Résultat de Topération

M. le docteur Vaquez, dans un mémoire très-favorable à l'amputation sous-astragalienne, a rassemblé quatorze cas qui paraissent être les seuls

connus.

De ces quatorze cas, trois doivent être écartés. L'un, appartenant à M. Textor, laisse planer du doute sur Topération qui a été faite ; les deux autres, rapportés par Trail à M. P. Simon, sont dénuésde toute indication précise. Des onze cas restants, deux ont nécessité l'amputation consécutive : l'un une amputation intra-malléolaire ; Tautre, une amputation au lieu d'élection ; enfin dans un troisième la déambulation était très-difficile. Restent donc huit succès, et encore trois des cas déclarés heureux n'ont pas été examinés après l'opération.

En résumé cinq succès incontestables et constatés après une période de deux à cinq ans, sur quatorze amputations sous-astragaliennes.

AmpvtatloM tiblo-tarsienae.

Donnée anatomique. — Les surfaces articulaires qui concourent à la formation de cette jointure sont d'une part, la face supérieure de l'astragale qui roule à la manière d'une poulie dans le sens antéro-postérieur sur la partie correspondante de l'extrémité inférieure du tibia; d'une autre part, la mortaise tibio-péronière dans laquelle s emboîte l'astragale dont les faces latérales glissent sur les malléoles contre lesquelles elles sont appliquées de manière à ne pas permettre de mouvements de latéralité. II résulte de cette disposition des surfaces articulaires que la pénétration des instruments, qui se fait très-facilement par la face antérieure de l'articulation, devient trèsdifficile sur les côtés.

Recouveile immédiatement par un ligament lamelleux très-mince, la face antérieure de l'articulation est en rapport avec les tendons des muscles jambier antérieur, extenseur commun et extenseur propre du gros orteil ; ces tendons glissent dans les gaines que leur fournit le ligament annulaire antérieur du tarse.

L'artère tibiale antérieure est placée, avec les veines et le nerf du môme nom, contre le tibia, entre le tendon du muscle jambier antérieur et celui (le l'extenseur propre du gros orteil.

L'artère tibiale postérieure, placée entre le tendon d'Achille et le bord f)ostérieur delà malléole interne, recouverte par le ligament annulaire interne du tarse, se divise au dessous de ce ligament en plantaire interne et plantaire externe. L'artère tibiale postérieure est accolée au calcanéum avec le nerf tibial postérieur au dessous d'un tubercule osseux que présente la face interne de cet os et qu'il faut contourner avec le plus grand soin pour ne pas blesser l'artère quand on taille un lambeau à la face interne (lu pied.

Les moyens d'union du pied avec la jambe sont : 1** un ligament interne composé de deux couches, lesquelles naissent de la malléole interne pour se porter, Tune à la partie correspondante du calcanéum, l'antre à la face interne de l'astragale ; S" trois ligaments externe.^, le péronéo-calcanien,

le péronéo-astragalien antérieur et le péronéo-iistragalieii postérieur; de eea deux derniers Tantérieur est tendu dans les mouvements cTexteubioa du pied sur la jambe, le postérieur Test daps la flexion.

Trois procédés ont été proposés pour la désarticulation tibio-larsienDr. le procédé de Syme, la procédé de M. J. Roux, Qt le procédé de Batidens. Nous les décrirons successivement.

Procédé d« Ojm«. — DaQs cc procédé le lambeau est constitué par U p^^^i du talon qui offre résistance et solidité.

Premier temps, <— Au niveau de l'extrémité inférieure des deux malléoles et sur le devant du cou-de-pied, on fait une iQci»ioa traosver^K' allant du bord antérieur de l'une au bord antérieur de l'autre malIé<Me.

Deuxième temps, — On réuuit les deux extrémités de cette incision pi une autre incision qui coupe perpendiculairement la peau de la plante du pied, en suivant la direction de Taxe des malléoles.

Troisième temps. *~ On dissèque alors le lambeau d'avant en arrière a de bas en haut jusqu'à l'iasertion du tendon d'Achille, et ce n'est qu'apn^ cette dissection qu'on pénètre daqs l'articulation en l'attaquant par U partie antérieure.

Frpuéaé 4« M. J. R»vs. -« Af. J. Rqux £ait UQ (ambeau avçc la moitk' ibterne de la peau du talon.

On fait partir du scaphoide une incision d'abord transversale qui s'arrc«dit pour gagner la ligue médiane du piod et se prolonge jusqu'à riosertiou du tendon d'Achille. On réunit les deux extrémités de cette première im"sion par une autre incision légèrement courbe qui passe au dossous de ii malléole externe. On dissèque le lambeau interne de bas en haut, puis^u fait pénétrer le couteau dans l'articulation en coupant les iig^unents anU" rieur et externes, en même temps que les tendons des Q^sclcsoxteoseu)'> et péronicr latéraux.

On luxe alors le pied en portant sa face plantaire en dedans, et k à^' rurgien glissant alors le couteau parallèlement a la face interne de la^* tragale et du calcanéum, coupe les ligaments internes, les muscles et lt> tendons, en sç rapprochant toujours des os afin d'éviter la lésion des uerf-^ et des vaisseaux plantaires.

Prooédé a« B«ii4ci>«. ^ On pratique deux incisions horizontaUs qui commencent au niveau de l'insertion du tendon d'Achille au calcanèim et viennent se réunir en s'arrondissant à quelques millimètres de ia comiui^sure des orteils. Il en résulte une espèce de guêtre taillée aux d^as d<' la face dorsale du pied.

Le lambeau circonscrit par ces incisions est formé par toutes les partic^ molles qui recouvrent les os, et lorsqu'il a été disséqué on scia les mallt^'i^' sans pénétrer dans l'articulation.

