NOTABLE DE LA DIAPHYSE

Le cas le plus ancien qui soit à notre connaissance est celui de GôivLe qui enleva li centimètres de l'extrémité supérieure du cubitus fracturé comminutivement par un coup de feu. {Magasin de Rust, t. XXV, p. Tiî.\

Puis vient celui de Heyfelder qui réséqua l'extrémité supérieure du cubitus atteinte de carie.

Le mode opératoire est exactement conforme aux principes que a<>u> avons posés. Incision longitudinale parallèle à la direction du cubitus: section de Tos avec la scie à cbaioe à une distance plus ou moins grande <ie l'extrémité articulaire, puis désarticulation en rasant Vos avec le bUlouri. Le nerf cubital se trouve ainsi forcément évité.

Si Ton tenait à se mettre préalablement en règle avec le nerf cubital, on pourrait, après avoir placé l'incision longitudinale unique à la partie interne de la jointure, disséquer le nerf cubital et le rejeter sur le côt<<l'manière à permettre l'exécution de la manœuvre indiquée dans le cas pn* cèdent.

30 Réteotîon de la dîaphyte du oubitai.

Mavville (Annales de chirurgie^ iSA^^ p. 181) opéra la résection d'um portion de la diaphyse du cubitus sur un officier de 32 ans, atteint (i<' fracture comminutive de cet os à la suite d'un coup de feu. Le nmIa'K' guérit et conserva intégralement l'usage de son membre, fondi'n^ (Gaz, méd. 1838, p. 415) enleva aussi à la suite d'un coup de feiimit' portion de la diaphyse cubitale longue d'environ 11 ceutimôtres. Texi-'^ fit deux fois et Rothmund une fois la résection du cubitus dans sa continuité. Il s'agissait dans tons ces cas de fractures compliquées.

Cittadini a fsût la résection de la diaphyse cubitale dans un cas ^1' fracture mal consolidée des deux os de l'avant-bras.

La réfection de la diaphyse cubitale a encore été faite par WilbuïJi'Q (Acta nova reg. Soc. med, Havn.^ t. IIl), et par Malagodi (Gerdy. l^ la resect., p. 173). Le premier cas avait déjà été mentionné par Jauger Le second est relatif à un jeune paysan chez lequel se pi-oduit^il a la suite d'un coup, un ostéosarcome considérable du cubitus. Maiai:*-^' découvrit l'os par une incision étendue de Tarticuiation du poignet à oUf du coude, le dégagea par en bas de ses moyens d'union avec K* radiii> *>^ le carpe et le scia un peu au dessous de son articulation avec Thunicru^. La plaie fut cicatrisée au bout de trente-cinq jours. Deux mois apK-s trt

homme avait repris son travail habituel et se servait de son bras comme par le passé.

Notre procédé s'exécute de la manière suivante : Incision longitudinale parallèlement à la direction du cubitus, section de Tes avec la scie à chaîne à la limite supérieure du mal, section semblable à la limite inférieure et séparation de la diapbyse d'avec les parties molles, puis pansement par occlusion. {Mém, de la Soc, dech,, avril 4844.)

Dans le cas de résection très-étendue de la diapbyse, il ne faudrait pas, comme cela est enseigné, donner à l'incision toute la longueur de la portion d'os à enlever. Deux ou trois incisions séparées par des ponts tégumentaires intacts permettraient en morcelant Tos à extraire d'en pratiquer Textirpatiott parcellaire sans recourir à ces monstrueuses incisions où semblent se complaire ceux qui aspirent au titre de chirurgiens hardis.

Résection de l'artlcalation da coade.

Les résections des extrémités articulaires du cubitus et du radius ayant été étudiées isolément, nous n'avons à nous occuper ici que de la résection simultanée des deux extrémités supérieures du cubitus et du radius et de la résection totale du coude,

lo R黫oti«a de* extrémité* artioalairei ttipérieiiret dei deux oi de r«TaDt-br«i.

Pratiquée pour la première fois par Justamond, cette opération a été exécutée plus tard par Textor en 1834, par Blasius en 1836 dans un cas le carie, par Emmcrt en 1844, dans un cas de luxation ancienne du radius ayant amené de la raideur dans l'articulation du coude.

Le mode opératoire consistera en deux incisions longitudinales placées, Tune au côté interne, l'autre au côté externe du coude. Par l'incision externe on passe la scie à chaîne de manière à scier la tête du radius, que l'on désarticule d'après les règles que nous avons déjà formulées. On opère de même pour la tête du cubitus.

2o RéieotioB totale de l'artioulatioii da coude.

Cette opération a été faite pour la première fois en 1794 par Moreau piTC et répétée deux fois en 1797.

Dupuytren et Roux, en France, Textor et Jœger, en Allemagne, Syme, en Angleterre, ont contribué à la vulgariser. Depuis lors elle a été faite par un grand nombre de chirurgiens.

Jœger fit la résection totale de l'articulation du coude quatre fois. Le premier cas est relatif à un jeune garçon de 15 ans, scrofuleux, atteint d'affection carieuse du coude. Trois mois après l'opération il ne restait que

de la douleur et un peu de suppuration ; led extrémités osseuses étaicBi , réunies par une masse fibreuse.

Dans un autre cas, J83i, il s'agit d'un jeune homme de 17 ans, égslumeut atteint de carie Bcrofuleuse. L'opération eut le même résultat ; mus le malade mourut deux ans après de phthisie pulmonaire. Dans le troisième cas l'opération fut suivie de mort ; elle avait été pratiquée pour une carie rhumatismale.

Le procédé que j'ai proposé pour exécuter cette résection est le suivant :

Fig. 8*.

Celle flgnrc représenle le moment de la désarlIcultUoii totale ducoade où l'on déUcbi

l'extrëmité Inférieure de llmménia. La main droite de l'opérateur engage an denan àt

reilrémlté omcum l'aliultle 1 rétectlon, tand» qoe la miin Biiiebe ulilt t l'aide iTmh

pince te Ql qui doit amener la acle i chaîne.

Incision unique et rectiltgne à la partie externe et un peu postérieure du coude. Au moyen de cette inciston.on évite le ncrr radial et lenerf cubital; d'abord le radial, parce qu'en Taisant l'incision à quatre Iraversde doigl

TITRE U. — iNOUVEAU SYSTÈME DE RÉSECTIONS. 641

au dessus de l'articulatiou du coude, son extrémité supérieure vient tomber au dessous de la gouttière oblique, que parcourt le nerf radial sur la partie postérieure de Thumérus. Le même nerf ne saurait être atteint par le passage de l'incision à la partie externe du men^re, puisque, comme nous TavoDsfait remarquer, nous portons l'incision un peu en arrière. Quant au nerf cubital , c'est aux facilités résultant de la 4é«artie«l»tioa ««cccMlTe de chaque os, ainsi que de la sectioa pré»l»ble que nous devons de pouvoir enuclëer le nerf de sa gouttière sans aucun danger de l'atteindre avec le bistouri .

L'incision longitudinale étant faite, on isole l'extrémité supérieure du radius. Section, puis extraction immédiate de cette extrémité, rendue trèsfacile par l'usage de la scie à chaîne ; isolement par dissection de Texlrémité inférieure de l'humérus a une distance plus ou moins considérable au dessus des surfaces articulaires ; engagement de la scie à chaîne et section de cette extrémité inférieure. Dès lors toute difficulté cesse par la possibilité de faire saillir hors de la plaie l'extrémité inférieure de l'humérus que l'on isole des parties molles et notamment du nerf cubital. Désarticulation et ablation de l'extrémité trochlëenne de l'humérus ; isolement de l'extrémité olëcranienne du cubitus ; puis sectioa de cet os. {Mém. de la Soc. de chir.y avril i8U.)

Je fais encore l'application de ma méthode en sciant avant tout l'extrémité inférieure de l'humérus. L'axe du membre étant brisé, je fais saillir le fragment articulaire humerai et je l'extrais pour ne m'occupcr qu'ensuite du radius et du cubitus.

Parmi les nombreux procédés qui ont encore été proposés, je mentionnerai les suivants :

1. Le procédé de Park aujoui-d'hui complètement abandonné (incision longitudinale postérieure).

2. Le procédé de Moreau père, qui consiste en deux incisions latérales réunies par une incision transversale postérieure. On a ainsi deux lambeaux de forme quadrilatère, qu'on dissèque de manière à mettre a découvert les extrémités articulaires. CellesKsi sont réséquées avec la scie ordinaire.

