La peau du bras droit se ride ; la douleur y diminue

18. Quelques mouvements peuvent être exécutés à l'épaule. 20. La tuméfaction a disparu.

L'intelligence n'a commencé à s'affecter que le 17. A cette époque, réponses lentes ; la malade ne prête pas d'attention aux questions ; elle est comme occupée d'autre chose. Pas de céphalalgie. Un frisson le 18, à dix heures du matin. Le 19, réponses d'une lenteur extrême ; un peu d'assoupissement. Le 20, quelques vomissements glaireux d'une odeur acide ; assoupissement continuel ; affaissement profond; râle sous-crépitant à la base des deux poumons en arrière ; le soir, léger délire qui continue là nuit. Mort le 21 .

Autopsie. — Le sinus latéral gauche, depuis le pressoir d'Hérophile jusqu'à la fosse jugulaire inclusivement, est rempli par un caillot de sang blanc rosé, ferme et sec, très-adhérent aux parois du sinus; les veines des parties postérieure et inférieure de l'hémisphère gauche qui viennent se dégorger dans ce sinus sont remplies de sang noir fortement coagulé et demeurent érigées comme si elles étaient distendues par une injection de cire.

Un peu de sérosité claire dans la cavité de l'arachnoïde; infiltration séreuse très-abondante de la pie-mère; distension des ventricules latéraux par un liquide limpide.

Les ramifications vasculaires de la convexité du cerveau ne contiennent que très-peu de sang. La partie postérieure de l'hémisphère gauche, vers la fin de la portion horizontale du sinus latéral, offre un ramollissement des substances corticale et médullaire qui pénètre jusqu'au ventricule. La portion ramollie, de couleur gris-rougeàtrc, est cernée par une couche qu'on peut isoler des parties voisines comme on ferait les parois d'un kyste. Cette couche varie en épaisseur de 2 à 5 millimètres, suivant les points qu'on examine. Elle est surtout remarquable par une multitude de ponctuations rouges, dues à autant de petits caillots dont elle est farcie. Plusieurs de ces caillots résident manifestement dans les vaisseaux ; quand on enlève en grattant la matière nerveuse qui les entoure, on découvre des tronçons de petits cylindres à peu près de 1 millimètre de diamètre ; l'espèce de coque dans laquelle sont nichés ces caillots appartient à la substance médullaire à l'exclusion complète de la substance grise, tellement que, dans l'épaisseur des circonvolutions, l'état criblé demeure limité exactement à la portion blanche centrale, et la substance corticale qui l'entoure ne montre pas un seul caillot sur sa, coupe,

Au niveau du sinus latéral gauche, le cervelet présente un ramollissement pareil à celui du cerveau, également entouré par une coque farcie de petits caillots qui n'intéressent non plus que la substance blanche, même dans l'épaisseur des lamelles. Il y a de plus qu'au cerveau, une hémorrhagie à la surface de la pie-mère qui recouvre le ramollissement ; le sang caillé en plaques minces est logé entre les lamelles du cervelet.

Un peu d'infiltration séreuse à la partie postérieure des deux poumons. Rougeur de la muqueuse stomachale au niveau du grand cul-de-sac. Une seule plaque de Peyer développée dans l'intestin grêle: pas d'ulcérations.

Plusieurs sinus utérins contiennent du pus ; de nombreux vaisseaux en sont remplis dans les ligaments larges et dans l'épaisseur des parois utérines où leurs renflements simulent de petits abcès.

Veines du bras droit épaissies, occupées de distance en distance par des caillots canaliculés avec pus dans le canal. Entre le deltoïde et la capsule numérale, foyer de pus blanc qui pénètre dans l'articulation et dans la fosse sous-scapulaire. Sérosité incolore dans le tissu cellulaire sous-cutané de ce membre.

Obs. XCVI. — Phlébite des vaisseaux de la 'pie-mère et des sinus de la duremère. — Hémorrhagie méningée. — Tubercules pulmonaires. — Péritonite généralisée.

