CHAPITRE VI

Historique. — L'étude du choléra dans l'état puerpéral n'a jamais été l'objet d'un travail complet.

En 1831, Gouraud nous donne un Compte rendu Irès-sommaire des particularités qu'a présentées l'épidémie de choléra étudiée à la maison d'accouchement. — Dix femmes ont été atteintes, huit pendant la grossesse, deux après l'accouchement. Une femme en couches et quatre femmes enceintes ont succombé. L'auteur donne un résumé succinct de chaque observation. Il conclut de ces faits que le choléra, tantôt ralentit le travail, tantôt l'accélère et détermine l'accouchement prématuré, d'autres fois laisse la grossesse parcourir ses périodes et n'a pas d'influence mortelle sur le fœtus. Relativement à l'état de couches, le choléra n'aurait pas d'affinité pour lui (1).

En 1833, Lichtenstein publié une observation de choléra pendant la grossesse. Accouchement naturel et à terme. Mais l'enfant venu au monde bien portant est pris d'accidents cholériques deux heures après sa naissance et succombe au bout de trois heures. Aggravation de l'état de la malade pendant les premiers jours qui suivent la délivrance, puis bientôt après rétablissement complet. Les lochies et la sécrétion lactée n'ont subi aucune interruption (2).

En 18i9, Chailly fait connaître deux cas de choléra pendant la grossesse, l'un terminé par un accouchement heureux et à terme, mais suivi de la mort de l'enfant deux jours après sa naissance, l'autre survenu au cinquième mois de la grossesse et guéri par le chloroforme (3).

La même année, Devillicrs fils communique à l'Académie de médecine l'observation d'une jeune femme, enceinte pour la deuxième fois, et qui, pendant les derniers mois de cette seconde grossesse, présente les signes d'une phthisie commençante. Apparition du choléra vers sept mois et demi. Peu de temps après, l'auteur ayant reconnu un commencement de travail, termine l'accouchement par la version. Les phénomènes cholériques ne reparaissent que très-incomplétement. Devilliers admet une influence heureuse de l'accouchement sur la marche du choléra (k).

A l'occasion du fait précédent, A. Nicolas soumet à l'Académie de médecine Une observation du même genre, où il s'agit d'un choléra grave, survenu chez une femme grosse de cinq mois et demi. Voici les conclusions que l'au-

(1) Gouraud, Bull, de thérap. 1832, t. 11, p. 420.

(2) Lichtenstein, Gemeinsame Zeitschr. for Geburtskunde, B. 7, H. 3. — Àrch., 1833, 2e série, t. I, p. 431.

(3) Chailly, Union méd., n° du IA juin 1849, p. 283.

(4) Devilliers, Bull, de VAead. de méd., séance du 19 juin 1849.

teiir déduit de son travail : 1° Le choléra a déterminé l'avortement ; 2° l'avortement a fait périr l'enfant: 3° la grossesse ne préserve pas du choléra; 4° les femmes en couches n'en sont pas garanties ; 5° le travail de l'enfantement ne guérit pas du choléra; 6" le choléra n'est pas contagieux; 7° l'allaitement ne suftit pas pour le transmettre de la mère à l'enfant,- 8° le choléra ne se propage pas de la mère à l'enfant pendant la vie intra-utérine (1).

Dans un mémoire lu à la Société de biologie, Bouchut aborde la question de l'influence du choléra sur la grossesse, en s'appuyant sur cinquante-deux faits recueillis dans divers services hospitaliers. Voici comment ces faits sont classés par l'auteur :

Seize femmes ont avorté et ont guéri. Elles étaient enceintes de trois, quatre, cinq, six et huit mois et demi; douze eurent un choléra d'intensité moyenne et d'assez longue durée ; quatre eurent un choléra grave et rapide.

Neuf femmes ont avorté et sont mortes; Elles étaient enceintes de quatre mois et demi, de cinq mois et demi, de six, sept et huit mois. Leur choléra fut de moyenne intensité et se prolongea plusieurs jours.

