RÉSECTIONS DES OS DE LA FACE
Béiiectlon ûe l'orbite.
La résection partielle des os qui concourent à la formation de cette cavité est seule praticable, et encore faut-il admettre que les portions d es susceptibles d'être enlevées, seront superficiellement placées.
On a souvent détruit Tos unguis, l'apophyse montante de l'os maxillaire supérieur, une partie de Tethmoïde, pour remédier à la fistule lacrymale.
Stark et M. Heine ont pratiqué avec succès la résection de l'arcade orbitaire.
L'arcade orbitaire peut êlre mise a découvert d'après deux modes différents, ou bien en relevant un lambeau semi-lunaire de la paupière sur le front pour le laisser retomber par son poids après l'opération, ou bien en disséquant du front vers la paupière un lambeau semi-lunaire, que l'on remonte ensuite. L'excision de l'os peut se faire avec la scie à chaîne par le procédé de résection par térâbration ((;oy. p. 612, 1. 1), OU bien arec les tenailles incisives, la scie à mollettes, l'ostéotome de Heine. — La gouge et le maillet auraient gcncralement dans cette région, l'inconvénient d'ébranler le cerveau.
Quant au bord inférieur de l'orbite, il en sera question en parlant de l'os malaii*c.
Encore que la voûte orbitaire soit constituée par des os appartenant au crâne, il n'en est pas moins vrai que topographiquement l'orbite appartient à la face. C'est pour ce motif que nous indiquerons ici une opération que nous avons proposée pour l'ablation des exostoses siégeant à la partit^ externe et supérieure de l'orbite.
Il s'agissait d'une jeune fille atteinte d'exostose à l'angle supérieur externe de l'orbite. Perforer la paroi externe de l'orbite, y introduire une scie à chaîne, puis donner à celle-ci la direction nécessaire pour isoler par deux coupes, Tune oblique en haut, l'autre oblique en bas, une portion notable de l'angle externe supérieur de l'orbite sans pénétrer dana la cavité du crâne, tel devait être suivant moi le manuel opératoire à adopter.
J'ai exposé ce procédé dans la séance de la Société de chirurgie du 21 mai 184?). (Voyez Gaz. des Hop, n** du \0 juin 1845). Jai désigné ce procéd<; se us le nom de réiection par iérébration.
TITUE II. — NOUVEAU SYSTÈME DE RÉSECTIONS. 151
Bé»eetloB d« Von malalr«.
Plusieurs chirurgiens parmi lesquels nous citerons Jaeger, Dietz, Syme d'Edimbourg, Dieffenbach, ont pratiqué la résection du bord inférieur de l'orbite, et par conséquent d'une portion du bord orbitaire de l'os malaire.
Bordcnave a extrait divers séquestres provenant de l'os de la pommette.
Séverin a retranché de l'os malaire un cal volumineux.
M. Velpeau a réséqué la paroi jugale du sinus maxillaire et toute la poilion zygomatique de Tos malaire dans deux cas différents.
Sur l'un des malades qui avait la pommette cariée et nécrosée depuis deux ans, les parties furent mises à découvert par une incision cruciale, et on enleva la plus grande partie de l'os avec la scie en champignon et le l'cste à coups de ciseau.
Chez l'autre malade on porta la pointe de forts ciseaux par une fistule qui se trouvait en dehors de l'arcade dentaire, et l'on coupa toute la paroi du sinus en avant, puis en arrière et en haut.
L'arcade zygomatique a été réséquée au commencement du dix-septième siècle par Loyseau et de nos jours par Heine et par M. Jobert.
L'opération serait ici très-simpîe. Après avoir mis à découvert l'arcade zygomatique par une incision transversale, on détacherait la partie malade avec la scie a chaîne ou les cisailles de Liston.
Bésectlon un niAXlllaire sapérl«ar.
Pendant longtemps les chirurgiens n'osèrent attaquer le cancer des os de la face que par l'excision des parties mises à découvert suivie d'une cautérisation énergique au moyen du fer rouge. Aujourd'hui nous ne saurions nous contenter de cette esp<'ce d'abrasion; nous ne tenons pour bonnes et valables que les opérations dans lesquelles on s'attache à circonscrire jusqu'au milieu des tissus sains, la portion osseuse qui est malade.
C'est véritablement à Gensoul que revient l'honneur, sinon d*avoir conçu, du moins d'avoir démontré par des faits, la possibilité clinique de la séparation du maxillaire supérieur tout entier.
tiensoul faisait usage de la gouge et du maillet ; nous les remplaçons par la scie à chaîne.
Voici comment nous exécutons le procédé opératoire pour l'ablation du maxillaire supérieur.
Avant l'opération nous nous assurons, par l'ablation de l'incisive latérale du côté sur lequel sera pratiquée l'opération, de l'absence de toute entrave pour Tapplication de la scie à chaîne ou de la cisaille.
Faisant toujours usage du chloroforme en pareil cas, nous n'opérons jamais le malade dans la position assise ; toujours il est couché de manière à ce que sa tète repose sur le lit par le côté opposé à celui de l'opération.
Nous adoptons complélemeDt l'incision de M. Velpeau, c'est-à-dire qu(do la commissure de la lèvre jusqu'à l'apophyse malaire, nous drérivnn^ avec le bistouri un trajet courbe à convexité tournée en bas cl eo di-hors. — Dissection d'un Innibcau qu'on relève en s' attachant à couper tW-s-wt tcment le nerf sous-orbitaire à 1» sortie du canal qu'il parcourt dati»!' plancher de l'orbile.