3. Procédé de Dupuytren, — Après avoir taillé comme Moreau père, un lambeau quadrilatère , et découvert l'extrémité supérieure du cubitus, Dupuytren excise rolécrâne, incise ensuite avec' précaution la gaine qui enveloppe le nerf cubital derrière l'épitrochlée, repousse ce cordon en dedans et le fait passer en avant du condyle interne de l'humérus, où un aide le contient au moyen d'une sonde recourbée, jusqu'à ce qu'on ail enlevé l'extrémité inférieure de l'humérus.

4. Procédé de Monne, — Il fait deux incisions semi-lunaires dont l'inférieure correspond à l'exlrémilé supérieure de l'olécrâne et qui toutes deux sont réunies par deux incisions longitudinales pratiquées en dehors et en dedans. Ces quatre incisions circonscrivent un lambeau de peau qui est enlevé avec les os.

642 PART. ïî. — OPÉRATIONS SUR LES TISSUS.

5. Procédé de Sédillot. — Ce procédé s'exécute par deux incisions. Tune longitudinale sur le trajet du nerf cubital, l'autre transversale qui sert à pénétrer dans l'articulation. Il en résulte deux lambeaux qoi permettent de faire Textraction des os.

6. Procédé de Roux, — Il consiste dans une incision en T, Tiucisiou longitudinale étant placée au côté externe du membre, Tincision transversale partant de l'olécrâne et venant tomber perpendieulairemeot an milieu de la première incision de manière à fournir deux lambeaux triangulaires que Ton dissèque, puis Ton désarticule et l'on résèque successif ment les trois têtes articulaires. On peut dans certains cas «ilevcr les Irob os sans les désarticuler, mais Ton s'expose ainsi à perdre beaucoupde teroj» et à augmenter singulièrement les difficultés de ropération. Mieux >aiii agir de la manière suivante : Après avoir porté le nerf cubital en avant dr l'épitrochlée, on pénètre largement dans TarticulatioB, on saisit la parue articulaire de Thumérus, on la détache des chairs qui adhèrent i celosti Ton scie avec la scie ordinaire. On en fait autant pour le radii» et if cubitus.

Si Ton s'en rapportait aux nombreux cas de succès publiés parles anteurs, on pourrait croire que cette opération donne des résultats Irèsf»vorables; mais il y a un bien plus grand nombre encore de cas dlosun» qui ne sont pas publiés. Malgré cela, on ne peut pas dire que la réâedi'^' du coude ne soit pas une des meilleures résections que l'art possède.

Les fonctions de l'articulation sont toutefois moins bien oonsenées (p dans les autres l'ésections. Le triceps ayant perdu son point d'atiAoî^^' l'extension n'est plus soumise à l'influence de la vol(Hité. La fkxion peut être conservée, si l'on a ménagé les insertions du biceps et du braefiiiii antérieur. Quant à la pronation et à la supination, ces mouvements ^ni possibles quand le biceps a pu être conservé. Du reste l'usage ultérieur «in membre est d'autant plus facile et plus complet, que les extmnii^^ osseuses présentent de plus larges surfaces. Le pronostic est donc d'antaiit plus favorable que l'on a réséqué à une distance moins grande des extn^* mités articulaires.

Il résulte des recherches anatomiques de Syme, Textor, HcyfeMer, q*' les extrémités osseuses réséquées se tuméfient légèrement, s'arrondiî»î^''ît et même prennent parfois une forme analogue à la forme normale i\^ extrémités articulaires. Cependant il n'existe pas entre les os, decavttt* comparable à une cavité synoviale ; les nouvelles extrémités s'uDis»'Ot entre elles par une masse fibreuse née de la surface qu'dles présentent. U* plus ou moins de longueur de cette substance intermédiaire fait le plf^ "^ moins de mobilité de la nouvelle articulation. La masse fibreuse esl-^^^' très-courte, les mouvements sont très-limités et la jointure est rigide, surtout lorsque le paquet fibreux contient des concrétions cartilagineux ^^ osseuses.

TITRE II. — NOUVEAU SYSTÈME BE BÉSECTtONS. 643

Dans la prévision d'une ankylose possible, les efforts du chirurgien

doivent tendre à cç que l'avcnt-bras et le bras soient places à angle droJI

ou presque droit. F^a main devra se trouver en même temps dans un étal

intermédiaire à la prooatioD et à la supination. — Si le braa s'ankylœait

Fig. Sa.

Otie ligure repréMnte la réfaction de i'eitréinité Inférieure de l'huDiënis. Une liKI- ■lon longliudlnale b <të pratiquée i )■ partie tntenie du membre ; l'eitrAidlé Inrérleure de l'humérui préalablement aectloimte eit culbutée au oiojeD du tire-Tand ou du davier, tandli que de la ninin droite armée du blsionrl l'opérateur dluèque l'eitiémltë bumérale «t adiive ia déairticulatloa.

datM la position rectiligne ou à angle obtus, le membre ne pourrait plus servir, et il faudrait répéter la résection, puis maiotenir la dispoeitton angulaire.

■(■ectloa de l'h^Méras.

Elle comprend la résection : 1 . de l'extrémité inrérieure, 3. de l'extrémité supérieure, 3. de la diaphyse huméralc.

loRét«oiioa de l'exirémité înféneare de Ukafliéni».

Elle peut être partielle ou totale.

A. Résection partielle. — Eh 4801, Hey extirpa le condyle interne «i rhumérus dans un cas de fracture compirquée. En 1806, Moreau fils ^'s<'qua le condj le externe carié. En 1829 Jœger pratiqua la même opénuon La guérison eut lieu dans les trois cas.

Pour mettre à découvert celui des condyles qu'on veut enlever, il siifl.: d'une simple incision longitudinale. Si Ton prévoit qu'une incision Ln^itudinale ne suffira pas, on pratique tout d'abord une incision cunili^'n ■ Par l'ouverture qui en résulte on résèque avec la scie ordinaire le conil}' qu'on veut enlever; ou bien on pratique un trou (voy. procédé **ré ■cctlon par térébratlon, t. I, p. 612) avec un perforateur au dtss > de la limite profonde du mal ; et avec une scie à chaîne qu'on (ii^dans un sens de manière à sectionner une moitié du condyle, puisque U^ reporte au point de départ pour sectionner en sens opposé la scc i^' moitié de la tubérosité osseuse, on enlève la portion d'os malade.

B. Résection totale. — La résection complète de l'extrémité infén< ir de l'huménis a été faite pour la première fois en 1783, par Waiunwnii plus tard par Hey, Evans, Champion, Hiiblier, etc., tantôt dans desiM-i luxation ou de fracture, tantôt pour des lésions ostéopathiques, cm •' nécrose.

Dans les cas de luxation ou de fracture compliquée, l'opératioa t^i li^^'' tuellement très-simple ; il suffit généralement pour l'exécuter d'élargir •» plaie existante.

Lorsqu'il n'existe pas de plaie, je fais à la partie externe du nuMn^^' une incision longitudinale, je passe la scie à chaîne autour de rhum ri> à la hauteur où je veux faire la section, puis je culbute la portion «1'^ que je veux réséquer. Après avoir fait saillir l'extrémité sciée à travir>'i plaie, je dissèque avec soin l'extrémité humérale et je désarticule.

2o Réceoiîon de rexUèmilé tupérieure de l'huménif.

Longtemps avant qu'on eût songé à faire de la rést^ction de l'exinni ' supérieure de l'humérus une opération réglée, on avait, pour éviter 1 j'* * putation dans certaines fractures comminutives, surtout dans celles qni ^ i consécutives à des coups de feu, ou dans des cas d'affection carie»>^'*' nécrosique, enlevé tout ou partie de la tête humérale plus ou moins <1« îJ' chée; mais on ne saurait considérer ces extractions d'esquilles ou dop^-' tions d'os comme de véritables résections, bien que ce soient K* ^l•^^l'' ' ' heureux qu'elles ont fournis, qui ont conduit à instituer la résetlion di' ■* tête humérale.

