CHAPITRE UNIQUE

La question de la mort subite dans l'état puerpéral et notamment chez les femmes en couches n'a reçu jusqu'à ce jour aucune solution satisfaisante. Un profond mystère plane encore sur cette terrible éventualité. Je crois pouvoir réussir à éclairer les côtés obscurs de l'un des problèmes les plus graves qui puissent préoccuper le pathologiste. Mais avant de faire connaître mes idées â cet égard, j'indiquerai en quelques mots les travaux de mes devanciers.

Historique. — Les ouvrages des anciens accoucheurs, Peu, Mauriceau, Delamotte, madame Lachapelle, contiennent un certain nombre de cas de mort subite chez les femmes en couches. Mais la plupart de ces observations sont très-succinctes, sans autopsie, et ne peuvent donner matière à aucune déduction pathogénique rigoureuse.

Ramsbotham, en 1814, a publié dans le Médical liepository un mémoire sur la mort subite des femmes récemment accouchées, mémoire très-court dans lequel une part très- importante a été faite aux. commotions morales.

En 1852Mac-Clintock, médecin adjoint à l'hospice de Dublin, imprime dans le Dublin médical Press un travail important sur la question.

En 1858 paraissent deux publications très-estimables, l'une d'Eugène Moynier, l'autre deMordret, toutes les deux riches de faits, mais qui ne sont que des œuvres de compilation, une expérience clinique suffisante ayant manqué à chacun de ces auteurs. Je dois cependant faire remarquer que le travail de Mordret est rempli de réflexions judicieuses et de considérations élevées qui prouvent chez ce médecin l'habitude de la méditation.

Les Bulletins de la Société de chirurgie (séance du 7 janvier 1852), ceux de la Société médicale d'émulation, renferment des discussions dans lesquelles on a effleuré plutôt qu'approfondi la question de la mort subite dans l'état puerpéral.

Je regrette beaucoup que l'espace ne me permette pas de donner à cet article tout le développement que réclamerait son importance. Forcé de me resserrer dans des limites très-étroites, je ne ferai que poser les bases du travail étendu que j'aurais voulu pouvoir consacrer à un sujet aussi intéressant.

Division. — J'admets quatre grandes causes de mort subite chez les femmes en couches : 1° l'empoisonnement puerpéral, 2° les lésions des centres ner-

MORT SUBITE PAK EMPOISONNEMENT PUERPÉRAL. llil

veux, 3° les lésions du système circulatoire, li° les lésions de l'appareil respiratoire. Mais ces trois dernières espèces de causes me paraisssent devoir être placées sur un plan très-reculé par rapport à la première qui, méconnue jusqu'à ce jour par tous les observateurs, n'en mérite pas moins d'être considérée comme la cause capitale, essentielle, prépondérante, de la mort subite chez les femmes en couches.

t. — Mort subite par empoisonnement puerpéral.

Ce qui a égaré les cliniciens jusqu'à ce jour concernant la cause réelle, la plus efficace et la plus fréquente de la mort subite dans l'état puerpéral, c'est que l'on s'est obstiné à vouloir placer la cessation brusque de la vie sous la dépendance d'une cause mécanique, ou d'une lésion anatomique consta-table par des investigations attentives in cadavere. A Dieu ne plaise que je répudie les lésions matérielles en tant que causes pathogéniques de la mort subite dans L'état puerpéral. Mais je pose en principe que, si la matière est lésée, ce n'est pas toujours d'une manière assez sensible pour que nous puissions déduire des altérations viscérales que l'autopsie nous révèle la connaissance de la cause vraie qui a déterminé la mort. Je m'explique.

Quelles sont les maladies aiguës dans lesquelles on constate le plus souvent la mort subite? Ce sont les maladies qui procèdent de la pénétration d'un principe toxique ou d'un miasme dans l'économie : c'est la variole, la scarlatine, la fièvre typhoïde, toutes les espèces connues de typhus, les fièvres pernicieuses, le choléra, la peste, la suette miliaire, etc.

