CHAPITRE I

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE SYSTÈME ARTÉRIEL

Les diverses opérations qui se pratiquent sur le système artériel sont surtout relatives à la suspension du cours du sang, c'est-à-dire, à l'oblitération, temporaire ou définitive de ce genre de vaisseaux.

Le même agent peut remplir l'une ou l'autre des parties de ce programme, quelquefois plusieurs d'entre elles successivement.

La compression qui peut oblitérer momentanément une artère peut. dans certains cas, devenir une cause d'oblitération définitive.

Du reste, le caractère propre aux diverses opérations qui se pratiquent sur les artères ressortira suffisamment de la description de chacune d'elles.

Nous les étudierons dans Tordre suivant : 1° la ligature, 2* Técrasement, 3*^ la compression, 4* la cautérisation, 5° la torsion, 6** l 'arrachement^ 7" l'acupuncture, 8* la saignée.

AjtU 1*% ^ UffAture de« mrîér^m.

La ligature est l'opération la plus importante et la plus fréquente qui soit pratiquée sur les artères..

Dans nos études sur cette question nous nous proposons de commencer par l'anatomie chirurgicale des artères et l'exposé physiologique et ana* tomico-pathologique de ce qui a lieu quand on applique une Ugalure sur une artère ; puis nous aborderons l'examen de chacun des points dont voici rénumération :

1* Indications qui réclament l'application des ligatures d'artères.

2* Principes fondameDtaux qui doivent régir la pratique des ligatures d'artères, c'est ce que nous appellerons la doctrine des ligatures.

3* De la ligature considérée en elle-même et d'une manière générale eu ^ard : a, au nombre des ligatures ; 6, à leur nature ou à leur composition ; c, à leur forme ; d, à leur volume ; e, à leurs corps accessoires ; fy i la direction des ligatures.

4* Application des ligatures. — Elle comprend : a, le lieu d'application ; èj la durée d'application ; e, le mode d'application.

5* Procédé opératoire ou ensemble des actes du chirurgien dans Topé* ration de la ligature des artères, ce qui comprendra :

I* La préparation à l'opération,

2* L'appareil instrumental,

3* La position du malade et des aides,

4* L'exploration préparatoire,

5* L exposé des données qui servent de guide dans l'exécution du procédé,

6* La détermination des attitudes imprimées à la partie sur laquelle on opère,

7* L'incision des tissus, laquelle comprend, a, Tincision de la peau et du tissu adipeux, ainsi que la dissection des veines sous-cutanées ; 6, la recherche des interstices ; c, l'ouverture des interstices ou l'incision des aponévroses ; d^ l'incision de la gaine du vaisseau ;

7* L'isolement de l'ailère,

8* Le passage de la ligature sous l'artère,

9^ La constriction de la ligature,

iO* Les incidents du procédé opératoire : difficultés, imperfections, accidents,

ii"* Effets de la ligature des artères, .

19* Soins consécutifs.

Une fois que nous aurons étudié les ligatures d'artères sous ces divers dspectSf nous examinerons les applications spéciales de ce mode opératoire : i* au traitement des anévrysmes, â* au traitement des tumeurs, 3" au traitement des plaies d'artères. Puis nous appliquerons à chaque artère en particulier le résultat de notre étude générale.

Anatomle elilrurylcale des artère*.

Le «nombre des tuniques artérielles n'est pas uniformément établi par tous les anatomistes. Mais, quelle que soit la diversité des opinions qui régnent a cet égard, nous dirons qu'au point de vue pratique, la division que nous regardons comme étant la meilleure et la seule vraiment utile consiste à admettre Itrois tuniques superposées^ douées de propriétés différentes et pouvant rendre compte des phénomènes qu'il nous importe le I. «*

plus de connaître pour la direction rationnelle des opérations que doqs avons à pratiquer sur les artères.

Du reste, il est 'un fait que l'étude approfondie des artères démontre à tout observateur attentif, c'est que l'organe artériel n'est pas parfaitemeot identique à lui-même dans toutes ses parties. Ce qui est vrai pour un point du système , cesse de l'être pour un autre point: en sorte que , siphysiologiquement on peut dire que l'ensemble des vaisseaux parcourus par le sang rouge constitue un même système, on ne peut pas dire que le cylindre artériel pris dans tel ou tel point, soit un organe absolument identique et jouissant exactement des mêmes propriétés. Il y a inoontesUblement des différences de texture anatomique et de propriétés vitales dans les grosses artères comparées aux petites ; c'est à cela qu'il faut surtout rapporter les dissidences des physiologistes sur les propriétés du tissu artériel.

Tunique interne des artères. — Lisse et onctueuse à sa surface libre, cette membrane adhère à la tunique jaune par des lames celiuleuses très-fines. Elle ne renfenne point de ûbres, point de canaux vasculaires appréciables.

M. Letierce a voulu démontrer que cette tunique recevait des vaisseaux. Cela tient à ce qu'il a fait ses expériences sur le fœtus et à ce qu'il a appliqué à tous les âges ce qui n'appartiendrait qu'aux premières périodes de l'existence, ou bien à ce qu'il a appliqué à toutes les artères ce qui n'existe que dans les divisions les plus éloignées des centres vasculaires.

M. Manec a cherché à établir que la n^embrane interne des artères sécrète un liquide onctueux. Ce fait n'est nullement démontré.

Quelque mince que soit cette tunique interne, on y distingue à l'aide des instruments grossissants un épithélium de la nature de l'épithélium pavi* menteux propre aux séreuses.

La membrane subjacente à l'épithélium est d'une transparence parfaite; elle est cassante ; quand on la déchire en lambeaux d'une certaine ét60due, elle s'enroule sur elle-même par son bord supérieur et son bord inférieur. L'action de l'acide acétique la rend plus visible à cause de la transparence qu'il donne à la tunique moyenne.

La tunique interne est une lamelle de substance homogène, une sorte de vernis tapissant la surface interne des parois du vaisseau.

On a comparé successivement sa texture à celle des séreuses, des mu* queuses, de la cornée, des cartilages, d'un épiderme qui protège le vaisseau contre le contact et l'infiltration du sang. Ce qui est constant, c est qu'elle est douée d'une faible élasticité et qu'elle se laisse écraser trèsfacilement.

Son épaisseur, plus grande dans l'aorte, va en diminuant à mesure que l'on s'éloigne de ce vaisseau; elle perd aussi peu à (leu ses propriétés caractéristiques et surtout sa friabilité pour revêtir les caractères de la membrane interne des veines, c'est-à-dire qu'elle devient plusmoUc, plussoo-

pie, de sorte que la conversion d'un des ordres de vaisseaux en l'autre se fait d'une manière insensible à partir des grosses veines jusqu'aux capillaires.

L'extensibilité de cette tunique interne est resserrée dans des limites très-étroites ; car, si l'on soumet l'artère à une traction forte, cette membrane se fendille. L'élasticité de la tunique interne n'est pas plus prononcée. En effet, si l'artère diminue de calibre, cette membrane présente aussitôt un plissement qui ne se rencontre pas dans les tissus doués d'élasticité, ce qui annonce qu'elle n'a pas une rétraction qui lui soit pix>pre, qu'elle ne revient pas sur elle-même, mais qu'elle occupe la même étendue qu'auparavant ; seulement sa surface, au lieu d*étre plane, devient sinueuse.

Par suite d'une propriété remarquable de cette tunique interne, dès que les artères sont atteintes d'inflammation, le sang devient adhérent à la tunique interne, tandis qu'il glisse sur elle quand l'artère est dans sou état normal. Cette coagulation du sang au contact de la tunique intenie, est le fait capital de l'inflammation du vaisseau.

L'aspect poli de la surface et la circonstance de tapisser une cavité close de toutes parts, établissent une grande analogie entre cette tunique et les membranes séreuses, mais il n'y a pas identité.

Tunique moyenne. — La meilleure dénomination qu'on puisse assigner à cette membrane nous parait être celle de tunique Jaune élastique des artères. On l'a appelée musculeuse, fibreuse, tunique propre. Elle est composée de fibres transversales à l'axe du vaisseau. On n'y a jamais injecté de vaisseaux, soit sanguins, soit lymphatiques. Elle se coupe avec la plus grande facilité par l'action des ligatures, et s'écrase très-facilement sous la pression exercée par des corps anguleux.

Une traction longitudinale la rompt avec facilité.

A l'extérieur, elle adhère à la tunique externe par des lamelles celluletttes qui se déchirent assez facilement et permettent d'isoler les deux tuniques.

4j(» phénomènes de vitalité y sont très-obscurs ; cependant ses altérations de tissu sont fréquentes, et sous l'influence de causes variées, et partiimlièremenl de l'inflammation et du progrès de l'âge, sa friabilité normale s' accroît à un point tel que son tissu se déchire avec une prodigieuse facilité.

C'est cette tunique qui par sa tenue, sa fermeté et sa consistance, détermine l'état béant des artères, quand on les a divisées en travers et qui maintient leur forme. C'est encore à cette tunique qu'est due la couleur des artères. Elle est d'autant plus épaisse que l'artère qu'on examine est plus volnmineuse.

Elle est plus épaisse sur la convexité que sur la concavité des courbures anéiielles.

Si Ton examine son épaisseur en comparant la paroi d'une grrsse artère a celle d'une petite, on voit qu'elle est plus épaisse dans la grosse

artère que dans la petite, mais si Ton compare l'épaisseur de la tunique avec la capacité du vaisseau, on voit au contraire qu'elle est plus épaisse dans la petite artère que dans la grande. Ainsi l'épameur absolue est plus considérable dans les grandes artères; ^épaisseur relative^ eu égard à la capacité du cylindre, est plus grande dans les petites artères.

Sa friabilité s'accroît beaucoup chez le vieillard. Cette friabilité au point de vue opératoire est très-importante, parce que, si on n'y prend pasgarde, on peut dans les manœuvres de la ligature, déchirer Tarière au-dessus du lieu où Ton applique le fil.

Plus les artères sont volumineuses, plus cette friabilité est grande; aussi faut-il redoubler de précaution en raison du volume des artères pour éviter la déchirure du vaisseau.

La tunique moyenne des artères serait constituée par des fibres annulaires, suivant Henle.

C'est du tissu des ligaments jaunes qu'elle se rapproche le plus par l'ensemble de ses propriétés ; friable comme lui, elle a la même couleuf et la même élasticité.

Elle n'a ni les caractères physiques, ni les caractères chimiques, ni les caractères physiologiques du tissu musculaire dont elle a été rapprochée. Elle devient le siège d'ossifications qui sont on ne peut plus rares dans le tissu musculaire. Si Ton serre un muscle dans une ligature, on ne coupe pas le muscle, tandis que la tunique moyenne des artères se coupe avec une netteté remarquable ; enfin la fibrine, qui est l'élément organique par excellence de la fibre musculaire, n'entre pas dans lacx>mpo^ sition de la tunique moyenne des artères.

On a avancé que les artères cérébrales ne présentaient aucun vestige de cette tunique. Cette assertion est inexacte. Ludwig Ta très-bien démontré ; mais il convient, et avec raison, que dans ces artères les fibres de la membrane moyenne sont plus clair-semées que dans aucune autre région du système artériel.

Quelques anatomistes ont représenté ces fibres connue décrivant des spirales, et ont cité à l'appui de leur opinion des observations faites sur le bœuf ; mais Morgagni par des recherches plus approfondies a démoalré que leur opinion est erronée. C'est donc avec raison que les anciens les ont appelées fibres transversales.

Plusieurs anatomistes ont avancé qu'il existe dans cette tunique des fibres longitudinales, et des observations exactes ont constaté l'existence de ce fait chez les animaux à sang froid (Mery^ dans la tortue ; Gualthere et Charleton, dans la grenouille). Willis admettait aussi dans l'homme une couche interne de fibres longitudinales et regardait ces fibres comme appartenant à la tunique interne. Mais ni le scalpel ni le microscope ne peuvent démontrer ces fibres chez Thomme. Ce qui vraisemblablement en aura imposé, c'est l'existence de quelques plis longitudinaux qu'on i^emarque quelque-

Toîs dans la tunique interne et qu'on observe constanunent dans les artères qui, ayant longtemps renfermé un caillot, sont revenues sur elles-mêmes.

Suivant Purkinje et Rœuschel , on peut obtenir les fibres sous forme de rubans contournés en spirale, lorsqu'après avoir fait digérer une grosse artère dans du vinaigre de bois, on la laisse sécher, et qu'on la ramollit ensuite dans Teau.

Ce qui a donné lieu à Terreur des spiralistes, ce sont les bifurcations qui ont lieu .sur certains points et qui communiquent entre elles par des branches obliqiies.

On concevra sur quelle pente stérile conduit la facilité à abuser des recherches microscopiques, quand nous dirons que Rœuschel a compté dans l'aorte M, dans Tartère carotide 28, et dans Tartère axillaire i5 couches qu'il dit ne point exister dans les autres artères.

Tunique externe, — La tunique externe, appelée aussi celluleuse, mérite le nom de tunique feutrée. Elle est constituée par des fibrilles et lamelles entre-croisées sous les angles les plus variés, et parcourues par des vaisseaux artériels et veineux dans toutes les directions. Ce sont les vasa voMorum,

C'est la seule des tuniques artérielles où il y ait une circulation évidente, et c'est en elle par conséquent que réside particulièrement la vitalité de l'artère.

Elle jouit d'une grande extensibilité, elle cède aux efforts qu'on exerce snr elle sans se rompre.

Son élasticité est portée au plus haut degré. Compressible et tractable impunément quand elle est saine, elle devient friable , quand elle est atteinte d'inflammation ; alors elle peut se couper sous la ligature.

C'est la tunique cartilagineuse d'André Yesale, tendineuse de Heister, de Sénac et de J.-Fréd. Gassebohm; ligamenteuse élastique de Fréd. Nicholls, celluleuse épaissie d'Albinus. I

Elle est moins épaisse que la tunique jaune élastique, plus souple, plus extensible, plus résistante que les deux autres. Elle adhère à la tunique moyenne à l'aide de filaments très-fins et rougeâtres, mais ses adhérences sont assez faibles pour qu'il soit facile de désunir les deux membranes.

Je compare sa texture à l'entrelacement réticulaire extrêmement fin des filaments dont est revêtue la coque du ver à soie. Les couches les plus profondes sont plus denses que les superficielles.

Chez la femme, ainsi que l'a fait remarquer De la Sône, le tissu de cette tunique est beaucoup plus lâche que chez l'homme.

Sa couleur est blanchâtre.

Dans les artères volumineuses on peut diviser la tunique externe en deux couches distinctes, l'une extérieure d'un tissu assez lâche, unie à la gaine commune; l'autre intérieure à fibriles serrées, irrégulièrement en-

trelacées, et devenant très-apparentes quand on soumet l'artère à la distension.

C'est à cette tunique que les artères doivent toute leur résistance dans le sens de la longueur.

C'est aussi cette couche superficielle qui parait maintenir les flexuosiiés des artères, celles de Taorte à sa courbure, de la carotide à son entrée dans le crâne, de la spermatique dans son long trajet. Détruisez cette couche, et vous verrez les artères, auparavant flexueuses, devenir rectilignes.

Considérant i'^quc par la dissection cette membrane peut s'enlever par petites lamelles à la manière d'une couche condensée de tissu cellulaire ; â° que soumise à la macération elle peut, ainsi que cela résulte des expé* riences de Vieussens, de Haller, de Christophe Schobinger et Monro, se . résoudre en substance spongieuse, cette tunique a été regardée par presque tous les anatomistes comme étant de nature celluleuse. Cependant je nepuisme résoudreà n'y voir autre chose que du tissu cellulaire ordinaire, et simplement condensé. Y a-t-il ici une organisation spéciale entraînant des propriétés particulières? L'opinion de M. Cruveilhier sur la nature dartoïde de ce tissu est-elle admissible ?

Cette couche ne s'infiltre ni de graisse ni de séix)sité.

L'histoire de cette tunique pouvant être éclairée par l'étude de ses caractères chez les grands animaux, j'indiquerai d'après Texcellent travail de De la Sône sa disposition chez le bœuf.

Chez cet animal, la tunique externe des artères est Tormée, non par des cloisons, ou des plans membraneux, comme le tissu cellulaire proprcmeût dit, mais par un entrelacement merveilleux de filaments d'une finesse extrême. C'est ce qui a conduit De la Sône à dire que l'organe membraneux qui ressemble le plus à la tunique externe des artères, c'est le périoste, lorsqu'il se présente dépouillé de ces épanouissements, de ces entrelacements tendineux et aponévrotiques qui masquent et déguisent l'organisation des premières lames superficielles.

C'est la tunique externe qui résiste principalement à la tension longitudinale des artères, tandis que la tunique jaune élastique résiste a la tension qui se fait du centre à la circonférence.

Gaine des artères. — Il y a autour des artères une première gaine qui est purement celluleuse. Elle est lâche, beaucoup plus dense chez l'homme adulte que chez la femme et l'enfant.

II y a une seconde gaine, mais qui n'est pas, comme la première, commune à toutes les artères, c'est \dL gaine fibreuse.

Enfin il y a la gaine adventice. Tel est l'anneau ou plutôt le canal du troisième adducteur, le passage de l'aorte à travers le diaphragme. Tel est le conduit osseux de la carotide, de la vertébrale, de la dentaire; telle est la gaine nerveuse qui entoure l'axillaire ; celle de la àou8-*clavière à l'endroit où l'artère est entourée par les rameaux multipliés émanant du

LIGATURE DES ARTËRES. 231

ganglion cervical inférieur; enfin, celle que fourniasent les séreuses : le péricarde, le péritoine; les fibreuses : la dure-mère dans le [canal carotidien, etc.

Vaisseaux des artères. — Les vasa vasorum des artères sont beaucoup plus nombreux chez les jeunes sujets et diminuent dans Tâge adulte et la vieillesse. On peut les retrouver sur de très-petites artères, par exemple, d'après Sœmmering, sur celles qui n'ont guère qu'une demi-ligne de dia- . mètre.

Les injections les rendent très-apparents dans la membrane externe, mais on ne les suit pas au delà de la jonction de cette membrane avec la moyenne.

Nerfs des artères. — Us proviennent exclusivement des plexus du système nerveux ganglionnaire.

Ces nerfs sont tellement nombreux et constants sur les parois des artères qu'on ne peut s'empêcher d'admettre la nécessité encore inconnue dans sa nature, d'une coopération à une même fonction avec les artères. — Il semble que la plus grande partie du système ganglionnaire soit destinée presque en entier à cet ordre de vaisseaux.

Rapports généraux des artères* — On a cherché à formuler des lois sur les rapports généraux des artères avec les veines et avec les nerfs :■ il ne m'a pas paru qu'aucune de ces formules pût s'élever au rang de loi, parce qu'il y a des contradictions flagrantes à toutes ces prétendues lois.

Il suffit de se rappeler, en ce qui touche les nerfs j qu'il est un point de l'artère du membre supérieur, l'axillaire, où le vaisseau artériel est entouré dans tous les sens par les divisions du plexus brachial ; et quant aux veines^ il suifit de comparer la situation de la carotide eu égard à la jugulaire interne et de l'artère crurale eu égard à la veine du même nom, pour voir que les formules qui ont été proposées ne peuvent s'élever au caractère général que suppose une loi*

Si l'on veut spécifier, on peut arriver à quelque chose d'approximatif et de commode pour les applications. Ainsi, par exemple, dans le membre supérieur, on peut dire qu'à partir du creux de l'aisselle les nerfs qui accompagnent les artères sont toujours plus éloignés de l'axe du membre que l'artère; il n'y a pas d'exception pour le médian dans ses rappoits avec l'artère humérale.

Nous rappellerons les diverses formules qui ont été proposées, en indiquant pour chacune d'elles une exception qui démontrera l'inexactitude de la formule présentée d'une manière générale, comme cela a été fait par les auteurs qui les ont données. Nous n'aurions pas attaché d'importance à cette critique si le désir d'avoir des points de ralliement dans la ligature des artères ne portait sans cesse le chirurgien à se reposer sur ces formules qui l'induisent en erreur.

1"* Formule de Fouilhoux. Dans la moitié supérieure du tronc, le nerf

collatéral est toujours placé en dehors de l'artère, c*e8t-à-dipe moins rapproché de Taxe de la partie, tandis qu'aux membres inférieurs le nerf est plus rapproché de Taxe du membre. ,

L'opposition établie dans cette formule entre le membre supérieur et le membre inférieur reçoit un échec notable à la région poplitée où le nerf, est plus éloigné de Vaxe du membre que l'artère, tout comme an pli du coude le médian est plus éloigné de l'axe du membre que ne Test l'artère humérale.

Il en est de même du nerf tibial antérieur qui, étant placé au-derant de Partère et plus superficiellement qu'elle, se trouve plus éloigné qu'elle de l'axe du membre.

En ce qui touche les rapports des cordons nerveux et artériels, on peut dire que : l'artère est toujours plus centrale que le nerf, et le nerf plus périphérique que l'artère.

Quant au rapport des artères avec les veines, il n'est pas susceptible de s'exprimer d'une manière générale.

Continuons notre revue critique des formules proposées par certains auteurs.

2* formule. — Dans la moitié supérieure du corps les veines recouvrent les artères, tandis que dans la moitié inférieure les artères recouvrent les veines. (M. Serres.)

Une exception capitale à cette loi se trouve au pli de l'aine, à l'artère tibiale postérieure, à Paxillaire.

3* formule. — Dans la moitié supérieure du corps les veines satellites sont en avant et en dehors, tandis que dans la moitié inférieure elles son t en arrière et en dedans.

En appliquant la ligature d'après ce principe, on lierait au creux poplité la veine pour l'artère, puisque le vaisseau qui est en dedans serait respecté comme étant la veine. Or la veine poplitée est en dehors et non en dedans de l'artère.

Autre exception : la veine iliaque primitive est en dehors de l'artère,

4* formule. — Le nerf, la veine, l'artère, en allant de la peau vers Tos ; l'artère, la veine, le nerf, si l'on va de l'os vers la peau.

Cette formule s'appliquerait très-mal aux rapports de la carotide avec le nerf pneumo-gastrique , et avec la veine jugulaire interne. Tous les anatomistes disent que le nerf pneumo-gastriqne est entre les deux vaisseaux.

Autre exception. On trouve au pli de Faine le nerf, l'artère, puis la veine, et non le nerf, la veine et l'artère.

On voit donc que toutes ces formules ne peuvent asservir l'ensemble des faits à la loi qu'elles ont pour objet d'établir. Rien ne peut dispenser de connaître exactement et localement le rapport de l'artère, de la veine et du nerf pour chaque application de ligatures en particulier.

LIGATURE DBS ARTËHES. . 233

11 ne faut pas perdre de vue que Videntité de Vartère se constate mieux dans ceitainea régions par les rapports du vaisseau que par l'aspect que présente le vaisseau lui-même.

Il y a quelques faits d*anatomie élémentaire qui auraient pu faire comprendre de prime abord l'impossibilité d'embrasser dans une formule générale l'ensemble des rapports des artères, soit avec les nerfs, soit avec les veines. En effet dans le membre thoracique 1* le nerf médian se trouve placé relativement à l'artère humérale dans des rappk)rts tels que, tout à fait à la partiesupérieure, il est au côté externe de Tartère, dans le milieu de son trajet au bras il se place au-devant d'elle en la croisant, et tout A fait en bas il est placé à son côté interne. 2* Dans le même membre thoracique il y a une région, Taxillaire, dans laquelle Tartère principale du membre se trouve comme enveloppée dans un anneau constitué par le plexus brachial, de telle sorte que dansée lieu le rapport de l'artère avec les nerfs se trouve à la fois en avant, en arrière, en dehors et en dedans. 3" Au menlbre inférieur l'artère crurale placée d'abord au côté externe de la veine, au-dessous du ligament de Fallope, se trouve un peu plus bas, tout à fait au-devant d'elle, puisy quand elle devient poplitée, elle a contourné la veine de manière à se placer à son côté interne ; il y a donc eu trois changements de rapports.

Pour peu qu'on réfléchisse à ces faits que nous pourrions citer en plus grand nombre, on verra de suite l'impossibilité d'une formule générale qui ne peut s'accommoder à une pareille instabilité dans les rapports. Nous devons donc, tout en constatant ce qu'il y a eu d'ingénieux dans les généralisations qui nous ont été données, reconnaître, i^ qu'aucune d'elles n'est rigoureusement exacte ; 2* qu'en se guidant sur^ces formules ou lois on peut tomber dans des erreurs pratiques déplorables,

Dmmnéew pliysioloflc^-patliolof l^sea snr 1» ligatar» dca artères.

Toute ligature non absorbable sur place, et assez fortement serrée pour intercepter le cours du sang dans une artère, est un corps étranger qui ne sortira de la plaie qu'après avoir coupé le cordon qu'il embrasse.

Puisqu'il est inévitable que toutes les tuniques de l'artère soient divisées pour que la ligature se détache, l'hémorrhagie qui suit sa chute ne saurait être évitée qu'autant que le vaisseau aura eu le temps de se fermer au-dessus et au-dessous; autrement la virole protectrice qui entoure le tube vasculaire, trop peu consistante pour résister à l'effort du sang, déjà perforée d'ailleurs du côté de la peau, serait promptement déchirée.

Les expériences de Pécot tendent à prouver, et l'expérience clinique (Hodgson) a démontré, que la portion d'artère comprise dans l'anse du fil (c'est ce que j'appelle le bourbillon de la ligature) se mortifie nécessairement un peu plus tôt, un peu plus tard, quel que soit le degré de constriction

m PART. II. — OPÉRATIONS SUR LES TISSUS.

qu'elle supporte, et ce n'est que par suite d'un travail éliminaloire, blable à celui qui dans la gangrène isole les parties mortes des partiel vivantes, qu'elle se détache des tissus qui Tentourent.

Pourquoi ne trouve-t-on pas toujours ce bourbillon? Cela tient à aoo exiguïté, à sa dissolution possible dans la plaie et à sa résorption ou élimination sous forjpe liquide. Resterait à déterminer ce que devient ce bourbillon , quand la cicalrisation a lieu immédiatement , puisqu'(Mi a da exemples d'occlusion définitive d'emblée.

