TITRE IV. - PANSEMENT PAR OCCLUSION

B. — SUTURE ENCUEVILLÉK.

Elle doit être faite avec un fil double. De même que dans la suture k points séparés on traverse les lèvres de la plaie par autant de doubles fils distincts que l'on vent faire de points de suture. Puis on glisse dans leurs anses un bout de sonde, une plume ou tout autre corps analogue; on les dédouble à leur antre extrémité, et on les noue sur une autre sonde de manière à tenir en contact les bords de la solution de continuité.

De l'emploi dn troeart comme moyen de remplacer les aiguilles

dans ropération de la sa tare.

J'ai souvent eu recours à remploi du troeart pour TappUcation dessutures.

Dansla périnéoraphie, par exemple, après le ravivement des surfaces latérales, je me sers de deux troearts courbes pour faire les trois points de suture enchevillée qui me paraissent nécessaires au succès de cette opération.

Je place un premier troeart transversalement, la concavité tonrnée en avant, dans la partie de la solution de continuité qui est la plus rapprochée du rectum. Ce troeart est laissé en place jusqu'à ce qu'on ait introduit un second troeart un peu plus en avant.

Lorsque ces deux instruments sont en place, je fais passer au moyen d'une bougie fine le fil qui doit former la sature la plus postérieure. Je puis alors dégager la canule du premier troeart introduit. Celui-ci me sert, pendant que le second reste sur place, à faire une troisième ponction à la partie la plus antérieure de la solution de continuité.

Je passe les fils à travers les deux canules qui s<mt encore en position*

Les avantages de ce mode opératoire sont les suivants :

|o II permet, dans certains cas, de placer les fils avant le ravivement. On fait l'opération sèche avant de faire l'opération sanglante, tandis que d'habitude on fait le contraire.

3^ On arrive avec plus de précision sur la limite de ce qu'on veut enlever.

On peut recourir à ce mode opératoire dans lé phimosis, le labium suc* cedaneum', la fistule vésioo- vaginale et la stapbyloraphie.

Ce mode de suture au moyen du troeart est particulièrement avantageux quand où emploie, d'après les procédés de Manon Sims le fil d'argent qui, par le fait de sa rigidité, est très-facilement conduit à travers la canule de l'instrument. M. Smpson m'a fait présent d'une aiguille à suture Çort ingénieuse, et an moyen de laquelle les fils métalliques sont conduits à travers un canal que renferme le corps de l'aiguille et qui s'ouvre près de sa pointe.

Suture •ons-entAnée.

Le temps le plus douloureux des sutures qui s'appliquent k la peau est celui qui consiste à piquer avec Taiguille la partie superficielle du denne ou couche papillaire, parce que c*est dans cette partie importante de la peau que se trouvent à leur état d'évolution la plus complète les éléments de la sensibilité cutanée. Un mode de suture dans lequel on éviterait la piqûre de la couche superficielle du derme et la pression exercée par les fils aurait donc l'avantage de respecter cette sensibilité de la peau.

Il est un autre point de vue auquel un mode de suture en quelque sorte sous-cutanée pourrait offrir des avantages, c'est celui des phlegmades érysipélateuses qui ont parfois pour point de départ les piqûres faites à la couche superficielle de la peau et la pression plus ou moins dooioureuse des anses de fil sur celle-ci.

Deux petits rouleaux de sparadrap, une aiguille droite, un fil double, tels sont les seuls objets nécessaires pour pratiquer cette suture. — A l'une des extrémités du fil on attache l'un des rouleaux de sparadrap. — Pour compléter le pansement on se munit de bandelettes de sparadrap, d'an linge troué enduit de cérat, de compresses, de charpie et de bandes.

La solution de continuité ayant été épongée avec soin, et la plaie débarrassée du sang coagulé qui peut s'y être accumulé, on saisit une des lèvres de la plaie avec l'index et le pouce, on la renverse légèrement, puis conduisant l'aiguille dans un sens parallèle à la direction longitudinale de la plaie, on passe l'aiguille par simple faufilure dans une portion seulement, le quart tout au plus, de l'épaisseur de la peau à sa face profonde. De cette manière, on ne comprend qu'une faible partie de l'épaisseur du tégument, et à plus forte raison laisse-t-on tout à fait intacte la couche pa]nllaire de celui-ci.

