III. DéMirtlcnlatloii du preatler métoearplen

Cette opération, que nécessite assez souvent la carie du premier ni«t.itarsien chez les scrofuleux, peut se faire par le procédé à lambeau "U par la méthode ovalaire.

Le procédé de Lisfranc consiste à tailler un lambeau au bord interne 4i pied en agissant par transfixion à la base du lambeau. C'est un proecl»' assez rapide, mais nous préférons la méthode ovalaire qui donne uu résultat beaucoup plus avantageux.

Méthode ovalaire.

Donnée anatomique. — Le premier métatarsien s'articule avec le premu r cunéiforme. La ligne interarticulaire présente une direction trausversik mais un peu oblique de dedans en dehors et d'arrière en avant. — Le plus grand diamètre de la jointure se trouve dans le sens vertical. Ses mû}i'ii> d'union sont un ligament assez fort à chacune des deux surfaces dorsilo et plantaire, et un autre ligament au bord interne du pied. Il existe de plu:» un ligament interosseux qui réunit le premier au second métatarsieo. Ccvi importe à noter ; car ce ligament offre beaucoup de résistance dans la Av^ articulation.

A ttitude, — Il faut, avant de commencer l'opération, s'assurer du si< ge précis de l'interligne articulaire. Pour cela, on applique l'indicateur dn>i' sur la face interne du pied dans le point où l'os n'est recouvert que pr la peau et l'on explore cet os à partir de son extrémité phalangieuue jusqu'à un tubercule peu saillant et derrière lequel on sent une Aé\)t\>' sion ; c'est là que se trouve l'interligne articulaire.

Il faut procéder à cette recherche avec beaucoup de lenteur et d'atleulion ; car on pourrait prcqdre le premier cunéiforme pour le tubcrcuU' métatarsien et son articulation avec le scaphoîde pour le point où l'oo doii désarticuler.

Le lieu précis de rarticulation une fois constaté, on opère de la manière suivante :

Opération. — On saisit le gros orteil avec la main gauche que l'on relève fortement et Ton fait une incision transversale à la face plantaire dans le pli cutané qui sépare l'orteil de la plante du pied ; puis, passant sur la palmure digitale, on dirige obliquement l'incision de manière qu'elle soit placée sur la face dorsale de l'os, et on la fait aboutir au niveau de l'articulation cunéo-métatarsienne. — De ce dernier point on la conduit au point de départ en coupant diagonalement le bord interne du pied de haut en bas et d'arrière en avant de façon à comprendre une étendue convenable de téguments qui sans cela se trouveraient en quantité excédante après l'ablation de l'os volumineux que Ton va désarticuler. Il en résulterait une sorte de renversement en dedans des tissus de la plaie, renversement qui nuirait au travail de la cicatrisation.

C'est alors que l'on dissèque le métatarsien en l'isolant de toutes parts et aussi loin que possible. On procède ensuite à la désarticulation.

Les ligaments interne, supérieur et inférieur, sont facilement divisés. Quant aux ligaments interosseux, il faut, en faisant retirer la lèvre supérieure de la plaie du côté du bord externe du pied, introduire entre les deux métatarsiens le tranchant du bistouri tourné en haut et dirigé obliquement de haut en bas et d'avant en arrière. En raison de la coupe oblique que présente la face externe du premier métatarsien, on donnera à l'insti'ument une seconde obliquité de bas en haut et de dehors en dedans.

Quand la pointe du couteau est engagée sous la base entre les deux premiers métatarsiens, on relève le manche et la section du ligament interosseux s'opère. Le métatarsien est alors enlevé avec la plus grande facilité.

Quelques chirurgiens, au lieu de placer l'extrémité supérieure de la plaie ovalaire à la partie supérieure du pied, la portent sur la partie interne du bord du pied. On se prépare en agissant ainsi de grandes difficultés pour la désarticulation. En effet le temps le plus important est la section du ligament interraétatarsien. Or, si l'extrémité de la plaie ne vient pas tomber le plus près possible de l'espace intermétatarsien, cette section ne s'exécute plus qu'avec une peine extrême.

Voici les avantages que je trouve à porter l'incision des téguments sur la face dorsale plutôt que sur le côté et surtout vers la face plantaire :

I* Je pénètre dans l'articulation au travers de parties très-peu épaisses.

2* Je découvre d'emblée par une incision ainsi placée l'articulation dans le point où il est le plus facile de l'ouvrir.

3* Je reporte la cicatrice qui doit résulter de l'opération vers la face dorsale du pied, c'est-à-dire, vers le point où elle sera le moins gênante pour le malade.

4* Il devient très-facile de faire pénétrer le bistouri entre le premier et

552 PART II. — OPfiRÂTIONS SUR LES TISSUS.

le deuxième métatarsien. Or on sait que tant que le ligament intermétaiirsien n'est pas divisé, la désarticulation ne s'effectue pas.

Poar cette désarticulation comme pour la suivante je n'emploie pUb d'autre procédé que mon amputatiofi pmr rétseetloii qui âe trouve décrite au chapitre des résections.

* Dé«artleiil*tloii Au cinquième nétaterslea.

Les indications de cette opération sont analogues à oclles de la dësaiticulation du premier métatarsien.

On peut enlever le cinquième métatansien par le procédé ovalaire et par le procédé à lambeau.

V Procédé ovalaire. — Il s'exécute absolument de la même manière que pour le premier métatarsien.

On reconnaît au bord externe du pied la saillie considérable qae fonne l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien. C'est derrière ce tubercule qu'il faut chercher la ligne interarticulaire qui est dirigée très-obliquement de dehors en dedans et d'arrière en avant. La désarticulatkio étaal ici, comme à la main, assez difficile, nous croyons qu'il faut préférer la méthode à lambeau.

2® Procédé à lambeau (Lisfranc).

Après avoir constaté le lieu précis où siège l'articulation en arrière et le tubercule externe du cinquième métatarsien, on pince entre rindicateoret le pouce gauche la base du lambeau que l'on veut tailler en ramenant autant que possible en dehors les tissus des faces dorsale et plantaire.

Puis, avec le bistouri tenu en plume à écrire, on traverse de part en pari le bord externe du pied, on rase le métatarsien et l'on taille d'arrière en avant un lambeau que l'on termine sur le bord externe de l'orteil. On fait retirer les tissus en dedans, on passe le bistouri de la même manière de l'autre côté du métatarsien et l'on rase la face interne de cet os que l'on isole jusqu'à la commissure digitale.

L'os étant dénudé de toutes parts, on désarticule en suivant la direction oblique de l'interligne articulaire. On conmience par le côté externe pour inciser d'abord l'insertion du tendon du court péronier latéral.

Cette opération d'une exécution rapide donne un lambeau externe bien charnu qui se juxtapose avec facilité.

Si l'on voulait enlever les deux derniers métatarsiens, il faudrait préféi*er la méthode ovalaire à ce procédé qui ne donne pas un lambeau assez long pour recouvrir la surface externe du troisième métatarsien. De plus, il reste à la partie supérieure de la plaie toute la largeur du ouboîde qui forme un angle rentrant avec le troisième métatarsien et qui empêche le lambeau de s'appliquer exactement.

Dans toutes les ablations des métatarsiens, la section de chaque os en

DES DËSARTICLLATIONS. 553

deux tronçons donne toutes les facilités désirables pour la désarticulation. (Voyez mes procédés d'amputation par résection.)

llé«irtle«latIoii tano-métatanlemie.

Cette opération est basée sur la connaissance exacte et minutieuse des surfaces articulaires, et on peut la considérer comme un type de déductions chirurgicales puisées dans Tanatomie.

Données anatomiques. — Pour bien apprécier ces données, il importe d'étudier rarticulation tarso-métatarsienne dans sa forme, ses ligaments ses surfaces articulaires, non pas sur un pied monté artificiellement, mais sur le pied d'un squelette naturel : voici alors ce qu'on observe.

