LUXATIONS DU MEMBRE INFÉRIEUR

Luxations de l'articulation eoxo-fémorale.

Les espèces les plus communes de luxation coxo-fémorale peuvent être réduites par le procédé suivant :

Le malade étant couché sur un lit peu élevé et reposant sur le côté sain, on l'endort au moyen du chloroforme. On fléchit la cuisse sur le bassin, en même temps que la jambe est fléchie à angle droit sur la cuisse. Le chirurgien saisissant, à la région sus-malléolaire, le membre inférieur en manière de levier coudé, lui fait exécuter un mouvement de rotation au moyen duquel la tète du fémur est reportée vers la cavité cotyloïde.

Ce mouvement de rotation se fait en portant le pied en dedans, et le véritable mécanisme de la réduction dans ce cas nous a paru être celui-ci : l'écharpe fibreuse constituée par l'énorme faisceau ligamenteux placé à la partie antérieure de la capsule représente le pivot ou l'axe d'un mouvement de rotation dans lequel la tête du fémur vient décrire un demi-arc de cercle sur le trajet duquel se rencontre la cavité cotyloïde.

Pour doaner une idée de la manière dont nous comprenons la réduction, nous faisons la comparaison suivante :

Soit un compas dont une des branches est bifurquée de manière à se terminer en Y et que nous appellerons pour cela la branche en Y. Le compas est ouvert à angle droit, la branche en Y placée dans le sens de la ligne verticale vient tomber sur un plan horizontal. Si on imprime à la branche horizontale du compas un mouvement circulaire de translation parallèlement au plan, il arrive que Tune des deux branches de l'Y devient le

pivot ou Taxe du mouvement, tandis que l'autre branche de l'Y décrit un arc de cercle.

La tête du fémur constitue la division mobile de la branche en Y; la branche fixe est représentée par la continuité qu'établit l'écharpe capsu-v laire entre le fémur et l'épine iliaque antérieure et inférieure, et c'est pendant le trajet curviligne décrit par la tête fémorale que, sur l'un des points de son parcours, elle vient fatalement tomber dans la cavité cotyloïde.

Le procédé de la rotation se trouve décrit dans les œuvres posthumes de Pouteau (t. II, p. 235). Voici le texte de Pouteau :

« M. Maisonneuve, chirurgien-major du régiment de Maugiron, homme d'un parfait mérite et digne de /bt, m'a assuré avoir réduit des luxations de cette espèce, sans le secours d'aucune extension. Il fait d'abord fléchir la cuisse à angle droit avec le corps; il donne ensuite à cette cuisse un mouvement de rotation qui la fait approcher d'abord vers le ventre, autant qu'il est possible, pour la porter ensuite en dehors vers la hanche, et la redresser aussitôt, en la ramenant vers la cuisse saine. •

Cette façon de réduire, ajoute Pouteau, était connue des anciens. Hippocrateet Paul d'Égine la proposent ; ce dernier avertit qu'elle ne réussit que chez les enfants et lorsque la tête de l'os est peu éloignée de la cavité articulaire.

Dans la séance du 8 août 1835, j'ai communiqué à la Société de chirurgie l'observation d'une luxation coxo-fémorale. Voici l'analyse du fait, il prouve : 1° la possibilité de la formation d'un nouveau cotyle; 2° le peu d'altération du cotyle ancien déshabité depuis plus de douze ans; 3° l'impossibilité de confondre l'état anatomique d'une luxation traumatique ancienne avec celui d'une luxation congénitale même chez un enfant.

(iarçon de 16 ans. A l'âge de 3 ans chute sur la hanche. Depuis cette époque seulement, marche difficile et claudication.

Entré à l'hôpital pour un vaste phlegmon diffus dans le membre correspondant, l'articulation coxo-fémorale ne fut pas explorée. On constata seulement une saillie en dehors du grand troc hanter. — Le malade ayant succombé, l'autopsie a permis de constater une luxation iliaque non réduite avec formation d'une cavité cotyloide nouvelle.

L'ancienne cavité cotyloide n'est déformée que dans sa partie la plus externe où le sourcil cotyloïdien est manifestement aplati. Elle est recouverte de cartilage et conserve sa profondeur normale. L'arrière-fond et le reste de la cavité sont remplis de tissu adipeux qui comble l'excavation tout entière.

La cavité nouvelle qui s'est formée pour recevoir la tête fémorale est régulièrement ovalaire; elle mesure 17 millimètres dans son diamètre transversal et 22 dans le diamètre vertical; elle est bien moins profonde que la cavité co- •tyloïdc. Son fond, qui regarde en bas, en dehors et en avant, est tapissé par un tissu plutôt fibreux que cartilagineux. Le bord de la cavité est assez mince et se continue par une pente insensible avec les portions osseuses voisines. Il

donne insertion dans les trois quarts, le supérieur, l'externe et l'inférieur, à une capsule très-forte ; le quart interne rencontre la partie la plus externe du sourcil cotyloïdien déprimé et se confond avec lui.

