CHAPITRE II

CYSTITE PUERPÉRALE.

La cystite est une complication fréquente des affections puerpérales , mais elle peut se produire chez les femmes en couches à l'état de maladie isolée et indépendante.

Causes. — Les causes qui la font naître sont de deux ordres, les unes prédisposantes, les autres déterminantes.

Tous les traités d'accouchement font mention des troubles urinaires auxquels donne lieu le développement de l'utérus par le produit de la conception. Ces troubles, qui résultent de la compression éprouvée par la vessie, constituent déjà une prédisposition aux inflammations de cet organe. Mais c'est surtout aux pressions exercées pendant le travail de l'accouchement sur le réservoir urinaire par les parties fœtales, qu'il faut attribuer la plus grande part d'influence dans le développement de la cystite puerpérale.

Ces pressions, qui peuvent être excessives et très-prolongées, ont été considérées jusqu'à ce jour comme la cause directe et réellement efficiente de la phlegmasie vésicale. Je suis porté à croire, en effet, qu'il en est ainsi dans les cas exceptionnels où la pression mécanique a été assez violente et assez per-

CYSTITE PUERPÉRALE 627

sistante, pour contondre, malaxer et parfois même désorganiser les parties comprimées. Mais si l'action comprimante n'a pas été trop intense, je dis qu'elle n'est pas seule responsable des lésions plus ou moins graves que l'autopsie révèle sur la muqueuse vésicale de quelques femmes en couches. Il y a une autre cause qu'il faut toujours avoir présente à l'esprit quand on observe dans certaines conditions déterminées et surtout dans les nosocomes obstétricaux, je veux parler de l'empoisonnement puerpéral.

Le nombre des accouchées qui, dans mon service de la Maternité, sont atteintes de cystite, est relativement assez considérable et certainement hors de toute proportion avec le nombre des femmes qui, pendant le travail de l'accouchement, ont éprouvé des accidents susceptibles à eux seuls d' expliquer l'inflammation de la muqueuse vésicale.

Mais lorsque l'accouchement a été facile et naturel, la cause mécanique ne peut plus être invoquée en tant que cause déterminante. Il n'y a d'admissible que l'action spécifique d'un principe toxique.

Anatomie pathologique. — Voici les divers aspects sous lesquels m'est apparue cadavériquement la cystite puerpérale.

Dans les cas aigus, la muqueuse est rouge, ramollie et relâchée. La rougeur peut exister à l'état de piqueté , comme chez une malade de Béhier, malade dont j'ai rapporté l'observation à l'article Néphrite. Ce piqueté était marbré çà et là de petits épanchements sanguins sous-muqueux. Il n'est même pas rare de rencontrer de vastes plaques ecchymotiques , en nombre variable et de forme irrégulière, plaques qui mériteraient le nom de purpura ie la muqueuse vésicale, car elles se produisent chez nos accouchées dans les mêmes conditions que le purpura de la peau. Les mucosités qui tapissent la surface malade sont mêlées de cellules épithéliales détachées et de jeunes 'cellules.

Quand la maladie a duré un certain temps, la rougeur de la muqueuse vésicale tire sur le brun; cette membrane est épaissie et comme boursouflée. Vlème état hvpertrophique du tissu conjonctif sous-muqueux et intermusculaire et des faisceaux musculaires eux-mêmes. Quant aux mucosités vésicales, îlles sont plus ou moins fortement mélangées d'une matière jaunâtre puriforme ou réellement purulente.

Cette seconde forme anatomique de la cystite, forme qui témoigne d'une certaine chronicité de la maladie, m'a paru coïncider presque toujours avec une lésion rénale, abcès ou maladie de Bright.

Une autre altération de la muqueuse vésicale, altération beaucoup moins fréquente et qui ne s'observe que dans les épidémies puerpérales sévères, 'c'est la gangrène diffuse. On en trouvera un exemple dans la thèse d'Amédée Charrier (observation XXII, page 75). En pareil cas, la muqueuse vésicale est rappée de mortification dans une étendue qui varie d'un à plusieurs centimètres. La partie gangrenée se présente sous la forme d'une plaque brune

ou grisâtre, sans aucune cohérence. Si l'on cherche à la saisir avec des pinces, les mors de l'instrument n'appréhendent que quelques détritus d'une pulpe sans consistance. Une sorte d'ichor fétide infiltre les tissus sous-muqueux et intermusculaire. Des lambeaux de la muqueuse sphacélée peuvent être mélangés à l'urine. Si la destruction a envahi toute l'épaisseur des tuniques vésicales, et si, comme il arrive quelquefois, la paroi correspondante du vagin participe à cette destruction, il y a communication entre les deux cavités contiguës. Telle est l'origine d'un grand nombre de fistules vésico-vaginales.