La lèvre opposée de la plaie étant renversée à son tour, on comprend également sur le bord libre de sa face profonde une épaisseur de Ussu dai» les proportions suffisantes pour donner prise au fil avec un certain degré de solidité, mais en respectant la plus grande partie de l'épaisseur de la peau. Ce second point passé ne se fait pas en face du premier; il devance celui-ci en marchant vers l'extrémité de la plaie opposée à celle par laquelle a commencé la réunion.

Les points passés sont donc disposés en série alterne d'un bord à l'autre. — Lorsqu'on a ainsi parcouru toute la longueur de la solution de continuité, on retire l'aiguille, on dédouble le fil, et après s'être assuré qu'il est également tendu dans toute la longueur de la plaie,'que les lèvres de celle-ci ne sont froncées dans aucun point, et que le premier rouleau de sparadrap est maintenue l'autre extrémité dans une direction perpendiculaire à l'axe longitudinal de la solution de continuité, on fait tenir le second rouleau de

sparadrap dans une direction parallèle à celle du premier, mais à Textrémité opposée de la plaie, et on arrête sur lui Textrémité du fil qui a été dédoublé et que Ton fixe par un nœud double.

Les deux rouleaux de sparadrap empêchent qu'aucune pression dou* loureuse ne s'exerce sur la peau puisqu'ils laissent à découvert dans leur intervalle toute la longueur de la plaie dont on constate alors la coaptation qui est d'une netteté remarquable. On comprend très-bien qu'il y ait une mesure pour la traction à exercer sur le fil ; cette mesure est réglée par l'aspect même de la solution de continuité comprise entre les deux rouleaux de sparadrap. Si la peau se fronce, présente des plis qui font entrebâiller la plaie, il est évident que la traction est trop forte ; il faut serrer moins énergiquement sur le second rouleau de sparadrap.

Une fois la suture faite, on procède à l'application des autres pièces de pansement, en se conformant aux règles de Yocclusion. — Seulement dans l'intervalle des deux cylindres, les bandelettes de sparadrap sont alternativement imbriquées en X.

Ce mode de suture qui ne saurait convenir quand il faut user d'une certaine force pour rapprocher les lèvres de la plaie, et qui le cède tout à fait, eu égard à l'énergie de la coaptation, aux sutures dans lesquelles les anses de fil comprennent toute l'épaisseur de la peau, donne un résultat remarquable quant à la netteté de la coaptation qui est aussi exactement linéaire qu'on puisse le désirer.

Le fil qui est l'instrument principal de l'adhésion se trouve comme enseveli dans la profondeur de la plaie. — Lorsque celle-ci parait définitivement adhérente, et après le troisième jour au plus tard, on divise le fil au contact de l'un des rouleaux de sparadrap et on le retire longitudinalement par des tractions douces au moyen du rouleau opposé.

En résumé voici les avantages que je trouve à ce mode de suture : i"" moins de douleur que dans les autres procédés, ^ très-grande rapidité d'exécution, S"" cicatrice très-rigoureusement linéaire, 4** surveillance plus facile du travail de cicatrisation.

Ce mode de suture employé cliniquement à l'hôpital Saint-Antoine a fourni d'excellents résultats (Voyez à ce sujet Bull, gén. de thérap., n° du 15 août 4852, p. 403, observations à l'appui.)

TITRE V

* Oa donne le nom de réductions aux manœuvres par lesquelles la main da durui^ep ramène dans leur position des organes qui ont perdu leurs rapports normaux.

On donne plus particulièrement le nom de taxis aux manœuvres qui ont pour objet la réduction des parties molles et notamment des 'hernies.

Ce à quoi il faut prendre garde dans les considérations générales snr les réductions, c'est aux principes dont le chirurgien doit se pénétrer pour rexécution bonne et heureuse de ces opérations.

Le genre d'obstacle contre lequel op a à lutter dans les réductions, c'est le plus habituellement la contraction musculaire.

Un autre genre d'obstacle consiste dans l'accroipsement de volume d'une partie qui dès lors ne peut plus rentrer dans sa place accoutumée.

Contre les obstacles*dépendant de la contraction musculaire, la chinurgie de notre époque possède un moyen puissant, c'est le chloroforme.

Contre les obstacles dépendant de l'exagération de volume des parties déplacées^ un moyen auquel on n'accorde pas toute la valeur qui doit lui être attribuée, c'est la pression gradaelle et prolongée des parties qu'on veut réduire. -^ A quoi nous devons ajouter la diminution de volume des parties par l'abaissement de leur température au moyen de la glace.