La direction générale de l'articulation est oblique de dehors en dedans et d'arrière en avanL L'extrémité interne de l'interligne articulaire est plus en avant que l'extrémité externe qu'elle dépasse d'environ 0"',027. La différence de niveau que présentent ces deux points extrêmes équivaut à la longueur du premier cunéiforme. En effet, si du tubercule postérieur du cinquième métatarsien on fait partir une ligne transversale parfaitement perpendiculaire à la longueur du pied, on trouve que cette ligne tombe dans l'articulation du scaphoïde avec le premier cunéiforme.

Les os qui constituent l'articulation tarso-métatarsienne sont : en arrière le cuboïde et les trois cunéiformes, en avant les cinq métatarsiens.

Par le fait de la convexité de la face dorsale du pied et de la concavité de la face plantaire, la ligne interarticulaire est plus étendue supérieurement qu'inférieurement. Toutes les surfaces articulaires des os du tarse qui répondent à celles du métatarse sont plus larges à la partie supérieure qu'à la partie inférieure et forment des triangles à base supérieure, à l'exception toutefois de la surface métatarsienne du premier cunéiforme.

La ligne articulaii*e est limitée en dehors et débordée en arrière par le tubercule postérieur du cinquième métatarsien qui donne attache au tendon du court péronier latéral. Ce tubercule n'occupe pas simplement le bord externe du pied, mais bien le bord externe et inférieur par suite de la con* vexité que présente le dos du pied ; d'où il résulte qu'on ne trouve pas aussi bien ce tubercule malgré sa saillie considérable, quand on le cherche simplement au bord externe et à plus forte raison un peu supérieurement.

En dedans la ligne interarticulaire est limitée en avant par le tubercule du premier métatarsien, tubercule moins saillant que le précédent et placé au bord interne du pied, mais offrant au doigt qui l'explore son maximum de relief à mesure qu'on se rapproche de la face plantaire.

Le cinquième métatarsien s'articule avec la facette externe du cuboïde. La direction de l'interligne articulaire est oblique de dehors en dedans et d'arrière en avant. Si l'on prolongeait une ligne dans celte direction, elle viendrait tomber sur la tête du premier métatarsien.

Sa4 PART. II. — OPÉRATIONS SUR LES TISSUS.

Le quatrième métatarsien s'articule avec le même coboîde, mais la ligne interarticulaire est beaucoup moins oblique ; elle tend à devenir truisversale.

La facette du troisième métatarsien qui s'articule avec le troisième cunéiforme, présente une direction à peu près ti'ansversale et déborde légèrement en avant Tarliculation précédente.

Le deuxième métatarsien qui forme la clef de Varticulation est enclaw entre le premier et le troisième cunéiforme et articulé avec eux par ses facettes latérales. Par son extrémité postérieure il répond au deuxième cunéiforme. Son articulation interne avec le premier cunéiforme a une étendue de 0",0092 à 0",0145. Son articulation externe avec le troisiènK? cunéiforme présente une surface double de la précédente. La mortaise formée par les trois cunéiformes pour recevoir la tête du deuxième métatarsien est plus profonde en dedans qu'en dehors, à raison de la saillie plus considérable que forme en avant le premier cunéiforme.

Il importe de noter que par suite de la disposition en coin des cunéiformes, du deuxième surtout, la direction de l'articulation latérale interne du deuxième métatarsien avec le premier cunéiforme est oblique de haut en bas et de dedans en dehors. Il en est de même pour la face externe àii premier métatarsien.

En ce qui concerne l'articulation du premier métatarsien avec le premier cunéiforme, l'interligne articulaire est dirigée obliquement de dedans ea dehors et d'arrière en avant. Supposez que l'on prolonge cette ligne ; e\k ira tomber au point de réunion du tiers antérieur avec les deux tiers postérieurs du cinquième métatarsien. On voit donc que les interlignes prolongées de l'articulation du premier métatarsien et de celle du cinquième viendraient se croiser sur le dos du pied, avec des degrés bien différents d'obliquité.

Faisons remarquer qu'à la face inférieure du premier métatarsien et de son extrémité postérieure il existe une tubérosité volumineuse qui se projette vers la partie centrale du pied et s'engage un peu au dessous du deuxième métatarsien. Cette tubérosité donne insertion à de forts ligaments qui se portent au centre de la plante du pied et au deuxième métatarsien. La présence de ce tubercule a pour effet de rendre la face externe du premier métatarsien oblique de haut en bas et de dedans ea dehors vers son extrémité postérieure. De telle sorte que si l'on voulait transpercer perpendiculairement le pied entre les deux premiers métatarsiens et dans le point le plus reculé de l'espace qui les sépare, on serait arrêté par ce tubercule.

Les os du métatarse sont unis entre eux par des ligaments dorsaux et des ligaments plantaires, lesquels sont constitués par des faisceaux fibreux transversalement dirigés de l'un à l'autre. Les ligaments plantaires sont les plus forts. Il y a de plus des ligaments interosseux latéraux extrême-

ment forts, courts et serrés, qui naissent des rugosités de la facette latérale d'un des métatarsiens pour se porter au métatarsien voisin.

Le premier métatarsien est uni aVec le premier cunéiforme par un ligament plantaire très-fort et un ligament dorsal moins serré, dirigé d'avant en arrière sous forme de bandelettes.

De la face dorsale du deuxième métatarsien partent trois bandelettes pour les trois cunéiformes ; de sa face plantaire naissent deux ligaments, un très-fort qui se porte obliquement au premier cunéiforme, un second moins fort qui se porte au deuxième. — Il existe un ligament inlerosseux latéral qui se porte au premier cunéiforme et qui seul s'oppase à Técarte* ment des surfaces, alors même que tous les ligaments dorsaux seraient coupés. Un temps de l'opération est consacré spécialement à la section de ce ligament.

Le troisième métatarsien est uni au troisième cunéiforme par un ligament dorsal.. Il n*y a point de ligament plantaire. Mais il existe un ligament interosseux latéral externe qui sépare le troisième métatarsien du quatrième, et qui doit être coupé pendant que Ion écarte les surfaces articulaires.

Enfin le quatrième métatarsien présente un ligament dorsal, et le cinquième un ligament oblique en dehors.

Nous appelons particulièrement Tattention sur le ligament interosseiix latéral qui part de la petite saillie que forme le troisième cunéiforme et va se fixer à la facette interne du quatrième métatarsien et à la facette externe du troisième et qui oppose ainsi une certaine résistance à la séparation des surfaces.

Notons que tous les ligaments dorsaux qui vont des cunéiformes aux métatarsiens ne s'insèrent pas précisément à l'angle que forme la face dorsale de ces os avec leur surface articulaire, mais bien à 0"'^00il au delà de cet angle qui est recouvert par le cartilage d'encroûtement. Il résulte de là que, lorsqu'il s'agit de couper ces ligaments, il n'est pas nécessaire de tomber sur l'interligne articulaire qui est très-serré. Il suffit de les sectionner dans l'un des points où ils ne sont pas adhérents ; or l'étendue dans laquelle les ligaments ne présentent pas d'adhérence n'a pas moins de 3 à 4 millimètres.

PoiUion du malade. — Le malade est couché ; la jambe dépasse l'extrémité du lit ; elle est demi-fléchie et portée dans la rotation en dedans, de manière que la face dorsale du pied, au lieu d'être inclinée de dedans en dehors, soit parfaitement horizontale.

Un aide maintient le pied dans cette attitude, en ayant soin qu'il ne soit pas trop élevé.

Exploration préparatoire, — On recherche les deux tubercules qui limitent en dedans et en dehors la ligne interarticulaire. On commence par le bord interne du pied. Le tubercule externe étant

beaucoup plus facile à trouver que rinterne, od s'occupe avant to«t i\e celui-ci.

Pour cette recherche, on applique la pulpe de Tindicateur droit sur h face interne et un peu inférieure du premier métatarsien, et on Tait glisser le doigt doucement et lentement d'avant en arrière jusqu'à (v que Ton rencontre un tubercule peu saillant, au delà duquel existe un*' légère dépression. C'est là le point qu'il s'agit de reconnaître.

