AYANT AGES DU DRAINAGE DANS LE TRAITEMENT DES KYSTES

Le drainage réalise ici plusieurs avantages :

i® On ne fait qu'une seule opération ;

^ On est maître du kyste, on le retient ;

3° On y injecte la solution iodée quand et comme on veut, on peut mt^me y pratiquer une irrigation continue.

On a fait à cette méthode plusieurs reproches.

On a dit : Vous pratiquez deux ponctions, il y en a une de trop. J'en conviendrais si l'on arrivait au même résultat par une ponction simple ; mais c'est ce qui n'a pas lieu, et les ponctions répétées valent-elles mieux que cette double ponction ?

On a dit encore : Le procédé n'est pas nouveau, c'est le séton employé contre Thydrocèle. Non, ce n'est pas un séton, c'est un tube conducteur, ce qui est bien différent.

On a trouvé que cette méthode avait de l'analogie avec la sonde que Delpech laissait à demeure dans un kyste ; cependant les choses ne sont pas comparables. Delpech se servait d'une sonde rigide, et le tube en caoutchouc est flexible.

Deux ponctions exposent à deux dangers, a-t-on dit. Mais on a d'autre part fait remarquer que la ponction produisait rarement des accidents. Le véritable danger des ponctions serait l'épanchement du liquide dans le péritoine, dans le cas de kyste de Tovaire. Or, c'est précisément cet accident qu'on évite avec le drainage. Suivant quelques chirurgiens, que l'on se serve d'une canule ou d'une sonde à demeure, le résultat est le même. Cependant, il faut considérer que la canule étant plus courte peut s*échapper et permettre à une partie du liquide de s'écouler dans le péritoine ; qu'étant rigide, elle peut occasionner l'inflammation des parties qu'elle traverse et favoriser l'entrée de l'air dans la tumeur. Cet inconvénient d'être rigide doit faire redouter les mêmes accidents à la suite de l'emploi d'une sonde ; ici encore, il y a à craindre l'irritation de l'orifice, l'épanchement dans \e péritoine ; la sonde peut laisser échapper le kyste| et c'est pour prévenir cet échappement que Leroy d'Étiolles a proposé des crochets destinés à s'appliquer contre la face interne du kyste et à retenir celui-ci contre la

paroi du ventre. Ces crochets sont-ils bien sûrs? Je trouve dans une thèse de M. Désormeaux une autre invention analogue due à M. Raimbaud; j'ignore si l'instrument a été employé.

Le tube élastique est pour ainsi dire inaltérable ; après être demeuré près de 30 jours dans la cavité du kyste, il pourrait encore servir; rien ne serait plus facile d'ailleurs que de lui en substituer un autre. Mou, flexible, s'accommodant aux orifices par lesquels il pa^e, il est peu irritant, il maintient exactement les rapports entre la surface du kyste et la paroi abdominale, ce qui est la vraie condition des adhérences, grâces auxquelles répanchement dans le péritoine est rendu impossible.

Enfin Tanse élastique peut faire office de sonde à double courant; il peut servir à pratiquer dans le kyste une irrigation continue.

Un de nos plus judicieux confrères, M. le docteur Barth, est le premier, je crois, qui ait osé appliquer nos tubes à drainage au traitement des kystes de l'ovaire. Le résultat remarquable obtenu par lui est de nature à encourager de nouvelles tentatives dans cette voie. (Voyez Bulletins de l'Académie de médeciney séance du i" janvier 4856.)

Comme on ne saurait trop multiplier les aspects sous lesquels peut être présentée une méthode aussi générale et aussi usuelle que le drainage, nous reproduirons ici une de ces analyses exactes et substantielles que l'on est accoutumé de rencontrer dans le Journal de médecine et de chirurgie pratiques^ et qui sont dus à la plume du docteur Ghaillou.

DE Li G17VÀLISÀTI0N DES ABCÈS À l'aIDE DE TCBES ÉLASTIQUES FEIVÊTBÉS.

Nous avons désigné sous le nom de drainage l'emploi de petits tubes en caoutchouc troués dans toute leur étendue, dont M. Chassaignac fait un fréquent usage pour traiter les collections purulentes et quelques autres tumeurs liquides.