Quand les choses sont à l'état normal, la ligature s'élimine du onzième au vingtième jour. Si la chute a lieu plus tôt, il est à craindre que, la totalité des tuniques ayant été coupée prématurément, on n'ait affaire à une artère malade, et alors danger d'hémorrhagie consécutive.

Le bout supérieur n'est déjà plus perméable le quatrième ou le cinquième jour..

C'est 4 Scarpa que doit être attribuée la doctrine de la simple juxtaposition des tuniques internes sans section de ces tuniques. Selon cet auteur, il suffit, pour oblitérer une artère, de mettre ses parois en contact et d'en déterminer l'inflammation adhésive.

Attendre de la ligature un pareil résultat serait une chimère. — Le degré de constriction nécessaire pour atteindre ce but, sans aller au delà ni rester en deçà, est presque impossible à obtenir. Un tel problème n'est pas d'une solution pratique.

D'ailleurs, ce n'est point par l'inflammation de leur face interne que les artères se ferment, mais bien par l'épanchement de matières concreacibles ou orgauisables, épaûchement qui suit la rupture des deux tuniques profondes.

On a voulu faire intervenir les vasa vasorum comme élément dans le problème. On a dit que la souplesse et l'élasticité du lien étaient des conditions qui permettaient de plisser doucement l'artère, sans rompre ses tuniques fragiles, sans étrangler les vasa vasorum^ que les fils fins divisaient les vasa vasorum de la tunique celluleuse, que la rupture des tuniques interne et moyenne n'était pas chose avantageuse et qu'il fallait tout faire pour l'éviter, etc.

A cela nous répondrons : tout agent qui ne serre pas avec assez de force pour que l'on soit sâr de clore complètement le vaisseau est un agent infidèle. 11 n'y a donc à se préoccuper, ni de la division des vasa vasorum^ c'est une puérilité, ni de la ruptui*e des tuniques fragiles.

Voici d'ailleurs, le fait critérium de la ligature fine. — Le lien est promptement entouré de matière conçrescible, la continuité des petits vaisseaux divisés est bientôt rétablie à sa surface externe, et il finit par se trouver au centre d'une virole organisée et vivante. Cette virole albuinineuse dont M. Pécot a suivi avec soin le mécanisme . sur des chiens, se durcit par degrés, revient sur elle-même et se confond peu à peu avec

les deux boots oblitérés de l'artùre après l'expulsion de la ligature.

Sous peine de négliger des conditions éminemment favorables, pour le succès des ligatures, il est quelques circonstances dont il faut tenir compte et qui président à Toblitération stable et définitive du vaisseau lié. Ce sont : la sécrétion de lymphe plastique, le caillot, la pression des parties environnantes, le retrait et le plissement des tuniques internes.

Si les parois du vaisseau ne sont pas à Tétat normal, si elles sont rendues friables, soit par l'inflammation, soit pai* le fait d'un ramollissement, ou bien par des transformations stéatomateuses, ou osseuses, elles courent le risque , ou de se couper prématurément avant le travail d'occlusion, ou de ne pas donner lieu à la production régulière, soit à l'extérieur, soit à l'intérieur, de la matière plastique qui concourt puissamment à Toblitération solide et définitive de l'artère.

En résumé, si Ton applique une ligature sur une artère saine, il faut, suivant la doctiûne de Jones, pour que son oblitération soit rapide, diviser uetlement et complètement les tuniques interne et moyenne, au lieu de chercher à aplatir simplement le tube vasculaire, ainsi qu'on l'avait proposé. Il faut par conséquent que le cours du sang soit complètement suspendu. — Le sang se prend alors en un caillot plus ou moins long qui remplit le calibre du vaisseau jusqu'à la limite des collatérales les plus voisines et situées Tune au-dessus, l'autre au-dessous du point où est appliquée la ligature.

En dehors du vaisseau et dans le point ob la tunique externe est froncée par la ligature, il se dépose une virole de lymphe plastique coagulable qui seule forme la cicatrice, soutient les parois du vaisseau oblitéré et résiste au choc du sang.

POCTBUfE DBS LIGATDEES 00 PETNCIPES PONDAMEirrAUZ QUI DOITEIIT EÉGTB

LA PEATIQUE DES UGATUEES.

Ble 1» llgAtnre eoaaldérée en elle-iiiême*

L'étude de la ligature considérée en elle-même d'une manière générale comprendra toutesles circonstances relatives : i"" au nombre des ligatures, ^ à leur nature, c'est-à-dire à l'espèce et aux qualités des substances employées pour les ligatures, 3"* à la forme des ligatures, 4"* à leur volume, 5"* aux corps accessoires dont on peut se servir pour leur application, (>' enfin à la direction des ligatures.

Nombre des ligatures, — A une époque où les notions chirurgicales sur la ligature des vaisseaux étaient beaucoup moins précises qu'elles ne le sont aujourd'hui, la crainte faussement exagérée des hémorrhagies consécutives avait suscité une foule de précautions, la plupart très-peu rationnelles, et quelques-unes même, celle des ligatures d^attente par

exemple, ayant précisément pour effet de provoquer l'accident qu'elles étaient destinées à combattre.

C'est à la même source que fut puisée l'idée d'appliquer une dooHe ligature pour une seule artère , soit qu'ensuite on divisât le vaisseau en travers, entre les deux ligatures, soit qu'on laissât intacte la portion du cylio* dre artériel comprise entre elles deux.

Cette pratique de la double ligature est généralement condamnée de m Jours. Et si je crois devoir m'élever contre cette proscription, ce n'est piâ que je ne la trouve pas juste en principe, mais je la crois trop absoluees tant que s' appliquant à toutes les artères et pour tous les cas de ligature md» aucune distinction. Je ferai connaître les raisons sur lesquelles je me fondo lorsque j'admets qu^ pour quelques artères exceptionnellement, et notamment pour la carotide primitive, il peut être utile de faire Tapplicatioa de deux ligatures. Mais je crois devoir au préalable exposer les motifs qui ont conduit les chirurgiens à rejeter en principe la pratique des ligatures doubles :

1* Il y a inutilité. En effet Texpérience prouve que généralement um ligature bien appliquée arrête le cours du sang tout aussi complètement que plusieurs ligatures sur le trajet du même vaisseau.

2* Il y a danger. D'abord en ce que toute ligature étant un corps étranger dans une plaie, si l'on emploie la double ligature, au lieu d'oo corps étranger, il y en a deux. On s'expose donc sans utilité à rinooDvénient d'avoir dans la plaie un corps étranger de plus. Ensuite les conditions dans lesquelles se trouve placée, par le fait d'une double ligature. U portion d'artère comprise entre les deux fils, exposent à la gangrène cettt' portion intermédiaire. — Cette dernière conséquence a été niée : mm c'est à tort ; seulement on pouvait dire que ce sphacèle tout à fait circxjih sent et ne compliquant en rien la chute des ligatures qui ne se fait ni plu» tôt ni plus tard, ne présentait aucun danger réel.

J'ai dit qu'on avait eu tort de nier que la portion d'artère comprise entre deux ligatures fût frappée de gangrène, sinon toujours, du moii» dans certains cas ; en effet, si les expériences de Béclard ont prouvé que chez les animaux cette mortification n'avait pas lieu, on possède des observations recueillies sur l'homme et qui établissent la réalité du fait. Eo voici un exemple.

Le V novembre 4805, Aslley Cooper pratiqua la ligature de la carotide primitive droite chez une femme âgée de 44 ans, pour un anévrysme de cette artère. Deux ligatures furent appliquées sur lo vaisseau entre le cœur et la tumeur, au douzième jour de l'opération, K*^ deux ligatures tombèrent, et avec elles la portion d'artère compris* entre elles deux.

Du reste, le danger qui peut résulter d'ime mortification aussi peu éieudue, se réduit à bien peu de chose, et je crois en somme que le principal

LlGATUae DES ARTÈRES. 237

motif de Tabandon des doubles ligatures, c'est la coAscieiioe dfi leur inutilité.

C'est parce que je ue partage pas de tout point cette oonvictiou {Des ligatures doubles pour les artères à récurrence anastomotique très-pr^" tumcée. Gaz, des Hôp. , n* du 30 nov. 1848), que je crois devoir exposer en quoi je comprends l'utilité d'une double ligature dans certains cas. Je chercherai d'abord à démontrer que, quand une ligature est appli*quée sur la carotide , elle est, au moment de chaque pulsatioa, sou* mise à un double choc, l'un qui se produit directement dans la ligne de projection du cosur à tarière, l'autre qui se produit par récurrence et qui revient des divisions terminales de l'artère vers le tronc de celle-ci. Pour abréger, nous appellerons la première de ces impulsions choc direct^ la seconde choc en retour ou choc récurrent.

Personne n'élève de doutes sur l'existence du choc directy mais il est nécessaire que j'expose quelques faits propres à démontrer l'existence trèfr-prononcée du choc récurrent, dans la carotide primitive, contre une ligature appliquée sur ce vaisseau. Le fait suivant me parait tout à fait dé^ monstratif en ce sens que, l'artère ayant été divisée entre les deux ligatures, les battements ne pouvaient persister dans la tumeur anévrysmale que par l'entremise du choc en retour.

Sur un homme de 50 ans, opéré le 22 juin 1808 par Astley Gooper pour un anévryame siégeant à la partie latérale et supérieure gauche du col, la ligature double fut pratiquée entre la tumeur et le cœur. Un stylet aiguillé anné d'une double ligature fut passé sous l'artère. Des deux ligatures, la plus rapprochée du cœur fut serrée immédiatement. L'artère ayant ensuite été kolée des parties environnantes^ dans une étendue d'un pouce, on plaça une seconde ligature à distance d'un pouce de celle qui avait été appliquée la première. Enfin, une aiguille année d'un fil fut passée à travers l'artère, non-seulement au-drasus de la ligature infé* rieure, mais encore au-dessous de la^ supérieure. Après quoi l'artère fut coupée en travers dans l'intervalle des deux ligatures.

Les pulsations de la tumeur ne cessèrent pas entièrement après Topération. Leur existence fut constatée par MM. Forster, Georges Young, Dubois de Paris, de Souza et plusieurs autres personnes. A quoi il faut ajouter que, tous les jours qui suivirent l'opération, les battements persistèrent dans la tumeur, et cela depuis le 22 juin jusqu'au commencement de septembre, époque à laquelle la tumeur s'affaissa considérablement.

D'après le fait que je viens de rapporter, il est évident que, l'artère ayant été coupée, et toute conununication se trouvant interrompue entre le bout inférieur répondant au cœur et le bout supérieur répondant a l'anéivrysmc, les battements perçus dans ce dernier, ne pouvaient dépendre que du choc récurrent. Ces battements ne peuventdonc être attribués à aucune autre chose qu'à la colonne de sang ramenée de haut en bas dans

la carotide à travers les anastomoses situées, sc»it àrextérieur soit à I'Idtérieur du crâne.

Il existe aussi dans les Médico-chirurgical Tramactions^ t. II, p. \. iim* observation de Travers qui offre beaucoup d*intérét dans la question («(vsente.

Enfin je dois ajouter qu'il existe des observations d'hémorrhagie par k> bout supérieur d'une artère carotide après la chute d'une ligature appliquée sur cette artère. ^

Au reste, il serait difficile d'ajouter à la valeur démonstrative de Tobeervatipn d' Astley Cooper ci-dessus mentionnée, et notamment à raison de <v que, l'artère ayant été divisée immédiatement après l'application des d«M)\ ligatures, et par conséquent avant que les voies anastomotiqaes eussent acquis tout le développement dont elles sont susceptibles, les battements existaient dans l'anévrysme et attestaient la réalité du choc récurrcot. Cette observation, vu l'authenticité dont elle a été entourée et l'autorité des diirui^ens qui constatèrent les battements, me parait prouver d*uoe manière incontestable l'existence du choc en retour contre la ligatun? immédiatement après son application sur la carotide.

Admettant donc comme un fait démontré qu'une ligature appliquée ^ur la carotide est soumise à un double choc de la part du sang qui va bcitrter contre elle, tant par la voie directe que par la voie récurrente, je cunsidère cette circonstance comme défavorable à la stabilité de la ligature, ei comme pouvant déterminer sa chute prématurée et causer une hémorrhftgte consécutive. Le moyen d'éviter ce double choc contre une même liga* ture n'est-il pas d'appliquer deux ligatures différentes, l'une pour supporter le choc direct, 1 autre pour résister au choc récurrent ? A tm effort double nou$ opposons ainsi uns double résistance.

J'ai rapporté à la Société de chirurgie {séance du 26 déc, I8S9, tome l^ des Bulletins y p. 492) l'observation d'une récurrence anastomotiqiie <ie la carotide plus nettement accusée encore que dans aucun des faits connus jusque-là, et qui montre avec quelle rapidité s'établit cetle réairrence après la ligature de la carotide primitive.

J'opérais un homme de 67 ans d'un énorme cancer comprenant toute la parotide. J'avais lié préalablement la carotide primitive. L'ablation de la parotide fut tellement complète qu'on voyait à nu les muscles du bouqtict de Biolan et toutes les parois de l'espèce de boite dans laquelle la parotide êwi encaissée. Cette ablation complète ne put avoir lieu sans la section du nerf facial et de la carotide externe, qui fut coupée en travers. Au moment <'ii eut lieu cette section de la carotide, on vit sortir de son orifice un très-beft" jet sanguin en arcade. Et cependant il ne pouvait y avoir de doule sur l'exactitude de la ligature qui avant l'ablation avait été placée sur la carotide primitive, car on avait eu soin de la serrer assez fortement p(Hif être sûr que les deux tuniques internes avaionl été sectionnées par le til

Le sang n'arrivant plus directement à la carotide externe par la carotide primitive, n'y pénétrait donc que par récuri'ence, et cette récurrence n'avftit eu besoin que de quelques minutes pour s'y produire d'une manière aussi évidente.

1* Si la ligature double doit être rejetée en principe, on a peut-être eu tort de condamner cette pratique d'une manière absolue.

^ Une ligature appliquée sur la carotide doit être considérée comme soumise à l'action continuelle d'un double choc, run direct^ l'autre récura rmt,

3« Il existe des observations authentiques, dans lesquelles, l'artère carotide étant coupée entre deux ligatures, on a constaté d'une manière non douteuse l'existence du choc récurrent.

i' Il existe des cas d'hémorrhagies par le bout supérieur d'une carotide après fermeture du bout inférieur.

5* Il est avantageux d'appliquer une ligature double sur la carotide primitive aussi bien que sur toute artère susceptible de présenter le choc récurrent.

Nature et qualités des substances employées pour la ligature. — Beaucoup de chirurgiens, n'étant préoccupés que des moyens d'obtenir après l'opération la réunion de la plaie par première intention, se sont évertués à trouver des substances susceptibles de rester dans l'intérieur de nos tissus sans amener la suppuration, en un mot, susceptibles de se r^rber.

Il est incontestable qu'une ligature, qui reste dans les tissus jusqu'à la section complète du vaisseau, présente tous les inconvénients attachés à la présence d'un corps étranger. Ou bien c'est un obstacle à la réunion primitive, ou bien c'est une cause de durée plus longue de la suppuration. C'est dans le but d'éloigner ce double inconvénient, qu'on a proposé et mis en usage les substances les plus diverses pour la composition des ligatures. Si variées que soient ces substances, elles n'ont au fond qu'un même but, celui de permettre la cicatrisation par-dessus la ligature.

Pour arriver à la solution de ce problème, deux modes de ligatures ont été employés, 1* les ligatures absorbables^ 2* les ligatures non absorbableSy mais inoffensives et susceptibles de rester indéfiniment dans les tissus sans donner lieu à aucune suppuration.

Passons d'abord en revue les ligatures qui peuvent se ramollir, se dissoudre et disparattre, enlevées par un travail d'absorption interstitielle au milieu des parties vivantes, sans gêner en aucune façon la réunion des tissus divisés.

On a proposé à cet effet les fils de soie qui, laissés dans la plaie, ne représentent pas en poids plus d'un vingtième de grain. Des succès ont été obtenus a l'aide de ce procédé par Lawrence en 1815. Samuel Cooper aurait réossi de la même manière à obtenir la cicatrisation. {Dict, de cA., art. lÀgai., p. 431 .) Dans ces cas la plaie s'est fermée en moins de six jours,

et le petit nœud en soie laissé 8ur Tarière n'a fait naître aucim aocident.

Mais à côté des succès il faut placer les revers. Le fil de soie laissé dam la plaie a donné lieu dans certains cas à la formation ultérieure de petits foyers purulents, d'abcès fistuleux qui ne se sont taris qu'après Texpulsioa des fils de soie.

Un malade, opérS le 29 mars 18i9 par Lawrence, ne fut oomplétemeot guéri qu'à la fin du mois de mai de la même année. M. Watson a va chez un sujet, sur lequel il avait lié de cette manière l'artère humérale» le noBod de soie déchirer la cicatrice et ne s échapper qu'au bout de deux mois. La même chose s'est passée sous les yeux d'Hodgson au bout de dix m(Ns. M. Cumin ci(e un malade chez lequel cette ligature ne fut expulsée qu'aprà plusieurs années.

En somme donc, la soie ne peut être considérée concune sûrement susceptible d'être résorbée dans les tissus.

Selon A. Cooper, le cordonnet de boyau de chat se dissout beaucoup mieux que la soie. Sur un premier malade chez lequel la ligature employée était formée par un cordonnet en boyau de chat, la guérison était complète le vingtième jour. Sur un second sujet qui était âgé de 80 ans, la plaie ne mit que quatre jours à se cicatriser. •— Dans les deux cas, la ligature a entièrement disparu.

A l'emploi de cette substance, le boyau de chat, pour les ligatures d ^r* tères, tous opposerons deux objections, i*" Le peu de i^ésistance du cordonnet, ce qui oblige à lui donner un volume beaucoup plus considérable que celui de la soie, â^ l'infidélité de ce moyen. £n efiet, M. Noimann l'a employé deux fois sur l'homme, et deux fois la guérison s'est fait trèslongtemps attendre.

Les mêmes motifs d'exclusion sont applicables à l'intestin de ver à soie proposé par Wardrop, et à la soie native.

On ne peut donc faire aucun fond sur les ligatures dites résorbaUes,

Quant aux ligatures non résorbables et qui, laissées dans les tissus, peuvent y séjourner indéfiniment sans déterminer aucun accident, comme le feraient les fils d'or, d'argent, de plomb, de platine, leur rigidité ne permettra pas qu'elles soient jamais adoptées d'une manière générale dans la pratique.

Nous avons déjà laissé entrevoir précédemment notre opinion sur la valeur de certaines ligatures, telles que les lanières en peau de daim non tannée, ligatures qui par leur souplesse et leur élasticité permettaient de fermer l'artère en la plissant doucement, sans déchirer les vasa vasorum,

D^abord nous ferons remarquer qu'une propriété conune l'élasticité est quelque chose de beaucoup trop incertain pour qu'on puisse se reposer sur cette propriété pour l'occlusion de l'artère. En second lieu il arrive, de l*aveu de Jameson qui a employé et préconisé ces ligatures de peau de daim, quô^ si on les serre avec fo^ce, elles coupent en partie les tuniques

artérielles comme le font les ligatures de fil ou de soie. D'ailleurs il est hypothétique que la section des vasa vasorum qu'on'a voulu ainsi éviter ait un effet nuisible.

Du reste, il faut bien le reconnaître, on a, dans toutes les recherches auxquelles on s'est livré sur la nature des substances qui doivent servir à la ligature des artères, déplacé complètement les termes de la question. Il ne s'agit pas d'arriver à une cicatrisation rapide des tissus incisés. Cela ne peut servir en rien à l'oblitération du vaisseau. L'important, c'est de couper très-exactement les tuniques internes de l'artère et de les couper dans un endroit sain: Une ligature fine laissée dans la plaie ne peut retarder d'une manière sensible la cicatrisation, et d'ailleurs le fil peut être retiré de la plaie par un de ses chefs après la section complète de l'ailère. Il est bien autrement important de perfectionner les procédés pour la recherche de l'artère que de s'occuper de la ligature elle-même.

D'après ce que nous venons de voir, c'est sans aucune restriction que nous adoptons les ligatures fines^ et notamment le fil ciré ordinaire comme étant préférables toutes les fois que l'on agit sur une artère saine. Le rai-* flonnement et l'observation à la fois nous semblent démontrer la supério^ rite de cette pratique.

Par ces mêmes motifs nous rejetons les ligatures larges et plates qui ont cté ai longtemps mises en usage. En efiet, non-seulement ces dernières ne sectionneraient pas nettement les tuniques profondes, mais encore elles empêcheraient ou du moins retarderaient considérablement la formation de la virole plastique extérieure.

A plus forte raison faut-il repousser le procédé qui consiste à interposer un morceau de sparadrap entre le fil et l'artère sur un des côtés de celle-ci. Par ce procédé^ une portion des tuniques est seule coupée, l'autre restant intacte. Les extrémités supérieure et inférieure des tuniques se ré" tractant dans le point où elles sont divisées, l'on n'obtient ainsi qu'une cicatrice irrégulière et incomplète.

Un autre genre de reproche que l'on peut adresser aux ligatures qui ne coupent pas nettement les tuniques internes, c'est qu'elles peuvent glisser sur l'artère, ainsi que Ton en possède de nombreux exemples, tandis que les ligatures fines qui sectionnent très-nettement les deux tuniques s^emprisonnent en quelque sorte d'elles-mêmes dans l'espèce de rigole circulaire qu'elles se creusent par la dépression de la tunique externe à l'intérieur des deux autres, ^

n faudra bien aussi se garder de faire ce qu'on appelle le nœud du chirurgien, c'est-à-dire de passer deux fois un dos chefs du fil autour de Tautre. Car, dans le point de l'artère oii le nœud est appliqué,, les tuniques sont mal coupées et même elles ne le sont quelquefois pas du tout, ce nœud étant difficile à serrer.

Tout le monde connaît les conséquences fâcheuses qu'a entraînées pour t. 16

242 PART. 11. - OPÉRATlOr^S SUR LES TISSUS.

un célèbre chirurgien (Chopart) remploi d'iin semblable procédé. Une ligature large ayant été pratiquée, à Taide du nœud dont nous, venons df parler, sur l'artère fémorale pour arrêter une hémorrhagie, celle-ci ne fut point enrayée. — Le malade succomba et on trouva à Tautopsie que Vart(;re jouait dans la ligature et que le vaisseau n'avait point été serré.

Ligatures infrangibles et éprouvées. Ce que Ton doit rechercher avant tout dans la substance dont sont formées les ligatures, c'est un degré de résistance suffisant pour empêcher celles-ci de se rompre au moment delà constriction forte que le chirurgien doit exercer dans le but de sectionner complètement les tuniques internes du vaisseau. A cet égard il faut toujours, avant de se servir d'une ligature, avoir éprouvé par des essais d hoc, le degré de résistance du fil, et s eti-e assuré que quel que soit le degré de constriction auquel on devra recourir, le fil ne sera point exposé à se rompre ; c'est en ce sens que nous avons dit que la ligature doit être infrangible.

Forme de la lin^atare. — Tout ce qui a été dit précédenomcnt sur les substances qui peuvent entrer dans la composition des ligatures, et particulièrement sur la supériorité des ligatures fines nous dispensera d'entrei dans des détails très-amples sur lès différentes formes qu'on peut donner ou plutôt qu'on a données aux ligatures.

La ligature ronde et fine est la seule qui soit véritablement bonne.

Les ligatures plates se rapportent à des idées dont l'inexactitude est aujourd'hui parfaitement démontrée. Ces hgatures ne peuvent agir qu'autant qu'elles se rapprochent au moment de leur application de la fonne des ligatures rondes, et comparées à ces dernières, elles ont le désavantage de constituer un corps étranger plus volumineux et par, conséquent nuisible au travail réparateur qui doit succéder à toute ligature d'artères.

Supposez une ligature étroite, appliquée sur une artère volumineuse. qu'arrivera-t-il?Les tuniques internes seront coupées avec une netteté parfaite, et la tunique externe sera mise en contact avec elle-même.

La ligature est-elle large et plate? La section d^s tuniques internes sera beaucoup moins nette; complète dans quelques points, elle sera incomplète dans d'autres, et par conséquent la tunique celluleuse ne sera point adossée à elle-même.

Volume des ligcatures. — Le vohime des ligatures ne saurait jamais être trop peu considérable du moment que la condition de solidité du fil est suffisante. En d'autres tenues il ne doit y avoir de limite à l'exiguïté de la •ligature que le degré de quantité de substance commandé par le besoin de la solidité convenable.

Il est incontestable que les grosses ligatures irritent trop les plait^s, qu'elles entretiennent une suppuration trop abondante, et qu'elles ne peuvent être extraites qu'au bout d'un temps considérable.

L'idée de la conservation des vasa vasoiiim, est une puérilité patronee

par (le grands noms ; avoir la prétention d'y maintenir la circulation au moyen d'une ligature spéciale et cependant assez fortement serrée pour oblitérer Tartère, c'est tout bonnement une utopie.

C^orps aeceMoire». — Les corps accessoires, tels que les rouleaux de sparadrap (Scarpa, Roux), les rouleaux de toile (Pai*é, Platner, Heister), les morceaux de liège (Cline), que l'on a fait intervenir à différentes époques dans l'application des ligatures ne doivent plus figurer désormais que dans l'histoire de la science.

11 suffit de la plus simple réflexion pour comprendre leé inconvénients de cette pratique. Quel est en effet le but qu'on se proposait? C'était de faire en sorte que les tuniques interne et moyenne du vaisseau ne fussent ni froissées ni déchirées, et que leur contact fût parfait. Mais alors un seul cylindre de sparadrap ne suffirait pas; il en faudrait deux ; car, si du côté du cylindre les tuniques n'étaient pas coupées, qu'arriverait-il du côté où la ligature est au contact immédiat de l'artère? Évidemment dans ce point le vaisseau serait intéressé et par conséquent le but qu'on voulait atteindre serait manqué.