Lorsqu'on ne fait pas cette exploration très-méthodiquement, on peut arriver sur la face interne du premier cunéiforme, prendre la dépre^inn qui est en arrière de cette saillie pour la ligne articulaire , et pénétnr entre le scaphoîde et le premier cunéiforme.

Dans le cas où l'on éprouve de la difficulté à trouver ie tubercule interne Lisfranc conseillait de reconnaître à un pouce en avant de la malléole interne le tubercule du scaphoîde, au devant duquel existent une dëpri^sion, puis une saillie formée par le cunéiforme, puis une seconde dëpn^ssion. C'est celle que Ton cherche.

Attitude d'incision. — Quand on a trouvé le tubercule interne du pn.mier métatarsien, la main gauche étant mise en supination et embrassant h face inférieure du pied, on substitue, si l'on agit sur le pied droit, l'index ik la main gauche à celui de la main droite. Cette substitution doit être faite avec beaucoup de précision, parce qu'il arrive quelquefois qu'on place !o doigt sur la saillie du firemier cunéiforme, avec la croyance que )e dol^t porte toujours sur le tubercule métatarsien. Pour faire convenablement cette substitution, il faut appliquer la pulpe de l'index gauche sur l'oagU* de l'index droit et ne retirer celui-ci que quand on est sûr de tonibtT perpendiculairement sur le point qu'il occupait. Quand on agit sur le piml gauche, c*est le pouce qui remplit la fonction de l'indicateur gauche.

La main droite étant mise en forte pronation, on répète exactement la même manœuvre sur le bord externe du pied, pour reconnaitre le tubercule du cinquième métatarsien, qu'il est toujours facile de sentir en y apfiJîquant le pouce ou l'index, suivant le pied sur lequel on opère.

Gonserve-t-on quelque doute sur la détermination du tubercule interm^, on reconnaîtra, d'après la situation respective des deux doigts limilateuiv. si l'on est dans l'erreur ; car le doigt qui porte sur le tubercule du cinquième métatarsien doit être de 0"',0i3 plus eu arrière qne celui ({ni porte sur le tubercule interne.

Le médius, l'annulaire et le petit doigt sont appliqués sur la face dorsik* du pied pour la maintenir.

Les deux doigts limitateurs qui servent à indiquer les extrémités de la ligne interarticulaire ne doivent quitter leur position qu'autant que les articulations sont ouvertes ; car celles-ci serviront à leur tour à fain? nsconnaître le reste de la ligne interarticulaire.

Premier temps. — L'opérateur armé d'un couteau à dos, de (f^f^S

DES DESARTICULATIONS. 557

a 0*,i62de longuear, à lame assez étroite et très-forte, surtout à la pointe, porte le talon de Tinstrument sur le bord externe du pied (pied droit) et le tient perpendiculairement à Taxe antéro-postérieur du pied, pendant qu'il incise sur ce bord.

Inclinant ensuite le couteau, il fait une incision de gauche à droite, à convexité légère tournée du coté des orteils. Il doit tenir le tranchant tou* jours perpendiculaire aux parties qu'il divise et peser assez fortement en faisant des mouvements d'archet pour couper toutes les parties molles jusque sur les métatarsiens. Enfin il termine l'incision dans le point marqué par l'ongle de l'indicateur au bord interne du pied, en ayant soin de ne point diriger l'incision en arrière, mais bien verticalement sur ce bord.

Faisons remarquer que le premier coup de couteau a dû être donné au contact de l'ongle sur le tubercule externe de l'articulation tarao-métatarsienne.

Si nous avons recommandé dans l'exécution de ce premier temps de sectionner les téguments en pressant avec force, c'est dans le but que les articulations soient dénudées avant qu'on ne les ouvre.

Deuxième temps. — L'indicateur et le pouce doivent garder leur position jusqu'à ce qu'on ait pénétré entre les surfaces articulaires du premier et du cinquième métatarsien.

On commence par ouvrir l'articulation du cinquième métatarsien. Pour cela on porte l'extrémité du couteau sur l'articulation qui est à la gauche de l'opérateur dans la direction de l'interligne articulaire, et de manière que la pointe ne déborde pas les téguments à la face plantaire. La direction du tranchant doit être telle que, si l'incision était prolongée, elle viendrait tomber sur la tête du premier métatarsien.

On presse assez fortement sur le couteau en lui imprimant, non plus des mouvements de scie, mais des mouvements oscillatoires ou de latéralité exactement semblables à ceux qu'on exécute pour ouvrir une noix avec un couteau. Si l'on est bien arrivé sur l'articulation, on sent un petit craquement et l'articulation s'entr'ouvre légèrement. Il ne faut point chercher à y introduire le couteau.

Cette articulation étant ouverte, on se dirige sur-le-champ vers l'extrémité opposée de l'interligne articulaire pour ouvrir l'articulation du premier métatarsien.

On se sert ici de la base du tranchant de manière que le talon de l'instrument porte sur les tissus de la plante du pied sans les couper.

Les ligaments sont sectionnés également par pression et en donnant au tranchant du couteau la direction oblique que présente l'articulation du premier métatarsien avec le premier cunéiforme.

Si, au lieu de couper le ligament externe avec la pointe du couteau et d'ouvrir l'articulation du premier métatarsien avec la base de l'instrument, on se servait du milieu de la lame en dedans comme en dehors du pied, il

serait presque impossible de ne pasëchancrer les tégumentaquidoitent

former la base du lambeau.

Les deux csirëmitée de l'interligne articulaire étant siiui ouvmIm. les doigls de la main gauche abandonnent les points sur lesquelt ib étaient placés, et l'on saisit le pied en appliquant les quatre doigts mœli face plantaire et le pouce sur la face dorsale. Puis, en se guidut sir In articulalians déjà entr'ouvertes on coupe tes ligaments dorsaux des <iàsième et quatrième métatarsiens, et pour cela on promène la pointe du couteau sur ces ligaments sans essayer de pénétrer entre les surfaces uiiculaires.

Troisième tmps. — Il ne reste qu'à ouvrir rarticulationdiideniiéiwiur' tatarsien, seul et dernier obstacle à la séparation des surfaces articulain-^.

On commence par sectionner le ligament latéral interne qui unitto'ment le deuxième métatarsien au premier cunéiforme. Pour cclaonplit* l'indicateur sous le premier espace interosseux près de son exlrànii^ digitale. Le pouce est appliqué sur la face dorsale du même esfuœ. (> presse assez énergiquement de manière à produire un commeDcciMK d'écartement entre les deux métatarsiens.

Le couteau étant tenu en couteau de table le tranchant dirigé eo \mi "

Fig. BS.

Cette figure Mit i montrer la dlrectloii qu'il faut donner sa conleeu *« o""^' où, dani ta détartlculatlon tarso-mélalaiilenne de LIsrrenc, on tait p^n^titr fl f''^ entre les deux premier! méistaralens dam le but de dlvlter le tégument qui lt> ■"' L'instrument tenu en couteau de table fait avec la racedorsnle du piedun«ngl«ti>*^' eon tranchant est dirigé en haut et ta, pointe a' insinue entre les oii pendiDl que 11 iW gaucbe uliit le pied, de manière que le pouce soit applique sur la tice durule '<t premier espace Interoueux et les quatre doigts sous la Tare plantaire.

l'indicateur appliqué sur k- plat de la base de la lame, on le plonge eom m deux premiers métalarsiens , et ou l'y fait pénétrer, non pas au cool^'

même, mais à une certaine distance du ligament à diviser. Dans ce temps de l'opération, on donne à Tinstrument une triple obliquité, de feiant en bas» d*awaiif en arriére et de debors en «ledaii*.

i® L'axe du couteau doit faire avec la face dorsale du pied un angle aigu d'à peu près 25*, angle dont l'ouverture regarde les orteils (obliquité de haut en bas et d'avant en arrière).

