L'enlèvement des extrémités

A. La résection totale.

Nous étudierons successivement les résectims : 1^ dana les ]iiefnbr£> supérieura ; ^ dans les membres inférieurs ; 3^ au tronc ; 4* à la téie.

Dans l'étude des résections qu'on pratique sur les membres, nous pn»céderons comme nous l'avons fait pour les amputations, c'eal4 dire. ^ l'extrémité terminale des membres vers leur racine.

BÉSECTIONS DU MEMBRE SUPKBIECB.

HéaecttoB totale des phalani^es.

Indications. -— .Cette opération se pratique souvent dans les cas de nécrose consécutive au panaris. C'est surtout la phalange unguéale, plus rarement la seconde phalange, que l'on enlève en conservant les parties molles. Il parait que Malogo a extrait toutes les phalanges d'un même doigt. Les os enlevés ayant paru se reproduire dans quelques cas, on a été conduit à proposer la résection totale des phalanges pour d'autres aflections soit traumatiques, soit organiquesde ces os. C'est ainsi que A. Bérard, en 1845, a extrait une phalange atteinte de carie.

Si dans quelques cas on a été assez heureux pour voir les fonctions des doigts se rétablir après l'exlirpation des phalanges, faisons remarquer qu'il n'en est pas toujours de même. Ainsi Frankel, après avoir enlevé une phalange nécrosée chez une dame qui avait refusé l'amputation, du doigt, fut obligé plus tard de pratiquer cette dernière opération en raison de la gène qui était résultéede l'extirpation phalangienne pour les fonctions de la main.

Voici notre procédé. Une incision longitudinale étant faite sur l'un des côtés du doigt, et les tendons une fois disséqués à la face palmaire et à la face dorsale, on coupe avec une cisaille de Liston la phalange par son milieu. Chaque tronçon osseux est alors facilement détaché grâce à la mobilité dont il jouit, mobilité qui permet au couteau de pénétrer aisément dans l'interligne articulaire. Les tronçons enlevés, on panse par occlusion et on soutient le doigt au moyen d'une petite gouttière.

HéfMctlon diapkysaire des pkalanges.

Cette opération a été faite pour la première fois en 1833 par Heine, de Breslau. J'ai eu moi-mênae occasion de la pratiquer dans quelques cas.

Parmi les observations que j'ai publiées sur ce sujet s'en trouve une qui a été insérée dans la Gazette det hôpitaux (n"* du i*' octobre 1853).

Avant de reproduire ce (ait, j'indiquerai ici le procédé opératoire auquel j'ai eu recours.

V^iXQ incision longitudinale étant faite sur un des côtés du doigt, les tendons ont été décollés tant à la face palmaire qu'à la face dorsale de la phalange et avec un soin particulier au niveau de la partie moyenne. Puis, avec une cisaille de Liston, la phalange a été coupée en deux tronçons perpendiculairement à sa longueur et à égale distance de ses extrémités. IjCS deux fi*agroents étant rendus par là très-mobiles et dé{^açables à volonté, il a été très-facile, au moyen du davier à résection, d'en réséquer complètement, mais très-exclusivement, les portions malades de manière à juxtaposer les espèces de plateaux auxquels se trouve désormais réduite la

longueur de la phalange. Un pansement par occlusion et une petite ait* Ilo ont constitué tout l'appareil.

Voici du reste l'observation en peu de mots :

Obs. -— GrifTeuil, (Julie) blanchisseuse, âgée de 21 ans, rue Sedaioe, 8.

Il y a neuf mois, la malade, qui s'était aperçue au commencement de rhnr, de l'existence d'une tumeur fluctuante siégeant au niveau de rarticulaii.a métacarpo-phalangienne du doigt auriculaire de la main gauche, viise llr«^ lopper un abcès symptomatique d'une carie de la phalange. Cet abcès Tat .j vert et laissa à sa suite un trajet fistuleux qui persiste encore aujourd'hui. Pit suite des progrès de la carie, il se produisit une solution de continuité daiio.i phalange, une espèce de fracture accompagnée de crépitation, et de déMi^i'S du doigt qui se porta en dehors en formant un angle obtus avec le nitUi: pi en correspondant.

L'articulation mélacarpo-phalangienne ne parait pas être intéressée, car n mouvements s'exécutent avec facilité à son niveau. M. Chassaignac pen^e '.;:'■ des productions osseuses stalactiformes enveloppent le foyer de la fractura 4 que c'est par suite de leur présence que le doigt, bien que fracturé, ptit^soutenir sans attelles. Huile de foie de morue, iodure de potassium, pil^d'iodure de fer, bains sulfureux, injection iodée à travers les fistules.

Un nouvel examen a fait reconnaître qu'il s'agissait, non pas d'une aiTtc: i carieuse, mais d'un spina-ventosa dont les progrès ont amené dans l'oâ \ri<^'' formations signalées.

M.' Chassaignac pratique alors la résection delà portion d'os mala<}t'^> moyen d'une incision latérale à l'aide de laquelle il résèque le corps de Up^^* lange, en laissant intactes les deux articulations. Le doigt est ensuite pj> par occlusion, et soutenu par une petite palette.