« Ces tubes sont-ils de simples sétons, comme on l'a prétendu? Nous ne le croyons pas. Sans doute ils ressemblent au séton à titre de corps étrangers; mais si leur présence dans les tissus, et notamment dans les kystes, donne le résultat que Ton a demandé au séton, il faut reconnsutre qu'ils ont un autre but que ne peut atteindre le séton plein, celui de recueillir et de conduire au dehors les produits morbides avec lesquels ils sont en contact. Les tubes dont il s'agit sont avant tout des canaux collecteurs et des égouts destinés à débarrasser certaines parties des liquides qui s'opposent à la guérison d'une maladie locale, et tendent parfois à infecter l'économie. Nous ajouterons que comme sétons proprement dits, comme moyens irritants, les tubes en caoutchouc vulcanisé dont se sert M. Chassaignac rempliraient fort mal ce rôle, attendu que la matière qui les constitue a le privilège de n'impressionner que très-faiblement les tissus, et c'est là précisément ce qui rend ces tubes élastiques parfaitement inoffènsifs.

« La fonction des tubes à drainage étant ainsi définie et leur innocuité démontrée par la nature même de leur tissu, voyons ce que l'expérience nous a appris sur leur utilité.

« Nous avons déjà rapporté dans ce recueil plusieurs obserratioas d'abcès sous-aponévrotiques, d'abcès inter-musculaires, d'abcès profonds de la cuisse, de ces abcès qui nécessitent d'énormes incisions et qui compromettent par cela ménje la vie des malades, soit à cause du traumatisme occasionné par ces opérations, soit parce que de vastes foyers se trouvant en communication avec Tair extérieur, il en résulte une infection pu(ride presque toujours fatale. Eh bien ! dans plusieurs cas semblables, nous avons vu M. Chassaignac éviter ces deux écueils en ayant recours au drainage, et conduire ainsi ses malades au port. Nous citerons entre autres un garçon d'écurie chez lequel, à la suite d'un coup de pied de cheval, le gras de la cuisse avait été broyé jusqu'à l'os. Il en était résulté un phlegmon diffus à tous les étages avec déchirures des aponévroses et boursouflement énorme de chairs. Le cas était des plus graves. M. Chassaignac pratiqua sur les côtés du membre plusieurs incisions, et traversa l'épaisseur de la cuisse dans diverses directions avec des tubes fenêtres. Des douches d'eau tiède furent administrées trois fois par jour pour balayer le pus et désob* struer les tubes que venaient oblitérer les lambeaux d'aponévroses et de tissu cellulaire. Un julep de 3 à 5 grammes d'alcoolature d'aconit fut donni' chaque jour au malade, et, grâce à ce traitement, toutes ses plaies se détergèrent, la suppuration se ralentit et la cicatrisation prit sans désemparer une marche régulière.

« Dernièrement on voyait, au n"* 33 de la salle Saint- Augustin, un enfant qui avait un mollet énorme. Du pus existait en grande quantité entre les jumeaux, le soléaire et les muscles profonds ; ces muscles étaient en stippuration; il y avait une fièvre intense. Pour débrider il aurait fallu faire quatre ou cinq longues incisions, et encore n'était-on pas sûr de vider le foyer, les muscles apportant eux-mêmes un obstacle à l'écoulement du pus. M. Chassaignac a pratiqué seulement deux incisions de deux travers de doigt, et de là il a dirigé en rayonnant des tubes dans toutes les parties imprégnées de pus. Des douches quotidiennes sont venues en aide aux tubes et l'on a prévenu de cette manière les accidents généraux inséparables de ces suppurations sous-aponévrotiques.

« Bien souvent aussi M. Chassaignac emploie le drainage uniquement pour éviter des débridements dangereux. Nous l'avons vu traiter ainsi pour ce motif un homme qui portait à la main une inflanunation gravr produite par un durillon froissé. Du derme induré, la phlegmasie avait gagné les tissus sous-jacents, et du pus s'était accumulé en masse sous l'aponévrose palmaire, menaçant de fuser vei*s l'avant-bras. Alors au Ileti d'inciser cette aponévrose et de s'exposer à blesser quelque vaisseau, M. Chassaignac a passé trois tubes dans le foyer purulent. Aussitôt le pus

s'est écoulé et en mcmis de quinze jours l'inflammation et la tuméfaction avaient disparu.

n Des considérations analogues ont conduit ce chirurgien a opérer par la même méthode un homme qui portait une collection purulente monstrueuse à la partie postérieure de la cuisse. En ouvrant le foyer avec le bistouri on pouvait léser un vaisseau ; dans tous les cas ont eût provoqué un violent traumatisme. Trois tubes, dont les deux premiers formaient un X, ont favorisé l'évacuation du pus et conjuré tous les accidents.