Antérieurement à toute incision, et dès qu'on a fait l'avulsion de Hocisive, ponction à la limite de la voûte palatine osseuse, en procédini ili haut en bas, c'est-à-dire de l'intérieur du nez vers la bouche, elcsn: servant de mon aiguille à résection, afin d'installer un fil pour le fm^^'de la scie à chaîne, ou bien petilc incision faite par la bouclie, puis ioimducdon de l'aiguille à réàcclion du nez dans la hâuchc, pour insuller un>
Fi'j. se Ci-tle lii;ur« repré^nlF la rrMClion du mMilInire supérieur Ine ine.iiiooettHi»'*" ci>nimi^urei]c«lèin!iàrapopli>ee nialairp a êlé pratiquée, le lunbtau t^unicDliircdif^ quéel totcvc.unesïiïàrhatiirpassïederintcriïurdu ni-t dans I» bouche iiravm uni™' fait [.rôalaliltmetil au Twle du palais, une autr? «ie ï chaîne eondullei traïfrslitf" ïpl>eni<-tiia\illarr« et deflinée sectionner l'os m alaire. La niomeot de l'optnlIoD inil'q''t parla Iku te est relui l'ii l'opérateur annêde ['«guille * résection f^ilpaMW nWlrW'"*' scie à chaîne de l'orliite dans le ûei à trave» dd trou pratiqué à la paroi MbiUire inlcm'''
anse de til qui rosiera pendanio au dehors jusqu'au moment ob on de™ y attacher la scie ù chaîne.
TITR£ TI. ^ NOUTEiLU STSTÊIK OK RÉSECTIONS. 753^
Il ne s'agit plus que d'installer deux aulies scies d'Aitkeii, Tuiie à travers un trou que l'on pratique, aoit au moyen d'un poinçon, soit au moyea d'un tpocart et qui conduit de l'orbite dans le nez, en perçant la paroi orbitaire interne, la seconde i travers la fente sphéno-maxiUaire ; celte seconde scie est destinée à diviserVos malaire. L'iatroduction, à travers la fente sphéno- maxillaire, du fil destiné à conduire la scie, ee fait parfaitement bien ao moyen de moB aiguille à résection, aiguille qui donne i Topénateur la faculté de pouvoir, a Tavance, attacher ensemble le fil et la chaîne à laquelle ce fil doit servir de ocmdueteur.
Les chaînes mises en place, on fait les trois sections osseuses principales en ayaat toujours soin de s'assurer sur tous les points que devra parooorir la scie, queles enveloppes des os, périoste, muades, muqueuse, ont été exactement divisées avec le bistouri ; on devra terminer pmt la sectioA pai»si«e pour ne couper la moqueuse palatine et la muqueuse nasale qu'à une période avancée de l'opération, afin d'abréger autant que possible la durée de Técoulement du sang vers le phar}'nx.
Après les trois scciions essentielles, on ditfÏKlfvasversiilement le voile du palais au bord postérieur de la voûte palatine nnHcnae, pour le détacher de I os qui va être enlevé.
La triple section ci-dessus a déjà fortement con^anmis la solidité d'implantatioB Ai maxillaire supérienr. On le saisit alors «vac notre davier à résecticNS. On le dévale en le faisant basculer de haut «ea bas pour briser les attachas inrilérieures du maxillaire et on extrait TcBiniilade. Au moment ffexécDTcT ecUe extraolÎQD par luxation de Tos maxillaire, on a soin de couper une seconde fois le ncif sous^rbitaire dans soa canal sous le plancher de Torbite.
Emploi constant du cautère actod après oeite opération ; ligature des artères. Points de suture entortillée, pansement par occlusioa.
Pour rendre beaucoup plus régulière la séparation des attaches postérieures ou ptérygoïdiennea, je fais quelquefois usage du procédé suivant : au moyen d'une aiguille fortement recourbée, je fais passer un fil suivi de la scie à chaîne dans le trou sphéno-palatin, et je sectionne dans le sens vertical après avoir fait les trois coupes précédemment indiquées.
Procédé pour l*ablattOB dn dcmt-platoa« mnxillairo Bupérlenr en
respectaiiilo planeher de INirbite.
Dans un cas où j'avais afiaire à un cancer du voUe du palais et du pharynx chez une sage-femme de Romorantin âgée de 44 ans, j'eus re- 004ii« (te août 4849) au procède opératoire que voici :
Une longae incision, commencée à la commissure labiale, fendit toute la joue jusqu'à Tangle de lamàcboire en.passaat au-desbous du cajal de Sténon qu'il fallait ménager.
Là disseetion du lambeau sapérievr permit à un aidedo te •rplovçr;
15i PART. IL — OPÉRATIONS SUR LES TISSUS.
Une perte de snbetAnce fut alors pratiquée à la paroi sntérieiire du «ni» maxillaire. L'ouverture ainsi obteaue pormit d'introduire daus la ctriié du sinuB uoe des branches de ta pince de Liston, au moTen de laquelle Cul divisée la paroi interne de ce sinus et par consëqucal la paroi exlenw de la fosse nasale correspondante . C'est de la môme manière que fui divisée la paroi externe du sinus. Une troisième section Tendit la voûte palsliDe depuis l'entrée de ta narine gauche jusqu'au voile du [>alais.
Les parties osseuses qui retenaient encore ce Tragment conslilué parle plateau palatin furent poursuivies et sectionnées avec le secours de la àsaille de Liston, et le fragment osseux fut compiélement mobilisé.
Dès loiti la tumeur put être facilement disséquée, et son ablation fui faite ainsi que celle de la portion d'os préalablement mobilisée. {Sxitif it chirurgie^ séance du H aoât et du 36 septembre 1S49.)
Ce procédé de l'ablation du demi-plateau de l'oe maxillaire supérieur
Fig. 91.
Cette Ogure représente l'ablation du demi plateau du maxihalro (upërkuratK cddW vation du plan<;her de l'orbUe. Aprèa une Incision élMidue de la «unmlsiure UMal^ ' l'angle de la m&cliolre, une perte de rahsltoce ajtnt été pratlqaëe à la paroi anlnlcutc du linua maiillalie, une dea branches de la pince de Liston est introdalie dans la f*^''" du itnui, dans le but de diviser la paroi interne de cette caTilé, ~ La Ilpie pooctuée IraniverMle Indique la Kclion qui doit être ralle de la paroi externe de dnai. Enfin une ligne ponctuée verli<ULle Indique la direction de la troiHAme aecUon qui H*' porter aur la voûte palatine depuli l'entrée de la narine gaudw Juaqa'au totle du pilûi'
peut s'appliquer aon-seulemeot à l'ablation des cancers du pbarjns, om
encore à l'ablation des polypes naso-pfaaryngiens, ainsi que j'en ai formelle* ment donné le conseil dans mon Traité de l'écrasement linéaire publié en 485(5. It est destiné à remplacer, pour Fextraction de ces polypes, l'ablation totale du maxillaire supérieur. Or, cette opération d'ablation partielle du maxillaire supérieur a été instituée à l'hôpital Saint-Antoine le 1 6 août i 849.