2* Le tranchant du couteau, au lieu de regarder directement en haut, est un peu incliné en haut et en dedans. C'est ainsi que Tinstrument est pré* sente dans Tintervalle articulaire afin d'y pénétrer facilement et d'éviter le tubercule plantaire du premier métatarsien, puis on relève le couteau en lui conservant sa direction première (obliquité de dehors en dedans).

On facilite singulièrement la pénétration de l'instrument entre les os par des mouvements oscillatoires ou de trémulation volontaire qui permettent H la pointe de s'insinuer profondément entre les os, sans s'égarer dans la substance de ceux-ci.

Lorsque je sens la pointe de l'instrument aussi profondément engagée que possible entre les os, je fais exécuter au couteau un mouvement de bascule, par lequel j'abaisse le manche de manière à couper les ligaments inférieurs de bas en haut. Puis, pour sectionner les fibres supérieures, je relève fortement le manche en lui faisant décrire un mouvement de cercle pour le placer dans une direction tout à fait verticale, tout en conservant Tobliquité de haut en bas et de dedans en dehors, nécessitée par l'obliquité dans le même sens de la ligne articulaire dans laquelle je veux pénétrer. Le couteau fait coin, écarte le premier métatarsien du deuxième et coupe le ligament interosseux qui unit le premier cunéiforme au deuxième métatarsien.

Quelques remarques sont nécessaires au sujet de ce troisième temps. Il importe de pénétrer dans l'espace intermétatarsien, autrement on rencontrerait dans l'étroite union du premier et du deuxième métatarsien un obstacle insurmontable, et l'on pourrait casser la pointe du couteau. Quelquefois même, en se conformant au précepte indiqué, on ne réussit pas à insinuer l'instrument dans l'espace interarticulaire. Il faut alors recourir à uu mouvement oscillatoire de la lame, mouvement par suite duquel le couteau pénètre entre les surfaces et se trouve en quelque sorte dirigé par elles. Et quand on sent que la pointe est bien engagée entre les surfaces, on relève le manche du couteau.

Quand On a retiré le couteau, il ne s'agit plus que de couper le ligament dorsal qui s* étend du deuxième cunéiforme au deuxième métatarsien. On trouve la ligne interarticulaire à0'",0092ou 0'",0H5 en arrière de l'extrémité antérieure du premier cunéiforme. On coupe ensuite le ligament oblique qui va du deuxième métatarsien au troisième cunéiforme, et immédiatement l'articulation s'entr'ouvre, ce que l'on favorise par un léger mouvement de flexion de l'avant-pied.

Ou introduit nlora ta pointe du couteau au niveau du troisième l^UBHil intcrarticulajre qui se trouve a l'angle antérieur et externe du tnisèiK cuoéironne, et l'ar^ulatiou est totalement ouverte.

Quatrième tenipa. — Reste à séparer le lambeau plantaire desUni è kcouvrir les surfaces articulaires.

On commeocc par détacher le lambeau aux deux extrémités de li i^

avec la pointe de l'iDStrumcnt soue le premier et le dernier métatsraiea en

même temps que l'oa abaisse la portion du pied que l'on va enlers

Avant de passer la lame du couteau sous l'extrémité poelëHeure (b

métatarsiens, il Faut s'assurer que l'introduction de l'instrument n'^tmon

aucune difliculté.

On engage ensuite le couteau à plein tranchant, puis, relevant le t»ti

dans sa position noimik.

on sépare les t^puneolsik

la race plantaire en nsui

. lafaceinrérieuredesméu-

tarsiens jusqu'à ce que l'oc

soit arrivé surleslèies^

œs os, et en ayant sois it

passer au dessous it>

deux sësamoïdes qui sW

placés sous la l£te dojvf-

mier métatarsien. On f^

cède alors à la sépanôxi

définitive du lambeau. M

cela on saisit la masse tof

tatarso-phalangieniK ^

ses parties latérales i^'*

le médius et le pouce, pu

son sommet, avec le Ai»p

indicateur et par h t**

C*lle flp.re rmé^Ju quatrifn., temp. d. la plantaire des orl«U»«^

désarticulation larso-méiatarsienne. C'wt le moment les deux derniers doigts «

de la séparation déllnltiTe du lambeau. PendsDt que la main gauche. Le inéU-

ropéraleurMlBitde lamalngancheUmaaaeinitaUrio- ^^^^ présente aiDM u"

phalanglenne. le couteau, tenu de la main droite, la ,.^- ^^^ j faiiTerth

tailler le lambeau eu marchant d'un bord * l'autre. direction tout a lau

cale et le lambeau se trooir parfaitement tendu ; car dans cette position on tient irèe-aolidenieiil l« parties que l'on doit enlever.

Or, il faut lïtre bien convaincu d'une chose, c'est qu'il est ïmpoMibli'* laîller un lambeau régulier sur des parties qui ne sont pas vigoureusemeiii tendues. Et j'ajoulc qu'une tension suffisante ne peut être réalisée d»» cette amputation que par le morfui faetendi qui vient d'être indiqué.

0^ DCSAHTIGUUTIÛNS. 56i

On porte .«lor^ l6 çoqteau dans une direction tout à fait verticale, la pointe en bas, pour tailler le lambeau en marchant d'un bord à Tautrc de ce lambeau.

On donne au lambeau une longueur plus considérable en dedans qu'en, dehors, attendu q^e les surfaces articu)aij»s à r^puvrir ont une plus grande hauteur au niveau des cunéiformes qu'au niveau du ouboide.

Afin d'apprécier exactement retendue qu'il qonvien^ 4e donner au lambeau et surtout pour ne pas le tailler trop court, on peut, avant de le séparer, le juxtaposer contre les surfaces ai^ticulaires. Il faut se rappeler que rincision courbe supérieure n'est pas destinée à fournir un lambeau.

Complications, .t-* i^ Il n'est pas rare de rencontrer, consécutivement à des affections osléopathi<)ues anciennes, des formaiions o$seuse$ qui masquent V interligne articulaire. Sur un sujet qui a servi à l'un de mes cours, j'ai même trouvé une ankylose complète av^ fusion intime du premier cunéiforme et du premier métatarsien. Si on avait affaire à un cas de ce genre, il faudrait recourir à l'amputatii^q de Gbopart. Si l'on ne s'apei^eevait du fait pathologique dont il s'agit qu'après lopéraâion commencée, on pourrait effectuer la séparation des parties avee le secours de la soie.

3* On n'arrive pas sur l'articulation, — Cela n'a lieu généralement que quand on n'a pas bien reconnu préalablement le tubercule interne du premier métatarsien, ou quand on en a perdu la trace. Le seul moyen de réparer cette faute, c'est de rechercher à nouveau le tubercule. Si l'incision est tombée trop en arrière, il faut redescendre vers l'interligne articulaire en sectionnant de nouveau les téguipepts, ou en les refoulant vers soi jusqu'à la mise à découvert de l'interstice; si l'incision est trop en avant, l'on se borne à disséquer un lambeau supérieur.

3* On peut blesser les os et ne pas pénétrer frimckemeni dms h ligne tn/erarticulaire. — Si, au moment de pénétrer dans rartioulatipe du premier métatarsien, l'instrument n'a pas la même obliquité que les sur&œs articulaires, on coupe une portion du premier cunéiforme.

On peut tomber également sur le (cuboîde, en phercbaat à ouvrir l'arliculation du cinquième métatarsien.

Enfin, lors de la séparation du deuxième métatarsien, si l'on ne donuepas à l'instrument la triple obliquité que nous avons indiquée, on le fait pénétrer dans le gros tubcrcuie seju^tar^ieB du premier métatarsien. Exagèret-on l'obliquité latérale, on blesse le premier ouQéiforme.

A* On ne peut pas li^xer l'articulation. -^ Cela tiaut généralement à ce que la séparation du deuxième métatarsien n'aété faite qu'incomplètement. Signaler cet inconvénient, c'est indiquer les n^oyens d'y remédier.