Direetion de la li^imr^, ^- Il est essentiel que la ligature soit dirigée bien perpendiculairement à Taxe du vaisseau. Supposez en effet que cette direction soit oblique, comme cela arriverait si l'anse du fil était retenue par quelque obstacle sur l'un des points du vaisseau ; il résulterait de laque les tuniques interne et moyenne ne seraient pas coupées; en second lieu, si la perpendicularité de l'anse venait à se rétablir, la ligature se trouverait relâchée et le cours du sang ne serait plus interrompu.

Application des lifri^iaree. — L'examen de cette question embrasse l'étude des points suivants : 1** le lieu d'application, 2® la durée d'application, 3"" le mode d'application.

\ . liien d'application dee ll|r«taree. — La détermination du point où doit être appliquée la ligature est subordonnée à l'état, soit pathologique, soit normal de Tartère.

Si une artèi*e est ouverte par un instrument vulnérant quelconque et si Ton est appelé immédiatement après l'accident, nul doute que l'on ne doive appliquer la ligature sur l'artère dans le point même où elle est blessée et par conséquent dans la plaie qui a été faite par l'instrument vulnérant, en ayant soin d'agrandir la solution de continuité, si cela est nécessaire^ pour arriver jusqu'au vaisseau.

Dans ce cas deux ligatures doivent être appliquées sur les deux extrémi- . tés du vaisseau divisé; car on sait que le bout de l'artère le plus éloigné (lu cœur peut par le fait des anastomoses donner lieu à une hémorrhagie inquiétante. • •

Mais si Ton n'est appelé que quelques joura après l'accident, si d'autres moyens liémostaliques, souvent très-nuisibles par le temps qu'ils font perdre ont été employés, si les parties sont devenues le siège d'une inflam-

matîon et d'un gonflement assez considérables, indépendamment de la douleur que produirait une tentative d'opération sur ce point, TartèK n'est plus dans des conditions propres à supporter la ligature.

Tout le monde sait en effet combien les tissus et notanunent les m* seaux deviennent friables par le fait de l'inflammation. Non-scolemcntle!» tuniques internes se coupent facilement, mais encore la tunique celluleuse qui devait, supporter la ligature et résister à la section pendant un oertaiB temps se coupe prématurément. Il peut en résulter des accidents graves, tels qu'une héinorrhagie foudroyante. En général la ligature des artères par la méthode d'Anel dans le cas d'anévrysmes est bien préférable à la méthode ancienne dans laquelle on appliquait les ligatures immédiatement au-dessus de la tumeur, c'est-à-dire, sur un point où les artères étaient nécessairement altérées en raison de leur proximité des parties malades.

Nous sommes conduit à dire un mot de l'application des ligatures dans les anévrysmes, c'est-à-dire de Texamen des divers modes opératoires qui ont été proposés pour le traitement de ces tumeurs.

Un double précepte doit guider le chirurgien dans le choix du lieu où doit être appliquée la ligature :

1" S'éloigner des collatérales volumineuses :

2® S'éloigner des points présumés altérés des tuniques artérielles.

Eu égard à la naissance des collatérales, la ligature doit être soumise au principe que voici : mettre le plus de distance possible entre le point sur lequel porte la ligature et le lieu oU nait la collatérale la plus voisine.

Si deux artères collatérales se trouvent naître l'une au-dessous, l'autre au-'dessus du lieu d'application directe de la ligature, il faut se rapprocher le plus possible de celle des deux collatérales qui nait dans le point le plus éloigné du cœur.

Exemple. Quand on lie l'artère fémorale au-dessous du ligament de Fallope, le fil se trouvera nécessairement peu distant, soit de Torigincde Tépigastrique, soit de l'origine de l'artère fémorale profonde. Eh bien I on doit chercher à lier à distance à peu près égale de l'une et de l'autre artère, mais il est préférable de se rapprocher de l'artère fémorale profonde, afin que Tespace qui s'étendra depuis le point d'application du fil jusqu'à l'artère épigastrique fournisse le caillot le plus long possible.

lileu d'application de la Uipatare dans le eae de plaie d'artère.-* Les

objections que j'adresse à la méthode de Guthrie qui consiste à lier toujoiuis dans le 4 cas d'hémoiThagie consécutive J'artère dans le lieu où elle a éu* ouverte {ligature sur place) sont les suivantes :

Soit une plaie suppurante accompagnée' ou non de fracture et qui soit le siège d'une hémorrhagie consécutive. /

Dupuytren disait : Au lieu de lier dans la plaie mêmd, reportez-vous k distance, sur un point plus élevé, dans une partie tout à fait saine de I ar*

tëre. £o effet dans la plaie, l'artère participe de rinflammation. Lesarti'res enflammées sont friables, sécables, si vous les liez, la ligature les coupe prématurément et l'hémorrhagie reparait. (Ligatura à distance,)

Guthrie au contraire, s'appuyant sur des cas de récidive d'hémorrhagie après ligature à distance, dit que le procédé de Dupuytren est infidèle et qu on n'y peut Compter. Le but du chirurgien n'est pas rempli, car on n'arrête que rhémorrhagie du moment. Elle peut reparaître. A quoi cela est- il dû? A la circulation anastomotique. (Ligature surplace,)

Entre ces deux opinions comment paRrviendra-t-on à résoudre la question? ce n'est pas par le raisonnement. Gène sera pas par Texhibition de quelques faits rapportés çà et là, c'est par une série imposante de bonnes et complètes observations.

C'est là ce que j'ai entrepris : i*^ En réunissant celles que je possède et en y ajoutant celles que Ton trouve dans les auteurs ;

2® En faisant remarquer que d'après mon expérience l'hémorrhagie qui récidive après ligature du tronc principal est toujours facile à arrêter par des moyens d'un ordre secondaire ;

3* Que pour lier dans la plaie coûte que cçûte, on est conduit à des délabrements, à des opérations qui par elles-mêmes sont d'une extrême gravité, témoin l'observation tant citée de Guthrie qui fit à la jambe, une incision de sept pouces de long, pour une hémorrhagie de la péronière, incision qui par son étendue et par la région où elle était placée équivaut presque comme gravité de traumatisme à une amputation de jambe ;

4* En m appuyant sur les résultats obtenus dans le traitement des anévrysmes par la compression des troncs artériels sur le trajet du vaisseau se rendant à l'anévryçme ;

5"^ En établissant l'impossibilité de mettre à exécution le principe de Guthrie dans un grand nombre de cas, impossibilité qui ne se constate que par une opération dont les suites, en étant souvent stériles quant au but qu'on se propose, sont très-graves au point de vue du traumatisme, prédisposent singulièrement à l'infection métastàtique et pejcivent à l'égard même de l'hémorrhagie aggraver cette dernière par les sections de vaisseau auxquelles exposent les larges débridements.

Ne pouvant, à raison de la nature de cet ouvrage, citer ici toutes les observations de ligatures d'artères, sur lesquelles je m'appuie pour combattre la doctrine de Guthrie, je donnerai l'indibation des travaux où ces observations ont été consignées :

Ugalnres d'artères pour plaie. {Soc, de Ch,^ séance du 20 août 1845.)

Cas de ligature de la carotide. (Soc, de Ch,, 26 décembre 1849.)

Ligature de l'artère carotide primitive. (Soc, de Ch,, séance du 22 août* et du 26 septembre i 849.)

Ligature de la sous-cîavière. (Thèse sur les fractures compliquées, p. iOO.)

Ligature de l'artère humérale pour une hémorrhagie secondaire de la

24« PART. Il, — OPÉRATIONS SUR LES TISSUS.

cubitale. {Soc de Ch.^ séance du 47 janvier 1855, Gin. des Hôp., 30 janvier i855.)

Plaie de la radiale à la paume de la main. {Gaz, des Hùp.^ 28 septembre 1843; Soc. de Ck,, séance du 43 mars 4851.)

Blessures de l'artère radiale. {Ann. de thérop. et de toxicoL, t. II, p. 21)0.1

Ligature de l'artère iliaque primitive. [Soc. de Ch.y séance du 26 sep* tembre et du 30 octobre 4850.)

Durée d'application des li|r«tareii. — Quelle doit être la durée d'application d'une ligature? Faut-il l'abandonner à elle-même et attendre sa chute spontanée ? Doit-on la retirer dès qu'elle a produit ce qu'on en attend, c'est-à-dire, l'oblitération définitive du vaisseau ? Telle est l'importante question qui a été soulevée.

En abandonnant la ligature à elle-même, en attendant sa chute spontanée, on ne peut compter sur celle-ci que du onzième au vingtième jour. On entretient donc ainsi dans la plaie une cause de suppuration pendant onze à vingt jours, suivant les cas. C'est là^ on ne saurait en douter, q& inconvénient. Reste à décider si cet inconvénient est moindre que cens auxquels on s'expose en agissant différemment.

Au contraire, si on retirait la ligature dès que le résultat qu'on veut obtenir est atteint, on éloignerait ainsi de la plaie une cause de suppuration qui en prolonge la durée, et même si le temps d'application de la ligature était très-court, on pourrait réunir par première intention. Ce serait un degré de perfection plus élevé encore que celui auquel pnHendaient les ligatures absorbables. Car on ne laisserait aucun corps étranger dans la plaie.

Examinons d'abord les faits qui ont servi de base à la doctrine dos ligatures temporaires, c'est-à-dire, des ligatures qu'on enlève prématurément ou, si l'on veut, qu'on ne laisse pas s'éliminer d'elles-mêmes. Nous devons diviser ceâ faits en deux catégories : 4^ ceux qui ont été constatés chez les animaux ; 2® ceux qui ont été recueillis chez Thomme. Puis chacune de ces catégories comprendra deux divisions secondaires, l'une relative aux cas où l'enlèvement de la ligature a été immédiat, l'autre rola- Uvc à ceux oii il a été secondaire, c'est-à-dire, pratiqué apn^s un laps de temps plus ou moins considérable.

Expériences sur les animaux.

i* Enlèvement imntédiat de la ligature. — Jones avait constaté qu'en sectionnant dans trois ou quatre points à quelque distance Tun de l'autre la tunique liioyenne et la tunique interne à l'aide d'une ligature fine. qu'on retirait immédiatement après la constriction du vaisseau, on déter- «minait l'oblitération de ce dernier. Ce fait a été confirmé par Hutchinsoti. {Practic. obs. onsurg.y p. 105.)

Mais la sûreté de ce résultat a été contestée par Dalrymple, Hodgson ei Travers qui, ayant répété Texpérience sur des chevaux et des moutons

n'ont jamais trouvé l'artore oblitérée, mais seulement rétrécie, lorsqu'au bout de treize, quinze ou dix-huit jours ils constataient Télat du vaisseau.

2* Enlèvement de la ligature après un temps variable.

D'après des expériences tentées sur des chevaux. Travers a été amené à conclure qu'une ligature appliquée sur la carotide et maintenue pendant six heures^ deux heures et même une heure seulement, avait pour résultat ordinaire Toblitération permanente du vaisseau.

Scarpa, ayant lié la carotide chez des brebis, a reconnu qu'en retirant la ligature le cinquième, le quatrième et même le troisième jour, il obtenait constamment l'oblitération du vaisseau. Ces expériences répétées par Nislei, vétérinaire à l'École de Milan, ont donné exactement les mêmes résultats.

Expériences sur l'homme.

i* Enlèvement immédiat de la ligature. — Jamais jusqu'ici on n'a osé employer ce procédé.

2* Enlèvement de la ligature après un certain laps de temps.

a. Après six heures. M. Hutchinson ayant maintenu pendant six heures une ligature fortement serrée sur l'artère fémorale, a vu la circulation se rétablir immédiatement après dans cette artère.

6. Après vingt-quatre heures, M. Roberts ayant laissé pondant vingtquatre heures une ligature sur l'artère fémorale dans un cas d'anévrysme poplité a obtenu l'oblitération définitive.

c. Après vingt-cinq heures. A la suite d'une ligciture de l'artère fémorale, pratiquée pouruû anévrisme, le fil étant resté en place pendant vingt-oinq heures, Travers a vu les pulsations reparaître dans la tumeur, résister à la compression médiate et nécessiter une ligature applicpiée suivant la méthode ordinaire.

d. Après trente-deux heures. Dans un cas observé par Astley Cooper l'enlèvement de la ligature après trente-deux heures a été suivi d'insuccès.

e. Après quarante heures. Un autre cas recueilli par le môme chirurgien prouve que la ligature enlevée après quarante heures a donné pour résultat une oblitération insuffisante du vaisseau.

f. Après cinquante heures. En 1817, Travers fait sur l'artère brachiale l'application d'une ligature qu'il n'enlève qu'au bout de cinquante heures et qui amène l'oblitération définitive.

g. Aprc»8 quatre-vingt-quatre heures. Voir une observation de Palclta ayant pour sujet un homme âgé do 40 ans atteint d'un anévrisme poplité. La ligature fut appliquée sur l'artère fémorale, le 8 janvier 1817, et enlevée le 12. L'oblitération du vaisseau était définitive.

Une seconde observation est relative à un malade de 60 ans chez lequel une ligature fut placée sur l'artère humérale pour un anéviisme du pli du bras. La guérison fut complète.

(les faits sont aussi curieux qu'instructifs : et alors même qu'il n'en

24« PART. Il, — OPÉRATIONS SDR LES TISSUS.

cubitale. {Soc de Ch.^ séance du 47 janvier 1855, Gaz. des Hôp.^ 30 janvier 1855.)

Plaie de la radiale à la païune de la main. {Gaz, des Hôp,^ 28 septembiv 1843; Soc. de Ch., séance du 43 mare 4851.)

Blessures de l'artère radiale. (Ann, de thérop. et de toxicoL^ t. II, p. Î6p.i

Ligature de l'artère iliaque primitive. [Soc. de Ch.^ séance du 26 septembre et du 30 octobre 4850.)

Durée d'application des llgratorefi. — Quelle doit être la durée d'application d'une ligature? Faut-il l'abandonner à elle-même et attendre sa chute spontanée ? Doit-on la retirer dès qu'elle a produit ce qu'on en attend, c'est-à-dire, l'oblitération définitive 'du vaisseau ? Telle est l'importante question qui a été soulevée.

En abandonnant la ligature à elle-même, en attendant sa chute spontanée, on ne peut compter sur celle-ci que du onzième au vingtième jour. On entretient donc ainsi dans la plaie une cause de suppuration pendant onze à vingt jours, suivant les cas. C'est là^ on ne saurait en douter, un inconvénient. Reste à décider si cet inconvénient est moindre que ceiix auxquels on s'expose en agissant différemment.

Au contraire, si on retirait la ligature dès que le résultat qu'on veut obtenir est atteint, on éloignerait ainsi de la plaie une cause de suppuration qui en prolonge la durée, et même si le temps d'application de la ligature était très-court, on pourrait réunir par première intention. Ce serait un degré de perfection plus élevé encore que celui auquel prétendaient les hgatures absorbables. Car on ne laisserait aucun corps étranger dans la plaie.

Examinons d'abord les faits qui ont servi de base à la doctrine des ligatures temporaires^ c'est-à-dire, des ligatures qu'on enlève prématurément ou, si l'on veut, qu'on ne laisse pas s'éliminer d'elles-mêmes. Nous devons diviser ceâ faits en deux catégories : 4** ceux qui ont été constatés chez les animaux ; S" ceux qui ont été recueillis chez l'homme. Puis chacune de ces catégories comprendra deux divisions secondaires, l'une relative aux cas où l'enlèvement de la ligature a été immédiat, l'autre relative à ceux oii il a été secondaire, c'est-à-dire, pratiqué après un laps de temps plus ou moins considérable.

Expériences sur les animaux.

4* Enlèvement immédiat de la ligature. — Jones avait constate qu'en sectionnant dans trois ou quatre points à quelque distance l'un de Fautiv la tunique moyenne et la tunique interne à l'aide d'une ligature Hne. qu'on retirait immédiatement après la constriction du vaisseau, on dëter- »minait l'oblitération de ce dernier. Ce fait a été confirmé par Hutchinsoii. {Practic. oàs. onsurg.y p. 105.)

Mais la silreté de ce résultat a été contestée par Dalrymple, Hodgsoo et Travers qui, ayant répété l'expérience sur des chevaux et des moutons.

n'ont jamais trouvé l'artère oblitérée, mais seulement rétrécie, lorsqu'au bout de treize, quinze ou dix-huit jours ils constataient l'état du vaisseau.

2* Enlèvement de la ligature après un temps variable.

D'après des expériences tentées sur des chevaux, Travers a été amené à conclure qu'une ligature appliquée sur la carotide et maintenue pendant six heures^ deux heures et même une heure seulement, avait pour résultat ordinaire Toblitération permanente du vaisseau.

Scarpa, ayant lié la carotide chez des brebis, a reconnu qu'en retirant la ligature le cinquième, le quatrième et même le troisième jour, il obtenait constamment l'oblitération du vaisseau. Ces expériences répétées par Nislei, vétérinaire à l'École de Milan, ont donné exactement les mêmes résultats.

Expériences sur l'homme.

i* Enlèvement immédiat de la ligature. — Jamais jusquUci on n'a osé employer ce procédé.

2* Enlèvement de la ligature après un certain laps de temps.

a. Après six heures, M. Hutchinson ayant maintenu pendant six heures une ligature fortement serrée sur l'artère fémorale, a vu la circulation se rétablir immédiatement après dans cette artère.

6. Après vingt-quatre heures, M. Robeits. ayant laissé pendant vingtquatre heures une ligature sur l'artère fémorale dans un cas d'anévrysme poplité a obtenu l'oblitération définitive.

c. Après vingt-cinq heures. A la suite d'une ligature de l'artère fémorale, pratiquée pouruû anévrisme, le fil étant resté en place pendant vingt-cinq heures, Traverâ a vu les pulsations reparaître dans la tumeur, résister à la compression médiate et nécessiter une ligature applicpiée suivant la méthode ordinaire.

d. Après trente-deux heures. Dans un cas observé par Astley Cooper renlèvement de la ligature après trente-deux heures a été suivi d'insuccès.

e. Après quarante heures. Un autre cas recueilli par le même cliirurgien prouve que la ligature enlevée après quarante heures a donné pour rcsultat une oblitération insuffisante du vaisseau.

/*. Après cinquante heures. En 1817, Travers fait sur l'arjère brachiale l'application d'une ligature qu'il n'enlève qu'au bout de cinquante heures cl qui amène l'oblitération définitive.

g, Apri*8 quatre-vingt-quatre heures. Voir une observation de Paletla ayant pour sujet un homme âgé do 40 ans atteint d'un anévrisme poplité. La ligature fut appliquée sur l'artère fémorale, le 8 janvier 1817, et enlevée le 12. L'oblit<»ration du vaisseau était définitive.

Une seconde observation est relative à un malade de 60 ans chez h^qnel une ligature fut placée sur l'artère humérale pour un anévrisme du pli du bras. La guérison fut complète.

Ces faits sont ausvsi curieux qu'instructifs : et alors même qu'il n'en

24« PART. Il, — OPÉRATIONS SUR LES TISSUS.

cubitale. {Soc de Ch,^ séance dii 17 janvier 1855, Gaz. des Hôp,^ 30 janvier 1855.)

Plaie de la radiale à la paume de ja main. (Gaz, des Hùp.. 28 septembn' 1843; Soc. de Ch,, séance du 13 mare 1851.)

Blessures de l'artère radiale. (Ann. de thérop, et de toxicol., t. II, p. 2G0.I

Ligature de Tartère iliaque primitive. [Soc, de Ck,^ séance du 26 septembre et du 30 octobre 1850.)

Oarée d'application des llgratureii. — Quelle doit être la durée d'ap plication d'une ligature? Faut-il Vabandonner à elle-même et attende sa chute spontanée ? Doit-on la retirer dès qu'elle a produit ce qu'on en attend, c'est-à-dire, l'oblitération définitive du vaisseau ? Telle est rim|»rtante question qui a été soulevée.

En abandonnant la ligature à elle-môme, en attendant sa chute spoatanée, on ne peut compter sur celle-ci que du onzième au vingtième jour. On entretient donc ainsi dans la plaie une cause de suppuration pendant onze à vingt jours, suivant les cas. C'est là^ on ne saurait en douter, un inconvénient. Reste à décider si cet inconvénient est moindre que ceux auxquels on s'expose en agissant différemment.

Au contraire, si ou'retirait la ligature dès que le résultat qu'on vent obtenir est atteint, on éloignerait ainsi de la plaie une cause de suppiinc tion qui en prolonge la durée, et même si le temps d'application de la ligature était très-court, on pourrait réunir par première intention. Ce serait un degré de perfection plus élevé encore que celui auquel prétendaient les ligatures absorbables. Car on ne laisserait aucun corps étranger dans la plaie.

Examinons d'abord les faits qui ont servi de base à la doctrine dos ligatures temporaires, c'est-à-dire, des ligatures qu'on enlève prématurément ou, si l'on veut, qu'on ne laisse pas s'éliminer d'elles-mêmes. Nous devons diviser ceâ faits en deux catégories : 1* ceux qui ont été constiités chez les animaux; 2* ceux qui ont été recueillis chez l'homme. Puis chacune de ces catégories comprendra deux divisions secondaires, Tune relative aux cas où l'enlèvement de la ligature a été immédiat, l'autre relative à ceux où il a été secondaire, c'est-à-dire, pratiqué après un laps do temps plus ou moins considérable.

Expériences sur les animaux.

1* Enlèvement imniédiat de la ligature. — Jones avait constaté qu'en sectionnant dans trois ou quatre points à quelque distance l'un de l'autre la tunique lïioyenne et la tunique interne à l'aide d'une ligature fine. qu'on retirait immédiatement après la constriction du vaisseau, on déter- •minait l'oblitération de ce dernier. Ce fait a été confirmé par Hutcbinson. {Practic, obs. onsurg.j p. 105.)

Mais la sûreté de ce résultat a été contestée par Dalrymple, Hodgson et Travers qui, ayant répété l'expérience sur des chevaux et des roouton>.

n'ont jamais trouvé l'artère oblitérée, triais seulement rétrécie, lorsqu'au bout de treize, quinze ou dix-huit jours ils constataient Tétat du vaisseau.

2* Enlèvement de la ligature après un temps variable.

D'après des expériences tentées sur des chevaux. Travers a été amené à conclure qu'une ligature appliquée sur la carotide et maintenue pendant six heures^ deux heures et même une heure seulement, avait pour résultat ordinaire l'oblitération permanente du vaisseau.

Scarpa, ayant lié la carotide chez des brebis, a reconnu qu'en retirant la ligature le cinquième^ le quatrième et même le troisième jour ^ il obtenait constamment l'oblitération du vaisseau. Ces expériences répétées par Nislei, vétérinaire à l'École de Milan, ont donné exactement les mêmes résultats.

Expériences sur l'homme.

!• Enlèvement immédiat de la ligature. — Jamais jusqu'ici on n'a osé employer ce procédé.

2* Enlèvement de la ligature après un certain laps de temps.

a. Après six heures. M. Hutchinson ayant maintenu pendant six heures une ligature fortement serrée sur l'artère fémorale, a vu la circulation se rétablir immédiatement après dans cette artère.

6. Après vingt^quatre heures. M. Roberts. ayant laissé pendant vingtquatre heures une ligature sur l'artère fémorale dans un cas d'anévrysme poplité a obtenu l'oblitération définitive.

c. Après vingt-cinq heures. A la suite d'une ligature de l'artère fémorale, pratiquée pour uû anévrisme, le fil étant resté en place pendant vingt-cinq heures, Travers a vu les pulsations reparaître dans la tumeur, résister à la compression médiate et nécessiter une ligature appliquée suivant la méthode ordinaire.

d. Après trente^eux heures. Dans un cas observé par Astley Cooper renlèvement de la ligature après trente-deux heures a été suivi d'insuccès.

e. Après quarante heures. Un autre cas recueilli par le même chirurgien prouve que la ligature enlevée après quarante heures a donné pour résultat une oblitération insuffisante du vaisseau.

f. Après cinquante heures. En 1817, Travers fait sur l'arjère brachiale l'application d'une ligature qu'il n'enlève qu'au bout de cinquante heures et qui amène l'oblitération définitive.

g. Après quatre-vingt-quatre heures. Voir une observation de Paletta ayant pour sujet un homme âgé do 40 ans atteint d'un anévrisme poplité. La ligature fut appliquée sur l'artère fémorale, le 8 janvier 1817, et enlevée le 12. L'oblitération du vaisseau était définitive.

Une seconde observation est relative à un malade de. 60 ans chez lequel une ligature fut placée sur l'artère humérale pour un anévrisme du pli du bras. La guérison fut complète.

Ces faits sont aussi curieux qu'instructifs ; et alors même qu'il n'en

24« PART. Il, — OPÉRATIONS SUR LES TISSUS.

cubitale. {Soc de CA., séance du 47 janvier 1835, Gaz. des Hôp.^ 30 janvier i855.)

Plaie de la radiale à la paume de la main. {Gaz. des Hôp,^ % septembre 1843; Soc. de Ch.^ séance du 13 mars 1851.)

Blessures de Tarière radiale. {Ann. de thérop. et de toxicol., t. II, p. 260.1

Ligature de Tartère iliaque primitive. (Soc. de Ch.^ séance du 26»îptembre et du 30 octobre 1850.)

Oarée d'application de* llgratareii. — Quelle doit être la durée d'application d'une ligature? Faut-il Vabandonner à elle-même et attendre sa chute spontanée ? Doit-on la retirer dès qu'elle a produit ce qu'on en attend, c'est-à-dire, l'oblitération définitive du vaisseau ? Telle est l'importante question qui a été soulevée.

En abandonnant la ligature à elle-même, en attendant sa chatc spontanée, on ne peut compter sur celle-ci que du onzième au vingtième jour. On entretient donc ainsi dans la plaie une cause de suppuration pendant onze à vingt jours, suivant les cas. C'est là^ on ne saurait en douter, un inconvénient. Reste à décider si cet inconvénient est moindre que ce«x auxquels on s'expose en agissant différemment.

