Un peu de délire; la plaie a un bon aspect
4. — Mieux ; deux selles ; redemande les applications froides.
8. — Issue d'une parcelle osseuse de la grandeur d*un schclling, paraissact appartenir à la table interne du sinus.
1 1. — Plaie couverte de granulations rouges de bonne nature ; le mieu\ a toujours depuis lors continué sans se démentir.
Juillet 1829. -^ Sur le front dépression considérable, au centre de laqufll>* est une cicatrice en forme de T, au-dessus de la racine du nez. Au-dessus et i droite, la paroi osseuse manque dans une étendue de plus d'un poure ii<' diamètre. En ce point on peut voir à la distance de plusieurs pieds \e$ Utiemcnts du cerveau. On peut, en pressant doucement, introduire les doigta p^^r le point où le cr&ne manque, sans causer de douleur.
Depuis lors, le sujet n*a éprouvé aucune altération, ni dans sa sauté ph)^quc, ni dans ses facultés intellectuelles. (Henry Maunsell» Licentiate oftbeRout Collège of Surgeons in Ireland, and médical superintcndent of tbe l'^'t^'-'^ KennyDispensary, Edinh. med. and surg* Journal, January, 1830.)
Du trépan dans le cas d'épanchements sani^ulns ti»aafliail«aM.
Les épanchements sanguins trauraaliques peuvent siéger, i* entre Ij dure-mère et les os du crâne ; 2* dans la cavité de Tarachnoîde; 3* entre la [)ie-mère cl le cerveau ; 4" dans la substance cérébrale elle-même, siii dans un point correspondant à celui qui a été percuté, soit dans un p» '^^ plus ou moins éloigné; 5° dans les ventricules encéphaliques. Je n'ai pi> mentionné l'épanchement entre la dure-mère et le feuillet arachnoiJitn pariétal, parce que je n*en connais pas d'exemple, en tant que ce gt'Dr»* d'ôpanchemenl aurait été produit par une cause traumatique.
Je ne sais si Ton a jamais fait des recherches en vue de consl«l<^ l • quantité de sang qui peut s'épanchera rtnlérieur du crâne. U semblera»!
que cette quantité ne peut pas être extrêmement considérable ; car enfin, la boite étant à peu près remplie par les masses du centre nerveux et par le fluide sous-arachnoîdien, on ne voit pas trop comment il y aurait place pour une quantité considérable de sang. Cependant, si Ton considère qu'il y a possibilité d'un refoulement du liquide sous-arachnoîdien vers la cavité vertébrale, d'un tassement de la substance nerveuse, on concevra qu*il puisse s'épancher à l'intérieur du crâne une quantité considérable de sang. C'est ce dont on a un exemple dans l'observation suivante, dont les pièces ont été présentées par M. Livois à la Société anatomique.
Obs.— Chute ; perte de connaissance ; dilatation de la pupille droite ; resserrement de la gauche; résolution des bras, dont le gauche est k^gèremeiU contracture ; un peu de sang rendu par Toreille ; coma ; mort le soir niémc. Épanchement sous-péricrflnien vers la bosse occipitale ; fêlure qui s'étend du pariétal droit sur le temporal, en passant par un sillon qui contient une artère, branche de la méningée moyenne ; un épanchement du volume d*un œuf d'autruche, placé entre le cr&ne et la dure-mère, déprime profondément tout Thémispbère correspondant. (Soc. anat., M. Livois.)
Dans l'une des observations de mon travail sur les plaies de tôte (Paris, 1842), on trouve* l'exemple d'un épanchement sanguin de 250 grammes à l'intérieur du crâne.
Ce serait une chose à rechercher que de savoir si, lorsqu'un épanchement sanguin existe a la partie supérieure des hémisphères, il détermine les phénomènes de compression par la résistance que la base du crâne oppose aux parties si importantes du cerveau, qui lui coiTCspondent, ou bien si les phénomènes sont dus k la compression même de la partie du cerveau au contact de laquelle se trouve l'épanchement.
On sait, en effet, qu'une pression peu considérable, exercée stir les parties inférieures de l'encéphale, détermine des accidents extrêmement graves. L'on voit, au contraire, que des blessures considérables, des pertes de substance, dos implantations d'esquilles dans la partie supérieure, ne déterminent quelquefois que des accidents peu graves. Cette circonstance me porte à penser que les épancheroents siégeant à u partie mpérieare de l'encéphale déterminent surtout les phénomènes de la compression, en appliquant trop étroitement les parties inférieures de Torgaue contre la base du crâne.
Y a*t-il  déduire de là quelques considérations applicables à la pratique ? Je le pense ; car si l'épanchement est peu considérable, il ne lui sera pas donné d'exercer cette espèce de refoulement d'une manière dangereuse pour la vie : alors il n'est pas très-important de lui donner issue.
Si. au contraire, l'épanchement est abondant, il devient urgent de lui ouvrir une voie hors de l'économie, car il est de nature à produire la suspension d'action dans des organes dont le jeu est indispensable au maintien de la vie.
dans un état d'inseosibilitâ complète, revint pramptement à elle. Point de
symptômes fâcheux ; guérison. {Medico^hirurgical JUview, vol. IX, p. 4*21.)
Obs. — Enfant. Coups sur la tête ; insensibilité, convulsions*
Symptômes. — Absence de plaie des téguments ; frontal légèrement soalevé.
Traitement, — Incision cruciale des téguments ; opération du trtpao au cAU*
droit. Trouvant la dure-mère soulevée par du sang extravasé au dessous, on Ot
une ponction avec une lancette ; le sang jaillit à un pied de distance. Guôri-
son. {Med.'Ch, Rev. l. IX, p. 429.)
Du trépan dans le cas d'épanchemeiit paraient eneéphall^ve.
L'utilité, dans le cas où il existe des sympt<)mes d'inflanunatioD tmnm«* tique, d*rneiser ^ur une contusion ou sur un empâtement survenu secondairement dans un point du crâne, et cela dans le but de oonstatcrsll y auûe fracture, est évidemment subordonnée à la conduite qu'on se propcise et tenir dans le cas où l'on reconnaîtrait qu'il y a une fraciore ou on décollement du périoste.