Vingt et une femmes n'ont pas eu d'avortement et sont mortes avec le produit de la conception dans l'utérus. Elles étaient aux différentes époques de la grossesse à partir du troisième mois, et le choléra fut chez elles grave et rapide.

De ces faits l'auteur tire les déductions suivantes : 1" La grossesse n'a aucune influence sur le choléra.

2° Le choléra exerce au contraire une action réelle et fâcheuse sur la grossesse dont il interrompt souvent le cours.

3° L'avortement et l'accouchement prématuré résultent du degré d'intensité des accidents cholériques.

ZT L'avortement qui n'a pas lieu dans les trois premiers mois de la grossesse se présente au contraire très-souvent après cette époque. Il est quelquefois le résultat mécanique des crampes ; mais ordinairement il a lieu par suite d'une action réflexe du système nerveux sur l'utérus.

5° 11 est rarement accompagné de fortes hémorrhagiesi II ne parait pas exercer une notable influence sur la terminaison du choléra.

6° Le choléra peut occasionner la mort du fœtus. Dans les cas moyens, la mort du fœtus n'a pas lieu et la maladie guérit sans interrompre le cours de la grossesse (2).

En 1850, parait la thèse de Talon intitulée : De l'influence du choléra sur l'état puerpérah Cette thèse repose sur dix-sept observations recueillies dans le service de Paul Dubois. Dix femmes ont guéri ; elles étaient enceintes de deux, trois, quatre, six et huit mois. Une a avorté) mais le produit de la conception

(1) A. Nicolas, Bull, de l'Acad. de méd., séance du 3 juillet 1849.

(2) Bouchut, Gaz. méd., 1849; p. 794.

n'a été expulsé que trois jours après la mort de ce dernier. Toutes les autres sont accouchées à terme d'enfants bien développés. Trois femmes, enceintes de plus de huit mois, sont accouchées prématurément et d'enfants morts. Toutes sont mortes après l'accouchement, quatre femmes ont succombé avec le produit de la conception dans l'utérus ; chez toutes le choléra a eu une marche très-rapide ; une était enceinte de six mois, les trois autres avaient passé leur huitième mois. On peut résumer ce travail dans les propositions qui vont suivre :

La grossesse ne prédispose pas au choléra et n'en met pas à l'abri. Le choléra a une influence réelle sur la grossesse ; il en abrège souvent la durée, en déterminant l'avortement ou l'accouchement prématuré.

Très-commun dans la deuxième période de la grossesse, l'avortement est rare dans la première. Il n'a lieu que si la maladie n'a pas une marche trèsrapide. 11 s'accompagne de quelques phénomènes insolites: absence presque complète de perte sanguine, soit au moment de l'expulsion du fœtus, soit au moment de la délivrance nu dans les instants qui suivent; faiblesse des douleurs pendant tout le travail.

Dans tous les cas (l'avortement ou d'accouchement prématuré, l'enfant est •\enu mort.

Les symptômes du choléra s'atténuent pendant le travail de l'accouchement, mais, après l'expulsion du produit, ils reprennent une nouvelle intensité.

Le choléra maternel détermine la mort du fœtus qui succombe très-probablement à une véritable asphyxie.

L'action du choléra sur l'état de couches se traduit : 1° le plus souvent par la suppression des lochies dès l'invasion de la maladie, lesquelles reparaissent plus tard quand les accidents s'amendent; 2° quelquefois par une véritable perte utérine.

Quand le choléra ne se développe pas dans les trente-six ou quarante-huit premières heures qui suivent la délivrance, la fièvre de lait n'a pas lieu, les seins ne se développent pas ; mais quand la fièvre de lait a eu le temps de se produire, la sécrétion laiteuse ne semble pas être arrêtée par l'apparition du choléra (1).

Cazeaux a consacré deux pages de son livre au choléra pendant la grossesse ; mais il n'a fait que reproduire les conclusions du mémoire de Bouchut et du travail de Devilliers fils.