it Nous venons de voir de vastes abcès et des abcès profonds ; si nous passons aux abcès multiples, nous constaterons que le drainage ne leur est pas moins applicable qu'aux premiers. On ne doit pas perdre de vue que les abcès multiples témoignent toujours d'une mauvaise constitution, et généralement d'une altération du système osseux, qui a sur l'ensemble de l'économie le plus fâcheux retentissement, Or, ouvrir largement ces abcès quand il en existe un grand nombre, c'est exposer le malade à l'infection purulente ; les traiter par l'injection de teinture iodée, c'est courir risque d'accidents inflanmiatoires. Avec les tubes élastiques on chemine entre ces deux inconvénients et Ton atteint le but sans péril. Nous avons constaté cet heureux résultat sur un enfant qui portait des abcès froids au coude, au bras et à la joue. Il a suffi d'un seul tube pour chacun de ces abcès, et la guérison s'est opérée doucement sans laisser de ces cicatrices apparentes que l'on interprète toujours d'une façon défavorable.

« Cette dernière considération fera surtout préférer le drainage à tout autre moyen de traitement dans les cas si fréquents d'abcès chroniques du oou, région où les infiltrations sont faciles et les débridements dangereux.

« Il est bien d'autres abcès, sans compter ceux du sein dont nous avons parlé ailleurs, qui se guérissent très-bien par l'emploi des tubes élastiques ; nous citerons particuUèrement ici le bubon inguinal et l'abcès de la vulve. En traversant ces abcès avec un simple tube, vous éviterez dans le premier cas les décollements et le phagédénisme, et dans le second la récidive qui nécessite trop souvent de longues incisions et quelquefois même l'extirpation d'une partie du kyste.

« Mais, de toutes les maladies suppurantes, celles qui paraissent devoir être modifiées le plus avantageusement par la canalisation établie à l'aide de tubes fenêtres, ce sont indubitablement les maladies qui avoisinent ou intéressent directement les os. L'existence d'un foyer purulent sur un os tend constamment à la difinsion et augmente ainsi la maladie locale; puis c'est un cautère profond qui se vide mal et amène la cachexie par intoxication lente. Les plus petites fistules, la fistule alvéolaire par exemple, si minimes qu'elles paraissent, deviennent ainsi des affections très-graves. Quand on dissèque des tumeurs blanches, on voit souvent qu'il n'y a là qu'une carie superficielle légère et que le gonflement provient de

rinfiltration du pus. Si vous canalisez dans les cas semblables, le pus s'écoule et la tuméfaction diminue d'une manière sensible.

« On peut voir, dans le service de M. Chassaignac, vingt malades qui témoignent de la vérité de ces assertions. Ce sont des individus affectés d'a^ thrite chronique, de carie ou de. nécrose des os. Quelques-unes de c» arthrites paraissaient devoir nécessiter l'amputation. Toutes les arthrites purulentes, il est vrai, ne guérissent pas sous Tinfluence du drainage; mais, dans les cas les plus graves, le drainage améliore à un tel point b situation désespérée des malades, que cette ressource devient extrêmement précieuse chez les individus qui, par uneraison quelconque, refusent l'amputation qui leur est proposée. Nous avons vu en ville, avec M. Chassaignac, un ancien employé des postes affecté de tumeur blanche du genou avec abcès multiples, fièvre, amaigrissement considérable et tous les signes d'une cachexie prononcée. C'était un cas d'amputation; le malade ne la redoutait pas, mais il lui fallait encore six mois pour jouir d'une pension de retraite réversible sur sa famille, et il hésitait en songeant aux périls inséparables d'une opération aussi grave. Deux tubes furent placés dans le voisinage de l'articulation, le pus s'écoula, la douleur devint moindre, la fièvre tomba, l'appétit revint et le malade a pu atteindre le but légitime de ses désirs et rentrer dans des conditions de santé qui, sam être bonnes, sont du moins très-supportables.

« Plusieurs malades actuellement en traitement pour des nécroses de l'es maxillaire inférieur, de l'humérus, du fémur, des lames postérieures des vertèbres, ou qui sont entrés avec des caries du sternum et du bassin, ont vu leur état général se transfonner complètement à partir de l'iDStant où des voies d'écoulement convenables étaient ouvertes au pus des aboèc qui compliquaient leur maladie. On eût pu, dans ces cas, i*ecourir aux injections iodées, mais de l'aveu même des chiinirgiens qui ont le plus expérimenté ce moyen, la teinture d'iode a plus d'une fois, en pareilles ci^ constances, provoqué l'explosion d'une phlegmasie aiguë. Le drainage n'a pas cet inconvénient, et il a le grand avantage de bien disposer les malades aux opérations ultérieures que peut nécessiter la présence d'un séquestre lorsqu'il s'agit d'une nécrose des os.