Ce lambeau a l'avantage de s'appliquer par son propre poids sur K» «'^ sciés, mais cet avautage est compensé largement par rinconvéoieot d'uix^

DES DÉSAHHCULATIONS. o77

peau fine sur laquelle la pr.e8$ion du poids du coi^ps ne doit pas tarder à devenir douloureuse. Baudens réunissait par on point de suture isolé le tejidon d'Achille et les tendons des muscles extenseurs.

llés«rtle«l»ttoM du ^eaoïi*

Blandin et M. Velpeau ont cherché à relever cette opération de l'oubli dans lequel elle est tombée.

M. Velpeau a mentionné quatorze observations anciennes de désarticulatioti du genou Taites dans des circonstances diverses, quelquefois même désavantageuses. Treize de ces cas ont eu des suites défavorables.

Si je n* avais pas déjà combattu dans plusieurs passages de mes écrits la valeur des statistiques que j'appelle à séries entreeoopées» je trouverais encore ici une nouvelle preuve à Tappui de mes assertions.

Treize succès sur quatorze désarticulations du genou, n'est-ce pas là une preuve saisissante du soin avec lequel on publie les cas de succès, tandis qu'on omet de publier les revers ? Je mets en fait que , si tous les cas avaient été publiés indistinctement, il faudrait peut-être retourner la proposition et dire : Un succès contre treize revers. Mais, faisant trêve à toute supposition, qu'il me suffise de faire remarquer les étranges aberrations auxquelles on peut être conduit en thérapeutique par l'abus des groupes formés d'éléments éparpillés çà et là dans les auteurs.

Les conditions qui ont fait condamner la désarticulation du genou sont : <•* la très-grande étendue de la surface traumatique, ^ le vice de tous les procédés opératoires que Ton emploie pour cette opération. En effet par le procédé à lambeaux on obtient un résultat presque ridicule ; par le procédé circulaire on ne réussit à recouvrir convenablement les surfaces osseuses qu'en disséquant une étendue considérable des téguments.

Quoique j'aie pratiqué trois fois, et dans un des cas avec succès, cette opération par la méthode circulaire, la facilité avec laquelle la peau qui forme la manchette s'altère me fait considérer la désarticulation du genou comme étant de beaucçup moins avantageuse que l'amputation de la cuisse dans la continuité.

1» Pffo«édé otfCttUire.

Donnée analomique, — L'articulation formée par le fémur, le tibia et la rotule a une direction légèrement oblique de haut en bas et de dehors en dedans.

Les moyens d'union sont : le ligament rotulien, les ligaments latéraux et les ligaments ci*oisés.

Attitude, — Le malade étant couché et la jambe maintenue horizontalcnicot, l'opérateur se place en dehors du membre pour la jambe droite et en dedans pour la jambe gauche. L'objet de ce précepte, c'est de faire en

sorte que la ntaio qui doit servir à relever la manchette «oit ccllcqui nyreaponde à la partie supérieure dniwntfare, ce qui facilite beaucoapl'acUinil'' CRttP main.

/Vemiwiwipï.— Lamaindroite, aiTOT d'un couteau à dos, incise circulsirenifUi la peau sans inléresser l'aponéïrdse ei dissèque les légumenls jufqu'àUpanJi' inFérieure de la rotule, puis sur les roii^ jusqu'au niveau de l'interligne «nioiilaire et à la partie poslcrieure dans u> ■ étendue de 0".027 à 0-,P34, afin à-pouvoir renïei*ser la manchclle.

Quand la manchelte a été diss«]iiLr > i relevée dans une étendue sufBsaaleal»

face supérieure et sur les c6lés, lediin" gien change d'altitude.

Deuxième temps. — Le chirurgien splace devant le membre, lequel dâl ''irr (léchi à angle droit, puis avec la main çaiche mise en prouaiiori, il saisît solidom-m la parLe supérieure du tibia en plav^m le pouce sur une des parties latéraUs .ii' la tubérosite antérieure, tandis que Vtroisderniersdoiglssont placés suri» pïTlie opposée du membre pour le soulenini au besoin pour lui imprimer des mmvemeuis. L'ongle de l'indox gaucbe|inrii sur l'interligne articulaire de mani''fi'^ P, -,3 indiquer le lieu précis où l'on doilp"-

Celle Ûgure repréwDte le deuxième nétrer. tempi de la désarllculattoniln genou par Un aide tient la manchette relevée avilie procédé circalalre. Laiambe eatflé- les indicateurs recourbés en crodifli''' chle i angle droit *ur la cuisse. De la ^(j^-^p ^g^^ j^ |„ rotule où ils ne coiimil roatnRauche l'opéraleur Migiilapanie ^. j n „ .^^i..!!

™upér^euredut1bl.enappnïanllepoace pas risque d L-tre blessés. I SouUen -w sur une des parllea laiérales de sa tu- même temps la cuisse avec les tpois d'ibéroBlté antérieure etlei aalresduigls njers doigts de chaque main. Bur la partie opposée du membre! re\- Portant alors directement le ooulfa'i trémlté ungjrtri. «»« f'^» ^«•«Ive ^, ^..^ g( iransversalemcm

porle Burnnterllgne articulaire. Après „^„ i«

avoir Beciionnéle tendon rotulienetle» sur le ligament rotulien, oD opere M llgamenl»laiérau\, l'instrument est dl- gcclion de ce dernier et l'on entre il""^ rigéaurlesligBmentBCTolsésqn'adlilM. ['articulation en Taisant agir le trawlisu' du ulon à la pointe et en rasant la surface articulaire du libia. V»»

on ooupe le ligament latéral de gauche et ensuite celui de droite, en faisant exécuter au tibia un mouvement propre a les tendre et à les amener hors de la plaie cutanée.

Il ne reste plus que les ligaments croisés qu'il faut diviser avec la pointe du couteau sans la porter trop profondément pour éviter la lésion de Tainère poplitée. On donne à l'instrument deux directions différentes suivant le ligament que Ton divise.