L'observation et le manuel opératoire ont été intégralement publiés dans les Bulletins de la Société de chirurgie (séances du 22 août et du 26 septembre 1849, Gaz. des hôp.^ numéros du i" et du 8 septembre 1849).
En présence de documents qui jugent d'une manière aussi décisive la question de propriété scientifique au sujet de ce procédé opératoire, il a fallu tout l'aplomb que donne l'habitude incorrigible du plagiat, habitude si souvent et si mdement châtiée, pour venir annoncer en 1860 à l'Aca* demie des sciences, comme un procédé nouveau pour l'ablation des polypes nasu-pharyngienSy la résection du demi-plateau du maxillaire supérieur. Car il n'est pasà présumer que l'auteur du prétendu procédé nouveau ait voulu tirer avantage, et surtout motif à nouveauté, de cette différence qu'il divise en un seul coup de cisaille et sans pénétrer dans le sinus, ce que je divise en deux fois après avoir eu soin de m'ouvrir un accès dans cette cavité.
Nous rapporterons ici l'observation suivante comme un exemple de résection du maxillaire supérieur.
Oas. Tumeur fibreuse du maxillaire supérieur gauche^ — Résection de cet os au moyen de la scie à chaîne. — Lacroix Emilie, 37 ans^ e^t entrée à Thôpital Lariboisière le 22 juin 1854.
Cette malade porte à la joue gauche une tumeur assez volumineuse^ trèsdure, développée dans Tt^paisseur du maxillaire supérieur gauche. La tumeur s'étend d'avant en arrière depuis la canine jusqu'à la dernière molaire. En arrière elle devient plus pointue et semble reposer par sa partie latérale sur l'apophyse ptéiygoîde. En haut et en avant elle remonte jusqu'au trou sous^rbi taire. En dedans elle atteint le sillon médian de la voûte palatine*
La tumeur indolente, dure, sans changement de couleur à la peau, est mate à la percussion. Son origine remonte à 18 mois. Son développement tf*est fait sans éveiller aucune douleur; quelquefois le cours des larmes est interrompu et l'œil inondé. Tout le maxillaire supérieur de ce côté est dépourvu de dents. Au-dessus de Tarcade zygomatique dans la fosse du môme nom, on sent encore une bosse qui provient de Texpansion latérale de la tumeur. La gène de la déglutition est presque nulle. La constitution parait robuste, La malade est bien réglée ; elle a eu quatre enfants. Elle est d'abord soumise au traitement préventif de l'alcoolature d'aconiL
Le 28 juin on procède à l'opération.
Incision 8*étendant de la commissure de la lèvre à Textrémlté antérieure de l'arcade zygomatique. Dissection du lambeau ; section de la voûte palatine au moyen de la scie & chaîne ; section de l'apophyse montante, puis de l'os malaire à l'aide du même instrument, puis désarticulation de l'os ainsi isolé. Suture det» parties mollei ; cuirasse.
Dans la sëancc du % juia i854, f ai rendu compte à la Société de chirurgie de l'opération que j'ai dû pratiquer pour enlever la tumeur fibreuse considérable développée au centre de l'os maxillaire, tumeur dont il a éb^ question dans l'observation précédente.
Le procédé opératoire auquel j'ai eu recours consiste à diviser successivement avec la scie à chaîtie : 1* la région malaire; 2* l'apophyse montante; 3" la voûte palatine.
J'ai dû rejeter en dernier lieu la section de la voûte palatine, par la raison que, les muqueuses palatine et nasale devant être coupées avec l'instrument tranchant, avant de faire passer le trait de scie antéro-postéricur, il est plus avantageux, au point de vue de l'faémorrhagie, de terminer les sections osseuses par 'cène qui doit fournir le plus de sang.
Il y a encore un autre avantage à agir ainsi, attendu qu'indépendamment de la perte de sang considérée en elle-même, l'écoulement de ce liquide dans ta gorge est surtout imminent pendant la section de la voûte palatine.
Là tumeur se composait d'un tissu fibreux du type le plus pur. Elle est assez régulièrement ovoïde, ayant son grand diamètre dirigé d'avant en arrière.
Son extirpation a été tellement complète qu'elle ne présente à la surface aucune entamure et se trouve aus^ti régulièrement enkystée par ses otxiches superficielles que le sont habituellement les corps fibreux de ruténis.
La seule ligature importante à laquelle l'amputation du maxillaire supérieur ait donné lieu dans ce cas, est celle de la branche satellite du nerf sous-orbitaire. branché qui fournissait un jet de sang volumineux dans le fond de la gorge où elle était retombée après la complète séparation de l'os.
La malade, arrivée au huitième jour de l'opération, n'avait pas pfcseolé le plus léger accident; elle a succombé plus tard.
Ampiitatloii de* deux os nuixillalres Bapérlenra à Im foU.
Quoique cette opération n'ait été pratiquée que dans des cas où un travail nécrcsique avait déjà mobilisé les parties à extraire et qu'elle ne paisse être considérée dès lors que comme une simple extraction de séquestre, voici les préceptes opératoires auxquels nous nous conformons quand il y a lieu de pratiquer Tablation simultanée des deux maxillaires supérieurs.
Grand lambeau curviligne résultant de la répétition à droite et à gauche de l'incision oblique de M. Velpcau pour la désarticulation d'un seul maxillaire.
Perforation d'un orbite à Tautre au moyen de notre trépan à résoctioa (Foy. 1. 1, Résections en général), afin dépasser la scie à chaîne destinée a séparer d'un seul coup les attaches supérieures des deux maxillaires.