Bien qu'il semble rationnel, lorsqu'un organe est déplacé, de tenter toujours la réduction, il est des cas cependant où cette opération peut être contre-indiquée.

Supposez une luxation qui s'accompagne de la dénudation des têtes articulaires ou de la fracture de dfeUes-ci, la résection des parties luxées sera souvent préférable à l'emploi de la réduction.

Supposez une hernie dans laquelle la portion d'intestin hemiée soit frappée de sphacèle , la réduction immédiate sera contre-indiquée, jusqu'à ce que les parties gangrenées se soient détachées.

Les cas où fracture et luxation se compliquent mutuellement, peuvent donner lieu à de grands embarras, lorsque, par exemple, ces deux affections siégeant sur le même membre, le traitement de l'une doit influer sur le traitement de l'autre. Ainsi, appliquera-t-on un appareil avant d'exercer les tractions nécessaires pour réduire la luxation ? C'est ce qui a été fait dans certains cas; et ce dont j'ai rappelé des exemples dans mes notes sur les œuvres chirurgicales d'A. Cooper.

Voici quelle serait la marche que nous adopterions en pareille circonstance.

L'expérience nous a prouvé que l'état de résolution complète dans lequel on peut plonger les sujets soumis à l'inhalation du chloroforme, permet de réduire les luxations avec une si grande facilité que non-seulement les tractions peuvent être à peine sensibles mais qu'on peut substituer aux modes habituels de réduction des procédés beaucoup moins parfaits et dans lesquels il n'est pas nécessaire d'exercer une véritable extension. — Ainsi telle tête osseuse qui, hors l'état anestbésique, ne pourrait rentrer dans sa cavité articulaire qu'à grand renfort de tractions, y sera reportée facilement par une simple pression latérale.

L'on doit apporter une attention toute particulière à la manière dont est <lispensée et dont s'applique l'action musculaire du chirurgien. Très-souvent cet emploi de la force individuelle est dirigé d'une manière défectueuse. Nous avons dans plusieurs circonstances indiqué des attitudes et des procédés qui ont pour objet d'accroître trc&^otablement la puissance d'action du chirurgien. Tel est par exemple : le procédé que nous avons appelé procédé du talon de la main^ pour la réduction des luxations du coude et Yamplexaiim pour la réduction de la fracture de la clavicule et de la luxation de cet os.

Lopération de la réduction dans les fractures compliquées ayant été de notre part Tobjet d'une étude sérieuse et attentive, nous croyons devoir faire connaître ici le résultat de nos recherches à ce sujet. (Des opérations applicables aux fractures compliquées^ Paris, 1850.)

Dans les fractures compliquées, aussi bien que dans les fractures simples, la première opération chirurgicale à exécuter, c'est la réduction de la fracture.

Comme, dans les deux cas, elle repose sur les mêmes principes, et s'exécute de la même manière, je n'aurai rien à dire de son mécanisme ; mais j'aurai à examiner tout d'abord si cette opération est immédiatement applicable à toute fracture compliquée. Il suffit de jeter un coup d'oeil sur les diverses complications pour voir qu'il n'en saurait être ainsi.

Il est des cas dans lesquels la réduction ne doit pas même êti*e tentée : c'est, par exemple, quand les désordres sont tellement considérables qu'il y a lieu de se poser une tout autre question : celle de savoir s'il convient de recourir à la résection, ou même à l'amputation du membre.

Dans certaines circonstances, d'autres complications exigent que la réduction soit retardée, ou jusqu'à l'accomplissement d'une opération préalable, comme une ligature d'artère ou une extraction d'esquille, ou bien jusqu'à la cessation d'un état qui contre-indique pour le moment l'emploi de la réduction.

Toujours est-il qu'en principe, réduire est l'indication la plus urgente de toute fracture compliquée, parce que c'est avant tout le moyen de pré* venir d'autres complications qui ne peuvent qu'aggraver la lésion primitive. Il faut remarquer, en effet, que l'état d'une fracture non réduite prépare une foule d'accidents parmi lesquels nous citerons : 1"* les chances d'une inflammation grave et très-étendue; S"" celles de la dénudation et de- la nécrose ultérieure des os qui sont en communication avec l'extérieur; 3^ enfin des douleurs et des contractions spasmodiques, graves déjà, quand la période inflammatoire n'a pas encore eu le temps de se développer, mais qui le deviennent bien autrement quand elle est déjà constituée. Dupuytren a fait très-bien ressortir les dangers de cet état, dans lequel la fièvre et l'inflammation se déclarent à la suite des fractures

compliquées non réduites, surtout quand les fragments ont déchiré l'enveloppe tégumentaire et font saillie à l'extérieur.