Tromèm€ temps. — Quand Tarticulation est lai^[ement ouverte, on passe le couteau à plein tranchant derrière le tibia et Ton taille à sa partie postérieure, en rasant cet os et le péroné, un lambeau de quelques centimètres (|ue l'on détache ensuite carrément. Il peut arriver dans Texécution de cette manœuvre que le couteau soit arrêté par la tête du péroné. Il suffit d être prévenu de cet obstacle pour l'éviter facilement. Il ne faudrait pas tomber dans Texans contraire et se porter trop en arrière, car alors on pourrait couper en dédolant les vaisseaux poplités dont la ligatui*e n'aurait pas lieu sans quelques difficultés.

Appréciation, ^- Par ce procédé on obtient à la partie postérieure un petit lambeau qui contient les vaisseaux poplités, lesquels sont coupés perpendiculairement h leur longueur et d'une manière nette. Ce lambeau a l'avantage de remplir l'espace in tercondy lien fémoral. La manchette qui a été taillée est bien suffisante pour recouvrir les surfaces articulaires, et comme la rétraction de la peau est plus considérable en an*ière qu'en avanty on réunit la peau transversalement et la plaie se trouve ramenée à la partie postérieure. De cette manière la cicatrice ne répond point à la surface inférieure des condyles, circonstance avantageuse en ce sens qu'elle permet l'usage des jambes artificielles sans qu'il soit nécessaire de recourir à l'emploi du cuissard, comme on est obligé de le faire, quand l'opération a été prati<)née dans la continuité de la cuisse.

3« Prooédé à Uml>eau.

Cette amputation ne doit être pratiquée que dans, des cas exceptionnels où la lésion traumatique aurait fait l'opération en .partie et où l'on ne pourrait trouver au dessous de la rotule une quantité suffisante de tissus pour avoir une manchette. Du reste la manœuvre opératoire offre la plus grande analogie avec le procédé que nous avons indiqué pour la désarticulation des phalanges.

Le malade étant couché et la jambe à demi fléchie, le chirurgien reconnaît à travers les téguments le bord inférieur de la rotule et la ligne interarticuiaire. Il embrasse la partie antérieure et supérieure de la jambe avec la Hiain gauche mise en supination. L'index est appliqué sur l'intef ligne articulaire pour servir de guide ; le pouce est placé sur la partie latérale de la tubérosité antérieure du tibia et les autres doigts embrassent le membre.

Le tranchant du couteau étant dirigé comme dans le deuxième lemfs du procédé circulaire, on entre dans l'articulation en coupant le lig^m^m rotûlien. De cette incision qui est à la gauche de l'opérateur on fait [lartir une incision oblique latérale dirigée de haut en base! d'avant en arrière . à l'autre extrémité de l'incision transversale, on pratique ur.e incision analogue et dirigée dans le même sens.

On coupe alors les ligaments latéraux et les ligaments croisés, im passe le couteau derrière la tête du tibia où Ton taille un lambeau ja^ttrieur de six à sept travers de doigt dé longueur en msant la face pti*> rieure du tibia et du péroné. On fait en sorte que ce lambeau commeno' aux extrémités inférieures et postérieures des incisions obliques launb On a ainsi un lambeau épais, arrondi à l'extrémité, lequel vient 8'ap[>li* quer d'arrière en avant dans la concavité formée par les premières iu< >sions et recouvrir exactement les surfaces articulaires.

Appréciation. — Ce procédé est très-rapide, mais il a plusieurs inoinvénienls graves. Le lambeau que l'on obtient est mince et comme étrani:'à sa base ; il va s'épaississant à mesure qu'on avance vers son bord libr* mais là il devient trop épais, attendu qu'il est taillé dans la partie la [)ii> charnue des jumeaux et du soléaire. La coaptation exacte est diniii!'' obtenir, et c'est surtout à l'opération faite par ce procédé que Ton p adresser le reproche de donner lieu h une surface traumatique trf étendue.

Un inconvénient beaucoup plus grave, c'est celui de taillader eu [^li^sieurs points ou de couper en bec de flûte les vaisseaux popittés ^e >:> expose à la phlébite ou à des hémorrhagies artérielles.

Grâce aux incisions latérales dont nous avons parlé, le proctHlô f nous venons de décrire permet de recouvrir de téguments les part'' latérales de l'articulation, ce qui n'a pas toujours lieu quand on se o-i' tente de pratiquer une incision purement transversale, les condyles pon^ i en pareil cas rester à découvert.

On a proposé d'enlever la rotule dans ce procédé. Nous pensons qf faut s'abstenir de cette ablation qui ajoute encore à l'étendue déjà tr considérable de la plaie. D'ailleurs la rotule se trouvant fortement raineiv en haut par la rétraction du droit antérieur de la cuisse ne nous paraiii^devoir apporter un empêchement sérieux à l'application des appan*^ prothétiques.

DéMirtlevlatloii coxo-fémorale.

Cette redoutable opération, dont on compte les exemples dans la scii')i< donne lieu à une plaie d'une si vaste étendue qu'il est peu de uiai.<^ assez heureusement constitués pour pouvoir résister è rénonne supp^r tion qui en résulte et a Tépuisement que cette dernière entraîne. Au^

0£S DÉSARTICUUTIONS. 581

n*cst*il, sur le chiffre d'opérés dont on possède les observations, qu'un très* petit nombre de sujets qui aient survécu.

Les indications de cette opération se puisent dans les cas de fracture comminutive delà partie supérieure du fémur et dans les cas de lésions pa* thologiques incurables, cancer, exostose, carie, etc., qui atteindraient Tes jusqu'à la cavité cotyloîde sans intéresser cette dernière. Comme le chirur* gien ne doit point abandonner le malade sans avoir tenté pour le sauver les dernières ressources de l'art , il est de son devoir de pratiquer la désarticulation coxo-fémorale là où les circonstances l'ont rendue le seul remède applicable.

Les coups de feu qui fracturent l'extrémité supérieure de la cuisse (col du fémur ou grand trochanter), ne sont pas, comme on l'a trop longtemps enseigné, des cas de désarticulation, ainsi que le prouvent les guérisons . assez nombreuses observées dans ces derniers temps.

