Mort à deux heures du matin

Autopsie. — Œdème considérable des deux poumons. Deux verres de liquide citrin, sans mélange de pus dans l'abdomen. Rate ramollie. Les deux reins présentent le type du deuxième degré de la maladie de Bright. Mêmes altérations dans le foie.

Entre autres circonstances intéressantes que renferme cette observation, je signalerai : 1» le rapport étroit qui a paru exister entre l'intensité du mouvement fébrile et celle de l'albuminurie; 2° l'envahissement de la face, des membres supérieurs et inférieurs, et des deux poumons par l'œdème; 3" l'anurie coïncidant avec un accès considérable de dyspnée.

618 MALADIES DE L'APPAREIL UH1NAIRE.

S'il est indubitable que l'altération rénale s'est produite dans ces cas, comme la métro-péritonite, sous l'influence de l' empoisonnement puerpéral, il n'est pas moins constant que l'anasarque, l'urémie et l'accès dyspnéique étaient liés, aux mêmes titres que l'albuminurie, iï l'inflammation des reins,

L'observation suivante me parait également mériter d'être rapportée, en raison des phénomènes généraux et spéciaux qui l'ont accompagnée, de sa durée assez longue (vingt-quatre jours), et de sa disparition coïncidant avec une diarrhée critique.

Obs. LXXXII. — Albuminurie après V accouchement. — Symptômes fébriles, abdominaux et pulmonaires. — Guérison, vingt-six jours après la délivrance,

Krammer (Frédérique), primipare, vingt-quatre ans, célibalaire, entre à la Maternité le 7 novembre 1865 ; accouche naturellement le 8, au terme de six mois, d'une fille vivante, pesant 780 grammes. Légère hémorrhagie aussitôt après l'expulsion du fœtus; aucune perte de sang après la délivrance. Le soir, frisson et douleurs épigastriques.

10 novembre. Infiltration de la face et des paupières, œdème considérable des membres inf érieurs, chaleur intense à la peau, pouls à 128, langue blanche, anorexie, soif vive, ventre souple et indolent, utérus presque entièrement rétracté, trois garderobes liquides à la suite d'un lavement salé ; lochies fétides, colorées, peu abondantes. L'urine, traitée par l'acide nitrique et par la chaleur, fournit un précipité tellement abondant, que la totalité du liquide semble convertie en une masse albumineuse. Julep ratanhia, limonade, bouillons. Injections avec la camomille chlorurée.

11. Précipité albumineux encore très -abondant. Pâleur extrême de la face. L'œdème des paupières ainsi que des membres supérieurs et inférieurs a encore augmenté. Teinte mate et blanche de ces parties. Pulvérulence des narines, pouls à 120. Langue sèche à sa partie médiane, humide sur ses bords ; ventre modérément développé, sensible à la pression ; une garderobe liquide et noirâtre. Lochies blanchâtres et fétides.

13. Animation des joues, même état de l'anasarque, même proportion d'albumine dans l'urine, langue sèche, diarrhée noirâtre. Pouls à 116.

15. Pouls à 100, agitation et délire toute la nuit. Ce matin, la malade a recouvré sa connaissance ; moins d'œdème à la face et aux membres, moins d'albumine dans l'urine. Langue plus humide, cessation de la diarrhée.

17. Pouls fréquent, â 108 ; sueurs abondantes. Langue humide, ventre développé, mais indolent à la pression. Une selle en diarrhée. Râles sibilants, muqueux et sous-crépitants à la partie inférieure de chaque poumon. Respiration à 34. Dépôt albumineux moins abondant dans l'urine; cependant l'œdème semble avoir augmenté. Lochies abondantes et un peu fétides.

18. Pouls à 100; face colorée. Langue sèche et visqueuse, trois selles en diarrhée. L'albumine diminue dans l'urine, en même temps que l'anasarque augmente.

NÉPHR1IE PUERPÉRALE.

21. Crachats sanguinolents, toux, point do côté à droite, respiration rude et soufflante dans les deux poumons, avec mélange de crépitation à droite et en arrière. Ventouses scarifiées sur cette région, ipéca, boissons pectorales. Bouillons.

23. Los râles du côté droit ont en grande partie disparu. La chaleur et l'acide nitrique ne produisent plus dansl'urine qu'un léger trouble. Encore de l'œdème à la face etauv membres inférieurs. La diarrhée a cessé. État général meilleur.