Ce que la pratique a confirmé, le raisonnement l'eût fait prévoir ; car, lorsque la fracture n'est pas réduite, le membre s'éloîgnant de la conformation naturelle pour laqueRe il a été construit, cet état anormal ne peut persister qu'à la condition de pressions, de tiraillements, en un mot de violences, qui menacent à la fois le présent et Tavenir du blessé.

Examinons donc quelles sont les diflScultés de la réduction et le moyea de vaincre ces difficultés. ^

En première ligne, nous placerons le chevauchement des fragments. Quelquefois, en effet, l'un des fragments anticipe sur l'autre de manière à rendre insuffisantes les tractions qui sont exercées par les puissances extensives et contre-extensives ; on sent le besoin d'un agent plus direct. Dans ces cas, une forte spatule, les élévatoires d'une boite de trépan peuvent remettre dans leurs rapports normaux les deux fragments d'un os que la fracture a placés dans les conditions d'un chevauchement fixe.

Une autre difficulté résulte d'une sorte (^étranglement d'un fragment osseux qui, après avoir perforé les téguments, reste en quelque sorte pincé et retenu par l'élasticité de ceux-ci, qui, après avoir cédé.à l'action delà rupture, viennent s'appliquer étroitement sur le fragment osseux qui les a perforés. La difficulté de la réduction est ici en raison composée de l'étroitesse de la plaie et de la longueur du fragment osseux resté au dehors. La conduite à tenir, dans ce cas, c'est d'agrandir sans hésitation, et de débrider largement la plaie déjà produite, de manière qu'elle ne fasse en rien obstacle à la rentrée du fragment osseux. Mais si, malgré cette première opération, la configuration même de ce fragment ou toute autre droonstance ne lui permet pas de se prêter à une réduction complète, on doit, au moyen de la résection d'une partie plus ou moins étendue de ce fragment, poursuivre le but qu'on se propose.

Un autre genre de difficulté bien autrement grave que peut présenter l'opération de la réduction, c'est la contraction musculaire spasmodique qui a été considérée, et qui l'est encore par beaucoup de chirurgiens, comme une contre-indication formelle aux tentatives de réduction.

La contraction spasmodique, dans les cas de fracture compliquée, estelle toujours de la même nature? La persistance du déplacement peut-elle être considérée comme une cause de cette contraction? L'art possède- t-il des moyens d'annuler momentanément les effets de cette contraction spasmodique? Enfin, doit-on recourir aux moyens de ce genre pour rentrer dans cette condition si désirable, à savoir, la réduction la plus prompte possible de toute fracture compliquée? Telles sont les diverses questions que nous allons rapidement examiner.

Première question. — La contraction spasmodique dans les fractures compliquées est-elle toujours de la même nature?

L'expérience nous apprend qu'il existe, au moins eu égard à l'intensité et au caractère de cette contraction, des différences dont il importe au praticien de tenir compte, sous peine de commettre des erreurs préjudiciables. Trois formes peuvent être distinguées : 1" le spasme léger; 2^ le spasme violent qui survient d'emblée et avant l'apparition des phéno* mènes inflammatoires; 3* le spasme accompagné d'inflammation.

1. Le spasme léger consiste dans des contractions passagères qui surviennent particulièrement pendant les deux ou trois preixiières nuits qui suivent la réduction d'une fracture chez certains sujets. C'est une espèce de tressaillement convulsif qui sufBt pour réveiller le malade en sursaut et pour déplacer les fragments. Nous n'avons pas à nous occuper de ce spasme qui ne saurait constituer un empêchement à la réduction.

2. Le spasme violent non inflammatoire. Celui-ci apparaît même avant le développement de l'inflammation ; il constitue un obstacle à la réduction immédiate, et il serait souverainement imprudent de chercher à en venir à bout par la violence.

3. Le spasme violent avec inflammation et fièvre et qui s'accompagne d'accidents généraux souvent graves. C'est là une des complications les plus redoutables des fractures; et lorsque nous examinerons l'influence do déplacement permanent sur l'apparition de ce spasme inflammatoire et fébrile, nous indiquerons en quels traits il a été caractérisé par Dupuytren.