La résection de la tète humérale a été faite pour la première fi>i" f'

TITRE II. — NOUVEAU SYSTÈBIE DE RÉSECTIONS. 6i5

Ch. Wbile en 1768 dans un cas de nécrose de la partie supérieure de l'humérus avec destruction des. ligaments. Le fragment enlevé avait plusieui*s centimètres de longueur. La guérison se fit promptement; le raccourcissement ne fut que de 3 centimètres.

Bent en 1773 (.Philos. Trans., t. LXVI), Orred, en 1779, Richter (BibL, t. VI, p. 200) ont répété cette opération dans des cas de carie et l'ont faite avec succès.

En 1771 l'opération a été faite par Lentin {Méd. ch.y obs. ; Botcher, Maladies des os, t. III, p. 189). II enleva avec la tête humérale la plus grande partie de la diaphyse, ne conservant que la partie inférieure longue d'environ 0",054 ; dans ce cas il y eut reproduction partielle de Tos et les mouvements du bras restèrent libres.

En France, Moreau père {Obs.prat. rel. à la rés. des artiad, Paris, 1803) fît la résection de l'humérus dans un cas de carie; Moreau fils l'exécuta trois fois (Essai sur l'emploi de la résection, Paris, 1815). Sabatier et Roux l'ont répétée plusieurs fois.

Un grand nombre de chirurgiens militaires, parmi lesquels nous citerons Percy, Villaume, Bottin, Larrey, Coutry de la Pommerais, Reynaud, Gutbrie, Morel, Roux de Brignolles, Baudens, Leriche, ont eu recours à cette opération, dans des cas de fracture de la tête humérale par arme à feu.

£n Angleterre, Syme, et après lui Babington, Liston, Baddely, ont appliqué cette opération à des cas de lésion ostéopathique de la tête humérale.

En France, elle a été exécutée dans des cas semblables par Delpech, Volpeau, Laserre, Hello, Blandin, en Belgique par Seutin, en Italie par Malogo, en Egypte par Clôt, en Allemagne par Wutzer, Fricke et surtout par Textor.

Jœger a fait trois fois cette opération.

Le premier cas qu'il rapporte est relatif à un homme de U ans qui sans cause connue éprouva dans l'épaule droite des douleurs violentes, des abcèsy des fistules, tout en conservant le libre usage de son bras. Plusieurs modes de traitement, et principalement le fer rouge, ayant été employés sans succès, d'une autre part, l'exploration avec le stylet ayant démontré que la tête humérale était cariée, on résolut de pratiquer la résection de cet os. Deux incisions longitudinales furent faites, l'une en avant, l'autre en arrière de l'articulation et réunies à leur extrémité inférieure par une section transversale. Le lambeau carré qui en résulta fut rejeté en haut ; la capsule et les insertions musculaires furent coupées et la tête sciée au col chirui^ical. La plaie fut réunie par un emplâtre agglutinatif, puis on appliqua un spica de l'épaule. Au bout de trois mois la guérison était complète.

Dans le second cas, la résection de la tête humérale fut pratiquée sur un homme de 33 ans atteint de tumeur blanche rhumatismale avec fistules. La {^uéiison ne fut complète qu'au bout de cinq mois. D'abord, mouvements

limités, puis de plus en plus libres, de sorte que le malade put reprendr* son état de tonnelier. Il mourut six ans après de phthisie pulmonaire.

Troisième cas. Au mois de novembre 1834, une femme de 62 ans, ivro. tomba sur le pavé d'une rue où elle resta toute la nuit. A la partie amérieure de Taisselle gauche on trouva une plaie longue d'environ 5 cvulimètres, par laquelle s'était faite une hémorrbagie considérable. On di;ignosliqua une fracture du col humerai, avec lésion de Tarière axillaire. (>Q fit la résection de la manièœ suivante : La plaie fut prolongée en haut juv qu'à la partie la plus antérieure de l'acromion ; de la partie postérieure do cette apophyse on fit partir une incision parallèle à la première et on réunit leurs extrémités inférieures par une incision transversale. Le laïube-u ayant été relevé, on reconnut une fracture comjsiinutîve du col hamor.il. La tète de l'os fut désarticulée et on enleva avec elle une portion de It diaphyse qui était dépouillée de son périoste dans une étendue de \ ctntimùtres. La mort arriva quatorze jours après Topération, par le dêvilAp pement d'une pleuro-pneumonie constatée à l'autopsie.

Les indications de la résection de la tète huraérale sont les suivantes:

i* Fracture compliquée de l'extrémité supérieure de Thuraérus av^v saillie de la diaphyse par la plaie des parties molles, déchirure de la caj»suie, destruction du périoste, etc. ;

2* Fractures de la tête humérale consécutives à des coups de feu. < " nécessitant des extractions d'esquilles ;

3° Enclavement de corps étrangers, balles ou projectiles de guerre, dar.^ la tête humérale, cette tête est broyée, la capsule déchirée, et de plus. I* développement ultérieur de l'inflammation suppurative a amené une wcrose ou une carie secondaire. Cette indication n'est admissible qu'anL^nî qu'on a épuisé sans résultat les ressources du drainage. Fe«*»»« ** dernière g^nerre d'Italie, wm i^rand nvmlire de réeeeti^ns et dTaW*

tatioBs ont été préTemies par l'emploi' de cette métliode dans les liôi'' taux de Milan ; car de même que la méthode du drainage est le pl"$ ^^f* moyen de faire éviter résections et amputations, c'est aussi le plus inn«^sant auxiliaire du chirurgien et le meilleur garant du suecc^s dans le traitement consécutif des résections^

4* Luxations compliquées avec saillie de la tète humérale par la pi'*"* des parties molles ;

5* Luxations anciennes, irréductibles, surtout quand le membre e>; devenu impotent, quand la tête articulaire pressant sur les vaisseaux ei les nerfs cause des douleurs violentes, la paralysie, ou menace de produit'' la gangrène ;

6* Ankylose vraie dans une direction qui rend l'usage du membre nnpossible ;

V Caries et nécroses de la tête humérale.

Voici la description de notre procédé opératoire :

Opération. — Longue incision verticale sur la partie antérieiire du deltoïde se prolongeant jusqu'aux attaches inrérieures de ce muscle ; passage de la scie à chaîne autour du col chirurgical de l'humérus ; seciion de l'es. Dans la disseclioo qui précède la division de l'os, J'ai constamment'soia de détacher le tendon «a bicep* de la coulisse dans laquelle il estfcrtcment retenu. — C'est peut-être là le seul temps dilBcilederopéralion; il importe de De pas le négliger, et cela pour deux moUfs : 4' il doit être de règle en toute résection de ne diviser de tendons que ceux dont la section est indispensable pour l'exécution du procédé ; 2* si par mégarde on engageait la scie a chwne de manière à comprendre le tendon au lieu de la passer entro cehii-ci et l'os, on éprouverait de grandes difficultés dans le jeu de la scie. Quand la section de l'humérus est accomplie, je renverse le Tragmenlsu-

Piy. 86.

Celle Qgure représente U réKction de reiirëmité supétieure de l'tiumérui. Après avoir pintlqué une inciiloD verticale lur le delloide et fait écarter par un aide au moyen M deui CTDCheti les bordi de la plaie, l'operateur aeetlonBe l'eitrémlte Uumérale avec la Mie t ehalM,

périeur de l'humérus, et te saisissant à l'aide du davier à résection, je l'extrais en faisant de bas en haut la dissection des parties qui retiennent la tête huraérale. (Mém, de la Soc. de ehir., avril 1844.)

J'ai eu occasion de soumetlre à cctia méthode opératoire plusieurs malades atteints de carie de ta tète bumérale. Je rapporterai ici Irès-brièTcinent une seule de mes observations.

Obs. — Carie de la tête de l'humérus, — Réseclion de cette tête par la mttkode de M. Chassaignac, ^^Afort, — Autopsie. — Bourdon nel (Joseph-Marie), 35 ans, journalier, entre à l'Hôtel-Dieu, le 22 mars 1844, salle Saint-Côme, n. 26.

Ce malade présente au bras droit 8 centimètres, à au dessous de l'épiale, Torifice cLun trajet fistuleux qui remonte sous les muscles deltoïde et concobrachial jusqu'à Tarticulation scapulo-bumérale. Une douleur fixe et très-Tive occupe la partie externe de la tête de rhumérus.

