Le membre entouré par le bracelet k auges

1. La liaière porle-cuvee, au moyen de laquelle les petite reciangles fODt maintenv»' une même ligne. Celte llalére ett bord^ d'une galerie qui telleot lei cu<rea pu i>vpai tie« latérales et les empêche de se renverser.

Avant d'appliquer le caustique, on pourrait soumettre aune trcfrfow compression la circonférence du membre ampulé dans le lieu m^me va k caustique devra être appliqué. Cette compression aurait l'avaitlagc île J'pouiller les tissus à cautériser d'une partie des liquides qu'ils ivufcr-

ment et de rendre l'action des caustiques beaucoup plus paissante.

En admettant que, d'après la nature du caustique employé , on eût à redouter quelque écoulement sanguin trop considérable, on y pourrait remédier temporairement par la compresaioM diir^taie exercée sur la principale artère du membre, et maintenue au moyen de la succession des aides pendant tout le temps nécessaire pour l'accomplissement définitif de Tamputation.

U ne différence notable existe entre la rétraction musculaire qui a lieu dans l'amputation ordinaire et celle qui succède à l'amputation par les caustiques.

Quand on divise un muscle avec le couteau, il ae rétracte sur4e-cbamp dans Fintérieur de sa gaine et s'éloigne très-notablement du point où il a été coupé. Soumis à l'action des caustiques, il fait corps avec le travail phlegmasique ou plastique que suscite la cautérisation et ne peut se rétracter. On peut expliquer ainsi pourquoi la conicjté du moignon est moindre qu'on ne devait le supposer.

J'ai pratiqué deux fois l'amputation par les caustiques. Dans cbacun des cas il s'agissait d'une amputation à la partie moyenne de la jambe, chez des sujets tellement affaiblis qu'on n'osait pas les amputer par les métbodea ordinaires. Le succès a été complet dans les deux cas.

Dans l'un des deux cas, j'ai fait usage de la pâte de Vienne, dans l'autre d'un mélange d'acide sulAirique et de poudre de garance. Le premier de ces caustiques ne met pas aussi sûrement à l'abri de Ubémorrhagie que le second ; mais son action est moins douloureuse.

Dans les deux amputations que j'ai faites par ce procédé, je laissai le bracelet en place pendant douze heures, et cinq applications ont été nécessaires pour la destruction complète des parties molles jusqu'à Tos qui a été divisé au moyen de la scie à chaîne.

Contrairement aux prévisions de là théorie^ les os ne firent point saillie à l'extrémité du moignon, et celui-ci fut très-régulier.

Nous allons rapporter ici les observations des malades qui ont été somnis par nous à ce nouveau mode d'amputation. Quand nous disons nouveau mode d'amputation, nous ne désignons par là que la méthode des auges et du bracelet, que nous avons employée le premier; mais quant à la priorité de l'idée de l'amputation des membres par les caustiques, nous n'y avons aucun droit, et nous avons à cœur de prévenir toute équivoque à cet égard — Voyez un travail fort intéressant, de MM. Salmon et Maunoury, sur l'amputation des membres par les caustiques.

Voici notre première observation :

Obs. — Tumeur blanche du cou-de-pied, — Amputation de la jambe par les bracelets caustiques, — Guérison. — Théot, Angélique, 25 ans, couturière, demeurantà Paris, rue Saint-Dominique, 78, est entrée à Thôpital Lariboisière le 20 décembre 1855. Bonne constitution ; pas de maladies antérieures graves.

Cette femme présente une tumeur blanche de Tarticulation tibio-tarsienne du côté gauche. Il y a cinq ans, elle se fit une entorse ; après avoir gardé le repos

pendant quelque temps, elle reprit ses occupations; mais, rarticulation D'étant pas complètement revenue à son état normal, la marcbe donnait lieu par iottrvalles à quelques douleura. Cet état dura huit mois environ au bout desquei> survint une tuméfaction considérable avec souffrances de plus en plus vives, La malade fut traitée par Tapplication des raies de feu autour de la jointure.

Malgré cela, le mal fil constamment des progrès, et bientôt tout niouvemeat devint impossible.