Qu'il nous suffise, pour à présent, d'avoir constaté, en réponse à lapre* mière question posée plus haut, que les contractions spasmodiques, dans les fractures compliquées, n'ont pas le même degré d'intensité ni le même caractère dans tous les cas.

Deuxième question. — La persistance du déplacement peut-elle être con* sidérée comme une cause de la contraction spasmodique?

L'invasion de la contraction spasmodique est quelquefois tellement rapide qu'il est permis de se demander s'il ne suffit pas, pour y donner lieu, de la violence des déchirures, des dilacérations qui accompagnent la prodnction de la fracture.

Tout en admettant ce genre de cause, il me semble qu'on ne saurait dénier à la persistance du déplacement une influence non moins réelle sur rapparition ou la persistance du spasme. Voici dans quels termes Dupuytren a caractérisé cette influence : • La douleur secondaire permanente, qui est la suite du déplacement des os, de la piqûre, du déchirement et de la distension des parties, accrue par l'inflammation, le gonflement et la compression, s'accompagne d'insomnie, de fièvre, d'agitation, de spasme, de contractions involontaires et répétées pendant lesquelles les os et leurs fragments éprouvent chaque fois des déplacements, et les parties molles de ncMiveaux désordres, et qui peut enfin être portée jusqu'à la convulsion et au tétanos lorsqu'elle n'est pas combattue dans sa cause. Les calmants, aj<mte-t-il, peuvent la modérer, les narcotiques donnés à hante dose peu-

vent rempêcbcr d'être sentie ; mais comme ils laissent subsister sa cause et ses autres effels, en faisant croire à une amélioration qui n'existe pas, ils inspirent une sécurité fatale. C'est ainsi qu'on a vu la gangrène se déclarer, sans être annoncée par des douleurs suffisantes, chez des malades dont la sensibilité avait été engourdie par des narcotiques donnés à tro)i fortes doses. »

A côté de ces diverses formes de la contraction spasmodique, nous placerons, non pas comme étant de la même nature, mais conune pouvant influer au même titre sur la marche à suivre dans la réduction, nous placerons le délire nerveux^ ainsi nommé pai*Dupuytren parce qu'il se manifeste sans fièvre et qu'il se dissipe merveilleusement sous l'influence du laudanum.

Dupuytren administrait en lavement, dans une petite quantité de véhicule, huit à dix gouttes de laudanum de Sydenbam,en répétant la dose. selon le besoin, deux, trois ou quatre fois, à cinq ou «x heures de distance.

J'ai constaté en pareil cas l'impuissance de la médication opiacée par la bouche chez deux malades, l'un qui avait une plaie suppurante du genou, l'autre qui avait une fracture compliquée de la jambe, produite par uo coup de pied de cheval. Chez ce dernier le délire résista pendant deui jours à l'emploi des pilules d'extrait gommeux thébaïque; il ne céda que quand on eut eu recours aux lavements laudanisés.

Les accidents ou complications que nous venons d'examiner, et dans la production desquels nous ne pouvons nous empêcher d'accorder une laige part à la persistance du déplacement dans les fractures, feraient donc une loi de la nécessité de réduire. £t dans tous les cas, il n'est pas un chirurgien qui ne considère le défaut de réduction dans les fractures compUquées comme une circonstance extrêmement fâcheuse, alors même qu'il ne croit pas devoir le faire cesser sur-le-champ.

Mais unanimes à ce point de départ, que le déplacement est chose grave, les chirurgiens se divisent sur la question de savoir coounent on sortira de cette condition fâcheuse, dans le cas où la ]>ersistanoe du déplacement s'accompagne de la contraction spasmodique.

Les uns, tout en reconnaissant le danger de laisser, à l'extérieur, les os déplacés, exposés à se nécroser, donnant lieu, par leur position vicieuse, au danger imminent d'une inflammation et d'une suppuration intenses et produisant sur l'esprit du malade une impression morale des plus fâcheuses, reculent devant les rigueurs de la réduction. Il leur semble que lutter par la violence contre une contraction telle que nous l'avons dépeinte, est un acte de témérité blâmable et un non-sens chirurgical.

D'autres, au contraire, se soumettant à cette rigoureuse déduction logique : que si les accidents sont produits par la persistance du déplacement, il faut, pour y mettre un terme, faire cesser ce déplacement par la réduction.

conseillent de réduire, en quelque sorte, coûte que coûte. On leur objecte» il est vrai, que ce procédé violent aggrave plutôt qu'il ne calme les accidents nerveux, et on leur oppose des faits de leur propre pratique donnant un démenti formel à la prévision théorique de leur doctrine.