Ayant eu à traverser deux épidémies de choléra, 1865 et 1866, pendant mon séjour à la Maternité, je me suis trouvé à même d'étudier les questions relatives au choléra des femmes grosses et des femmes en couches. J'ai recueilli vingt-neuf observations, et c'est le dépouillement de ces faits qui m'a fourni les matériaux de l'article qu'on va lire. Le fléau a sévi particulièrement sur

(1) Talon, Thèse. Paris, 1850,

les femmes en couches; vingt-six d'entre elles ont été atteintes, tandis que trois femmes grosses seulement ont payé le tribut à la maladie.

Cette inégale répartition de l'influence du choléra sur la population de la Maternité m'a permis d'apprécier plus pertinemment qu'on ne l'a fait jusqu'ici le mode d'action du choléra sur les femmes récemment accouchées.

Quelque soin que j'aie mis à parcourir nos différents recueils scientifiques, je n'y ai trouvé que deux observations de choléra chez les femmes en couches, observations recueillies à la Maternité de Paris en 1832 et malheureusement fort écourtées (1). A ces deux faits s'ajoutent tous ceux que m'ont fournis les épidémies de choléra qui ont sévi en 1865 et en 1866 sur la population des femmes en couches de mon service. J'ai divisé ces faits en trois séries : la première, comprenant les cas de choléra exempts de toute complication ; la seconde, les cas de choléra compliqués d'accidents puerpéraux ; la troisième, les cas de choléra compliqués de maladies diverses, telles que la variole, la tuberculose pulmonaire, etc. Cette classification nous permettra d'envisager la question du choléra chez les femmes en couches sous ses principaux aspects, et de mettre en relief les déductions les plus intéressantes qu'on peut tirer de tous ces faits au point de vue clinique.

§ I. Accidents cholériques sans complication aucune chez les

femmes en couches. — La série de mes observations comprises sous ce chef m'a fourni l'occasion d'élucider quelques points relatifs à la physionomie de l'état puerpéral et particulièrement aux sécrétions lochiale et lactée dans le choléra.

11 était naturel de penser que l'hypersécrétion dont la muqueuse intestinale est le siège, devait absorber à son profit les sécrétions nouvellement établies depuis l'accouchement. J'étais pour mon compte personnel très-porté à admettre qu'une fonction, comme celle de l'allaitement, qui, même dans l'état normal, ne s'effectue souvent que d'une manière très-imparfaite, devait rencontrer dans la présence du poison cholérique au sein de l'organisme, une cause presque infaillible, non-seulement de ralentissement notable, mais môme de suppression complète. L'analyse de mes observations ne confirme pas tout à fait ces présomptions théoriques, ou du moins il y a une distinction importante à faire entre les cas de choléra moyens et les cas graves. Je laisse de côté les cas bénins qui ne paraissent exercer aucune influence appréciable sur la fonction dont il s'agit.

Lorsque le choléra ne présente qu'une intensité moyenne, non-seulement la sécrétion laiteuse n'est pas empêchée, mais il arrive souvent que les seins restent pleins, quelquefois même très-distendus pendant toute la durée de la maladie. On dirait que la nature ne se laisse pas détourner du but qu'elle

(1) Gouraud, Bull, de thérap., 1832, p. 421.

poursuit, à savoir, la conservation de l'espèce, tant que l'existence de l'individu n'est pas sérieusement menacée.

Dans les cas graves, les mamelles peuvent être encore engorgées lavantveille de la mort, comme quelques-unes de nos observations en offrent la preuve. Mais en général, quand il se produit un certain ensemble de symptômes : cyanose, algidité, évacuations alvines et vomissements continuels, crampes, anxiété épigastrique, agitation, insomnie, délire, phénomènes typhoïdes, etc., la sécrétion lactée se suspend comme la sécrétion urinaire. Si même les accidents ont débuté avant l'établissement du mouvement mammaire, ce dernier peut ne pas s'opérer et les malades succombent sans que rien dénote la mise en activité do la glande. Mais il ne faut pas oublier que chez les femmes aptes à cette fonction ou qui sont déjà en bonne voie d'allaitement, la sécrétion lactée ne s'amoindrit ou ne fait défaut qu'autant qu'une atteinte sérieuse et presque toujours incurable a été portée aux sources de la vie.