En effet, si Ton adoptait la doctrine de Pott, qui, dans ce cas, appliquait invariablement le trépan, on conçoit qu'il y aurait une grande opportunité à faire cette incision; mais comme je crois : <• qu'il neconvitrt d'appliquer le trépan que quand il y a des symptômes de oompres^HMi: 2* que le trépan ne doit être employé comme moyen préventif ni fie l'inflammation ni de Tépanchement, mais seulement comme n^vt^o curatif de Tépanchement, quand celui-ci est reconnu par son seul ^i^^^ caractéristique, la paralysie, l'on devra attendre que l'on ail la ccrlidJ»' de l'épanchement pour mettre Tos à découvert. Car enfin, ce n'est pas qu'une incision faite jusqu'à l'os et sans violence, comme cela a lieu avec les instruments de chirurgie, puisse avoir par elle seule des conscipencfs bien fâcheuses; mais en ouvrant accès à l'air à la surface d'un os contib. ce moyen prend une signification plus grave qu'on ne l'aurait pensé d'flbord. Et d'ailleurs, à quoi bon se hâter d'acquérir par la vue et le loncber la certitude d'un signe qui ne vous conduira pas à l'application immétiJ'*'^ d'un agent thérapeutique, et qui ne changera en rien la face dotrail<*ment, si les symptômes de compression ne se sont pas encore manifestt's •
Mais dans le cas oti il y aurait lieu de supposer que c'est un corps étranger ou bien un fragment osseux qui est la cause déterminante de rinflanimation encéphalique, je pense qu'on ne doit plus hésiter à pratiqu'^ 1*" débrideraent pour tenir la conduite ultérieure qu'indique évidemnnui uue pareille cause.
Quelquefois l'inflammation du cerveau marche lentement et présente des symptômes si peu marqués, que les phénomènes de compression apparaissent en quelque sorte subitement, soit qu'ils se trouvent produits ptir la suppuration, soit que la gangrime les détermine.
Les symptômes de compression sont les suivants : perte dos PHCultés de*
TITRE II. ^ NOUVEAU SYSTÈME DE RÉSECTIONS. 73o
organes des sens, immobilité de l'œil, immobilité et dilatation de la pupille, assoupissement profond,- respiration stertoreuse et lente. Comme cet appareil de symptômes est souvent suivi de la mort, il y a lieu d'appliquer le plus promptement possible le trépan, en se guidant, pour la détermination du point sur lequel il faut agir, d'après les signes qui sont de nature à indiquer le siège de la compression. En présence d'une nécessité si impérieuse, il ne peut plus être question des dangers de Tapplication du trépan; car la situation est menaçante à ce point, qu'il n'y a plus pour ainsi dire rien à perdre, et qu'il y a encore des chances, rares à la vérité, de sauver la vie du malade.
Pott a obtenu du trépan des succès remarquables.
Desault trouvait sa propre pratique si malheureuse à cet égard, qu'il avait proscrit le trépan à l' Hôtel-Dieu. On a attribué l'insuccès de ce moyen dans ï'Hôtcl-Dieu de Paris à l'insalubrité du lieu ; ce qu'il y a de certain, c'est que des séries d'opérations de trépan faites dans des localités différentes, ont eu des résultats aussi très-différents.
Toutes les fois qu'aux signes d'un épanchemcnt purulent dans le cran 3 se joint le gonflement parûcl des téguments, le décollement spontané du péricrâne, on doit appliquer le trépan, et cela dans le lieu môme où existe le décollement, soit que celui-ci se soit produit sur le pourtour d'une plaie des téguments, soit que cette plaie n'existe point. La douleur et les mouvements automatiques du malade sont encore un indice su/Bsant pour appliquer le trépan dans le lieu que ces symptômes désignent.
Il y a cette grande distinction à faire entre les épanchements purulents et les épanchemenis sanguins, que les premiers, abandonnés à eux-mêmes, ue laissent aucun espoir de salut, tandis que tes autres ont en leur laveur des chances de résorption. Cette distinctjon établit, eu égard à Topport unité du trépan, des différences très-fondées.
Il y a indication d'inciser la dure-mère : 1** quand, après l'écoulement des fluides qui séjournent entre cette membrane et le crâne, il y a persistance des symptômes de compression ; 2* quand on n'a pas trouvé de foyer purulent au-dessous de l'os trépané.
On est autorisé à inciser la substance du cerveau quand on reconnaît d'une manière certaine la présence d'un liquide qui n'est recouvert que par une couche peu épaisse de substance cérébrale.
On peut appliquer plusieurs couronnes de trépan quand l'épancbement occupe une grande surface.
Je crois que le principal élément de gravité de l'opération du trépan dans les lésions traumatiques de la tête, c'est l'exécution de l'opération sur des tissus enflammés ou contus, et qui, s'ils ne sont pas encore a l'état d'inflammation, ont déjà en eux le germe d'une phlegmasie qui va se développer, et que la circonstance de la tœpanation rendra plus sûrement suppnrative.
En effet, quand on examine les résultats du trépan appli4«^ à faax, c'est-à-dire dans des cas où il n'y avait à Tintéricur du crâne ni épanchement ni inflammation, on est surpris de la bénignité de ropcration. Pourquoi donc les résultats pratiques de l'opération du trépan dans les plaies de tête sont-ils si désastreux? C'est parce que : 4"* les lésions existantes sont souvent susceptibles de causer la mort par elles seules; 2"^ c'est parce que, dans les casoîi elles n'auraient pas suffi pour amener ce résultat, elles ont pu recevoir du fait de la trépanation une gravité qu'elles n'auraient pas eue sans cela. Ainsi, par exemple, admettons une contusion du cerveau et de la dure-mère, contusion qui n'existe pas au point d'amener nécessairement la suppuration : ne conçoit-on pas que l'ouverture du crâne dans le point correspondant à cette contusion, lui fera acquérir presque inévitablement le caractère suppuratif qu'elle ne tenait pas de sa propre nature ?
Indépendamment des observations dans lesquelles on voit J. L. Petit et plus tard Dupuytren donner issue à des abcès renfermés dans la substance cérébrale elle-mume, il est des cas qui peuvent faire regretter de n'avoir pas porté l'instrument dans la substance du cerveau. Tels sont les deux suivants :
Obs. — Une femme couchée à la Charité portait à la partie supérieure de la région temporale une petite plaie entretenue par un léger écoulement puniient, et survenue à la suite d'une chute. Au bout d'un mois, tout écoulement cessa, la plaie s*étaità peu près cicatrisée ; mais au môme instant des symplAmes de compression se manifestèrent (paralysie, pupilles immobiles et dilatées). On ne douta pas que le pus, ayant cessé de couler par le trajet fistuleux, ne ae fût rassemblé dans l'intérieur du crâne, soit en dehors, soit en dessous de la dure^mère. Trépan pratiqué par M. Roux. On ne trouve pas de pus : on incise la dure-mère, rien. Les jours suivants, augmentation des symptômes; mort.
Autopsie, On trouve au dessous de la substance corticale un vaste abcès situé un peu au dessous et en arrière du point de trépanation. Ce foyer, rempli d'un pus verdâtre bien lié, n'était séparé de l'endroit où la dure-mère avait été incisée que par une couche très-mince de matière cérébrale, en sorte qu'en plongeant le bistouri à une profondeur de 0",0045 ou 0",0067, on serait arrivé au sein du clapier. [Archives de médecine, 1830.)
