CHAPITRE II

SCARLATINE ET MILIAIRE

11 n'est pas exact de dire avec Mac Clintock qu'on chercherait en vain dans la littérature médicale des renseignements sur la scarlatine des femmes en couches.

Dès 1710, un observateur anglais, Hamilton, publiait un travail où, sous le nom de fièvre miliaire, il décrit une maladie qui n'est autre que la scarlatine puerpérale (1).

En 17£i0, Hecquet a observé à la suite des couches ce qu'il appelle la fièvre rouge, le pourpre bleu (2).

En 1758, Ludwig admet chez les accouchées deux espèces de miliaire ou pourprée, blanche ou rouge, l'une bénigne, l'autre maligne. Cette maladie se complique quelquefois, dit-il, de l'inflammation de la matrice; d'autres fois elle en est la crise (3).

Vers le milieu du xvne siècle, d'après Brieude, médecin de la Haute- Auvergne, une épidémie de miliaire sévit avec tant de rigueur parmi les femmes en couches du vallon de la Jordane, que l'on vit les jeunes filles de cette localité fuir le mariage et renoncer ainsi volontairement aux douceurs de la maternité (/i).

En 1825, Senn, de Genève, ancien interne à la Maternité de Paris, ayant été témoin d'une épidémie de scarlatine qui régna chez les femmes en couches

(1) Hamilton, Tractatus de febre miliari, in-12. Lond.

(2) Hecquet, Méd., chir. et pharm. des pauvres, t. II, chap. LXU, LX1V.

(3) Ludwig, Inst. méd. clin., p. 176.

(4) Brieude, Mém. de la Soc. roij. de méd., 1782-83, p. 336.

SCARLATINE ET MILIAIRE

de cet établissement, consacre sa thèse inaugurale à l'étude de cette question. 11 rapporte sept observations. Dans cette épidémie, aucune femme n'aurait été atteinte pendant la gestation (I).

Malfaltia décrit une épidémie de scarlatine puerpérale ainsi caractérisée : coloration rouge foncée, parsemée de taches violacées, vive sensation de froid, délire, convulsions, mort rapide (2).

Dans son article Scarlatine et Variole, Dance a fait connaître plusieurs cas de scarlatine développée chez les femmes en couches (3).

Trousseau, dans sa Clinique médicale, a cherché à établir combien est périlleuse l'association de la scarlatine et de l'état puerpéral. « Les femmes succombent, dit-il, ou bien par l'excès des troubles nerveux, sans lésions appréciables à l'autopsie, ou bien avoc phlegmasic des membranes séreuses : de la plèvre, du péricarde, du péritoine. » Il cite l'épidémie de Cour-Chcverny observée par lui en 1828, avec Leblanc et Ramon. Les femmes grosses restaient à l'abri de l'influence épidémique. Le médecin de la localité aurait perdu huit malades sur neuf. Début : trente-six à quarante-huit heures après la délivrance. Mort au bout de quelques jours (k).

En 1862 paraît l'excellente thèse de Guéniot sur la scarlatinoïdc puerpérale, thèse qui contient quatre observations et une description très-détailléo de la maladie.

Mac Clintock a publié, en 1866, la relation sommaire des épidémies de scarlatine puerpérale observées par lui à la Maternité de Dublin (5).

Entin, j'ai imprimé moi-même dans l'Union médicale un travail complet sur cette question, appuyé de sept observations recueillies dans mon service (6).

Voici le tableau fidèle de la maladie d'après les faits que j'ai observés et ceux qui existaient déjà dans la science.

J'admets volontiers avec Mac Clintock que l'acte de la parturilion et les conditions dans lesquelles il laisse l'ensemble de l'économie, soient des circonstances éminemment favorables au développement de la scarlatine; je pense avec l'auteur anglais que l'exaltation de la sensibilité, l'épuisement des forces, l'activité exagérée des fonctions d'absorption et de sécrétion, le trouble de la circulation, etc., créent chez la femme en couches une véritable aptitude à la contamination du sang par certains poisons morbides et par le poison scarlatineux en particulier. La plupart des faits que j'ai observés déposent en faveur de cette proposition. Presque toujours, en effet, c'est le premier ou le second jour de couches qu'éclate la maladie; plus rarement apparaît-elle au bout de quelques jours.

(1) Senn, Thèse. Paris, 1825.

(2) Malfatti, Hufeland's Journal, t. XII, p. 120.