La sécrétion lochiale subit à peu près le même sort que la sécrétion lactée chez les femmes atteintes de choléra, mais avec cette différence qu'elle résiste beaucoup moins à l'influence desséchante, si l'on peut ainsi dire, de cette maladie. Sous l'empire d'une hypersécrétion intestinale très-abondante, qu'il y ait ou non atteinte mortelle, les lochies diminuent d'abondance et de fétidité, et, pour peu que l'affection cholérique se prolonge ou s'aggrave, disparaissent complètement. L'état général, au contraire, s'améliore-t-il, la sécrétion lochiale se reproduit avec ses caractères primitifs, d'autant plus accusée que le mieux est plus sensible.

Je n'ai rien noté de particulier chez nos femmes en couches quant aux caractères symptomatiques propres au choléra. Mais il m'a paru, du moins d'après le dépouillement attentif de mes observations, que la marche de la maladie avait, aussi bien dans les cas heureux que malheureux, une rapidité particulière. Le choléra une fois arrivé à la période où il s'affirme avec les caractères qui le distinguent, vingt-quatre heures ou quarante-huit heures au plus suffisaient pour laisser entrevoir assez clairement la terminaison favorable ou fâcheuse. Nous verrons, en parlant du choléra compliqué d'accidents puerpéraux, que dans ce dernier cas la question du pronostic ne se résout pas habituellement avec une aussi grande simplicité. Il est bien entendu qu il ne s'agit pas ici de la durée de la maladie, durée qui peut être assez longue, surtout quand le processus symptomatique se dessine dans le sens d'une amélioration. Il s'agit simplement de la promptitude avec laquelle les accidents prennent une tournure bonne ou mauvaise.

L'état de couches n'ajoute pas de difficultés sérieuses au diagnostic du choléra. La diarrhée et les vomissements pourraient au début en imposer pour une affection liée à l'empoisonnement puerpéral. Mais dans le choléra, le ventre reste souple et indolent, tandis qu'il se tympanise et devient douloureux dans les affections puerpérales qui s'accompagnent d'évacuations abgn-

CHOLÉRA. Uii

dantes par la bouche ou par l'anus. De plus, ces dernières maladies s'accom? pagnent toujours au début d'une fièvre plus ou moins intense, ce qui n'a pas lieu dans le choléra.

Pour apprécier d'une manière générale le pronostic du choléra chez les femmes en couches, il faudrait un grand nombre de faits recueillis dans des conditions d'hygiène et d'épidémicité très-diverses. Les faits que je possède, bien qu'en nombre déjà assez respectable, n'autorisent pas des déductions pronostiques très-arrètées. Nous inclinons seulement à penser, en raison du chiffre assez élevé de la mortalité, près de moitié pour cent, que l'état de couches aggrave plutôt qu'il n'atténue les accidents cholériques.

Les faits qui se sont passés sous mes yeux me conduiraient également à penser que l'état de couches est une circonstance pathogénique très-manifestement prédisposante par rapport au choléra. Si l'on réfléchit, en effet, à la grande facilité avec laquelle les femmes en couches, sous l'influence de certaines maladies puerpérales, sont affectées de diarrhée et de vomissements, on comprendra que le choléra, qui s'annonce si fréquemment dès le principe par une hypersécrétion analogue de la muqueuse intestinale, trouve dans l'organisme de la femme récemment accouchée des conditions éminemment favorables pour s'y développer. Ajoutez à cela une impressionnabilité excessive, la débilitation résultant des fatigues de la grossesse ou des pertes sanguines inhérentes à l'accouchement, le régime diététique auquel on a dû soumettre le sujet, et vous aurez un ensemble de circonstances qui préparent merveilleusement le terrain où sera déposé le principe toxique.