M. Legouest en fait connaître trois. {Mém. sur Vamp» coxo-fémor., bull. de la Soc. dech., 4855.) D'autres ont été signalées parmi les 63 invalides qui, dans la période de 4847 à 1853, ont été indiqués par M. Hutin comme ayant survécu à desfractures de la cuisse par des coups de feu. Dans un autre travail résumant les faits généraux de la chirurgie militaire en Crimée (Arck, gén, de médec^ février 1859), M. Legouest cite U individus ayant survécu sans amputation à la fracture, par coup de feu, du tiers supérieur du fémur. £n6n, M. Jules Roux rapporte dans un mémoire présenté à l'Âcadëmio de médecine en 1860, 21 cas de la même lésion appartenant aux blessés d'Italie. Parmi ces il militaires arrivés guéris ou en voie de guérison à l'hôpital de Saint-Mandrier, un seul a été amputé secondairement avec succès dans l'articulation coxo-fémorale, les 20 autres sont sortis guéris.

Quant à la désarticulation primitive de [la cuisse, elle n'a donné lieu jusquà ce jour qu'à des résultats désastreux. Dans sa statistique des suites dos coups de feu, M. Legouest a réuni. 30 opérations ; 30 morts. Dans son travail sur les blessés de Crimée, M. le docteur Chenu a rassemblé ^ désarticulations de la cuisse faites immédiatement après les blessures, et il a consigné 29 insuccès.

Il résuite de ces citations que la lésion par coup de feu du tiers supérieur de la cuisse n'est pas un cas d'amputation coxo-fémorale. Toutefois cette opération pourra être pratiquée ultérieurement si la guérison cesse de paraître possible.et si la vie du blessé est très-prochainement compromise.

A quel moment convient-il de pratiquer l'amputation 'coxo-fémorale? — On fera l'amputation primitive (plusieurs heures ou plusieurs jours après l'accident) : 1 * quand le membre aura été emporté par un boulet ou presque entièrement détaché ; 3^ dans le cas de fracture comminutive du tiers supérieur du fémur avec plaie étendue, lésion de la veine fémorale dans un point élevé, suffusion sanguine énorme, gangrène imminente, etc., etc.

On fera L* amputation seooadaire (plusieurs semaines, plusieurs idoU après Taccident ou la maladie) : i" dans les cas de gangrène trafuiiati(|ue, de phlegmon diffus, d'abcès sous-péricstiquey etc., etc.; 3* dans les a>ups de feu, avec lésion du fémur, sur un point élevé.

On fera Tamputation consécutive (une ou plusieurs années après Tsandent ou la maladie) : dans les lésions organiques, le cancer, la carie, les tubercules, certains cas de tumeur blanche du genou, les cals semés . d'esquilles, de corps étrangers épuisant le malade par la cfaroniciié et l'abondance de la suppuration.

Le procédé opératoire que nous préférons tant à cause de sa rapidité d'exécution que pour les résultats qu'il donne, consiste à tailler un lambeau antérieur par transfixion et un lambeau court à la partie inféncunr cl postérieure.

Mais, pour se mettre à Tabri d'une hémorrbagie qui pourrait cU% foudroyante et pour agiravec une sécurité plus complète, nous pensons que ce serait ajouter peu de chose à la gravité de Topération que de prBÛqutr préalablement la ligature de Tarière fémorale au dessous du ligament de Poupart.

Attitude, — Le malade est couché sur un lit assez élevé, le bassin place à moitié en dehors de Textrémité de ce lit, la cuisse maintenue par un aide dans "une demi-flexion.

Supposons que l'on veuille agir sur le membre inférieur droit. Le chirurgien se place en dedans de ce membre.

Exploration préparatoire, — On commence par rechercher le sommet de la tubérosité sciatiquc di*oite, en suivant la branche descendante du publia et la branche ascendante de l'ischion, jusqu'à ce que l'on soit arrivé à Is tubérosité. L'on se rend en général très- vaguement compte du siège pni'i!^ de cette tubérosité. En effet, elle occupe une certaine étendue, de telle sorte qu'on peut, en plaçant le doigt sur divers points de cette émineoce. <'U avant, en arrière et au .centre, toucher des points séparés les uns des autn^ par des distances notables. Comment sortir dembarras? Ce sera en se conformant au précepte que nous venons d'indiquer. Si, au lieu de suivre i^t< le doigt toute la branche latérale de l'arcade pubienne, on prenait pour I) tubérosité sciatique le premier point résistant que l'on rencontre daas U région occupée par cette tubérosité, on s'exposerait à tomber beaucoup trop en avant on en arrière de cette saillie. J'ai observé de fréquents exem* ^ pies de ce genre d'erreur.

Premier temps. — Après avoir déterminé la situation précise de l'épine iliaque antérieure et supérieure, on applique l'indicateur gauche a 0",027 au dessus et en arrière de ce point ; les autres doigts de la nuuu gauche sont appliqués sur la face supérieure et antérieure de la caisse. It^ pouce à la partie interne, et l'on soulève la masse charnue autant (fO' possible.

BKS DÉSAHTICULATIONS. SHS

La guûa droite étaut armée d'un cotiteau k transfisim de 0*,3T à

O'tSOde longueur, on plonge la pointe au devant de la lubércuitëaciatique.

rig. n.

Cetle figure représente le premier temps de la déurtlculalloDuono-rànoralt pv le prorédé 1 lambeau antérieur.

LecoulMu i tranaa^lon tenu da la main dndie aat ploogi a« 4«TBnl de la («Mradié KtaUque.MillrBédebaianluui et dededauenMon de nwilAn t cuar d'autH prêt quepoMlble la partie aaiérieuie de l'articululUin. La pelote de l'iiutriuneM v* potlir i i>*^11 au-deïsoiu et en arrière Je t'épiqe aatéro-iupérlevre île l'os de> lies.