(3) Dance, Arch. de méd., 1830, 1" sûrie, t. XXIII, p. 323 et suiv.

(4) Trousseau, Clin, méd., art. Scarlaïike, t. I, p. 123.

(5) Mac Clintock, Union médicale, nos des G et 11 octobre 18C0, (G) Hervieux, Union méd., 18G7, pp. 74, 89, 131, 149.

Cependant il ne faudrait pas croire que la gestation constitue une immunité, comme on serait porté à le supposer d'après les faits rapportés par Senn et Trousseau. Dans l'épidémie observée par Senn, aucune femme n'aurait été atteinte pendant la grossesse. D'une autre part, lors de l'épidémie de Cour- Chcverny, étudiée en 182S par Trousseau, les femmes enceintes restaient à l'abri de l'influence épidémique. Mais j'ai vu chez une de mes malades la scarlatine éclater au sixième mois de la grossesse et déterminer l'avortement pendant la période d'éruption. La deuxième observation de Dance nous montre également la scarlatine se développant au sixième mois d'une deuxième grossesse et amenant l'avortement le jour même où apparaît l'éruption. Un grand nombre d'autres cas de scarlatine survenue pendant la grossesse ont dû échapper par ce fait que la maladie avait donné lieu à l'accouchement prématuré.

Voici en effet ce qui arrive dans nombre de cas. Une femme en travail se présente à l'hôpital, y accouche au terme de huit mois ou de huit mois et demi; elle est atteinte le même jour d'une éruption scarlatincuse. Eh bien, soit inattention, soit faute de renseignements suffisants, on néglige la question de savoir si l'accouchement n'a pas été avancé par l'explosion des symptômes de la période dite prodromique, et on ne voit dans ce fait qu'une scarlatine développée après l'accouchement, tandis qu'il s'agissait d'une scarlatine unte partum.

Quoi qu'il en soit de cette cause d'erreur, il est maintenant hors de doute que la grossesse ne préserve pas de la scarlatine.

Senn a noté qu'une constitution vigoureuse, le tempérament sanguin, prédisposent les nouvelles accouchées au développement de la scarlatine. Tout en acceptant cette proposition, qui est vraie, je dirai que c'est principalement au jeune âge et à ses attributs qu'il faut assigner la plus grande part d'influence dans l'aptitude des femmes en couches cà contracter la scarlatine. Sur les sept cas que j'ai rapportés, quatre appartenaient à des femmes de dix-neuf à vingt ans, et la plus âgée des trois autres avait vingt-huit ans. Sur les sept cas de Senn, quatre étaient compris entre seize et vingt-quatre ans; la plus âgée des trois autres avait trente ans. Ne savons-nous pas en effet que la scarlatine est une maladie du jeune âge et qu'elle est volontiers l'apanage des constitutions robustes et des tempéraments sanguins?

La période d'incubation de la scarlatine dans l'état puerpéral est d'une brièveté remarquable. La plupart des femmes que j'ai vues prendre la scarlatine à la Maternité de Paris étaient en travail lors de leur entrée dans l'établissement, et cependant c'est presque constamment le jour même ou le lendemain de l'accouchement qu'ont éclaté les premiers symptômes de la maladie. Or, je puis affirmer ceci, c'est que notre épidémie de scarlatine était une épidémie toute locale, toute spéciale à la Maternité; il n'existait pas d'épidémie semblable à Paris. Si c'est dans l'établissement même que nos accouchées ont puisé le principe de la scarlatine, il faut convenir que le moment où l'intoxi-

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cation a eu lieu et celui où se sont manifestés les premiers symptômes de cette fièvre éruptive, ont été séparés par un bien court intervalle, en d'autres termes, que la période d'incubation a bien peu duré, puisqu'elle n'a pas excédé habituellement vingt-quatre k quarante-huit heures. Le même fait avait été observé par Senn dans l'épidémie de 1824.

La période d'invasion n'est guère moins rapide, ainsi qu'on peut s'en assurer par la lecture de nos observations. Sa durée varie de quelques heures à deux jours, rarement trois. Elle est en moyenne de vingt-quatre heures.