J'ai déjà dit que chez les femmes grosses les troubles gastro-intestinaux inhérents à la gestation favorisaient le développement des accidents cholériques. Quelques-unes de nos observations prouvent que celte proposition peut être également appliquée aux femmes en couches. Elle rentre d'ailleurs dans la proposition plus générale que nous venons d'énoncer.

Quant au traitement, il ne devra pas différer de celui que nous appliquons au choléra, en dehors de l'état puerpéral.

§ II. Choléra compliqué d'accidents puerpéraux. — Les faits que j'ai recueillis ne laissent pas de doute sur la complication possible des accidents puerpéraux par les accidents cholériques et des accidents cholériques par les accidents puerpéraux. Reste à établir leur influence réciproque.

Que se passe-t-il lorsque le choléra surprend une femme en couches aux prises avec les manifestations, quelles qu'elles soient, de l'empoisonnement puerpéral ? Il suffit d'interroger la plupart de nos observations pour se convaincre que le choléra exerce une action réelle très^puissante sur la marche des maladies puerpérales qu'il complique. Ces maladies sont modifiées, suspendues, quelquefois même complètement enrayées. Dans un grand nombre de cas, en effet, les accidents pelvi-abdominaux : péritonite, phlegmon iliaque, métrite, etc., qui s'étaient produits après l'accouchement, se sont effacés au

moment de la manifestation du choléra, et n'ont pas reparu ultérieurement. Une autre catégorie de faits nous a montré les lésions de l'empoisonnement puerpéral disparaissant quand survient l'attaque cholérique, et se manifestant de nouveau celle-ci une fois passée. Enfin, dans les cas où les malades succombent à l'explosion des accidents cholériques, l'autopsie nous a montré la persistance possible des lésions qui relèvent de l'empoisonnement puerpéral. Comment faut-il interpréter ces résultats de l'observation clinique ? Dans le sens d'une influence favorable exercée par le choléra sur la marche des accidents puerpéraux.

Il était difficile de prévoir ce qui résulterait de la présence simultanée du poison puerpéral et du poison cholérique au sein de l'organisme. L'action de l'un s'ajouterait-elle à l'action de l'autre pour opprimer tout le système ? Ou bien les effets du premier seraient-ils neutralisés ou annihilés par l'intervention du second? L'analyse de nos observations démontre que l'invasion du choléra impose généralement silence aux manifestations de l'empoisonnement puerpéral. Chez toutes les malades atteintes d'accidents pelvi-ahdominaux : métrite, péritonite partielle ou généralisée, phlegmon iliaque, etc., nous avons vu le ventre s'assouplir et reprendre son indolence naturelle ; l'utérus se rétracter, perdre sa rénitence et sa sensibilité, puis disparaître promptement derrière le pubis; les indurations produites dans l'une des régions iliaques par une phlegmasie des organes y contenus s'évanouir rapidement, en un mot tous les phénomènes locaux de l'affection puerpérale primitive se dissiper. Vingt-quatre ou quarante-huit heures suffisaient généralement pour amener ce résultat.

Quand les lésions pelvi-abdominales ne s'étaient pas encore affirmées, lorsqu'il n'existait, par exemple, qu'une menace de péritonite, l'explosion du choléra écartait cette menace et affranchissait l'organisme de tout accident puerpéral.

Si à l'autopsie de quelques-unes de nos malades nous avons pu reconnaître plusieurs déterminations morbides afférentes à l'empoisonnement puerpéral, péritonite, phlébite, etc., cela ne saurait infirmer ce que nous avons dit de l'action dérivative du choléra. On conçoit en effet que, si d'une part la marche du choléra a été très-rapide, si d'une autre part les lésions utérines, péritonales ou pelviennes, étaient très-étendues ou trop avancées, la maladie intercurrente n'ait eu ni le temps ni le pouvoir de les faire disparaître entièrement.