Obs. — Un homme fut blessé avec fracture au crâne, accompagnée de divers accidents. Il fut trépané, ce qui procura l'issue d'une grande quantité de pus épanché. Les accidents furent calmés, mais ils reparurent avec force le deuxième jai^r. La Peyronnie incisa la dure-mère sans succès. 11 voulait ouvrir le cerveau, on n'y consentit pas. Le malade mourut, tl avait un abcès dans le cerveau, à 0"',0067 ou 0",(K»9 lignes de profondeur, vis-à-vis l'ouverture du crâne. {Médecine opératoire de Sabalier, p. 65.)
Comme l'opération du trépan, une fois amenée à ce point où l'on a déjà ouvert la dure-mère, ne tire pas une gravité beaucoup plus grande de
Ék
l'incision du cerveau faite avec un instrument très-ëtroit^ alors même qu'on ne sentirait pas d'une manière bien nette la présence du liquide sous une couche de substance cérébrale peu épaisse, si l'on avait d'autre part de ' fortes raisons de soupçonner l'existence d'un abcès dans la substance cérébrale, je ne pense pas qu'il fût condamnable de tenter ce dernier moven de salut.
On sait que les plaies du cerveau à la partie supérieure^ surtout quand elles sont faites avec un instrument peu épais, ne sont pas très-dangereuses.
En résumé, on se trouve placé dans cette alternative, ou de laisser le malade exposé à une cause de mort d'autant plus certaine, qu'à la lésion extrêmement grave pour laquelle on s'était décidé à opérer, le trépan a ajouté de nouveaux dangers; ou de tenter, sans aggraver notablement la situation, un moyen qui, dans certains cas, a été couronné dç succès.
Obs. ^^ Abcès de l' arachnoïde f consécutif à une lésion traumatique du crâne. — Trépanation. — (Obs. recueillie par M.Alfred Foumier,) — S... (Victor), âgé de 36 ans, est apporté i^ Thôpital Lariboisière, dans la nuit du 8 novembre 4855. Cet homme vient d'être trouvé gisant sur le sol, sans connaissance. Il présente au front une large blessure. La plaie, qui commence au-dessus de l'arcade sourcilière droite, remonte verticalement jusqu'au niveau du pariétal correspondant^ et se continue de là, en formant un angle droit avec cette direction primitive, jusqu'à quelques centimètres au-dessus de l'oreille. Le lambeau que circonscrit cette solution de continuité, complètement détaché des parties sous-jacentes, retombe sur la tempe; sa face interne est couverte de sable. L'os frontal est dénudé dans la largeur d'une pièce de 5 francs. Aucun indice extérieur de fracture.
Le blessé est sans connaissance ; son haleine exhale une forte odeur alcoolique.
L'interne de garde déterge avec soin le lambeau, le relève et le maintient fixé dans sa position naturelle par quelques bandelettes de diachylon. Il prescrit une application de 40 sangsues aux apophyses mastoïdes.
Le lendemain matin, le malade a recouvré la connaissance; il répond trèsfacilement et d'une façon précise aux questions qui lui sont adressées ; mais il ne conserve aucun souvenir de l'accident de la veille. Il ne se plaint que d'une violente douleur à la nuque. La sensibilité et le mouvement sont intacts sur toutes les parties du corps. Pouls à 80, d'une force moyenne ; face calme, un peu congestionnée ; nulle tendance à l'assoupissement ; nulle expression de stupeur.
Traitement. — 20 sangsues aux apophyses mastoïdes ; 12 ventouses scariffts à la nuque, tartre stibié en lavage.
tO novembre. — Excellent état : intelligence très-nette; fonctions normales; nulle réaction fébrile ; appétit.
L'état général conserve un caractère des plus satisfaisants jusqu'au Ift. Dans toute cette période, le blessé est sans flèvre ; il mange avec appétit;
SCS foDCtioDS 8*exécutent à merveille. L*état local est moins favorajblc. Le 12, apparition sur la tempe d'une teinte érysipélaleuse, avec œdème. Une incision faite à ce niveau donne issue à une notable quantité du pus qui se trouvait retenu dans un. clapier déclive. Établissement d'un séton perforé, d*après laméttiode dite de drainage de M. Chassaignac. Dans les jours suivants, rœdème persiste ; la suppuration continue à être fort abondante. Le retrait da lambeau met à nu la partie supérieure du frontal, dans une étendue de quelques centimètres.
Le 16, les phénomènes généraux changent d'aspect : après une matioc^ passée dans le meilleur état, après un repas fait avec appétit, le malade est pris subitement d'une fièvre vive ; il vomit à plusieurs reprises. Vers le soir, U fièvre redouble d'intensité.
Le 17, état fébrile très-*prononcé. Sulfate de quinine, 1 gramme ; aJcoolature d'aconit.
Le 18 au matin, fièvre vive ; 406 pulsations; pouls fort. L'expression faciale dst notamment modifiée ; Tœil est un peu hagard. Les réponses sont nioin< assurées, moins précises et plus tardives. Le malade n'accuse aucune souffrance; il ne se plaint que d'une certaine confusion dans les idées et plus spécialement d'un trouble dans les souvenirs. Il dit, en outre, ressentir depuis quelque temps une sorte d'engourdissement et de lourdeur dans le bout d» doigts de l'une et l'autre main.
La sensibilité et la myotilité sont alors interrogées avec soin : elles se moDtrent intactes sur les membres abdominaux, sur le tronc, sur la tête et sur le membre tboracique droit; mais, du côté gauche, la sensibilité est diminuée sur le bras et Tavant-bras; elle est complètement abolie sur le dos de la main. L'on constate de plus une faiblesse notable de ce membre ; la force de la main, pour saisir et serrer les objets, est notablement inférieure à celle de la main opposée. Dans l'après-midi de la même journée, tendance à l'assoupissement ; apparition de mouvements convulsifs qui se répètent à plusieurs reprises. Nuit assez calme.
Le 20, vers cinq heures du matin, le malade avait encore sa connaissance; il demanda à boire à plusieurs reprises et répondit assez nettement aux que^tions. Mais, vers six heures, il tomba presque subitement dans un assoupissement profond, et je le trouvai à huit heures plongé dans le coma ; la face était pÂle, un peu jaun&tre ; les paupières fermées, la bouche close. Le cœur battait avec violence, le pouls était assez rapide, à 86. La commissure labiale était légèrement déviée à droite; dilatation des deux pupilles, mais beaucoup pi u> considérable du côté droit ; iris légèrement mobile à gauche sous l'influence d'une vive lumière, complètement immobile à droite.