Quelles sont, d'une autre part, les conditions dans lesquelles toutes ces maladies exposent le plus souvent à la mort subite? Ce sont l'épidémicité, un génie epidémique spécial, mais par-dessus tout la véhémence des épidémies.

Plus une épidémie sévit avec violence, plus, toute proportion gardée, les morts subites y sont fréquentes. A l'heure où j'écris ces lignes, nous avons à Paris une des plus formidables épidémies de variole qui aient régné depuis le commencement de ce siècle. Or, jamais on n'a vu en temps ordinaire un aussi grand nombre de cas de variole foudroyante et même de mort subite dans l'acception littérale du mot. Ce que je dis de la variole serait parfaitement applicable aux épidémies de choléra que nous avons traversées depuis 183'2, et en général à toutes les épidémies de maladies toxiques.

Or, ce que les épidémies de variole et de choléra ont enseigné à mes contemporains eu égard à la proportion des morts subites dansées épidémies, j'ai eu bien des fois occasion de le vérifier dans les épidémies puerpérales graves que ma position officielle m'a mis à même d'étudier à la Maternité.

Quelles sont les années dans lesquelles', la mort subite a été la plus fréquente? Ce sont celles où la population de mes salles a été décimée parla mortalité la plus considérable ; ce sont les années où la fureur de l'épidémie s'élevait aux proportions les plus terrifiantes. Dans les épidémies de moyenne

MORT SUBITE DANS L'ÉTAT PUERPÉRAL

intensité, la mort subite devient très-rare ; on ne l'observe plus du tout quand les affections puerpérales se présentent avec les Caractères d'une grande bénignité.

Les propositions que je viens d'énoncer n'étonneront personne si l'on tient compte de ce fait bien connu et parfaitement établi par tous mes devanciers, à savoir, que les formes sidérantes de la fièvre puerpérale se rencontrent particulièrement dans les épidémies graves. Or, de ces formes sidérantes dans lesquelles la mort arrive en moins de vingt-quatre beures à la mort réellement soudaine la distance n'est pas grande, et l'on conçoit que, si la cause qui a produit la sidération grandit encore, Ce ne sera plus une mort rapide qu'on observera, mais une mort subite.

L'explication de la mort subite chez la plupart des femmes en couches se déduit toute seule des données qui précèdent.

Étant admise l'existence d'un poison puerpéral, étant admis un rapport direct entre la gravité des affections puerpérales et les qualités du poison qui les engendre, on comprendra que, plus les doses et l'énergie du principe toxique seront grandes, plus ses effets seront intenses, rapides et même foudroyants. Je ne veux pas m'occuper ici des conditions de réceptivité que peut présenter le sujet eu égard à la pénétration du poison dans l'organisme. Mais par la même raison qu'il y a des sujets Complètement rebelles à l'action du principe toxique, puisque, au plus fort de9 épidémies véhémentes^ un grand nombre do femmes ne sont nullement impressionnées, de même aussi il y a des organismes tellement accessibles à celte action, qu'ils en éprouvent une perturbation profonde et qui peut être portée jusqu'à la suspension complète des fonctions essentielles à la vie.

Cela n'est pas vrai seuleinent du poison puerpéral, cela est encore vrai du poison variolique, du poison cholérique, et de tous les principes miasmatiques et infectieux. Cela est même vrai de tous les poisons quels qu'ils soient, animaux, végétaux ou minéraux. Ne sait-on pas qu'il a suffi souvent de quelques gouttes de laudanum polir empoisonner certains sujets, alors qu'un grand nombre d'autres supportent des closes énormes de ce médicament? Ne saiton pas qu'une ou deux aspirations de chloroforme ont pii donner la mort, tandis que le même agent respiré par d'autres individus durant des heures entières n'a produit ailcuti désordre appréciable? Un grand nombre de médicaments ne sont-ils pas dans le même cas? 11 n'y a donc rien qiie de légitime et de rationnel à admettre l'intervention du poison puerpéral comme cause de mort subite chez les femmes eu couches. J'en ai déjà donné des preuves fondées sur le raisonnement, j'en veux fournir maintenant des preuves déduites de l'examen des faits.