Les jours suivants, le mieux se maintient, quoique l'urine se trouble toujours par la chaleur et l'acide nitrique. Encore un peu d' œdème ; mais expression faciale meilleure et état général satisfaisant.

30. Pouls à 80, chaleur modérée à la peau; onze garderobes en diarrhée. Le dépôt albumineux de l'urine est devenu presque imperceptible.

U décembre. L'urine, traitée par l'acide nitrique et la chaleur, reste parfaitement limpide. Pouls calme, à 70; langue humide, pas de diarrhée, ventre souple et indolent; absence totale de râles dans la poitrine. Encore un peu d'oedème au pourtour des malléoles.

7. La malade n'a conservé aucune trace de sa maladie. Elle part ce même jour en bonne voie de guérison.

Dans les deux cas qui vont suivre, l'albuminurie avait commencé pendant la grossesse. Cette particularité va nous montrer la variété de néphrite que nous éludions sous un aspect différent de celui qu'elle nous a offert dans les cas précédents.

Obs. LXXX11L — Albuminurie ayant débuté pendant ta ijrossesse et persistant pendant l'état de couches.

Fille Crépin, trente ans, cuisinière.

Devenue enceinte dans les premiers jours d'août 1863, elle n'a éprouvé aucun accident jusqu'au 15 mars 186/t. À cette époque, après une longue et pénible journée de travail, elle perdit du sang, et, à dater de ce moment, ne sentit plus son enfant remuer.

Cette femme entre à la Maternité le 17 mars 186fi, la face bouffie, la paroi abdominale et les membres inférieurs légèrement infiltrés. Métrorrhagie. Un cinquième d'albumine dans l'urine.

Accouche ce jour-là même, au terme de huit mois, d'un enfant mort par suite du décollement prématuré du placenta.

18 mars. Pouls à 6i, langue sale, appétit, pas de garderobes depuis l'accouchement, lochies décolorées et abondantes, sommeil bon. Un tiers d'albumine dansl'urine. Bouillons, potages, bordeaux.

19. Pouls à 82; appétit, une garderobe abondante, mamelles remplies, lochies décolorées. Très-peu d'albumine dans l'urine.

20. Pouls à 80, nulle chaleur à la peau; appétit, ventre souple, mamelles

distendues, lochies abondantes et séreuses. Un tiers environ d'albumine dans l'urine.

21. Pouls à 96 ; pas d'appétit, cinq garderobcs en diarrhée; douleur à la pression dans la région hypogastrique, seins remplis, lochies séreuses et toujours abondantes. Même proportion d'albumine que la veille dans le liquide urinaire.

22. Frisson la veille au soir, pouls à 96; langue sale, deux selles diarrhéiques; moins de sensibilité dans la région hypogastrique, seins désemplis, lochies abondantes et décolorées. Moitié d'albumine dans l'urine.

24. Pouls à 94; langue blanche, appétit, deux selles en diarrhée; nulle douleur du côté du ventre; lochies blanchâtres, moins abondantes. Un tiers d'albumine.

25. Pouls à 100; appétit conservé, diarrhée. Moitié d'albumine.

26. Même état, même proportion d'albumine. Les jours suivants, la fièvre diminue, la langue se nettoie, la diarrhée s'arrête, les jambes désenflent et la proportion d'albumine décroît insensiblement.

Lorsque la malade quitte l'hôpital le 29 mars, sur sa demande , l'urine se trouble à peine par l'action de la chaleur et de l'acide nitrique, et l'état général est très-satisfaisant.

Entre autres particularités intéressantes de cette observation , je .ferai remarquer : 1° que l'albuminurie a débuté pendant la grossesse et a donné lieu à un décollement prématuré du placenta et par suite à une métrorrhagie, à l'accouchement avant terme et à la mort de l'enfant; 2° que l'albuminurie qui avait été sur le point de disparaître quelques jours après la délivrance , a augmenté d'intensité coïncidemment avec une poussée fébrile et une menace de phlegmasie péritonéale ; 3° que la disparition des accidents fébriles et albuminuriques a été simultanée.

Obs. LXXX1V. — Accouchement avant terme. — Fièvre et albuminurie persistantes. Disparition de l'albuminurie avec les symptômes généraux.

