dans toute leur niasse, ces dernières étant entourées d'une zone de congestion.

« Si l'on coupe le rein suivant le diamètre d'une agglomération de ces petits foyers miliaires, on voit qu'ils se continuent dans la substance corticale et médullaire en affectant une disposition qui rappelle la distribution d'une arté* riole rénale ; ces îlots de petits abcès ont en général la forme d'un cône dont la base est à la périphérie du rein.

« Les foyers miliaires les plus petits et encore rouges présentent déjà des globules de pus formés; sur les foyers plus avancés on peut faire sortir avec une aiguille une gouttelette de pus. Autour d'eux, les tubes urinifères offrent les lésions de la néphrite catarrhale due à la congestion intense du tissu rénal qui les entoure (1). »

Je ne saurais mieux compléter cette description qu'en donnant ici le résumé d'une observation consignée dans la Clinique de Béhier, observation qui nous fournit un spécimen remarquable de ces abcès métastatiques du rein (2).

Obs. LX.Wl. — Phlébite purulente du plexus pampiniforme du côté droit. — Entérite pseudo -membraneuse. — Abcès multiples des reins. — Cystite purulente

Brtiiiiau, vingt-trois ans, accouchée le 27 avril 1858, à sept heures du soir. 28. Gonflemélit et douleurs marqués de l'annexe droite, pouls à 72, peau fraîche.

Les jours suivants, pouls élevé, peau chaude ; intermittence apparente qui donne l'idée d'une fièvre intermittente.

2 mai. Frisson violent, suivi de chaleur et de sueur. 3. Face jaunâtre, pouls à 92. Sulfate de quinine.

(1) Cornil, Des différentes espèces de néphrite, thèse d'agrégation. Paris, 1869, p. 30.

(2) Béliier, Clin. méd. Paris, 186Û, p. 675.

U. Retour du frisson , même état du pouls, bourdonnements d oreilles , lochies régulières, assez abondantes.

5. Frissons répétés, vomissement, délire violent, furieux; tremblotement des membres dans les mouvements qu'exécute la malade pour frapper les personnes qui l'approchent. Face jaunâtre, altérée, non grippée ; plaintes incessantes, somnolence interrompue par des moments d'agitation. Sensibilité abdominale.

7. Moins de délire; langue sèche, couverte d'un enduit noirâtre et dur; pas de selles; ventre indolent, un peu ballonné.

9. Diarrhée, faiblesse extrême, pouls très-petit, à 108 ; chaleur médiocre à la peau, pas de sommeil.

Aggravation de l'état général ; affaissement, face terreuse; langue sèche, noirâtre, tremblotante; parole faible et lente; pas de délire; respiration accélérée; pas de ballonnement du ventre, soif vive, pouls petit, à 108. Peau chaude, sèche; insomnie ; diarrhée excessive, involontaire, très-fétide.

Mort, le 15.

Autopsie. — Pas d'épanchement abdominal. Utérus sain; mucus légèrement grisâtre et un peu sanguinolent à la face interne de l'organe.

Plexus pampiniforme du côté droit entouré d'un tissu cellulaire un peu épaissi ; pus épais, crémeux, jaunâtre, dans une des grosses veines qui le composent. Cette veine a le volume d'une grosse plume de corbeau. Ses parois sont épaissies, opaques et injectées de petits vaisseaux rouges très- nombreux et très-apparents.

Foie pâle, décolore par places. Poumons sains.

Le rectum, le côlon ascendant et une partie du côlon transverse offrent une altération profonde de la muqueuse, laquelle paraît, comme dans certaines formes de dysenterie, remplacée par une couche épaisse de fausses membranes d'un gris verdàtre, inégales , profondément déchiquetées sur certains points, exhalant partout une odeur des plus fétides , comme gangréneuse. Ganglions mésentériques noirs et développés. Cerveau sain.

La surface interne de la vessie est d'un rouge piqueté très-intense, marbré çà et là de petits épanchements sanguins sous-muqueux; urine pttfifbr'me dans ce réservoir.

Reins d'un rouge foncé, tirant sur le violet, d'un volume un peu au-dessus du volume normal. Leur surface extérieure présente, sur plusieurs points, de larges boursouflures d'une teinte plus louche, circonscrites par des lignes plus jaunâtres.

Lorsqu'on incise les reins et que l'on tente d'enlever leur capsule fibreuse, on reconnaît que leur tissu est généralement ramolli, que la substance corticale est plus épaisse, plus développée ; enfin, que les soulèvements, visibles par l'examen extérieur, correspondent à de vastes foyers circonscrits par une couche pseudo-membraneuse, d'aspect purulent, non régulièrement continue

dans toute l'étendue du foyer, et renfermant dans son intérieur une pulpe, une sorte de magma d'un rouge sombre, louche, mêlé de tons jaunâtres; véritable pus coloré par du sang.

Ces collections ne siègent pas seulement à la périphérie des reins ; elles existent inégalement répandues dans toute l'épaisseur de ces organes. Plusieurs, commencées dans la substance corticale, ne se portent pas à l'extérieur, de manière à venir à la surface ; elles se plongent, au contraire, dans le sens des cônes de la substance tubulcuse, dont elles semblent écarter les conduits par un prolongement qui donne à l'ensemble de cet abcès une forme trilobée, comme les feuilles de certains végétaux ; seulement, ce qui représente la foliole centrale dans l'abcès est très-prolongé en pointe.

Plusieurs de ces abcès occupent le centre des cônes et sont généralement plus petits ; enfin, on en trouve quelques-uns au sommet des cônes euxmêmes. Ces collections sont beaucoup plus nombreuses dans le rein gauche que dans le côté droit.

3° Néphrite albumineusc passagère. — Les lésions qui correspondent à cette variété de néphrite ont une grande analogie avec celles qui caractérisent ce que les Allemands ont appelé la néphrite croupale.

Le rein est augmenté de volume, sa surface est lisse ; sa tunique fibreuse, épaissie et injectée, se détache aisément. C'est principalement à la tuméfaction de la substance corticale qu'est due l'augmentation de volume.

La couleur que présente le rein dans ces albuminuries passagères des femmes en couches varie avec l'intensité de l'hypérémie. Lorsque celle-ci est encore très-prononcée, la coloration de l'organe est brun rougeâtre, quelquefois même parsemée à l'intérieur comme à l'extérieur de points d'un rouge foncé.

Mais il est assez rare qu'on surprenne le rein pour ainsi dire tout à fait au début de cette période hypérémique. Le plus souvent, ces signes anatomiques de la congestion ont, du moins en partie, disparu, et la surface externe du rein apparaît plus pâle qu'à l'ordinaire. Quelquefois même une teinte gris blanchâtre a fait place à la couleur rouge brun dont nous venons de parler.

Le parenchyme rénal est mou et friable. Les pyramides de Ferrein paraissent être le siège principal de l'opacité et de la teinte gris blanchâtre qui nous frappent quand on examine une coupe de la substance corticale. Les pyramides de Malpighi, au contraire, sont hypérémiées et parcourues par des stries rouges. Mais c'est dans les glomérules de Malpighi que l'injection s'accuse de la manière la plus nette. On y constate presque toujours , au dire de Frerichs, de petits épanchements sanguins correspondant aux points rouges signalés plus haut. Des extravasats semblables s'aperçoivent parfois entre les canalicules et sous la tunique fibreuse.

Une pression latérale exercée sur les cônes de la substance tubuleuse en exprime un liquide blanchâtre, opaque, qui contient des cylindres hyalins. On