Double section jugale avec deux scies a chaîne introduites i*une a droite l'autre à gauche, à travers la fente sphéno-maxiliaire.
Intrôduclion d'une scie à chaîne transversale^ à travers les deux trous spbéno-palatins droit et gaucbi^, et séparaUop 4c& attaches postérieures dos deux maxillaires.
Bésectloiis da mmzlllaire infériciir.
Donnée anatomiçue. — Il importe de se souvenir :
i* Que l'os maxillau'e inférieur parcouru dans une partie de sa longueur f ar un nerf volumineux, le dentaire, présente a sa surface antérieure et à deux travers de ddigt et de chaque côté de la ligne médiane, le trou roentonnier, point de divergence d'une espèce de gerbe nerveuse constituée par les expansions terminales du nerf dentaire ;
S* Que l'insertion musculaire la plus importante à signaler au point' de vue opératoire, c'est celle du muscle temporal à l'apophyse coronofde ;
3* Que l'artère maxillaire interne passant derrière le col dii condylc [}eut être intéressée au moment de la désarticulation de ce dernier.
!• Résection de Tos mAztUaire inférieur per ebrasion.
J'ai pratiqué cette opération pour des exostoses siégeant soit au bord inférieur, soit sur la concavité de l'os maxillaire inférieur.
On peut faire cette résection d'après un procédé qui a été employé par Roux et qui consiste à agir comme par la méthode sous-cutanée ou du moins à placer l'incision et par conséquent la cicatrice au-dessous de l'os maxillaire.
L'incision faite à la région sous-mentale décrit une courbe concentrique à celle de la mâchoire. En relevant par dissection le pont tégumentaire, on met à découvert la portion d'os sur laquelle siège l'altération, puis au moyen de la scie à chaine et de la gouge, on enlève la tumeur, après quoi il ne reste plus qu'a laisser retomber le tégument dans sa position première.
2« OtléotornSe dn maxillaîre inrérient .
Cette opération, dont les premières applications appartiennent au docteur Regnoli, a été pratiquée dans le but de favoriser l'extirpation de la langue dans les cas de cancer développé à la base de cet organe.
Les procédés que j'ai fait connaître pour l'amputation de la langue par l'emploi de l'écrasement linéaire, dispensent désormais d'une manière absolue de la section préalable du maxillaire inférieur dans l'opération du cancer de la langue.
Mais si la section médiane de l'os n'est plus nécessaire pour le cancer de la langue, elle peut le devenir pour l'ablation de tumeurs du pharynx inaccessibles à l'emploi de l'écraseur. Nous croyons même que cette section Huffit à tous les besoins de Fart pour l'ablation des cancers pharyngés et dispense de ccrtaincs^utilations complètement inutiles, telles que l'ablation du maxillaire supérieur lui-même.
80 Béteotî^D da oorpt de la mâohoîre îi
Une précaution que nous conseillons dans tous les cas, bien qu'elle ne soit pas indispensable, consiste à passer un 61 double à la paitic inférieure de la langue pour la ramener en avant si le besoin s*en fait sentir. — ^Avul^ou de celles des dents qui se trouvent sur le trajet de la scie.
Le malade est couché sur le dos, la tète soulevée par un orciHer un peu ferme; cette attitude est nécessitée par l'emploi du chloroforme. Quand, après avoir commencé l'opération, on crsiint que le sang ne s*écoule trop abondamment vers la gorge, on incline le malade sur le côté droit.
Trois modes de section de la peau peuvent être rais en usage : I* incision médiane simple descendant jusque dans la région de l'os hyoïde ; 2* incision en V ; 3° incision curviligne suivant le contour du bord inférieur de l'os maxillaire.
Section de l'os, — Toutes les fois que durant la section de Tos il devient nécessaire d'immobiliser ce dernier, c'est en le saisissant sur l'un de sea points avec le daller à résection, que j'obtiens le degré de stabilité nécessaire. Le même instrument peut être employé, loreque, n'ayant que la scie à phalange à sa disposition, le chirurgien veut faire proéminer fortement la mâchoire en avant.
Toutes les fois que la scie à phalange peut être appliquée facilement, on doit la préférer à toute autre, parce qu'elle agit avec plusderapidiléii.Qand le renversement de la tête ne peut être suffisamment obtenu, la scie à chaîne est préférable ; elle devient dHine nécessité absolue quand on veut opérer par cette espèce de procédé sous-cutané qui consiste à décoller en avant et en arrière toutes les parties molles qui recouvrent l'os maxillaire, apK»s avoir commencé par faire une incision curviligne au-dessous de la base de la mâchoire.
On s'est beaucoup préoccupe de la possibilité d'un retrait brusque de la langue après la section complète de ses attaches à l'os maxillaire. Quoique ces craintes aient été sans aucun doute exagérées, il convient de recotirir à une précaution qui n'a aucun inconvénient et qui consiste à passer une anse de fil au niveau du point où siégeait le frein de la langue avant qu'il ne fût détaché. On peut encore, pour agir dans le même sens, ne pratiquer la section des attaches linguales aux apophyses géniques quaud Vos a été complètement scié des deux côtés.
40 Réseotion d'une des moîlîéa Htéralei du maxillaire inférâeor.
Incision courbe qui de la symphyse du menton remonte jusqu'à la base de l'apophyse zygomatique. Seconde incision verticale sur la ligne mêdiane. — Dissection de bas en haut du lambeau otitenu par les deux incisions précédentes.
Passage d'une scie à chaîne pour diviser îc corps de l'os au niveau ou à
peu de dialnii(;c de la symphyse, dissection du rragmciit osseux à sa face
profonde. Secliou circulaire des par lies molles à.labasc de l'apophyse coro-
noïde. Si^cLion de cette apophyse arce Ik cls*llia da MAmUtm, Mobilisation
Cette flgare reprëMote It déurliculallon de la nwltlé laUrale gaucbe du inaKllIalre iDrérienr. — Une IdcIsIod Mturbe a élé pratiquée depuit le meatan Jusqu'A It bam de l'apopbïse i;t;i)maUque et le lambeau relevé apita diauctlon. A l'aide de ti cisaille ds LUlon, l'opérateur «eciionne l'apophyse curonoide, dans le but d'olitenlr la motiUksation de l'oi et de préparer sa désarticulation.
immédiate de l'os et désarticulation au moyen de ciseaux courbes ou par une tix-s-légère torsion. Suture eatortillée médiane. Pansement par occlusion.