Résection des artienlations Interpkalaa^eBBes*

La première opération de cette nature a été exécutée par Bobbe (Otnl;.. de la résectiofij p. 80) dans les circonstances suivantes :

Un artilleur avait été blessé dans Tune des articulations interphal'flgiennes par l'explosion d'une pièce de canon ; le tendon fléchisseur 4^» été déchiré. Il en résulta une rétraction du tendon extenseur qui reiiff'"^ la deuxième phalange sur la première, sans qu'il fût possible de ri'iHt!' les parties dans Tétat normal . Bobbe fit la résection de la tête de la preiui' i^ phalange après l'avoir séparée des parties molles; la guérison sVf*' proînptement.

Norrisa fait également avec succès[Hamb., Zeitschr. t. XXVII. pl-^^ la résection de la première phalange du pouce dans un cas de Itixdt •' compliquée et irréductible.

A. Cooper a proposé la résection de l'articulation interphalangienne <i"' les cas de luxation compliquée et irréductible du pouce — C'est en tJ' ' dans ces sortes de cas que l'opération a le plus de valeur. En ce qui •^ o cerne les autres doigts, elle ne serait guère praticable que pour les ariK J*

lations qui unissent la phalange unguéale avec la deuxième phalange.

Voicf le mode opératoire qu'il convient d'employer suivant qu'on fait Ja résection totale ou partielle de l'articulation interphalangienne.

Héseeticn partielle, — Incision longitudinale sur l'un des côtés du doigt , dénudation, suivant un trajet circulaire, d'un des points de la phalange dont on doit réséquer l'extrémité ; section avec la pince de Liston du corps de la phalange dans le point qui a été dénudé ; mise en saillie, par un mouvement de bascule, du tronçon phalangien qui porte la surface articulaire dont on veut faire l'extraction, puis désarticulation de la partie à enlever en la saisissant avec le davier à résection. (Mémoires de la Société de chirurgie^ avril 4844.)

Résection totale, — On suit exactement le même procédé que celui qui vient d'être décrit, avec cette seule différence que, quand on a désarticulé le tronçon phalangien, on retranche de la surface articulaire restante tout ce qu'on juge à propos d'en extraire.

Résection des métacarpiens.

4" Résection du corps ou résection diaphysaire des métacarpiens, — Bien que cette opération présente des avantages réels et soit même dans certains cas préférable à la résection totale, elle n'a été pratiquée qu'assez rare-ment. — Proposée en 1815 par Champion, elle a été exécutée en 1838 par Graefe et en i842 par Gorre sur le deuxième métacarpien.

L'opération est très-simple. Elle consiste dans une incision longitudinale que l'on pratique sur le bord radial pour le premier et le deuxième métacarpien, sur le bord cubital pour le cinquième, à la face doi*sale pour le troisième et le quatrième. — On dissèque les parties molles sur les deux côtés de l'os en ayant soin de ménager le tendon extenseur. La section de l'os se fait avec la scie à chaîne. On réunit la plaie au moyen du pansement par occlusion. (Mém, de la Soc, de chir,^ 4844.)

Quant au traitement ultérieur, voici la règle à suiyre : s'il s'agit du premier métacarpien, on doit opérer autant que possible le rapprochement des extrémités osseuses au moyen d'un bandage approprié. Quant aux autres métacarpiens, il est facile de comprendre que les extrémités osseuses restent et doivent rester à distance en raison de l'appui et de la fixité que leur donnent les os avoisinants.

Résection totale des métacarpiens.

C'est Troccon {Amputations partielles delà main) qui proposa le premier en 18i6 de pratiquer l'extirpation d'un métacarpien malade en conservant le doigt correspondant. £n 4821, Roux eut recours à cette opération dans un cas d'ostéosarcome du premier métacarf)ien. Le pouce resta assez longtemps incapable de mouvements ; mais peu à peu il recouvra, au moins en grande partie, sa mobilité. Deux opérations semblables pra-

tiquée» pins lard par Roux furent suivies d'un résultat tout aussi beuKu\ Ed 1S27 et en IS-iO, Blandio fit également cette opération avec sko.-^. {Anot. des rég., 1. 1 , p. lîi» et Gaz. des Hôp. , 1840. p. 590.1 II para» qu'elle a été pratiquée avec le m^me résultat par Wallhor et langenb^ii En 1830, Oietz enleva »ur une jcunu fille de 15 aoB le aeoond méuiaipien atteint de carie.

Eli 1833, Jsfger extirpa le troisième métacarpien sur uo meunier aUcui d'une vaslc plaie par écratiemenl de la main et des doigts. Lorsque k malade se présenU à l'hôpiul, ài\ ju'if!

aprt-a l'accident, il y avait gan^'i.U' partielle. Le doigt annolatn: s|ibtvl> dut être immedialemeal vnlevé.Euil" bridaot la plaie du doe de la miio uu trouva le troisième mélacarpicn Tniituré commiDUtivement.LeslrgaDii'iii!

des extrémités supérieure et luIrieure ayant été délacbés, on pr'""'i à reKtraction de l'os brisé. La ]h^ fut pansée au moyea de l'empl'ir' agglutioatif. Une hcaiurrhagi« uii>~ rieure provenant probablemeni li^ l'arcade palmaii'c profonde dut ivarri;lée par le fer rouge. La supi'urjtion fut très-considérable et s'eicu^li' même à une partie de l'avaut-bras li y eut menace d'iafectjoi) pimiieui-.

mais enfin le malade guérit. Au UU' de trois mois la main était atiktlii''^ , et les doiglâ fort peu mobiles.