Les symptômes qui signalent cette période sont les suivants : fièvre intense rarement précédée de frisson, chaleur brûlante à la peau, pouls fort et fréquent, sentiment de malaise, courbature, céphalalgie, douleurs dans les membres, sensation de chaleur au pharynx, rougeur de l'isthme du gosier et du voile du palais, langue blanche à la surface, rouge à la pointe et sur ses bords, soif vive et continuelle, inappétence, nausées, parfois vomissements ou diarrhée ; habituellement constipation, congestion de la face, injection des conjonctives; sécrétion nasale augmentée, sensibilité des yeux à la lumière. Lochies normales, sécrétion du lait persistante, parfois un peu diminuée.

Un fait remarquable et qui m'a paru très-général, sinon constant dans la scarlatine des femmes en couches, c'est la faible intensité de l'angine. J'avais consigné depuis longtemps cette particularité dans mes notes, lorsqu'on parcourant le travail de Mac Clintock, je la trouvai mentionnée comme un trait distinctif de la scarlatine dans l'état puerpéral. C'est là un caractère presque négatif, il est vrai, mais dont la valeur est considérable.

La période d'éruption a des caractères parfaitement tranchés. Elle débute douze à vingt-quatre heures en moyenne après l'invasion des premiers accidents. L'exanthème se manifeste d'abord sur le tronc et principalement sur la paroi abdominale antérieure; il s'étend volontiers et assez rapidement aux régions inguinales, à la partie supérieure des cuisses et aux fesses, d'une part, à la région dorsale, aux épaules et aux membres supérieurs, d'autre part. Mais il respecte assez généralement le cou et la face, ainsi que les genoux, les jambes, les pieds et les mains.

La face est presque constamment rouge, mais c'est plutôt d'une rougeur congestive que d'une rougeur véritablement scarlatincuse. On peut dire qu'elle n'est presque jamais le point de départ de l'éruption. On n'y voit pas apparaître ce pointillé fin, ce piqueté d'un rose framboise qui signale le début de la scarlatine vulgaire. La face est vultueuse, comme tuméfiée, les conjonctives injectées, le pourtour des narines légèrement enflammé par le catarrhe des fosses nasales. Mais, encore une fois, de rougeur scarlatineuse point.

Les jours suivants, cette éruption s'accentue dans les régions où elle s'est primitivement montrée, mais, chose curieuse, au lieu de pâlir et de diminuer d'intensité sur le ventre, le pli des aines, les fesses, le voisinage des organes génitaux, au fur et à mesure qu'elle s'étend sur d'autres parties du corps, elle persiste, se fonce davantage et finit par se compliquer d'une éruption miliaire.

Cette miliaire scarlatineuse des femmes en couches a donc pour siège de prédilection toute la partie inférieure du tronc et la partie supérieure des cuisses. On dirait que toute la maladie tend à se concentrer autour du bassin et des organes génitaux, comme s'il existait une certaine affinité, un rapport de causalité, un lien quelconque entre l'exanthème et l'état physiologicopathologique de ces organes.

Les -vésicules qui constituent la miliaire scarlatineuse sont sphéroïdales, à peine grosses comme une tète d'épingle, surtout au début; plus tard elles acquièrent un volume plus considérable. Leur paroi est mince, mais ferme. Le liquide qu'elles contiennent, d'abord transparent, finit par se teinter de blanc; puis il devient trouble, et dans certains cas purulent.

La miliaire scarlatineuse des femmes en couches, malgré sa prédilection pour les régions dont nous avons parlé, peut se montrer encore, mais toujours précédée par la rougeur oxanthématique, sur la partie antérieure de la poitrine, le dos, les lombes, la région axillaire, le pli du coude, l' avant-bras, le cou, les jarrets et en général sur tous les points où la peau présente un ccrlain degré de finesse, ou bien qui sont exposés à des frottements, à une sorte de macération par le contact des produits de sécrétion, lochies, urine, matières fécales, lait, sueurs, etc., ou par l'action prolongée de topiques émollients, Guéniot dit même avoir vu les vésicules de la miliaire scarlatineuse se produire sur les muqueuses buccale et gutturale.

Il importe de faire remarquer que l'intensité de l'éruption miliaire est en rapport direct avec l'intensité de l'éruption scarlatineuse. Plus la rougeur a été vive et foncée, plus l'éruption miliaire est abondante, serrée, confluente, plus aussi les vésicules ont de tendance à se transformer en de véritables pustules remplies de pus. Quand la miliaire tarde à se montrer, les vésicules sont généralement rares, disséminées et s'effacent rapidement.