Jochem (Marie), vingt-neuf ans, domestique, primipare, à Paris depuis six ans. Entre à la Maternité le 28 septembre 1867, atteinte d'anasarque et d'albuminurie ; accouche le même jour, au terme de sept mois, d'un garçon vivant pesant 1400 grammes.

Quatre heures après l'accouchement, pouls petit et fréquent, utérus volumineux, légère hémorrhagie.

Le soir, pouls à 124. Dans la nuit, un peu de céphalalgie.

29 septembre. Pouls à 92, chaleur de la peau augmentée, langue sale. Urine fortement albumineuse.

Soir. Frissons, pouls à 140, agitation, dyspnée.

30. Peau chaude, pouls petit, à 136 ; langue d'un rouge briqueté; ventre souple, mais contraction énergique des muscles abdominaux à la moindre

pression, soif vive et continuelle, trois selles en diarrhée dans la nuit. Haleine fétide. Rien à l'auscultation des deux poumons. Bruits du cœur rapides sans altération de leur timbre ni de leur rhythme. Battements artériels visibles à l'œil nu dans la région du cou. Infiltration de la face, des paupières, de la paroi du ventre et des membres, mais surtout des membres inférieurs. Quantité considérable d'albumine dans l'urine.

1er octobre. Peau chaude, pouls à \'2k, langue sale et sèche d'un rouge briqueté, ventre un peu développé mais indolent, diarrhée. Contracture des pupilles persistant, même dans l'obscurité. Urines toujours très-chargées d'albumine. L'anasarque paraît avoir encore augmenté.

2. Peau chaude, pouls à 108; bouche pâteuse, diarrhée, ventre souple et indolent, céphalalgie, même état des pupilles, agitation pendant la nuit,absorbement. Moins d'albumine que la veille ; l'infiltration de la face et des membres a diminué.

3. Peau chaude, pouls à ilk, langue blanche, diarrhée, même indolence du ventre. Frisson d'une demi-heure cette nuit, suivi d'agitation, d'insomnie et de délire. Calme ce matin ; réponses assez justes aux questions, mais en insistant un peu, on ne tarde pas à constater de l'incohérence dans les idées. L'anasarque et l'albuminurie semblent cependant en voie de diminution.

h- Peau chaude, pouls à 108, langue rouge, une selle liquide cette nuit, ventre souple et indolent. Sommeil meilleur, pas de délire. Encore un peu d'albumine dans l'urine.

6. Pouls à 100 ; chaleur modérée à la peau; langue blanche; sommeil bon, pas d'agitation ni de délire. Urine légèrement albumineuse. La face est désentlée ; il ne reste d'infiltration séreuse qu'au pourtour des malléoles.

8. État général meilleur; peu d'albumine dans l'urine. Peau bonne, pouls à 8^, langue blanche, appétit, ventre indolent, sommeil bon.

Les jours suivants, le mieux continue.

Le \k, la peau est bonne, le pouls à 72, l'appétit revenu. La malade se lève. Il ne reste plus trace d'œdème aux membres inférieurs , ni d'albumine dans l'urine.

Le 16, la malade part en bon état.

La forme des accidents albuminuriques, constatés chez cette malade, est

I très-remarquable en ce sens que l'on a pu craindre, dès le début, une attaque d'éclampsie, tandis que dans les autres variétés de néphrite albumineuse que nous avons fait connaître, les malades ne paraissaient pas menacées de ces manifestations convulsives.

Dans ce cas, comme dans le précédent , l'accouchement a eu lieu avant terme et il y a eu une légère hémorrhagie après l'accouchement. Puis nous avons noté divers accidents nerveux : céphalalgie, agitation, insomnie, délire, contracture des pupilles, tous symptômes manifestement dus à l'influence directe de l'albuminurie. Quant aux autres phénomènes généraux, tels que

MALADIES DE L'APPAREIL l'KINAIRK

la fièvre, la rougeur de la langue, l'inappétence, la diarrhée, il y a lieu de croire que l'empoisonnement puerpéral n'était pas étranger à leur production. Nous pensons, avec Paul Dubois, que les femmes atteintes d'albuminurie éclamptique ou quasi-éclamptique sont plus prédisposées que les autres accouchées an\ accidents qui relèvent de l'empoisonnement puerpéral.