5* En séparant le lambeau on est arrêté par les iésan^tdes. — Quelquefois on éprouve de l'hésitation pour savoir si le couteau arrêté pwr les os sésamoldes situés sous l'extrémité digitale du premier métatarsien, doit passer au dessus ou au-dessous de ces os. Il est évident que le couteau

doit passer au dessous et qu'ils doivent être enlevés ; car ils poorraicut gêner la cicatrisation.

Amputation sur le pied g^auche. — La main gauche étant en supinalinn. c'est le pouce qui doit être appliqué le premier sur le tubercule interne du premier métatarsien ; l'indicateur est placé sur le tubercule du cinquumf? métatarsien au bord externe du pied.

L'incision des téguments se fait toujours de la gauche à la droite de I'ojk!rateur et Ton ouvre d'abord l'articulation du premier métatarsien avec la pointe du couteau, tandis que sur le pied droit, c'est rarticulation ducicquième métatarsien que l'on commence par ouvrir.

On ouvre ensuite l'articulation du cinquième métatarsien, laquelle se trouve alors à la droite de l'opérateur. On peut, comme pour le pied dix>it, se servir ici du talon du couteau, en donnant à l'instrument la directionde la ligne inter-articulaire, afin d'éviter la lésion des ligaments de la piaule du pied. Mais comme cette attitude est un peu gênée, on peut se scnir de la pointe du couteau, en prenant les plus grandes précautions pour éviur une échappée qui irait diviser les tissus de la partie latérale de la plante du pied. Pour le reste de l'opération, on procède de la même manière sur les deux pieds.

Dans la séance du li août 4852, je présentai à la Société de chinirpe une malade à laquelle j'avais pratiqué, trois mois auparavant, l'amputation partielle du pied par la méthode de Lisfranc. Il s'agissait d'un cas de gangrène partielle.

Le but de cette présentation était de faire constater :

io L'équilibre parfaitement exact qui existe entre l'action des muscles de la partie postérieure et ceux de la partie antérieure de la jambe; Tabsena' par conséquent de toute rétraction du tendon d'Achille et la diri)ction rigoureusement perpendiculaire de la jambe sur la portion tarsienne du pii*ti :

2*^ Que dans la marche qui est possible chez cette malade sans le 8ecou^ d'aucun appareil prolhétique, toute la portion du pied qui a été conservéi' porte très-exactement sur le sol dans toute sa longueur. De plus, le pnr mier cunéiforme reste étranger à cette sustentation qui a pour agent le bord externe du tarse.

DéMirtlenlalloa de Cliopart*

La désarticulation partielle du tarse par le procédé de Chop«irt est beaucoup plus simple et plus rapide que la précédente. C'était la seule que Ion pratiquât avant la connaissance du procédé de Lisfranc. Quelques chirurgiens préfèrent encore le procédé de Chopart à celui de Lisfranc, ma^^^ nous croyons que, toutes les fois que ce dernier procédé est praticable, ii donne des résultats plus avantageux.

Avant que le procédé de Chopart ne fût connu, c'est-à-dire, avant 178' on pratiquait le plus souvent lamputation de la jambe, quoique, dapr^':^

M. Yelpeau, quelques chirurgiens eussent fait avant Ghopart la désarticulation médio-tarsienne, mais ^ns avoir posé aucun précepte à cet égard.

Donnée anatomique. — L'articulation qu'il s'agit d'ouvrir est formée par l'astragale et le calcanéum en arrière, le scaphoîde et le cuboîde en avants

La direction générale de l'article est tout à fait transversale et perpendiculaire de haut en bas sur l'axe antéro-postérieur du pied.

Cette articulation est alternativement convexe et concave de dehors en dedans et de bas en haut. La concavité externe et inférieure est formée par la facette articulaire antérieure du calcanéum qui reçoit la convexité postérieure du cuboîde, et la convexité externe et supérieure est constituée par la tête de l'astragale qui se porte un peu en avant et s'articule avec le scaphoîde.

La ligne inter-articulaire est limitée en dedans par le tubercule interne du scaphoîde ; l'articulation se trouve immédiatement derrière. En dehors elle est limitée par un tubercule peu saillant qui se trouve sur la face externe du calcanéum, près de son extrémité antérieure; le côté externe de l'interligne articulaire se trouve par conséquent en avant de ce point.

Les principaux moyens d'union qui appartiennent à cette articulation sont en dedans les deux ligaments calcanéo et astragalo-scaphoîdien qui partent de l'astragale et du calcanéum et viennent en convergeant s'insérer au sommet du tubercule interne du scaphoîde. En dehors il n'existe qu'un ligament calcanéo-cuboîdien.

Le ligament le plus important à connaître pour la désarticulation est celui qui se trouve au milieu de l'articulation et qui, occupant la fossette calcanéoscaphoidienne va du calcanéum au cuboîde et au scaphoîde. C'est là que se trouve la clef derartieoiatloBi tousles ligaments extérieurs seraient coupés que celui-là seul suffirait à empêcher la séparation des surfaces. Du reste toute la face supérieure de l'articulation est recouverte de bandelettes fibreuses, mais peu serrées et permettant quelques mouvements.

En dehors de la tête de l'astragale, au dessus et en dedans de la petite tête du calcanéum, existe la fossette calcanéo-astragalienne qui est située précisément en arrière de la fossette eaieanéo-scaphovaienne où se trouve le ligament interosseux.

Exploration préparatoire. — Le malade étant placé comme pour l'opération précédente, le chirurgien reconnaît avec l'indicateur de la main droite le tubercule interne du scaphoîde que l'on trouve habituellement avec beaucoup de facilité. C'est la saillie osseuse que l'on rencontre en partant de la malléole interne à 0"',027 en avant de cette malléole.

La main gauche étant mise en supination et la face palmaire appliquée sur la plante du pied, on place, suivant qu'on opère le pied droit ou le pied gauche, l'indicateur ou le pouce sur cette tubérosité.

A la partie externe on recherche le tubercule du calcanéum qui est assez peu sensible et que l'on peut à peine reconnaître quand le pied est gras ou œdématié.

go* PABT. 11. — OPÉRATIONS SUR LES TISSUS.

Ce tubercule ae trouve babituetlement à (f.Ml en avant et aD<de»^ii« de la malléole exterue. Mais cette doBDeea pen de valeur, en ce sens que. ai oh ippliquf le doigt pour se guider, il faudra le Mirer nu munentoà l'on portera le couleui lur letitnus pour lea dîTiscr, attendu que r«ticulatioB se trouve en avant de ce teberciili On perdra doac ainsi le bénéfice de M<- Indication.

Nous prérérons la donnée Towaie par !'' tnbercule externe et posléricur du mqairDie métatruwen , tubercule loujoure radleiMni appréciable. C'est à 0*,0I3 en anière ilf la saillie qu'il forme que te trouve IIditligne articulaire. On y applique t'oD^ie du pouce si l'on opère sur le pied drwt, Ymé de l'indicateur s'il s'agit du pied gaucbe.