Emilie Dur...., vingt-six ans, accouche naturellement le 26 février 1840, à la Maternité.

Le 29, à une heure du matin, céphalalgie intense, et à huit heures, premier accès d'éclampsie suivi d'un quart d'heure de coma. Puis faciès empreint d'une douleur profonde; mouvements de la tête lents et comme douloureux; parole lente et pénible ; profonds soupirs. Sensibilité de toutes les régions de l'abdomen. Pouls à 100. Saignée de 320 grammes, potion antipasmodique; sinapismes.

A neuf heures, nouvel accès; extension des membres et secousses peu étendues, mais rapides et d'une force extrême; inflexion du tronc en arrière ; agitation des paupières et des mâchoires; projection de la langue entre les arcades dentaires; œil fixe, d'abord dirigé en avant, puis convulsé en bas; face violacée, écume entre les lèvres. Aux secousses convulsives succèdent le coma, le stertor et la pâleur de la face. La connaissance revient au bout d'un quart d'heure.

Jusqu'au matin du 1er mars, on compte quatorze accès, y compris les deux précédents. Un peu de trouble dans l'intelligence après le troisième accès; tremblements dans les muscles des membres et delà face après le quatrième; anxiété et agitation après le cinquième ; assoupissement dont on ne tirait la malade qu'en l'interpellant vivement après le coma du septième, coma qui a duré une demi-heure ; après le huitième accès, coma de courte durée et

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suivi d'agitation, de mouvements désordonnés qui obligent d'user de force pour contenir la malade dans le lit. Délire, agitation, après les accès suivants.

1er mars. Pas d'accès ; mais agitation extrême ; cris plaintifs continuels ; faciès altéré ; langue sèche; dents fuligineuses; sensibilité abdominale vive; respiration courte, rapide ; pouls à 112. Difficulté de la déglutition dès le matin. Frisson d'environ une heure vers midi.

2. Agitation toute la nuit ; immobilité, insensibilité, contracture des membres droits, tandis que ceux du côté gauche sont dans une agitation continuelle. Pupilles normales.

A six heures du soir, assoupissement ; parfois cris plaintifs ; face injectée; paupières supérieures abaissées; la droite presque insensible ; stertor ; résolution des membres droits; agitation incessante du côté gauche; déglutition redevenue facile; pouls irrégulier, à 140.

Mort le 3 mars, à deux heures du matin.

Autopsie. — Des concrétions sanguines distendent les sinus de la dure-mère et des caillots rougeàtres également fermes remplissent les grosses veines de la pie-mère dans le voisinage d'une ecchymose près la grande scissure, à peu près à l'union du tiers postérieur avec les deux tiers antérieurs de l'hémisphère gauche. Cette ecchymose, à contour irrégulier, et de 30 à 35 millimètres de diamètre, correspond à un épanchement de sang entre les circonvolutions. Le caillot est logé dans les anfractuosités à la surface de la pie-mère, et la substance cérébrale sous-jacente n'offre qu'un peu d'imbibition sanguine qui ne pénètre pas même à 1 millimètre de profondeur.

Injection fine du feuillet pariétal de l'arachnoïde avec mince couche de pus à la surface ; aspect opalin de tout le feuillet viscéral. Sous celui-ci est une couche purulente générale, plus épaisse le long des vaisseaux qu'elle accompagne sous forme d'une bandelette blanchâtre. A la base même couche de pus; la pie-mère est infiltrée de pus partout dans les anfractuosités et jusque dans les plexus choroïdes. Même altération sur toute la surface du cervelet.

Cette membrane et l'arachnoïde sont tellement fragiles, cassantes, qu'on passe un temps considérable à en dépouiller le cerveau. La substance corticale, remarquable par sa fermeté, ne présente pas de coloration anormale. Les ventricules cérébraux ou cérébelleux contiennent un peu de pus ou de sérosité trouble.