La durée de la période d'éruption de la scarlatine puerpérale varie entre quatre et six jours.

Dans la grande majorité des cas, les phénomènes généraux concomitants de l'éruption sont les suivants : peau brûlante et sèche, pouls de 115 à 130, fort, plein et vibrant; température à 39-40, langue rouge dépouillée de tout enduit, rougeur du pharynx et de l'isthme du gosier, pas de gonflement des amygdales, pas de gène notable de la déglutition, anorexie, soif ardente et continuelle, ni vomissements, ni diarrhée, ni douleurs abdominales, hors le cas où il y a complication utérine ou péritonéale, accablement, prostration des forces, anxiété, agitation, insomnie, rêvasseries et délire, sécheresse des muqueuses buccale, nasale et oculaire, pulvérulence des narines et du bord libre des paupières. Lochies normales, rarement diminuées ou supprimées. Maintien de la sécrétion lactée quand la fièvre et le délire n'obligent pas à suspendre l'allaitement.

Dans les cas heureux, on voit, en même temps que l'éruption pâlit et s'éteint, la fièvre tomber, la peau reprendre sa température et sa moiteur habi-

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tuelles, la muqueuse bucco-pharyngée perdre sa rougeur anormale pour devenir rose et humide, les forces se relever, la physionomie recouvrer son aspect, l'intelligence ses fonctions, l'appétit et le sommeil se rétablir peu à peu, et finalement les malades revenir à la santé.

Dans les cas graves, l'éruption persiste avec une ténacité remarquable, la fièvre redouble d'intensité, la langue devient d'un rouge briqueté, se raccornit en acquérant une sécheresse ligneuse ; les lèvres se fendillent et se couvrent, ainsi que les dents et les gencives, de fuliginosités, la soif demeure ardente et intolérable, les narines sèches et pulvérulentes, les yeux brillants, hagards, ou bien ternes et sans expression, les forces se dépriment de plus en plus; la parole est confuse et inintelligible; il y a tantôt une agitation et un délire continuels, tantôt somnolence et coma; puis la respiration s'embarrasse et la mort arrive.

La période de desquamation offre ceci de particulier qu'elle n'est jamais aussi accentuée que dans la scarlatine qui se développe en dehors de l'état puerpéral. A l'extinction de la rougeur succède cette forme d'exfoliation que l'on appelle furfuracée; il n'y a même souvent qu'une certaine rudesse de la peau, auquel cas la desquamation est à peine visible à l'œil nu. Quelquefois cependant, et cela a lieu surtout dans les régions où a régné une éruption miliaire abondante, l'exfoliation est caractérisée par le détachement de lamelles épidermiques assez larges; mais jamais l'on n'observe ces vastes soulèvements épiderniiques qui se produisent dans la scarlatine indépendante de l'état puerpéral.

La desquamation coïncide ordinairement avec une amélioration progressive de tous les symptômes. Cependant Mac Clintock a vu une recrudescence des accidents généraux coïncider avec la desquamation et amener au bout de deux jours une terminaison funeste. Il est vrai de dire que, dans ce cas, la recrudescence reconnaissait pour cause une complication péritonéale.

Ceci nous conduit à dire un mot des complications possibles de la scarlatine développée dans l'état puerpéral.

Les plus intéressantes parmi ces complications sont la métrite, la péritonite et la phlébite utérine.

La métrite simple, sans lésion du péritoine, sans inflammation des veines de l'utérus ou du bassin, n'est jamais un obstacle à la guérison de la scarlatine. L'utérus peut rester longtemps dur, tuméfié, et même légèrement sensible à la pression sans que la coïncidence de ces symptômes de la métrite puerpérale avec la scarlatine s'oppose à la terminaison favorable de cette dernière maladie et au rétablissement général de la santé.

La péritonite, à moins qu'elle ne soit très-circonscrite, est une complication grave, qui amène presque fatalement la mort. L'issue funeste est encore bien plus inévitable, quand la péritonite, au lieu de se déclarer dans le cours de la scarlatine, est primitive, et celle-ci secondaire. L'exanthème n'est plus alors

qu'un symptôme, une manifestation de l'empoisonnement puerpéral, et par conséquent un épiphénomène du plus mauvais augure.

Même gravité du pronostic, quand il y a, en même temps que la scarlatine, phlébite des veines utérines ou pelviennes. Quel que soit l'ordre d'apparition de la phlébite et de la scarlatine, par cela seul qu'elles se compliquent l'une l'autre, il y a danger de mort.