Je ne me charge pas d'expliquer comment le choléra agit pour suspendre ou enrayer les accidents puerpéraux. Je me borne à enregistrer le fait. Pourtant je hasarderai une simple remarque. L'expérience m'a appris que la diarrhée chez les femmes en couches, en proie aux atteintes de l'empoisonnement puerpéral, constituait un moyen actif d'élimination, un effort salutaire de l'organisme, qu'il était dangereux d'entraver. Or, le choléra, en déterminant la diarrhée, favorise ces tendances éliminatrices, et peut-être procuret-il une issue plus facile au principe morbigène.

En tenant pour vraie cette supposition, il resterait à rendre compte des cas dans lesquels les lésions puerpérales, après avoir sommeillé pendant le règne des accidents cholériques, se réveilleraient après la guérison de ceux-ci. Qu'était devenue l'affection puerpérale, lorsque le choléra parcourait ses phases à l'exclusion plus ou moins complète de cette dernière? Nous ne croyons pas outre-passer les limites des conjectures permises, en admettant, ou hien que la totalité du poison puerpéral n'ayant pas été éliminée, ce poison a continué ses ravages après la cessation des accidents cholériques, ou bien qu'une nouvelle imprégnation a eu lieu pendant la convalescence, imprégnation qui a été le point de départ d'une nouvelle affection puerpérale.

On a remarqué bien des fois, pendant les différentes épidémies de choléra que nous avons traversées depuis 1832, un fait bien curieux et resté inexpliqué jusqu'à ce jour. Au moment où l'épidémie sévit avec la plus grande violence, toutes les autres affections aiguës ou chroniques semblent disparaître de la scène pathologique, et fournissent certainement un contingent beaucoup plus faible qu'en temps ordinaire à la mortalité. Il est incontestable que les sujets atteints de ces affections aiguës ou chroniques offrent beaucoup plus de prise que les valides à l'invasion cholérique, ce qui diminue d'autant le chiffre des malades habituels, et celui de leurs décès. Mais en tenant compte de cette différence, il n'est pas moins malaisé de concevoir pourquoi, en temps de choléra, le nombre des autres catégories d'affections baisse dans une proportion aussi considérable. Or, il est permis de se demander si la diarrhée éliminatrice provoquée chez une multitude de sujets par l'influence épidémique, ne favorise pas en même temps l'élimination des autres principes morbides, et n'agit pas conséquemment sur une foule d'affections pour les enrayer comme sur celles qui relèvent de l'empoisonnement puerpéral.

La seule conclusion pratique que je veuille déduire de celle idée théorique, c'est que loin d'agir, comme on le fait souvent, de manière à arrêter la diarrhée par les astringents et les narcotiques, il faut, quand cette diarrhée n'est pas excessive et ne compromet pas directement l'existence, l'activer par quelques laxatifs ou tout au moins la respecter dans le but d'expulser à la fois chez les femmes en couches le poison cholérique et le poison puerpéral.

§ III. Choléra compliqué de maladies diverses. — Entre autres affections dont j'ai vu le choléra se compliquer plusieurs fois chez les femmes en couches, je dois citer la variole et la tuberculose pulmonaire.

Dans tous ces cas je n'ai remarqué aucune circonstance pathologique qu'on pût attribuer à l'empoisonnement puerpéral. Je ne conclus pas de là que l'évolution simultanée de la variole et du choléra ou bien du choléra et de la tuberculose chez une femme en couches exclue la possibilité des accidents puerpéraux proprement dits. Je me borne à constater un fait qui sera un jour confirmé ou infirmé par des observations ultérieures :

1° Choléra et variole dans Vétat puerpéral. — Voici, d'après les faits que j'ai

fH4 MALADIES ACCIDENTELLES.

observés, un aperçu des divers modes suivant lesquels la variole se comporte vis-à-vis du choléra chez les femmes en couches.