Cette flgurerepr^Jfnie ». r*^ioi.t«lal* L'opération, telle que nous la K' ^ du trotaiéme mélBcirpien. Une IncliloD loo- tiquons, est fort simple. Nous faiwiK Biiud[iul;i étéfaitedonttMliordïumléur- sur le doa de la main pour \' tésaumojendecrocheU.LartsamedelJaion deuxième, lutroiaièmcet lequaUnii-'^ « «rtionner ]'.. à m partie ">?ï<-nne pour métacarpien, sui- le côté mdi.l f-*' en désarticuler «eparrinem lei drux ntolttei. , l ,. ,

le premier cl sur le voiu cubuaJ f"'''' le cinquième, une incision unique parallèle à l'os qu'il faut réséquerd >i' ' dépasse en haut et en bas ses deux articulations terminales. On $*'[">< avec précaution les parties molles qui entourent l'os, on le secuooiir i >^ partie moyenne avec la scie à chaîne, puis ou fait suocessivement, au m-'v'' du davier à résection, l'extraction des deux extrémités. On ^W^ ensuite le jiansement par occlusion. IM/Jm. avril 1811.)

Dans les résections de totalité des métacarpiens ou peut aaniincoi'"nieul se servir de la cisuille de Liston. En effet, vu la nature de rupérattu-''

la fracliire de l'os par l'iDstmment n'cntraînerail aucune suite fâcheuse, mats dans le cas de résectioD partielle, la scie nous parait prérérable.

BéMctivB de l'cztFéHltA eaFpicBKe 4*a métNC«rpl«Bs.

Cette résection con»8te dans l'ablation de l'extrémité carpienne d'un métacarpien sur une étendue plus ou moins grande.

Roux a enlevé les deux tiers supérieurs du premier métacarpien dans un cas de fracture comminutive provenant d'une morsure de cheval; malgré un raccourcissement de près de 3 centimètres, le pouce conserva une grande partie de la liberté de ses mouvements.

Pour pratiquer la résection de l'eslrémité carpienne des métacarpiens, il suffit d'une simple incision longitudinale dans la direction de l'extrémité supérieure du métacarpien ; on sectionne ce dernier os à sa partie moyenne avec la scicàchaSnc, et l'on désarticule. {Mém. de la Soc. de M., avril, 1844.)

B^MctloM de l>»r«leBUUaB ia4(acmrpo-phalBMgleN ■«.

Cette résection peut être partielle ou totale, c'est-àdire ne porter que sur l'une des cxlréraités osseuses qui concourent à la formation de

la jointure, ou bien corapren- pjg g^.

dre les deux têtes articulaires Celte figure r«pré*eiite la rtsecllDa do l'eiilrtinllé qui la constituent paP leur carpienne du troliltme m^taurplen. Ce dernier m a réunion. ^^ tecMonnd dam u partie mojenne avec la Mla à

r Rétectim vartielle — '=■>■'"«;■« «l»*''"' * '*«e'"l'>'> tenu dn U main gauche

„ n, . ', , «Wt la molU* aupérleure de iM, tindli DUO le bU-

Eb i8*2, Tcxtora réséqué ,o,,ridl.l»e «* mojenaduElon aîeclMo.»t.l,lM.

l'extrémité supérieure delà

première phalange dans l'articulation métacarpo-phalangienne sur un

réelles, en raison de la force de leurs moyens d'union ; sur le vÎTant ces difficultés diminuent beaucoup, soit qu'il s'agisse d'altérations organiques, soit qu'on ait affaire à des lésions traumatiques. Dans ces cas, les ligaments ou les faisceaux fibreux sont plus ou moins complètement détachés des os sous-jacents.

C'est dans la pratique de ces résections difficiles qu'apparaît surtout l'utilité de notre grand principe de résection, sciée ataut de pésâbthxlei. car c'est en sciant, en brisant, en faisant éclater l'os à extraire qu'on se rend sur-le-champ maître de toutes les difficultés.

lo Réteotîon d*un icul oi da oarpe.

A. Cooper rapporte dans son Traité des luxations et des fractures {i^îi. p. i04) l'observation d*un homme de 22 ans, blessé par une machine. Le* tendons extenseurs des trois premiers doigts avaient été déchirés, rart<^rv radiale intéressée, l'articulation radio-carpienne ouverte, le scapboîde éuïi en partie détaché. — Cet os fut extirpé, et le malade guérit malgré le dé>t^ loppement d'une violente inflammation suivie de suppuration et de gangrène superficielle. {Voy. notre traduction des Œuvres d'A. Cooper,)

£n 1834, Jaeger enleva, sur un enfant de 14 ans, le grand os atteint d^ carie scrofuleuse. On élargit les fistules situées siu* le dos de la main, ou mit à découvert l'os carié, et on l'enleva par morceaux à l'aide d'une pioD* Au bout de quatre mois d'un traitement général et local approprié, la fistule existait encore, mais le creux était comblé. — Il n'y avait plus trace de cane.