L'albuminurie subaiguë des femmes en couches, alors même qu'elle aurait pris naissance pendant la grossesse, se comporte, à la durée près, comme l'albuminurie fugace, et donne lieu aux mêmes manifestations syuiptomatiques.

L'urine excrétée est en quantité variable, tantôt inférieure, tantôt supérieure à la normale.

La proportion d'albumine varie aussi. Le microscope fait découvrir avec elle des cylindres hyalins, plus ou moins nombreux, plus ou moins denses, ayant entraîné à leur surface des cellules granuleuses (Cornil).

Les symptômes d'anasarque manquent rarement. La face, la paroi abdominale antérieure, les membres supérieurs et inférieurs, sont le siège le plus habituel de l'infiltration séreuse.

Nous avons observé un grand nombre de phénomènes nerveux : céphalalgie, agitation, insomnie, troubles de la vue, contracture des pupilles, embarras de la parole, délire, absorbemenl, coma, phénomènes qui nous ont paru devoir être rattachés à l'altération rénale.

Nous croyons devoir placer encore sous la dépendance de la néphrite albuniineuse certaines hémorrhagies utérines survenues avant, pendant ou après l'accouchement, et les épistaxis nombreuses mentionnées chez une de nos malades.

Les douleurs rhumatoïdes notées dans une de nos observations, la dyspnée urémique (observation de Ragot), et enfin chez les femmes dont l'albuminurie a débuté pendant la grossesse, le décollement prématuré du placenta, l'accouchement avant terme et la mort du fœtus, doivent être rangés parmi les conséquences possibles de la néphrite alburnineuse.

11 est toutefois un certain nombre de phénomènes généraux que nous trouvons mentionnés dans la plupart de nos observations, tels que la fièvre, l'état saburral, la sécheresse et la rougeur de la langue , l'anorexie , les vomissements, la diarrhée, l'altération des traits, les douleurs hypogastriques, la fétidité des lochies, les eschares vulvaires, etc., phénomènes qui nous paraissent totalement indépendants de l'albuminurie.

Ces phénomènes, nous les regardons comme liés par un rapport de causalité à l'empoisonnement puerpéral, et nous en avons la preuve: 1° dans ce fait que leur apparition précède presque toujours d'un certain temps l'apparition de l'albuminurie ; 2° qu'ils sont aussi vulgaires dans les maladies relevant de l'empoisonnement puerpéral qu'ils sont rares dans l'albuminurie ; 3° que cette dernière est plutôt subordonnée dans ses oscillations à l'intensité des phénomènes dont nous parlons que ceux-ci ne se proportionnent à l'intensité de l'albuminurie.

Assurément il n'est pas facile, cliniquement parlant, de l'aire le départ entre les effets de l'albuminurie et les manifestations de l'empoisonnement puerpéral. Mais, dans la pratique, ces distinctions n'ont pas d'importance, les indications demeurant les mêmes quelle que soit l'origine causale des symptômes observés.

Chez les malades dont l'albuminurie a débuté pendant la grossesse , on pourrait récuser l'influence de l'empoisonnement puerpéral sur la production des phénomènes généraux dont il s'agit : fièvre, troubles gastro-intestinaux, etc.; mais, dans les cas que nous avons rapportés, cette influence n'est pas récusable en raison du milieu dans lequel nous les avons recueillis. D'ailleurs, l'expérience nous a appris que les femmes atteintes d'albuminurie avant l'accouchement sont plus facilement accessibles que d'autres à l'action du poison puerpéral et échappent rarement aux accidents variés qu'il engendre.

Marche, durée, terminaisons des néphrites puerpérales. — Les néphrites inflammatoire et métastatique n'étant jamais diagnostiquées pendant la vie, il ne nous est pas donné d'en indiquer la marche et d'en préciser la durée. Quand le rein est en suppuration, nous supposons que cette lésion a du contribuer à la terminaison funeste, mais dans quelle mesure? Il n'est pas toujours facile de le dire, surtout si d'autres suppurations viscérales coexistent avec la suppuration rénale.

Quant à la néphrite albumineuse, voici ce que nous avons observé.