Les concomitances cadavériques peuvent être très-nombreuses. 11 faudrait citer presque toutes les lésions qui relèvent de l'empoisonnement puerpéral. J'ai déjà signalé la complication possible de certaines altérations rénales, néphrite suppurée ou albumineuse. Il faudrait joindre à ces dernières la phlébite utérine, la péritonite, le phlegmon du ligament large, la vaginite, etc. Dans le cas cité plus haut de Béhier, il existait une phlébite du plexus pampiniforme, une colite pseudo-membraneuse et des abcès métastatiques dans les reins. Chez la malade de Charrier , il existait une entérite ulcéreuse et une pleurésie purulente et pseudo-membraneuse.

Symptômes. — Dans les cas indépendants de l'empoisonnement puerpéral, il peut exister au début un léger mouvement fébrile, mais le plus habituellement les phénomènes propres à la cystite des femmes en couches sont apyrétiques.

Quand la cystite complique des affections puerpérales graves, telles que la phlébite, la péritonite, le plegmon du ligament large, etc., il y a de la fièvre, mais une fièvre dont les oscillations ne sont nullement subordonnées au plus ou moins d'intensité de la lésion vésicale.

Les troubles urinaires présentent plusieurs degrés. La dysurie constitue le premier degré. C'est l'accident le plus fréquent et très-communément le seul qu'on observe. Un seul cathétérisme suffit souvent pour le faire disparaître. Parfois même il arrive que, si quelque retard a été apporté dans l'emploi de ce moyen, la fonction urinaire se rétablit d'elle-même, ou à l'aide de simples tisanes émollientes ou diurétiques.

Dans un second degré, il y a rétention incomplète d'urine. Non-seulement la malade n'urine qu'avec peine comme dans le premier degré , mais elle ne parvient pas, même avec beaucoup d'efforts, à vider sa vessie. Elle éprouve, dans la région sus-pubienne, une douleur plus ou moins vive, qui s'accompagne d'un sentiment de pesanteur au périnée, de ténesme vésical et d'un besoin incessant d'excréter l'urine. En même temps, on perçoit à l'hypogastre une tumeur rénitente, lisse, très-régulièrement ovoïde, douloureuse à la pression, mate à la percussion et douée d'une sorte d'élasticité fluctuante analogue à celle qui résulterait de la présence d'un liquide.

La rétention est-elle complète, ce qui nous conduit au troisième degré, la vessie se distend, s'élève jusqu'à l'ombilic, en dépasse même souvent le niveau,

CYSTITE PUERPÉRALE.

puis, si la distension continue, le réservoir urinaire refoule l'utérus et le déjette soit dans l'une des fosses iliaques, soit vers l'un des flancs, et finit par atteindre l'épigastre ou le rebord de l'un des hypochondres. Il m'est arrivé de trouver ainsi juste au-dessous du foie le fond de la vessie démesurément développée. Dans ces conditions la malade se livre à des efforts continuels et douloureux pour uriner, et ne réussit à évacuer que quelques gouttes de liquide. C'est la miction par regorgement. Si l'on ne pratique pas le eathétérisme, on constate les phénomènes classiques généraux de la rétention d'urine complète : nausées, vomissements, sécheresse de la bouche, langue fuligineuse, altération des traits, sueurs urineuses, etc.

Les accouchées atteintes simultanément de quelque complication phlegmasique grave du côté du péritoine, de l'utérus, des vaisseaux pelviens, ou de tout autre organe, peuvent n'avoir pas conscience de la rétention d'urine , soit parce qu'elles n'éprouvent aucune douleur, soit parce qu'elles sont trop malades pour se rendre compte de leurs sensations. Le ventre, plus ou moins distendu, paraît alors ballonné , et si l'on néglige de l'explorer avec soin, et surtout de pratiquer la percussion, on prend aisément le développement dont il est le siège pour du météorisme intestinal. C'est alors que l'on constate dans l'appareil urinaire les effets mécaniques de la rétention d'urine. L'urine s'accumule dans les uretères et les bassinets, refoule le tissu rénal, et pour peu que les accidents persistent au delà de certaines limites, il peut en résulter une hydronéphrose, c'est-à-dire une transformation de l'organe en une sorte de kyste à parois plus ou moins minces, suivant le degré d'atrophie du parenchyme rénal.

Si l'urine s'accumule dans les uretères et dans les bassinets, ce n'est pas qu'elle reflue de la vessie dans les uretères, c'est que l'urine qui vient du rein ne peut plus pénétrer dans ce réservoir, le liquide intérieur appliquant l'une contre l'autre les parois du trajet oblique que parcourent les uretères dans l'épaisseur de la paroi vésicale. J'ai eu la preuve de ce fait chez une jeune accouchée à l'autopsie de laquelle je trouvai les uretères considérablement distendus par l'urine, mais ces conduits présentaient leur calibre normal dans l'étendue de 1 1/2 centimètre à 2 centimètres avant leur insertion sur la vessie.