« Enfin, il est une affection dont nous aurions dû parler à l'occasion des arthrites et qu'il importe de signaler ici, parce que le drainage est, auivaut M. Chassaignac, le seul traitement qui lui convienne. C'est l'arthrite purulente suraiguô indépendante du rhumatisme et de l'état puerpéral, arthrite qui, d'après M. Caron et M. Delioux, de Rochefort, emporte !« malade en quelques jours. A peine le pus est-il formé dans une articulation que l'on voit apparaître du délire et des signes typhiques, qui sont les avantcoureurs de la mort.

a Au n* 27 de la salle Saint-Augustin, est un jeune garçon de dix-sept ans, qui offre un bel exemple de cette affection heureusement rare. Chez itii

le p<Hgnet gauche a été pris brusquement et avec une intensité remarquable. La formation spontanée du pus a été foudroyante ; il y avait fièvre, accablement, délire nocturne; en 'outre, le mal menaçait de gagner Tavantr bras. Pour arrêter le progrès ascendantde la suppuration, M. Chassaignac a fait deux incisions qui ont servi ensuite à l'introduction de plusieurs tubes fenêtres. Le pus s'est fait jour au dehors, et aujourd'hui le malade est, après trois mois de séjour à l'hôpital, dans un état voisin de la guérison.

« Nous n'insisterons pas davantage sur une question qui nous occupera certainement de nouveau; M. Chassaignac a déjà tenté l'application du drainage dans un cas de carie vertébrale avec double abcès par congestion. En allant chercher dans les fossesiliaquesdesfoyers purulents pour lestransformer en trajets fistuleux, ce chirurgien a fait une opération dont le bénéfice n'est point encore acquis ; mais dès aujourd'hui, nous pouvons constater que cette entreprise hardie n'adonné lieu à aucun accident. La santé générale du malade est bonne, sa constitution est fortifiée par utii traitement interne, et bientôt, sans doute, il nous sera permis d'apprécier les suites de cet important essai de canalisation. »

Terminons en rappelant qu'un article fort remarquable sur le drainage chirurgical a été publié en Angleterre par M. le professeur Ledwich, dans The Dublin Quarterly Journal^ n® de novembre 1857 , p. 30! .

Le drainage a été largement et heureusement appliqué à l'hôpital de Middiesex. Parmi les faits signalés à la Société royale de médecine et de chirurgie de Londres en faveur de cette méthode on citait en particulier un cas remarquable d'empyème. (Joum. de méd, et dechir. pratiqttes^ t. XXX, oct. 1859, 10* cahier, p. 475.)

Vimitomeat dea abcès par le lavai^e et l'oeclasiom.

Il est un mode de drainage des abcès que j'ai beaucoup employé et qui consiste a en retirer toute la matière purulente pour en obtenir la réunion inunédiate.

L'idée de refermer un abcès aussitôt après l'avoir vidé et avec le soin qu'on mettrait à rapprocher les lèvres d'une plaie simple, est une conception osée, on pourrait même dire téméraire. En effet, elle est en contradiction avec la pratique universelle de tous les temps et de tous les pays, de l'antiquité tout entière et de tous les chirurgiens modernes^ quelle que soit l'école à laquelle ils appartiennent.

11 y a de vieux proverbes qui conduisent le monde : nous les entendons répéter dès notre enfance, nous les répétons nous-mêmes et nous les transmettons à nos successeurs. Généralement, ces légendes de l'humanité ont un sens vrai et quelquefois profond, mais on en fait souvent d'étranges applications. Cest donc en vertu de cet axiome, qu'Une faut pas renfermer

le loup dans la bergerie^ qu'on s'est fait un devoir, depuis qu'il y a des abcès et des chirurgiens, de ne jamais refermer immédiatement un abcès qu'on vient d ouvrir. A la seule idée de considérer les parois d'un abcès comme les surfaces d'une plaie qui vient d'être fraîchement faite et de rapprocher ces parois avec le même soin que Ton met à rapprocher les lèvres d'une blessure ordinaire, beaucoup de personnes ont repoussé comme une sorte d'hérésie chirurgicale, je dirais presque de blasphème, des doctrines aussi contradictoires à tout le fond d'idées sur lequel oo a vécu jusqu'ici, touchant la sécrétion du pus, la membrane pyogénique, la maturité des abcès, le danger des rétentions purulentes, etc., etc.

Eh bien ! je puis le dire tout d'abord, j'ai traité par rooelusion plus de 450 collections purulentes, et il n'en est pas une seule où cette manière d'agir ait eu la moindre conséquence fâcheuse. De ces collections purulentes, les unes ont guéri d'emblée, présentant en quelque sorte des modèles de réunion immédiate, d'autres ont guéri après sécrétion coulant au dehors de lymphe plastique pure, pendant 24, 36, 48 heures, quelquefois beaucoup plus longtemps ; d'autres n'ont guéri qu'après un retour de production de pus pendant des espaces de temps variables. Mais, dans aucun de ces cas, et ici l'assertion est prise dans un sens absolu, il n'est survenu de suite- fâcheuse.