Au contraire, si on 'retirait la ligature dès que le résultat qu'on veul obtenir est atteint, on éloignerait ainsi de la plaie une cause de suppuration qui en prolonge la durée, et même si le temps d'application de la ligature était très-court, on pourrait réunir par première intention. Ce serait un degré de perfection plus élevé encore que celui auquel pnitendaient les ligatures absorbables. Car on ne laisserait aucun corps étranger dans la plaie.

Examinons d'abord les Mis qui ont servi de base à la doctrine des ligatures temporaires, c'est-à-dire, des ligatures qu'on enlève prématurément ou, si l'on veut, qu'on ne laisse pas s'éliminer d'elles-mêmes. Nous devons diviser ceâ faits en deux catégories : l"* ceux qui ont été constaté chez les animaux ; S"" ceux qui ont été recueillis chez l'homme. Puis chacune de ces catégories comprendra deux divisions secondaires, l'une relative aux cas où l'enlèvement de la ligature a été immédiat, l'autre relative à ceux oti il a été secondaire, c'est-à-dire, pratiqué après un laps Aa temps plus ou moins considérable.

Expériences sur les animaux.

i* Enlèvement immédiat de la ligature. — Jones avait constaté qu'en sectionnant dans trois ou quatre points à quelque distance l'un de Tauta' la tunique liioyenne et la tunique interne à l'aide d'une ligature fine, qu'on retirait immédiatement après la constriction du vaisseau, on déter- •minait l'c^litération de ce dernier. Ce fait a été confirmé par Hutchinsoii. {Practic, obs, onsurg., p. 103.)

Mais la silreté de ce résultat a été contestée par Dalrymple, Hodgson et Travers qui, ayant répété l'expérience sur des chevaux et des moutons.

n'ont jamais trouvé l'artère oblitérée, triais seulement rétrécie, lorsqu'au bout de treize, quinze ou dix-huit jours ils constataient Tétat du vaisseau.

2* Enlèvement de la ligature après un temps variable.

D'après des expériences tentées sur des chevaux, Travers a été amené à conclure qu'une ligature appliquée sur la carotide et maintenue pendant six heures^ deux heures et même une heure seulement, avait pour résultat ordinaire Toblitération permanente du vaisseau.

Scarpa, ayant lié la carotide chez des brebis, a reconnu qu'en retirant la ligature le cinquième, le quatrième et même le troisième jour, il obtenait constamment l'oblitération du vaisseau. Ces expériences répétées par Nislei, vétérinaire à l'École de Milan, ont donné exactement les mêmes résultats.

Expériences sur l'homme.

i* Enlèvement immédiat de la ligature. — Jamais jusqu^ici on n'a osé employer ce procédé.

2* Enlèvement de la ligature après un certain laps de temps.

a. Après six heures. M. Hutchinson ayant maintenu pendant six heures une ligature fortement serrée sur l'artère fémorale, a vu la circulation se rétablir immédiatement après dans cette artère.

6. Après vingt-quatre heures. M. Robeils. ayant laissé pendant vingtquatre heures une ligature sur l'artère fémorale dans un cas d'anévrysme poplité a obtenu l'oblitération définitive.

c. Après vingt-cinq heures, A la suite d'une ligature de l'artère fémorale, pratiquée pour uû anévrisme, le fil étant resté en place pendant vingt-cinq heures, Traverâ a vu les pulsations reparaître dans la tumeur, résister à la compression médiate et nécessiter une ligature applicpiée suivant la méthode ordinaire.

d. Après trente-deux heures. Dans un cas observé par Astley Cooper l'enlèvement de la ligature après trente-deux heures a été suivi d'insuccès.

e. Après quarante heures. Un autre cas recueilli par le même chirurgien prouve que la ligature enlevée après quarante heures a donné pour résultat une oblitération insuffisante du vaisseau.

f. Après cinquante heures. En 1817, Travers fait sur l'arjère brachiale l'application d'une ligature qu'il n'enlève qu'au bout de cinquante heures et qui amène l'oblitération définitive.

g. Aprc*8 quatre-vingt-quatre heures. Voir une observation de Palelta ayant pour sujet un homme âgé do 40 ans atteint d'un anévrisme poplité. La ligature fiit appliquée sur l'artère fémorale, le 8 janvier 1817, et enlevée le 12. L'oblitération du vai&seau était définitive.

Une seconde observation est relative à un malade de. 60 ans chez lequel une ligature fut placée sur l'artère humérale pour un anévrisme du pli du bras. La guérison fut complète.

Ces faits sont aussi curieux qu'instructifs ; et alors même qu'il n'en

246 PART. Il, — OPÉRATIONS SUR LES TISSUS.

cubitale. {Soc de Ch., sëance du 47 janvier 1855, Gaz. des Hôp.^ 30 janvier i855.)

Plaie de la radiale à la paume de la main. {Gaz. des Hùp.. 28 septembK 1843; Soc. deCh,, séance du i 3 mare 4851.) Blessures de l'artère radiale. {Ann, de thérop. et de toxicoL, t. II, p. 260.i Ligature de l'artère iliaque primitive. [Soc, deCh.^ séance du 26 septembre et du 30 octobre 4850.)

Durée d'application des llgraturen. — Quelle doit être la durée d'ap-

plication d'une ligature? Faut-il Vabandonner à elle-même et attendre sa chute spontanée ? Doit-on la retirer dès qu'elle a produit ce qu'on en attend, c'est-à-dire, l'oblitération définitive du vaisseau? Telle est l'importante question qui a été soulevée.

En abandonnant la ligature à elle-même, en attendant sa chute spontanée, on ne peut compter sur celle-ci que du onzième au vingtième jour. On entretient donc ainsi dans la plaie une cause de suppuration pendant onze à vingt jours, suivant les cas. C'est là^ on ne saurait en douter, un inconvénient. Reste à décider si cet inconvénient est moindre que ceux auxquels on s'expose en agissant différemment.

Au contraire, si on retirait la ligature dès que le résultat qu'on veut obtenir est atteint, on éloignerait ainsi de la plaie une cause de suppuration qui en prolonge la durée, et même si le temps d'application de la ligature était très-court, on pourrait réunir par première intention. O serait un degré de perfection plus élevé encore que celui auquel prétendaient les ligatures absorbables. Car on ne laisserait aucun corps étranger dans la plaie.

Examinons d'abord les faits qui ont servi de base à la doctrine dos ligatures temporaires^ c'est-à-dire, des ligatures qu'on enlève prématuri»ment ou, si l'on veut, qu'on ne laisse pas s'éliminer d'elles-mêmes. Nous devons diviser ced faits en deux catégories : 4^ ceux qui ont été constatés chez les animaux ; 2^ ceux qui ont été recueillis chez rhorame. Puis chacune de ces catégories comprendra deux divisions secondaires, l'une relative aux cas où l'enlèvement de la ligature a été immédiat, l'autre relative à ceux oti il a été secondaire, c'est-à-dire, pratiqué après un laps de temps plus ou moins considérable.

Expériences sur les animaux.

4* Enlèvement immédiat de la ligature. — Jones avait constaté qu*en sectionnant dans trois ou quatre points à quelque distance l'un de l'autre la tunique moyenne et la tunique interne à l'aide d'une ligature fine, qu'on retirait immédiatement après la constriction du vaisseau, on déter- •minait l'oblitération de ce dernier. Ce fait a été confirmé par Hutchinson. {Practic. obs. onsurg,, p. 403.)

Mais la sûreté de ce résultat a été contestée par Dalrymple, Hodgson et Travers qui, ayant répété l'expérience sur des chevaux et des moutons.

n'ont jamais trouvé l'artore oblitérée, mais seulement rétréeie, lorsqu'au bout de treize, quinze ou dix-huit jours ils constataient Télat du vaisseau.

2* Enlèvement de la ligature après un temps variable.

D'après des expériences tentées sur des chevaux, Travers a été amené à conclure qu'une ligature appliquée sur la carotide et maintenue pendant six heures^ deux heures et même une heure seulement, avait pour résultat ordinaire l'oblitération permanente du vaisseau.

Scarpa, ayant lié la carotide chez des brebis, a reconnu qu'en retirant la ligature le cinquième^ le quatrième et même le troisième jour, il obtenait constamment l'oblitération du vaisseau. Ces expériences répétées par Nislei, vétérinaire à l'École de Milan, ont donné exactement les mêmes résultats.

Expériences sur l'homme.

i* Enlèvement immédiat de la ligature. — Jamais jusqu^ici on n'a osé employer ce procédé.

2* Enlèvement de la ligature après un certain laps de temps.

a. Après six heures, M. Hutchinson ayant maintenu pendant six heures une ligature fortement serrée sur l'artère fémorale, a vu la circulation se rétablir immédiatement après dans cette artère.

b. Après vingt-quatre heures, M. Roberts. ayant laissé pendant vingtquatre heures une ligature sur l'artère fémorale dans un cas d'anévrysme poplité a obtenu l'oblitération définitive.

c. Après vingt-cinq heures. A la suite d'une ligature de l'artère fémorale, pratiquée pouruii anévrisme, le fil étant resté en place pendant vingt-cinq heures, Travers a vu les pulsations reparaître dans la tumeur, résister à la compression médiate et nécessiter une ligature appliquée suivant la méthode ordinaire.

rf. Après trente-deux heures. Dans un cas observé par Astley Cooper l'enlèvement de la ligature après trente-deux heures a été suivi d'insuccès.

e. Après quarante heures. Un autre cas recueilli par le même chirurgien prouve que la ligature enlevée après quarante heures a donné pour résultat une oblitération insuffisante du vaisseau.

f. Après cinquante heures. En 1817, Travers fait sur l'artère brachiale l'application d'une ligature qu'il n'enlève qu'au bout de cinquante heures et qui amène l'obhlération définitive.

g. Apri»s quatre-vingt-quatre heures. Voir une observation de Paletta ayant pour sujet un homme âgé do 40 ans atteint d'un anévrisme poplité. La ligature fut appliquée sur l'artère fémorale, le 8 janvier 1817, et enlevée le là. L'oblitération du vaisseau était définitive.

Une seconde observation est relative à un malade do 60 ans chez loqiiel nue. ligature fut placée sur l'artère humérale pour un anévrisme du pli du bras. La guérison fut complète.

Ces faits sont aussi curieux qu'instructifs ; et alors même qu'il n'en

24« PART. Il, — OPÉRATIONS SUR LES TISSUS.

cubitale. {Soc de Ch., séance du 47 janvier 1855, Gaz, des Hôp,, 30 janvier 1855.)

Plaie de la radiale à la paume de la main. (Gaz, des Hùp., 28 septembre 1843; Soc. de Ch,^ séance du 13 mare 4851.)

Blessures de l'artère radiale. {Ann, de thérop. et de toxicoL, t. II, p. 2()0.i

Ligature de l'artère iliaque primitive. [Soc. de Ch.^ séance du 26 septembre et du 30 octobre 1850.)

Durée d'application des ligratureii. •— Quelle doit être la durée d'application d'une ligature? Paut-il l'abandonner à elle-même et attendre sa chute spontanée ? Doit-on la retirer dès qu'elle a produit ce qu'on en attend, c'est-à-dire, l'oblitération définitive du vaisseau ? Telle est l'importante question qui a été soulevée.

En abandonnant la ligature à elle-même, en attendant sa chute spontanée, on ne peut compter sur celle-ci que du onzième au vingtième jour. On entretient donc ainsi dans la plaie une cause de suppuration pendant onze à vingt jours, suivant les cas. C'est là^ on ne saurait en douter, un inconvénient. Reste à décider si cet inconvénient est moindre que ceux auxquels on s'expose en agissant différemment.

Au contraire, si on 'retirait la ligature dès que le résultat qu'on veut obtenir est atteint, on éloignerait ainsi de la plaie une cause do suppunition qui en prolonge la durée, et même si le temps d'application de ta ligature était très-court, on pourrait réunir par première intention. Ce serait un degré de perfection plus élevé encore que celui auquel prétendaient les ligatures absorbables. Car on ne laisserait aucun corps étranger dans la plaie.

Examinons d'abord les faits qui ont servi de base à la doctrine di's ligatures temporaires^ c'est-à-dire, des ligatures qu'on enlève prématurément ou, si l'on veut, qu'on ne laisse pas s'éliminer d'elles-mêmes. Nous devons diviser ceâ faits en deux catégories : !• ceux qui ont été constatas chez les animaux ; 2" ceux qui ont été recueillis chez Thommc. Puis chacune de ces catégories comprendra deux divisions secondaires, l'une relative aux cas où l'enlèvement de la ligature a été immédiat, l'autre relative à ceux où il a été secondaire, c'est-à-dire, pratiqué après un laps de temps plus ou moins considérable.

Expériences sur les animaux.

1* Enlèvement immédiat de la ligature. — Jones avait constaté qu'en sectionnant dans trois ou quatre points à quelque distance l'un de Tauta' la tunique ilioyenne et la tunique interne à l'aide d'une ligature fine, qu'on retirait immédiatement après la constriction du vaisseau, on déter* •minait l'c^litération de ce dernier. Ce fait a été confirmé par Hntchinson. {Practic, obs,onsurg,y p. 103.)

Mais la sûreté de ce résultat a été contestée par Dalrymple, Hodgson et Travers qui, ayant répété Texpérience sur des chevaux et des moutons.

n'ont jamais trouvé Tarière oblitérée, niais seulement rélrécie, lorsqu'au bout de treize, quinze ou dix-huit jours ils constataient Tétat du vaisseau.

2* Enlèvement de la ligature après un temps variable.

D'après des expériences tentées sur des chevaux, Travers a été amené à conclure qu'une ligature appliquée sur la carotide et maintenue pendant six heures^ deux heures et même une heure seulement, avait pour résultat ordinaire Toblitération permanente du vaisseau.

Scarpa, ayant lié la carotide chez des brebis, a reconnu qu'en retirant la ligature le cinquième^ le quatrième et même le troisième jour, il obtenait constanmient l'oblitération du vaisseau. Ces expériences répétées par Nislei, vétérinaire à l'École de Milan, ont donné exactement les mêmes résultats.

Expériences sur l'homme.

i* Enlèvement immédiat de la ligature. — Jamais jusqu'ici on n'a osé employer ce procédé.

2* Enlèvement de la ligature après un certain laps de temps.

a. Après six heures. M. Hutchinson ayant maintenu pendant six heures une ligature fortement serrée sur l'artère fémorale, a vu la circulation se rétablir immédiatement après dans cette artère.

6. Après vingt-quatre heures. M. Roberts. ayant laissé pendant vingtquatre heures une ligature sur l'artère fémorale dans un cas d'anévrysme poplité a obtenu l'oblitération définitive.

c. Après vingt-cinq heures. A la suite d'une ligature de l'arti^re fémorale, pratiquée pour uû anévrisme, le fil étant resté en place pendant vingt-cinq heures, Travers a vu les pulsations reparaître dans la tumeur, résister à la compression médiate et nécessiter une ligature appliquée suivant la méthode ordinaire.

rf. Après trente-deux heures. Dans un cas observé par Astley Cooper l'enlèvement de la ligature après trente-deux heures a été suivi d'insuccès.

e. Après quarante heures. Un autre cas recueilli par le même chirurgien prouve que la ligature enlevée après quarante heures a donné pour résultat une oblitération insuffisante du vaisseau.

f. Après cinquante heures. En 1817, Travers fait sur l'artère brachiale l'application d'une ligature qu'il n'enlève qu'au bout de cinquante heures et qui amène l'oblitération définitive.

g. Aprits quatre-vingt-quatre heures. Voir une observation de Palelta ayant pour sujet un homme âgé de 40 îins atteint d'un anévrisme poplité. La ligature fut appliquée sur l'artère fémorale, le 8 janvier 1817, et enlevée le 12. L'oblitération du vaisseau était définitive.

Une seconde observation est relative à un malade de. 60 ans chez lequel une ligature fut placée sur l'artère humérale pour un anévrisme du pli du bras. La guérison fut complète.

Ces faits sont aussi curieux qu'instructifs ; et alors même qu'il n'en

cubitale. {Soc de Ch,^ sëance du M janvier 4855, Gaz. des Hôp.^ 30 janvier 4855.)

Plaie de la radiale à la paume de la main. {Gaz. des Hôp., 28 septembre 1843; Soc. de Ch., séance du 13 mare 4851.)

Blessures de l'artère radiale. {Ann. de thérap. et de toxicoL, t. II, p. 260.1

Ligature de l'artère iliaque primitive. [Soc. deCh.^ séance du â6si'ptembre et du 30 octobre 4850.)

Durée d'application des lifratiircii. — Quelle doit être la durée d*a[H plication d'une ligature? Faut-il Vabandonner à elle-même et attendre sa chute spontanée ? Doit-on la retirer dès qu'elle a produit ce qu'on en attend, c'est-à-dire, l'oblitération définitive du vaisseau ? Telle est l'importante question qui a été soulevée.

En abandonnant la ligature à elle-même, en attendant sa chute spontanée, on ne peut compter sur celle-ci que du onzième au vingtième jour. On entretient donc ainsi dans la plaie une cause de suppuration pendant onze à vingt jours, suivant les cas. C'est là^ on ne saurait en douter, un inconvénient. Reste à décider si cet inconvénient est moindre que ceux auxquels on s'expose en agissant diiTéremment.

Au contraire, si on retirait la ligature dès que le résultat qu on vont obtenir est atteint, on éloignerait ainsi de la plaie une cause de su[»pur«tion qui en prolonge la durée, et même si le temps d'application de la ligature était très-court, on pourrait réunir par première intention. Ce serait un degré de perfection plus élevé encore que celui auquel prétendaient les ligatures absorbables. Car on ne laisserait aucun corps étranger dans la plaie.

Examinons d'abord les faits qui ont servi de base à la doctrine Jes ligatures temporaires^ c'est-à-dire, des ligatures qu'on enlève prématurément ou, si l'on veut, qu'on ne laisse pas s'éliminer d'elles-mèro(*s. Nous devons diviser ceâ faits en deux catégories : 4** ceux qui ont été constau^ chez les animaux; 2'ceux qui ont été recueillis chez Thommo. Puis chacune de ces catégories comprendra deux divisions secondaires, l'une relative aux cas où l'enlèvement de la ligature a été immédiat, l'autre relative à ceux oii il a été secondaire, c'est-à-dire, pratiqué apri^s un laps de temps plus ou moins considérable.

Expériences sur les animaux.

4** Enlèvement immédiat de la ligature. — Jones avait constaté qu'en sectionnant dans trois ou quatre points à quelque distance l'un de l'auta' la tunique moyenne et la tunique interne à l'aide d'une ligature fine, qu'on retirait immédiatement après la constriction du vaisseau, on délertminait l'oblitération de ce dernier. Ce fait a été confirmé par Hutchinsou. (Practic. obs. onsurg.y p. 403.)

Mais la sûreté de ce résultat a été contestée par Dalrymple, Hodgsou ei Travers qui, ayant répété l'expérience sur des chevaux et des moutons.

n'ont jamais trouvé Tarière oblitérée, mais seulement rélrécio, lorsqu'au bout de treize, quinze ou dix-huit jours ils eonslataienl l'état du vaisseau.

2* Enlèvement de la ligature après un temps variable.

D'après des expériences tentées sur des chevaux, Travers a été amené à conclure qu'une ligature appliquée sur la carotide et maintenue pendant six heures, deux heures et même une heure seulement, avait pour résultat ordinaire l'oblitération permanente du vaisseau.

Scarpa, ayant lié la carotide chez des brebis, a reconnu qu'en retirant la ligature le cinquième^ le quatrième et même le troisième jour, il obtenait constamment l'oblitération du vaisseau. Ces expériences répétées par Nislei, vétérinaire à l'École de Milan, ont donné exactement les mêmes résultats.

Expériences sur l'homme.

4* Enlèvement immédiat de la ligature. — Jamais jusqu'ici on n'a osé employer ce procédé.

2* Enlèvement de la ligature après un certain laps de temps.

a. Après six heures, M. Hutchinson ayant maintenu pendant six heures une ligature fortement serrée sur l'artère fémorale, a vu la circulation se rétablir inunédiatement après dans cette artère.

é. Après vingt-quatre heures. M. Roberts. ayant laissé pendant vingtquatre heures une ligature sur l'artère fémorale dans un cas d'anévrysme poplité a obtenu l'oblitération définitive.

c. Après vingt-cinq heures. A la suite d'une ligature de l'artère fémorale, pratiquée pouruii anévrisme, le fil étant resté en place pendant vingt-cinq heures, Travers a vu les pulsations reparaître dans la tumeur, résister à la compression médiate et nécessiter une ligature appliquée suivant la méthode ordinaire.

rf. Après trente-deux heures. Dans un cas observé par Astley Cooper renlèvement de la ligature après trente-deux heures a été suivi d'insuccès.

e. Après quarante heures. Un autre cas recueilli par le même cliirurgien prouve que la ligature enlevée après quarante heures a donné pour résultat une oblitération insuffisante du vaisseau.

f. Après cinquante heures. En 1817, Travers fait sur l'artère brachiale l'application d'une ligature qu'il n'enlève qu'au bout de cinquante heures et qui amène l'oblitération définitive.

g. Apr(*s quatre-vingt-quatre heures. Voir une observation de Paletta ayant pour sujet un homme âgé de 40 ans atteint d'un anévrisme poplité. La ligature fut appliquée sur l'artère fémorale, le 8 janvier 1817, et enlevée le 12. L'oblitération du vaisseau était définitive.

Une seconde observation est relative à un malade da 60 ans chez lequel «ne ligature fut placée sur l'artc^re humérale pour un anévrisme du pli du bras. La guérison fut complète.

Ces faits sont aussi curieux qu'instructifs ; et alors même qu'il n'en

cubitale. {Soc de Ch,^ sëance du 47 janvier 4855, Gaz. des Hôp.^ 30 janvier 4855.)

Plaie de la radiale à la paume de la main. {Gaz. des Hùp.^ 28 septembre 1843; Soc. de Ch.^ séance du 43 mare 4854.)

Blessures de l'artère radiale. {Ann. de thérap. et de toxicot., t. II, p. 2fip.i

Ligature de l'artère iliaque primitive. (Soc. de Ch», séance du 26fi<îptembre et du 30 octobre 4850.)

Durée d'application des lifratiircii. — Quelle doit être la dufée d'application d'une ligature? Faut-il Vabandonner à elle-même et attendre sa chute spontanée ? Doit-on la retirer dès qu'elle a produit ce qu'on en attend, c'est-à-dire, l'oblitération définitive du vaisseau ? Telle est l'importante question qui a été soulevée.

En abandonnant la ligature à elle-même, en attendant sa chute spontanée, on ne peut compter sur celle-ci que du onzième au vingtième jour. On entretient donc ainsi dans la plaie une cause de suppuration pendant onze à vingt jours, suivant les cas. C'est là^ on ne saurait en douter, un inconvénient. Reste à décider si cet inconvénient est moindre que ceux auxquels on s'expose en agissant différemment.

Au contraire, si on 'retirait la ligature dès que le résultat qu'on veut obtenir est atteint, on éloignerait ainsi de la plaie une cause de suppuration qui en prolonge la durée, et même si le temps d'application de la ligature était très-court, on pourrait réunir par première intention. Ce serait un degré de perfection plus élevé encore que celui auquel prétendaient les ligatures absorbables. Car on ne laisserait aucun corps étranger dans la plaie.

Examinons d'abord les ûiits qui ont servi de base à la doctrine îles ligaturer temporaires^ c'est-à-dire, des ligatures qu'on enlève prématurément ou, si l'on veut, qu'on ne laisse pas s'éliminer d'elle^mêmt^. Nous devons diviser ceâ faits en deux catégories : 4*" ceux qui ont été constatés chez les animaux ; â"* ceux qui ont été recueillis chez rhorame. Puis chacune de ces catégories comprendra deux divisions secondaires, l'une relative aux cas où l'enlèvement de la ligature a été immédiat, l'autre relative à ceux 0(1 il a été secondaire, c'est-à-dire, pratiqué après un lups ii<' temps plus ou moins considérable.

Expériences sur les animaux.

4*" Enlèvement immédiat de la ligature. — Jones avait constaté qu'en sectionnant dans trois ou quatre points à quelque distance l'un de l'autre la tunique itioyenne et la tunique interne à l'aide d'une ligature fine, qu'on retirait immédiatement après la constriction du vaisseau, on déter* »minait l'oblitération de ce dernier. Ce fait a été confirmé par Hiitchinson. (Practic. obs. on surg,^ p. 403.)

Mais la sûreté de ce résultat a été contestée par Dalrymple, HodgssoQ et Travers qui, ayant répété l'expérience sur des chevaux et des nMHilon>.

n'ont jamais trouve l'artère oblitérée, raiais seulement rétréeie, lorsqu'au bout de treize, quinze ou dix-huit jours ils constataient Télat du vaisseau.

2* Enlèvement de la ligature après un temps variable.

D'après des expériences tentées sur des chevaux, Travers a été amené à conclure qu'une ligature appliquée sur la carotide et maintenue pendant six heures^ deux heures et même une heure seulement, avait pour résultat ordinaire Tobhtération permanente du vaisseau.

Scarpa, ayant lié la carotide chez des brebis, a reconnu qu'en retirant la ligature le cinquième^ le quatrième et même le troisième jour ^ il obtenait constamment l'oblitération du vaisseau. Ces expériences répétées par Nislei, vétérinaire à l'École de Milan, ont donné exactement les mêmes résultats.

Expériences sur l'homme.

!• Enlèvement immédiat de la ligature. — Jamais jusqu'ici on n'a osé employer ce procédé.

2* Enlèvement de la ligature après un certain laps de temps.

a. Après six heures, M. Hutchinson ayant maintenu pendant six heures une ligature fortement serrée sur l'artère fémorale, a vu la circulation se rétablir inmiédiatement après dans cette artère.