Adhérences anciennes presque générales des deux poumons. Tubercules miliaires à chaque sommet. Un peu de dilatation des cavités ventriculaires du cœur. Valvules saines.

Pus épais dans l'excavation du bassin aux deux fosses iliaques, aux flancs et sur la face convexe du grand lobe du foie ; injection vive à la surface des intestins qui sont distendus par des gaz ; quelques plaques de Peyer développées vers la fin de l'iléon.

Utérus du volume des deux poings; plusieurs caillots sanguins adhérents à la surface d'insertion placentaire et prolongés dans les sinus. Tissu utérin normal.

Obs. XCV1I. — Phlébite des ruisseaux de la pie-mère et de ceux de la substance cérébrale. — Six foyers de ramollissement rouge encéphalique disséminés autour des ruisseaux affectés. — Méningite purulente. — Tubercules miliaires dans les poumons, sur la rate et sur les deux faces du diaphragme.

Jeanne-Françoise Dem...., vingt-deux ans. Bonne santé antérieure. Toux opiniâtre dès le premier mois de la gestation, puis oppression, dyspnée, hémoptysies, sueurs copieuses, coliques abdominales, douleur à l'hypochondre droit, amaigrissement considérable.

Entre à la Maternité le 21 septembre 1840, deux cent cinquante jours après la dernière apparition des règles. Accès de dyspnée les jours suivants, avec râles sous-crépitants, léger souffle, ou affaiblissement du murmure respiratoire à l'auscultation.

Huit jours avant l'entrée de la malade, il s'était déclaré une céphalalgie intense et des étourdissements qui cédèrent aux révulsifs appliqués sur les membres. Retour de la céphalalgie le 2U. Légère les trois premiers jours, elle augmente le 27 et s'accompagne le soir de trouble dans la vision, de cuisson et d'une grande pesanteur dans les paupières. Elle diminue et reste frontale les 28 et 29.

29 au soir. Sensation de pesanteur extrême; les paupières ne s'entr'ouvrent qu'avec peine; hébétude, indifférence, voix faible ; parole pénible, moins bien articulée. Délire la nuit.

30. Sans parole, n'entend plus les questions, déviation légère et à gauche de la face qui est un peu violacée ; abaissement de la paupière supérieure de ce côté; pupilles dilatées; déglutition impossible; mouvement continuel des mains et des avant-bras, surtout à gauche. Ces mouvements cessent à la suite d'un bain.

Le soir, un peu deroideurà l'articulation huméro-cubitalc des deux côtés; les membres supérieurs conservent leur sensibilité, mais ils retombent comme des masses inertes, lorsque après les avoir soulevés on les abandonne à euxmêmes. Hoquets fréquents.

1er octobre, à deux heures et demie du matin. La respiration s'interrompt de temps en temps. A quatre heures et demie, quelques respirations de loin en loin, pouls non perceptible ; on n'entend plus les battements du cœur du fœtus. Les pupilles se dilatent, la droite énormément en comparaison de la gauche. On extrait le fœtus à travers la paroi abdominale incisée ; le cordon est encore animé de pulsations très-évidentes; mais la respiration ne peut s'établir.

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Autopeie. — Sur la convexité des hémisphères, sérosité limpide, en petite quantité dans l'arachnoïde, heaucoup plus ahondante dans les mailles de la pie-mère. Grosses veines de la surface du cerveau remplies de sang liquide et petites ramifications vasculaires bien injectées. La pie-mère s'enlève facilement et n'entraîne point de substance cérébrale. Ventricules très-dilatés par un liquide trouble, mêlé de petits flocons blancs. La substance cérébrale qui forme les parois ventriculaires est très-ramollie, presque en bouillie épaisse, sans changement de couleur. Ce ramollissement est prononcé surtout à la partie antérieure.