Je place ce premier résultai au-dessus de tous les autres dans celle question ; je le signale hautement, parce que mon premier principe d'expérimentation thérapeutique est et sera toujours le primé non nocere.

Voilà donc un sujet d'études que le praticien pourra aborder avec la plus entière confiance, puisque^ dans un grand nombre do cas, il obtiendra une guérison immédiate, dans une autre série plus nombreuse que la première, une guérison àdeux, trois, quatre jours de date, et que, moyennant une surveillance fort ordinaire, il n'aura à regretter dans aucun cas la conduite qu'il aura tenue.

Le seul revers possible, c'est de rentrer dans les termes ordinaires de la marche des abcès, après avoir dans tous les cas sans exception apporté un soulagement très-prononcé. Antérieurement à mes recherches, on ne niait pas que les abcès petits et récents ne fussent susceptibles d'une guérison très-prompte, mais on ne se doutait pas de la condition pathologique en vertu de laquelle cette guérison prompte avait lieu, à quoi elle était due. On citait même de loin en loin ces sortes défaits comme une simple variété du genre.

Mais du mécanisme de cette guérison des abcès récents et petits, du récit détaillé de cesguérisons promptes ; de la limite où les abcès, cessant d'être récents et petits, n'étaient plus aptes à ce genre de guérison ; enfin, des conséquences à déduire sous le rapport de la thérapeutique, du fait physiologico-pathologique observé, il n'en était pas question. C'est à ce point, que, la première fois qu'il m arnva, après avoir ouvert un abcès,

de le feriher avec aut&nt d'exactitude que j'aurais pu le faire d'une plaie simple, il me sembla que je commettais une témérité, et que cette tentative expérimentale était vouée d'avance à un insuccès presque assuré.

Les études approfondies que, nous avons faites sur la méthode du lavage et de rocclusien nous ont donné Toccasion fréquente d'observer le phénomène du dépôt plastique en retour.

Il y a une véritable importance à bien établir ce point de la question qui concerne le dépôt de lymphe plastique en retour. Cela est important, parce que suivant le jugement que l'on porte sur le phénomène en question, suivant l'interprétation que l'observateur donne à ce qui se passe sous ses yeux dans cette circonstance, la manière d'agir peut difiércr beaucoup.

En effet, pour celui qui ne connaît pas le phénomène du dépôt plastique en retour après l'ouverture des abcès, que signifie la réapparition de la fluctuation après cicatrisation de la plaie d'ouverture qui vient à peine de se fermer ? Cette fluctuation signifie que la cicatrisation de la plaie a été trop prompte et que l'abcès s'est reproduit; en un mot, qu'il y a récidive. Quelle conséquence en tire-t-il au point de vue pratique ? qu'il faut se hâter de donner' issue à la nouvelle collection ; qu'on a prématurément obtenu la cicatrisation extérieure sans que le fond du foyer fût guéri ; qu'on eût évité cette rechute en installant une mèche dans la plaie d'incision dès le début, et qu'il faut recommencer une incision plus large afin d'assurer cette fois l'établissement d'une cicatrisation qui marchera du fond vers la surface.

Cette manière de raisonner, lorsqu'elle s'applique à des abcès ouverts par la méthode habituelle, et qui se sont très-prompLement fermés, est assurément très-valable et se vérifie souvent. Mais quelquefois elle porte H faux, et quand on ouvre de nouveau une collection en retour, on est surpris de voir sortir, à la place du pus qu'on s'attendait à trouver, une matière filante et parfaitement transparente. Ce fait, je dois le dire, a lieu d'une manière exceptionnelle et bien rare, après l'emploi de la méthode ordinaire, aussi n'a-t-il dû. frapper que les hommes attentifs. Mais après l'emploi de la méthode du lavage suivi d'occlusion, il est vulgaire et journalier. Oui : trèsr-souvent nous observons la fluctuation en retour dans les abcès ainsi traités. Et toutes les fois que cette fluctuation s'accompagne d'une absence complète de douleur, de rougeur, de signes inflanunatoires, en un mot, j'affirme qu'elle dépend d'un dépôt de lymphe plastique ayant remplacé le pus^ et que ce dépôt abandonné à lui-même sera spontanément résorbé au bout de quelques jours. M'arrive-t-il, comme cela avait lieu au début de mes recherches, d'ouvrir à nouveau, soit dans une crainte de récidive, soit dans un but d'exploration ? Je trouve une substance filante d'une transparence plus ou moins parfaite, quelquefois un peu louche, comme si elle était encore mélangée d'une petite quantité de pus, d'autres

fois rosée et teinte par un peu de sang, le plus souvent un peu jaunâtre, quelquefois d'une transparence cristalline.