Le bras gauche élevé au-dessus du lit retombe sur les draps comme une masse inerte ; le droit au contraire retombe mollement et comme en se soutelilit lui-môme. Forte contracture dans le bras gauche.
I^e malade reste presque complètement insensible aux excitations de tout genre. Du côté droit j'obtiens toutefois à plusieurs reprises de légers mouvements des membres ^ rien de semblable du côté gauche.
En présence de ces phénomènes, M. Chassaignac n'hésite pas à diagnostiquer une compression du cerveau, produite par une accumulation de liquide
soit à la surface, soit dans la substance de Tencéphale. Il se décide en conséquence à la trépanation qu'il pratique immédiatement.
Une couronne de trépan est appliquée sur la partie la plus saillante de la bosse frontale droite, laissée à nu par le retrait du lambeau vers Tarcade sourcilière. La section est à peine terminée qu*on voit la lamelle osseuse, encore adhérente par sa face interne, se soulever et se déprimer alternalivement par une série d'oscillations isochrones aux battements du pouls.
Cetle lamelle enlevée, il s'écoule aussitôt de la partie supérieure et interne de la circonférence de section, une gouttelette d'un pus jaune et phlegmonéux. Ce pus semble provenir d'un foyer extérieur à la dure-mère.
M. Chassaignac essai.e alors de décoller la dure-mère dans cette direction. Les pressions qu'il exerce sur cette membrane produisent un nouvel écoulement de quelques gouttes d'un pus semblable qui semble provenir de la même origine. La dure-mère est décollée dans l'étendue de quelques millimètres, mais sans issue nouvelle de liquide.
Les méninges sont fortement bombées dans l'aire de la section osseuse ; elles donnent au toucher la sensation d'une tension extrême, l'on constate de plus qu'elles sont soulevées par de très-forts battements ; leur expansion est visible et plus sensible encore au doigt. Ces battements n'ont aucune relation avec les mouvements respiratoires; ils sont isochrones aux battements du cœur; ils précèdent d'un intervalle très-léger, mais néanmoins bien appréciable, les pulsations de la radiale.
Une ponction est pratiquée dans la dure-mère, à l'aide d'une lancette : il jaillit aussitôt, avec une grande force d'impulsion, une veine liquide, d'abord très-transparente, devenant ensuite un peu louche et par instants semi-purolente. Après quelques secondes, le liquide coule en nappe et non plus en jet ; la nappe présente les môuies alternatives de transparence et d'opacité ; elle augmente parsaccades isochrones aux battements du pouls. L'écoulement dure quatre à cinq minutes; il donne issue à une quantité de liquide équivalente au quart d'un grand verre de table.
A peine l'écoulement du pus a-t-il cessé, que le malade exécute deux ou trois inspirations très 'larges, très-profondes, à pleine poitrine, comme fait un homme qu'on vient de soulager d'un grand poids ; il urine aboudanimenL Le bras droit, jusqu'alors immobile, s'agite et se porte vers la tète; le membre abdominal du même côté se soulève. Mais vainement Ton cherche à réveiller la sensibilité, vainement l'on pince, l'on pique la peau en plusieurs endroits du corps; le malade ne profère pas une plainte ; il reste complètement insensible à toutes les excitations.
Les battements du cœur sont moins violents, mais leur fréquence n'a pas vai'ié.
Les membranes cérébrales sont aplaties ; l'œil n'y distingue plus de battements; mais le doigt posé sur elles se sent soulevé à chaque impulsion du cœur.
Dans l'après-midi, l'état parait s'améliorer. A plusieurs reprises, le malade sort du coma, entr'ouvre les yeux, et nous adresse même quelques paroles de remerciement très-intelligibles.
La sensibilité et le mouvement sont conservés dans les membres du côté droit ; ceux du côté gauche sont insensibles et imnioltiles; une seule fois, au
740 PART. II. — OrfiRATIONS SUR LES TISSUS.
moment où l'on pince la jambe droite, le bras gaucbe exécute un mouvement de flexion ; mais il est impossible de reproduire ce mouvement.
Vers six heures, M. Chassaignac débride crucialement la dure-mère dans toute la largeur de Touverture faite au crftne. Cette incision donne lieu à l*lssoe d'une noiable quantité de sérosité louche et manifestement mélangée de pus; consécutivement, il s*écoule du sang en abondance.
En outre, M. Chassaignac essaie de nouveau de décoller la dure-mère eo haut et en dedans : il dirige dans ce sens une lame de ciseaux mousses, et fait sortir par cette manœuvre quelques gouttes d'un pus pblegmoneux qm vient sourdre entre l'os et la dure-mère.
Le malade s'agite un instant ; il répond à nos questions d'une façon plo^ distincte et plus précise qu'auparavant.
A ce moment, la sensibilité et le mouvement ont iNcoNTESTABLEMEirr repaki DANS LE CÔTÉ GAUCBE, car cn piuçaut le bras, nous voyons à plusieurs reprises ce membre se fléchir et s'étendre, comme pour se dérobera la douleur ; le membre abdominal est également sensible ; mais les excitations douloureuses n'y suscitent que de légers mouvements.
La pupille gauche se contracte sous l'influence de la lumière; il en est de même pour la droite, qui ce matin restait complètement immobile.
Respiration normale ; bâillements fréquents ; pouls à 90 ; assoupissement continu, mais léger.
Dans la soirée, cet assoupissement fait place à un véritable coma qui persbtc pendant toute la nuit. Le malade succombe dans la matinée du 21.
Autopsie. — La calotte du crflne étant enlevée par un trait de scie ci rm* laire, la dure-mère se trouve mise à nu ; dans tout le côté gauche et dar.; le tiers postérieur du côté droit, elle offre sa coloration normale; mais ààm les deux tiers antérieurs de ce côté^ elle présente une teinte d'un blaoc jaunâtre.
L'incision de la dure-mère du côté droit amène l'écoulement de deux à trub grandes cuillerées d'un pus jaunâtre et phlegmoneux. La face intei^e de cette membrane, tapissée par le feuillet pariétal de l'arachnoïde, présente dans le» deux tiers antérieurs de la portion convexe du cerveau, une coloration jaune verdâlre ; l'on en <létache par le grattage des lambeaux pseudo-membraneoi, élastiques, tenaces, épais et tout â fait comparables aux fausses membranes pleuréliqucs. Ces mêmes caractères de coloration, d'épaississenient et de séctétion pseudo-membraneuse se retrouvent sur la faux du cerveau, dans la |>artje la plus élevée de sa moitié antérieure, et sur la face interne de la dure-mère, au niveau de la partie inférieure du lobe frontal et du tiers externe du lol*t: sphénoïdal.