Voici surquelles raisonsj'ai fondé le précepte de recourirà ce procédé.
Dans la séance du 17 avril 1844 de la Société de chirurgie, je présentai à mes collègues une série de pièces ayant pour objet de faire apprécier les différences individuelles, quelquefois considérables, que présente dans sa longueur l'apophyse coronoïde.
L'une de ces pièces perraetuit de constater que l'os maxillaire d'un sujet adulte, reposant par sa base sur un plan faorizontui, le condyle était plus élevé que l'apophyse coronoidc dont il débordaitle sommet dans le sens de la hauteur.
Sur une autre pièce ayant la môme position et appartenant, ainsi que la
"760 PART. II. *- 0PËRAT1(»«S SUH LES TISSUS.
première, à un sujet adulte, c'est, au contraire, l'apophyse ooroooîde qui dépasse tellement le niveau du condyle qu'elle en déborde l'extrémité supérieure de près de 0^,027^
J'ai déduit de ces variations de longueui* une application pratique quA.* voici :
J'ai proposé, daas la désarticulatioQ temporo-maxillaire, de faire avec la pince de Liston, la section préalable de l'apophyse coronoîde avant de désarliculer le eondyle. On comprend en effet que chez les sujets pourvus d'une apophyse coronoîde débordant de près de 0*,027 en hauteur le niveau du condyle, c'est chose laborieuse que de couper l'insertion corcnoïdienne du crotapfayte. — On est obligé de pénétrer à une grande profondeur dans la fosse zygomato-temporale, et l'instrument est dirigé d'autant plus difficilement : i^ que, la pointe du bistouri étant complètement dérobée à la vue, oa ne la conduit'qu'avec des tâtonnements longs et pénibles; "2° que l'instrument, étant présenté aux parties à diviser dans une direction qui se rapproche d'autant plus du parallélisme avec l'apophyse coronoîde que celle-ci est plus longue, agit de la manière précisément la plus défavorable pour couper les aponévroses et tendons résitlants par lesquels le temporal emmaillotte en quelque sorte l'apophyse coronoîde tout entière: S"", que le condyle, étant encore fixé dans son articulation, met obstacsk à cp. que l'on fasse exécuter à l'os les mouvements qui pourraient facOherh §i3Ction du tendon du temporal.
' Je crois pouvoir affirmer qu'en tout état de cause et même chez les sujets les moins défavorablement disposés a ce point de vue, ie temps le plus difficile^ et fajouief'ai le seul difficile de r opérât ion, c'est la section de /'mseriion coronotdienne du temporal.
J'ai donc cru faire une chose utile en proposant de sectionner l'apophyse coronoîde à sa base pour faire ensuite la désarticulation du condyle et n'enlever qu'après coup la portion restante de l'apophyse coronoîde.
Obs. Cancer du maxillaire inférieur, — Mésection de cet os, — Accidents de choléra. — Mort, — Autopsie, — Mouliu Thomas., journalier, 68 ans, se présente à l'hôpital Lariboisière dans les derniers jours d'avril 1838.
11 perle une tumeur cancéreuse occupant les parties moyenne et latéraJe droite du plancher buccal, mais n'intéressant pas la langue. Enletée il y a six mois par un chirurgien de province, la tumeur s'est reproduite et a envahi le maxillaire inférieur depuisla partie moyenne de cetos jusqu'à la première grosse molaire du côté droit. En avant, le mal ne dépasse pas la deuiiàme iocishe du côté gauche. La lèvre est intacte.
Le 2 mai tS58, M. Cbassaignac divise la lôvrc inférieure sur la ligne médiane, prolonge l'incision à deux travers de doigt au-dessous du menton, décolle du maxillaire les téguments qui y adhèrent, jusqu'au niveau de la première grosse molaire.
L'os de la mâchoire une fois isolé, la langue fixée avec un fil double confié à un aide, la scie ^ chaîne est passée derrière l'alvéole de la deuxième incisive
gauche. Cette dent n'existe plus et la scie à chaîne divise facilement la portion d*08 sur laquelle on la fait agir. Une aiguille armée d*un fit attaché à Textrémité de la scie avait permis son passage derrière le maxillaire. Une* autre aiguille est glissée ensuite derrière la première grosse molaire droite et 7 conduit aussi la chatne.
Une fois détaché à ses deux extrémités, Vùè malade est saisi par l'opérateur avec la main gauche, tandis que la droHe sépare la tumeur d'avec le reste du plancher buccal. Le couteau a dû être porté Jusqu'au frein de la langue et raser la ikee inférieurede celle^i. Trois ou quatre ligatures sont appliquées et le lambeau résultant de la plaie d'opération est réuni par son bord interne avec les parties correspondantes de la face au moyen de quatre éping^lcs et de la suture entortillée.
Pendant quatre jours, le malade va très-bien.
Dans la soirée du quatrième jour, il est pris de coliques avec sentiment de constriction à Tépigastre, de vomissements, de selles diarrhéiques rappelant l'aspect du petit-lait, et il meurt au bout de sept heures avec tous les symptômes du choléra.
A l'autopsie on trouve les lésions habituelles du choléra asiatique ; péritoine poisseux, sang noir semblable à de la gelée de groseilles, rate, foie et reins gorgés de sang; muqueuse intestinale p&le, décolorée, en contact avec des matières liquides, blanchâtres, grumeleuses, cœur flasque, etc.
Aucune lésion indiquant l'existence d'une infection purulente.