é. Après vingt-quatre heures, M. Roberts. ayant laissé pendant vingtquatre heures une ligature sur l'artère fémorale dans un cas d'anévrysme poplité a obtenu l'oblitération définitive.

c. Après vingt-cinq heures, A la suite d'une ligature de l'artère fémorale, pratiquée pouruû anévrisme, le fil étant resté en place pendant vingt-cinq heures, Travers a vu les pulsations reparaître dans la tumeur, résister à la compression médiate et nécessiter une ligature appliquée suivant la méthode ordinaire.

rf. Après trente-deux heures. Dans un cas observé par Astley Cooper l'enlèvement de la ligature après trente-deux heures a été suivi d'insuccès.

€. Après quarante heures. Un autre cas recueilli par le même cliirurgien prouve que la ligature enlevée après quarante heures a donné pour résultat une oblitération insuffisante du vaisseau.

/*. Après cinquante heures. En 1817, Travers fait sur l'artère brachiale l'application d'une ligature qu'il n'enlève qu'au bout de cinquante heures et qui amène l'oblitération définitive.

g. Après quatre-vingt-quatre heures. Voir une observation de Paletta ayant pour sujet un homme âgé do 40 ans atteint d'un anévrisme poplité. La ligature fut appliquée sur l'artère fémorale, le 8 janvier 1817, et enlevée le 12. L'oblitération du vaisseau était définitive.

Une seconde observation est relative à un malade da 60 ans chez loqiiel une ligature fut placée sur l'artère humérale pour un anévrisme du pli du bras. La guérison fut complète.

Ces faits sont aussi curieux qu'instructifs : et alors même qu'il n'en

24tt PART. H. — OPÉRATIONS SUR LES TISSUS.

cubitale. (Soc de Ch,^ séance du il janvier 4855, Gaz. des Hôp,, 30 janvier i855.)

Plaie de la radiale à la paume de la main. {Gaz, des H&p,, 28 septembre 1843; Soc. de Ch,, séance du i3 mara 4851.)

Blessures de l'artère radiale. {Ann. de thérap. et de toxicoL, 1. 11, p. 260.)

Ligature de l'artère iliaque primitive. [Soc, de Ch.^ séance du 26 septembre et du 30 octobre 4850.)

Durée d'application des lifratiireii. — Quelle doit être la durée d'application d'une ligatura? Faut-il Vabandonner à elle-même et attendre sa chute spontanée ? Doit-on la retirer dès qu'elle a produit ce qu'on en attend, c'est-à-dire, l'oblitération définitive du vaisseau ? Telle est l'importante question qui a été soulevée.

En abandonnant la ligature à elle-même, en attendant sa chute spontanée, on ne peut compter sur celle-ci que du onzième au vingtième jour. On entretient donc ainsi dans la plaie une cause de suppuration pendant onze à vingt jours, suivant les cas. C'est là^ on ne saurait en douter, un inconvénient. Reste à décider si cet inconvénient est moindre que ceux auxquels on s'expose en agissant différemment.

Au contraire, si onretirait la ligature dès que le résultat qu'on veut obtenir est atteint, on éloignerait ainsi de la plaie une cause de suppuration qui en prolonge la durée, et même si le temps d'application de la ligature était très-court, on pourrait réunir par première intention. Ce serait un degré de perfection plus élevé encore que celui auquel prétendaient les ligatures absorbables. Car on ne laisserait aucun corps étranger dans la plaie.

Examinons d'abord les faits qui ont servi de base à la doctrine des ligatures temporaires^ c'est-à-dire, des ligatures qu'on enlève prématurément ou, si l'on veut, qu'on ne laisse pas s'éliminer d'elles-mêmes. Nous devons diviser ceâ faits en deux catégories : 4*" ceux qui ont été constatés chez les animaux ; V ceux qui ont été recueillis chez Thorame. Puis chacune de ces catégories comprendra deux divisions secondaires, l'une relative aux cas où l'enlèvement de la ligature a été immédiat, l'autre relative à ceux oti il a été secondaire, c'est-à-dire, pratiqué après un laps de temps plus ou moins considérable.

Expériences sur les animaux.

4* Enlèvement immédiat de la ligature. — Jones avait constate qu'en sectionnant dans trois ou quatre points à quelque distance l'un de l'autre la tunique moyenne et la tunique interne à l'aide d'une ligature fine, qu'on retirait immédiatement après la constriction du vaisseau, on déter- •minait l'cAlitération de ce dernier. Ce fait a été confirmé par Hutchinsoii. {Praetic, obs,onsurg,^ p. 403.)

Mais la sûreté de ce résultat a été contestée par Dalrymple, Hodgson el Travera qui, ayant répété l'expérience sur des chevaux et des moutons,

ii*ont jamais trouve Tartore oblitérée, mais seulement rétrécie, lorsqu'au bout de treize, quinze ou dix-huit jours ils constataient l'état du vaisseau.

2* Enlèvement de la ligature après un temps variable.

D'après des expériences tentées sur des chevaux, Travers a été amené à conclure qu'une ligature appliquée sur la carotide et maintenue pendant six heures, deux heures et même une heure seulement, avait pour résultat ordinaire l'oblitération permanente du vaisseau.

Scarpa, ayant lié la carotide chez des brebis, a reconnu qu'en retirant la ligature le cinquième^ le quatrième et même le troisième jour ^ il obtenait constamment l'oblitération du vaisseau. Ces expériences répétées par Nislei, vétérinaire à l'École de Milan, ont donné exactement les mêmes résultats.

Expériences sur l'homme.

4* Enlèvement immédiat de la ligature. — Jamais jusqu'ici on n'a osé employer ce procédé.

2* Enlèvement de la ligature après un certain laps de temps.

a. Après six heures, M. Hutchinson ayant maintenu pendant six heures une ligature fortement serrée sur l'artère fémorale, a vu la circulation se rétablir inunédiatement après dans cette artère.

é. Après vingt-quatre heures, M. Roberts. ayant laissé pendant vingtquatre heures une ligature sur l'artère fémorale dans un cas d'anévrysme poplité a obtenu l'oblitération définitive.

c. Après vingt-cinq heures. A la suite d'une ligature de l'artère fémorale, pratiquée pouruii anévrisme, le fil étant resté en place pendant vingt-cinq heures, Travers a vu les pulsations reparaître dans la tumeur, résister à la compression médiate et nécessiter une ligature appliquée suivant la méthode ordinaire.

d. Après trente^eux heures. Dans un cas observé par Astley Cooper Tenlèvcment de la ligature après trente-deux heures a été suivi d'insuccès.

6. Après quarante heures. Un autre cas recueilli par le même chirurgien prouve que la ligature enlevée après quarante heures a donné pour résultat une oblitération insuffisante du vaisseau.

f. Après cinquante heures. En 1817, Travers fait sur l'artère brachiale l'tipplication d'une ligature qu'il n'enlève qu'au bout de cinquante heures et qui amène l'oblitération définitive.

g. Après quatre-vingt-quatre heures. Voir une observation de Paletta ayant pour sujet un homme âgé de 40 ans atteint d'un anévrisme jK>plité. La ligature fut appliquée sur l'artère fémorale, le 8 janvier 1817, et enlevée le 12. L'oblitération du vaisseau était définitive.

Une seconde observation est relative à un malade de. 60 ans chez loqiiel une ligature fut placée sur l'artère humérale pour un anévrisme du pli du bras. La guérison fut complète.

Ces faits sont aussi curieux qu'instructifs : et alors même qu'il n'en

sortirait pas des conséquences éminemment pratiques, ils seraient encore d'un haut intérêt, par les lumières qu'ils répandent sur Tliistoire physioio* gico-pathologique des ligatures, et sur les doctrines qui s'y rattachent. Nous nous bornerons toutefois à l'examen des déductions pratiques qa'oQ peut en tirer. •

l"" Relativement à renlèvement immédiat de la ligature après la codstriction, on peut dire que, les résultats de Jones étant tout à fait contestables, ainsi que cela ressort des expériences de Dalrymple» Hodgaon et Travers, et de plus ce mode d'application n'ayant jamais été tenté sor l'homme, nous i^'hésitons pas à dire qu'il doit être absolument rejeté de la pratique.

â** En ce qui concerne l'enlèvement de la ligature après un laps de temps variable, il faut distinguer les cas où cet enlèvement a lieu avant rétablissement de la suppuration et ceux où la ligature n'est retirée qu'après le travail suppuratif établi.

Dans fe premier cas, on voit par les observations de Hutchinson, Travers, Cooper, que l'oblitération n'ayant pas été stable après vingt-cinq, trentedeux et quarante heures, on ne saurait sans imprudence réduire à des limites aussi étroites la durée d'application. Il faut donc rejeter enoure d'une manière absolue cette manière de procéder.

Dans le second cas, celui de la suppuration une fois établie, on ne saurait méconnaître qu'on a pu retirer la ligature sans compromettre l'oblitération durable du vaisseau.

Quel est donc maintenant le si grand avantage obtenu par cette extraction prompte de la ligature ? Se rapporte-t-il à l'hémorrhagie ? Nullement. Car du moment que le vaisseau est solidement oblitéré, la persistance du fil dans la plaie ne peut en aucune façon déterminer cet accident. On ne gagne donc rien à ce point de vue.

Le seul avantage de cette pratique consiste dans une durée moindre de la suppuration. C'est là, il faut en convenir, un bien mince résultat. Car il n'y a aucun danger sérieux attaché à la persistance de la suppuration pendant quelques jours de plus. On ne gagne donc à cela que la satisfaction d'obtenir une cicatrisation plus prompte, résultat vraiment puéril si l'on considère l'importance de l'opération.

Si maintenant on réfléchit que la section du nœud de la ligature présente des difficultés d'exécution très-réelles, quand elle est appliquée comme tille doit l'être ; qu'il y a danger, soit de désunir les lèvres de la plaie, soit de déchirer l'artère : que ces difficultés et ces dangers ne peuvent être écartés qu'en employant un mode de ligature essentiellement vicieux selon nous, celui qui consiste dans l'interposition d'un corps étranger entre la ligature et le vaisseau, on comprendra que nous rejetions un mode opératoire qui, en vue d'un avantage très-contestable, expose à des dangers réels et sérieux.

Notre conclusion définitive eBt donc qu'il faut d'une manière absolue repousser l'emploi des ligatures dites temporaires. Nous considérons dès lors comme inutile tout détail ultérieur sur les procédés plus ou moins ingénieux qui ont été i^laginé8 dans le but de faciliter la section et l'enlôvement de la ligature.

Donc il faut attendre V élimination et la chute spontanée de la ligature.

Un mot sur les manœuvres que l'on emploie pour faciliter cette chute.

On a proposé dans ce but l'usage d'une épingle sur laquelle on fait la suture entortillée et à la tête de laquelle on attache un fil qui permet de la retirer.

Un autre procédé consiste à tordre les chef^ de la ligature sans les lier.

Tous ces procédés sont vicieux à divers titres, soit parce qu'ils nécessitent la présence dans la plaie de corps étrangers volumineux et qui deviennent par cela même une cause d'irritation plus ou moins prononcée, soit parce qu'ils manquent d'une condition essentielle, la sûreté hémostatique.

L'écraseur linéairt, en remplaçant les ligatures temporaires, pourrait permettre de réaliser la réunion immédiate après l'écrasement du vaisseau et résoudrait le problème des ligatures temporaires.

Le môme instrument pourrait servir également à résoudre la question des ligatures progressives ou à constriction progressive.

Mode d'applleatloB.

Ligatures immédiates, — r II résulte des considérations précédentes et des principes sur lesquels elles reposent que la ligature doit être immé^ diate, mais il faut bien se rendre compte de ce qu'on entend par ligature immédiate. En effet, s'il est important de ne saisir que Tartère, il ne Test pas moins de la saisir tout entière, et de ne pas affaiblir par une dissec» tion minutieuse et inopportune sa tunique celluleuse,qui constitue une barrière excellente contre l'hémorrhagie. Il faut donc, dans ce qu'on appelle la ligature immédiate, c'est-à-dire, la ligature appliquée sans interposition d'un corps quelconque, respecter avec un soin extrême le tissu celluleux qui forme les couches les plus superficielles de la tunique externe et ooDserver celle-ci dans toute son intégrité, sans affaiblir en aucune manière sa résistance.

Ligatures à constriction progressive ou graduée. — On peut appeler ainsi les ligatures dans lesquelles, au lieu de serrer définitivement et d'emblée la ligature au moment de son application, on augmente peu à peu laçons^ triciion, comme on le fait par exemple sur le pédicule d'un polype.

Cette pratique de la constriction graduée a eu pour point de départ une donnée purement théorique et complètement fausse. On s'est imaginé qu'en affaissant peu à peu l'artère, en effaçant graduellement son calibre,

250 PART. II. — OPÉRAtlONS SUR LES TISSUS.

on pouvait éviter le danger résultant de la cessation brusque du ooars du sang qui venait heurter avec trop de >iolence contre la ligature. Od croyait composer ainsi avec cette force d'impulsion et atténuer ses ood- 8é({uence8 fîlchcuses en lui ci*éant un obstacle qui ne s'accroissait que d'une manière insensible, et surtout en permettant aux voies collatérales de se développer de manière à prévenir la gangrène que Ton supposait imminente par le fait de Toblitération instantanée du vaisseau.

Ces vues purement théoriques ont fait sacrifier des avantages de la pios grande importance pour des avantages très-problématiques et ont conduit à des pratiques réellement fâcheuses, telle que l'introduction dans la plaie de corps étrangers métalliques et volumineux.

C'est pour satisfaire aux prétendues indications dont nous venons de parler que Deschamps en 1793 imagina son presse-artère. Cet instrument consistait en une tige métallique longue d'environ trois travers de doigts, fendue à celle de ses extrémités qui doit rester au dehors, terminée à l'autre par une plaque horizontale, sorte de tête de clou, plate, un peu allongée et percée de deux ouvertures longitudinales près de ^s bords.

Cet instrument a servi de modèle à une foule d'autres petits appareils ayant la même destination. Tous ont l'inconvénient d'entraver la fonnation de la virole plastique, d'irriter la plaie et de produire l'inflammation ulcérative non oblitérante. A ce titre ils doivent partager la réprobation dont est frappée aujourd'hui, dans la pratique générale, le principe en vue duquel ils ont été imaginés.

Pour ne citer qu'un exemple entre beaucoup d'autres, nous rappellerons qu'en 1840 A. Dubois imagina de se servir d'un ruban de fil engagé dans le serre-nœud de Desault, dans le but de n'intercepter que peu à peu le cours du sang et de n'obtenir l'oblitération complète que dans l'espace de six à huit jours. Ce procédé compte deux succès, mais aussi un cas d'hémorrhagie au quinzième jour, accident qui entraîna l'amputation et fut suivi de la mort du malade, quoique les pulsations eussent cessé de se faire sentir dans la tumeur dès le dixième jour.

Double ligature avec section de l^artère dans l'intervalle, — Il est un mode d'application des ligatures qui consiste à placer deux fils à distance l'un de l'autre dans la même plaie et à couper l'artère dans l'intervalle.

Cette pratique,[qui était connue des anciens, a reparu à diverses reprises et a été employée dans le bqt de prévenir les hémorrhagies consécutives.

Voici la description qu'en a donnée A. Cooper :

« Une incision de trois pouces pratiquée à la partie moyenne de la face « interne de la cuisse mit à nu le muscle couturier : en soulevant doucement « ce muscle avec le doigt, on put apercevoir l'artère fémorale. On écarta « soigneusement de cette dernière, le nerf et la veine; on la détacha des « tissus environnants, et l'on passa au-dessous d'elle un stylet courbe armé « d'un fil double. Celui-ci, après avoir été passé sous l'artère, fut divisé

LÎGATURK DES ARTÈRES. 25<

fl à sfi partie moyenne, ce qui donna deux ligatures et permit de retirer « le stvlct. Alors les deux fils furent écartés l'un de l'autre, Tun d'eux fut « serré sur la portion de Tarière correspondant à la partie supérieure de « la plaie et l'autre à l'extrémité opposée. On les seiTa avec toute la force « qu'il était possible d'employer sans s'exposer à diviser les tuniques arté* « rielles; ensuite, le vaisseau ayant été coupé avec un bistouri entre les « deux ligatures, on regarda l'opération comme terminée.

i Mais au moment où j'allais panser la plaie j'aperçus un écoulement de sang qui provenait de l'artère. Le sang ayant été enlevé au moyen d'une éponge, on reconnut qu'une des ligatures s'était séparée du vaisseau. Quelques instants après l'autre ligature fut repoussée de la même manière, de sorte que l'artère divisée se trouvait libre et que le malade eût péri d'hémorrhargic s'il n'eût reçu des secours extrêmement rapides.

« Jene conçus aucune alarme sur les suites de cet accident parce que je savais qu'il était complètement en mon pouvoir d'arrêter l'hémorrhagie en plaçant mes doigts dans le pli de l'aine et en comprimant l'artère fémorale 8ur le pubis. Cette compression en effet tit cesser l'écoulement du sang.

(I Je chargeai alors un aide de continuer la compression tandis que je procédais à la ligature de l'artère. Les retards apportés dans l'opération par cet accident n'eurent aucune conséquence fâcheuse.

« On doit considérer comme une circonstance très-heureuse que l'expulsion des ligatures ait eu lieu alors que l'opéré se trouvait encore à l'amphithéâtre ; car s'il eût été placé dans son lit et livré à lui-même, il eût succombé avant qu'il eût été possible de lui porter aucun secours.

« Si un pareil accident ne fut arrivé qu'à moi, je l'aurais attribué à quelque imperfection dans la manière dont j'avais exécuté le procédé opératoire plutôt qu'au procédé lui-même. Mais quand je vois que le même accident est arrivé à M. Cline dont la prudence et l'habileté sont universellement reconnues, je pense que tout esprit sans prévention doit conclure que c'est un [accident contre lequel il faut se Tenir en garde et qui peut arriver à tout opérateur.

« L'automne dernier M. Cline fit cette opération d'après le procédé que j'ai décrit. Il apporta un soin extrême dans l'apposition des ligatures qui furent placées sur l'artère à un pouce de distance ; celle-ci fut alors divisée ; on pansa la plaie et le malade fut replacé dans son lit.

« Au bout de trois heures une violente hémorrhagiese déclara. Un des élèves, qui heureusement était près du malade, exerça une compression sur l'artère et fit prévenir M. Cline. Celui-ci, après avoir enlevé les pièces de pansement, trouva la ligature supérieure libre dans la plaie. Il appliqua au moyen d'une aiguille une nouvelle ligature sur l'artère et cet accident n'eut pas de suites. »

Voici maintenant sur quelles considérations a été basé ce mode d'application de la ligature.

antérieur et fléchisseur superficiel pour Tavant-bras, si l'incision est faiie de la surface vers la profondeur. En effet la ligne blanche de séparation présente une épaisseur assez peu considérable pour que Tinstrument totnbe, tantôt un peu à droite, tantôt un peu à gauche, ce qui ne peut avoir lieu sans que les muscles correspondants soient plus ou moins intéressés dans leur portion charnue. Aussi rien de plus commun que de voir, dam ces ligatures, la substance des muscles dans lesquels on a pénétré et où l'on a vainement cherché Tartère, être plus ou moins lacérée.

L'indication à remplir est donc ici, i* de trouver d'une manière sûre l'interstice musculaire et de ne pas tomber en dedans ou en dehors de celui-ci, 2° de pouvoir dans le cours de l'incision suivre rigoureusement ia ligne de séparation des muscles sans blesser leur corps charnu, et, autant 'que faire se peut, sans ouvrir leur gaine celluleuse.

On satisfait à cette double indication :

i'Par le sens dans lequel se fait l'investigation ou la recherche de la ligne interstitielle.

Pour peu que l'on étudie attentivement la disposition de ces lignes, on yoii qu'elles sont d*autant plus manifestes que Ton se rapproche davantay de l'extrémité terminale du membre. C'est donc, pour la jambe comme pour l'avant-bras, dans l'extrémité inférieui*e de la plaie cutanée que Ton doit chercher sont d'abord le trajet de la ligne interstitielle.

2*" Par l'emploi d'une ponction exploratrice dans les cas difficiles.

L'observation anatomique nous apprend relativement aux lignes misculo-interstitielles que, plus on se rapproche de l'extrémité terminale des membres, plus on a de chances de rencontrer un tissu adipeux jaune entre les corps des muscles.

Quand il y a incertitude sur le trajet de la ligne interstitielle, je donne le précepte de pratiquer sur le point qui offre le plus de blancheur une petite ponction avec la pointe du bistouri. Si l'on a ponctionné dans le lieu voulu, il y a hernie instantanée d'un petit peloton graisseux, mou et jaune, qui fait reconnaître que l'on est tombé juste.

Il faut donc ouvrir les lignes interstitielles par des ponctions exploratives. C'est principalement dans la ligature de la tibiale antérieure que l'on est à même d'apprécier la valeur de cette indication.

3^ Par le modus faciendi dans le prolongement à effectuer de l'incision explorative.

Procédons toujours par des exemples.

Autant il serait difficile d'isoler Tun de l'autre le cubital antérieur et le fléchisseur sublime, en se dirigeant de l'épitrochlée vers l'extrémité terminale de ces muscles, autant il est facile de séparer nettement les corps charnus dans toute l'étendue où ils sont séparables quand on procède eii sens inverse.

De là le précepte général que nous posons de séparer toujours les musclti

en procédant de leur partie terminale vers leur partie supérieure et jamais du corps charnu vers le tendon.

Une fois que 1 on a pratiqué l'ouverture explorative, il ne faut pasy introduire la sonde cannelée sous peine de s'exposer à pénétrer dans le corps charnu de Tun ou de l'autre muscle. Il faut agrandir cette ouverture dans une étendue suffisante pour permettre l'introduction du doigt indicateur gauche. On dirige ce doigt dans le sens connu de l'interstice musculaire, et Ton est forcément maintenu dans Tintervalle des deux muscles juxta posés. Le doigt constitue en effet un guide sentant qui permet de reconnaître les points les moins résistants, et quijn'entre pas, comme le fait la sonde cannelée, en pleine substance dans le corps des muscles. Le doigt présente encore cet avantage qu'il peut servir à conduire un bistouri boutonné que Ton adosse à sa partie pulpeuse, lorsque l'on veut sectionner Taponévrose. De plus il fait reconnaître le sens précis dans lequel doit être effectuée l'incision.

Il résulte des principes que nous venons d'exposer sur l'usage de la sonde cannelée et sur le débridement des aponévroses, qu'on ne doit jamais introduire cet instrument sans avoir préalablement fait une petite plaie à l'aponévrose que Ton soulève avec une pince^ pendant qu'avec le bistouri tenu en archet on incise en dédolant.

Ce n'est que lorsqu'il existe à l'aponévrose un éraillement naturel suffisant pour permettre l'introduction facile de la sonde cannelée, que, l'on peut négliger ce dernier précepte.

Quelquefois on cherche à déterminer avec le bec de la sonde un éraillement artificiel. Ce procédé est essentiellement vicieux ; car il expose à produire des déchirures et à faire pénétrer la sonde beaucoup plus profondément qu'on ne le voudrait, lorsque la résistance cède tout d'un coup sous Teffort qu'on est oblige de faire pour l'introduction de l'instrument.

Ed second lieu, il est une précaution qu'il importe de ne pas négliger lorsqu'on veut faire cheminer la sonde, après que sa pointe a pénétré sous l'aponévrose. Cette précaution consiste à presser avec l'index d'une main contre la pointe de l'instrument à travers l'aponévrose, pendant que l'autre main fait progresser la sonde. Le doigt ainsi appliqué permet de reconnaître qu'il ne se place aucun organe important entre la sonde et l'aponévrose que l'on va diviser. Souvent, en effet, il arrive que des filets nerveux contenus dans les gaines artérielles ou sous les aponévroses viennent s'interposer entre ces dernières et l'instrument, lorsqu'on ne s'est pas servi du doigt indicateur pour éclairer le trajet que dpit parcourir la sonde cannelée.

Pour rendre apparentes au fond des plaies de ligatures les artères profondes, il est quelquefois très- avantageux de coucher largement à plat la pulpe du doigt indicateur ou celle du pouce. On étale ainsi le paquet vasculaire. Cette manœuvre est surtout commode dkns la ligature de la tibiale antérieure.

ment, qu'il serait permis de recourir à la ligature médiate. Il est oeitaa que, si je me trouvais seul et sans aide auprès d'un blessé qui aurait Tar* tère fémorale ou Taxillaire ou même la carotide ouverte, eu supposant que j'eusse une aiguille courbe et un fil, je n'hésiterais pas, pour prévenir une hémorrbagie moi^elle, à tracer, avec l'aiguille autour de l'artère dans l'épaisseui^ de la partie, un circuit susceptible de l'embrasser avec tout œ ^ qui l'entoure, afin de plaéer une ligature Jusqu'à ce qUe je me fusse procuré les moyens d'agir plus méthodiquement.

En toute autre circonstance je crois que l'on doit bannir de la pratique les ligatures médiates. Leur premier et inévitable effet étant d'amener • l'affaissement des tissus, l'anneau formé par la ligature est déjà trop grand, et a cessé toute constriction efficace avant que l'artère ne soit oblitérée d'une manière stable ; c'est donc même pour les petites artères un moyen à rejeter complètement.

Ceci posé, nous devons rappeler que, la ligature médiate, c'est-à-dire celle qui consiste à prendre avec l'artère autre chose que l'artère ellemême, a été appliquée de plusieurs manières différentes. On peut établira cet égard les catégories suivantes :

1° Ligatures médiates comprenant une portion du membre avec los ; —

â° Ligatures médiates comprenant une portion du membre sans l'os;

3"* Ligatures médiates comprenant le nerf et la veine ;

4^ Ligatures médiates comprenant les veines et l'artère ;

5*^ Ligature médiate comprenant le nerf collatéral avec l'artère.