Cette douleur s'est manifestée pour la première fois après une nuit que le malade avait passée, Tépaule appuyée contre un mur humide et fraichemeDt construit. Un abcès s'est formé, puis ouvert pendant Tété de 1843 ; une fistule s'en est suivie.

Pendant les six premières semaines de son séjour à l'bftpital, le malade tsX soumis à l'usage deTiodure de potassium. Des cataplasmes sont naaintenos eo permanence sur l'épaule malade. On reconnaît une carie de rextrémilé supérieure de l'os. ^

Néanmoins la douleur persiste ; une suppuration abondante épuise les forc€^ du malade et rend la mort inévitable, si on n'intervient pas chirurgicalemenL A cette époque on ne connaissait pas le drainage.

La résection paraissant être la seule chance de salut offerte au malade e$t pratiquée le 9 mai par le procédé que nous venons de décrire. La plaie qui eo résulte est pansée par occlusion.

Pendant les premiers jours, fièvre traumatique intense; pouls à 113-1^; langue sèche et rouge ; pommettes colorées.

Bientôt à cet état fébrile succède une prostration profonde ; le poub devient petit, misérable; les joues se creusent et p&lissent; toux fréquente, expectoration purulente, diarrhée, et mort le 26 mai.

Autopsie. — La surface de la plaie est couverte d'escares gangreneuses; on n'y découvre aucune trace d'un travail de cicatrisation. — Le canal médullaire de l'humérus est rempli de pus ; la moelle est complètement désorganisée. U plèvre gauche contient une grande quantité de sérosité louche, la muqueo^ bronchique est couverte dans toute sa hauteur de fausses membranes trè^ épaisses et très-adhérentes. Quelques tubercules, les uns crus, les autres ramollis, s'observent au sommet du poumon. Un abcès, renfermant un pus sanguinolent, existe à la réunion du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs de ce poumon.

Plusieurs abcès semblables s'observent dans le poumon droit. Il en exis'e aussi dans la rate et les reins.

Voici, succinctement exposés, les principaux procédés que l'on trouve consignés dans les divers auteurs pour la résection de la tête humërale.

Procédé de White, — Il fait une incision qui commence supérieurement en avant de Tacromion ; prenant ensuite le coude du malade, il luxe U tête humérale, la fait sortir parla plaie, puis la saisissant de la main gauche, en opère la réseclion avec une scie à amputation. (Section de to$ après la désarticulation.)

Procédé deSabatier. — Une double incision en V ouvert inférieurement est faite à la partie antérieure et supérieure du bras ; on extirpe le lambeau

TiTHE IL — NOUVEAU SYSTÈME DE RÉSECTIONS. 649

circonscrit par cette double incision ; puis, faisant porter le coude en arrière, on coupe avec précaution les tendons qui entourent Tarticulation humérale, y compris le tendon du biceps et en même temps les trois quarts supérieurs delà capsule articulaire. On fait sortir une portion plus ou moins longue de Tos par la plaie en coupant aussi le tendon du grand pectoral en avant et du grand dorsal en arrière. On finit par la résection de Tos.

Procédé de Larrey, — Après avoir fait une incision semblable à celle de White, il fait écarter les lèvres de la solution de continuité, ouvre la cap* suie fibreuse, puis aveo un bistouri boutonné conduit sur le doigt, il coupe les tendons des muscles sus et sous-épineux, sous-scapulaire et petit rond, de manière à amener la tète humérale au dehors. Il résèque alors la partie malade.

Procédé de Moreau. — Il pratique deux incisions de i 1 centimètres de long, l'une en avant, l'autre en arrière et réunies au dessous du sommet de l'acromion par une incision transversale, faisant ainsi un lambeau en forme de trapèze. On dissèque ce lambeau ; on le renverse de haut en bas ; l'articulation étant alors parfaitement mise à nu, il est très-facile d'en opérer la résection. ^

Procédé de Manne, — Il ne diffère du précédent qu'en ce que le lambeau , au lieu d'être taillé de manière à avoir son extrémité libre en haut, se trouve l'avoir en bas, ce qui est préférable.

Procédé de M. Robert. — 11 diffère de celui de White en ce que l'incision longitudinale est placée au dessous du triangle coraco-ciaviculaire. M. Robert cherche à ménager le nerf circonflexe.

Procédé de Syme. — Sur la moitié externe du deltoïde, Syme circonscrit par deux incisions un lambeau triangulaire dont la branche antérieure est représentée par l'incision de White, tandis que l'autre, beaucoup plus courte, se porte obliquement de bas en haut et en arrière vers l'épine du scapulum.

Procédé de M, Nélaton. — Ce chirurgien plonge le couteau à un centimètre en dedans et au-dessous de l'articulation acromio-claviculaire, suit la courbe antérieure du bord acromio-claviculaire, et arrête l'instrument en arrière, au niveau de l'angle formé par l'acromion avec l'épine de l'omoplate. M. Nélaton a soin de pratiquer Tinoision à un centimètre et demi, plus bas que le rt;bord osseux, et pour mieux se rapprocher de la cavité glénoîde, il conseille de prolonger l'incision plutôt en arrière qu'en avant.

Procédé de Stromeyer, — Pour tailler son lambeau, Stromeyer fait une incision demi-circulaire, à concavité antérieure, qui part du bord postérieur de l'acromion et descend en bas et en avant dans une étendue de iO centimètres; il ouvre l'articulation en haut et en arrière. Le but qu'il se propose est de conserver le biceps et surtout de favoriser l'écoulement du pus.

Procédé de Bent, — 11 commence par l'incision verticale de White, puis

650 PART. II. — OPÉRATIOiNS SUR LES TISSUS.

coupe transversalement le deltoïde au niveau de ses insertions, de manière à former un T qui lui permet de disséquer deux lambeaux triangulaires, Vun externe, l'autre interne, et d'arriver facilement sur l'article.

Procédé de Broomfield, — Les incisions qui limitent les lambeaux rappellent assez bien la forme d'une ancre.

Procédé de Buzniriès, — A l'incision longitudinale de Whitc, Buzairi»-* en ajoute deux autres, qui, partant de l'extrémité supérieurede la premitT«% se portent, en avant sous la clavicule, en arrière sous raeromîon, de telli' sorte que la plaie offre la forme d'un Y. (Voyez l'excellente Thèse de M. I^* docteur Péan.)

3» RéMctioa de la dîapbyie hainér«le.

Elle comprend : 1 •* l'abrasion de l'humérus ; 2" sa trépanation; 3« la rés«^ tion d'une portion du corps de Tos.

\ . Abrasion de V humérus. — Cette opération n'a été tentée jusqu'à et ']0\iv que pour des exostoses de cet os. A. Dubois ( Velpeau, Méd. op,, t. IIÏ, p. 205) a eqlevé une exostose, grosse comme un œuf de poule, située à 0",05i au-dessous de l'articulation de l'épaule et recouverte par le muscle deltoïde. 11 employa la scie ordinaire, la gouge et le maillet. Rotit a enlevé avec succès une exostose offrant à peu près le même volume et le même siège. Voulant ménager le deltoïde, il eut recours au procédé suivant : De chaque côté de la tumeur il fit une section longitudinale et divisi la base de la tumeur avec une scie ordinaire. Les inégalités restantes furcnl ensuite enlevées à ia lime.

M. Velpeau recommande en pareil cas une incision longitudinale simple et un lambeau en forme de V à base supérieure. — Il importe d'éviter avec le plus grand soin l'artère et le nerf circonflexes. Quanta l'abrasion de l'os, la scie à molettes de Martin ou l'ostéotome de Heine sont les meil* leurs instruments qu'on puisse employer.

Une nécrose ou une carie superficielle de l'humérus indiqueraient ëga* lement l'opération.

J'ai eu recours à la résection par abrasion dans un cas d'enchondrôoM^ de Thumérus. J'ai présenté le malade après guérison à la Société de chirurgie. (Voyez t. II, notre article Enchondrùme.)

i"* Trépanation de l'humérus , résection d'une portion de son épaisseur. — Elle est indiquée dans certains cas de nécrose et dans les cas d'ostwmyélite suppurée.