Il se passe, à la suite des résections unilatérales de la mâchoire inférieure, un fait d'une certaine importance, et sur lequel on n'a peut-être pas suffisamment arrêté l'attention, c'est le changement notable de direction qu'éprouve, eu égard à sa position antécédente, la portiou de mâchoire qui a été cooservéc. Il y a plus de dix ans que, dans mes cours d'opérations à l'École [pratique ainsi qu'à mon hôpital, j'ai fait connaître mes rechercbes à ce sujet.
Nous insistons sur cette particularité parce qu'elle devient la cause d'un dérangement fonctionnel qui ne manque pas d'intérêt. A lire les descriptions des auteurs et le relevé détaillé de leurs observations, voici ce qu'on s'imagine.
Vous enlevez sur l'un des côtés du maxillaire inférieur un tiers, les trois quarts de cette moitié. Les portions enlevées sont remplacées par un tissu fibreux, quelquefois même osseux. La continuité de l'os se rétablit par ce tissu de nouvelle formation. Il y a une pièce osseuse qui est remplacée par un tissu fibreux, et voilà tout.
Eh bien, je dis que cette manière expéditive de résumer en cette seule circonstance tout ce qu'il advient de l'ablation unilatérale de l'os maxillaire inférieur est tout à fait incomplète et inexacte, qu'elle laisse dans l'ombre des faits sur lesquels il importe de s'arrêter.
Dans les premiers jours de l'opération, la direction de la portion restante n'épix>uve pas de déviation notable, mais dans les temps qui suivent, ot aous l'influence du travail de cicatrisation qui s'opère, cette portion os-
8euse, qui d* abord avait conservé sa direction d'avant en arrière, tend a prendre une direction qui se rapproche de la transversale ; ce qui est merveilleusement en harmonie avec le caractère du travail réparateur en vertu duquel la continuité d'un cond) le à l'autre tend à se rétablir, mais ce qui entraîne une grave conséquence pour les fonctions, attendu que les deux courbes maxillaires, celle de la mâchoire supérieure et celle de la mâchoire inférieure, cessent de se correspondre.
L'espèce de révolution que subissent les deux fragments par rapporta un axe vertical qui serait au centre de la courbe de la moitié restante, eA donc bonne au point de vue delà restauration anatomiquc des parties: elle est détestable au point de vue physiologique ou fonctionnel.
Ainsi sur un de nos opérés, chez lequel la symphyse était conservée am une petite portion de la moitié droite du corps de la mâchoire, nous ne fûmes pas peu surpris de voir qu'à mesure que la guérison s'effectuait, U symphyse, au lieu de rester sur la ligne médiane, s'en éloignait de plus en plus en se portant du côté vers lequel avait eu lieu l'ablation, contribuant ainsi à substituer à la courbe primitive et normale de l'os maxillaire, une courbe beaucoup moins bombée en avant et qui pei*dait par conséquent a U partie moyenne tout rapport de concentricité avec la courbe niaxillain» supérieure. Aussi le malade faisait-il rémarquer que plus sa guérison avançait, et plus sa mastication devenait défectueuse.
Je ne sais s'il existe quelque moyen de combattre et de prévenir cette translation de la symphyse, ce mouvement de latéro-motion qu'elle sobil: mais je tiens pour certain qu'il entraîne des conséquences fâcheuses, i-t c'est pour cela que j'ai voulu le signalera l'attention des chirurgiens dai^ le but de susciter de leur part des recherches nouvelles à l'effet de salisfain? a l'indication qui me paraît découler de cette circonstance, sur laquelle, dans tous les cas, il est fort étrange qu'un silence complet ait été garili* jusqu'à l'époque où j* ai fait, à l'Ecole pratique et à l'hôpital Saint- Antoine, plusieurs leçons sur ce sujet.
De l'arrachement dans l'ablation du maxillaire inférieur.
Pour moi, l'arrachement de l'os dans son articulation temporo^roaxillaire et sans section préalable de l'apophyse coronoîde^ est un roauvaiâ procédé, il nécessite un effort violent et détermine d'atroces douleurs qui arrivent précisément à la fin d'une longue opération et quand le ma* lade cesse d*être sous l'influence du chloroforme. Par le fiiit de cet effort, la rupture de l'os doit être très-fréquente, et l'os brisé et arraché peut blesser des vaisseaux importants. Dans un cas que j'ai observé, c'est la carotide interne qui fut déchirée. Loin d'empêcher les hémorrhagies, l'arrachement peut donc en produire de terribles.
Un autre inconvénient très-grave encore, c'est la fracture par la main de l'opérateur de la branche ou du corps du maxillaire, fracture qui se produit
très-fréqueminent dans la manœuvre de Tarrachement et qui peut rendre la fin de l'opération très-difficile à exécuter même avec le bistouri. La facilité de ces fractures résulte de la nature même des altérations osseuses pour lesquelles on pratique la résection du maxillaire ; ces altérations, en effet, sont presque toujours de nature à détruire partie ou totalité du tissu de Tos et à en diminuer beaucoup la résistance.
J'ai vu, dans une opération de ce genre, le maxillaire inférieur se fracUirer, et il en résulta un accident extrêmement fâcheux. L'une des pointes de l'os brisé alla blesser l'artère carotide interne, qui passe pourtant h quelque distance de la mâchoire, et l'opéré au bout de quatre jours mourut d'hémorrhagie. Ce fait a été signalé par M. Richet à la Société de chirurgie. (Voyez Bulletins de la Soc. dechir,, t. Vill, p. 519, année 1858.)
Je pense d'après cela qu'il est préférable de désarticuler le condyle au moyen d'un bistouri boutonné ; car, en dirigeant toujours le tranchant vers l'os, on ne court aucun risque de blesser l'artère maxillaire interne. Le seul temps difficile de l'opération, quelle que soit la méthode qu'on emploie,
c'est la Bectioii des attaches dn temporal aiir l'apophyse coronoïde.
Lorsque cette apophyse est très-longue, le mouvement de bascule qu'on imprime à l'os ne suffit pas pour faire descendre le sommet de Tapopljyse jusqu'au-dessous de l'arcade zygomatique ; alors la section des insérions du temporal ne peut se faire qu'au hasard et pour ainsi dire à tâtons; on est donc exposé à aller trop loin et à léser les artères temporales profondes.