Dans les deux premiers cas, la variole a préexisté au choléra, et ce dernier a été la cause manifeste de la mort, (liiez la première malade, c'est à une période avancée de l'évolution variolique que le choléra s'est déclaré, en telle sorte qu'il n'a fait pour ainsi dire que succéder à l'affection exanthématique. Mais chez la seconde accouchée, les accidents cholériques s'étant manifestés le lendemain même de l'éruption variolique, les deux maladies ont marché parallèlement l'une à l'autre pendant trois jours consécutifs. La persistance et l'aggravation des accidents cholériques amenèrent l'affaissement subit des pustules, et la malade succomba au milieu de symptômes ataxo-adynamiques qui peuvent être rattachés aussi bien à la rétrocession de l'exanthème qu'à la forme typhoïde du choléra.

Les deux autres malades ont guéri, et chacune d'elles dans des conditions différentes. La première accouchée était presque entièrement rétablie du eboléra dont elle avait été atteinte pendant les premiers jours qui suivirent la délivrance, lorsque survint la variole. Celle-ci ne présenta aucune gravité et la guérison eut lieu sans autre accident. Chez la dernière accouchée il y eut plusieurs manifestations successives de l'intoxication cholérique, et la variole prit place pour ainsi dire entre deux de ces manifestations. Néanmoins, il est probable que le choléra n'avait pas complètement abandonné l'organisme quand se produisit l'exanthème fébrile. Ce dernier était en bonne voie de guér rison quand les accidents cholériques reparurent, et malgré la longue durée relative de ces derniers, il y eut retour définitif à la santé.

Les deux états pathologiques dont nous étudions la complication réciproque dans l'état puerpéral n'ont pas été sans influenco sur l'accouchement.

Chez la première de mes malades, la variole a été la cause provocatrice de l'accouchement, qui eut lieu prématurément au terme de huit mois. En effet, le premier jour de couches fut marqué par de la fièvre et des douleurs lombaires, le second par l'apparition de l'exanthème variolique. Or, si courte qu'ait pu être la période d'incubation, il n'est pas admissible qu'elle ait été assez courte pour être postérieure au travail de l'accouchement. 11 est donc vraisemblable que, la pénétration du poison variolique dans l'organisme remontant à une dizaine ou une quinzaine de jouis, c'est à l'influence de ce principe toxique qu'il faut attribuer l'accouchement avant terme.

Chez la seconde malade, l'accouchement eut lieu aussi au terme de huit mois, les symptômes d'invasion de la variole débutèrent aussitôt après l'accouchement, et l'action spéciale de l'intoxication variolique eu égard à la précocité du travail est ici d'autant moins douteuse que l'enfant était putréfié.

Enfin la dernière malade accoucha comme les précédentes au terme de huit mois. Mais dans ce cas il faut attribuer l'expulsion prématurée du fœtus à la double influence de la variole et du choléra, ces deux atfections s'étant

manifestées successivement quelques jours avant le commencement du travail.

2° Choléra et tuberculose pulmonaire dans l'état puerpéral. — J'ai eu occasion d'observer le choléra compliquant la tuberculose pulmonaire chez les femmes en couches. Or, voici en quelques mots comment les choses se sont passées dans les faits que j'ai élé à même de recueillir.

L'accouchement a lieu prématurément sous l'influence de la tuberculose. Un amendement assez notable semble se produire dans l'état des accidents thoraciques après la délivrance. Mais vienne une attaque de choléra, il arrive de deux choses l'une, ou bien que les malades succombent par suite de la violence de l'attaque, ou bien qu'elles survivent aux manifestations cholériques. Dans ce dernier cas, les phénomènes pectoraux qui s'étaient presque effacés devant l'invasion du choléra reparaissent plus intenses que jamais et leurs progrès amènent d'autant plus rapidement Tissue fatale que l'organisme a été plus affaibli par cette dernière maladie. Il n'est pas rare de voir alors les malades succomber dans un état ataxo-adynamique.