L'albuminurie apparaît chez les femmes en couches à une époque plus ou moins rapprochée de l'accouchement. Nous l'avons vue débuter quatorze jours après la délivrance. Elle coïncide presque toujours avec une poussée ou une recrudescence fébrile plus ou moins intense. Si celle-ci s'apaise, elle décroît rapidement et peut disparaître au bout de quelques jours, parfois même en vingt-quatre ou quarante-huit heures. C'est la forme réellement fugace.

Si, comme il arrive trop souvent, la malade a été en proie à des atteintes réitérées de l'empoisonnement puerpéral se traduisant par une aggravation le l'état fébrile et des accidents généraux, l'albuminurie, qui était en voie de léclin et dans certains cas même avait disparu, se reproduit, sauf à diminuer bientôt d'abondance si l'état général s'améliore. On observe quelquefois ainsi usqu'à quatre ou cinq recrudescences albuminuriques coïncidant avec des :xacerbations analogues dans les autres symptômes.

Au bout de quelques jours dans l'albuminurie fugace, de deux, trois, quatre, :inq et six septénaires dans l'albuminurie temporaire, l'urine reprend sa contitution normale, les symptômes d'hydropisie et les troubles nerveux dispaaissent, et la guérison a lieu.

Rarement la maladie passe à l'état chronique.

Mais ce qui est moins rare, c'est que, dans certaines conditions cl' épidémiité, une phlegmasie péritonéale ou phlébitique se déclare, laquelle détermine ne mort rapide.

624 MALADIES DE L'AI'l'AREIL UH1NAIKE.

Nous avons vu une diarrhée abondante faire cesser tout à coup l'albuminurie et avec elle tous les phénomènes généraux qui l'accompagnaient. En général, la diarrhée, quand elle n'est pas excessive ni colliquative, paraît exercer une influence favorable sur la terminaison de l'albuminurie chez les femmes en couches. Nous en avons fait connaître des exemples.

Causes. — La néphrite inflammatoire ou suppurative des femmes en couches reconnaît pour cause le même principe que l'inflammation du péritoine, que celle de l'utérus, de l'ovaire, des veines, des vaisseaux lymphatiques, etc. Il n'y a pas de raison pour que le poison puerpéral, une fois entré dans l'organisme, ne concentre pas son action aussi bien sur les reins que sur d'autres viscères. De là, l'inflammation des reins poussée jusqu'à la suppuration dans certains cas.

La néphrite métastatique se produit dans les cas de diathèse purulente viscérale, laquelle est constamment une manifestation de l'empoisonnement puerpéral. Les abcès multiples des reins assortissent donc aussi en définitive à ce dernier. Mais, outre cette cause générale, il est des causes locales qui favorisent le développement de ces suppurations. Ce sont les embolies ou les thromboses, ces dernières plus fréquemment encore que les premières. Nous savons avec quelle facilité le poison puerpéral détermine la coagulation du sang dans les veines. Eh bien, ces coagulations peuvent se faire sur place aussi bien dans les capillaires que dans les vaisseaux plus volumineux. Delà des infarctus qui subissent promptement les métamorphoses régressives connues et donnent lieu par suite à des formations purulentes dans diverses parties de l'organe rénal.

La néphrite albumineuse des femmes en couches, qu'elle soit fugace ou durable, dépend de la même cause qui fait naître cette affection chez les scarlatineux. La tendance hypérémique qui se manifeste à une certaine période des fièvres éruptives, et notamment dans la scarlatine, n'est pas moins marquée dans la plupart des maladies qui relèvent de l'empoisonnement puerpéral. C'est de cette tendance que résulte la néphrite albuminurique passagère.

Mais supposez une série d'imprégnations de l'organisme par le poison puerpéral, l'albuminurie, de passagère deviendra durable, en présentant autant de recrudescences qu'il y aura eu de réintoxications.

En général, quand il n'y a pas cette succession d'empoisonnements réitérés, il n'y a qu'une albuminurie fugace. La durabilité n'est que le résultat de nouvelles invasions fébriles produisant de nouvelles hypérémies rénales.