Avec la scarlatine coexistent parfois des eschares vulvaires qui pourraient inspirer des inquiétudes sérieuses aux praticiens peu familiarisés avec ces sortes de lésions. Encore bien que les excoriations et les déchirures dont la vulve est le siège après l'accouchement, ne se couvrent guère d'eschares gangréneuses que quand l'état général est peu satisfaisant, cependant il ne faudrait pas s'alarmer trop vite de l'apparition de ces eschares. Lorsque l'état général qui en a déterminé la formation se modifie avantageusement, les plaies vulvaires, pour peu qu'elles soient soumises à un traitement convenable, se détergent sans peine, et il suffit de quelques jours pour en obtenir la cicatrisation.

Je n'ai pas d'expérience personnelle sur les lésions cadavériques auxquelles peut donner lieu la scarlatine chez les femmes en couches, puisque toutes mes malades ont guéri ; mais voici ce qui a été noté par d'autres observateurs, tels que Senn, Dance, Trousseau, etc., clans les cas malheureux :

Engorgement des veines et des sinus cérébraux; tissu sous-arachnoïdien infiltré d'une petite quantité de sérosité. Piqueté de la substance encéphalique. Jamais de ramollissement, ni d'épanchement séreux notable.

Muqueuse aérienne très-injectée, surtout vers le larynx, la trachée et les ramifications bronchiques. Engouement du bord postérieur des poumons; peu ou point d'hépatisation.

Cavités droites du cœur distendues, partie par du sang liquide, partie par des caillots fibrineux se prolongeant dans les sous-clavicres et même dans les jugulaires (Senn). Aorte d'un rouge vif. Inflammation possible de la plèvre, du péricarde et du péritoine (Trousseau).

Muqueuse pharyngienne assez fortement injectée. Petites ecchymoses et injection de la muqueuse stomachale, quelquefois léger ramollissement de l'extrémité splénique (Senn). Lombrics dans l'intestin grêle (Dance). Foie gorgé de sang. Bile foncée et poisseuse

Le plus ordinairement, péritoine et utérus sains (Dance, Senn). Complications possibles : phlébite utérine, lymphangite, infection purulente, péritonite. Ostéophytes crâniens (Guéniot).

Avant d'exposer les indications thérapeutiques applicables à la scarlatine dans l'état puerpéral, il importe de faire ici prompte et bonne justice de quelques médications préconisées contre cette maladie.

Et d'abord je partage la répugnance de Mac Clintock pour l'emploi exagéré des purgatifs. Sans admettre avec cet auteur qu'une action répétée de cette méthode de traitement soit de nature à provoquer l'infiammation péritonéale,

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sans accepter comme démontrée l'influence qu'aurait eue l'emploi du séné et de l'huile de ricin sur le développement de la péritonite dans les deux cas qu'il rapporte, je crois, avec tous les auteurs qui ont expérimenté cette médication, qu'à moins d'une indication toute spéciale, telle que l'existence de la i constipation ou d'un embarras gastro-intestinal évident, il n'y a rien de bon à attendre de l'usage des purgatifs en tant que modificateurs de l'exanthème fébrile et des phénomènes généraux qui l'accompagnent.

Je ne saurais approuver davantage la méthode stimulante préconisée par l'auteur anglais dans le traitement de la scarlatine chez les femmes en couches. En présence d'une prostration profonde, d'un accablement extrême, d'une dépression des forces compromettant directement la vie, je comprends, j'accepte et je serais le premier à prescrire un régime tonique et reconstituant ; mais adopter en principe et comme règle générale de traitement un emploi aussi libéral que le veut Mac Clintock et que seraient disposés à le vouloir un grand nombre de nos contemporains, du vin, du thé, de l'eau-de-vie et de tous les stimulants les plus actifs, voilà ce à quoi je ne saurais souscrire, voilà ce que je repousse au nom de la logique et des données les plus élémentaires de l'expérimentation thérapeutique.