On porte le couteau de dedans en dehors et de tuB en Iwut co raaant d'au»! pivs que possible )a partie antérieura de rarticulalion, et l'on fait sortir U poiqie à 0",0i7 au de^wons et en arrière de Ttipiae iliaque satérieuFe et supérieure,

Dtuxième tempt. — On proci-de à la séppratioi] du Umbe^u] anlérwar. Poitr rela, il faut mettre la cuisse dans l'exteoMon et un peu dans la rotation ea ilehon afin de tendre les parties que l'on v« couper. Le couteau ëunt toujours dirigé de bas eu haut et de dedang en dehors, on taUle uu lambeau en rasant d'aussi prés que possible la face aniérteure et un peu interne du fémur. On donne à ce lambeau une longueur de 0*,IS à 0",m, et, k nio- Niir« que l'on avanci^ vers aon extrémité, il Tant relever doucement et gr*-

duellement le tranchant en haut, de manière à arrondir la partie temniiile du ambeau.

Troisième temps. — Le lambeau antérieur est immédiatement relevé ptr un aide; le chirurgien saisit de la main gauche le corps du fémur afin d'avoir plus de facilité à soutenir le membre et porte la cuisse fortement en arrière et en dehors. Puis il applique le tranchant de l'instrument sur la capsale fibreuse que soulève la tôte du fémur et qui fait saillie au devant d'elle. En coupant avec la pointe sur cette tête comme si Ton voulait diviser en deux moitiés la sphère, qu'elle représente, on ouvre la capsule par une incision obliquement dirigée de dehors en dedans et un peu de haut en bas.

Cette obliquité simplifie l'opération d'une manière remarquable en permettant le débridement du bourrelet cotyloîdien. On sait que ce bourrelet forme une espèce de collier qui retient la tête du fémur dans sa cavité. Or. en incisant la capsule suivant la direction que nous avons indiquée, on >ieiit tomber sur le point où la section du bourrelet se fait avec le plus de facilité. c'est-à-dire, sur Téchancrure inférieure et interne de la cavité cotjloîde De plus, comme c'est sur les deux côtés de cette échancrure que naisseot les deux faisceaux fibreux qui vont former le ligament rond, l'un de ce* faisceaux se trouve divisé du même coup. Ce seul temps de l'opératiûD comprend donc trois actes distincts : !• l'ouverture de la capsule ; 2* le débridement du bourrelet cotyloîdien ; 3^ l'incision partielle du ligament rond.

Le plus habituellement la boutonnière que représente cette incision e^ insuffisante pour livrer passage à la tête du fémur. Que faire alors? Faot-il pratiquer de nouvelles incisions parallèlement à la première soit au dessus, soit au dessous d'elle? De cette manière on ne fait nullement avancer la désarticulation puisqu 'aucune de ces incisions ne permet la sortie de la tète dn fémur. Il faut se borner à agrandir la première incision à ses deux extrémités, en'commençant par l'extrémité tournée en dehors, laquelle répond à la partie la plus épaisse de la capsule. A peine les deux commissures de la boutonnière ont»el[es été prolongées que l'on voit la tête de l'os s'échapper brusquement et avec bruit de la cavité cotyloïde.

Quatrième temps, — Quand la tête du fémur est sortie de sa cavité, on engage la lame du couteau à plein tranchant derrière son col en coupante portion de capsule fibreuse qui tient encore. Puis la main gauche fait exécuter au fémur un mouvement de rotation en dedans, mouvement au moyen duquel le grand trochanter est reporté en bas et en avant; on engage le couteau au dessous de ce dernier et l'on taille à la partie postérieure un lambeau très-court qui doit se terminer à 0",027 au dessous du pli de la fesse.

On peut formuler la succession des temps dans cette opération de la manière suivante :

!• Transfixioti de la capsule et section du lambeau antérieur;

DES DÉSARTICUI.ATÎONS. 5R:i

2* Section complémentaire externe de la plaie de la capsule ;

3* Section complémentaire interne de la même plaie ;

4** Section da ligament rond ;

S* Section de Thémisphère postérieur de la capsule par sa face interne ;

6* Coupe du lambeau terminal en un seul temps.

Appréciation, — Ce procédé est d'une grande netteté d'exécution; il est d'une rapidité extrême quand on se conforme rigoureusement aux précirptes que nous avons posés. Il donne à la partie antérieure un lambeau qui par son propre poids vient s'appliquer assez exactement sur la surfaco tniumatique dont on réunit les bords au moyen de sutures entortiHées, placées à une petite distance les unes des autres.

Un reproche grave qu'on peut adresser à cette désarticulation, c'est la nécessité où l'on est de couper le lambeau artériel avant de désarticuler. C'est pour remédiera cet inconvénient que nous avons proposé, après d'autres chirurgiens, la ligature préalable de l'artère. Cette opération préparatoire est indispensable quand on a affaire à un sujet déjà débilité par des pertes de sang antérieures, par des suppurations prolongées, etc., ou bien quand on ne croit pas pouvoir compter sur le sang-froid et l'habileté de ses aides. En général, bien qu'on doiveéviter de multiplier les opérations sur un même malade, nous considérons la ligature préalable de Tartère comme une mesure de haute prudence.

Complications, — 1" On blesse l'artère fémorale en taillant le lambeau artférieur. — Lorsqu'on pratique la transfixion sans avoir préalablement fléchi le membre, il peut arriver que la pointe du couteau, au lieu de raser étroitement l'articulation, s'en éloigne et vienne blesser les vaisseaux fémoraux, ce qui constituerait l'un des plus graves dangers que l'on puisse imaginer.

î* On tombe avec la pointeau couteau sur le fémur, — Quelquefois le désir de raser l'articulation de trop près conduit à piquer la tête du fémur au lieu de passer à la partie antérieure de la capsule. Quand cela a lieu, il faut retirer un peu l'instrument dans les chairs, et en abaissant un peu le poignet sans abandonner la tête de l'os, on tourne Técueil dont nous venons de parler.

^ On a de la peine à reconnaîtrela capsulé, — C'est ce qui arrive quand, la partie antérieure de l'articulation n'ayant pas été serrée d'assez près, on a laissé au devant de la capsule des fibres musculaires qui la masquent. On doit en pareil cas procéder toujours à l'incision oblique en la portant sur le point présumé qu'occupe la tête du fémur.