Premier temps. — La maio droite élBDl armée d'un couteau deO^jie de longueur.a.**rt Fort et à lame ëlroite, on porte le lalon ^^ tranchant sur la partie lal<*mle du pied «iliw i ganche de l'opérateur, de manière à ce (pf l'aKe du couteau soit perpendiculaire àloi* antéro- posté rieur du pied. On fait une iiifi' ''"*■ sion d'abord verticale, puis, à mesure q"f

Ceti-ûgur. r<pt««.lertpf«- ,,^ «vance 9ur la face dorsale du pied, "a mLcr temps de la desarUcuIatlDa ... , , , . . '.

de Chopsrt. Pendant que la main vient décnre une légère conrfw a conW'K gBucha de l'opérateur mise *n antérieure afin d'avoiron rudimeirtdelani- «nplrtthm embrasse par w face beau à la partie supérieure ; puis, pour l^'" pidmaire la face planutn du ^jpg^ l'incision, on reprend une dirtcli^i r,;Lr.r tZTTZ -«-'« »" P'">« P«rFn*™l.„. à 1. N-

phoide, et riDdicateur aur le tu- gueur du picd.

terculE externs et poatértent dd Bnxihne temps. — On met le pied d»"'

oUquiémeméiatanien.leceuMau unefbrlc extension pourfairesaiHtrcm""'

dfcril .ur la race don^le dupted ,g ^^^^^^ ^^ j^ ^^^^ ^ l'aslragale. S h>

unecojrbe a umvexltë Ultérieure. . , .■ ,. ■ , . i

Perpendiculaire i l'axe anléro- t'88"9 ont été bien divisés joaquc sor !«■

posrérteur du pied au moment oâ os, on aperçoit les ligaments qui recomntii

« attaque la tare latent* de gau- supérieurement l'articulation,

die. l'iMtTuwiMt reptead aw H faut avant tout donner tran8vemleni«ii

direcllon veiUcale, au lasiBent de , , j . j i. ..nS'

terminer rinciaion. "° **"P "* Couteau an devant de la W"" que fait la tète de l'astragale en se rappri* chant de la lèvre supérieure de l'incision qui est rétractée. On otnrf «i"* dans un point l'articulation.

DBS DiSARTiCULATIOrtg. Be^

On reconoait que l'iDslruiaeDl eet Mnbé juste en voyant la ierftoe polie de la tète de l'astraipile.

Avec la pointe du couteau on divise les ligoneiMi ioienief slb n'oot pas «të dectionflés du premier Coup db couteau, puis DD continue par les ligaments externes en évitaiit de se porter trop en arrïèro.

ËBfio, en jnlroduisaAi vertioaleraent ia poiote du couteau dans le creax calcutéo-Bcaphoïdien en dehors de la tête de l'astri^lc, oo coupe les ligaments interosseux eatcaoéoêcapkmdien npérieur et CttUanéo - cvloidiat interme, quioonatituent le ligaOMiit es Y, et les surfaces s'abandonnen t imnédiateineBt.

It ne reste plus qu'à diviser sur les parties latérales ce qai pourrait rester de ligaments et on abaisse la portion

du |Hed que l'on veut ^. u,

enlever. cuite tgan a wftmA pMir «bjet de bien Mn coin.

Troiiième temps. — preadreladIrectIoDetiapoIntpridïd'tppIlutItlidDMUHu Il s'uit clora de passer *" roomeiit où va oonmencer I» tedioa éei tigamurt». En le couteau i plein 11».- "''•l"' ■'""• """f" f'^'' '■■«•"■l"' "" J «^ 1. j. i e -^tCi " eucleineDt perpcDdleuliIre t la longueur du piedi

cbaot à ta face vOé- „„ ^-^ pmpoi* de taire lilUr une ftnfte dans Uqtielle rieore du pied pour tombent pr«M|M TÉUkmMit toi« cen ifH ne imt pat Mf> procéder à la sépara* OMmineot «rerUi à (M é|ar4. CeUe^ farte cooiMe i Inre lion du lambeau ""' *^')^'> oblique par tuile de laquelle on luléreaR UM

D V &.. Inalilement des valueiui et dea gaines ICBdlneiiK* qDl

fout asaurer l «xe- j„,,gj,t rester à ratai de toute aUelnte. cmioa bdle de ce

tesDpa et mettre en barmoait la aectiaa facrinatalc du lamtewi av«e l'inciàoB verticale, qui vient d'étn décrite, il etit {srasqiic îodi^veBsabk d'agir d'abord avec rextrénuté termisBle du oonteau en ayast aain d« dégager IcB parties latérales et de porter le trMiciMUit de k poiMe comre

les os, le dos répondant aux chairs qui doivent faire partie du lanikaM.

Lorsque le couteau peut être passé avec facilité, on procède au dm»llement du lambeau que Ton prolonge jusqu'au niveau de l'extrétnilé digit.il/ des métatarsiens. Puis saisissant le pied comme dans la désarticitlatioD |>rt^ cédente, on coupe le lambeau d'un bord à l'autre en arrondissant les ang!»^

Complications, — Dans le premier temps de cette opération, si au lieu «itenir le couteau perpendiculairement sur la partie latérale du pied, on W tient obliquement de bas en haut et d'arrière en avant comme on a do h tendance à le faire, en raison de la position du pied, non-seulement on coupe inutilement les téguments sur la partie latérale du calcanéum et Tmo dénude cet os sur une grande étendue en arrière dans la direction du lal^n. mais encore on est exposé à tomber sur le calcanéum quand on veut onvni l'articulation, influencé que l'on est par la direction mauvaise de la prmière incision.

Si l'on donne trop de convexité antérieure à l'incision dorsale du pii I. on est exposé à ouvrir l'articulation scaphoïdo-cunéenne. Quelquefois on rv s'aperçoit de cette faute qu'à la diflSculté qu'on éprouve à désarticuler. Mh»* si l'on examine les surfaces articulaires, aussitôt qu'elles sont ouvertes, «n verra en arrière une convexité formée par trois plans et en avant lesu-^ surfaces articulaires des cunéiformes, tandis que, quand on est entré <l.n> l'articulation astragalo-scaphoïdienne, on reconnaît la sphéricité n^li -^ de la tête de l'astragale.

On évitera cette faute en se rapprochant, comme nous l'avons conseil!»' de la lèvre postérieure de l'incision et en donnant d'abord un coup de c liteau transversalement pour reconnaître sûrement l'articulation.

La faute opposée consiste à tomber sur le col de Vastragale, ces;-»dire, en arrière de l'articulation que l'on s'efforce en vain alors de trouver C'est pour échapper à cette erreur que nous avons donné le précef»!» d'étendre fortement le pied, afin que le bord supérieur de la surface artiii:laire, venant faire saillie sous les téguments, serve de guide pour rincbi'»n transversale.

Lorsque l'on veut couper le ligament interosseux, on peut comiDeltr'' la faute de ne point tenir le couteau assez verticalement. Il en résulte tju»' l'instrument, pour peu qu'il soit dirigé de haut en bas et d'avant en arriên-. pénètre très-facilement dans le creux calcanéo-astragalien, tandis qn i devrait porter dans le creux calcanéo-scaphoîdien. qui est plus en uvant que l'autre.

Quelquefois cependant, le ligament interosseux étant compltHein»iii ossifié, il est impossible d'en faire la section avec le couteau. J'ai rencomn' plusieurs fois cette disposition sur des cadavres de vieillards. En pareil ra». il faudrait se servir de la scie ou de la gouge pour séparer la partie exterii< du scaphoïde. Si Ton pouvait prévoir cette circonstance, je pense qu'il vati* drait mieux laisser le scaphoïde.

Dans la séance du 13 février 1856, j'ai fait présenter à la Société de chirurgie par M. Alfred Fournier, interne distingué des hôpitaux, l'obsen'ation suivante.

Obs. — Amputation de Chopart, pratiquée par Blandin en { 839. — Guérison complète, — Marche très-facile. — Darredar (Rémi), âgé de 25 ans, cordonnier. Ce malade élait âgé de 40 ans quand il eut le pied droit <5crasé par un pavé. A la suite de Taccident, il survint un phlegmon qui se compliqua de gangrène; les orteils devinrent noirs et insensibles. L'amputation partielle du pied fut jugée nécessaire, et pratiquée par Blandin le 45 juin 1839.

Le malade ne put se lever que cinq mois après l'opération. U raconte qu*il fut retenu longtemps au lit par un engorgement persistant des ganglions de l'aine. Pendant deux mois il ne marcha qu'à l'aide d'une chaise roulante, posant déjà le pied par terre, mais ne prenant sur le moignon qu'un faible appui. Le septième mois il commença à marcher seuL Enfin, le .quinzième, il quilla Thûpilal, marchant aussi facilement qu'aujourd'hui.