Section des parties molles, — Quand la lésion siège à la partie supérteoiv de la diaphyse, on pratique une incision sur le deltoïde a sa partie externe en ayant soin de ne pas porter trop haut l'incision dans le but d'éviter la lésion de l'artère et du nerf circonflexes. Si le mal siège à la partie- inférieure ou moyenne de la diaphyse, on incisera sur le muscle brachial aatt'*

TITHK H. — NOUVEAU SYSTÈME DE RÉSECTIONS- 651

rieur dé manièi^c à raënager le nerf radial et le cutané externe. M. Vclpeau recommande un lambeau en forme de croissant, à base supérieure quand on incise sur le deltoïde, à base inférieure quand on incise sur le triceps.

La résection des portions osseuses malades ne peut être formulée d'une manière précise, le choix des instruments ou du mode opératoire devant être déterminé par l'état des parties.

3" Résection diaphysaire de V humérus. — Elle a été très-souvent pratiquée dans des cas de fracture. Fr. Vogel mentionne un cas de fracture comminutive delà partie moyenne du bras, cas dans lequel, l'amputation n'ayant pas été acceptée, on se borna à la résection des deux bouts inégaux de la fracture. La guérison se fit en deux mois malgré une perte de substance osseuse de 4 centimètres environ , et les mouvements du membre furent conservés.

Textor fit avec succès la même opération sur une femme qui s'était fracturé comminativement rhumérus en se jetant parla fenêtre.

Dans deux autres cas de résection semblable pratiquée par Textor, il y eut gangrène et phlébite consécutives qui amenèrent la mort. *

Jseger fit l'opération sur un homme de 33 ans qui avait été renversé sous un amas de pierres et de terre. Indépendamment d'une fracture de la sixième côte gauche, et de phisieurs blessures sans importance, il existait une fracture de la partie moyenne du bras, fracture compliquée d'une plaie siégeant au côté interne du membre et d'une hémorrhagie artérielle assez abondante. On élargit la plaie par en haut et par en bas pour s'assurer si l'artère humérale était intacte. Le sang cessa de couler. Mais on trouva les extrémités des deux fragments très^inégales et garnies de fortes aspérités. Après plusieurs tentatives inutiles pour faire sortir chacun des deux fragments par la plaie existante, on pratiqua au côté externe du bras une incision longue de 5 centimètres environ, par laquelle on fit saillir les extrémités fracturées que l'on réséqua successivement avec une pince de Liston. Les fragments furent replacés dans leurs rapports normaux et maintenus à l'aide d'un appareil convenable. La guérison eut lieu au bout de quatre mois. Onze ans plus tard, le malade étant mort des suites d'une congélation, on trouva la fracture parfaitement consolidée, sauf un léger degré de courbure latérale.

Dans les di8J(Hictions épiphysaires et dans les fractures qui se font au voisinage des extrémités articulaires, on a souvent réséqué la diaphysu humérale. Son extrémité supérieure a été réséquée par Champion, Graefe, Pricke, Leriche ; son extrémité inférieure par Diebold, Vial, Charpentier, Hériot.

La résection de la diaphyse humérale dans les cas de pseudarthrose a été pratiquée en 1760 par C. Wbite pour la première fois. Elle a été exécutée depuis par J. Bell, Long, Hewson, Rodgers, Symc, Kirkbride, Keate, Macfarlane en Angleterre, par Dupuytren, Boyer et Roux en France,

652 PART. II. — OPÉRATIONS SLR LES TISSLS-

par Hysern en Espagne, par Langenbeck, Beek et Textor en Allemagne.

Dans un cas de consolidation vicieuse, Schôuf a enlevé de la diapfays^ humérale un morceau en forme de coin sur un enfant de 2 ans.

On n'a fait que rarement la résection de la diaphyse bumérale dans les cas de maladie organique de Tos. A l'exception des cas de Lecat et de Moreau père, nous ne connaissons que l'opération faite par Malogo a Ferrare pour une nécrose de l'humérus.

La résection d'une portion plus ou moins considérable de la diaphyse hdmérale s'opère d'après les principes que nous avons posés : incision longitudinale à la partie externe de l'humérus, section de l'os au dessus et au dessous de la limite du mal ; dissection et extraction de la partie qu*on veut réséquer.

Obs. — Résection des deui tiers inférieurs de l'humérus pour une plaie d'arme «/ feu. — Conservation des mouvements de l' avant-bras et de la main. — Lemaitre (Etienne), 19 ans, cultivateur à Vincennes, rue du Vent, x^® 3, entre le 19 juillet 1850 à l'hôpital Saint-Antoine, salle Saint- François.

C#jeune homme, qui est d'une bonne constitution, se livrait à une périlleuse industrie connue de bien peu de gens. Voici de quoi il s*agit.

Il parait que, chaque fois qne l'exercice à la cible a lieu au polygone de Vincennes, un certain nombre de jeunes gehs de la classe la plus infime et la plu» désœuvrée delà population, se livrent au dangereux exercice d*aller ramasser les balles jusque dans l'intérieur du polygone, tout cela dans le but de vendr«> quelques onces de plomb, après avoir exposé sa vie pour un pareil butin.

11 advint donc que, le 19 juillet 1830, Lemaltrese livrait ainsi à la recherche des balles pendant un tir exécuté par les chasseurs de Vjncennes. Fut-ce tcotérite folle? fut-ce ignorance de la portée des armes employées? toujours est-il que ce jeune homme reçut dans le bras gauche une balle qui fractura comiuinutivenient l'humérus dans ses deux tiers inférieurs.

On amène le blessé à l'hôpital Saint-Antoine, et nous constatons à la partie inférieure du bras gauche deux ouvertures ; Tune au niveau de répicond>le plus large et plus anfractueuse, l'autre au-dessus de Tépitrochlée et un pou en arrière. Celle-ci est plus petite, plus arrondie et plus nette; il est donc probable que c'est l'ouverture d'entrée, ce qu'il nous est, du reste, impossible de déterminer exactement, le malade paraissant avoir un certain intérêt à nou> cacher la manière dont il a été blessé.

Malgré le choc du projectile, malgré la lésion considérable qu'il avait pro» duite, le malade, et ceci est une des particularités bien remarquables de> plaies d'armes à feu, s'en aperçut, non à la douleur qui dans le moment était, à ce qu'il parait, nulle ou bien peu marquée, mais par le mouvement que fit son bras qui n'obéissait plus à l'action des muscles, et par l'écoulement de san^ qui se produisit presque sur-le-champ. La douleur ne se manifesta qu'après que le malade eut regagné son domicile, une heure et demie peut-être après l'accident.

Le 19, à la visite du matin, le doigt introduit dans la plaie sus-épi troc hléennc fait raconnaltre de nombreux fragments complètement mobilisés. Au mo^ien de pinces à dissection, on retire plusieurs dé ces esquilles, une disaine à peu

piès, dont deux surtout sont volumineuses et paraissent représenter le tiers au moins de la circonférence de Thumérus sur 5 centimètres de hauteur. Au milieu des esquilles, on remarque un des fragments de la balle en forme de croissant.

Voyant que, malgré ces extractions partielles conduites avec beaucoup de patience et favorisées par un débridement, le nombre des esquilles paraissait en quelque sorte augmenter à mesure que je les retirais et comme si par la soustraction d*une cheville d'enclavement toutes les pièces d*un système bien engrené se fussent tout à coup abandonnées les unes les autres, je compris qu'il y avait ici tout autre chose à faire que de perdre son temps à des opérations de détail désormais insuffisantes^ que la lésion de l'os était beaucoup plus étendue et plus gravequ'elle ne nous avait paru d*abord et qu'il était indispensable de recourir à une opération réglée et plus complète, la résection, si elle était encore exécutable et opportune, Vamputaiion, s'il n'y avait pas moven de faire autrement.

Le malade est donc porté à la salle d'opérations et soumis à l'action du chloroforme.

Je prolonge la plaie externe à sa partie supérieure et je fais ainsi une (laie d'au moins 9 centimètres de longueur. Le fragment inférieur est saisi; on en dégage d*abord quelques esquilles. — Préoccupé de celte idée que probablement l'extrémité inférieure était brisée dans le sens longitudinal jusqu'à rai*ticulation inclusivement, j'implante un tire-fond dans cette extrémité inférieure et je me mets en devoir de Tisoler des chairs environnantes.