Dans le tableau que nous avons tracé, avec tous les auteurs et d'après notre expérience personnelle, des phénomènes généraux de la scarlatine, on a vu que, dès le début de cette fièvre éruptive, il y avait une chaleur brûlante et sèche à la peau, une lièvre ardente, une soif continuelle, souvent intolérable ; des symptômes de congestion vers la tète, face vultueuse, turgescente, injec- ■ lion des yeux, sécheresse des narines, agitation, insomnie, parfois même délire, etc. C'est pour remédier à un tel état de choses que vous prescrivez le thé, l'eau-de-vie, le vin à haute dose, c'est-à-dire les boissons les plus incendiaires, les plus susceptibles d'accroître ces symptômes d'hypérémic, d'exagérer la fièvre avec le malaise et l'agitation qui l'accompagnent, d'exalter : tous les phénomènes nerveux. En vérité, ce serait à n'y pas croire si dans ces derniers temps nous n'avions été témoin de l'engouement le plus irréi fléchi pour cette médication, et de son intempestive application aux pyrexies I et aux phlegmasies qui en comportent le moins l'emploi.

Les affusions froides appliquées à la scarlatine ont été de la part des praticiens l'objet d'un enthousiasme non moins passionné. Mais il ne me parait pas 1 que cette méthode ait résisté plus que la précédente à l'épreuve du temps et de l'expérience. Si je jugeais des affusions froides et de leur utilité dans l'affection qui nous occupe par le cas qui est rapporté assez longuement dans la clinique de Trousseau (1), il ne me serait guère permis d'en concevoir une opinion favorable, puisque la malade a succombé. Mais en négligeant la fatale issue de ce cas particulier et les impressions que j'ai recueillies de plusieurs

(1) Trousseau, art. Scarlatine, t. I, p. 128.

côtés sur les résultats de cette énergique médication, m'est avis qu'il serait prudent de nous en abstenir chez les femmes en couches.

A ceux qui n'ont pas longtemps étudié cette catégorie de malades, il faut rappeler la singulière tendance au frisson qu'elles présentent surtout dans les temps d'épidémie puerpérale, le danger auquel exposent les moindres mouvements dans un système où tant d'organes sont en souffrance ou tout au moins en état d'imminence morbide pour avoir été tiraillés, contusionnés, excoriés et même dilacérés par le fait de l'accouchement, et enfin la prédisposition de l'organisme à contracter des inflammations des séreuses et des veines sous Finfluencc des moindres commotions physiques ou morales. Eh quoi! c'est à une femme placée dans de telles conditions que vous allez imposer l'obligation de sortir de son lit, de se lever pour affronter la douche, le choc qu'elle imprime, le saisissement qu'elle procure et la terreur que parfois elle inspire ! En vérité, pour un bénéfice aussi problématique que celui qui peut résulter de l'emploi des affusions froides, je ne ferai jamais courir à des accouchées scarlatineuses tous les dangers sérieux et réels auxquels les exposerait la seule application d'un pareil moyen.

A cette thérapeutique d'aventure, je préfère de beaucoup l'expectation ou tout au moins un traitement méthodique basé sur les indications auxquelles peut donner naissance chaque cas particulier.

Quoi qu'on puisse dire et penser, je maintiens que la diète et les boissons délayantes chez une femme qui est consumée par la fièvre et dévorée par une soif insupportable, qui a la tète en feu, de l'agitation, de l'insomnie, de la tendance au délire, etc., constituent encore la meilleure des médications. Que s'il existe un état saburral de la langue, un dégoût profond pour les aliments, des nausées, de la constipation, en un mot des symptômes d'embarras gastrique, il y aura lieu de recourir à l'emploi d'un ipéca ou d'un léger purgatif.

Les toniques et les stimulants auraient leur place marquée dans le cas de prostration profonde et de dépression extrême des forces. Mais encore doivent-ils être administrés avec ménagement dans la crainte qu'ils ne soient pas tolérés et ne provoquent soit des vomissements, soit de la diarrhée, ou de peur qu'ils n'aggravent les symptômes de congestion vers la tête et n'occasionnent le délire ou des convulsions.

Les topiques émollients et les ventouses sèches sur le ventre et notamment sur l'hypogastre suffiront souvent pour combattre la métritc simple, quand elle complique la scarlatine. Mais aux premiers symptômes de la péritonite, il ne faut pas hésiter, malgré l'exanthème et en raison de la gravité du danger, à recourir aux ventouses scarifiées, et même aux vésicatoires, pour arrêter les progrès de l'inflammation péritonéale ou tout au moins pour la circonscrire dans son foyer primitif.

Les lochies devront être l'objet d'une surveillance incessante ; leur abondance et leur fétidité contribuent singulièrement à entretenir, il ne faut pas