Le feuillet viscéral de l'arachnoïde présente exactement dans lamème étendue et sur les points correspondants, les mêmes altérations pathologiques ; I*^ fausses membranes qui le couvrent lui donnent une coloration jaunâtre et une épaisseur de plus de 1 millimètre. On les en détache facilement avec l'ongK' et le bistouri, et l'on trouve au-dessous d'elles les méninges intactes; la piemère ne présente pas môme d'injection. La sécrétion pseudo-^nembranease e: la suppuration $e sont donc produites bien réellement à V intérieur de la cavité arachnoidienne.
Au delà des limites du foyer et des pseudo-membranes les deux feuillets de ]*aracbnoîde, libres et sans adhérences, présentent leur aspect normal.
La pie-mère n'est adhérente à la substance cérébrale que dans les parties les plus voisines du point trépané.
Dans le cerveau la substance blanche ne présente aucune altération ; dans la substance grise Ton remarque : 1* Sur la face convexe de Thémisphère droite dans une étendue correspondante à celle de Tabcès arachnoïdien, une certaine altération de couleur de cette substance qui présente un reflet gris verdâtre ; du reste, sa consistance ne semble pas modifiée; 2* en avant, sur la circonvolution correspondante au point le plus proéminent de la bosse frontale, à rinlérieur de la substance grise, un petit foyer hémorrhagique du volume d*une lentille ; 3^ aux environs de ce foyer d'autres noyaux sanguins, très-petits, véritablement punctiformes et rappelant par leur aspect l'apoplexie capillaire.
Aucune trace de fracture du crâne.
Poumons gorgés de sang noir. A la surface convexe du foie, petit foyer hémorrhagique de la grosseur d'un pois. Cœur volumineux. Aucune lésion dans les autres organes.
Wèm trépan diaiia le emm die dlovleur fixe à la suite dt'un eoup sur la tète*
Quesnay a éveillé Tattention des chirurgiens sur l'existence de ce phénomène, qui succède q^elquefois aux lésions traumatiques de la tête, plaie ou contusion.
Parmi les moyens qui ont été proposés pour combattre cette affection, (}ui parfois acquiert une intensité de plus en plus grande, et se montre presque toujours excessivement rebelle, on compte :
V L'incision du cuir chevelu et Texfoliation des os ;
S"" L'application do la rugine ;
3» La perforation du crâne.
Je pense que, sous ce nom de douleur fixe^ on a confondu plusieurs maladies très-différentes, et il suffit de prendre connaissance des observations mentionnées par les auteurs pour s'assurer qu'il en est ainsi.
Dans certains cas, ce sont évidemment des névralgies pi*oduites par cause traumatique ; dans d'autres circonstances, c'est une altération consécutive du tissu osseux qui est la cause de la douleur. II semblerait aussi que parfois la douleur siège dans les organes encéphaliques euxmêmes. Il est facile de comprendre d'après cela l'incertitude qui règne sur la valeur des moyens de traitement qui ont été indiqués pour combattre cette affection. C'est un sujet qui nécessiterait de nombreuses recherches et la réunion préalable de tous les faits du même genre qui ont t*té rapportés par les auteurs.
On sait que dans certains cas la contusion ou la section incomplète des filets nerveux détermine des douleurs névralgiques. Ce ne serait qu'après avoir employé longtemps et avec insuccès les moyens nombreux proposés
contre la névralgie, quil rae paraîtrait admissible de mettre en question, si Ton doit recourir à des moyens chirurgicaux directs.
Voici les préceptes qui sont donnés par Boyer : « On doit dans tous les cas mettre d'abord le crâne à découvert, et se conduire ensuite d'après l'état de Tos et les accidents que le malade éprouve.
Si la douleur dont Tos était le siège avant Tincision augmente par la pression exercée sur le lieu affecté, si cette douleur est superficielle, on peut tout espérer de Texfoliation, et laisser à la nature le soin de la gncriaon. Si Tos offre une altération légère et peu profonde, il faut en découvrir noigneiH sèment toute l'étendue, et en sonder la profondeur parle moyen de la rugine.
L'application de cet instrument peut d'ailleurs avoir ici d'autres avantages, comme d'accélérer beaucoup l'exfoliation, et de faire cesser la douleur avant que la séparation des lames osseuses soit achevée ; mais c^'^t spécialement en mettant bien à découvert toute la surface altérée qu od fait cesser la douleur, parce que cette dénudati(jn détruit les vaisseaux et les nerfs qui unissent au péricrâne la portion d'os malade.
Si 1 os est affecté dans toute son épaisseur, ce qu'on peut reconDaitrc* à l'aide d*un stylet dans le cas de carie avec ramollissement, ce qu'on peut aussi quelquefois présumer, lorsque los offre une couleur d'un blanc mai. semblable à celle des os du squelette, on doit recourir immédiatcnaent à l'opération du trépan. Il faut encore avoir recours à cette opération, lorsque le malade a éprouvé des accidenta graves qui font presumer que la caus du mal est sous le os. On doit ogalcmeul trépaner dans les cas où Teifoliation, qui avait été jugée suffisante, n'a pas produit le soulagemeiit qu'on en attendait; on peut espérer alors que la douleur et les autn> accidents céderont à la perforation du crâne.
Du trépan dam l'épllepiile.
Il résulte d'un certain nombre de faits que lepilepsic s'est dévelopixV à la suite de lésions trauma tiques de la tétc. Dans certains cas il a é4c possible de constater qu'il y avait un rapport de cause à effet entre les lésions traumatiques qui avaient existé auparavant et la ynaladie dont il s'agit. D'un autre côté l'application du trépan a dans certains cas amené In cessation de cette cruelle maladie, il y avaitdonclieu de se demander si l'on doit recourir à cette opération dans le cas d'épilepsie. Une pareille qutistion ne peut se résoudre que par les faits, et par des faits nombreux. La science n'en possède encore qu'un petit nombre. Voici Tanalyse d'une observation du docteur Andrew Blake, rapportée dans le London médical and physicalJouîTial (ISSî)].
Ods. — Épilepsie survenue chez un soldat un mois après qu'il avait reçu un violent coup de poiti^ sur la ttMe. Tri^panalion là où le coup avait porté.
Pas d'épanchement; léger décollement de la dare-mère. Diminution graduelle et cessation complète de l'épilepsie.
Il importerait, pour accorder à un tel fait de la valeur, pour le regarder comme une preuve de guérison durable, de savoir si, après un long espace de temps, Tépilepsie ne s'est pas reproduite. C'est en effet là que se trouve, dans la question de l'épilepsie, l'écueil du thérapeutiste. La maladie a des périodes de rapprochement ou d'éioignement; quelquefois ces dernières coïncident avec l'emploi de certains moyens, et alors on se récrie sur leur puissance. Mais le temps seul imprime aux guérisons ce cachet de validité sans lequel on ne peut rien conclure. Le reproche que l'on peut adresser à la plupart des observations sur ce sujet, c'est den'avoir point fait connaître la durée des prétendues guérisons.