* V On ouvre mal la capsule. — Quelquefois, au lieu de couper bien perpendiculairement sur la tête de l'os, on remonte graduellement par des incisions faites en dédolant jusqu'au rebord de la cavité cotyloîde. Or celn ne seconde en rien la sortie de la tête de l'os.

5^ On pique le fond de la cavité cot»/htde et ton pénètre dmn le bassin , —

:m PART. II. — OPÉRATIONS SUR LES TISSUS.

C'est oc qui arrive, lorsque, se méprenant sur le vénUble obiiUcleàlu sortie complète de la tête du fémur, obstacle qui tieot presque toujours à- ce que la capsule n'a pas été suffisamment débridée, oa croit que la section du ligament rond fera cesser les difficultés, et Toa cherche ào^aper le ligament en portant le couteau dans le fond de la cavité cotyloîde. Ce fond est parfois tellement mince qu'il peut être perforé par riastrumeût dont la pointe pénètre alors dans la cavité du bassin.

6** On peut être arrêté par le grand trochanter en cherchant à tM^r k lambeau postérieur, -^ On peut éviter cet inconvénient de deuxmanicrii»: r en faisant le mouvement de rotation en dedans que nous avons 'xnà»\w. 2*" en ramenant la tête du fémur vers la cavité cotyloîde, coouae pour \) replacer, mouvement dans lequel le grand troobanter ne met plus d'ob»t&de au passage du couteau.

Opération sur le côté gauche, — Voici en quoi diffère le procédé quauJ on agit sur l'articulation coxo-fémorale gaucho :

i* Le chirurgien se place a gauche et en dehors du membre au lieu de se placer entre les jambes du malade.

3® Au lieu de pénétrer près de la tubérosité sciatique, on plonge le axiteau à 0°*,0S7 au-dessous et en arrière de l'épine iliaque antéricMire ei supérieure gauche, pour venir sortir an contact de la tubérosité scistiquc

3"" Quand on fait l'incision oblique de la capsule, au lieu de ûommcuctM de haut en bas et de dehors en dedans, on se dirige ^e bas en haut et d. dedans en dehors^

4^ Il est plus avantageux, quand ono()èrô sur le oolé gauche, de prendre le fémur seul au milieu des chairs pour faciliter la mancsnvre qu exixiiu' la main gauche.

Bien que le procédé dont nqus avons donné la description nous pàrMsn' mériter la préférence sur tous ceux qui ont été proposés, nous ne cro^^'i^ pas pouvoir nous dispenser de faire connaître les diverses méthodes qu'ion a employées et les modifications apportées à chaxsqne d'elles par différeui^ auteurs,

Ces méthodes sont au nombre de troi^ : la méthode circulaire^ 1^ ^" thode à lambeaux eilei méthode ovaiaire,

!• Méthode circulaire. — Abernethy comprime l'artère sur le oorp« d' pubis, incise la peau d'abord, puis les muscles, etc. «^ Le docteur Weiteh découvre le fémur avant de chercher l'articulaùon et ce sert deceti« comme d'un manche ou d'un levier pour le dégager de sa cavilé. M^^ dirigeant son couteau de la peau vers la tôte de l'os, creuse un o6bv au&>i régulier que possible et débride le bourrelet ootyloîdien.

3* Méthode à lambeaux, — Elle comprend deux classes de procédés: l<^ procédés k plaie transversale^ et les procédés à plaie aniéro-postérieurt^

Procédés à plaie transTersaie. -^a. Plantade: Lambeau antérieur Uiil^^' par trois incisions ; pas de lambeau postérieur. 6. Mantç : Lambesu ssi^'

' DES 0ÉSART1CILÀT10,\S. 587

ncur semi-lunaire ; pas de lambeau postérieur, c. Askm^ad : Lie l*artère après le premier lambeau ; pas de lambeau postérieur* d, JDupuyiren : Commeuûe par le lambeau antériaar; se place eo dedans du membre; coupe d'abord la peau ; deux lambeaux, e. Béclard : Deux lambeaux, UQ eu avant, l'autre en arrière; commence par le lambeau postérieur.

Procédéi à plMe »BtévQ-p9aièrlMir«* — a. Lalouelte: Compression do Tartère par un tourniquet ; commence par une seclion circulaire a la partie externe; désarticule avant de tailler^le lambeau interne, à, Delpech : Ligature préalable de la fémorale ; commence par le lan)beau interne en passant sous le col du fémur ; ouvre Tarticulation ; pas de lambeau externe ; pratique une incision semi*circulaire au-dessous de la région iliaque externe, c. Xtfrr«y.' Ligature préalable; commence par le* lambeau interne; ouvre l'articulation à trois travers do doigt en dedans de l'épine iliaque ; taille un lambeau externe homologue au premier, d. Blandin : Ligature préalable; lambeau interne; lambeau externe; ne désarliculo qu'après avoir formé les lambeaax, e. lÀsfranc : Lambeau externe ; lambeau interne ; 1 igature ; désarticulation.

3* Méthode waloire. — Elle peut être appliquée suivant deux procédés, celui de M. Cortmau^ qui s'exécute à l'aide de deux incisions, une pre-^ mière oUique^ commençaot au dessus du grand troôhanter et se portant en arrière, en dehors et en bas, juaqu'w dessous de l'ischion ; une seconde semblable en avant et en dedans. Le procédé de M. Scoutetieny procédé dans lequel on enfonce ia pointe du couteau au dessus du grand trochaoter.

Ayant eu occasion de traiter plusieurs points reUtifs à llmportante quea* tion de la désarticulation coxo-fémorale dans un rapport présenté à la Société de chirurgie sur un mémoire de M. Heyfelder, je présenterai ici un court résumé de ce travail.

Quelque grave que soit cette mutilation énorme, il est très-positif qu'elle conserve la vie à des individus qui, à défaut de cette ressource ultime, seraient voués à une mort certaine. Le dmderatum de la chirurgie au sujet de cette opération n'est donc plus aujourd'hui cm qu'il a été dans le principe, à savoir^ si la conservation de l'existence serait compatible avec un traumatisme aussi étendu ; maintenant cette question est définitivement jugée.