On pourrait diviser les cas de mort subite chez les femmes en couches en deux catégories très-distinctes : 1" les cas de mort prompte, 2° les cas de mort soudaine proprement dite. La catégorie des moits promptes comprend la plupart des faits dans lesquels l'autopsie a révélé quelque lésion appréciable. A

la catégorie des morts subites se rapporte presque tous les faits dans lesquels l'investigation cadavérique n'a révélé aucune altération susceptible d'expliquer l'issue fatale.

Lorsque la mort subite est indépendante de toute lésion organopathique, on est dans l'habitude de l'attribuer, qui à une syncope, qui à une apoplexie nerveuse, qui à une asphyxie idiopathique. Mais en invoquant ces diverses causes, il est évident que l'on s'est payé de mots. Car il resterait toujours à expliquer pourquoi est survenue cette syncope^ cotte apoplexie, cette asphyxie nerveuse. Dire que la mort a eitlieu par la cessation brusque des fonctions cérébrales ou cardiaques, ce n'est pas faire connaître la cause réelle de la mort, c'est en expliquer le mécanisme. Que cette explication soit bonne ou mauvaise, peu importe, nous n'en restons pas moins aussi ignorants du motif pour lequel le cœur ou le cerveau ont tout à coup cessé de fonctionner. Eh bien ! cette cause, je la signale et j'en démontre la réalité par ce fait bien établi pour moi que les cas de mort subite se multiplient, non-seulement clans les épidémies puerpérales graves, mais surtout à l'époque où elles atteignent leur maximum d'intensité. Ce qui revient à dire que le principe toxique qui propage et entretient ces épidémies est la cause réelle qui foudroie les nouvelles accouchées, et que plus ses propriétés s'exaltent, plus son action sidérante est fréquente.

De ce que la plupart des cas de mort subite chez les femmes en couches sont explicables par un excès de violence du poison puerpéral, s'ensuit-il qu'on ne puisse invoquer tout aussi légitimement d'autres causes de sidération pour un certain nombre de cas? Une telle prétention serait insoutenable en présence des faits consignés dans nos divers recueils scientifiques.

11 est des lésions matérielles qui par leur nature sont susceptibles de déterminer la mort, soit très-prompte, soit instantanée. Telles sont les lésions qui intéressent le cœur, les poumons^ le cerveau. Il existe une telle solidarité entre les fonctions de ces trois viscères que toute altération organique qui fait cesser l'action de l'un interrompt forcément le fonctionnement des deux autres. Ainsi la mort a-t-elle lieu par le cerveau, la respiration s'embarrasse, les poumons se congestionnent et le cœur cesse de battre. La mort arrive-t-elle par la suppression de l'acte respiratoire, la circulation cardiaque s'arrête, et le cerveau privé de son stimulus habituel cesse de fonctionner. Enfin si l'action du cœur se trouve empêchée par une lésion mortelle, les fonctions des poumons et du cerveau se trouvent du même coup suspendues. Bichat a trop bien développé cette solidarité des viscères qui constituent ce qu'il appelait le trépied vital pour qu'il soit nécessaire d'entrer dans aucun détail.

Nous ne prétendons rappeler ici qu'une chose, c'est que, la nlort ayant toujours lieu par l'interruption de l'une des trois fonctions cardinales de la vie, toute lésion grave révélée par l'autopsie du côté du cœur, des poumons ou du cerveau, pourra être considérée comme la cause de la mort subite chez les femmes en couches,

Mort subite dans l'état puerpékal.