C'est pour faire face à ces inconvénients et en même temps pour abréger l'opération que je conseille, au lieu de disséquer les insertions du crota-
phyte, de couper l'apophyse coronoïde à sa base d'nn trait de pince
de lilston, manœuvre toujours prompte et facile quand on s'y est exercé sur le cadavre.
M. Heyfelder, membre correspondant de la Société de chirurgie à Saint-Pétersbourg, a adressé à celte société la lettre suivante sur la question de la désarticulation de la mâchoire inférieure :
« J'ai pratiqué la désarticulation de la mâchoire en Allemagne , en Finlande et à Saint-Pétersbourg. Voici le résultat de mes observations :
« Il y a ici deux questions à résoudre .
«1° Est-il préférable d'exécuter l'opération en coupant avec le bistouri et des ciseaux toutes les insertions musculaires et toutes les parties molles qui s'attachent à l'os maxillaire inférieur, ou de détruire toutes les attaches par une manœuvre composée de tractions et de torsions, ce qu'on avait nommé procédé d'arrachement?
((2^ Réussit-on toujours et sans grande difficulté à détacher le muscle temporal de l'apophyse coronoïde, ou faut-il, d'après le procédé de M.Ghassaignac, couper cette apophyse à sa base, à l'aide de la pince coupante de Liston, et l'écarter après, en la fixant avec une pince à crochets et en se servant des ciseaux de Cooper?
7e4 PART. H. — OPÉRATIONS SUR LES TISSUS.
(I Je crois être d'acoord avec tous les chirurgiens en disant que ledéUcbement du tendon du muscle temporal de Tapopbyse coroaoîde est le seul acte qui quelquefois présente des difficultés. M. Chassaigoac a prouvé devant la Société d'J chirurgie (avril I84i) que la longueur de cette apopbjse n'est pas toujours la même et qu'elle difière assez souvent de la mcsore ordinaire. Eh bien, j'ai observé lu même chose, mais principalemeot ici, i
à Saint-Pétersbourg, en exécutant l'opération sur des vivants ou sur des cadavres.
a Dans la plupart des cas, je réussis à détacher le tendon du muscle temporal de l'apophyse coronoîde avec le bistouri ou avec les ciseaux de Cooper en abaissant la mâchoire avec les doigts de la main gauche ; mais deux ou trois fois cela ne put se faire, et je fus obligé de sectionner, comme le pratique M. Cha^saignac, la base de l'apophyse avec la pince coupante, ce qui ne se fait pas toujours très-facilement loi'sque l'os est très-dur. Aucdo instrument ne me parait préférable en pareil cas à la pince de Liston.
tf M. Ricd, professeur de la clinique chirurgicale d'Iéna, a partagé ma n^anièrcde voir, depuis le jour oti il m'a vu employer cet instrument. Ainsi, je suis d'avis qu'il faut toujours écarter l'apophyse coupée, ce qui se fait mieux en la fixant avec une bonne pince à crochets et en se servant des oiseux de Cooper.
« Le détachement du condyle d'avec les parties molles ne présente pas les mômes dillicultés. Ici on peut couper avec le bistouri et les ciseaux toutes les insertions musculaires et ouvrir le ligament capsulaire, après quoi une légère traction suffit ordinairement pour en faire la séparation complète, procédé que l'on ne pourrait pas nommer par arrachement.
(( Il m'est arrivé plus d'une fois de voir l'os se fracturer pendant que je détachais les parties molles. Je ne remarquai pas toutefois que cet accident eût augmenté les difficultés du manuel opératoire. Dans deux ces où je fis l'ablation complète de la mâchoire, l'os se cassa immédiatement au niveau des deux cond vies ; je n'en réussis pas moins à extraire aisémeot ces derniers.
a L'arrachement ne produit pas la gangrène delà plaie; je n'ai observé cet accident qu'une seule fois, mais dans un cas oU toutes les plaies présentaient de la tendance au sphacèle.
a On a parlé des hémorrhagies consécutives à l'arrachement.Ces hémorrbagies m'ont paru survenir principalement lorsqu'une artère est blessée très-près de son origine de la carotide et que la ligature s'est détachée dts les premiers jours. J'ai vu mourir ainsi un malade trois jours après Topération, le médecin de garde ayant négligé d'appliquer une ligature sur la carotide ou décomprimer le vaisseau d'une manière convenable. »
Résection tolale de l'os maxillaire tnférlenr.
Doublez tout simplement le procédé latéral pour l'ablation de l'use des
brancbeB et oommeiicez, aussitôt que la grande incision curviligne et TincLsion médiane sont f erminées, par sectionner l'os sur le trajet de la symphyse, après quoi vous désarticulez chaque branche en seclionnant, d'une manière successive, les deux apophyses coronoîdes pour désarticuler successivemeiit aussi chacone des branches de Tos maxillaire.
Parmi les difficultés et accidents auxquels peut donner lieu cette opéralion, nous mentiomierons :
1* La section d'artères et de veines nombreuses à tel point que, pour l'a* blation d'une seule moitié de l'os, des chirurgiens habiles, tels que Mott, Walther, Graefe, Gensoiil, Cnsack, etc., avaient proposé et pratiqué la ligature de la carotide ;
2* La difficulté de la désarticulation, qui peut ôtre extrême si la pointe de Tapophyise coronoîde est très-longue, ou ai celte apophyse a été remontée jusque sous l'arcade z}gomatique par le développement de la maladie;
3* Le danger, en ouvrant l'article, de blesser Tartère temporale ou la maxillaire interne et peut-être ces deux vaisseaux à U fois, si l'on n'attaque pas l'articulation par son côlé antérieur, conome l'a conseillé Lisùanc ;
4* La lésion possible d'un nombre oonsîdérabie de nerfs importants ;
5* La possibilité, dans le cas où la tumeur lait saillie dans la boocbe ou le pharynx, de perforer latéralement cette dernière cavité en disst?quact la face interne de b tumeur.