On voit tout ce qu'il y a d'utile à bien connaître ce fait du dépôt plastique en retour, puisque, mal interprété, mal compris, il conduit à rouvrir inutilement un foyer qui se guérissait de lui-même, et à provoquer cette fois pour tout de bon une suppuration qui durera et qu'on eût infailliUement évitée.

L'appareil instrumental pour la méthode du lavage et de l'occlusion se compose des pièces suivantes :

1® Une pompe atmosphérique ;

2^ Des sondes à injection récurrente, et une sonde de femme ;

3" Une petite armature en caoutchouc vulcanisé, qu'on place au bout de la seringue pour servir d'embout à la canule. Ce moyen est destiné à faire éviter les secousses, les introductions douloureuses de la canule, la piqûre excessivement douloureuse de la surface interne de l'abcès par la pointe de la canule. Ces mêmes moyens assurent la régularité et la force détersive du lavage, parce qu'ils permettent, et surtout la sonde récurrente, d'appliquer des agents de propulsion qui auraient de Tinconvénient, si on se servait pour l'introduction du liquide d'aune canule ordinaire ;

4® Des ventouses proportionnées à l'aire des abcès, et présentant un tube central lorsqu'on veut vider des abcès profonds ;

5*" Des tubes à drainage.

Quand on veut placer un tube élastique siu: l'extrémité d'une canule, on a recours à la manœuvre suivante :

On introduit dans la cavité du tube les mors d'une pince à pansement, on la dilate. La canule est introduite dans l'espace laissé entre les mors des pinces, et en retirant ces dernières la canule se trouve solidement liée au tube par le retrait élastique de celui-ci.

Dans le cas où Ton voudrait introduire un tube Gariel dans l'orifice d'une algalie, on y parviendrait facilement en pliant en deux sur elle-même et dans le sens de sa longueur l'une des extrémités du tube.

DE l'ouverture DES ABCÈS DANS LES EÉGIOKS DA>6EREUSES.

Nous appelons régions dangereuses au point de vue de l'ouverture des abcès, celles qui par leur profondeur ou parle voisinage d'organes importants convertissent l'œuvre, souvent si simple, de l'ouverture des abcès, en une opération grave et délicate, aussi compromettante pour la vie du malade que pour la réputation du chirurgien.

Ce sont surtout les régions vasculaires, celles où se trouvent réunies de grosses artères et de grosses veines, qui méritent à cet égard d'occuper une place importante dans nos préoccupations.

C'est à connaître le meilleur mode opératoire applicable dans chacune des régions dont il s'agit que Ton doit apporter toute son attention, afin d'adopter d'une manière générale certains principes de conduite et de ne pas arriver sur chaque cas particulier pour le résoudre à la manière d'un problème inattendu.

Si nous parcourons les diverses régions qui peuvent être dangereuses eu égard à l'ouverture des abcès, nous trouvons à noter les régions suivantes :

i" La région sous-occipitale profonde du cou ;

^ La région du fond de l'orbite ;

3^ La base de la langue ;

4^ La région sous-maxillaire ;

5** CeUe des parties latérales du cou dès que la collection tst un peu^ profonde ;

0^ La région thyroïdienne et trachéale profonde ;

V La région sus-claviculaire ;

S^ La région axillaire profonde ;

9" Celle du pli du coude ;

iO* Celle de l'éminence thénar et de la paume de la main ;

4 1* La région juxtapéritonéale ;

i^ La fosse iliaque et l'intérieur du bassin ;

13^ La partie supérieure et antérieure de la cuisse ;

14" Le creux poplité;

ibl* La plante du pied.

Quelle doit être la conduite du chirurgien lorsque, dans Tune ou l'autre des régions que nous venons d'indiquer, il a à pratiquer l'ouverture d'un abcès, surtout si ce demierest placé très- profondément?