Stadelmann a fait aussi l'extirpation du grand os sur un honmie atteint depuis dix ans d'une carie des os du carpe, et auquel on avait proposé plusieurs fois la désarticulation de la main. On découvrit l'os malade par uni^ incision de 8 centimètres, on détacha les tendons extenseurs des tr>t> derniers doigts et on les tint écartés; puis on enleva en deux fragments W grand os dont les moyens d'union avec les os du carpe et les métacarpien? étaient détruits. Au bout d'un an la guérison était très-avancée, mais il n^^ tait encore une fistule sur un point correspondant au lieu de l'opération.

Opération. — Pour enlever l'un des os du carpe, on pratique à la partie supérieure de la face dorsale de la main une incision longitudinale que l'on place soit au milieu, soit sur les côtés, suivant l'os qu'on veut extrain^. L'incision cruciale recommandée en pareil cas par Syme est tout à fait inutile. On détache les tendons qui se rencontrent dans le champ dt* l'opération et on les tient écartés au moyen d'un crochet mousse. On divise les ligaments latéraux, puis on saisit l'os ; on le flractionne si ceh est nécessaire, et on l'attire au dehors en même temps qu'on sépare le> attaches de la face palmaire. On doit employer dans ce but un scalpel fort et court.

On panse par occlusion et l'on maintient la main et l'avant-bras sur une palette.

2o RéteoUon de tout le* oi du oerpe.

Jusqu'à ce jour cette opération n'a jamais été pratiquée isolément. Dietz Ta faite conjointement avec la résection des extrémités articulaires de l'avant-braSy et Baudens avec celle des métacarpiens.

Pour enlever tous les os du carpe, on pratique de chaque côté du carpe une incision longitudinale de 5 centimètres de longueur, puis on réunit les deux incisions par une incision transversale passant sur la face dorsale du carpe. On ouvre l'articulation radio-carpienne, on enlève la rangée supérieure, puis on extrait la rangée inférieure.

Pour cette opération je fais une incision unique, curviligne, à convexité inférieure. Je commence la désarticulation par la surface radio-cubitale du carpe et la luxation étant produite, je désarticule successivement les diverses parties de la rangée métacarpienne.

Réseetloa des »rtIc«l»tioaB earpo-métaearpleaaes*

Cette résection consiste dans l'extirpation d'un os du carpe et de l'extrémité supérieure du métacarpien correspondant.

Dans un cas de carie scrofuleuse, Textor enleva en 1823 le grand os et l'extrémité supérieure du troisième métacarpien. (Méth, d*opér,, p. 343.) Les fonctions de la main et du doigt médius se rétablirent parfaitement.

En 4846, Textor enleva le grand os et l'os crochu avec les extrémités supérieures du troisième et du quatrième métacarpien. Le malade sortit de riiôpital avant que sa guérison ne fût complète.

M. Velpeau a eu occasion de réséquer l'extrémité supérieure de chacun des deux derniers métacarpiens en même temps que d'extirper l'os crochu.

Pour pratiquer la résection totale d'une articulation carpo-métacarpienne, il suffit d'une simple incision longitudinale dans la direction de l'extrémité supérieure du métacarpien; on sectionne ce dernier à sa partie moyenne avec la scie à chaîne ; on le désarticule, puis on extirpe l'os du carpe attenant au métacarpien. *

Pour la résection simultanée de plusieurs articulations carpo-métacarpicnnes, on fait une incision en T ou en Y, en ménageant autant que possible les tendons extenseurs. La résection des os se fait comme dans le cas précédent.

L'incision longitudinale peut suffire, moyennant qu'on procède par énucléation successive, mais elle doit avoir de grandes dimensions.

Résection dit poignet (artienlatioa rmdio-earptenae).

L'exposé de la résection du poignet pour être complète devrait comprendre 1** la résection totale du poignet, c'est-à-dire, de la première rangée des os du carpe et de l'extrémité inférieure des deux os de l'avant-bras ;

2* la résection du carpe et de chacun des os qui le composent; 3" la tv>wtion de rextrémité inférieure des deux os de l'avant-bras ; 4* la rmiioii de Textrémilé inférieure du radius, et 5" la résedicm de rextrémité iaf» Heure du cubitus.

Or, nous avons déjà traité de la résection du carpe et séparément k celle de chacun des os qui le composent. Dans les articles sobst'qih'ni^^ nous traiterons de la résection de l'extrémité inférieure du cubitus H du radius considérés isolément. Nous nous bornerons donc ici à éliulicr i* la résection de Textrémité inférieure des deux os de l'avant-brad ; f \^ résection totale du poignet.

lo RéieotîoB de rextrémité inférieure des deaz oi de l'aTaot-bni.

Déjà pratiquée avec succès par Goopcr, cette opération fut bite en i^i" par Clemot dans un cas de fracture compliquée des deux os de ravani-bri> (Coz. deMontp.^ an V, p.57). Guépartte a été également témoin de la ré^^^ lion des deux os de Tavant-bras dans un cas de fracture compliquée. 1^ succès de l'opération a été complet.