A la base, infiltration de pus dans les mailles de la pie-mère, en avant des pédoncules du cerveau. Une couche épaisse formée de pus concret est logée dans l'angle que font les nerfs optiques après leur entrecroisement. Au devant du plancher antérieur du ventricule moyen, et sur l'angle que la face interne du lobe antérieur fait avec la face inférieure, il existe des deux côtés une rougeur très-foncée qui s'étend en arrière le long des bandelettes optiques, et intéresse à la fois la substance nerveuse et la pie-mère. Les vaisseaux qui se ramifient dans celle-ci sont distendus par du sang noir coagulé. On les dirait remplis par la matière solidifiée d'une injection artificielle. En détachant la méninge, on entraîne une couche épaisse de substance cérébrale rouge et ramollie. Le l'amollissement intéresse la partie antérieure de chaque bandelette optique qui se rompt très-facilement; il pénètre peu profondément à droite. A gauche, c'est une sorte de gros filon qui conduit à un ramollissement rouge énorme au centre du lobe antérieur. La substance médullaire est là, réduite en une bouillie rouge, épaisse, et autour de cette bouillie une couche de couleur jaune légère, elle-même ramollie.

La portion renflée du corps strié gauche a subi le ramollissement rouge à un haut degré en avant où elle est presque diffluente. En arrière de ce point, elle conserve un peu plus de consistance et présente sur un fond rose un grand nombre de ponctuations noires assez rapprochées, ponctuations qui résultent de la section d'autant de petits vaisseaux remplis de sang noir coagulé. Le diamètre de ces vaisseaux est à peu près celui d'une tige d'épingle. En raclant avec la pointe du scalpel la substance cérébrale au niveau du ponctué noir, on met à nu le trajet du vaisseau dans une petite étendue et le fait devient manifeste. La couche optique et le corps strié droits ne sont pas altérés.

Sur la face inférieure du cervelet, la pie-mère qui recouvre chaque lobule du pneumogastrique offre une tache rouge foncée, de la largeur d'un centime, jet sur ce point encore le sang des vaisseaux est coagulé comme sur le cerveau. jL'ablation de la pie-mère entraîne une grande épaisseur de substance cérébelleuse, de même couleur rouge, foncée et ramollie. La coupe fait voir que l'altération comprend toute l'épaisseur des lames et qu'elle pénètre jusqu'au noyau central du cervelet. Cette altération, commune aux deux côtés, est cependant plus étendue à gauche ; là elle se prolonge en avant jusqu'à la

portion voisine de la protubérance qui a pris une couleur rose semée des mêmes ponctuations noires que le corps strié gauche. Cette moitié du pont de Varole est évidemment plus molle que la moitié droite.

A la face supérieure du cervelet, dans la portion la plus rapprochée des tubercules quadrijumeaux, et de chaque côté du verrais, une plaque rouge foncé, de la largeur d'un centime, annonce une altération semblable à celle de la face inférieure, ce que la coupe achève de mettre en évidence.

Quelques adhérences anciennes unissent les deux poumons aux parois thoraciques. Une caverne, du volume d'une noisette au sommet du poumon droit. Poumons farcis dans toute leur étendue de tubercules miliaires grisâtres, demi-transparents. Vive rougeur du parenchyme sur ses tranches; il est partout aéré et crépitant, niais il l'est très-peu sur le côté externe du poumon droit où, dans une partie assez restreinte, il offre un certain degré d'hépatisation .

La face supérieure du diaphragme est semée de tubercules miliaires incrustés dans une substance de couleur brunâtre, sorte de fausse membrane récente qui double la face supérieure du diaphragme dans tous les points que le cœur n'occupait pas.

Le sang qui s'est écoulé par l'incision de l'utérus et de la paroi abdominale s'est coagulé en lames minces et colle entre elles les anses les plus déclives de l'intestin grêle. Aucune trace d'altération récente dans le péritoine.