Quelques mois plus tard apparurent des abcès qui donnaient issue à uo pus mélangé de sang et qui se succédèrent au nombre de trois ou quatre. Deui d'entre eux se terminèrent par des fistules encore ouvertes aujourd'hui. C'est alors que la malade vint à Paris et entraàThôpital.

A son arrivée, on constate les lésions suivantes : tuméfaction considérahle occupant tout le cou-de-pied et remontant jusqu'au tiers inférieur de la jamW. Sous rinûuence de cette tuméfaction qui occupe principalement la face dorNilt' du pied et qui annihile l'action des fléchisseurs^ le pied est dans une extension presque complète.

Au côté interne de l'articulation sont deux orifices fistuleux situés au de^sous de la malléole tibiale à peu de distance l'un de l'autre et donnant constamment issue à un liquide sanieux et sanguinolent. Un stylet inlroiiuit par ces orifices pénètre facilement dans l'articulation et permet de constater que les surfaces osseuses sont dénudées et beaucoup plus écartées les uoe? des autres que cela n'a lieu dans l'état normal, cette jointure étant très-serrét?.

Diagnostic : tumeur blanche déjà ancienne et ayant exercé des ra\a^^ multiples sur les parties molles et sur les parties osseuses; cause probable: entorse datant d'il y a cinq ans. Rappelons toutefois qu'il existe à la région cervicale un engorgement ganglionnaire remontant à plus de six ans et qu« !& malade ne se rappelle pas avoir jamais présenté à la tète ou à la face aucun des accidents qui amènent habituellement l'adénite cervicale»

Malgré l'état avancé delà maladie, on tente d'obtenir quelque amélioration lu moyen des coups de scarificateur et des frictions à l'iodure de potassium. Au bout de quelque temps on ajoute à ce traitement le drainage de la tumeur i sa partie interne. Ce moyen parut avoir dans les premiers jours une heareuMr influence ; mais bientôt la tuméfaction fit de nouveaux progrès, et il devint évident que l'amputation pouvait seule sauver la malade. Les soufTranceâ pn^ longées, la longue durée de la suppuration ayant amené un affaiblissomeot considérable, on décide qu'au lieu de recourir à l'instrument tranchant, on emploiera les bracelets caustiques.

La p&te caustique est faite avec l'acide sulfurique et la poudre de garance. Elle sera appliquée au moyen de petites auges de cristal qui, juxtapo«(^c$ et reliées entre elles par une bande de diachylon, constituent une espèce de cûiUer propre à embrasser toute la circonférence du membre et à prévenir la difTubU'O du caustique.

Lsi preynière application a lieu le 25 mars, à onze heures du matin» On applique six auges qu'on maintient en place jusqu'à six heures du soir. Cette premion* opération à détruit la peau, le tissu adipeux et le tissu cellulaire sous-cutanL-fr

Deuxième application le 25 mars^ à six heures du soir. Cinq auges restent ^n place jusqu'au lendemain matin, huit heures. — L'aponévrose superficielle «>^

détruite, mais les muscles sont à peine entamés. On voit par le peu de profondeur du sillon obtenu que le caustique, quoique ayant séjourné plus longtemps, n'a pas agi avec a'utant de rapidité que la veille et que Taponévrose a opposé une longue résistance.

26 mars, à huit heures du matin.— Troisième ap/>/<ca/ton. Quatre auges sont laissées en place jusq\i'au soir à huit heures. Tous les muscles superficiels jusqu'à Taponévrose profonde sont détruits. La face interne, les bords antérieur et postérieur du tibia sont à nu. Il en est de môme de la face externe, des bords antérieur et postérieur du péroné. En avant il ne reste de parties molles que celles qui occupent l'espace interosseux ; en arrière elles ont un peu plus d'épaisseur. On n'observe pas d'autres accidents que la douleur déterminée par l'application du caustique ; pas d'élancements à la partie supérieure du membre, pas de chaleurs insolites; pas d'hémorrhagie.

26, à huit heures du soir. — Quatrième application. Quatre auges sont laissées jusqu'au lendemain matin, à onze heures. L'aponévrose profonde a été entamée ; mais l'espace interosseux est encore intact.