Mais on ne saurait se dissimuler qu.e la mortalité a la suite de cette opération ne soit encore aujourd'hui trèsK^onsidérabie, et les efforts des chirurgiens doivent tendre à diminuer le chiffre de cette mortalité. Telle qu'elle résulte des statistiques établies sur les faits publiés jusqu'à ce jour, elle s'élève à la proportion des deux tiers des malades opérés, et encore est-il permis de douter que cette proportion soit une expression exacte de la vérité. En effet sur quelle base établit-on eeb statistiques? &ur le rappro-

î)88 PART. il. — OPEHAÏlOiNS SUR LES TISSUS.

chement des faits épars dans les divers recueils périodiques. Or, on s»it parfaitement qu'il se publie le plus grand nombre possible des cas heureux et relativement un nombre beaucoup plus limité de ceux qui ont une iss k* fatale. Aussi pensons-nous qu'on se rapprocherait beaucoup plus de la vérité en évaluant au quart seulement des opérations faites la proportion (it*s succès. Il nous paraît donc incontestable qu'il y a des tentatives sérieust^ à faire pour arriver à diminuer la proportion de la mortalité. Or ces tentatives, ce n'est pas dans le raisonnement et dans les aperçus tbéoriqiK*> qu'elles peuvent prendre leur point de départ, c'est dans robservatioii h dans l'analyse attentive des faits.

Toute agglomération de faits nouveaux relatifs à la désarticulation ccxtifémorale est donc un élément de progrès vers le but final que nous avoD> à nous proposer. — C'est à ce titre que le travail de M. Heyfelder racrii toute notre «tttention, parce qu'il présente un groupe de 8 ob6erviillci:> propres à l'auteur et qu'il fournit dès lors un contingent qui n'est pou: à dédaigner dans une pareille question^

D'autant mieux que sur les 8 cas, il en est 4 dans lesquels Topi^ration ^ été couronnée de succès, et en admettant que des circonstances ix':reuses, et qui devront être appréciées avec beaucoup de soin , aient c»)ntribué a ce résultat, il n'en est pas moins vrai qu'une part doit ôm faite au modus faciendi adopté par le chirurgien. Aussi e8t--ce en étudis'U avec attention la marche qu'il a suivie qu'on peut tirer des conséquent > utiles au point de vue du but qu'il s'agit d'atteindre.

Pour faire cette étude, nous présenterons dans un résumé très-f^^^rî une espèce de tableau des observations. Nous essaierons ensuite^ chifr* très-difficile, de faire la part de ce qui, dans les succès obtenus, appsrtiein aux circonstances de la maladie et de ce qui peut incomber à la conduite du chirurgien. Nous ferons enfin l'examen critique de quelques-unes fi»^ réflexions dont l'auteur a accompagné son travaih

Faisons remarquer tout d'abord que sur les 8 désarticulations !>' chloroforme a été employé 6 fois. Les deux sujets chez lesquels ou w* pas fait usage de l'agent anesthésique ont succombé, Tun au bout (i^' trois heures, l'autre de cinquante. Ils étaient âgés, le premier de i3 an> le second de 48. — L'amputation dans les deux cas était faite [>*<'r une maladie chronique, dans le premier pour une carie, dans le seconi pour une tumeur fongueuse.

£u égard à Tâge^ nous trouvons 43 ans, 45 ans, 18 ans, 2S ans, 33 arN 28 ans, 44 ans et 52 ans ; par conséquent six des sujets o' Avaient [••>' encore atteint leur trentième année.

Les quatre qui ont guéri avaient 43 ans, 45 ans, 22 ans et 28 ans. Tifi^ qui ont succombé sont les sujets de 48, 23, 44 et 52 ans. D'un côté 78, <i< l'autre 434 ans en somme.

Eu égard à la nature des maladies qui ont conduit à l'amputation. n«"^

avons à noter la carie de rarticulation coxo-fémorale 5 fois, l'exostose I fois, et le cancer 2 fois.

Des fiiyets qui ont guéri, deux étaient atteints de carie, un de cancer, vi un d'exostose. Des sujets qui ont succombé, trois étaient atteints de carie, et un de cancer.

On voit que les divei^ses affections pour lesquelles lopération a été faite tétaient toutes chroniques^ pas une d'elles n'était traumatique.

Quant au procédé opératoire, la méthode ovalaire de Scoutetten a été employée sur six des malades ; or c'est parmi les six sujets opérés par cette méthode que se trouvent les quatre qui ont survécu. Le mode de réunion de la plaie a été, dans tous les cas moins un, la suture entrecoupée, et nous avons remarqué que M. Heyfelder avait employé, dans chaque cas, un grand nombre de points de suture, puisque dans la troisième observation il parle de vingt-neuf points et de vingt-huit dans la septième.

Cherchons maintenant à voir ce qui, dans les circonstances propres aux malades et dans celles qui sont propres au chirurgien, a pu influer sur les résultats obtenus.

Nous voyons d'abord qu'à l'égard de l'âge se confirme ce qui a été observé dans tous les temps à l'égard des amputations, k savoir, que, toutes choses égales d'ailleurs, plus les sujets sont jeunes, plus il y a de chances de succès. A ce point de vue notre honorable et savant confrère a été traité assez favorablement, puisque six sur huit des sujets opérés, e'est-à-dirc les trois quarts, étaient au dessous de la trentième année. Il l'a clé encore eu égard à la nature des maladies qui ont nécessité l'opération, car tous les sujets étaient atteints de maladies chroniques et les chirurgiens expérimentés savent l'énorme différence qui, pour certaines amputations, existe à l'égard du pronostic entre l'état aigu et l'état chronique chez les amputés. Non-seulement tous les sujets étaient atteints d'affections chroniques, mais la plupart portaient des suppurations anciennes, et il y a encore là une nuance qu'aucun praticien ne saurait négliger. Car ce a^est PM 1» ckroMicité seule des affections qui donne l'immunité, c'est surtout

la cliromlclié de la •«ppnratlon.