Dans un mémoire in/klit adressé à rAcadémie de médecine, j'ai établi le> propositions suivantes :
1* L'ablation totale du maxillaire inférieur n'est jamais nécessitée par le cancer et œtle ablation teniée par mrraekemtmi du mmMcle iem^turml dans le cas de cancer, est une opération tout bonnement impossible.
2* Je conteste formellement l'existence d'une pit-ce anatomiqne démontrant l'opportunité de l'ablation totale du maxillaire inférieur p«>ur un cancer. Les exhibitioos qui ont eu lieo âce sujet, se rapporteotà des cas cù l'one des moitiés dn maxillaire inférieur était paifaitemeat saine ei n avait été enlevée qu'à litre superflu.
3* Ce n'est que dans les lésions prcdohes par des projectiles que lance la poudre a canon, et dans des cas de nécrose compl«-te qt:e l'os ma\îllaire peut être enlevé en totalité. (Voyez Mtm. des h^jp. numéro du f 5 août 1877.)
k* La désarticulation par arrachement ne peut i:e faire que sur un c-s sain. Pour arracher les attaches puissantes du mu»cle temporal s'jr le sujet vivant, il faut que Vtf& uÀi d'une ftoiidilé extrême. C'e^tcequi n'ajamsiis lien dans le %énlable camcirrdcscs.
V L'arraciiefBent du muM^-le temporal, même pof;r l'^Uati-Mi d uue seule nvÂtiât de la njâr^-iioire, ei»t une maiMnn re dangeivose : j ai été témoin oculaire d'un cas dans bi|u#'Uett€ maLoeovreacanséoae hêmon\mi^ tUMUAUt. L'obsenralioo eut or>osigiiée dans les Bmiietim de im Société de ckirurrji^.
6"* Il existe des difi'érences individuelles considérables dans la longut-ur de Tapophyse coronoïdc du maxillaire inférieur. Chez certains sujets S'jn sommet ne dépasse pas la hauteur du condyle; chez d'autres elle le déborde dans une étendue de 3 centimètres.
7* Le mode opératoire le plus efiBcace pour la désarticulatioa consisit> k sectionner les attaches du muscle temporal au moyen de ciseaux fortement recourbés, ou mieux à diviser avec la cisaille de Liston l'apopliyN coronoîde elle-même un peu au-dessus de sa base.
Note de la page 603 du premier volume.
L'une des meilleures indications de la résection naît deTexistence des kvs(e> osseux et particulièrement de cette variété de kyste accompagnée de fisiuli'> que j*ai décrites sous le nom de fistules osseuses Interstitielles et dont on trouvera l'exposé dans le tome IL
Je les al surtout observées vers la partie inférieure de la jambe et spécialement dans l'extrémité tarsienne. C'est donc dans les extrémités spongieuse^ des os longs que l'on rencontre habituellement cette altération pathologique. Lorsqu'à la suite de fractures comminutives et compliquées d'uuc* longue suppuration, des esquilles nombreuses se sont trouvées englobées au milieu de la masse qui constitue le cal, il se forme dans l'extrémité osseuse une cavité à parois fixes au milieu de laquelle les fragments nécrosés jouent le rôle de corps étrangers. Ces fragments peuvent s^amoindrif par la macération et même se dissoudre, mais il n'en reste pas moins, après rélimination ou la dissolution des esquilles, une excavation dont les parois sont tapissées par une membrane pseudo-médullaire de nouvelle formation et n'ont pas de tendance à se rapprocher pour combler Texcavation pathologique, d'où résulte une sorte de spina-ventosa avec fistule intarissable.
Note de la page 176 du premier volume.
Il est un mode de pansement par occlusion qui consiste & réaliser le prcv blême de la fermeture des surfaces suppurées au moyen de substances pulvérulentes.
I«es bains pulvérulents» l'€>ccluslon pulvérulente viennent donc compléter le système dans lequel on se propose pour but de soustraire une portioD plus ou moins considérable du corps aux influences extérieures. C'est que je considère comme étant le meilleur de tous les modes de curation,et que j'emploie depuis longtemps à mon hôpital pour les vastes brûlures. Quand ces lésions ne présentent pas une trop grande étendue et surtout quand elles siègent à l'extrémité des membres, c'est toujours au pansement avec IfS cuirasses emplastiques que j'ai recoui's. Mais, toutes les fois que la brûlure occupe la face, le tronc, les épaules, le bassin, j'ai recours à ce que j'appelle le bain pulvérulent, et voici comment je le mets en pratique :
Le malade repose sur un matelas recouvert d'un drap bien tendu ; les matelas à air sont de tous les meilleurs pour ce genre de traitement. Sur la surface aussi unie que possible de ce qui sert de support au malade, on répand uoe
TITRE ir. — NOUVEAU SYSTÈME DE RÉSECTIONS. 767
couche légère d'amidon en poudre; le sujet étant placé sur ce lit, on recouvre avec Tamidon en poudre fine toute la partie brûlée.
Les moyens de projection de la poudre d*amidon sont : ou la simple houpette des boites de parfumeur, qu'on secoue sur les surfaces brûlées, sans les toucher directement avec le petit appareil, qui serait bientôt souillé et hors d'état de continuer son office, ou bien des flacons analogues à ceux qu'on emploie pour le baume Opodeldoch et qui sont recouverts d'un morceau de parchemin criblé de trous d'un bon diamètre, lesquels permettent de projeter la poudre de manière à recouvrir très-rapidement la surface qu'il s'agit de soumettre à l'occlusion pulvérulente. Enfin, comme moyen de projection encore plus simple, une carte à jouer pliée en gouttière donne la facilité de saupoudrer très-largement les tissus que l'on veut recouvrir.
Les soins consistent alors à entretenir sans cesse l'occlusion pulvérulente au degré où on l'avait établie d'abord, en veillant avec une assiduité soutenue à tenir toujours les surfaces recouvertes.
Partout où les cuirasses emplasliques ne sont pas d'une application facile, je crois pouvoir avancer qu'il n'existe pour les brûlures aucun traitement donnant des résultats aussi favorables que ceux qui sont dos à l'occlnsloii p«l-