Une observation de Marchettis, qui pratiqua le trépan dans un cas de ce genre, et qui en obtint un remarquable succès, semble inviter les chirurgiens à de nouvelles tentatives dans des cas analogues ; mais on ne saurait en faire l'objet d'une prescription formelle, tant il reste d'incerti* tude sur une foule de points, sans la connaissance desquels l'application du trépan serait faite au hasard. Parmi ces points, j'indiquerai les suivants : l'épilepsie dépend-elle réellement de l'altération organique produite par la chute ou le coup? Quelle est la nature, quel est le siège précis de cette altération, etc. ?... Toutes choses sur lesquelles il est très-dilficile de savoir à quoi s'en tenir. Et alors même que l'on reconnaîtrait aux téguments du crâne la tuméfaction, l'ulcération, le décollement du péricrâne, l'altération de l'os, il v aurait encore à se demander si l'on doit recourir au trépan. Boycr rapporte à ce sujet une observation qui lui est propre, et qui montre que. dans le cas où il existe une douleur sourde et continue dans la partie qui a été contuse, la cause matérielle et appréciable de l'épilepsie peut siéger dans tin tout autre point.
Je crois donc que, sauf fe cas où L'on prouverait une telle réunion d'antécédents et d'indices actuels du siège de la lésion, qu'il y aurait presque certitude de faire disparaître par le trépan un agent direct de pression ou d'irritation du cerveau et de ses membranes, on doit s'abstenir de l'opération du trépan dans le cas d'épilepsie survenant après une lésion traumatique de la tôte.
Je me crois d'autant plus autorisé à me prononcer pour une grande réserve , que, môme dans certains cas où le trépan a fait disparaître une cause à laquelle il semblait rationnel d'attribuer les accidents, on les a cependant vus se reproduire. C'est ce que prouve l'observation suivante ; elle est extraite des Essais de chirurgie de B. Cooper.
0b5. — Anne Moore Cobb fut atteinte d'attaques fréquentes d'épilepsic, à la suite de contusions violentes du crâne, b^nlréeà l*hApital de Guy, le 2^ avril 1833. Depuis un mois, parole embarrassée; douleur vive à la partie supérieure de la léte $ pupille gauche dilatée ; incontinence d*unne.
3 grains de calomel toutes les quatre heures.
8 mai. — Trtîpanation ; os épais, inégal, malade; table interne d*ua poQce et demi d'épaisseur, difficile à enlever ; dure-mère intacte. Rapprochement des lèvres de la plate ; point de suture. La pupille se contracte ; l'urine ne coule plus involontairement.
9. — Attaques d'épi lepsie fréquentes; douleurs daus la tôte; parole plus aisée. Purgatif.
10. — Sommeil passable; prononciation plus nette; pouls petit; constipation. Nouvelle potion purgative» 1 grain de calomel toutes les demi>heures.
Du 1 i au 26. — Amélioration graduelle. Du 28 mai au 4 juin. — Convalescence.
4 juin. — Retour des attaques d'épilepsie. 24. — Sortie.
Benutr^vea tur le trépan ûmnm les plmies de téie.
Considérant que c'est presque toujours dans des cas où il existait une suppuration du tissu osseux du crâne que Tinfection purulente a été observée à la suite des lésions traumatiques de la tête, je pçnse que l'oa ne saurait refuser à la suppuration de cette partie du système osseux une influence marquée sur la production d'un ordre d'accidents qui sont une eaube de mort fréquente à la suite des plaies de tête.
C'est là ce qui m'a conduit à émettre l'opinion que le succès de l'application du trépan employé d'une manière préventive^ pouvait s'expliquer quelquefois par Vablaiion que l'on aurait faite d'un foyer de suppuratim osseuse ; que dans ces cas, le chirurgien, au lieu d'enlever les esquilles détachées par la cause traumatique, enlève avec la plaque osseuse une foule de petites esquilles diploîques qui seront des causes inévitables de suppuration, et que de cette manière il soustrait le malade à une cause très-imminente de phlébite, et par conséquent d'abcès métastatiques. On sait, en effet, que dans ceitains cas, on a trouvé la phlébite des canaux veineux du crâne coïncidant avec les fractures suppurantes des pièces de celte cavité osseuse.
Je comprends tout ce que l'opinion qui vient d'être exposée soulèvera d'objections, et d objections fondées. On dira, par exemple : Si la fracture ou la contusion du tissu osseux détermine la suppuration de ce tissu, la solution de continuité produite par le trépan n'est-elle pas elle-même une cause de suppuration ? Ensuite, pour que le trépan fût utile dans cette supposition, il faudrait qu'il enlevât exactement toute la portion d os contuse ou fracassée. Je commence d*abord par faire observer que je n'ai rien conclu d'applicable à la pratique; seulement, j'ai cru trouver une explication quelque peu plausible de résultats obtenus par Topération du trépan entre les mains des chirurgiens qui ont eu à cet égard une pratique briW lantc. De ce simple aperçu à formuler positivement le conseil d'appliquer le trépan dans le but dont il a été question, il y a loin encore. Faisons
i^marquer, néanmoins, au sujet de la première objection, qu'il y a une énorme différence entre la solution de continuité régulière faite par une couronne de trépan et ces petites fractures comminutives, cette espèce do broiement du tissu osseux qui y produit une suppuration presque inévitable. Toutefois, je m'empresse de reconnaître tout ce qu'a d'hypothétique l'explication que j'ai donnée, mais je pense qu'il y a des recherches à faire en ce sens, et il ne m'est pas démontré que ces recherches soient condamnées à rester stériles pour la thérapeutique des plaies de tuie.
H* irépau dl«Ms le cas die foBgvft die la dIarc-HLère.
Les divers topiques proposés pour obtenir la suppuration des fongus de la dure-mère doivent être absolument rejetés. Quant aux moyens révulsifs, ils sont sansc£Bcacité. lien est de mémo de la compression de la tumeur, qu'on ne peut conseiller qu'à titre palliatif dans un petit nombre de cas. La destruction du fongus par les caustiques, la ligature ou l'instrument tranchant, constituent la seule médication à examiner ici.
Dans les exemples que renferme la science, l'emploi des caustiques a été suivi de résultats désastreux; cinq des six malades qu'on a soumis à ce moyen sont morts; le seul qui ait guéri, celui de M. Eck (Eberniayer, Journal complémentaire^ t. XXXIV, p. 323), n'avait peut-être qu'une tumeur hématique.
La ligature ne compte également que des insuccès.