Une particularité curieuse de l'histoire de la cystite, liée à l'empoisonnement puerpéral, c'est la possibilité chez certaines accouchées d'envies très- | fréquentes d'uriner, sans qu'il existe aucune accumulation anormale de i liquide dans la vessie. J'ai observé récemment dans mon service une femme , en couches qui, tourmentée par des besoins incessants d'uriner, réclamait à ; chaque instant de l'élève sage-femme qui la soignait le secours du cathétérisme. Or, toutes les fois qu'on obtempérait à son désir, on n'évacuait que quelques gouttes d'urine. Ayant introduit moi-même une sonde dans la vessie, je reconnus que la cavité de cette dernière était très-étroite, ses parois résistantes, et donnant par l'intermédiaire de l'instrument la sensation que procu-

rent les vessies dites à colonnes. Cet état persista pendant plusieurs semaines. La quantité d'urine rendue chaque jour était fort peu abondante, et le liquide excrété offrait une apparence bourbeuse, et exhalait une odeur ammoniacale très-désagréable. L'eau de goudron à l'intérieur, les bains, les injections d'eau tiède amenèrent peu à peu la disparition de ces accidents.

La terminaison de la cystite puerpérale par la guérison est la règle. Au bout de quelques jours, très-souvent même en moins de vingt-quatre heures, tous les accidents ont disparu. Ainsi que nous l'avons dit plus haut, un seul cathétérisme suffit quelquefois pour rétablir l'intégrité des fonctions urinaires.

Mais lorsque l'inflammation a été assez intense pour déterminer l'épaississèment de la muqueuse vésicale, l'infiltration du tissu conjonctif sous-muqueux par un dépôt plastique, et l'hypertrophie des faisceaux musculaires, le retour à l'état normal se fait attendre plus ou moins longtemps, de quelques jours à quelques semaines, suivant le degré de la phlegmasie.

Une observation déjà citée de Charrier prouve la possibilité de la terminaison par gangrène. Dans ce cas, la gangrène n'était qu'une des expressions de l'état général qui amena la mort. Mais on conçoit la possibilité d'une gangrène vésicale par cause traumatique, auquel cas cet accident est beaucoup moins le résultat d'une inflammation excessive des tuniques vésicales que de la suspension trop longtemps prolongée de la circulation dans les parties comprimées par les parties fœtales. Ce dernier cas, qui peut être et qui est presque toujours indépendant de l'empoisonnement puerpéral, n'entraîne pas nécessairement, comme la gangrène par cause toxique, la mort des malades. Seulement il donne lieu à l'infirmité si justement redoutée que l'on nomme fistule vésico-vaginale.

Quand on a été témoin, comme je l'ai été plusieurs fois, d'une distension assez démesurée de la vessie pour que cet organe touche au rebord de l'ut des hypochondres, on conçoit la possibilité d'une rupture. Mais je déclare n'en avoir vu aucun exemple chez les femmes en couches.

Diagnostic — Le diagnostic de la cystite puerpérale ne présente aucune difficulté sérieuse. La douleur accusée par la malade dans la région vésicale, le besoin incessant d'excréter l'urine, la difficulté de cette excrétion, le ténesme vésical, l'existence dans la région hypogastrique d'une tumeur régulièrement ovoïde, douloureuse, fluctuante, mate à la percussion, suffisent dans la grande majorité des cas, pour éclairer le praticien sur la nature du mal, et lorsqu'il existe quelques doutes, le cathétérisme se charge de les dissiper.

Toutefois, il est des cas où un développement anormal de la vessie peut passer inaperçu, ce sont ceux dans lesquels la malade n'accuse ni douleur vésicale, ni besoin d'uriner, et où l'état général est assez grave pour que le soulèvement de la paroi abdominale soit attribué au météorisme de l'intestin.

CYSTITE PUERPÉRALE. 631

La sensibilité générale de l'abdomen masque la sensibilité vésicale et contribue à entretenir l'erreur. La percussion fournira un premier moyen de distinguer la tympanite de la tumeur formée parla vessie. La matité fournie par ce mode d'exploration dans tous les points où la saillie des parois abdominales est le plus prononcée, permettra déjà d'écarter l'hypothèse du météorisme, et quant aux autres tumeurs avec lesquelles on pourrait confondre la vessie anormalement développée, on aura dans le cathétérisme un moyen sûr de réduire à néant toutes les suppositions que l'on ferait à cet égard.