Les moyens qui jusqu'ici nous ont paru les plus propres à faire atteindre le but sont les suivants; et pour rendre plus intelligibles, à Taide d'exemples bien précisés, les préceptes qui nous guident dans cette importante question de la chirurgie clinique, nous allons d'une part faire application à certaines régions déterminées de notre manière d'agir, et d'autre part, nous renverrons à l'histoire des abcès dans chaque région et dans chaque oi^ane en particulier, pour indiquer tout le détail des opérations auxquelles nous avons eu recours chaque fois que s'est présenté à nous le genre de difficulté dont il s'agit. (Voyez Traité de la suppuration,)

Soit un abcès placé au centre de l'éminence thénar, enveloppé de toutes parts parles masses musculaires, et situé à la base de la région dans le lieu où il y a le plus dedanger d'atteindre la terminaison de la radiale. Nous faisons à la partie antérieure de l'éminence thénar non point une ponction qui expose a pénétrer un peu plus profondément qu'on ne voudrait et à blesser une artère immédiatement sous-cutanée, mais une section de la seule épaisseur du derme ; soit en nous aidant, toutes les fois que cela est

f44 PART. I. — OPÉRATIONS COMMUNES A TOUTES LES PARTIES.

possible, de la précaution d'un pli fait à la peau ; soit en incisant le derme par dédolation, conune nous le ferions sur un sac herniaire. Loraqu*il est reconnu que le derme dans toute son épaisseur, mais dans son épaisseur seulement, est complètement divisé, nous prenons une sonde cannelée dépourvue de cul-de-sac, nous la dirigeons en marchant vers le centre de l'abcès, et nous tâchons de faire la voie à cet instrument en le conduisaot avec douceur et lenteur.

Nous continuons cette perforation graduelle des tissus jusqu'à ce que la pointe de la sonde soit arrivée à travers toute l'épaisseur de Tesp&iY intermétacarpien jusqu'au-dessous de la peau, du côté diamétralement opposé à celui par lequel nous avons pénétré à la partie antérieure, et. quand nous nous sommes assuré par le toucher que le bec de la sonde n*e>t plus^séparé de* l'extérieur que par la seule épaisseur du derme, nous divisons ce dernier sur la sonde avec les mêmes précautions que nous avoD$ mises à faire notre première incision. •

Nous disons qu'en agissant ainsi, nous sommes complètement sauvegardé contre la blessure des artères. En effet, à quel moment celles-ci peuventelles être atteintes? C'est où pendant la section de la peau, ou dans le trajet des instruments. Mais, dans le premier cas, divisàt^on la peau sur une artère immédiatement subjacente, quand on ne sectionne le derme que couche par couche ou en dédolant, l'artère ne saurait être divisée. Nous nous résumerons en disant que, sur le trajet de l'artère la plus volumineuse et la plus sous-cutanée, nous n'hésiterions pas à pratiquer ce mode d'incision, et nous ne croirions pas en agissant ainsi faire un grand acte de témérité.

Quant à la blessure de l'artère par la marche progressive de la sonde, l'expérience établit suffisamment (et ceci sera dit pour le trocart comme pour la sonde) que, quand ces instruments sont conduits avec les ménagements convenables, les artères, a raison de la forme arrondie qu'elles présentent, se dévient d'un côté ou de l'autre de l'instrument qui dès lors ne les transperce pas.

Le trajet qui vient d*être parcouru nous sert à installer un tube à drainage. A cela se borne toute notre intervention chirurgicale dans la plupart des cas.

S'agit-il d'un abcès siégeant dans la profondeur du ooii au voisinage de la poitrine, et situé soit exactement sur la ligne médiane, en arrière de la trachée, soit sur la partie un peu latérale dans la profondeur du sillon où se trouve la carotide ? Dans le premier cas, celui d'abcès profond médian, nous avons tracé, il y a déjà plus de quinze ans, la marche à sui^rt;- (Voyez Gaz. des Hôp,^ 44 novembre 4843.)

Nous incisons sur la ligne médiane exactement comme si noire intention était de faire la trachéotomie. Arrivé à la trachée, et celle-ci étant mise k nu, nous côtoyons avec la sonde cannelée l'une ou l'autre de ses parties

latérales, et nous arrivons ainsi jusqu'à l'œsophage du côté gauche, jusqu'à la face postérieure de la trachée du côté droit.

Soit un abcès situé un peu latéralement sur le trajet des gros vaisseaux du cou, nous instituons l'opération que nous ferions pour la ligature raéme de la carotide. Il est bien entendu que nous ne lions pas le vaisseau ; mais, avant que nous n'ayons fait une grande partie de ce qu'il conviendrait de faire pour la ligature, nous sommes arrivé au foyer de Tabcès, quels que soic^pt sa profondeur et les dangers auxquels son ouverture pourrait exposer.

Gomme dernier exonple, nous rappellerons ce que nous avons fait plusieurs fois pour aller atteindre au fond de la fosse iliaque des abcès que leur situation profonde et leur développement encore peu considérable semblaient soustraire à toute intervention chirurgicale directe.