Nous devons dire tout d'abord que, comme il n'est point de pratique 91 vicieuse à l'appui de laquelle on ne puisse invoquer des exemples de guérisco, il nous importe peu que la guérison soit sui^enue par le fait de cette pratique, sans elle ou malgré elle. Nous ne tenons aucun compte des quelques succès obtenus par les ligatures médiates. Nous les rejetons d'une manière absolue comme étant condamnées par les principes de la doctrine rationnelle des ligatures. Toutefois nous sommes obligé de discuter ces divers procédés de ligature médiate, puisqu'ils ont été proposés et soutenus à diverses époques et par divers chirurgiens.

i* Ligature médiate, l'artère étant comprise avec l'os. — On conçoit que lorsqu'une artère est immédiatement appliquée contre un os, un fil qui embrasse à la fois l'os et l'artère peut, en aplatissant celle-ci contre l'os, arrêter, momentanément du moins, le cours du sang.

C'est dans des cas semblables que ce mode de ligature a été employé. Indépendamment de tous ses autres défauts et des suites fâcheuses de diverse nature qu'il peut avoir, ce procédé ne donne pas une sécurité entière comme moyen de suspendre le cours du sang. Si, au moment où la ligature vient d'être faite, l'artère est suffisamment comprimée, elle cessera bientôt de l'être dès que, les enveloppes immédiates de l'os s'étant affaissées sous l'action de la ligature, celle-ci deviendra relativement trop

en procédant de leur partie terminale vers leur partie supérieure et jamais du corps charnu vers le tendon.

Une fois que Ton a pratiqué l'ouverture explorative, il ne faut pasy introduire la sonde cannelée sous peine de s'exposer à pénétrer dans le corps charnu de Tun ou de Tautre muscle. Il faut agrandir cette ouverture dans une étendue suffisante pour permettre l'introduction du doigt indicateur gauche. On dirige ce doigt dans le sens connu de l'interstice musculaire, et l'on est forcément maintenu dans Tintervalle des deux muscles juxta posés. Le doigt constitue en effet un guide sentant qui permet de reconnaître les points les moins résistants, et qui[n*entre pas, comme le fait la sonde cannelée, en pleine substance dans le corps des muscles. Le doigt présente encore cet avantage qu'il peut servir à conduire un bistouri boutonné que Ton adosse à sa partie pulpeuse, lorsque l'on veut sectionner Taponévrose. De plus il fait reconnaître le sens précis dans lequel doit être effectuée l'incision.

Il résulte des principes que nous venons d'exposer sur l'usage de la sonde cannelée et sur le débridement des aponévroses, qu'on ne doit jamais introduire cet instrument sans avoir préalablement fait une petite plaie à l'aponévrose que Ton soulève avec une pince, pendant qu'avec lé bistouri tenu en archet on incise en dédolant.

Ce n*est que lorsqu'il existe à l'aponévrose un éraillement naturel suffisant pour permettre l'introduction facile de la sonde cannelée, que. l'on peut négliger ce dernier précepte.

Quelquefois on cherche à déterminer avec le bec de la sonde un éraillement artificiel. Ce procédé est essentiellement vicieux ; car il expose à produire des déchirures et à faire pénétrer la sonde beaucoup plus profondément qu'on ne le voudrait, lorsque la résistance cède tout d'un coup sous Teffort qu'on est oblige de faire pour l'introduction de l'instrument.

En second lieu, il est une précaution qu'il importe de ne pas négliger lorsqu'on veut faire cheminer la sonde, après que sa pointe a pénétré sous l'aponévrose. Cette précaution consiste à presser avec l'index d'une main contre la pointe de l'instrument à travers l'aponévrose, pendant que l'autre main fait progresser la sonde. Le doigt ainsi appliqué permet de reconnaître qu'il ne se place aucun organe important entre la sonde et l'aponévrose que l'on va diviser. Souvent, en effet, il arrive que des filets nerveux contenus dans les gaînes artérielles ou sous les aponévroses viennent s'interposer entre ces dernières et l'instrument, lorsqu'on ne s'est pas servi du doigt indicateur pour éclairer le trajet que dpit parcourir la sonde cannelée.

Pour rendre apparentes au fond des plaies de ligatures les artères profondes, il est quelquefois très- avantageux de coucher largement à plat la pulpe du doigt indicateur ou celle du pouce. On étale ainsi le paquet vasculaire. Cette manœuvre est surtout commode dkns la ligature de la tibiale antérieure.

256 s PART. 11. — OPÉRATIONS SUR LES TISSUS.

veineux sont une cause non douteuse du même résultat. Il est même pi^ mable, autant qu'on en peut juger par le dégorgement favorable qoe produisent les sangsues et les mouchetures sur un lambeau violacé de peau dans certains cas d'anaplastie, que la cause de la gangrène n*cst autre bien souvent que l'obstacle apporté au retour du sang par les veines. En liant la veine principale d'un membre, alors même que, Tartèi^e étant liét*, li quantité de sang t)rojetée dans c& membre a diminué, on apporte au retour des liquides unot^tacle qui détermine d'abord l'œdème, puis la gangrène sur une étendue plus ou moins considérable.

On aura beau dire que dans un certain nombre de cas on a pu lier impa nément l'artère et la veine principales ; que nous ^nt, en présence des faits multipliés de la pratique journalière entre les mains de tous les chirurgiens. ces pratiques individuelles, merveilleuses et inexplicables, dans lesquelles il semble que toutes les prévisions de l'expérience et du bon sens soieoi déroutées et où les succès sont en raison directe de l'absurdité des méthodes. A ceux qtjd nous diraient que l'on peut lier les veines impunément, noos dirons que l'expérience de tous, contradictoirement à celle de quelques* uns, a prouvé que la ligature des grosses veines dans les plaies ouvertes est Une des opérations les plus dangereuses de la chirurgie.

5* Ligature médiate^ Vartère étant liée avec un ou plusieurs nerfs collûtéraux. — Quoique moins dangereuse que la ligature des veines, celle des nerfs collatéraux des artères doit être évitée avec soin.

Nous avons vu plusieurs fois des chirurgiens comprendre sans le vouloir des nerfs avec les artères, notamment le saphène avec la crurale; eh bien. jamais cela n'a eu lieu sans que les malades accusassent la douleur la plus vive, et dans le cas dont nous parlons, cette douleur presque intolérable éuit rapportée au gros orteil. C'est apparemment quelque chose que d'épargner au malade des douleurs atroces, surtout quand elles sont inutiles et faciles à prévenir. Alors même que ces douleurs seraient le seul accident, il faudrait les éviter. Et qui oserait soutenir qu'une paralysie plus ou moins prolongée, que des accidents tels que les spasmes et le délire nerveux, qu'une fièvre traumatique plus vive et par conséquent plus dangereuse ne seraient pas la suite de cette ligature ? — Maintenant, que Molinelli ait avancé que l'étranglement des gros cordons nerveux ne compromet que rarement le sucuèsdél'opération ; que Thierry, d'après des expériences faites sur des chiens, n'ait observé comme conséquence de la ligature simultanée de l'artère et des gros nerfs^ ni la gangrène ni la paralysie permanente ; nous ne pouvons voir dans tout cela, ou que des assertions vagues et dénui^ de preuves de la part de Molinelli, ou que des résultats dont on ne peut rien conclure relativement à l'homme, les conditions du système nci*veux au point de vue des accidents et de la douleur n'étant nullement comparables.

Eilir»iarM d'attente. ~ Il est un mode d'application qui a prisson origine dans la crainte des hémorrhagies consécutives, accident beaucoup plus f^^

quent à une époque où l'ignorance des véritables conditions d'une bonne ligature et la mauvaise exécution du mode opératoire faisaient précisément nsutre le mal auquel on voulait remédier. Nous voulons parler des ligatures d*attente.

C'est là une pratique vicieuse qui tend à s'effacer de l'art chirurgical avec les doctrines irrationnelles qui lui ont servi de base.

On a donné le nom de ligatures d'attente à des ligatures passées simplement et sans constriction au-dessous de l'artère liée, les unes entre le cœur et la ligature principale, les autres entre la ligature principale et les capillaires. Ces ligatures, toutes prêtes à être serrées si le besoin s'en faisait sentir, étaient ordinairement placées au nombre de deux du côté du cœur, une seule du côté des capillaires, de sorte que quatre ligatures dont une seule serrée se trouvaient engagées sous le vaisseau. Si la ligature primitive venait à manquer, les fils supplémentaires pouvaient être serrés inmiédiatement dans le but d'arrêter l'hémorrhagie.

En agissant ainsi on obéissait à une préoccupation qui sera toujours grave pour le chirurgien, savoir, la crainte de l'hémorrhagie consécutive, maison employait pour la prévenir un moyen mauvais, tellement mauvais, qu'il devenait dans certains cas la cause même de l'accident qu'il était destiné à combattre. Car l'expérience prouve :

i*" Que les ligatures d'attente constituent autant de corps étrangers qui deviennent lune cause de suppuration et un obstacle à la formation d'un travail régulier de cicatrisation ;

2* Que leur présence dans la plaie amène l'ulcération des tuniques artérielles, ainsi que cela résulte des expériences de Jones et de Béclard, et des observations de Dupuytren ;

3"* Qu'en enflammant les tuniques artérielles, les ligatures d'attente rendent celles-ci friables, condition éminemment dangereuse puisqu'elle favorise la section complète du vaisseau ;

4* Enfin que, sans même qu'il y ait constriction, elles déterminent une înflanmiation ulcérative qui perfore l'artère et amène l'hémorrhagie.

Aussi leur usage est-il définitivement aboli dans la pratique, et si nous en avons parlé, c'est pour puiser dans cette étude des enseignements propres à affermir la doctrine que nous avons adoptée.

Procédé opératoire ponr rAppUcatloii des lig^AÉnres.

L'ensemble des actes chirurgicaux qui constituent l'opération de la ligature des artères comprendra I * La préparation à l'opération, V L'appareil instrumental, 3^ La position du malade et des aides, \^ L'exploration préparatoire,

258 PART. II. — OPÈRATIOiNS SUil LES TISSUS.

5*^ L'exposé des données qui servent de guide dans Texécution du procédé,

6^ La détermination des attitudes imprimées à la partie sur laquelle oo opère,

7* L'incision des tissus, laquelle comprend : a. rinctsion de la peau et du tissu adipeux, ainsi que la dissection des veines sous-cutanées, b. la recherche des interstices, c. l'ouverture des interstices ou r incision des aponévroses^ d. Yindsionde la gaine du vaisseau;

S^ L'isolement de l'artère,

9*^ Le passage de la ligature sous l'artère,

i(y^ La constriction de la ligature,

11^ Les incidents du procédé opératoire : difficultés , imperfections^ ùceidents,

Préparailoii à l'opéFatloA.

La ligature d'une artère, surtout quand celle-ci est volumineuse, doit toujours être considérée comme une opération grave, et à ce titre il faut examiner l'état général du malade, et le soumettre au traitement préalable des opérations graves.

L'état des voies digestives devrai d'abord être constaté, et s'il y a lieu, on prescrira un purgatif léger, des boissons rafrsûcfaissantes et acidulés, quelques grands bains, les antispasmodiques, la digitale, etc., et dans tous les-'cas il sera utile de diminuer l'alimentation.

Une autre préparation consiste dans l'usage préalable de la saignée, particulièrement si le sujet est pléthorique : ce sera d'abord oonmie moyen de diminuer les chances d'inflammation, ce sera plus encore dans le but de prévenir la pléthore artificielle qui peut résulter du fait même de la liga* ture. En effet, l'expérience a appris que, soit à la suite des amputations soit après les ligatures, le resserrement du champ circulatoire par la suppression brusque d'un de ses départements, peut déterminer des congestions, un état de /rop-p/em par suite duquel des accidents sont à craindre.

On a vu par exemple la rupture presque immédiate d'anévrysmes internes succéder à la ligature d'une grosse artère. Ce que le raisonnement aurait pu faire prévoir, l'expérience l'a confirmé ; il est donc rationnel avant de diminuer d'une manière notable l'ampleur du champ circulatoire, d'amoindrir la masse du liquide sanguin, c'est ce que l'on fait par une saignée dont l'abondance doit être proportionnée aux exigences du ca.< particulier.

Quant aux préparations locales, elles consistent]à raser avec soin la région sur laquelle doit être faite l'opération, et à la débarrasser de toute coloration accidentelle, susceptible de masquer l'état des parties.

Préalablement à la ligature de toute artère voisine d'un réservoir orgt*

Fig. 13.

Olte Qgurc eit d^ttln^e à ràjumer lei indk-atini» linéaires de tontei le« plilM ponr

Dïattiro d'arUm. Elle pourra être larloat consultée ponr let études chlrarilealei cada-

trniiuea, en dlipeaunt d« recourir pour chaque opéraUon de ligatura m\ plaacbea

spécialemeDt desUnéet aux eu particuliers.

nique , il faut avoir soin de le vider exactement par les moyens appropriés, catbétérisme, évacuants, etc.

Les divers objets qui doivent composer l'appareil instrumental néces* saire à l'application de la ligature sont :

Le bistouri ordinaire. (Voyez Siuxtncisions);

Un bistouri boutonné, ou les ciseaux à branche mousse dont nous faisoiib fréquemment usage pour l'incision des aponévroses.

Un tenaculum et des pinces à fermoir d'après le modèle que j'ai fait connaître;

Des crochets mousses pour écarter les lèvres de la plaie et les muscles qui pourraient faire obstacle en se raidissant ;

Un stylet boutonné et aiguillé ;

Une sonde cannelée ;

Des aiguilles, les unes courbes, les autres droites, les unes mousses, les autres aiguës ;

L'aiguille d'A. Cooper avec la modification que nous lui avons fait subir et qui consiste en une fente établie sur le chas (œil de perdrix), fente permettant de dégager le fil dès qu'il a été conduit sous Tartère ;

Une spatule ;

Un tourniquet ;

Plusieurs éponges toutes préalablement mouillées et exprimées ;

Charpie, compresses, bandes, linge troué avec cérat, bandelettes agglutinatives ;

Des ligatures de fil ou de soie préalablement cirées ;

De la bougie.

Relativement aux pinces, que Ton doit préférer pour les ligatures d'artères, nous donnons les préceptes suivants :

V Avoir toujours deux pinces, pour être à même d'en armer chaque main, les recherches délicates qu'exige la ligature des artères obligeant souvent à se servir de deux paires de pinces à la fois ;

2® Se servir des pinces susceptibles, d'une part d'être tenues fermées par un mécanisme facile à mettre enjeu, d^'une autre part susceptibles de s'approprier à toutes les exigences, soit que Ton veuille les employer pour la dissection, soit que l'on veuille s'en servir pour la torsion.

Pour satisfaire à ces indications, voici les conditions que doivent présenter de bonnes pinces chirurgicales :

i*^ Les dentelures qui arment chacun des mors de la pince doivent êu% combinées de manière à s'engrener avec la plus parfaite exactitude, chaque crête de l'un des mors i^pôndant à un sillon de l'autre et vice versé.

2® Il ne sufSt pas que les dentelures se correspondent, il faut que les mors ne tendent jamais à glisser latéralement Tun sur l'autre et à s'aton* donner. Or c'est précisément là Técueil le plus habituel des pinces. Voici à quoi tient cet inconvénient du glissement latéral.

LIGATURE DES ARTERES. ' 261

On tient une pince, comme une plume à écrire, le pouce d'un côté, le médius et Tindex de l'autre ; si le pouce s'opposait aux deux autres doigts, centre pour centre, et dans une direction toujours perpendiculaire, le glissement latéral par lequel les mors de la pince tendent à s'éluder, n'aurait lieu que difficilement et ne sumendrait que dans des pinces très-défectueusement construites et dont les mors seraient excessivement étroits. Mais loin de là, et presque toujours sans que nous en ayons conscience, le mouvement d'opposition ne se fait pas centre pour centre, et les branches de la pince se trouvent soumises à une action produite par deux forces, l'une qui presse directement les mors l'un contre l'autre, la seconde qui agit dans le sens des bo'rds ; c^'est celle-là qui tend à faire chevaucher les mors l'un sur l'autre. Les remarques que j'ai faites à ce sujet, m'ont appris que c'est précisément dans les instants où l'on emploie le plus de force, parce que l'on veut saisir un objet qui a déjà échappé, que ce chevauchement se produit.

La pince ne doit pas avoir un ressort trop dur; elle ne doit pas non plus avoir un ressort trop flexible; dans le premier cas elle fatigue promptement la main, dans le second elle manque de force.

La sonde cannelée, telle qu'elle est construite aujourd'hui, est un instrument défectueux, quand on l'examine au point de vue des ligatures d'artères. En effet, la cannelure est tellement large que ses bords forment deux crêtes dont le relief presque tranchant peut agir d'une manière fâcheuse sur le tissu frfable de certaines artères, quand on glisse l'instrument au-dessous du vaisseau pour attirer celui-ci à l'extérieur.

C'est dans les manœuvres multipliées que nous avons faites sur le cadavre que nous avons remarqué pour la première fois l'inconvénient . de ces deux crêtes latérales de la cannelure.

Si l'artère reposait toujours uniformément sur ces deux crêtes, Teffet fâcheux que nous venons de signaler serait beaucoup moins prononcé. Mais, pour peu que la sonde soit un peu plus inclinée d'un côté que de l'autre, l'artère porte sur une crête presque tranchante qui peut en léser la texture.

En pratiquant la ligature de la fémorale sur le vivant, je me suis aperçu que l'effort nécessaire pour passer la sonde au-dessous du vaisseau était assez considérable, pour qu'il y eût danger à laisser reposer l'artère sur des crêtes tranchantes.

Pour remédier à ces inconvénients, j'ai fait construire des sondes à baguettes, dans lesquelles la cannelure n'est pas inutilement exagérée et qui présentent sur leurs parties latérales deux demi-cylindres, lesquels n'offrent à l'artère qu'une surface arrondie et tout à fait inofiensive.

L'intervalle qui sépare ces deux colonnettes étant peu considérable, Tartère ne porte à faux que dans une très-petite étendue.

Ces sondes cannelées nous paraissent donc de beaucoup préférables aux sondes cannelées ordinaires. ,

Du reste, je fais peu usage des sondes cannelées dans les ligatures d'artères; je trouve un grand avantage pour la section des couches aponévrotiques à employer des ciseaux boutonnés sur une de leurs lames.

Position dn malade et dlstrlbatlon des aldea*

Le malade doit être couché sur un lit résistant ou sur une table garnie d'un seul matelas. Le chirurgien se place, sauf de très-rares exceptions, au côté externe du membre sur lequel il opère.

Un aide est placé de manière à pouvoir au besoin comprimer Tartère, si dans une manœuvre malheureuse elle se trouvait blessée, ou si, après la ligature appliquée, les tuniques se divisaient sous l'action de cette dernière.

En face de l'opérateur est placé un autre aide armé de crochets mousses pour écarter les lèvres de la plaie.

Un troisième aide placé à la droite du chirurgien donne et reprend les instruments.

Un quatrième est chargé de la bougie, les autres veillent à maintenir le malade dans l'immobilité.

Exploration préparatoire^

Lorsque Ton doit agir dans des points où l'on est exposé à rencontrer des troncs veineux sous-cutanés d'un certain calibre, il est fort important de connaître le trajet de ces veines, afin de donner à l'incision une direction telle qu'on ne soit pas exposé à les blesser.

Pour cela, on exerce avec le doigt couché transversalement une pression sur le trajet ascendant de la veine. Le sang qui s'y trouve retenu ren^i son trajet apparent et fournit dès lors les indications nécessaires pour permettre de l'éviter.

Données qni servent de irn'des dans l'ezéentlon dn procédé*

Trois sortes de données peuvent guider le chirurgien dans l'exécutiou du procédé opératoire, i* des données anatomiques, 2*des données physiologiques, 3' des données conventionnelles.

!• Donnée anatomique, — Elle se puise dans l'anatomie topographique et doit consister dans le rappel abrégé en forme de mémento des points les plus importants qui concernent les rapports du vaisseau artériel.

2* Donnée physiologique, — Cette donnée souvent très-utile est celle qui nous est fournie par l'eflFet de telle ou telle attitude imprimée au membre Je manière à faire apparaître, par exemple, des saillies musculaircs ou io^

en procédant de leur partie terminale vers leur partie supérieure et jamais du corps charnu vers le tendon.

Une fois que Ion a pratiqué l'ouverture explorative, il ne faut pas'y introduire la sonde cannelée sous peine de s'exposer à pénétrer dans le corps charnu de l'un ou de l'autre muscle. Il faut agrandir cette ouverture dans une étendue suflSsante pour permettre l'introduction du doigt indicateur gauche. On dirige ce doigt dans le sens connu de l'interstice musculaire, et l'on est forcément maintenu dans l'intervalle des deux muscles juxta posés. Le doigt constitue en effet un guide sentant qui permet de reconnaître les points les moins résistants, et quijn'entre pas, comme le fait la sonde cannelée, en pleine substance dans le corps des muscles. Le doigt présente encore cet avantage qu'il peut servir à conduire un bistouri boutonné que Ton adosse à sa partie pulpeuse, lorsque l'on veut sectionner Taponévrose. De plus il fait reconnaître le sens précis dans lequel doit être effectuée l'incision.

Il résulte des principes que nous venons d'exposer sur l'usage de la sonde cannelée et sur le débridement des aponévroses, qu'on ne doit jamais inlroduire cet instrument sans avoir préalablement fait une petite plaie à l'aponévrose que Ton soulève avec une pince, pendant qu'avec le bistouri tenu en archet on incise en dédolant.

Ce n'est que lorsqu'il existe à l'aponévrose un éraillement naturel suffisant pour permettre l'introduction facile de la sonde cannelée, que. l'on peut négliger ce dernier précepte.

Quelquefois on cherche à déterminer avec le bec de la sonde un éraillement artificiel. Ce procédé est essentiellement vicieux ; car il expose à produire des déchirures et à faire pénétrer la sonde beaucoup plus profondément qu'on ne le voudrait, lorsque la résistance cède tout d'un coup sous l'effort qu'on est oblige de faire pour l'introduction de l'instrument.

En second lieu, il est une précaution qu'il importe de ne pas négliger lorsqu'on veut faire cheminer la sonde, après que sa pointe a pénétré sous l'aponévrose. Cette précaution consiste à presser avec l'index d'une main contre la pointe de l'instrument à travers l'aponévrose, pendant que l'autre main fait progresser la sonde. Le doigt ainsi appliqué permet de reconnaître qu'il ne se place aucun organe important entre la sonde et l'aponévrose que l'on va diviser. Souvent, en effet, il arrive que des filets nerveux contenus dans les gaines artérielles ou sous les aponévroses viennent s'interposer entre ces dernières et l'instrument, lorsqu'on ne s'est pas servi du (loigt indicateur pour éclairer letrajet que dpit parcourir la sonde cannelée.

Pour rendre apparentes au fond des plaies de ligatures les artères profondes, il est quelquefois très- avantageux de coucher largement à plat la pulpe du doigt indicateur ou celle du pouce. On étale ainsi le paquet vasculaire. Cette manœuvre est surtout commode dans la ligature de la libiale antérieure.

antérieur et fléchisseur superficiel pour Tavant-bras, si Tincision est faiie de la surface vers la profondeur. En effet la ligne blanche de sépanitioQ présente une épaisseur assez peu considérable pour que Tinstrument totnbe, tantôt un peu à droite, tantôt un p^u à gauche, ce qui ne peut avoir lieu sans que les muscles correspondants soient plus ou moins intéressés dans leur portion charnue. Aussi rien de plus commun que de voir, dans ces ligatures, la substance des muscles dans lesquels on a pénétré et où l'on a vainement cherché Tartère, être plus ou moins lacérée.

L'indication à remplir est donc ici, !• de trouver d'une manière sûre l'interstice musculaire et de ne pas tomber en dedans ou en dehors de celui-ci, ^ de pouvoir dans le cours de l'incision suivre rigoureusement la ligne de séparation des muscles sans blesser leur corps charnu, et, autant 'que faire se peut, sans ouvrir leur gaine celluleuse.

On satisfait à cette double indication :

i^Par le sens dans lequel se fait l'investigation ou la recherche de la ligne interstitielle.

Pour peu que l'on étudie attentivement la disposition de ces lignes, on voit qu'elles sont d'autant plus manifestes que l'on se rapproche dauanta^ de l'extrémité terminale du membre. C'est donc, pour la jambe comme pour l'avant-bras, dans l'extrémité inférieui^ de la plaie cutanée que l'on doit chercher sont d'abord le trajet de la ligne interstitielle.

2^ Par l'emploi d'une ponction exploratrice dans les cas difficiles.

L'observation anatomique nous apprend relativement aux lignes rnubculo-interstitielles que, plus on se rapproche de l'extrémité terminale de> membres, plus on a de chances de rencontrer un tissu adipeux jaune entre les corps des muscles.

Quand il y a incertitude sur le trajet de la ligne interstitielle, je donne le précepte de pratiquer sur le point qui offre le plus de blancheur une petite ponction avec la pointe du bistouri. Si l'on a ponctionné dans le lieu voulu, il y a hernie instantanée d'un petit peloton graisseux, mou et jaune, qui fait reconnaître que l'on est tombé juste.

Il faut donc ouvrir les lignes interstitielles par des ponctions explorati* ves. C'est principalement dans la ligature de la tibiale antérieure que l'on est à même d'apprécier la valeur de cette indication.

3^ Par le modus faciendi dans le prolongement à effectuer de l'incision explorative.

Procédons toujours par des exemples.

Autant il serait difficile d'isoler l'un de l'autre le cubital antérieur et le fléchisseur sublime, en se dirigeant de l'épitrochlée vers l'extrémité terminale de ces muscles, autant il est facile de séparer nettement les corps charnus dans toute l'étendue où ils sont séparables quand on procède en sens inverse.

De là le précepte général que nous posons de séparer toujours les muscles

i** Incision de la peau. — Pour pratiquer ce premier temps, le chirurgien commence par tendre la peau, soit en travers au moyen du pouce, de rindicateur et du bord cubital de la main gauche, soit en appliquant Textrémité des quatre derniers doigts de la même main parallèlement au trajet du vaisseau.

Ce dernier mode peut et doit suffire, quand, par le fait de l'attitude des parties et de Tétat naturel de tenue des téguments chez le sujet sur lequel on opère, la peau présente le degré de tension nécessaire pour se laisser diviser facilement.