La mérrite pourrait, à la rigueur, en imposer pour une cystite, l'ovoïde vésical pathologiquement distendu présentant une certaine analogie avec le globe utérin gonflé et durci par l'inflammation. Mais ce dernier est doué d'une résistance et presque toujours d'une dureté pierreuse que n'offre jamais au même degré la vessie la plus distendue. La tumeur utérine n'est jamais ni aussi lisse, ni aussi régulièrement arrondie dans toutes ses parties que la tumeur vésicale. Le toucher par le vagin combiné avec la palpation hypogastiique ne permet pas dans la cystite de renvoyer d'une main à l'autre la tumeur comme dans la métrite. Enfin, une sonde introduite dans le réservoir urinaire fait disparaître la saillie abdominale dans le premier cas et la laisse subsister dans le second.

L'ampliation exagérée de la vessie par une rétention anormale du liquide urinaire pourrait encore faire naître l'idée, soit d'un phlegmon iliaque, soit d'une hydropisie enkystée de l'ovaire, soit de toute autre tumeur pelvi-abdominale. Mais, indépendamment des signes propres à chacune de ces variétés de tumeur, et des caractères qui appartiennent spécialement à la distension vésicale, il restera toujours, en cas d'incertitude, la ressource clinique du cathétérisme .

Pronostic. — La gravité de la cystite chez les femmes en couches diffère suivant qu'elle résulte simplement du traumatisme de l'accouchement, ou qu'elle est une des expressions de l'empoisonnement puerpéral.

Dans le premier cas, c'est un accident presque constamment léger et qui se termine par la guérison. On conçoit, toutefois, qu'une viciation du bassin, des manœuvres obstétricales laborieuses ou mal dirigées, une compression excessive ou trop prolongée de la vessie par les parties fœtales, puissent déterminer, sur les points de cet organe qui ont été violentés, des lésions susceptibles de déterminer des formations sphacéliques, et consécutivement une fistule vésicôvaginale incurable. Mais, à moins de délabrements très-étendus et intéressant d'autres organes, tels que l'utérus, le péritoine, etc., la mort est rarement la conséquence de l'action traumatique pure et simple.

Dans le second cas, au contraire, la cystite puerpérale est un accident qu'il faut prendre en considération sérieuse : 1° parce qu'il est très-souvent lié à des lésions graves du côté des reins; 2° parce que, si l'empoisonnement puerpéral a développé une phlébite, une péritonite, une diathèse purulente

ou gangreneuse, etc., il ajoute encore à la gravité de la situation; 3° enfin parce que, dans ces conditions toxicémiques, on peut toujours redouter la formation d'une gangrène vésicale.

Malgré les éventualités fâcheuses que peut créer chez les femmes en couches atteintes de cystite l'influence du principe toxique, on doit toujours espérer une terminaison prompte et heureuse de la maladie du moment que l'état général s'améliore ou ne s'aggrave pas.

Traitement. — Dans les cas simples et bénins, qui sont les plus communs, le cathétérisme suffit pour mettre un terme aux manifestations de la cystite. Mais si, malgré l'introduction répétée deux ou trois fois par jour de la sonde dans la vessie, le ténesme vésical persiste, si les malades continuent d'avoir des envies fréquentes d'uriner et de se livrer à des efforts douloureux et incessants pour évacuer le liquide urinaire, il y a lieu d'instituer un traitement interne et externe.

Les applications de ventouses scarifiées, puis de cataplasmes émollients sur la région hypogastrique, constituent le meilleur mode de traitement externe. On y joindra l'usage des lavements laudanisés qui ont souvent pour effet de calmer les épreintes vésicales douloureuses et de faire cesser le ténesme. S'il n'existe aucune complication péritonéale, les grands bains tièdes longtemps prolongés deviendront un auxiliaire utile.

A l'intérieur, on prescrira les boissons dites diurétiques. On a conseillé en pareil cas le camphre en potion à la dose de 20 à 30 centigrammes par jour, la poudre de Dower, la teinture d'opium à dose réfractée, le tannin à la dose de 40 à 60 centigrammes, en pilules de 10 à 15 centigrammes, une décoction de feuilles d'uva ursi (15 grammes pour 180 grammes d'eau, une cuillerée à bouche toutes les deux heures), l'eau de goudron, le baume du Pérou, le baume de copahu, et en général tous les médicaments balsamiques et, résineux.

Si ces moyens échouent, et si la cystite affecte une marche subaiguë ou presque chronique, les injections d'eau tiède conseillées par Civiale, à la température de 20 à 30 degrés centigrades, ont une utilité incontestable. Ces injections ont l'avantage de ne pas laisser séjourner dans la vessie les produits mucoso-purulents qu'elle pourrait contenir.