21, à onze heures du malin. — Cinquième application. Deux auges sont placées. Tune longitudinalement en avant, l'autre transversalement en arrière» dans le but d'attaquer directement l'espace interodseux. Ce fut la dernière application du caustique.

Dès le début de l'opération, la malade fut soumise aux opiacés à haute dose, et cependant elle ne put avoir de' repos. Chaque application ayant duré en moyenne douze heures, chaque fois les douleurs causées par le caustique furent très-intenses pendant huit heures environ.

28, à dix heures du matin. — On çnlève l'appareiL L'espace interosseux a été entamé sans être détruit complètement; la saillie des os a probablement empêché l'action de l'acide. On se décide, sur les instances de la malade, à compléter l'opération.

Emploi du chloroforme : section des deux os dans le point le plus élevé possible avec la scie à chaîne. On sectionne ensuite le pont de parties molles restant, et aussitôt paraissent deux petits jets de sang provenant, Tun de la péronièrc, Jl'autre de la tibiale postérieure. La fémorale est comprimée, et on pratique la ligature des deux artères, puis, dans la crainte qu'elles ne se rompent par suite de l'altération qu'ont dû subir leurs parois, on lie en masse le pont de parties molles. On applique en outre du perchlorure de fer sur la surface de section du tibia dont les vaisseaux donnent beaucoup. Pansement par occlusion avec une cuirasse très-épaisse.

La malade a eu dans la journée, sous l'influence du chloroforme, quelques vomissements et a rendu un ver lombric. Quelques coliques, mais pas de selles. Vers cinq heures elle a dormi.

Le soir pas d'agitation, pas de douleurs, pas de fièvre. — Cataplasmes sur le ventre, potion calmante.

Examen de la partie amputée, — La section de la peau est aussi nette que si elle eût été faite par Tinstrument tranchant. 11 n'est resté aucun débris et Ton constate, après avoir débarrassé la surface de la couche caustique dont elle est cooverte, que la couche cellulo-adipeuse a été aussi, elle, divisée nettement D^ plus le caustique n*a agi sur les tissus que dans l'étendue de la bandelette ; à

596 PART U. — OPÉRATIONS SUR LES TfiSUS.

la limite même de la séparation, les tissus ont conservé toutes leurs propriétis physiques normales. Il n'en est pas de môme des tissus plus profonds; ceutci n'ont pas été divisés nettement, et la destruction ne s'en est pas faite & U même hauteur.

Ainsi, à la surface de séparatiofi on trouve une couche de tS à 30 millimètre d'épaisseur constituée par une bouiilie de couleur grisâtre, au milieu de laquelle on distingue des portions de tissu fibreux ayant conservé une certaine résistance, mais cédant à une traction un peu forte exercée par la pince : puis on reconnaît des fibres musculaires décolorées et que l'on déchire par le plus faible effort. Les filaments qu'on amène au dehors n'ont pas la même Ioq> gueur, mais, sauf la coloration et la résistance, ils ont gardé les autres caractères physiques de la fibre musculaire. -* Les tendons sont beaucoup plus netlemeot divisés, mais la surface, au lieu de présenter la blancheur et Téclat quVKe offre après l'action de l'instrument tranchant est mate, rugueuse et grisîlrt. Les os sont complètement dénudés de leur périoste; leur surface a cûdserve sa couleur naturelle, mais elle est rugueuse et présente, soit sur !-: tibia, soit sur le péroné, des stries longitudinales saillantes, séparées par (iti dépressions de grandeur proportionnelle.

Une incision étant pratiquée le long du bord antérieur du tibia jasqu'aa cou-de-pied, on examine les parties couche par couche, dans le but de CûQ>t^ ter les altérations qu'elles ont subies.

La peau, le tissu adipeux et le tissu celluleux sous-cutanés sont intacK

Les deux nerfs saphènes sont intacts ; leur couleur est normale, sauf à h surface de séparation où ils ont pris une coloration grisâtre ; la consistauœ et la résistance à la traction sont normales ; aucune trace d'inflammation.

Les veines superficielles ne sont altérées ni dans leur épaisseur, ni dans leir coloration, ni dans leur résistance ; elles donnent la sensation d'un cordon dur et plein; fendues suivant leur longueur, elles se montrent remplies de cdill*.*^^ d'une longueur de 2 à 3 centimètres, mais qui n'ont pas le diamètre nécessaire pour oblitérer le vaisseau, excepté au niveau même de la section.