L'empoisonnement puerpéral est étranger à la plupart des albuminuries qui débutent avant l'accouchement. C'est d'une part le développement de l'utérus, et d'autre part les'modifications que subit le sang pendant la grossesse, qui produisent ces albuminuries de la période ultime de la gestation. Nous avons vu toutefois que dans ces cas, l'accouchement une fois accompli, le poison

puerpéral venait souvent joindre son action à celle qui avait primitivement causé l'albuminurie, et non-seulement prolonger la durée de cette dernière, mais la compliquer d'accidents nouveaux plus ou moins graves.

Pronostic des néphrites puerpérales. — Je résumerai ce que l'observation m'a appris à cet égard dans les propositions suivantes :

Les néphrites inflammatoire et métastatique sont graves, moins peut-être par les suppurations auxquelles elles peuvent donner lieu, que par les lésions viscérales qui les accompagnent chez les femmes en couches.

La néphrite albumineuse des femmes en couches se termine favorablement dans la majorité des cas. Elle peut devenir mortelle, soit lorsque par sa persistance et son intensité elle trouble plus ou moins profondément les fonctions des centres nerveux, soit lorsqu'elle se complique de certaines lésions sous l'influence de l'empoisonnement puerpéral.

La néphrite albumineuse développée pendant la grossesse est grave : 1° en ce sens qu'elle peut déterminer l'accouchement avant terme et la mort du fœtus; 2° parce qu'elle donne souvent naissance aux manifestations de l'éclampsie urémique ; 3° parce que l'albuminurie crée un état d'imminence morbide qui, l'accouchement une fois accompli, favorise l'action du poison puerpéral et le développement des maladies qui en résultent.

Traitement des néphrites puerpérales. — Les variétés inflammatoire et métastatique de la néphrite puerpérale, échappant toujours aux investigations du clinicien, ne comportent aucune indication thérapeutique.

La néphrite albumineuse développée après l'accouchement sous l'influence de l'empoisonnement puerpéral doit être soumise aux principes généraux qui nous dirigent d'ordinaire dans le traitement des maladies liées à cet empoisonnement.

' L'ipéca doit être prescrit au début, comme favorisant l'élimination des produits de la sécrétion biliaire toujours en excès dans ces sortes d'affections.

Si l'on avait affaire à une femme vigoureusement constituée, pléthorique, on pourrait avoir recours, suivant le conseil de Bright, Christison, Rayer, à la saignée générale. Mais il ne faut pas oublier que la grossesse est souvent une cause d' appauvrissement du sang, que l'accouchement ajoute encore à cette anémie presque physiologique par les pertes de sang qui accompagnent la délivrance, que les sécrétions naturelles ou morbides consécutives à la parturition sont une nouvelle cause de fatigue et d'épuisement. Il y a donc lieu de ménager les forces de l'organisme plus ou moins entamées par cet ensemble de circonstances. Aussi préférons-nous à la phlébotomie les évacuations sanguines locales, par les sangsues ou les ventouses scarifiées, mais surtout par ces dernières qui ne dépassent jamais, comme perte de sang, les limites que l'on s'est posées, et qui ont en outre une action révulsive très-puissante.

Les observations précédemment rapportées nous ayant appris que la diarhervieux. 43

rhée amène presque toujours, chez les accouchées albuminuriques, un amendement dans les symptômes généraux et locaux, on pourra , s'il y a constipation, combattre cette disposition par des laxatifs doux, tels que l'huile de ricin, la manne, le calomel. On évitera, selon le conseil de Jaccoud, les purgatifs salins qui exercent sur le rein une action irritante et congestive.

Si la maladie persiste, si les tubuli restent obstrués par les résidus de la fluxion hémorrhagique initiale, on aura recours à l'usage des boissons alcalines abondantes (bicarbonate de soude ou acétate de potasse et de soude associés à une tisane diurétique, chiendent ou queues de cerises), de manière à provoquer une sécrétion plus copieuse et l'évacuation d'une plus grande quantité de cylindres fibrineux. Niemeyer, G. Stewart, Dickinson, Jaccoud, insistent sur l'opportunité de cette indication.

S'agit-il d'une albuminurie ayant débuté pendant la grossesse, on devrait , si l'on avait quelques raisons de craindre une attaque d'éclampsie , insister particulièrement sur les évacuations sanguines, mais avant tout sur la saignée générale. L'accouchement une fois terminé, la maladie rentrant dans les conditions de l'albuminurie post partum devra être combattue par les moyens que nous avons indiqués comme applicables aux femmes en couches.