C'est À ce moment, et après avoir commencé cette partie de l'opération qne je constate l'absence de signes indiquant la pénétration dans l'article. Je change alors sur-le-champ mon manuel opératoire et je me borne à une résection de la diaphyse de l'humérus, au lieu d'aller jusqu'à Tarticle inclusivement. Je me contente donc de réséquer à l'aide de la scie à chaîne le fragment inférieur de Tos inmiédiatement au-dessus des attaches de la capsule, et j'ai ia conviction que la résection a été faite aussi près- que possible des surfaces ailiculaires. Quelques inégalités qui se trouvaient au bord de la coupe sont nivelées au moyen de la pince de Liston . Je croyais tirer de la conservation de cette partie articulaire pour les mouvements du membre un parti que l'expérience a montré se réduire à bien peu de chose.

Je m'occupe alors du fragment supérieur, et je suis obligé de prolonger rincision jusqu'à la partie la plus élevée de la gouttière du nerf radial ; ce qui est mis hors de doute par la présence même de ce nerf que nous voyons trèsdistinctement dans le fond de l'incision, et parce que je fus obligé de le faire relever au moyen d'un crochet mousse au moment de réséquer à la partie supérieure. Je commençai par extraire du fragment supérieur une esquille assez volumineuse, et de l'existence de laquelle je ne m'étais pas même douté dans les exploratiotis antécédentes au lit du malade.

Une fois que le fragment supérieur eut été isolé des chairs, je le réséquai au moyen de la scie à chaîne, et je régularisai les bords de la section au moyen de la pince de Liston. La compression de l'artère humérale a été très-exactement faite pendant l'opération, en sorte qu'il ne s'est écoulé qu'une très-petite quantité de sang. La compression cessée, aucun jet artériel ne se produit et

654 PART. 11. — OPÉRATÏONS SUR LES TISSLS.

ne nécessite de ligature. Nous craignons que, malgré les précautioDs prisfs. le nerf radial n'ait été divisé dans l'opération. Mais nous mentionnerons des circonstances qui prouvent que la section de ce nerf n'a pas été complète et que ce n*est pas à l'interruption de l'innervation dans ce cordon ner\eu\ qu'a ité dû l'état imparfait de la conservation des mouvements dans le membre opéré.

Le pansement par occlusion est appliqué au moyen d'une double cuirasse recouverte d'un linge très-cbargé de cérat, après quoi le membre est coucha dans une gouttière en fil d'arcbal bien rembourrée. Le malade est mis dès W jour même à 5 grammes d'alcoolature d'aconit.

Toute la nuit du 20 au 2i, il y a eu un peu de subdelirium. Le malade a défait son appareil, ce qui lui a causé de vives douleurs. L'interne de garde, M. Rouget, a été obligé de le réappliquer, sans avoir eu besoin d'enleier U cuirasse, qui tenait assez bien. M. Rouget a prescrit un lavement avec ît gouttf*$ de laudanum.

Le 21, au matin, le malade dort d'un sommeil paisible; réveillé par dou^, il ne se plaint pas de son bras et demande un potage. Pas d'accidents généraux ; il n'y a qu*un peu de chaleur à la peau et de fréquence du pools. Limonade, 3 pots ; alcoolattire d'aconit, 3 grammes.

Le 23, presque pas de fièvre ; demande d'aliments. Le pansement étant sali, on le renouvelle en entier. En levant la cuirasse, on trouve seulement un peu de gonflement à l'avant-bras ; la plaie va très-bien. Renouvellement delà cuirasse.

Le 29.— Les jours précédents se sont parfaitement passés. C'est aujourd'hui qu'on renouvelle les bandelettes. La main et l'avant-bras ne sont pas tuméfiés: la plaie offre une teinte rosée très-belle; pas d'odeur; état général parfait. On rétablit la cuirasse après avoir touché la plaie avec la solution.

Le i9, jour du pansement hebdomadaire, la plaie va très-bien ; elle pré^nte de nombreux l>ourgcons charnus de la meilleure nature. Le fond de la plaie se met au niveau de la peau ; le milieu est encore nn peu déprimé. Le malade se plaint de douleur à la région supérieure et interne du bras ; on y troutc un peu d'infiltration et un point fluctuant un peu douloureux. Incision, isso^ du pus. Pansement de la petite plaie avec bandelettes. On replace le brasdan< la gouttière; occlusion. Le malade est toujours à l'alcoolature d*aconit*

Le 26, pansement hebdomadaire. L'abcès ouvert la dernière fois près de l'aisselle est complètement guéri. Les deux plaies, celle d'entrée et celle de sortie de la balle, sont en voie de cicatrisation. La plaie de l'opération est déjà considérablement rétrécie. Dans les dérangements causés par le pansement. les mouvements du bras sont moins douloureux, ce qui semblerait indiquer un commencement de consolidation.

Le 27, on constate au pli;du coude.de la fluctuation. 'On ouvre un petit abcès d'où s'échappe du pus de bonne nature.

{*' sept. -^ Pansement hebdomadaire ; tout va bien.

9. — lourde pansement. 1^ cicatrisation marche parfaitement. Lacon^lidation osseuse se confirme.

Le 14, l'étendue des plaies se réduit de plus en plus, notamment telle de la plaie de l'opération. Solution à 5 grammes.

Le 23, pansement hebdomadaire. Progrès de plus en plus rapide vers la cicatrisation.

14 oct. — Il ne* reste que deux petites plaies qui ne paraissent pas fistuleuses. Tune à la partie interne, Tautre à la partie externe dn bras. Cette dernière est la plaie de Topératlon ; elle présente à peine la dimension d*une pièce de 2 francs.

Le bras offre le meilleur aspect ; il est complètement dégonflé. Voyant les choses en si bon état, je reporte mon attention vers ce qu*il adviendra des mouvements de Tarticulation huméro-cubitale.

Jusqu'ici le membre est resté dans Textension an moyen d'une gouttière légèrement coudée. Mais désirant dans le cas où rank^lose s'établirait que ce fût du moins dans un état de flexion qui rendît l'usage du membre beaucoup plus fructueux, je fais effort pour plier i'avant-bras. Ces efforts sont douloureux, et tout à coup un craquement se produit, mais il m'est impossible de savoir au juste si j'ai rompu l'os nouveau ou si c'est l'aiHiculation qui a cédé. Toujours est-il que le membre reste coudé au degré que je désirais.

Le 21, on lève Tappareil coudé qui sentait h maintenir l'avant-bras dans la flexion. Il se composait du pansement habituel, protégé par une gouttière en carton coudée et maintenue en place par des bandes. Le bras n'est pas douloureux. Le malade, grâce à son appareil^ peut se lever et se promener sans fatigue.

4 nov. -— Cicatrisatioa complète sauf sur un seul point.

La 18, nous acquérons la preuve que le bras a été dééhi, non dans l'articulation même, mais au moyen d'une fracture de l'os nouveau. Il résulte de là que l'avant-bras parait sensiblement plus long que celui du côté opposé.

8 d^c. — Ayant à cœur de savoir au juste si la mobilité entre les surfaces articulaires était susceptible de se rétablir^ je soumis le malade au chloroforme, dans le but de mettre en jeu la mobilité de la main, celle-ci offrant (Somme une fausse ankylose. Je proflte de l'état anc:fthésique pour explorer de nouveau le degré de mobilité de Tarticulation huroéro-cubitale. Je reconnais que les mouvements se passent, non dans rarliculalion huraéro-cubitale , mais dans le point où a dû se former un nouvel os. Une crépitation bien manifeste l'indique parfaitement.

Le 10 février 1851, nous avons revu le malade à la consultation ; il exécute des mouvements de flexion et d'extension du pouce et des doigts. Il lui est impossible d'imprimer aucun mouvement d'extension à la totalité de la main sur Tavant-bras.