L'autre mode exige un soin particulier pour que, la traction étant parfaitement uniforme des deux côtés de l'incision, le parallélisme de celle-ci avec la direction du vaisseau ne soit pas détruit et pour qu'elle reste à la même place quand les téguments seront abandonnés à eux-mêmes. Sans cette précaution, une des lèvres de la plaie viendrait recouvrir et masquer la ligne d'opération.

La longueur de l'incision n'a rien de fixe ; elle est en raison composée de la profondeur de l'artère, de son volume et de l'embonpoint du sujet. On peut dire en général que l'incision doit pécher plutôt par excès que par insuffisance de longueur; mais ce double écueil doit être évité. Il y a ici des habitudes de pratique qu'aucune formule ne peut indiquer à l'avance.

La direction de l'incision doit être le plus ordinairement parallèle à celle du vaisseau. C'est le moyen d'utiliser pour la recherche de l'artère toute la longueur de la plaie. Quelquefois c'est dans le sens des fibres charnues ou des interstices musculaires qu'on dirige l'incision, sans trop se préoccuper toutefois de l'exactitude du parallélisme. C'est ainsi que l'on agit à l'égard du grand pectoral, lorsque l'on veut mettre à découvert l'axillaire. D'autres, fois on pratique une incision curviligne de manière ,à obtenir une sorte de lambeau, comme lorsque l'on veut arriver sur l'artère fessière.

Relativement à la profondeur, on se gardera de pénétrer du premier coup jusqu'au vaisseau. II vaut mieux s'y reprendre à deux fois pour couper la peau que d'arriver d'emblée sur l'artère.

Et à ce propos nous devons faire remarquer que la peau ne doit point être divisée ici comme dans les autres opérations, c'est-à-dire en plongeant lebistouri, tenu en couteau de table, perpendiculairement à la surface des téguments, puis incliné de 25 degrés, et relevé à la fin de l'incision pour ne point faire de queue. On coupe ainsi toute l'épaisseur de la peau du premier coup. Ici au contraire, il faut promener doucement le bistouri tenu en archet et parallèlement à la peau, de manière à couper couche par concbe les téguments jusqu'aux aponévroses qui ne doivent jamais être ouvertes dans ce premier temps de l'opération.

De cette manière on évitera d'intéresser les veines sous-cutanées, si

elles se présentaient sous l'instrument. Car il faut savoir que, quand oa n'a pu éviter leur section, le sang qu'elles donnent gêne et ralentit singulièrement l'opération, et de plus on est exposé à voir survenir de véritables hémorrhagies veineuses et des accidents inflammatoires graves, quand les vaisseaux ouverts sont volumineux.

Si l'incision présentait ce qu'on appelle une queue, on pourrait remédier à cet inconvénient en régularisant les extrémités de la solution de continuité.

On est loin de se douter que ce qu'il y a peut-^tre de plus important pour la réussite immédiate de l'opération dans la ligature des artcrc^s c'est la manière dont on place l'indsion de la peau. — L'influence d'ua placement très-exact de cette incision, qui au premier abord ne parait pas être le détail opératoire le plus important^ est décisive. Voici ce qui m'a permis d'apprécier toute l'importance de la bonne accommodation de l'incision tégumenfaire.

Dans les exercices que je faisais faire à mes élèves sur le cadavre, j'avais coutume de laisser opérer les plus avancés sans aucune indication topograpbique particulière, tandis que je marquais aux débutants par deux épingles enfoncées dans la peau le trajet rigoureusement exact de chaque incision. Or, la différence des résultats obtenus avec ou sans le secours de la marque préalable, montrait toute l'importance des incisions cutanées très-exactes pour la bonne exécution du procédé opératoire.

Incision dn fasda pelluelda*

L'incision du fascia pellucida doit se faire d'une manière complète jusqu'au tissu propre de l'aponévrose, parce que, quand toute l'épaisseur de ce fascia n'a pas été divisée, il s'infilti^ .très-facilement de sang, et constitue dès lors une espèce de toile rougeàtre qui masque les interstices musculaires.

Inclfllon des aponéTro«e« et rccherehe des lnterstle«s mvsenlnires.

Les aponévroses doivent être incisées dans une étendue égale à celle de l'incision cutanée. Autrement on ne tire pas tout le parti possible de l'incision qu'on a faite. On est gêné pour l'exécution de deux temps trèsdélicats de l'opération, savoir, celui de l'isolement de l'artère et celui du passage de la ligature.

Ceci posé, il importe de distinguer les cas qui peuvent se présenter.

i° S'agit-il d'ouvrir une aponévrose qui n'est pas immédiatement en contact avec le vaisseau et de l'ouvrir dans un point où la transparence de cette membrane peimet de reconnaître que l'on tombera d'emblée dans l'interstice musculaire cherché, on peut inciser du dehors au dedans avec le bistouri

tenu en coutean de table, comme dans toute incision de gauche à droite. Ainsi pour la ligature de la tibiale antérieure dans la moitié inférieui'e de

Fi'j. 14. — InclaioD de raponévrow.

la jambe, on reconnaît très-bien à travers l'aponévrose, malgré son épais- ' seur en ce point, l'interstice qui sépare le tendon du jambicr antérieur de celui de l'extenseur propre du jjros orteil. Or, il n'y a aucun inconvénient à inciser l'aponévrose parallèlement nu bord interne du jambier antérieur et du dehors au dedans.

2° Veut-on ouvrir une aponévrose (jui est en contact immédiat avec le paquet vasculaire, il y aurait imprudence à la couper du dehors au dedans. On sent ici le besoin d'un conducteur. Il faut donc, après avoir pratiqué à l'aponévrose une petite ouverture en la coupant par dédolation, introduire la sonde cannelée en éclairant sa marche avec l'indicateur gauche appliqué sur la pointe de la sonde, à travers l'aponévrose.

Quand la sonde a été int^Qduite, on incise sur elle cette aponévrose, mats ici le rôle de la sonde est simplement prolecteur. La pointe du bistouri doit être tenue constammeut et rigoureusement en cootncl avec la canncluiv} pour s'arrêter au cul-de-sac de l'instrument sans le déborder.

Que si la juxtaposition de la sonde cannelée et de la lame du bistouri est faite avec mollesse, l'instrument peut détenniner, en s' échappant de la cannelure, la lésion des vaisseaux, lésion d'autant plus dangereuse que Ion s'en croit sûrement préservé. Les ciseaux boutonnés sont surtout applicables dans ce cas.

3* Dans un troisième cas, il s'agit de sectionner dans une assez grande étendue l'une de ces lignes qui, à la surface d'une aponévrose, indiquent la séparation de deux muscles tendant à se confondre à l'une de leurs extrémités. C'est ce que l'on observe particulièrement pour les muscles de l'avaot- bras dans la ligature de la cubitale et pour les muscles de la Jambe d.ins la ligature de la tibiale antérieure à la moitié supérieure delà jambe.

Je dois faire remarquer que les muscles tendent vers la partie supérieure des membres à se confondre les uns avec les autres à tel point, que l'on peut défier le chirurgien le plus habile et le plus précis dans s^s manœuvres opératoires de suivre strictement la ligne de séparation des deux muscles jambicr antérieur el extenseur commun des orteils pour la jambe, cubital

antérieur et fléchisseur superficiel pour ravant-bras, si Tincision est faite de la surface vers la profondeur. En effet la ligne blanche de séparation présente une épaisseur assez peu considérable pour que rinstrunent totnbe, tantôt un peu à droite, tantôt un peu à gauche, ce qui ne peut avoir lieu sans que les muscles correspondants soient plus ou moins intéressés dans leur portion charnue. Aussi rien de plus conunun que de voir. daa< ces ligatures, la substance des muscles dans lesquels on a pénétré et où Ton a vainement cherché Tartère, être plus ou moins lacérée.

L'indication à remplir est donc ici, i^ de trouver d'une manière sûre rinterstice musculaire et de ne pas tomber en dedans ou en dehors de celui-ci, ^ de pouvoir dans le cours de l'incision suivre rigoureusement la ligne de séparation des muscles sans blesser leur corps chamo, et, autant 'que faire se peut, sans ouvrir leur gaine celluleuse.

On satisfait à cette double indication :

i^^Par le sens dans lequel se fait l'investigation ou la recherche de la ligne interstitielle.

Pour peu que l'on étudie attentivement la disposition de ces lignes, od yoit qo! elles sont d* autant plus manifestes que l'on se rapproche davmita^ de l'extrémité terminale du membre. C'est donc, pour la jambe comme poar l'avant-bras, dans l'extrémité inférieure de la plaie cutanée que l'on doit chercher sont d'abord le trajet de la ligne interstitielle.

T Par l'emploi d'une ponction exploratrice dans les cas difficiles.

L'observation anatomique nous apprend relativement aux lignes musculo-interstitielles que, plus on se rapproche de l'extrémité terminale de> membres, plus on a de chances de rencontrer un tissu adipeux jaune entre les corps des muscles.

Quand il y a incertitude sur le trajet de la ligne interstitielle, je donne le précepte de pratiquer sur le point qui offre le plus de blancheur une petite ponction avec la pointe du bistouri. Si l'on a ponctionné dans le lieu voulu, il y a hernie instantanée d'un petit peloton graisseux, mou et jaune, qui fait reconnaître que l'on est tombé juste.

Il faut donc ouvrir les lignes interstitielles par des ponctions explorati* ves. C'est principalement dans la ligature de la tibiale antérieure que l'on est à même d'apprécier la valeur de cette indication.

3® Par le modus faciendi dans le prolongement à effectuer de rincision explorative.

Procédons toujours par des exemples.

Autant il serait difficile d'isoler l'un de l'autre le cubital antérieur et le fléchisseur sublime, en se dirigeant de l'épitrochlée vers l'extrémité terminale de ces muscles, autant il est facile de séparer nettement les corps charnus dans toute l'étendue où ils sont séparables quand on procède en sens inverse.

De là le précepte général que nous posons de séparer toujours les mu$ch

en procédant de leur partie terminale yevsXQwv partie supérieure et jamais du corps charnu vers le tendon.

Une fois que l'on a pratiqué l'ouverture explorative, il ue faut pasy introduire la sonde cannelée sous peine de s'exposer à pénétrer dans le corps charnu de l'un ou de l'autre muscle. Il faut agrandir cette ouverture dans une étendue suffisante pour permettre l'introduction du doigt indicateur gauche. On dirige ce doigt dans le sens connu de l'interstice musculaire, et l'on est forcément maintenu dans l'intervalle des deux muscles juxta posés. Le doigt constitue en effet un guide sentant qui permet de reconnaître les points les moins résistants, et qui[n*entre pas, comme le fait la sonde cannelée, en pleine substance dans le corps des muscles. Le doigt présente encore cet avantage qu'il peut servir à conduire un bistouri boutonné que l'on adosse à sa partie pulpeuse, lorsque l'on veut sectionner l'aponévrose. De plus il fait reconnaître le sens précis dans lequel doit être effectuée l'incision.

Il résulte des principes que nous venons d'exposer sur l'usage de la sonde cannelée et sur le débridement des aponévroses, qu'on ne doit jamais introduire cet instrument sans avoir préalablement fait une petite plaie à l'aponévrose que l'on soulève avec une pince^ pendant qu'avec le bistouri tenu en archet on incise en dédolant.

Ce n'est que lorsqu'il existe à l'aponévrose un éraillement naturel suffisant pour permettre l'introduction facile de la sonde cannelée, que. l'on peut négliger ce dernier précepte.

Quelquefois on cherche à déterminer avec le bec de la sonde un éraillement artificiel. Ce procédé est essentiellement vicieux ; car il expose à produire des déchirures et à faire pénétrer la sonde beaucoup plus profondément qu'on ne le voudrait, lorsque la résistance cède tout d'un coup sous l'effort qu'on est oblige de faire pour l'introduction de l'instrument.

En second lieu, il est une précaution qu'il importe de ne pas négliger lorsqu'on veut faire cheminer la sonde, après que sa pointe a pénétré sous l'aponévrose. Cette précaution consiste à presser avec l'index d'une main contre la pointe de l'instrument à travers l'aponévrose, pendant que l'autre main fait progresser la sonde. Le doigt ainsi appliqué permet de reconnaître qu'il ne se place aucun organe important entre la sonde et l'aponévrose que l'on va diviser. Souvent, en effet, il arrive que des filets nerveux contenus dans les gaines artérielles ou sous les aponévroses viennent s'interposer entre ces dernières et l'instrument, lorsqu'on ne s'est pas ser\â du doigt indicateur pour éclairer le trajet que dpit parcourir la sonde cannelée.

Pour rendre apparentes au fond des plaies de ligatures les artères profondes, il est quelquefois très-avantageux de coucher largement à plat la pulpe du doigt indicateur ou celle du pouce. On étale ainsi le paquet vasculaire. Cette manœuvre est surtout commode dans la ligature de la tibiale antérieure.

OvTertnre de la graine Aet TAiaseawz.

L'ouverture de la gaine des vaisseaux est un des temps les plus délkats de Topéraiion.

Toutes les artères ne sont pas renfermées dans une gaine résistante particulière, nécessitant une ouverture faite d'une manière spéciale. Pour un grand nombre d'artères, dès qu'on a ouvert les aponévroses sous lesquelles elles sont placées, l'extrémité de la sonde suffit pour isoler le vaisseau. Mais sur d'autres artères, il y a une gaine spéciale fibreuse, sans la dissection de laquelle il est impossible de contourner l'artère pour engager le fil sans s'exposer, soit à déchirer les veines collatérales, sdt à déchirer l'artère elle-même.

Pour certaines . artères voljimiineuses , comme la carotide primitive, ou la fémorale, la gaine est très-épaisse et résistante ; on la trouve autour d'artères moins volumineuses. Ainsi la tibiale postérieure à la partie inférieure de la jambe présente cette gaine à un degré tellement prononcé, qu'il est de toute impossibilité d'isoler l'artère, si cette gaine n'est pas ouverte par dissection et non par déchirure.

Pour ouvrir la gaine des artères, il faut avec des pinces bien mordantes saisir une partie de l'épaisseur de la gaine, soulever la partie saisie en une espèce de mamelon, et immédiatement au-dessous du point saisi, ^ couper en dédolant le tissu de la gaine. Dès que celle-ci est ouverte, od doit, en retenant toujours avec la pince le petit lambeau qu'a formé l'incision, agrandir cette dernière dans l'étendue nécessaire pour isoler l'artère et pour passer le fil au-dessous d'elle.

Débridement de la plaie faite à la gaine. — Pour ce moment de l'opération j'emploie deux procédés différents. Tantôt je me sers du bistouri pour agrandir la plaie à ses deux extrémités dans le sens longitudinal, tantôt j*emploie des ciseaux très-fins boutonnés à leur extrémité sur une des lamés ; c'est celle-ci que j'introduis dans la gaine. Je glisse cette branche dans rétendue nécessaire pour le débridement convenable. Cet usage des ciseaux boutonnés m'a paru ajouter en sécurité et en promptitude au procédé opératoire.

Dès que la gaine est ouverte dans l'étendue nécessaire, on doit abandonner l'instrument tranchant, et il faut se garder de disséquer les lames celluleuses qui recouvrent encore l'artère. Cette pratique est d'autant plus dangereuse qu'elle expose, soit à une hémorrhagie primitive par la blessure directe du vaisseau, soit à une. hémorrhagie secondaire par l'affaiblissement de ses parois et à leur section prématurée sous l'action de la ligature.

Il est bon de - rappeler ici qu'il ne faut *pas, comme on l'a conseillé, se servir de la sonde cannelée pour déchirer la gaine des vaisseaux. Outre

que ce mode opératoire est très-douloureux, il a pour effet de remplacer une plaie simple par une plaie contuse avec déchirure, circonstance émi* nemmcnt défavorable eu égard aux suites de l'opération. Des expériences faites sur les animaux vivants,"et répétées plusieurs fois dans mes cours d'opérâtions, ont établi que, lorsqu'on ouvrait avec l'instrument tranchant la gaine des vaisseaux, l'animal ne manifestait que peu ou point de douleur. Si au contraire on pénétrait par déchirure avec la sonde cannelée dans cette gaine, les cris et l'agitation violente de l'animal témoignaient de la douleur qu'il ressentait. Il est facile de se rendre compte de ces cflets, si l'on considère la grande différence qui existe entre la section nette des filets nerveux et leur déchirure.

Résvmé des préceptes relatifs à la reeherehe des artères.

Tout ce que nous avons dit jusqu'à présent des règles qui doivent guider le chirurgien dans la recherche des artères peut se résumer dans les propositions suivantes* :

Au moment d'inciser les téguments, il faut placer le membre dans la position la plus convenable pour tendre la peau. Puis on divise les aponé* vroses superficielles. Pour cela, le membre restant dans la même attitude, on glisse le bistouri dans la cannelure de la sonde. Le bistouri doit être incliné de 25^ environ sur la sonde, puis, arrivé à Textrémité de celle-ci, on le relève à angle droit et on retire les deux instrumeuts ensemble.

L'attitude du membre doit devenir alors telle que les muscles soient dans le plus grand relâchement possible. Par cette simple précaution trop souvent négligée, on évite de grandes difficultés (surtout si l'artère est profonde) par récartementque Ton obtient des bords de la plaie.

Les nerfs étant généralement situés plus près de la superficie du membre que les vaisseaux, si Ton a reconnu à sa blancheur la présence d'un tronc nerveux, on doit chercher le paquet vasculaire plus au centre du membre.

Une fois que l'on est arrivé sur la gaine des vaisseaux, on l'ouvre d'après les règles que nous avons tracées, et l'on trouve habituellement l'artère entre ses deux, veines satellites. Cette dernière remarque a une importance très-grande en certains cas; par exemple, dans les membres abdominaux,* les parois veineuses sont si épaisses qu^il est fort difficile de distinguer les veines d'avec les artères, surtout lorsqu'on ne voit ces vaisseaux qu'à travers l'espace étroit de l'incision.

Si l'artère est petite et superficielle, on la sépare dans la moindre étendue possible de ses veines satellites, en pratiquant avec la sonde cannelée de petits mouvements de va-el-vient parallèlement à Vaie des vaisseaux.

Isolement de Partère.

Lorsqte, la gaine commune ayant été ouverte, on a sous les yeux le

faisceau vasculaire, il faut s'occuper de séparer l'artère des cordons oa vëneux ou nerveux qui l'accompagnent. On se sert avec avantage de la sonde cannelée que l'on fait glisser par des^mouvements de va-tt-viad sur les parties latérales de l'artère entre celle-ci et les veines. Oo agit alternativement de la même manière sur les deux côtés de l'artère; Quand celle-ci est sufBsamment libre, le chirurgien qui tient dans toutes ces manœuvres la sonde cannelée en plume à écrire, en engage Textrâniité audessous du vaisseau, en continuant le décollement à la face profonde comme on l'a fait sur les faces latérales du vaisseau.

A mesure que ce décollement s'opère, on renverse de plus en plus la sonde, afin que son extrémité, s'inclinant par degrés sous la face profonde de l'artère, vienne bientôt se placer du côté opposé en la contournant.

Arrivée en ce point, l'extrémité de la sonde est reçue entre l'indicateur et le pouce rapprochés comme pour la pincer. Gettemanœuvre facilite la pénétration de l'instrument à travers quelques lames celluleuses qui pourraient rester encore, et prévient tout tiraillement sur les vaisseaux qui sont soutenus par la pointe du médius et du pouce.

Telle est la pratique que l'on doit adopter, si l'artère est superficielle. Dans le cas contraire, c'est-à-dire, si elle était volumineuse et profonde, il y aurait de graves inconvénients à^mener ainsi de force, au-devant d'an instrument rectiligne et inflexible, une artère que l'on n'aurait pu extraire de sa^situation qu'a l'aide de tiraillements dangereux. La rupture du vaissean pourrait en être la conséquence, principalement s'il y avait inflammation oo ossification préalable des tuniques artérielles. Il faut donc, dès que l'artère est libre, préférer à la sonde cannelée, Taiguille d'A. Cooper, pour engager le fil au-dessous du vaisseau sans le déplacer.

Lorsqu'on se sert de la sonde cannelée, il faut de grands ménagements dans la conduite de cet instrument, sous peine de déchirer les parois de l'artère ou de la veine.

Enfin nous recommandons d'éviter avec le plus grand soin, pendant le cours de l'opération, d'ouvrir les gaines des tendons vqisins. Avec un peu d'attention, il est facile de ne point commettre cette faute qui amènerait presque inévitablement l'exfoliation de ces organes.

Les précautions extrêmes que nous conseillons pour l'isolement de l'ai^ tère nous dispensent d'insister pour condamner les procédés opératoires dans lesquels on soulève et on sépare Tartère des parties voisines, soit avec les doigts, soit avec des instruments plus volumineux que la sonde cannelée ordinaire ou l'aiguille d'Astley Cooper.

Il faut sans cesse se rappeler que, plus on violentera les parties sur lesquelles no fait la ligature, plus les manœuvres seront grossières et contusives, plus on accroîtra les chances d'une suppuration étendue et de l'hémorrhagie consécutive. ,

PaMMii^e de la Itipatare «ova l'artère*

Pour engager la ligature* sous Tarière , on peut recourir à plusieurs modes opératoires différents.

i** Si, après avoir isolé le vaisseau avec la sonde cannelée, on est parvenu à engager celle-ci au-dessous delartère, la cannelure regardant vers Texlérieur, il sufBt de conduire un stylet aiguillé très-flexible dans la cannelure sur laquelle glisse Textrémité boutonnée de ce stylet, pour faire passer l'instrument et le fil qu'il entraine, au-dessous du vaisseau.

^ Si Tarière est trop profondément située ou trop fortement retenue dans la place qu'elle occupe pour qu'il soit possible d'engager facilement la sonde cannelée au-dessous d elle, c'est avec Taiguille d'A. Cooper modifiée^ et armée d'un fil, que Ton doit contourner le vaisseau. Cela fait, il suffit de saisir avec des pinces l'extrémité du fil au niveau du chas de Taiguille, et à l'instant même, grâce à la fente en œil de perdrix faite au chas de celle-ci, on retire le fil de l'aiguille, puis on dégage cette dernière sans aucifn tiraillement.

Nous rejetons, !• Taiguille courbe portée par une pince, comme un appareil qui peut manquer de la fixité et de la précision nécessaires ; 2° l'aiguille à ressort analogue à la sonde de Bellocq, parce que, l'élasticité de l'aiguille étant une donnée qu'on ne calcule pas avec toute la rigueur désirable, la pointe peut heurter contre Tarière même, ou bien embrasser, quand elle décrit un plus long circuit, d'autres parties que Tarière ; 3** les instruments trop flexibles, parce qu'ils ne sont pas dirigés avec la précision voulue et qu'on en apprécie mal la portée; 4^ les instruments volumineux parce qu'ils produisent des dilacérations ; 5* enfin les instruments compliqués, parce qu'on les a très-rarement sous la main.

Conatrletton de la llyatare*

La première condition de cette constriclion, c'est qu'elle soit faite bien perpendiculairement à la direction de l'artère. Si l'anneau constricteur se présente obliquement à la direction du vaisseau, il sera bientôt trop lâche. Une expérience très-simple et que je répète chaque année dans mes cours le démontre péremptoirement.

Un tronçon d'artère étant pris, je place une épingle dans un point donné. J'y enfonce une autre épingle à quelque distance au-dessus ou au-dessous, j'engage le fil de manière à ce qu'il passe au-dessous de Tune des épingles sur l'un des côtes de Tarière, puis au-dessus de l'autre épingle sur le côté oppoflë. Je serre la ligature aussi fortement que possible, puis, les épingles étant ôtées, j'examine la ligature, et je trouve qu'elle est trop lâche et que le vaisseau est libre dans l'anneau formé par celle-ci.

Degré de constriction. — Il est impossible de mesurer d'une manière

exacte le degré auquel doit être portée cette constriclion, il faut qu'elle soit assez énergique pour que les deux toniques internes soient divisées.

Pour peu que les artères aient un certain volume, le critérium de lacoDstriction à exercer est facile à obtenir ; car, lorsque Ton serre le vaisseau, on éprouve la sensation d'un craquement qui cesse aussitôt que les tuniques internes sont divisées ; c'est à ce point qu'il faut s'arrêter.

Une. fois la constriction opérée, afin de rendre tout à fait stable ce premier résultat, on fait un nœud simple, en ayant soin de faire appliquer soit le doigt d'un aide, soit un instrument mousse, sur le point d'intersection des deux chefs qui forment Tanneau constricteur, pendant que le chirurgien s'occupe de compléter le nœud.

Nœud du chirurgien. — C'est ainsi qu'on a désigné une pratique essentioUement vicieuse et aujourd'hui abandonnée, qui consistait à passer les extrémités du fil plusieurs fois autour l'une de l'autre, ce qui formait un commencement de tresse par suite duquel il peut arriver que, malgré dt grands efforts de constriction de la part du chirurgien, le centre de Tan* neau formé par la ligature reste béant.

Un exemple rapporté par Ghopart, et dans lequel on fut obligé de re* courir à l'amputation consécutivement à la ligature de la poplitée, a montré d'une manière péremptoire le vice de ce procédé. On trouva en effet à l'examen du membre amputé que, de plusieurs ligatures ainsi appliquées, aucune n'était assez serrée pour fermer le vaisseau. (Pelletan, Clin, chir.. t. I, p. 122.)

Manière de serrer le nœud des ligatures, — Quand on examine avec attention la manière dont se serrent habituellement les lig^atures, on s aperçoit bien vite qu'il y a dans cette constriction quelque chose de défectueux que nous caractériserons par deux griefs : V en faisant le second nœud on laisse presque toujours le premier se relâcher; 2"* on ne fait pas la ligature à fil tendu.

Comment peut-on remédier à cet inconvénient ? Le voici : On fait le premier nœud à la manière habituelle, et quand on va faire le seoond qui forme le nœud d'arrêt, on enroule les extrémités du fil. autour des dentier; doigts de chaque main. On imprime alors un mouvement de torsion par suite duquel les deux mains, qui étaient dans le plan du premier noeiid. deviennent perpendiculaires à la direction de celui*-ci, et comme d'un autre côté le fil est soumis à une traction continue grâce à son eoroulemeot autour des derniers doigts, il en résulte qu'il n'y a pas eu un seul instant de relâchement entre l'exécution du premier nœud et celle du second.