En 1828, HuÉlier (Gerdy, De la résect., p. 66) réséqua rextrémité in- * rieure des deux os de Tavant-bras sur une femme de 23 ans, attoioif ^^ fracture comminutive du radius et de luxation concomitante du ciilii ^ Cinq centimètres de longueur environ de chacun de ces os furent enh^»^ La guérison eut lieu au bout de deux mois avec ankylose du poigmti conservation des mouvements des doigts.

En 1794, déjà Moreau père avait fait cette opération sur un notain^^r' de 71 ans dans un cas de nécrose. Mais le malade était mort épuisé [Mr Tabondance de la suppuration. Roux opéra de même une femme de 4-aî^ atteinte de carie du cubitus et du radius. Cette résection se termina favirablement.

Adelmann enleva les extrémités inférieures des deux os de Tavaut-l^r*^ sur une jeune fille de 19 ans, aussi avec succès.

Opération. — On peut pour exécuter cette opération avoir ^eco^^ ^ 1 incision longitudinale simple ou double. L'incision longitudinale simpK"^' pratique sur le côté cubital. Elle permet de sectionner le cubitus avoo U scie à chaîne, puis de séparer son extrémité inférieure de ses attache* art'' culaires; cette première résection fournit la possibilité de passer la k^" à chaîne sur le radius que l'on scie et que Ton désarticule à son l»«ir (Mém, de In Soc. de ch,^ avril 18i4.)

L'exécution de ce procédé présentant quelques difficultés, j'ai c^udo^'"f substituer à Tincision longitudinale simple une incision latérale double <]ii> rend l'opération très-facile lorsqu'on se conforme aux principes généra"' que nous avons posés.

D'autres procédés ont été proposés, mais qui sont loin d'offrir la nx'^^''

simplicité. Tel est le procédé de Moreau, qui consiste à faire, à chacune des deux extrémités du diamètre transversal du poignet, une incision en L dont la branche longitudinale est parallèle aux bords externe du radius et interne du cubitus, tandis que Tautre, qui est transversale, est dirigée en sirrière vers les tendons extenseurs. Au moyen de ces incisions, on commence par réséquer l'extrémité inférieure du cubitus, puis on scie le radius et on le détache de haut en bas du muscle carré pronateur, du long supi- Dateur et des autres muscles qui glissent sur lui.*

Dans le procédé do M. Velpeau, on réunit les extrémités supérieures des deux incisions longitudinales par une incision transversale, de manière a avoir un lambeau quadrilatère qu'on dissèque de haut en bas et qui met largement à découvert les tendons extenseurs qu'on éloigne de manière à ne pas s'exposera les couper au moment où Ton scie les os.

Une modification proposée par M. Bonnet consiste à couper tous les tendons qui ne sont pas fléchisseurs ou extenseurs des doigts et qui, après la résection, seraient, dit-on, d'une médiocre utilité.

Réneetioa totale da poignet*

L'opération peut être indiquée par des lésions traumatiques ou des maladies organiques aflectant à la fois les os de l'avant-bras» la première et même la seconde rangée des os du carpe. Jaegcr ne considère pas Topération comme étant contre-indiquée quand les extrémités supérieures des os métacarpiens sont altérées.

On ne peut guère considérer comme un exemple de résection totale du poignet une observation rapportée par Bilguer (Observ^chirurg,^ p. 443), dans laquelle on voit que, en 1762, le chirurgien militaire Beyer, traitant un soldat qui avait eu le poignet fracassé par un éclat d'obus, enleva successivement les têtes articulaires du radius et du cubitus, les os du carpe et du métacarpe réduits en esquilles. Le malade guérit et conserva la forme de sa main.

En fait de résection réelle de la totalité du poignet, il Ji'existe qu'un exemple de cette opération. Elle a été faite en 1839 par Dietz , à Nuremberg. Ce chirurgien enleva les extrémités articulaires des os de l'avantbras et tous les os du carpe sur un homme de 40 ans, dans un cas de carie. Quatre ans plus tard l'affection carieuse s'étant développée dans les extrémités supérieures des métacarpiens, on dut recourir à l'amputation de l'avant- bras.

Si l'on avait à faire une pareille opération, on pratiquerait une double incision latérale, Tune interne par laquelle on réséquerait l'extrémité inférieure du cubitus, l'autre externe par laquelle on sectionnerait de même avec la scie à chaîne, l'extrémité inférieure du radius. Dès lors possibilité

de faire sortir par Tune des plaies les os réséqués et par suite de relrancfacr avec eux la portion du carpe que Ton juge à propos d'enlever. (MémJik Soc. de ch.y avril 1844.) Pansement par occlusion et emploi d'une gouttière.

Résection du radi«B«

La résection du radius comprend : 1" l'abrasion, 2" la résection de l'extrémité carpienne du radius, 3* la résection de l'extrémité supérieure du radius, 4* la résection diaphysaire du radius, 5*" l'extirpation totale de cet os.

lo Abrftsion du radiui.