Voilà donc le praticien placé dans une situation pleine d'embarras et de périls, ne sachant s'il doit attendre ou s'il doit passer outre, enfermé dans un cercle vicieux qui lui montre l'aggravation des accidents par la persistance du déplacement, et leur aggravation plus grande encore s'il emploie le seul moyen de mettre un terme à ce déplacement.

Pour nous, convaincu de la mauvaise influence qui s'attache de toute manière à une fracture devant laquelle il y a, de la part du chirurgien, aveu d'impuissance, et cherchant les moyens de sortir d'une pareille impasse, nous croyons que l'état actuel de la science nous offre des moyens efficaces pour changer les termes du problème et pour en obtenir la solution.

Ces deux moyens, ce sont, d'une part la ténotomie^ d'une autre part l'emploi des anesihésiques.

Be ces deux moyens, celui qui nous paraît devoir être préféré, c'est l'emploi des agents anesthésiques, et notamment du chloroforme. Ce dernier agent a imprimé une face nouvelle à la thérapeutique des luxations ; il faut que, dans la réduction des fractures compliquées, à réduction difficile, il fasse une révolution analogue. Il n'est point d'antiphlogistiques ni de cal^ mants plus puissants pour une fracture que le rétablissement des rapports normaux. Il n'en est pas de plus efficace que l'immobilité absolue quand la réduction est faite. Mais il e^t certain que s'il fallait acheter tout ce que promettent de pareils avantages, par des manœuvres violentes, dans des conditions aussi délicates que celles d'une fracture compliquée, ce serait aller contre le but qu'on se propose. C'est aloi^ que naît de la manière la plus légitime, l'emploi d'un agent qui, en assouplissant les résistances, rend facile ce qui naguère paraissait impossible, et donne le temps nécessaire, noD-seulcœent pour rétablir la position des os déplacés, mais encore, et surtout, pour permettre, avant le réveil du malade et le retour du spasme, d'appliquer les appareils propres à conserver les résultats une fois acquis.

Noua croyons donc que, hors les cas où elles sont tout à fait sans objet, comme lorsqu'on doit procéder à une amputation ou a une résection, la réduction et V application d'un appareil doivent toujours être tentés dans les fractures compliquées, soit qu'on ait recours au chloroforme, quand réiat du malade et de la fracture semble l'exiger, soit qu'on se passe de oe moyen dans les cas où son emploi parait superflu.

C'est sur ce terrain, si je ne me trompe, que doit être tentée la conciliation des doctrines opposées qui se sont partagé pendant si longtemps les opinions des gi*andes autorités chiinirgicales.

Malgré la préférence que nous donnons au chlorofoime, nous sommes

loin de méconnaître tout le parti qu'on peut tirer de la section de certaios tendons pour la réduction de fractures compliquées : celles par exemple de la partie inférieure de la jambe, qui ont pu être réduites dans des ctâ difficiles, grâce à la section préalable du tendon d'Achille.

J'ai toujours été frappé de Futilité qu'il y aurait à placer des appareils inamovibles pendant toute la durée du traitement des fractures compliquées de plaie ; mais c'est à la triple condition, i^ qu'il nV aura pas d'étranglement des tissus malades par l'appareil. Or cela est possible èu& les cas où Ton fait usage de cuirasses, comme celles que l'on construit a^ec l'amidon, la dextrine ou le plâtre ; 2* qu'il n'y aura pas menace incessante de fusées purulentes ou d'abcès à progrès dangereux ; 3^ à la condition, enfin, que l'insupportable fétidité due à la décomposition des fluides de la plaie, laissés en stagnation pendant de longs espaces de temps, sera efficacement combattue dans ses effets fâcheux. Le pansement par occlusion résout cette triple difficulté.

A Y étranglement j'oppose la configuration incomplètement circulaire de la cuirasse emplastique. Aux fusées purulentes : d'abord l'issue beaucoup plus facile qu'on ne pense du pus à travers les imbrications et l'extrémité circonférencielle de la cuirasse, ensuite les explorations faites à l'extérieur de celle-ci, et en dernier lieu l'amoindrissement notable de suppuration dû à ce mode de pansement. Enfin, à la fétidité: j'oppose ce que j'appelle le pansement externe.

TITRE YI '