L'extirpation n'a produit jusqu'à présent que des résultats fort incertains.' Dans un grand nombre des opérations, on s'en est, pour ainsi dire, tenu à une opération exploratrice, après laquelle on s est arrêté sans aller jusqu au bout. On peut voir, dans l'article de M. Velpeau (Dictionnaire en 30 volumes)^ la statistique de ces opérations, presque toutes incomplètes et malheureuses.
Rien de plus décourageant que la contemplation de tous ces revers, dont quelques-uns sont foudroyants par la rapidité de la terminaison fatale dans plusieurs cas. Si nous cherchons à faire un résumé de ces opérations par catégories, nous voyons, sur J 9 cas; 1^ 6 opérations par incision simple, Klein, Ebermayer, Sivert, Rey, Courtavoz et Chopparl, Philippe. De simples incisions, tout en ne faisant rien pour la guérison, ont pu causer la mort avec rapidité : ainsi 3 des malades soumis à l'incision sont morts le lendemain même de l'opération; 2° sur i3 opérations par excision, 3 ne peuvent être menées à fin; l'une à cause d'une hémorrhagie qui oblige à lier les vaisseaux (Walther); l'autre, parce que le malade expire entre les mains de l'opérateur (Siebold), la 3* également à causi.* d'une hémorrhagie (2* observation de Klein), et parmi les 40 autres, 2 sont des excisions incomplètes (Sallzmann, Volprecht, GraBfe), l'autre est suivie de récidive et exige une nouvelle opération qui amène la mort (Schneider);
746 PART. II. — OPERATIONS SUR l,ES TISSUS.
la 4* est suivie d'une gangrène qui semble venir à propos poureoropléicr ropéralion ; deux malades meurent, peu de temps après l'opération (Klein. A. Bérard). Enfin parmi les quatre dernières, nous citerons comme exemples de giiérison, deux cas dans lesquels il a fallu que l'extirpation fùi en quelque sorte complétée, Tune par les caustiques (Eck), l'antre par la gangrène (Orioli); quant aux deux cas restants, l'un nous présente unogmrison complète (Marc-Aurèle Séverin); l'autre une guérisou aprh deux opérations à un an de distance (Klein).
Mais enfin, quelque désastreux que soient les résultats de cette opération, comme le fongus de la dure-mère est souvent unique, tandis que l<' cancer des os est lu plus ordinairement multiple, soit dans divers points il" crâne, soit dans divers points de Téconomie, il est permis de tenter l'optration dans le fongus de la dure-mère proprement dit. Mais le chirnrgitn ne doit pas laisser ignorer à ceux qui l'entourent et à ceux qui s'intéressent au malade, tout le danger de sa tentative, autrement il assumerait une rnsponsabilité terrible, si les résultats foudroyants dont nous avons parL* venaient à se réaliser.
Si l'on se décidait à l'opération, il faudrait en l'abordant se souvenirqu^' l'opération [>eut être faite soit par excision simple, soit par excision avec le trépan, et enfin qu'un anévrysmede la méningée peut s'offrir a l'opérateur. Pour tous les cas, c'est une plaie à lambeau qud doit ôtre faite. Et si, apn^ avoir mis la tumeur à nu, on reconnaissait que le pédicule du fungus j^ni être enlevé jiîsqu'â des parties saines, il serait inutile de recourir au irpan. Dans le cas contraire, on entourerait toute la base de la tumeur «it* couronnes de trépan à petit diamètre j puis, ayant tracé ainsi une lig»^ de circonvallalion complète en faisant sauter les interstices des courtmocs. on arriverait à constater nettement l'implantation de la tumeur, on purrait alors pédiculiser par transfixion la base de la tumeur, et appliqua ^^ pour plus de sécurité la méthode de l'écrasement linéaire.
Le point important dans cette opération, c'est de, se tenir prêt à remplacer immédiatement d'une manière artificielle la compression qu'exerçail I» tumeur. C'est, en effet, une chose qu'on a dû remarquer dans le cours ile> opérations quelconques (hydrocéphale, spinabifida, etc.), qui ont pour effet de soustraire brusquement le cerveau à une compression dont il avait l'habitude, qu'il est sur\'enu immédiatement après l'opération, un état d'nffaissement extraordinaire.
Procédé opératoircw
Point de description des instruments. Il suffit de jeter un coup dVi'l attentif sur une boite à trépan pour savoir très-promptement à quoi >Vd tenir à ce sujet. Il faut toujours faire usage d'une couronne cylindrique ^t rejeter les couronnes coniques.
Relever des portions osseuses déprimées dans le cas de fracture du crâne, extraire des corps étrangers venus du dehors, évacuer des collections sanguines ou purulentes, telles sont en résumé les indications du trépan.
On doit s'interdire autant que possible, sans que cette règle soit absolue, l'application du trépan sur le trajet des sinus, sur celui de la méningée moyenne. J'ai démontré dans ma Thèse sur les plaies de la télé (Paris, 1842)
que la blesavre des slnii* éfalt beavcoop molnv daii|rer««*e qil*on no
Tacru. Voyez les observations 38, 39, 40, 41 , 42, 43, 44, de mon travail.
Fixation de la tête du malade, — C'est un point dont il faut s'occuper, le jeu du trépan exigeant une précision et une sûreté qui s'accommoderaient très-mal de toute mobilité inattendue : un oreiller en crin ou Tun de ces fonds de chaise garnis qui se détachent facilement, remplissent le but et offrent un substratum suffisamment résistant.
Incision des téguments, — J'ai remplacé les incisions en V, en T ou en croix par une incision curviligne à courbe très-serrée au moyen de laquelle j'obtiens un lambeau que je relève en couvercle de tabatière. Je sectionne jusqu'à fos et je tâche de conserver le périoste sur la face interne du lambeau. Je fais la dissection par une sorte de grattage de l'os avec la |K>inte du bistouri.
Application de la couronne â la surface de Vos, — Celte application exige beaucoup de précision, parce qu'il s'agit d'appliquer le bord d'un anneau, c'est-à-dire quelque chose de plan sur une surfiiee courbe comme celle du crâne ; aussi, pour vaincre la difficulté, a-t-on recoure à un artifice particulier, c'est le relief au delà du plan de la couronne d'une tige centrale qu'on af)pelle le perforatif. En outre, pour bien présenter la couronne à la surface du crâne, on tient l'instrument au moyen d'une altitude de précision, celle qui consiste à prendre la couronne en plume à écrire. Quand le placement de la couronne est bien rectifié, on change la tenue de l'inâlrument pour le mettre en mouvement. Pour cela on forme sur le pommeau du vilebrequin une sorte de coussinet circulaire ou de godet au moyen d*un anneau que forment en se réunissant par leur sommet le pouce et l'indicateur de la main gauche. C'est dans ce godet que l'opérateur place son menton, jamais son front comme le conseillent quelques auteurs. L'instrument pressé ainsi entre le menton de l'opérateur et la surface osseuse sur laquelle il est appliqué est fixé par le seul fait de cette pression et la main droite rendue à sa liberté va pouvoir imprimer le mouvement rotatoire nécessaire pQur la section de l'os.