La muqueuse du grand cul-de-sac de l'estomac est semée d'un grand nombre de petites plaques rouges, partout un peu ramollies. Intestin grêle pâle dans toute sa longueur. Gros intestin entrecoupé de rougeurs ou d'arborisations vasculaires, avec saillie de quelques follicules isolés.

Le grand lobe du foie est uni au diaphragme par cinq ou six brides arrondies. Une rougeur sombre, mais assez superficielle, existe au point d'implantation de ces brides.

Surface de la rate hérissée d'une multitude de tubercules miliaires qui s'enlèvent tous avec l'enveloppe fibreuse. Une couche de tubercules recouvre aussi la face inférieure du diaphragme au point d'adhérence avec la rate.

Substance corticale des reins injectée. Surface interne des uretères pâle. Celle des calices et surtout des bassinets pointillée de rouge, niais sans inégalités manifestes. Celle de la vessie parsemée de rougeurs peu étendues.

Altérations anatomiques. — Les lésions caractéristiques de la phlébite

peuvent se rencontrer dans tous les canaux veineux de l'encéphale et des méninges indistinctement.

Les concrétions qui les remplissent sont pour la plupart rouges ou noirâtres, parfois jaunâtres et fibrineuses, le plus souvent fermes, cassantes, à coupe sèche, distendant les vaisseaux à la manière d'une injection anatomique solidifiée, habituellement trop récentes pour qu'on y observe les adhérences et

PHLÉBITE CÉRÉBRALE ET MÉNINGÉE

l'épaississement dos parois musculaires si manifeste dans la phlébite des membres. Toutefois, ces deux dernières conditions coexistaient dans le cas recueilli par mon ancien interne Chantreuil.

Ducrest s'est attaché dans ses observations à mettre en relief les caractères de la thrombose des veines qui pénètrent dans l'épaisseur de la substance cérébrale. Il fait remarquer que le ponctué de la thrombose diffère essentiellement du ponctué de la congestion simple, et que dans la thrombose on peut, en sculptant pour ainsi dire avec la pointe du scalpel la veine oblitérée, isoler cette dernière qui se présente avec des conditions de tension et de rigidité totalement absentes dans l'hypérémie simple.

Les altérations concomitantes de la phlébite encéphalique et méningée ont j été, dans les différents cas que nous avons rassemblés, l'hémorrhagie, le S ramollissement rouge, la méningite. Ici se vérifie cette règle si générale 1 qui se déduit, non-seulement de toutes nos observations personnelles, mais de l'ensemble de tous les faits consignés clans les annales scientifiques, à savoir, que la phlébite reste bien rarement une lésion isolée au sein des organes qu'elle envahit. Le processus inflammatoire qui h appe les vaisseaux s'étend presque toujours aux parties circonvoisines, pour peu que la phlegmasie ' veineuse ait de durée et d'intensité.

Nous avons trouvé la confirmation de cette règle en étudiant la phlébite des * veines de l'utérus, du bassin, des membres inférieurs, etc. Il n'en est pas différemment des veines encéphaliques et méningées.

Nous voyons en effet, dans quatre des observations que nous avons rapportées, la substance encéphalique frappée de ramollissement rouge autour des vaisseaux affectés, tantôt sur un seul point du cerveau, tantôt sur un plus ou moins grand nombre de points à la fois.

Non-seulement les points ramollis se groupent autour des vaisseaux atteints ' de thrombose ou de phlébite, mais l'intensité du ramollissement et de la désorganisation cérébrale est en rapport direct avec l'intensité des altérations vasculaires. Là où la dissection démontrait l'existence d'un nombre plus considérable de veines oblitérées, on constatait soit une vivacité plus grande de la coloration rouge, soit une fluidité plus marquée des portions ramollies de la pulpe encéphalique.