Ce malade est revenu nous voir vers la fin d'octobre f85f ; voici à quelle occasion. — Depuis quelque temps une saillie s'était formée à la concavité du pli du bras et déterminait quelques douleurs. Nous examinons et nous trouvons dans le point douloureux deux saillies noirâtres séparées l'une de l'autre par un intervalle de peau parfaitement saine qui passe à la manière d'oo ponl sur la concavité d'un corps étranger dur^ que nous reconnaissons être une inoitié à peu près de balle de calibre. Les deux extrémités du croissant représenté par cette portion de balle font saillie en dehors ; elles ont perforé la peau par un* travail ulcératif du genre de celui qui se produit pour

TexpùlsioD des tophus de la goutte, c'est-à-dire, sans trace de supponiioiu Saisissant alors avec des pinces celle des cornes du croissant qui est la plus grosse et qui a fait le trou le plus considérable, nous imprimoas au corps étranger un mouvement de conversion par lequel nous le faisons sortir presque sans résistance. C'est un fragment de balle très-volumineux. Â notre dernier eiamen, les mouvements avaient fait de sensibles progrès.

Durant le cours de la maladie, nous avons été longtemps dans le doute sur la question de savoir si Tétat de paralysie dans lequel se trouvaient les extenseurs brachiaux tenait à une blessure du nerf radial ou aux désordres anatomiques survenus dans l'état intrinsèque des muscles par suite du coup do feu ou de la résection. Mais, lorsque nous vimes que le malade commençait à exécuter des mouvements de flexion et d'extension du pouce *et des doigts, il nous fut démontré que le nerf radial avait été consené: car les extenseurs des doigts, notamment de l'index et du pouce, ne reçoivent leur innervation que par Tinterraédiaire du nerf radial. Les mouvements perdus doivent être attribués à la raideur ou plutôt à Tankylose dr l'articulation du coude, et d'autre part à la destruction des attaches tendineuses et aponévrotiques de certains muscles de Tavant-bras, tels que it> long et court radiaux externes.

C'est là un ordre de faits dont je me suis occupé dans un autre travail

où j'ai déduit de la ii^rslstanee de la mobilité daa« les mmscleé de U

coacke profonde de Pavant-bras le caractère différentiel de rimpui>sancc d'action produite par une paralysie du nerf radial d'avec celle qn dépendrait d'une cicatrice vicieuse et lAche des muscles de ^avant-bnl^

à leur partie supérieure.

L'impuissance des muscles extenseurs de la main et des doigts à la suite de blessures du membre thoracique peut tenir à deux causes très-difTèrentes: 1"* à la section du nerf radial ; 2^ à une cicatrice vicieuse.

Il y a longtemps déjà (MoUs sur la névrologie de Swan) que j'ai donné ud caractère différentiel pathognomonique pour discerner au lit du malade à laquelle des deux causes de paralysie on a afiaire.

Si la perte des mouvements est due à la lésion du nerf radial, la paralysie est complète et absolue pour tous les muscles de la partie postérieure de l'avant-bras sans exoeption. Si au contraire l'extension partielle du jKxice et de r indicateur est conservée, c'est la preuve que la paralysie des autres muscles ne dépend pas de la blessure du nerf radial, mais d'une lésion qui leur est propre.

La lecture de l'observation suivante, due à Boyer, fera connaître un bil exemple d'impuissance musculaire par cicatrice vicieuse et la note qui l'accompagne indique par quel moyen on peut pallier les effets de la paralysie complète du nerf radial.

M. Achille de Coulanges , dragon^ âgé de 20 ans, avait reçu un coup do

aabre à la partie externe et moyenne de Tavant-bras droit. Le muscle cubital postérieur et les portions de Textenseur commun des doigts qui appartiennent à l'annulaire et au petit doigt avaient été coupés en travers. La plaie transversale qui en était résultée n'avait point été réunie et avait suppuré longtemps. Elle était guérie depuis deux mois ; mais la main était fléchie et inclinée vers le bord cubital de Tavant-bras. Les deux derniers doigts étaient iléchis aussi) l'extension volontaire de ces parties était impossible et la flexion des deux derniers doigts ne se faisait pas avec assez de force pour que M. de Coulanges pût saisir un corps d'un volume médiocre et le tenir fortement avec cette main.

M. de Coulanges vint à Paris et consulta plusieui*s chirurgiens qui lui conseillùrent des douches avec l'eau bydro-sulfurée factice, moyen qui ne pouvait produire aucun effet avantageux. M. Dutertre, chirurgien à Paris, aux soins de qui M. de Coulanges fut confié, forma le projet d'enlever la cicatrice et de réunir cette nouvelle plaie par le moyen de quelques points de suture, du bandage unissant et surtout d'une machine propre à* graduer à volonté et par degrés très-lents l'extension de la main et des doigts.

L'opération fut pratiquée le 28 août 1804 et réussit parfaitement. M. de Coulanges, que j'avais vu avant l'opération et que j'ai vu après, a recouvré l'usage de la main et des doigts et a pu continuer la profession des armes.

On peut consulter pour de plus amples détails sur ce faitintëressant une thèse soutenue à l'école de médecine de Paris, le il germinal an XIII, par M. Dutertre. Nous pensons que ce chirurgien aurait pu se dispenser de pratiquer la suture et que si cette opération n'a donné lieu à aucun accident, c'est par les précautions qu'on avait prises pour la rendre inutile en tenant la main et les doigts dans la plus grande extension quon puisse leur donner.

Lorsque, par une cause quelconque, les muscles extenseurs de la main

ont perdu leur action, et que cette partie entraînée par son propre poids et

fiar la rétraction des muscles fléchisseurs, est fléchie sans qu'on puisse

l'étendre volontairement, la contraction des muscles fléchisseurs des doigts

n'a plus assez d'étendue, ou, ce qui revient au même, ces muscles ne se

rétractent plus assez pour qu'on puisse saisir et tenir fortement avec la

main un corps quelconque. C'est ce qu'on observe dans la paralysie des

muscles postérieurs de l'avanl-bras produite par la section du nerf radial.

Mais dans ce cas, si l'on met la main dans l'extension et si on Fy fixe, les

muscles fléchisseurs des doigts agissent avec toute la force dont ils sont

^susceptibles, et leur action ne perd rien de ses effets.

On pourrait donc, dans l'accident dont je viens de parler, rendre au malade l'usage de la main au moyen d'une machine qui tiendrait cette partie continuellement en extension, et qui cependant se prêterait à l'action des muscles fléchisseurs. C'est le conseil que je donnai, il y a plusieurs années, à un jeune officier qui avait eu le nerf radial coupé dans l'endroit où ce nerf se contourne sur la partie externe inférieure de l'humérus, 1. i«

eâa PART. 11. — 0PÉHAT10^S suit LES TISSUS,

et chez lequel les muscles postérieurs de l'Hvatit-bras ctaicm panl;*cs. Nous Icrininerons par une remarque relative à l'exlraclioD que omis avons faite chez notre malade de la dernière portion de la bnlle qu'il mit reçue : c'est qu'on ne stmrait jamais apporter trop de résene à so pmnoinir sur la sortie intégrale d'un projectile qui a fracassé les es, quand od uo retrouve pas sur-le-champ, la totalité en poids et en volume, dudil pp^ Jectile. En efl'et, chez notre malade l'ouverture tivs-grande dcsiirtieilt li balle, l'extraclioa au moment de l'opéi'atton d'uue partie de In ballv. l'exploration minutieuse de la plaie, d'abord en extrayant les esqiiilK puis pendant la résection d'une partie considérable de l'humérus, loulrrb n'a pas empûché la persistance au sein des tissus d'une portiuD eonsiwruble du corps étranger. {Gaz. des ffôp., lOsept. 1SÙ3.)

Réseetlou latale de l'arllcalallonile l'rpsMle.

Celte opération, qui comprend la résection de t'exln'mité supérieure ili bras et du prolongement articulain; de l'omoplate, a été faîte dans il"*

Celte planche représente le moment où, dans la réseillon (olale de l'arliculution df Ii~ paule, le chlrui^ien. «près avoir incUé longiludinalement la parité anlérieure du ielt---'et aecllonné l'eilrémilé humérale avec la Mie i etiatne, U Fait tuuiilrr avec le tlr^fClI>tl "' avec notre daviei'. et dissèque ta téle articulaire pour en opérer l'extraitioD.

cas d'affection carieuse par Morcau père (I78G), Sjme (1^26), Bmlf. Dietz(18,'îi], dans des eus de blessure par arme à fcupiirLarrey, Ael^'^"' Oaudens, Majer, etc.