Les muscles et les tendons sont profondément atteints ; le tendon d'Achil!)^ est coupé très-nettement.

Les veines profondes ont subi les mêmes altérations que les veines superficielles. Les nerfs profonds sont grisâtres et friables dans l'étendue de quelqut< millimètres.

L'artère tibiale antérieure est oblitérée; la postérieure ne l'est pas. Elle «>'

friable qu'elle cède à la moindre traction.

Examen de la lésion articulaire, — A la partie interne de l'articulation ci juste au dessous du sommet de la malléole est une ouverture fistuleuse. ^''' forme circulaire, par laquelle on pénètre dans l'intérieur de l'articulatioa, < ^ le stylet donne de toutes parts la sensation propre à la carie. En arrière est uiu* autre ouverture un peu plus petite. A partir de la surface même de sopari' tion, les os sont épaissis, surtout le tibia; les parties molles qui les recountiK sont indurées et beaucoup plus adhérentes qu'à l'état normal.

En ouvrant l'articulation le scalpel déchire l'astragale qui e^t los le pl»^ malade ; l'intérieur de la jointure forme un vaste foyer purulent ; 1« carfiljges ont été détruits; les extrémités osseuses baignent dans le pusel >^nt

cariées. L'articulatioii astragalo-scapholdienne est saine. Au niveau de la mortaise, l'astragale est littéralement réduit en bouillie. L'instrument enfoncé dans le tibia par sa surface articulaire y remonte sans effèrt de manière k parcourir toute la longueur du fragment. *- En dehors, les cartilages d'encroûtement sont détruits, mais l'astragale a encore une certaine résistance ; quant au péroné, il présente Un épaississement marqué du périoste; partout Tos se laisse pénétrer par l'instrument avec facilité.

A la suite de l'amputation que nous avons décrite, la malade n^eut pas d'accidents généraux, et, grâce au pansement par occlusion, les phénomènes locaui se passèrent avec une remarquable bénignité. Dès la troisième semaine une suppuration, d'ailleurs peu abondante et de bonne nature, favorisait l'élimination de l'eschare qui fut du reste extrêmement superficielle et se détacha sans aucune perte de sang.

Un peu plus tard, à deux reprises différentes, tombèrent de petits fragments osseux nécrosés peu profonds. — La plaie se recouvrit alors de bourgeons charnus dont on réprima l'exubérance avec la solution, et bientôt la malade put se lever et marcher dans la salle tantôt avec des béquilles, tantôt avec une jambe à pilon

29 août. — La malade se prépare à quitter l'hôpital; le -moignon est beaucoup moins conique qu'il n'y avait lieu de le croire, il est même presque cylindrique. La plaie est cicatrisée solidement et ne suppure plus.

Dans la séance du 3 juin 1857, de la Société de chirurgie (voyez t. VU des BuUeîini),\fL malade a été présentée en séance, et les membres de la Société ont constaté chez elle l'ezistence d'un moignon solide et peu conique.

Obs. — Ulcère ffrave de la jambe. — Amputation par les bracelets caustiques, — Guérison. — Milcent, Marie, 31 ans, journalière, entre à l'hôpital Lariboisière le 16 avril 1856. Constitution assez bonne, point de maladies antérieures graves.

Cette femme présente au côté externe de ta jambe gauche un vaste ulcère qui, commençant un peu au dessus du tiers inférieur du membre, s'étend sur le dos du pied jusqu'au niveau de la ligne qui répond aux articulations métatarso-phalangiennes. En largeur il envahit la moitié du membre; il offre le plus mauvais aspect* Sa surface est bosselée, inégale, hérissée de fongosités d'où s'écoule abondamment une sanie fétide ; sa couleur est d'un gris sale au centre et rouge sur les bords. Ceux-ci sont déchiquetés, taillés très-irrégulièrement et présentent une inflammation assez vive ; toute cette énorme plaie est le siège de douleurs intenses qui s'exaspèrent au moindre contact et privent la mafcade de sommeil*

Toute la partie inférieure de la jambe est csdématiée et ne peut être mue qu'à graod'peine.