Elle a été pratiquée' par M. Velpeau et par Jœger. Pour mettre à dé(^>iivert la partie malade, on pratique une incision légèrement curviligne de manière à donner lieu à une espèce de lambeau.

L'enlèvement de la partie malade peut se faire de plusieurs m8niè^e:^. soit avec la scie à molettes, soit par le procédé que je vais indiquer.

Lorsque l'épaisseur de l'os le permet, je creuse avec un perforateur une sorte de trou ou de tunnel au dessous de la partie altérée. Au moyen de h scie à chaîne introduite dans ce trou j'emporte par une double secù^o oblique un fragment d'os qui contient tout le mal.

2o RéseoUon de rextrémité o»rpieiiiie du radius.

Parmi les cas dans lesquels cette résection a été tentée pour lésion traumatique, on doit citer celui de Verbeck. {BulL de l'Acad. rot/aie de Bfl'j.. t. III, n. 4, p. 29.) Il s'agissait d'une fracture du cubitus et d'une luxation de l'extrémité inférieure du radius compliquée de plaie. On résé(|UJ» dans une étendue de 0"',034 la portion du radius qui faisait saillie pr la blessure. La guérison eut lieu au bout de six semaines et fut si complète que le malade fut jugé bon pour le service militaire.

En 1834, Beck pratiqua cette opération sur un homme de 58 ans atleiut de fracture comminutive de l'avant-bras avec une saillie irréductible du radius à travers la plaie. On scia l'extrémité inférieure du radius. LV péré succomba.

Ried dit avoir fait pareille opération sur un homme de 25 ans qui, en tombant sur la glace, s'était fracturé comminutivement rextrémité inférieure du radius. Plus tard il fallut agrandir l'ouverture et enlever une portion de la diaphyse, en sorte que la perte de substance a été d'environ 4 centimètres. Après la guérison il resta une ankylose du poignet, uoe dépression correspondant à la portion d'os enlevée et une indiuai*^^^ légère de la main de ce côté ; néanmoins les doigts avaient conservé leur mobilité.

Voici le résumé d'un cas rapporté par Kuhl ; il date de 1838

TITRE il. — NOUVEAU SYSTÈME DE RÉSECTIONS. 633

Un maçon, âgé de IS ans, étant tombé d'une hauteur considérable, Tut atteint à chaque bras d'une luxation de l'extrémité inférieure du radius compliquée de plaie. La réduction n'ayant pu être opérée, Kuhl Gt pratiquer par Just aur une étendue d'environ 0*',037 la résection des deux têtes articulaires luxées. La guérison eut lieu au bout de trois mois. Les mouvemenla de la main étaient presque entièrement conservés.

La résection de l'extrémité carpienné du radius a été pratiquée dans des cas de lésion ostéopathique. Moreau fils a fait avec succès cette résection sur une jeune couturière atteinte de carie de cet os.

Roux et Textor ont praliqué la même opération pour le même motif. La mort eut lieu dans les deux cas. ^^*

En 1841 , M. Ricord enleva tout le tiers inférieur du radius atteint de carte sur un journalier de S3 ans. L'os fut mis à découvert par une simple incision longitudi* ualc, sectionné avec la scie à L'haiue et désarticulé. La guérison eut lieu au boutde aix mois. L'in- j

tégrité des fonctions de la main \

fut presque entièrement con- \

servée.

Blandin et Angelstein ont également pratiqué la résection de

l'extrémité carpienné du radius. ^-^ gj

Résultat inconnu. CeUe figure repré«nle 1» ré«cUon d« l'ei-

L opération présente d assez ,rt„|,gt,jpjenne du radiu». grnndes diflScultés en raison de Une iDciilonlonglludintleaTantéli pratiqués l'étendue considérable et des mr le cité radial de l'artnl-brat, let Iwrd» de la fortes attaches que présente l'ex- P»le éwttés avec de. erodieU, la Kle à ctuine

1 ■' pauée lutourdu radiai opér« la mcUod de

trémilG mfeneure du radius. ceto*.

Cependant une simple incision longitudinale pratiquée sur le côté radial de l'avant-bras suffit pour permettre la section de l'os avec la scie à chaîne et sa dcsurticulation ultérieure .tfem. delaSoc. deck., avril 184*.)

3° BiMOtion de l'ulrimiti bnmtrale ia radini.

L'opération peut se borner à la résection de la petite tété* du radius ou

consister dans Tablation d'une portion plus ou moins grande du corps itcc la tête de Tbs.

A. En 48i3, Textor fit la résection de la petite tète du radios damoD cas de luxation ancienne, chez un homme de tô ans. Il en résulta une inflammation violente et une limitation des mouvements d'extensioD. Roq\ fit la même opération avec un résultat tout à fait semblable.

B. Quant à la résection d'une portion plus considérable de l'ext^mité supérieure du radius, on ne connaît que le cas de Wannuth, publh* en détail par Jaeger. {JUan. de chir, de Rust, t. V, p. 614, Observalioos.i Un morceau long de plus de 0";054 fut enlevé pour un cas de k\ètien ancienne.