Toutefois il ne faudrait pas croire qu'une altération matérielle de l'un de ces organes dût être forcément par cela seul la cause directe et immédiate de la mort subite. Supposons, par exemple, une lésion organique du cœur. La vie n'est pas incompatible avec cette lésion pendant un certain temps; mais l'organe fonctionne mal. Vienne une intoxication par le miasme puerpéral; la perturbation apportée dans tout le système par la présence dn principe toxique produira un désordre plus ou moins grave dans la circulation cardiaque et précipitera le terme fatal.

L'incertitude qui règne, même en présence de lésions matérielles constatées cadavériquement, sur les causes réelles de la mort subite, faisait dire à Gerdy et à Velpeau qu'il est des morts subites dont la cause reste tout aussi obscure après qu'avant l'autopsie (1). Mordret a exprimé la même pensée en disant : « 11 est des causes tout immatérielles sur la nature et le mode d'action desquelles nous n'avons pas de notions précises et dont on ne saurait pourtant contester ni l'existence ni l'énergie (2). Et plus loin : « C'est à la violence de l'ébranlement du système nerveux tout entier qu'il faut en pareil cas attribuer la mort. » Lorsqu'il a existé quelque commotion morale vive, l'ébranlement nerveux est parfaitement admissible; mais en l'absence de toute commotion soit morale, soit physique, l'ébranlement nerveux n'aurait plus de raison d'être si l'on n'admettait pas avec nous dans un grand nombre de cas l'intervention du poison puerpéral.

Plus on réfléchira à l'influence de ce poison en tant que cause de mort subite, plus on en comprendra l'importance; par cela seul qu'il peut, dans les épidémies véhémentes, réduire à trente-six, vingt-quatre et même à douze heures la durée d'une maladie puerpérale, durée qui est en moyenne de huit à dix jours et qui peut aller jusqu'à plusieurs septénaires, on conçoit que, si les propriétés du principe toxique s'exaltent, et si elles s'exercent sur un organisme trop impressionnable, la mort pourra arriver dans l'espace de quelques heures, et même parfois instantanément.

En pareil cas l'ébranlement éprouvé par le système nerveux a été trop peu durable pour laisser aucune trace appréciable à l'autopsie, ou du moins si la substance nerveuse a éprouvé une modification, cette dernière n'est pas habituellement de "celles que nos moyens d'investigation les plus puissants permettent de constater.

L'analyse du sang fait bien reconnaître alors des modifications plus ou moins notables dans sa constitution comme dans ses propriétés physiques et chimiques (Scherer, Haller, Robin et Verdeil, Tilbury-Fox, etc.). Mais rien ne prouve que ces modifications soient liées à la mort subite par un rapport de causalité.

Pour avoir une idée exacte du rôle que joue l'empoisonnement puerpéral

(1) Gerdy et Velpeau, Bull, de l'Acad. deméd. Paris, 1837, t. I, p. 895, 907.

(2) Mordret, De la mort subite dans l'état puerpéral. Paris, 1858, p. 9.

dans la détermination des morts subites chez les femmes en couches, il suffit d'analyser les observations publiées jusqu'à ce jour, observations dans lesquelles l'issue fatale a été attribuée par les auteurs à des causes diverses.

Une jeune femme primipare, accouchée par le forceps à la clinique de la Faculté (service de P. Dubois) succombe seize heures après sans que rien ait pu faire soupçonner la cause de sa mort. A l'autopsie, on trouve une lymphangite utérine et une péritonite séro-purulente (1).

Une autre femme, dont l'observation est rapportée par Sunderlin (de Berlin) dans les Archives de médecine, de chirurgie et d'accouchements, meurt le septième jour de ses couches, au moment où elle semblait en voie de rétablissement. L'autopsie révèle une péritonite pelvienne.