Nous faisons immédiatement au-dessus du ligament de Fallope et à son contact une incision curviligne qui va jusqu'à Taponévrose. Celle^i mise à nu isst incisée, et le bec de la sonde cannelée vient décoller du fond de l'espèce de portefeuille où il se trouve contenu le bord inférieur des mua* clés petit oblique et transverse. Le fascia transversalis, éraillé lui-même par le bec de la sonde cannelée, ouvre dans le tissu cellulaire lâche souspériionéal accès au doigt ou à des instruments plus mousses encore que la sonde cannelée, et au moyen desquels on arrive finalement jusqu'à la collection.

Si maintenant nous voulons résumer et compléter la doctrine que nous avons établie sur Touverture des abcès dans les régions dangereuses, nous formulerons les principes suivants :

I* Substituer l'emploi du trocart, soit du trocart explorateur, soit d'un trocart plus volumineux, à l'emploi du bistouri dans l'ouverture de l'immense majorité des abcès ;

2* Ouvrir la peau en dédolant, et créer un trajet à toute profondeur avec la sonde cannelée, conduite suivant les règles sus-indiquées dans les cas où on n'ose pas traverser avec le trocart des épaisseurs trop considérables de nos tissus ;

3^ Enfin substituer aux modes ordinaires de l'ouverture des abcès un procédé opératoire connu et réglé, mais destiné d'ordinaire à une autre opération, telle que la trachéotomie ou la ligature de certaines artères, etc. , et que l'on dévie tout à coup de sa destination habituelle au moment où l'on a atteint la profondeur de régions qu'il eût été souverainement imprudent de traverser d'emblée avec le trocart ou le bistouri.

DosM quels cas doit-on pratiquer l'ouverture prématurée des collections purulentes f — Cette question de l'ouverture prématurée demande pour être bien comprise un mot d'explication. Nous croyons que la plupart des auteurs qui se sont servis de cette expression ont fait allusion au phénomène de la maturité et de la non-maturité des abcès, et qu'en parlant d'ouverture prématurée, ils ont tout bonnement voulu dire qu'il y avait des cas où

f4$ PART. I. — OPÉRATIONS COMMUNES A TOUTES LES PABTIES.

il pouvait être utile d'ouvrir des abcès avant maturité. Pour nous ce langui^ ne saurait être admis, attendu que du moment qu'il y a du pus, nous n'admettons pas pour ouvrir l'abcès qu'il y ait besoin d'autre maturité.

Entend-on, au contraire, qu'on diviserait les tissus avant de savoir si do pus est formé? nous repoussons formellement cette pratique, attendu que. tant que le pus n'existe pas, il y a possibilité qu'il ne s'en (drme poinU et dès lors l'incision des tissus est un non-sens chirurgical, à moins qu'elle ne soit faite à titre d'antipblogistique et comme moyen de dégorgement.

En résumé ce qu'on appelle ouverture prématurée des abrès est un« expression vide de sens.

Il n'y a jamais, il ne peut jamais y avoir prématurité à ouvrir un abeè«. 11 y aurait prématurité à inciser des tissus qui ne renferment pas un stone de pus dans la pensée qu'ils pourront en renfermer plus tard, mais alors dites : ouverture ou section préventive de tissus qui doirent mipporer, mai» ne dites pas ouverture prématurée d'un abcès. Dè$ qu'il y a abcès, la prématurité d'ouverture n'est plus pouible.

Voici, du reste, les cas dans lesquels on a conseillé ce qu*on a appelé abusivement^ selon nous, l'ouverture prématurée :

I* Les panaris, les abcès sous-jaoents à des aponévroses très-épaisses, à la paume de la main, à la plante du pied» et en général tous les abc^ qui donnent lieu aux phénomènes de l'étranglement ;

2* Les abcès développés dans les pai*ties abondamment pourvues de tissu cellulaire, en raison des clapiers et des déoollemenls auxqueb ûi peuvent donner lieu ;

3® Les abcès placés dans des régions tendineuses, pour éviter TexfoliatioD des tendons et empêcher le pus de fliser dans leurs gaines ;

4® Les abcès placés au voisinage des os pour prévenir leur dénudation ei leur nécrose ;

5* Les abcès susceptibles, par leur situation, de gêner certaines fonctions essentielles : abcès de Tistbme du gosier, . du pharynx et du cou ;

6'' Les abcès voisins de quelque cavité séreuse, la poitrine, l'abdomeD, les grandes articulations;

7"^ Les abcès symptomatiques et critiques dans les maladies M)riles, teb sont : les abcès gangreneux, d'autre part les abcès urineux, et ceux par infiltration soit de matières fécales, soit de toute matière âere et délétère.