Opération. — Incision longitudinale au côté externe supérieur i^ lavant-bras, et dans la direction du radius ; section du radius avec la k-a à chaîne à une distance plus ou moins rapprochée de la petite tête de W suivant que la résection doit porter sur une partie plus ou moins ccbsdérable de l'extrémité articulaire, puis désarticulation de cette extrémité.

diaphytAÎr* du radiai.

Champion pratiqua cette opération dans un cas de fracture commioutn^ produite par un coup de feu. Il enleva les esquilles, O'jOSi du fragm^i supérieur, 0",040 du fragment inférieur, de sorte que la perte de sr> stance représentait 0"^,094 environ de la diaphyse radiale. La guen><£ eut lieu au bout de trois mois ; le membre n'avait pas perdu sensiblemti' de sa force, et le malade put reprendre son état de maçon.

Baudens a également enlevé le tiers moyen du radius, consccutiveme:. à un coup de feu.

Dans un cas de fracture de l'extrémité inférieure du radius, cas qui sW. présenté à la clinique de Jœger, on dut faire la résection d'une portioQu' fragment supérieur entièrement privée de périoste.

Dans un cas de pseudarthrose du radius consécutive à une fracture oj^^* minutive produite par un coup de feu, Fahnestock fit sur un homme ^ 23 ans la résection des deux bouts de la fracture dans une étendue ^ 2 centimètres pour le bout supérieur, i centimètre pour le bout iûî^?* rieur. La consolidation eut lieu au bout de cinquante jours.

Tripler exécuta la même opération sur un lieutenant âgé de 30 aib atteint de fracture non consolidée des deux os de l'avant-bras. Au boulin onze semaines les fragments du cubitus étaient réunis, tandis que la fau>â? articulation du radius persistait. La résection des fragments osseux fut se:vie de la cicatrisation des portions restantes au bout de six semaines. Li*" mouvements étaient à peu près conservés.

Hemery a iïtit avec la scie à chaîne la résection d'une partie de la au-

pliyse du radius dans un cas de nécrose. Un tissu fibrocartilagineux remplaça la perte de substance.

En i 837 , Heine a fait à l'hôpital de Kronstadt la résection de la diaphyse radiale dans une étendue de 4 5 centimètres.

La même année, Rklitzky fit une opération semblable à Saint-Pétersbourg on employant Tostéotome; il enleva, en conservant le périoste, la totalité du radius à Texception des extrémités articulaires. L'os se reproduisit, excepté sur un point où le périoste avait été détruit. Au bout de trois mois la plaie était cicatrisée et le malade avait recouvré Tusage de son bras.

La résection de la diaphyse du radius ou d'une portion de cette diaphyse pe peut présenter aucune difficulté. Incision le long du bord radial, section de Tos avec la scie à chaîne . écarter autant que possible avec des crochets mousses les muscles et les tendons afin de les ménager.

Extlrp»tio« d« radl«B.

Cette opération a été exécutée avec un succès complet par Butt en 1825.

L'opération doit, conformément aux principes que nous avons posés, se pratiquer de la manière suivante.

L'avant-bras étant à demi fléchi, on pratique dans la direction du radius une incision longitudinale; cet os est découvert a sa partie moyenne ; on le sectionne dans ce point avec la scie à chaîne, puis on désarticule chacune des deux moitiés.

Bésectlon d« ciibit«B.

Nous étudierons successivement la résection 1* de l'extrémité inférieure du cubitus; 2° de son extrémité supérieure; S"* de sa partie diaphysaire ; A^ de la totalité de cet os.

lo Résection de rextrémité inférieure dti oobitui.

M. A. Séverin est le premier qui ait pratiqué cette opération. Il a coupe l'extrémité inférieure du cubitus luxé et sortant par la plaie.

Breschet a fait l'opération dans les mêmes circonstances.

En 1834, môme opération fut pratiquée par Jaeger, sur un homme de 48 ans, à la suite d'une plaie d'arme à feu. La partie inférieure du cubitus avait été fracassée par une balle ; l'écoulement du sang artériel, et la paralysie des trois derniers doigts faisaient supposer qu'il y avait eu lésion du nerf cubital et de l'artère cubitale. Quelques jours après, la suppuration étant devenue considérable, on réunit par une incision transversale et en forme d'H les plaies de la face palmaire et de la face dorsale préalablement agrandies en haut et en bas ; puis on enleva a l'aide d'une pince l'extrémité brisée du cubitus, en même temps qne l'on régularisa au moyen de l'ostéo* tome l'extrémité irrégulière du fragment supérieur. — La perte de sub-

Max M en toul de 0-.05». Dix jours .près, i»cideDl. d. sappm.'. fc ë. de gangrène .uperlicielle. AmpuUlion de r..ani-bn., -. d'infeclion pnrulenle et de mon. ..... n. née a. In-

Boter et Roux onl enlevé sur nn homme de « an. 0-,066 d. 1«

irémilé inrérieut» dn cnbitns dan. nn eas de teauon eompliq».*

fracture iArch. oén. de méd., juillet, août 1834.)

Tjobert a ^éaéqué le tie„ inférieur J;.««™ -"».X'

21 ans; le cubitus avait elé bnse fw ud*

machine et sortait par la plaie des parud

molles. L'opéra^on réusait.