En l'absence des caractères propres à l'ulcère syphilitique ou âTulcère variqueux, on est porté à penser qu'il y a dégénérescence des tissus, peut-être même du tissu osseux. Ce qui donne quelque crédit à cette opinion, c'est l'odeur repoussante qui s'exhale de toute la surface ulcérée, l'accroissement incessant et la malignité de raffection, etc. La malade fait remonter & six ans le début de sa maladie, elle habitait la campagne, et ce n'est qu'après avoir épuisé toutes ses ressourcés en traitements divers qu'elle s'est décidée à venir à Paris et à entrer à l'hôpital.

Eq présence d'un tel état de choses et craignant le traumatisme produit par

l'iDstrument tranchant, M. Chassaignac se décide à pratiquer Tamputation par les caustiques.

Le 18 avril au matin, il applique au tiers moyen de la jambe une jarrrAi'.^ composée de six auges de cristal remplies de pâte de Vienne.

Le lendemain il constate que ce caustique agit plus lentement que la pûtt i Tacide sulfurique employée chez une autre malade.

i9 avril. — Deuxième application avec le même nombre d*auges.

20. — Troisième application avec cinq augts seulement. A ce moaienl !i peau, les couches superficielles, les aponévroses d'enveloppe sont délruit^. les muscles commencent à être atteints. Dans cette journée, bémorrha^ie pic trois petites artères dont l'interne de garde, M. Heurteaux, fait la ligature; il applique le perchlorure de fer et fait un pansement simple. Ici s'est fait sentir le désavantage des caustiques alcalins qui maintiennent la liquidité du sin:. contrairement à ce qui a lieu pour les caustiques acides.

21 avril. — Quatrième application faite au moyen de quatre auges conlenaLt une pâle composée de poudre de garance et d'acide sulfurique.

22. — Trois auges seulement sont nécessaires, il n*y a plus d'autres puti» molles que celles qui occupent l'espace ioterosseux.

23. — Môme application de deux auges couchées en long pour éviter autant q'>' possible la nécessité de diviser les parties molles avec Tinstrument tranchant.

24. —Section des os avec la scie à chaîne à la partie la plus élevée d6re>pt( de rigole circulaire formée par les caustiques ; il y a une nouvelle hémorrhagie, mais légère, au moment où les ciseaux coupent les parties inlerosseuses |u> leur position profonde a fait échappera l'action des caustiques. M. Cbaâs.iii:'i^ pratique la ligature en masse. Application de perchlorure. Pansement y^' occlusion.

11 est important de noter que les douleurs qui ont suivi chaque applicatif-' de caustique ont été de moins longue durée à partir du moment où loi) * substitué Tacide au caustique alcalin. Quant à la réaction fébrile, elle tu jamais été en rapport ni avec la durée, ni avec l'intensité des douleurs.

Examen de la pièce anqtomique, — M. Chassaignac divise la pièce par corp^) verticales en laissant intacts les téguments de la plante du pied. On con^t^'' alors que les os sont sains, mais que tous les autres tissus à partir de la suir<i<<^ de séparation ont subi une dégénérescence particulière par suite de laquii^ ils sont ramollis, fongueux, de couleur gris&tre et présentent des corpuscule? gris, plus durs que les parties environnantes et que le microscope a démoDtrv être formés par de la matière tuberculeuse.

Pendant les cinq premières semaines qui suivirent l'amputation, le moUn^ ^ était très-conique, d'une sensibilité très-vive et fournissait une al)oniiani' suppuration. On put craindre une ostéo-myélite. Le tissu médullaire des (1<^ -^ os était en effet gonflé, gorgé de sang, très-douloureux et saignant au moinircontact ,\mais, grâce au pansement par occlusion, ces symptômes n'earent|a^ de suites fâcheuses. Le travail de cicatrisation commença à s'établir, et: ^'-' l'influence de la rétractilité propre au tissu inodulaire, on vit diminuer uof»'' la conicité du moignon. En môme temps les bourgeons charnus envabii>^>^''^' la surface de section des os qui ne se nécrosèrent que dans leurs Urnes les pJt^' superficielles et sur une très-petite étendue.