Si nous arrivons maintenant aux circonstances qui dépendent du chirurgien, nous voyons d'abord que, eu égard au choix du pi*océdé, M. Heyfelder a adopté de préférence la méthode ovalaire. Quoique la prééminence de cette méthode sur l'amputation à lambeaux ne soit véritablement établie que pour un ceitain nombre de cas, on ne peut s'empêcher d'admettre que eu soit une très-bonne méthode, une de celles qui font chaque jour de nouveaux progrès dans l'esprit des chirurgiens.

Quoiqu'il y ait une méthode excellente, au point de vue de l'exécution, celte du lambeau antérieur unique^ nous pensons, que le choix de la méthode ovalaire fait par M. Heyfelder n'est pas étranger aux heureux résultats qu'il a obtenus.

Nous devons noter encore, connue ayant été une des particolantés importantes de sa manière d'agir, les nombreux pointa de suture dont il «faii usage. En effet, plus les surfaces tramnatiques ont d*étendae, plus il importe d'obtenir une réunion primitive; et quel est le moyen qui, danser vastes plaies, peut donnerleplus de chances à la réunion immédiate quels coaptation rigoureusement exacte due à de nombreux points de suture?

L'une des conclusions à déduire des faits rapportés par M. Heyfekkr. c'est qu'il faut pousser aussi loin que possible la recherche d'une coapUtîiio très-exacte.

Nous croyons donc en résumé que, comme circonstances indépeadanti^ du chirurgien, Tâge des sujets, et la nature des affections pour lesquelle> on a opéré, ont contribué pour une part au succès, et qu'en fait de circoostances propres à l'opérateur, le choix du procédé, la perfection du paœ^ ment et enfin le savoir et l'habileté bien connus de notre honorable coih frère peuvent revendiquer une part importante dans le résultat final.

Dans la séance du 6 mars 4861, j'ai présenté à la Société de chironr un malade que j'ai soumis avec succès à la désarticulation coxo-fémoralf pour un cas d'ostéo-myélite avec un curieux exemple de trépanation spoD tanée de la cscvité médullaire du fémur.

Obs. — Ostéo-myéHte centrale de la cuisse gattche. — Béiartirulation de la hand. — Gallais, Amédée, i7 ans, journalier» demeurant aux Ternes, rue des Dames, 1' est entré le^i aoûtl860àrhôpttal Lariboisière, salle Saint-Louis, n. 10.

Tempérament lymphatique ; lionne santé habituelle.

Ce jeune garçon était employé dans une usine à gaz, où il était chargé de poiter des sacs remplis de coke. Il passait de temps en temps la nuit pour faire li' même ouvrage. Les jours où il veillait il arrivait à il heures du soir et se couchait jusqu'à minuit sur des sacs vides dans un endroit très-humide. 11 nés souvient pas d'avoir fait aucune chute, ni d'avoir reçu aucun coup sur la cuisse.

Après huit mois de séjour dans Tusinc où il travaillait, ce malade o^t pris de douleurs dans les deux cuisses, douleurs qui vont en augmentant rapidement- Applications de sangsues qui font cesser les douleurs dans la cuisse droite, mais le mal semble se fixer sur la cuisse gauche : la marche et les mauvemeDif deviennent impossibles ; séjour continuel an lit. — Ceci se passait en mars 1860. —Quatre mois et demi plus tard le malade entraità ThOpital dans l'état suivant :

Santé générale satisfaisante.

A la cuisse gauche renflement fusiforme central ; empâtement des tissus qui recouvrent la tumeur. Par la pression on arrive tout de suite sur un corps résistant. Ce phénomène se retrouve sur tous les points de la circonférenco du membre. Douleurs spontanées très-vives; peu de sensibilité à la pression. Frictions sur le membre malade avec la pommade à Tiodure de potassium ; toniques à rinlcrieur.

Malgré un repos absolu et le traitement qui vient d'être indiqué, les douleurs augmentent toujours d'intensité. Bientôt m^me une angioleudte se déclare tans cause connue au mQmbre droit.

IMS DÉSARTICULATIONS. 591

L'altt^/aticn progressive des (égutnents da côté gauche, jointe à ratrocité des douleurs, dOdde M. Cbassaigtiac À pratiquer la désarticulation de la cuisse.

L'opéralion est exécutée le'i2 octobre 1860, par le procédé à lambeaux antérieur et postérieur.

Dissection du membre, — Le fémur est hypertrophié & sa partie moyenne, Juste à égale distance des deux extrémités. 11 est entouré dans cette partie par une gangue de tissu flbro-plastique.

Fendu suivant sa longueur, il présente une ostéo-myélite centrale avec trépanation spontanée de la cavité médullaire qui est purulente. L'hypertrophie josseuse était due 1^ à des couches sous-périostiques de nouvelle formation, qui ont considérablement accru le volume primiiif du fémur; 2*^ à une sécrétion • osseuse centrale fermant bermétiquement en haut et en bas un espace de ' 5 à S centimètres dans lequel la moelle était en suppuration. Cette cavité contenait un petit séquestre.

U y avait donc au centre du fémur dans sa cavité médullaire un séquestre emprisonné au milieu d'une moelle en suppuration. La cavité centrale, qui n*était autre chose que la partie moyenne de Tancien canal médullaire, était limitée à ses deux extrémités par une matière osseuse excessivement condensée et remplissant tout le calibre du canal. Elle communiquait avec la couche pfofoDdo cellulo^mùsculaire du membre par une trépanation spontanée d'où sortaient des faisceaux membraneux et une substance comme phymatoïde.

L'opération n'a été suivie d'aucun accident grave.

Le 25 janvier 1861, la plaie était complètement cicatrisée. Le moignon était en bon état. Il restait seulement une petite ouverture fistuleuse fournissant une suppuration très-peu abondante. L'état général du malade était excellent.

Le 6 mai-s, le malade a été présenté complètement guéri à la Société de chirurgie. (Voy. Bulletins de la Société, 6 nia:s 1861.)