Avant de serrer le fil, on doit acquérir la certitude que c'est bien le cordon artériel qui est embrassé par la ligature. On serait porté i croire que. quandoupeutcomprimerTartère contre des corps un peu résistants, onaiira sur ce point une certitude complète. Eh bien, nous devons le dire et le dire après expérience, le chirurgien n'est point encore à l'abri d'une illusion.

n reste alors un dernier mode exploratoire qui, celui-là, ne nous a jamais trompé, c'est celui qui consiste à pincer entre deux doigts le cylindre artériel. Dans ces conditions la pulsation longitudinale est tellement forte, tellement bien accusée, que la certitude est alors absolue.

La ligature étant serrée, il faut couper à une petite distance du nœud l'un des chefs de la ligature et laisser Tautre. On coupe l'un des chefs afin de diminjier d'autant le volume du corps étranger laissé dans la plaie. On laisse Tautre afin de retirer l'anneau constricteur quand l'artère aura été divisée, et avec lui la petite eschare que nous avons nommée le bom*billon de la ligature.

laeldento de la llcatvre dea lirtère».

Nous comprendrons sous ce chef trois particularités importantes :

V Les difficultés résultant de di veines causes et par exemple des anomalies qui pourraient se rencontrer soit dans la direction de l'artère, soit dans la disposition générale du membre ;

^ Les imperfections^ c'est-à-dire, les fautes qui se conunettent le plus habituellement et que l'on pourrait souvent éviter, si l'on était prévenu de leur possibilité.

3"" Les accidents, c'est-à-dire, les fautes indépendantes de la volonté de l'opérateur , ou celles qu'on ne pourrait éviter que par une attention toute particulière.

i"" Difficultés de ^opération.

On aura reconnu que les parois de l'artère présentent une friabilité, soit inflanomatoire soit organique, par suite de laquelle il y a menace d'une rupture, soit immédiate soit secondaire, mais dans tous les cas prématurée. C'est là une des circonstances les plus graves, les plus déconcertantes, une difficulté capitale. En pareil cas que faut-il faire?

Quelques chirurgiens prenant conseil de leur audace ont passé outre à la ligature ordinaire et ont été assez heureux pour obtenir le résultat voulu. Nous citerons à cet égard un cas de Lawrence, un autre d'A. Gooper. Ce résultat heureux s'explique quand la tunique celluleuse est conservée. Quanta nous, la condition de friabilité étant reconnue, nous n'hésiterions pas à imiter la conduite des chirurgiens que nous venons de mentionner, en exceptant toutefois les cas oU cette condition dépendrait d'un état inflammatoire.

Quelle que soit la rigueur des principes généraux que nous avons exposés, on peut la faire fléchir devant certains cas exceptionnels, et, au risque de n'oblitérer l'artère qu'incomplètement, ce à quoi l'on est toujours exposé par les ligatures qui n'ont pas pour efict la section d'emblée des tuniques profondes, on peut chercher à juxtaposer les parois, soit avec une ligature élastique comme les lanières de peau ou les fils de caoutchouc, soit avec deux cylindres de sparadrap entre lesquels on aplatit l'artère.

Enfin, et c'est là la conduite la plus sensée, il faudrait, si Ton pooTiit reconnaître qu'il y a possibilité d'appliquer une ligature dans un point où les parois artérielles ne sont pas altérées, mettre ce point à découvert.

Imperfections, — Les imperfections possibles du mode opératoire auquel on & recours pour pratiquer la ligature des artères peuvent se résumer dans les propositions suivantes:

i^ On a détruit en partie la tunique celluleuse en disséquai^ l'artère; d'oU résulte la chute prématurée de la ligature et l'hémorrhagie.

â* On a lié un nerf avec l'artère.

3"^ On a lié une grosse veine.

4^ On a compris une lame aponévrotique avec l'artère.

5** On blesse une veine, soit en disséquant, soit avec la pointe de l'aiguille.

6** On n'a pas ouvert complètement la gaine ; de là difiBculté pour passer la ligature*. s

7^ On a dilacéré l'artère au-dessus du point où la ligature est appliquée*.

8"* On a séparé un muscle de son tendon alors qu'on croyait tomber dans un interstice musculaire.

Accidents. — Les accidents auxquels expose la ligature de l'artère sont : 1^ le refroidissement du membre, 2^ une réaction exagérée, 3"* Tinflammation du membre, 4"* la gangrène, 5"* les accidents fébriles généraux. 6^ les accidents nerveux, 7° le phlegmon diffus, 8* les fusées purulentes. 9" l'hémorrhagie.

1* Hefroidissement du membre. — C'est un fait prévu. Il ne peut s'élever à la hauteur d'un accident qu'autant qu'il est porté assez loin pour insfNrer de Tinquiétude quant à la vitalité totale ou partielle du membre. Il se combat par les moyens préventifs que nous nous faisons une i^gle d'appliquer après la ligature {sachets de son chauffé),

2* Élévation exagérée de la température du membre, — A la période algide succède peu à peu une période de réaction qui, dépassant certaines limites, est la cause ou plutôt le phénomène précurseur d'un état inflam* matoire qui va se déclarer dans le membre. — Qn possède aujourd'hui des exemples non douteux de cette réaction immodérée. Quand elle se préisente, nous conseillons de la combattre par des fomentations émoUieotes tièdes, préférablement aux cataplasmes, à cause du trop de poids de ces derniers. Nous hésiterions à employer la compression qui a été proposée par M. Yelpeau. Une crainte nous arrête dans l'emploi de ce moyen. D'abord, quelque bien faite que soit cette compression, si elle venait à ne pas se répartir avec une parfaite uniformité sur tous les points, elle pourrait déterminer la gangrène dans les parties les plus fortement comprimées; enfin, si la gangrène survenait même indépendamment de la compression, elle pourrait être attribuée à ce moyen et compromettre lo moyen lui* même ainsi que l'opérateur qui l'a employé.

3* Inflammation du membre, ^- On combat cet accident soit par des scarifications, soit par des applications de sangsues.

4* Gangrène du membre. ^ Des causes multiples peuvent, suivant nous, occasionner la gangrène à la suite de la ligature d'un tronc artériel principal, et il nous parait de la plus haute importance de s'attacher à reconnaître de bonne heure à laquelle de ces causes on a affaire, afin de se hâter de conformer sa conduite aux indications. Ces variétés sont: i* La gangrène par suspension de l'arrivée du sang artériel, ou par insuffisance de sang artériel ; 2* la gangrène par engorgement inflammatoire du membre succédant à la période de réaction; 3^ la gangrène par engouement veineux ou stase veineuse non inflammatoire; 4® la gangrène par artérite; 5* la gangrène par phlébite oblitérant le tronc veineux principal.

A. Gangrène par insuffisance de sang artériel, — La gangrène due à cette cause s'annonce par l'absence de la période de réaction et le maintien de rabaissement de température, abaissement qui va en augmentant à mesure qu'on s'éloigne davantage du moment de l'opération, l'insensibilité du membre, sa couleur violacée et l'apparition des phlyctènes, ainsi que l'aspect flétri des parties. L'imminence de cette variété de gangrène doit être combattue par l'emploi des moyens propres à relever la température et par des applications toniques et spiri tueuses.

B. Gangrène par engorgement inflammatoire, — C'est celle qui succède à une réaction trop vive. Ici les antiphlogistiques et les applications de sangsues sont les moyens auxquels on doit recourir.

G. Gangrène par engouement veineux ou stase veineuse non inflammatoire, — Cette gangrène, dont on observe d'assez fréquents exemples dans les lambeaux taillés pour les opérations autoplastiques, semble due à la stase du sang avec engorgement des petites veines du membre, bien qu'il n'y ait point de caillots dans la veine principale. Toutes les radicules veineuses sont comme frappées d'inertie et restent distendues ; la circulation languit et la gangrène survient sans phénomènes inflammatoires. Celle-ci ne se manifeste pas d'emblée comme dans le premier cas dont nous avons parié. Les émissions sanguines locales, en dégorgeant les petits vaisseaux, leur permettent de se contracter et de revenir sur eux-mêmes.

D. Gangrène par artérite, — C'est celle qui s'accompagne de douleurs vives. Ces douleurs sont parfois intolérables et retentissent alors dans toute la longueur du membre, ou seulement à son extrémité terminale. Cette gangrène est annoncée par une teinte livide violacée verdâtre. Elle doit être traitée par les émissions sanguines locales sur le trajet de l'artère principale.

E. Gangrène par phlébite, — C'est l'espèce la plus rare. Néanmoins elle a lieu quand le tronc veineux principal, soit par le fait des manoeuvres opératoires, soit par suite de changements survenus dans le membre, se trouve oblitéré par un caillot qui empêche tout retour du sang vers le

cœur. En effet, une certaine quantité de sang artériel arrivant toujoon par les voies collatérales, ne peut plus revenir vers le cœur, et il y a gangrène par interruption de la circulation veineuse. Ce genre degaogrène est le plus difficile à combattre. Toutefois les émissions sanguines locales, en produisant un dégorgement favorable, peuvent en pallier les effets fâcheux.

Ce que nous avons dit jusqu'ici s'applique surtout à la médication préventive de la gangrène, mais quand celle-ci est confirmée, que doit-rn faire? Deux cas peuvent se présenter : 1® la gangrène est locale ; 2* elle est générale.

Dans le premier cas, on favorise la chute des eschares par remploi d'un mélange de styrax et de cérat. Dans le second, on doit pratiquer l'ampntation ; mais il nous paraît devoir être formellement prescrit de ne recourir à ce moyen que quand un cercle inflammatoire d'élimination nou douteux a tracé la ligne de séparation des parties vouées à une mortification inévitable.

5** Accidents fébriles généraux. — La perturbation produite dans la circulation générale par le resserrement brusque du champ circulatoiie lors de la ligature d'une grosse artère, est quelquefois assez profonde pour donner lieu à un état fébrile alarmant accompagné d'imminence de congestion, soit vers la tête, soit vera la poitrine. On doit épier avec sollicitude les indices de ces phénomènes en quelque sorte prévus, et conjurer par des émissions sanguines générales la manifestation de ces accidents.

6** Accidents nerveux, — Des phénomènes spasmodiques, soit du coté du cœur dont les battements deviennent irréguliers et tumultueux, soii du côté des centres nerveux, surviennent chez quelques malades. On a même vu dans certains cas apparaître le délire nerveux. Il convient iiors d'insister sur l'emploi des antispasmodiques et des opiacés.

7® Phlegmon diffus. — Chez certains sujets l'opération de la ligature est suivie d'une inflammation purulente diffuse, qui s'étend dans les diverses dépendances celluleuses du membre, se propage sous la peau, dans les interstices musculaires, et compromet doublement la vie du malade, 1* psr la gravité intrinsèque de ce gem^ d'accident considéré en lui-mêmci â^ par le trouble qu'il apporte dans le travail organique de l'occlusion stable du vaisseau et par les chances d'hémoiThagie qu'il fait naître. — DaBs ce cas il convient^ de recourir au traitement que nous avons indiqué pour le phlegmon diffus. (Voyez Traité de la suppuration^ t. I, p. 354.)

8* fïisées purulentes. — L'opération y dispose d'une manière spéciale. i® tantôt elles se propagent dans la gaine d'un muscle voisin de l'artère et dont le corps charnu a pu être mis à nu dans la ligature, c'est le contrain; dans la ligature de la fémorale ; 2° tantôt c'est dans la gaino d'un tendon, gaine qu'on aurait pu se dispenser d'ouvrir, mais qui a été incisée par iio^ perfection du procédé opératoire ; 3® enfin, et c'est là le genre de fusée pu*

rulentc qui offre le plus de danger, c'est dans la gaine du vaisseau Hé que le pus se pi*opage. Ce genre d'accident exige, de la part du praticien, la double rapidité du coup d'œil et de l'exécution. Des pressions exploratives. guidées par des connaissances anatomiques précises sur le trajet des muscles, descendons ou de l'artère, mettent de bonne heure l'attention en éveil sur le début de l'accident qu'on redoute, et des incisions faites à temps en préviennent le développement exagéré, le font en quelque sorte avorter.

9* Hémorrhagie. — On peut dire que les chances d'apparition de cet accident sont subordonnées à la perfection du procédé opératoire, et que l'hémorrhagie devient d'autant plus rurc que l'on se conforme plus exactement à la doctrine que nous avons exposée. Mais quand il survient, il est de la plus haute importance, 1* d'apprécier la cause à laquelle il est dû ; ^ de pouvoir remédier avec promptitude aux dangers qu'il fait naître. Parmi les causes nombreuses qui peuvent donner lieu à l'hémorrhagie à travers une artère ligaturée, nous mentionnerons les suivantes :

A. Une artère collatérale volumineuse se détache de l'artère qui a été liée, soit immédiatement au-dessus de la ligature entre elle et Te cœur ; c'est la condition la plus fâcheuse parce que l'hémorrhagie a plus d'opiniâtreté et d'abondance; soit immédiatement au-dessous de la ligature entre elle et les capillaires; on a plus de chances d'y remédier dans ce dernier cas par une compression modérée. Dans le premier cas, il faut reporter la ligature au-dessus du point d'origine de la collatérale entre ce point d'origine et le cœur.

B. La tunique celluleuse altérée $e coupe prématurément; il faut reporter la ligature sur des parties saines do l'artère, ou recourir à la compression, quand la ressource d'une seconde ligature n'existe plus. '

C. On a commis quelque faute grave dans le mode d'application de la ligature. Il faut encore, si l'artère est déjà devenue friable, .reporter l'opération sur un point où son tissu a conservé l'intégrité nécessaire.

A r^ard de cet accident, il faut s'éloigner également, et d'une confiance aveugle qui empêche d'apprécier à sa juste valeur le degré de gravité de l'accident, car la temporisation peut être funeste, et d'une précipitation déplacée, par suite de laquelle un suintement sanguin, par vaisseau secondaire, ayant eu lieu, on irait intempestivement déranger l'appareil ou compromettre par une opération nouvelle, le succès d'une opération bien faite.

Paasemciit et «oins eonaéentlf».

Dans le but d'éviter la suppuration, c'est-à-dire, l'une des circonstances par lesquelles l'opération de la ligature est le plus souvent compromise, ou du moins dans le but de réduire ce phénomène, si on ne peut le

prévenir, aux proporlions les plus exiguës, j'applique dans toute sa rigueur le pansement par occlusion.

Après avoir complètement débarrassé à l'extérieur et à TinténeurU plaie de toutes les matières étrangères qui peuvent s'y trouver, je réunis, par une série de bandelettes agglutinatives imbriquées aux deux tiers, les lèvres de la plaie aussi exactement que possible, après avoir eu soin d'envelopper le chef restant de la ligature de manière à prévenir son arrachement involontaire dans les pansements ultérieurs. La présence de ce fil que j'enferme sous le pansement agglutinatif ne fait pas une objection pour moi, parce que l'expérience m'a appris que la persistance des ligatures dans les plaies fermées à l'aide des emplâtres agglutinatifs n'entraîne aucune conséquence fâcheuse, et que le peu de suppuration, auquel ces corps étrangers donnent lieu, se glisse facilement sous l'appareil sans produire d'accumulation notable. ^- Je recouvre l'appareil agglutinatif d'un linge cératé, de charpie, de compresses et de bandes.

Vattttude à donner au membre est la demi-flexion. Elle prévient la tension et les tiraillements douloureux.

C'est la même attitude que nous avons conseillée pour la recherche de l'artère et que nous avons appelée attitude de recherche ou de relâchement.

Ce n'est que du sixième au huitième jour que nous enlevons les bandelettes agglutinatives; jusque-là nous nous bornons à renouveler les pièces extérieures do l'appareil, lorsqu'elles sont imprégnées de produits altérés, qui se sont échappés de la plaie en se frayant une voie sous l'appareil agglutinatif. — Dans ces renouvellements partiels, comme dans le renouvellement total de l'appareil, il faut s'imposer une grande réserve dans les mouvements qu'on imprime au membre, ainsi que dans les tractions qui pourraient s'exercer sur la ligature. La chute de cette dernière doit être tout à fa^ spontanée, et quand le travail d'élimination qui la rend libre est achevé, le plus léger mouvement en amène la sortie.

Soins relatifs à la température du membre après une ligature d'artère.'— Si la température s'abaisse d'une quantité notable^ et si le malade éprouve une sensation de froid dans le membre, il est indiqué d'entretenir artificiellement la température au même degré que dans les autres parties da corps. Le moyen que nous regardons comme le mieux approprié au bat qu'on se propose, c'est l'usage des coussins de soie ou de balles d*awine ou de son, ainsi que les fourrures chauffées àun degré modéré. Les coussins de sable sont trop pesants pour cet usage parce que leur pression peut avoir des inconvénients graves, l'expérience ayant appris que c'est particulièrement dans les parties soumises à une compression, que se développe la gangrène, quand cet accident a lieu.

Les objections contre l'utilité d'une température artificielle sagemen dirigée sont mal fondées. Ce que l'on sait de la congélation et du tôle

que joue la chaleur dans ïes phénomènes circulatoires chez les animaux, ne permet pas de négliger cette indication.

Nous ne parlerons point ici des soins généraux que l'on doit prendre de tout individu soumis à une ligature d'artère, parce que ce sont ceux de toute opération grave, mais nous insisterons seulement sur quelques points : i* Les émissions sanguines, 2*" l'usage de la digitale, 3"^ l'usage de la ratanhia, A° les antispasmodiques.

4" Émissions sanguines, — Les émissions sanguines doivent être employées à des époques et dans tles buts différents, eu égard aux circonstances suivantes : A. Dans les premières heures qui suivent la ligature, à l'effet de prévenir l'espèce de pléthore artificielle qui succède à la suppression du cours du sang dans un des départements du système circulatoire et à son refoulement vers les autres parties de ce système ; B, à titre d'agent local, pour .combattre la réaction trop vive qui dans certains cas fait suite à la période de prostration circulatoire qui a lieu dans un membre ligaturé ; Ç. enfin comme moyen de déplétion pour la pléthore veineuse qui succède plus souvent qu'on ne pense aux ligatures d'artère, et qui devient une cause de gangrène par l'accumulation et la stagnation des liquides dans le membre.

S* C'est dans le but de modérer l'activité des contractions du cœur que nous proposons d'employer la digitale^ afin de diminuer la force et le nombre des impulsions artérielles contre la ligature.

3^ Il nous semble encore que, vu l'avantage de la concrescibilité plus grande du sang pour la prompte formation des caillots oblitérateurs, il y a avantage à prescrire l'emploi de substances antihémorrhagiques, telles que l'extrait de ratanhia.

4' Enfin, comme c'est à la suite des constrictions ou étranglements (quelle que soit l'explication adoptée sur le mode d'action de l'étranglement) qu'on voit souvent des accidents spasmodiques qui sont ici doublement dangereux, et par l'activité insolite qu'ils peuvent donner aux battements du cœur, et par les mouvements désordonnés qu'ils peuvent entraîner dans le membre, il faut opposer à ce genre d'accident, d'une manière préventive, les antispasmodiques.

En résumé, nous conseillons l'usage de la potion suivante donnée par cuillerée à bouche toutes les heures.

Prenez : Eau de Ulleul 125 grammes.

Extrait de digitale 30 cenUgrammes.

Extrait de ratanhia 2 grammes.

Sirop de fleurs d'oranger 32 grammes.

Êther sujfurique 12 gouttes.

Tous ceux qui ont suivi la marche des phénomènes qui constituent Toblitéralion définitive et stable d'une artère après l'application d'une ligature, et qui ont examiné le travail complexe qui se passe, soit dans les parois de

l'artère, soit dans les transfoimations que subissent le caillot et la matière coagulable qiii s'est produite sous Faction de la ligature doivent être persuadés d'une chose, c'est que l'oblitération stable d'un gros vaisseau est un travail beaucoup plus long qu'on ne le penserait. Il y a lieu d'établir ici une division analogue à celle que Dupuy tren avait indiquée poor la formation du cal, c'est-à-dire, un travail d'oMt/éra^ion provisoire ei un travail d'oblitération définitive. Le premier est remarquable par la richesse des moyens, mais aussi par leur irrégularité et par leur instabilité, la seconde période, celle du perfectionnement, est lente, mais elle est sûre. Eh bienl ce n'est qu'à l'époque où ce dernier travail est terminé, que l'on peut considérer le membre comme ayant recouvré l'état normal auquel il peut prétendre. Nous croyons qu'on n'exagère rien en fixant à deux mois le laps de temps nécessaire pour l'accomplissement de ce travail ; il faudra donc considérer le membre ligaturé comme étant jusqu'à cette époque le siège d'un travail qu'il convient de respecter.

Nous n'avons pas besoin de dire que, dans tous les cas où nous avons recommandé la compression, on devra tenter, avant tout autre mode, l'emploi de la compression digitale, et il faudra con»dérer le pcrcblorare de fer comme le plus puissant des topiques hémostatiques.

Suites éloignées de la llgrainre des artères.

Effets de là ligature d'une artère principale sur la circulation artérielle du membre. — Le premier effet de la suspension du cours du sang dans la voie artérielle principale d'un membre, est de forcer ce liquide à une dérivation par les voies collatérales. Il résulte de là un développement beaucoup plus considérable de celles des anastomoses qui existent à l'état normal : c'est là un phénomène bien connu et sans lequel la vitalité et la nutrition du membre ne pourraient pas s'entretenir; les artères collatérales prennent un développement qui va quelquefois jusqu'à quintupler leur volume normal.

Si les anastomoses sont larges et faciles, comme cela se voit à la régicD du coude qui est un type à cet égard, la circulation collatérale s'établit rapidement, si rapidement, qu'on voit bientôt reparaître après la ligature les battanents artériels un instant suspendus.

Ces faits sont admis par tous les chirurgiens. Mais on se fait généralement, par suite de vues théoriques, des idées très- erronées sur certaines particularités de la circulation collatérale. Ainsi on pense que le nombre des voies anastomotiques va en augmentant à mesure qu'on s'éloigne du moment de l'opération, la facilité de leur développement paraissant devoir être en raison directe du tempa donné à l'organisme pour les établir. Or c'est précisément le contraire qui arrive: plus on s'éloigne du moment de l'opération, moins les voies collatérales sont nombreuses et plus elles sont lar-> ges. Ce fait a été démontré par les dissections très-intéressantes d'Â. Cooper.

Les vaisseaux qui rétablissent la circulation supplémentaire d'un membre après la ligature du tronc artériel principal de celui-ci, peuvent être considérés comme étant de deux ordres : 1° des vaisseaux préexistant à la ligature et qui augmentent de capacité ; 2"^ des vaisseaux de nouvelle formation.

Les vaisseaux du premier ordre se divisent en deux classes : les vaisseaux distincts^ et les vaisseaux capillaires.

Ils ont été indiqués par tous les observateurs qui ont examiné des membres dont Tartère principale avait été liée, et dans lesquels la circulation s'était rétablie depuis un laps de temps plus ou moins considérable.

Je considère chaque cordon nerveux comme porteur d'une longue anastO'^ mose vasculaire, d'un long canal artériel qui s'étend dans tout le trajet du nerf. Cette disposition anatomique est analogue à celle en vertu de laquelle les artères spinales ont un trajet beaucoup plus long que leur volume originel ne le ferait supposer; elle s'explique par les additions continuelles de rameaux fournis par la branche artérielle qui s'engage dans chaque trou de conjugaison en s'accolant au nerf et en remontant à contre-sens de la direction de celui-ci. C'est de la même manière que chaque grand cordon nerveux recevant à divers points de sa longueur des rameaux qui s'anastomosent à leurs deux bouts, il y a formation d'un canal artériel continu.

Capillaires, — On ne saurait douter que les vaisseaux capillaires ne prennent une grande part au maintien de la circulation dans un membre dont Tartère principale a été liée.

Encore que les réseaux capillaires soient surtout destinés à mettre en communication la terminaison des artères avec l'origine des veines, cependant, à raison des anastomoses qu'ils forment entre les branches terminales de deux collatérales qui naissent d'un même tronc à des hauteurs diffé* rentes, ils ramènent le sang de la collatérale qui naît entre le cœur et la ligature dans celle qui naît au-dessous de la ligature; ces capillaires dilatés forment donc une voie pour le passage du sang.

2* Vaisseaux de nouvelle formation. — Ceux-ci, d'une haute importance au point de vue physiologique, sont dénués d'importance chirurgicale, en ce que leur formation exige un temps qui les rend, pour ainsi dire, superflus à l'époque oii ils peuvent fonctionner, la circulation ayant dû se maintenir par le seul secours des voies collatérales. Toutefois ces artères de nouvelle formation constituent un fait trop curieux et dont on ne peut pas assez prévoir toutes les conséquences, pour se permettre de ne pas l'indiquer avec les détails qu'il comporte .

Deux voies d'investigation ont été ouvertes aux observateurs pour étudier la régénération des vaisseaux a la suite des ligatures.

1" Les résultats anatomico-pathologiques d'autopsies faites à la suite de ligatures pratiquées, soit à l'occasion d'un anévrysme, soit pour toute autre cause; 2" Texpérimentation sur les animaux.

Chez rhomme, nous ne possédons pas encore de résultats bien concluanu. En effet, si Maunoir a trouvé, après la double ligature d'une carotide qu'il avait divisée en travers, un filament creux allant du bout supérieur an bout inférieur de Tartère, M. Velpeau et d'autres observateurs n'ont trouvé après des ligatures anciennement faites, qu'un cordon cellulaire imperméable au sang, se confondant avec le tissu cellulaire ambiant et ne présentant aucune trace d'artérioles nouvelles.

I Chez les animaux, la formation de branches vasculaires rétablissant une communication entre les deux bouts d'une artère liée ou divisée nous paraît un fait hors de doute. Les assertions de Parry a ce sujet ont été confirmées par des observations ultérieures.