La méningite s'est rencontrée deux fois, très-circonscrite dans un cas, presque généralisée dans l'autre. Une fois,encffet, elle était limitée àl'espace compris entre les bandelettes et les nerfs optiques, en avant des pédoncules cérébraux. Une autre fois elle avait envahi toute l'arachnoïde, les ventricules cérébraux, la pie-mère et jusqu'aux plexus choroïdes. Dans ce dernier cas la méningite avait donné lieu à un exsudât purulent épais, solide, concret, mais sans mélange d'aucune production pseudo-membraneuse.

L'hémorrhagie méningée a été notée aussi bien dans les observations de Ducrest que dans celle de Chantreuil, niais de plus nous avons vu dans cette iernière que la partie antérieure de chaque lobe cérébral était occupée par

un vaste foyer hémorrhagique, qu'il est impossible de ne pas rattacher, aussi bien d'ailleurs que l'hémorrhagie méningée, à la thrombose des veines encéphaliques et méningées. Cette relation de cause à effet est démontrée par la prédominance de la phlébite dans tous les points où a été constatée l'hémorrhagie.

Quant aux autres lésions, soit vasculaires, soit viscérales, révélées par l'autopsie dans tous les cas que nous avons fait connaître, voici quels sont le rôle et l'importance hiérarchique qu'on doit leur assigner.

La phlébite utérine reconnue eadavériquement'dans trois cas (obs. 93, 94 et 95) a été sans contredit le point de départ de tous les accidents, la lésion mère si l'on peut ainsi dire.

J'attribue la même prééminence pathogénique à la péritonite généralisée signalée dans l'observation 96, et à la péritonite circonscrite, accompagnée de suppuration des ovaires (obs. 92).

Je relègue sur un plan tout à fait secondaire le phlegmon diffus de la région fessière et trochantérienne du côté gauche (obs. 94), et la congestion pulmonaire avec emphysème (obs. 92). Ce ne sont là que des expressions ultimes de la maladie générale sous l'influence de laquelle toutes ces lésions se sont produites.

Reste la question des tubercules pulmonaires constatés par Ducrest chez quatre de ses malades. Faut-il considérer la tuberculose, dont la préexistence à la phlébite dans tous ces cas ne saurait être contestée, comme ayant joué un rôle important dans la genèse de cette affection puerpérale? Si l'on concluait d'après le seul inventaire de nos six cas, assurément on serait très-tenté d'admettre que les tubercules pulmonaires, s'ils n'engendrent pas la pblébite encéphalique et méningée, doivent au moins favoriser singulièrement son développement. Mais il faut prendre garde que le tubercule n'est pas chose rare chez les femmes en couches, et surtout chez celles qui accouchent dans nos hôpitaux ; que la grossesse, au moins pour cette classe de malades, est une cause de tuberculisation par excellence, ainsi que je le démontrerai plus tard, et qu'il y a lieu par conséquent, sinon de refuser toute influence à la tuberculose sur la production de la phlébite encéphalique et méningée, du moins d'apporter une très-grande réserve dans les déductions qu'on pourrait tirer d'un aussi petit nombre de faits.

Symptômes. — Plusieurs ordres de symptômes se sont déroulés chez les diverses malades dont nous avons présenté l'histoire. Parmi ces symptômes, les uns se rapportaient aux accidents pelvi-abdominaux, les autres à la tuberculose ; une troisième série de phénomènes relevait de la phlébite méningoencéphalique. Nous n'étudierons que ces derniers, comme appartenant seuls à notre sujet.

La céphalalgie a été un phénomène constant et elle a presque toujours été un des premiers symptômes de la maladie. Dans la moitié des cas elle a per-

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sisté avec ou sans interruption jusqu'au dernier joui", et si dans l'autre moitié ses manifestations n'ont pas été aussi bien appréciées, il faut peut-être en attribuer la cause à la torpeur de l'intelligence.

L'intensité de la céphalalgie a paru être assez exactement proportionnelle à l'étendue des lésions encéphaliques.