Ried a pratiqué la même opération snr ji jeune homme de 17 ans atteint d'un coupt feu à l'avant-bras gauche , à 0",Oîi ..j dessus de l'articulation du poignet. Au l-^: de deux mois on dut eolever rexlrém:

nécrosée du cubitus dans une étendu; ■■ (p.OiO par une incision faite ie Ion?cet os. L'opération fut très-facile gràtv i une section de l'os pratiquée sur U liu- ^^ du mort et dn vif. Guérison rapide; oaservation des mouvemcnU; IdcIîiwi^''légère do la main du côté du cubitus.

La résection du cubitus a éléfsiltF-

sieurs fois dans des cas de lésion cav-

thique. C'est ainsi que,suivanl Orrod(Pft'' '

Transact., t. XLIX, p. 10). cette op. r.|^^

aurait été pratiquée plusieurs fds en''"

par un chirurgien anglais pour d« "-■ '

tions carieuses. En 1839, Tester cul.'

l'extrérailc inférieure du cubitus cari'-- '

une femme de 34 ans. (fleyénér. ite «-P -

F>9- 83. La malade guérit de l'opération, mai- *■■

Celte ngute représente 1» résec- comba peu de temps après à une plill''^

non de fevlréiimé cerpienne du co. uj^ionaire.

bitu.; elle indique le moment de p^ ^jj-Aeion^,, 18«,t.U.p.>

l'opéraUon où le chirurgien, iprti rc,gu== v „J^„,:„ -vm-^ii-

ùtoTr preuqué una lodslon bngiiu- a pratiqué la même opéraUon am dinale sur le bord cubital de l'avant- gur un sujet de 20 ans, ^

bru et fait écarter les bords de la Blandin (Gai. méd. de Paru, IW, P ■ plaie à leur partie supérieure par un ^ ç|,]g^,^ 4 pgu p^ès 0",05* de l'"'' ' r;.;C-— r-""°''" mitéluréHenredueubitu. Ur^^

lieu trois mois après, on trouva la !«" substance de Tos remplacée par une masse fibreuse dans laquelle fu^. logés plusieurs noyaux osseux.

Dans un cas de MalagcMli que nous rapporterons plus loin, rextrémité inférieure du cubitus fut enlevée en même temps que toute la portion diaphysaire de cet os.

Notre procédé est très-simple : incision longitudinale sur le côté cubital de l'avant-bras, section de Tos avec la scie à chaîne à la limite supérieure de la lésion, puis désarticulation. [Mém. de laSoc, de ch.j avril 1844.)

On peut enlever, en même temps que l'extrémité inférieure du cubitus, des portions plus ou moins considérables de la diaphyse de cet os et même le diaphyse toute entière comme dans le cas de Malagodi, sans que les fonctions de la main et du bras soient aussi compromises qu'on pourrait le supposer. — Le plus ordinairement l'articulation du poignet conserve sa mobilité, attendu que le cubitus ne sert que partiellement à supporter cette partie du membre. Il est vrai que la pronation et la supination sont plus ou moins bornées ou même tout à fait impossibles.

L'inclinaison latérale de la main nous paraît pouvoir être prévenue par un blindage convenable.

29 Réieotion de roKtréimté tupérieiive du eubitni.

Cette opération peut consister i^ dans la résection de l'olécrâne ; S^' dans ,, i'ablation de toute l'extrémité articulaire supérieure du cubitus, en y com- . prenant dans certains cas une portion plus ou moins considérable du corps de l'os.

A. ~ RÉSECTION DE L*OLÉCRANE.

Cette opération a été fréquemment exécutée. Dans les écrits des chirur- {, giens militaires, on trouve ça et là des exemples de résection de l'olécrâne ^, pour des fractures compliquées, à la suite de coups de feu. .1 . Des cas analc^es se sont présentés dans la pratique civile. Textor, j^ , Ja*ger, Lehmann, ont enlevé l'olécrâne dans le cas de fractures compliquées. B. Bell a vu appliquer cette opération à un cas de luxation irréduc- ^ tible; on réséqua l'extrémité olécrânienne saillante à travers la plaie. Beck (Gaz. méd, , 4844, p. S9ij a réséqué l'olécrâne dans un cas d'ankyose partielle.

' L'olécrâne carié a été réséqué par Textor père trois fois, par Textor fils leux fois.

Le cas de Jseger se rapporte à une femme âgée de 70 ans, qui s'était ' raclure l'olécrâne en tombant. Une inflammation suppurative s'établit en- ^^ re les fragments et envahit même Tarticulation du coude. A l'aide d'une ^' neision longitudinale pratiquée à la partie postérieure de la jointure la col- ^ ''^ action purulente fut ouverte et l'extrémité supérieure de Folécrâne enlebi'i-^' ée. Six semaines après l'opération, la malade mourut épuisée par Tabon- . <^^ ance de la suppuration.

Une simple incision pratiquée à la partie postérieure de rarticnlation et dans la direction du cubitus, permet de secticHaner Tos avec la scie a chaîne par delà les limites du mal après quoi Ton désarticule.

B. — RIÉSECTION DE l'EXTRÉIIITË SUPÉRIECRE DU CUBITUS ET D*CIfE POHTIOïï PLC9 OC IOt\i