Emboîtement de la couronne et formation de la voie. — Le mouvement circulaire imprimé à l'instrument fait bientôt pénétrer dans la substance osseuse, d'abord le perforatif, puis les dents de la couronne. Tant que celle-ci n'a point encore suffisamment empreint sa trace circulaire dans le tissu osseux, le perforatif est encore nécessaire, mais aussitôt que la cou-
748 PART. n. — OPÉRATIONS SUR LES TISSUS.
ronne est exactemeat emboîtée, même à peu de profondeur, sur tons les points de son pourtour^ le perforatif devenu inutile est ramené en deçà du plan de la couronne.
Section de la rondelle. — En continuant à imprimer les mouvements de rotation, on voit bientôt la rigole que trace la couronne remplie de eang, cela veut dire que l'instrument a atteint la substance diploîque et qu'il va bientôt arriver à la lame interne ou vitrée des os du crâne. Redoublement de précautions pour sectionner toujours dans un même plan sans peser plus sur un côté que sur l'autre ; vérification du trajet de l'instrument eo profondeur et nécessité de retirer de temps en temps la couronne, inter* ruptions qui permettent de nettoyer, au moyen d'une petite brosse trèsraide, les dents de l'instrument.
Extraction du disque osseux. — Aussitôt que le chirui^ien a été averti de la section de la table interne soit par une sorte de craquement papyraeé, soit par le défaut de résistance qui annonce que la couronne va pénétrer dans la cavité du crâne, il doit s'occuper d'extraire le disque osseux formé par la section annulaire. Quelquefois ce disque s'est enchâssé dans la couronne, et on le ramène d'emblée en retirant l'instrument. D'autres fois il reste sur place. On a proposé pour le retirer remploi du tirefond ; c'est à
mes yeux un tvès-maaTals Instrument en pareil cas. Il suppose pour sa
propre implantation une pression qui peut être nuisible et qui peut faire pénétrer plus profondément encore le disque qu'il s'agit d'extraire. Je suis toujours parvenu sur lo cadavre comme sur le vivant à relever le disque par le seul emploi de l'élévatoire, quelquefois aidé d'une spatule.
Taraudage de l'ouverture du trépan. — La lame vitrée ou table interne du crâne, étant extrêmement frangible, se brise toujours un peu et ne se coupe pas sans quelques inégalités. Ces inégalités qui pourraient irriter la surface de la dure-mère sont détruites au moyen d'un instrument ad koc qu'on appelle couteau lenticulaire.
Incision de la dure-mère et de la substance cérébrale elle-même. — Toutes les fois que, le trépan ayant été appliqué pour un épanchement, le liquide ne sort pas immédiatement après l'ablation du disque osseux, il y a lieu do se demander si la collection ne siège pas sous la dure-mère ou dans la substance cérébrale elle-même. Pour peu qu'il y ait le moindre indice à cet égard, le chirurgien ne doit pas hésiter à inciser la dure-mèi^ et la substance cérébrale ainsi que je l'ai fait dans un cas dont l'observation me parait utile à connaître. (Voyez l'obsei'vation rédigée par M. Pournier, p. 63, t. I).
Pansement, — Un simple linge cératé et criblé de trous, recouvert de charpie, de compresses et de bandes, constitue tout le pansement. Je n'ai point encore appliqué le drainage à tubes élastiques fenêtres en pareil cas, mais j'ai la conviction qu'il pourrait rendre d'importants services si on rétablissait au moyen d'une contre-ouverture pratiquée à la boite csseuse. L'avenir prononcera sur ce point.
■ésection die la par«l des ■Inus froBiftux.
Cette opération a été pratiquée pour des affections très-diverses : fractures, caries, nécroses, abcès, bydatides, polypes, corps étrangers, collections de liquides, dégénérescences de diverses sortes.
Delpech et Riberi ont réséqué avec succès des portions nécrosées du sinus frontal.
Frank dit qu'un médecin de Vienne a trépané plusieurs fois dans des cas d'abcès, la paroi antérieure des sinus frontaux.
Langenbeck eut recours à la trépanation pour enlever une tumeur siégeant à la racine du nez et constituée par une énorme masse hydatique.
Les incisions destinées à mettre Tos à découvert doivent être placées audessus du sourcil. Quant aux instruments à employer, le trépan ou Tun des ostéotomes les plus modernes devront être préférés à la gouge et au maillet.
Trépanation mattoVdienne.
Cette opération a été proposée par Riolan comme remède à la surdité provenant de l'oblitération du conduit auditif; mais elle n'est réellement indiquée que dans le cas d'abcès sbus-périostiques de la caisse, quand le foyer primitif du mal est bein circonscrit dans la partie tympanique ou labyrinthique ou mastoïdienne, et quand on a lieu de redouter des phénomènes de propagation ou d'envahissement susceptibles d'amener la mort.
Pour mon compte, j*estime qu'en pareil cas l'intervention chirurgicale doit avoir autre chose à proposer que le secours des onctions mercurielles ou du calomel. Car il est évident que si, par un moyen ou par un autre, on parvenait à s'opposer aux accidents de la propagation purulente, il y aurait possibilité de sauver la vie des malades. Or, la trépanation des cellules mastoïdiennes met le chirurgien à même de faire quelque chose de sérieussement utile. Prenant en considération l'extrême gravité de la maladie, soit qu'on l'abandonne à elle-même, soit qu'on la combatte par les moyens purement médicaux, je n'hésiterais pas, en cas de diagnostic bien posé et exempt de toute incertitude, à instituer l'opération suivante :
Un lambeau à convexité inférieure mettrait à découvert la surface de l'apophyse mastoîde. Celle-ci, convenablement ruginée, serait trépanée au moyen d'un de ces trépans à mèche dont je fais un fréquent usage dans les résections. La perforation, conduite à travers la cavité purulente, viendrait aboutir au conduit auditif externe, et dans la voie formée par cette perforation serait installé un tube fenestré permettant des injections abondantes et fréquemment répétées.
Quand la totalité du rocher, avec ses cavités multipliées et anfractueuses, est envahie par un travail d'ostéite suppurative on de carie qui ne laisse
aucune partie intacte, il est bien difficile qu'un traitement, même cfainirgical, ait la puissance de prévenir les accidents encéphaliques.
Mais, dans le cas de lésion plus circonscrite, je ne doute pas que la trépanation des cellules mastoïdiennes ne parvint à arrêter la marche des accidents. J'ai obtenu un succès remarquable après cette opération sur one malade de Lariboisière.