Le délire a été généralement plus tardif dans son apparition, mais il n'a guère été moins persistant que le mal de tète et s'est accompagné d'agitation, d'insomnie, ou bien d'une obtusion très-marquée des facultés intel- ! lectuelles.

Les convulsions suivent de près le délire quand elles n'éclatent pas avec lui: elles sont notées dans quatre observations sur six. Chez deux malades, elles ont été précédées d'une agitation continuelle des membres, de mouvements irréguliers, d'une sorte de tremblotement des paupières, des lèvres, de la ;: langue, de tressaillements des muscles de la face.

Chaque accès convulsif rappelait l'attaque d'éclampsie vulgaire : Faciès empreint d'une douleur profonde, parole lente et pénible, profonds soupirs, puis extension des membres, secousses tétaniques rapides et d'une force extrême, inflexion du tronc en arrière, agitation des paupières et des mâchoires, fixité du regard, dilatation et immobilité des pupilles, face violacée, écume auxlèvres. Puis aux secousses convulsives succédaient Je coma, le stertor et la pâleur de la face. Retour de la connaissance au bout de quinze à vingt

Dans l'intervalle des accès, anxiété, agitation, tremblements musculaires, délire, ou bien assoupissement, coma.

La contracture s'est produite dans tous les cas où il a existé des convulsions, toujours postérieurement à celles-ci. Elle affectait tantôt les mâchoires, tantôt les membres, et quand ceux-ci en étaient le siège, tantôt les membres d'un côté du corps seulement, tantôt les membres soit supérieurs, soit inférieurs.

Les phénomènes de paralysie ont été, comme la contracture, consécutifs aux convulsions. Dans quelques cas il n'aexisté que de l'engourdissement des membres ; chez deux sujets il y a eu difficulté ou impossibilité de la déglutition; quatre fois paralysie vraie de la motilité. Cette paralysie a présenté les variétés suivantes : hémiplégie faciale, paralysie des membres et de la face d'un seul côté, paralysie croisée de la face et des membres.

A ces symptômes prédominants et essentiels de la phlébite méningo-encéphalique il faut joindre l'hébétude de la face, l'atonie ou la fixité du regard, l'embarras de la parole, la lenteur des réponses, la difficulté dans l'articulation des sons, l'indifférence des malades à ce qui se passe autour d'elles, parfois des cris plaintifs, quelques troubles de la vue, la pesanteur des paupières, des sentiments de picotement ou de cuisson dans les yeux, la saillie d'un des globes oculaires.

La mort arrive dans le coma ou par la gêne croissante de la respiration.

minutes.

La complication de la phlébite méningo-encéphalîque par les diverses lésions dont nous avons parlé : ramollissement cérébral, méningite, hémorrhagie cérébrale ou méningée, ne permet pas de démêler, symptomatiquenient parlant, ce qui appartient à chacune de ces diverses lésions. Un diagnostic précis et différentiel est donc impossible dans l'état actuel de la science. Toutefois, lorsque, consécutivement aux manifestations de la phlébite utérine, on verra éclater cet ensemble de phénomènes qui ne peut se rattacher qu'à une lésion grave de l'encéphale et de ses enveloppes, il sera permis non pas d'affirmer, mais de soupçonner une phlébite encéphaloméningée.

La gravité du pronostic n'est pas douteuse, si l'on considère que d'une part la phlébite méningo-encéphalique se manifeste à une période déjà avancée soit de la phlébite utérine, soit de quelque affection pelvi-abdominale grave, péritonite, ovarite suppurée, etc., et que d'une autre part l'inflammation des vaisseaux encéphaliques et méningés s'accompagne trop souvent d'altérations de voisinage susceptibles à elles seules de compromettre l'existence.

Tant que le diagnotic ne sera pas assis sur des bases fermes et positives, les indications thérapeutiques ne sauraient être précisées. On se bornera donc à ce que nous appelons vulgairement la thérapeutique des symptômes.