Depuis celte époque, la marche a toujours été parfaitement libre et facile. Le malade a beaucoup voyagé à pied; il a pu faire jusqu'à douze lieues par jour, ne ressentant pas plus de fatigue du membre opéré que de l'autre. Il se dit même très-bon coureur.

L'aspect du moignon ne peut laisser d'incertitude sur la nature de l'opération ; c'est bien une amputation médio-tarsienne qu'a subie le malade. Ce point n'a pas soulevé de doute dans l'esprit des membres de la Société qui ont examiné le moignon.

La cicatrice est linéaire. Elle est oblique de haut en bas et de dedans eu dehors. Du côté interne, elle remonte à 2 centimètres au-dessous de la malléole tibiale. Du côté externe, elle est séparée de la malléole péronière par un intervalle de 4 centimètres.

Le moignon descend beaucoup plus bas du côté externe que du côté interne. Sur le bord externe, Vépiderme présente une grande épaisseur; il est, au contraire, relativement assez fin sur le bord interne. Il est facile de se convaincre que le pied n'appuie parterre que sur son bord externe.

Le talon s'applique exactement sur le sol dans la station et dans la marche. Il n'a subi aucun renversement; il n'est aucunement relevé. L'épi derme qui le revét est très-épais et très-dense.

Le malade, qui est cordonnier, peut donner, en raison de sa profession, quelques détails assez curieux qui confirment les considérations précédentes. Ainsi^ il dit user sa chaussure, du côté malade, sur le bord externe seulement et sur le talon; le bord interne est toujoui-s intact, et il n'a pas besoin de le garnir de clous. 11 ajoute cette remarque, qu'il use deux chaussures du pied droit contre une du pied gauche.

La marche a donclieu, i* sur le bord externe du pied, 2° sur le talon.

L'axe du moignon est horizontal. Le malade affirme n'avoir jamais subi d'opération du côté du tendon d'Achille. — D'ailleurs, aucune trace de cicatiice n'existe à la partie postérieure et inférieure de la jambe.

Bien qu'il n'existe pas de claudication appréciable, le malade présente dans la marche une allure toute particulière. Le membre du côté amputé ne fh';-

cbit pas dans s(es diverses arlicdlalioDs conHne le inebibre sain. Dans k |irogression, il est posé par terre tout d'aoe pièce, pour ainsi dire, la îm\A étendue en ligne droite sur la cuisse^ le pied maintenu à angle droit sur ia jambe.

La marche est très-facile et sans fatîgae; mais le malade dit ne pouvoir perler de charge du côté droit. Lorsqu'il porte un fardeau, c'est toujours m Tépaule ou sur le bras du côté gauche qu'il est forcé de le placer»

La flexion du moignon siir la jambe est parfaitement éonserrée.

Il n'existe aucun point douloureux dans le moignom

De la McaoM d« toadoM 4'AcUile à 1a muÊtm dm PMnpvtallM M

Chopart.

Dans uâe acte lue à la Société de cfairtil^iè, isëatice du M jtiin im. M. Bouvier a Vivement appelé rattentioil de ges collègties sur lescon>t^ queiiccs de Tàmputàtion de ChopaK au point de vue des fonctioDS du membre. Quoique nous soyons loin d^adopter la conclusion que l'auteur a tirée de son travail, nous croyons devoir mentionner ici certains documenti qu'il importe de consulter pour apprécier la valeur réelle de Tampulatiofl médio-tarsienne du pied.

Depuis soixafite-dix an», dit M. Botivier, que Tampulalion de Gbopart ^ été déerite^ elle n'a pas encore acquis oompiéléniettt dr^i de domieile dafls ia séietioe et dans la pratique. Oli en txmnait le motif : ë'eat la diflkulté tie s'opposer à l'élévation consécutive du talon, élévation qui, en faissnt porter te moignon sur l'extrémité antéHeure du calcanéum, rend la marohe plu^ ou moins pénible et même impossible.

Cet inconvénient a été signalé dès les premières applications du procédé de Chopart. « J'ai trois fois pratiqué, dit M. A. Petit, l'amputation partielle du pied. Le premier malade est mort. V. A. guérit et marche algou^ d'htû très-solidement. Ant. Billiet, enfant de à ans, guérit plus nfH* dément encore. Le talon ne reposait plus sur le sol au BKHBeat de l« guériflon , ce ^ui me détermina à couper ie tendon d'Achille et é fHin? cesser ainsi l'action funeste des muscles qui n'avaient {ma d'aotagonisles. » (M. A. Petit, Discours sur les maladies observées dans Thôtel-Dieu de Ljos pendant kieuî années, pfononcé en 1790 et imprimé avec ht Médecine rf« cœur du même auteur.)

En 1815 M. Villermé faisait connaître, d'après des observations de Ribt'S. les résultats fâcheux que l'amputation de Chopart avait eus, sous ce rapport, chez une vingtaine d'invalidds qui n'avaient bien marché aprt« ^^ guérison que pendant quinze mois on deux ans.

En iHéJ^^ M. Stanski, publiast ht suite d'me otmrvatîoB rapfx>rtée par M. Lafaorie,coiicltiait d«; l'examen anatoiliîque dn «loigton que Ton devatt renoncer à cette ofiératioih.

M. Cbassaignac t fait voir à la Sodtété de ehiru^ un tnalade qni. ^'^ seize ans écoulés depuis l'amputation, marcfbail encore avecfiictUté. {B^l^

DBS DÉSARTICULATIONS. 569

Une de là Société de tkiryf^it, U Y, p. 376, et t. YI^ p. 408.) Le lendon d'Achille ii*avàît pM été divisé. M. Baucher a de son côté. obtenu un résultat analogue sur un malade dont il a communiqué l'observation à la Société aoatomique, il y a quelques années. Mats ces faits sont peu communs dans les annales de la scienoe, la plupart des cas cités comme exemples de succès n'ont pas été observés assez loi^temps, ou ne sont pas assez détaillés pour pouvoir être nettement appréciés. Les cas d'insuccès bien constatés sont au contraire assez nombreux ; ils peuplent les hospices d'incurables» comme ils peuplatent les invalideis du temps de Ribes* C'est à Bicêtre que M. Malgaigne a retrouvé un opéré de Richerand qui^ après treize ans d'efforts longtemps infructueux, était parvenu à se traîner péniblement malgré la pression du poids du corps sur l'extrémité antérieure du caloanéum. C'est à la Salpé-* trière que notre collègue, M. Yemeuil, a recueilli le fait d'une amputation de Ricberand suivie d'impossibilité absolue de marcher.

M. Bouvier introduisant dans la question actuelle les résultats obtenus par la section du tendon d'Achille dans'les toas de pied équin ajoute ceci :

Toutes les fois qu'après la guérison du pied équin par la ténotomie, les muscles fléchisseurs du pied restent paralysés ou impuissants, les extenseurs se rétractent de nouveau et reproduisent l'équinisme à mpoins que, par des moyens de protbèm, on ne supplée pendant toute la vie au défaut d'action des OéchiFseurs.

On voity dans d'autres cas, un accident tout opposé : les extenseurs restent trop faibles, trop allongés après la ténotomie ; ce sont les fléchisseurs qui prédominent, et il se produit une difformité on scds conti*aire, une flexion exagérée, permanente, un talus. Cela arrive surtout quand, par trop de flexion^ on a fort^oaent écarté les bouts du tendon^ et que les muscles néebisseurs conservent une certaine énergie^

Il serait à désirer qu'on pût obtenir un pareil talus au moyen de la section du tendon d'Achille, quand le pied est réduit, par l'amputation de Chopait, au caloanéum et à l'astragale.

Malbeureuseraeat le moignon est généralement dans ks conditions des pieds équins à muscles antérieurs paralysés, et l'analogie porte à penser qu'en dépit de l'écartement produit entre les bouts tendineux, la rétraction de la cicatrice qui les unit, la contraction incessante du muscle lui-même, qui n'est pas contre-balancée par ceUe de ses imtagoni^es, doivent entraîner peu à peu le talon en haut, comme dans la récidive des pieds équins avec paralysie des fléchisseurs.