Indicationf. — i^ Destruction par des coups de feu des différentes portions d'os qui concourent à la formation de l'article, telles que la tête huméralc, Tapophyse coracoïde, la portion glénoïdicnne de Tomoplate; S*" carie de l'arliculation scapulo-humérale avec altération des deux surfaces articulaires ; 3"" productions hétéromorphes affectant à la fois la tête humérale et une portion plus ou moins considérable de l'omoplate et de la clavicule.

Opération. — Incision longitudinale à la partie antérienre de l'épaule, ouverture de Tarticulation. Si les têtes articulaires et une partie de Tomoplate participent à la lésion, on dirigera en arrière sur l'acromion une seconde incision dans le sens horizontal, et le lambeau triangulaire résultant de cette double incision sera disséqué et rejeté en arrière et en bas. Y a-t-il lésion simultanée de l'apophyse coracoïde ou de l'extrémité externe de la clavicule, on pratique une troisième incision partant du point de réunion des deux premières incisions et se dirigeant en dedans ; on détache le lambeau qui en résulte et Ton examine l'état des parties afin de savoir si la résection est exécutable et si le membre peut être consené.

Les incisions multiples dont nous venons de parler peuvent être remplacées par une incision unique à convexité inférieure et formant lambeau.

Les parties malades une fois mises à découvert, il ne reste plus qu'à sectionner les extrémités articulaires avec la scie à chaîne et l'on panse par occlusion.

L'intégrité ultérieure des fonctions du bras, la conservation plus ou moins parfaite des mouvements qui se passent dans l'articulation de l'épaule après la résection de cette jointure dépend des circonstances que nous allons examiner.

Plus la perte de substance des extrémités articulaires est faible, plus les mouvements du bras sont libres, car on conseiTc d'autant mieux les insertions musculaires qu'on se reporte à une moins grande distance des surfaces articulaires.

Lorsque la résection a lieu au dessous des points oti s'attachent les muscles qui meuvent le membre, les mouvements ne sont pas pour cela entièrement abolis.

Il est difficile de dire combien on pourrait réséquer de l'extrémité supérieure de l'humérus, par exemple, sans trop compromettre les fonctions de l'épaule. Seutin a enlevé les deux tiers supérieurs environ de l'humérus, et le malade a conservé une partie des mouvements du bras et la totalité des mouvements de l'avant-bras et de la main. Nous pourrions citer d'autres cas dans lesquels on a réséqué 0^,\3^ de riiumcrus et même davantage avec un succès semblable. S'il nous fallait indiquer une limite^ nous signalerions le point dUnserdon inférieure du muscle deltoïde.

En laissant intacts les mouvements de Tavant-bras et de la main, la résection de l'épaule permet aux malades de se livrera une foule de travaux pour lesquels la conservation des mouvements de l'épaule n*eâi pas indispensable. Cela importe surtout aux sujets jeunes qui peuvent changer de profession et faire un nouvel apprentissage.

Une condition essentielle pour la mobilité ultérieure du bras consiste dans la perfection plus ou moins grande de la nouvelle articulation.

Lorsqu'on n'a enlevé que la tête humérale et la cavité articulaire di* l'omoplate, il peut arriver que l'extrémité supérieure de l'humérus soii attirée vers l'extrémité glénoîdienne du scapulum et s'articule avec elle: le bras présente alors un raccourcissement équivalent à la perte dt substance des deux os, mais les mouvements du bras sur l'épaule sont faciles. L'abduction est cependant assez souvent limitée en raison dt Vatropkie du muscle deltoïde^ comme le prouvent les observations de Jaeger. Cette atrophie est surtout la conséquence de tous les procédé» dan> lesquels au lien de séparer en long les fibres on les coupe en travers.

Quand on enlève une portion plus considérable de l'humérus et du hcapulum, il se forme une articulation nouvelle entre l'extrémité réséqnëi^ de l'humérus et un point dn thorax, ainsi que cela a été observé chez le> sujets opérés par Moreau père et par Dietz. En pareil cas les mouvements du bras en avant, en arrière et en dehors sont plus limités, bien que le bras conserve de la force et soit apte à des travaux variés.

Le cas le plus défavorable est celui dans lequel l'humérus ayant subi une perte considérable de substance n'est plus en contact avec les os qui l'avoisinent. Les muscles qui s'insèrent à sa partie supérieure ayant peixlu leur point d'appui, les mouvements du bras deviennent impossibles ; il ne peut être déplacé que par des mouvements de projection. Toutefois l'avantbras et la main peuvent encore) servir, ainsi que cela résulte des observations de Moreau fils.

Nous ne connaissons pas un seul cas de terminaison par ankylose consécutivement à la résection de l'épaule.

Nous avons peu de notions anatomiques précises sur les nouvelles articulations auxquelles donne lieu cette variété de résection. Il résulterait des recherches de Textor que l'extrémité scapulaire et l'extrémité humérale s'arrondissent, mais parfois présentent des prolongements irréguliers qui gênent plus ou moins les mouvements. Ces extrémités s'unissent entre elles et avec les os avoisinants, tels que l'acromion, l'apophyse ooracoïde, etc., par une masse fibro-ccllulcuse plus ou moins longue, dans laquelle on rencontre souvent des dépôts cartilagineux que Textor nonune ménisques ou cartilages inter-articulaircs, bien qu'ils n'aient rion de commun avec ce qu'on a désigné sous ce nom en anatomie.

Sur cinq cas de résection totale de l'épaule appartenant à Moreau, Syme, Heyfelder, Larrey et Laner, quatre ont été entièrement heureux. Le cin-

quième malade, celui de M. Heyrelder, mourut le vingt et unième jour Le cas de Larrey est digne de remarque; il démontre clairement Tétiergie de la puissance réparatrice après la mutilation la plus étendue. L'opération avait consisté dans l'ablation de la tête humérale, de l'acremion, de l'extrémité acromiale, de la clavicule, de la cavité glénoîde et d'une partie de l'épine de l'omoplate ; et cependant le malade guérit avec la faculté d'imprimer des mouvements étendus au membre supérieur, l'extrémité réséquée de l'humérus s'étant creusé un lit le long des côtes dans la profondeur de la région axillaire.

Bésectloiyi de Pomoplate.

Les grandes dimensions de l'omoplate l'exposent à beaucoup de lésions par armes à feu ou par l'arme blanche. De plus cet os peut être atteint de caries circonscrites ou diffuses, de formations pathologiques variables, les unes provenant du tissu même de l'os, les autres ne l'atteignant que par voie d'envahissement.

Les divers modes de résection de l'omoplate sont les suivants :

i" Résections partielles;

â"* Résection totale. C'est l'ablation de l'os tout entier.

lo RéMoUons partielleft de romoplate.

Elles comprennent la résection de Tacromion, celle de l'épine de l'omoplate, celle d'un angle ou d'un bord de l'omoplate, celle d'une portion de la surface de l'omoplate, et enfin celle du corps de l'os.

A. — RÉSECTION DE l'aCROMION.

Bien que Tacromion, en raison de ses rapports avec la clavicule et les articulations de l'épaule, semble indispensable aux fonctions du bras, l'expérience a prouvé que cette afiophyse pouvait être enlevée sans trop d'inconvénient, puisque l'omoplate reste encore maintenue dans sa position. C'est ainsi que M. Velpeau a pu enlever un acromion nécrosé sans préjudice très-notable pour la force et les mouvements du bras. La résection proprement dite a été faite par Fergusson, Gôtze et moi, et dans tous CCS cas, les malades ont conservé l'usage de leur membre.

Voici le mode opératoire qui m'est propre pour cette variété de résection : Incision semi-lunaire à la partie postérieure de l'épaule, la convexité de l'incision étant tournée en bas ; passage de la scie à chaîne audessous du pédicule de l'acromion ; section de ce pédicule ; désarticulation. — J'ai pratiqué la résection de l'acromion sur un malade qui se trouvait à l'hôpital de la Charité dans le service de M. le professeur Gcrdy. — Une incision curviligne à convexité tournée en bas me permit de décou-

vrir largement racromion et d'enlever la portion osseuse malade ao^i aisément que si j'eusse employé Tincision en croix ou en T.