Le sixième mémoire de madame Lachapelle (2) renferme trois observations de mort subite dont une avec autopsie dite négative. Or, en lisant l'observation, on voit que le péritoine était baigné par un liquide sanglant, mais sans consistance, que le sang contenu dans les vaisseaux principaux était très-aqueux, que le tissu qui les entoure était infiltré de sérosité sanguinolente. Je reconnais dans l'ensemble de ces lésions la signature manifeste de l'empoisonnement puerpéral.

Le docteur Keith (d'Edimbourg) a communiqué à la Société obstétricale de cette ville une observation de mort subite après la délivrance, observation dans laquelle il crut devoir attribuer l'issue fâcheuse à la formation de concrétions sanguines dans le cœur. Mais il faut remarquer que l'autopsie révéla une péritonite pseudo-membraneuse. Or, ce seul fait démontre que la coagulation du sang a eu lieu sous l'influence de la même cause qui a déterminé l'inflammation péritonéale, c'est-à-dire de l'empoisonnement puerpéral (3).

Le mémoire de Mordret contient une observation qui est considérée comme un exemple de mort subite par pleurésie simple chez une femme en couches (li). Mais l'autopsie démontra qu'il existait, non-seulement un double épanchement pleural, mais une grande quantité de sérosité dans la cavité du péritoine. Or, qui ne sait que l'intoxication puerpérale a fréquemment pour effet de déterminer des plilegmasies avec épanchement dans plusieurs séreuses à la fois.

C'est à une influence toxique de cette nature qu'il faut attribuer aussi la mort rapide observée par Corvisart chez une jeune dame de vingt-trois ans accouchée quelques jours auparavant. Au moins est-il permis de le supposer d'après la nature des lésions constatées à l'autopsie, à savoir : pleuro-pneumonie droite et péricarditc purulente (5).

(1) P. Dubois, Journ. de méd.prat., art. 2832.

(2) Madame Lachapelle, Traité pratique de l'art des accouchements, t. III, p. 389.

(3) Keith, Union médicale, 1853, p. 314.

(k) Mordret, De la mort subite dans l'état puerpéral. Paris, 1858, obs. 8, p. 46.

(5) Corvisart, Maladies du cœur, cité par Mordret, ioc. cit., p. 60.

HERV1EUX. 71

1122 M0K1 SUBITS DANS L'ÉTAT PlEtll'ERAL.

Je crois devoir porter le même jugement sur une Observation de Kamsbotham dans laquelle la mort subite fut mise sur le compte d'une hypertrophie du cœur, mais qui me parait dépendre bien plus vraisemblablement de la cause générale qui avait déterminé une pleurésie double et une péricardite révélées par l'autopsie (1).

Je soupçonne encore l'empoisonnement puerpéral d'avoir joué le principal rôle dans l'issue rapidement fatale d'un cas observé par Stoltz à la clinique d'accouchements de la Faculté de Strasbourg. L'examen cadavérique fit reconnaître un état ecchymotique de la plupart des séreuses et des muqueuses, une grande fluidité du sang qui, semblable à du carmin délayé dans l'eau, ne contenait aucun coagulum, en un mot des désordres analogues à ceux qu'on observe lorsque le liquide nourricier a été décomposé par la présence d'un miasme ou d'un principe toxique.

Je pourrais multiplier presque à l'infini ces exemples, surtout si je voulais puiser dans le recueil de mes propres observations. Mais il me suffira d'avoir appelé l'&ttenlion de mes contemporains sur une cause de mort subite qui n'a jamais été, que je sache, mentionnée par aucun auteur chez les femmes en couches.

Tout en considérant la notion de cette cause comme étant de nature à éclairer les cotés obscurs de la question, je ne suis pas assez exclusif pour méconnaître les autres causes susceptibles de déterminer la mort subite dans l'état puerpéral. Nous allons donc les passer en revue en les rangeant sous les trois chefs suivants : Mort subite par lésion : 1° du système circulatoire, 2° de l'appareil respiratoire, 3° des centres nerveux.