Jusqu'à présont l'expérience a été peu favorable à la ténotomie pratiquée pour remédier à l'élévation du talon , après r«nputation de Cfaopart.

Plusieurs fois, après la section du tendon d'Achille, la rétraction a récidivé comme dans les pieds équins avec paralysie des fléchisseurs* En effet, à défaut d'une action convenable des fiédiisseurs, à défaut des moyens prothétiques, qui n ont pas assez de prise sur le moignon pour lutter avec

sartîculation ante-scaphoîdieniie était d'une exécation facile, ei, apivs I avoir souvent pratiquée sur le cadavre, il s'efforça, dans un mémotre publié en 1843, de la faire entrer daas le domaine des opénUioBs régle<«. Cette désarticulation s'exécute de la manière suivante : Le doigt qui cherche le point de repère interne, an lieu de s'anvkrsur le tubercule duscapboîde, comme dans l'ampulatioa de Cbopart, estreUD: en avant sur la saillie du tubercule interne du premier cunéifonne. C'etti derrière cette saillie que porte l'incision qui découvre l'inlefligiie articvlaire à la région dorsale du pied.

Le reste de l'opération ne difficre de l'amputation de Cbojpari qne ptruim longueur un peu plus grande du lambeau.

Lisfranc, M. de Lignerolle 6t d'autreis chirurgiens avaient fait plo^îî^ tentatives pour enlever le pied entPQ l'astragale d'une paît, le caicanc^i'O et le scaphoïde d'autre part. -^ Usfranc faisait un lambeau dorsal. M. àt Lignerolle faisait deux lambeaux latéraux. M. Malgaigne proposa do ^^ couvrir les surfiaoes articulaires antérieure et înTérieure de l'astragale avtHles parties molles de la région latérale interne du pied.

Donnée GOMiemique* — L'astragale repose sur le calcenéun par dcm surfaces, dont l'antérieure est à peu près plane, tandis que la postêrie^irt est concave et un peu inclinée d'arrièns en avant et de haut en bis. Ces deux surfaces articulaires sont séparées l' une de l'autre par une rainure pn*fonde q^e remplit un ligament très^ori qoi unit raslragaie mi caksnê'ni^'

Quand l'astragale, après avoir été séparé dn caloanéum, eat tfKort articulé avec la mortaise tibio-përonière, sa tête est la partie la {dus saillante et la surface articulaire arrondie qu'elle piiésente ne fait pas sculemeiii saillie en avant, mais elle dépasse encore en bas le niveau du reste do l'os; de sorte que pour reposer sur une surface plane, il faudrait <j"^' l'astragale subît un BMMvement de basoule par suite duquel son extrémité postérieure serait portée en bas et l'antérieure en haut. Ce mmvemcui s'opère d'ailleurs avec une telle facilité que la moindre presaion suffit ptuf le produire.

Voici comment M. Malgaigtie décrit le procédé c^ératoire :

Le malade étant couché sur le dos, un aide relevant la peau de It jambe, nn autre oomprimant l'artère au pli de l'aine, le chirurgien embrasse 1^ pied de la main gauche, poUte horizontalement le tranchant du «mtean sor le tendon d'Achille et divise d'un seul coup la peau, le tendon ci la graN<^ jusqu'aux os, en rasant le plus près possible la Aice supérieure dn cslci* némn, et en appuyant le tranchant un pen plus en dehors qu*en dedans

Il continue cette première incision en defiors dn pied, passant â ob cen^ timètre au-dessous de la malléole péronière et remontant presque aussitui

Dtii DÉSARTICULATIONS. S73

sur le doB du pied, de mtoière i se tenir à 3 ccotimètrea environ en avant de Tartioulaiion tibio-laraienne. — Il poursuit en divisant en tmvers à ce niveau les téguments dorsaux du pied, oontourne le bord interne et arrive sans changer de direction jusqu'à la moitié ou aux deux tiers de la largeur de la plante du pied.

Reportant alors le couteau a Textrémité interne de Tincision postérieure, en arrière de la malléole interne, il le fait descendre obliquement vers la plante du pied, suivant un angle d'environ 45 degrés, et rejoint l'autre incision en découpant ainsi un lambeau interne de 8 à iO centimètres de largeur à sa base, de 4 a 6 près de son sommet, lequel doit se terminer en s'arrondissant. — Il faut alors détacher le lambeau d'abord à la plante du pied, en y comprenant toute l'épaisseur des chairs, et ne laissant sur les os que les tendons les plus profonds ; puis sur le côté et sur le dos du pied, jusqu'au niveau des articulations à détruire.

Le lambeau étant alors relevé par laide qui tient la jambe, le chirurgien s'assure avec l'index et le pouce gauches des limites latérales de la désarticulation de Chopart, ouvre largement l'articulation scaphoïdo^astragatienne, en contournant la tête de l'astragale de manière à diviser du même coup le ligament calcanéo-astragalien externe, et en dedans la synoviale de la petite facette du calcanéum.

Il devra même encore, avant de passer outre, chercher à diviser le ligament interne et la synoviale postérieure, en s'aidant des points de repère établis plus haut ; et enfin couper les tendons qui sont appliqués sur la face interne du calcanéum, celui du fléchisseur commun des orteils, du fléchisseur propre du gros orteil, et au besoin celui du jambier antérieur.

Reste à détruire le ligament interosseux. Pour cela, le chirurgien porte à plat le couteau, le tranchant en arrière, dans la petite articulation antérieure du calcanéum, puis enfonce la pointe en dehors autant qu'elle peut pénétrer, et en suivant la direction de l'articulation, porte le tranchant en arrière en coupant tout ce qu'il rencontre. Aux premières fibres divisées, le ligament interoaseux laisse écarter irs os, et le reste de l'opération n'ofire plus aucune difficulté.

Les artères liées, on rabat le lambeau.

M. Alph. Guérin a proposé, iorM|oe Je lambeau est tracé, de désarti- (*uler immédiatement et de détacher les chairs en passant le couteau entre elles et les os.

Procédé de M. /. Roux. — Soit le pied droit. — Une première incision part de la partie la plus reculée de la face externe du calcanéum, se porte en avant, passe au dessous de la malléole externe, puis à un centilmètrc en avant de l'article ; de là elle gagne le bord interne du pied, et airivée à la face plantaire, elle la U*averse obliquement d'avant en arrière pour regagner le point de départ. Dans ce procédé le lambeaa coiiq>readdone la presque totalité de la peau du talon.

Voici comment M. Vcraeuil a décrit Topération. — L'incision oommenoe en arrière, sur la face externe du calcanéum ; elle se porte en avtm à 2 centimètres en arrière et en dedans de rextrémité postérieure du do* quième métatarsien ; de là elle se dirige transversalemenlendécrÎTantiioe convexité en avant, gagne la partie moyenne du premier cunéiforme, et de là elle coupe la plante du pied obliquement de dedans en dehors et d'avant en arrière, pour rejoindre le point de départ.

La modification apportée par M. Nélaton est la suivante : Lorsque Tincision a atteint le bord interne du pied, il la conduit transversalem^t veis le bord externe, au niveau du tubercule du cinquième métatarsien, étalon seulement elle se porte en arrière, sur le côté externe du pied, pour regagner le point de départ.

L'incision plantaire peut précéder Tincision dorsale. Ainsi M. NélatoB taille quelquefois les deux branches de biAircation en forme de V sur U face externe du pied, pour finir ensuite l'anse de la raquette qui doit embrasser transversalement le pied à la hauteur du premier cunéiforme et de l'apophyse du cinquième métatarsien.

Fig. 72.

1. Direction de l'incision tégumentaire dans le procédé de M. Nélaton pour l'amputation sous-aslrngalienne. On voit tracées ici sur la face externe du pied les deui branches en forme de V de la bifurcation.