Les deux cavités cotyloïdes, en effet, se rencontrent à la façon de deux circonférences tangentes. La cavité normale est interne ; l'autre se trouve de plus un peu en arrière et sur un niveau supérieur. La portion la plus élevée de celte dernière correspond à peu près à l'épine iliaque antérieure et inférieure, c'està-dire que la cavité nouvelle est située à la partie la plus inférieure de la fosse iliaque externe.

La tête du fémur conserve son volume normal ; mais au lieu d'affecter la forme sphéroïdale, elle est ellipsoïde, très-convexe à sa partie supérieure.

Cette tête est pourvue de cartilage, sauf à son sommet, où l'on ne trouve que des débris Gbreux insérés sur une surface raboteuse.

Une très-forte capsule réunit les deux os. Cette capsule offre sur le fémur ses insertions normales. Sur l'os coxal, elle prend ses points d'attache sur tout le pourtour des deux cavités. Les deux cotyles sont donc compris dans Taire d'insertion de cette capsule. Au point où ils se touchent, Ton remarque une très-forte bride fibreuse qui, partant du bord supérieur et externe du sourcil cotyloïdien, se dirige obliquement en dehors et en bas pour s'implanter sur la partie la plus inférieure de la cavité cotyloïde nouvelle.

Il existe donc un manchon fibreux complet qui relie le pourtour des deux cavités cotyloïdes au col fémoral ; il ne présente aucune solution de continuité, aucune trace de déchirure ancienne. Il est très-fort, surtout à la partie supérieure, qui n'offre pas moins de 6 à 7 millimètres d'épaisseur.

Point de trace de ligament rond. Dans l'arrière-fond de la cavité cotyloïde, rien qu'une masse adipeuse déjà décrite ; sur la tête du fémur à son sommet, rien autre chose qu'une petite surface dépourvue de cartilage et recouverte de tissu d'aspect Gbreux.

C'est surtout dans le traitement des luxations de la cuisse sur la hanche que l'emploi du chloroforme est appelé à jouer un rôle important. Pour obtenir la réduction de ces luxations, on était habitué à un déploiement considérable de forces. L'usage de la moufle était naguère encore, en pareil cas, généralement admis dans la pratique.

Le procédé de la rotation tel que nous venons de le décrire d'après Pouteau est appelé à rendre d'incontestables services dans les diverses variétés de luxation de la cuisse, mais, sans amoindrir la valeur de ce procédé, on peut dire que l'état de résolution musculaire préalablement obtenue par le chloroforme a une part considérable dans la facilité avec laquelle on obtient la réduction par cette méthode.

L'observation suivante nous fournira un exemple du mutuel secours que se prêtent, dans les cas de luxation de la tête du fémur dans l'échancriire sciatique, le chloroforme et le procédé de la rotation en dehors.

Obs. — Luxation de la tête du fémur dans l'échancrure sciatique. Réduction par le procédé de la rotation en dehors aidé du chloroforme. — Dans la matinée du 13 mai 1853, on apporta à l'hôpital Saint-Antoine le nommé Egloff (Alexan-

dre),âgé de 33 ans, tailleur de pierres. Constitution robuste, système musculaire se dessinant d'autant mieux sous la peau que l'embonpoint est médiocre.

Au moment où l'on découvre le malade pour l'examiner, on est tout d'abord frappé de l'altitude dans laquelle il se présente. La cuisse droite fortement fléchie est dans la rotation en dedans; la jambe est également fléchie sur la cuisse; mais Ton parvient, non sans quelque résistance, à mettre le genou dans l'extension, et alors on voit que le pied droit conserve sa rotation en dedans et que l'extrémité de son gros orteil vient répondre justement sur l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil du pied gauche. Cette attitude impliquerait à elle seule l'existence d'une luxation du fémur, si l'on ne savait que dans certaines fractures de l'extrémité supérieure de cet os, la pénétration réciproque des fragments, en se faisant sous certaines incidences, peut donner lieu à l'attitude qui vient d'être mentionnée.

Ce signe existait avec un haut degré d'évidence chez notre malade, mais nous avons à rendre compte des autres signes.

On est frappé tout d'abord d'une exagération notable dans la saillie que présente la région fessière. On reconnaît au moyen d'une pression forte, que cette saillie est formée par une tumeur arrondie très-volumineuse, recouverte par les muscles fessiers et qui n'est autre chose que la tête du fémur. On constate de plus que le diamètre transversal de la fesse est agrandi, que le pli fessier est complètement effacé et que la partie supérieure de la cuisse est large et volumineuse.

Le grand trochanler, qui a subi un mouvement de rotation par suite duquel il se présente sous les doigts par son bord postérieur plutôt que par sa face externe, comme cela a lieu dans l'état normal, s'est rapproché de l'épine iliaque antérieure et supérieure, de telle sorte que, si la distance entre les deux points est prise alternativement à droite et à gauche, on reconnaît qu'elle est de 1 1- centimètres sur le côté droit et de 12 centimètres et demi sur le côté opposé.

La, cuisse a subi un mouvement général d'adduction. Elle est en outre légèrement fléchie sur le bassin. Ce qu'il y a de plus frappant dans son changement d'attitude, c'est la rotation en dedans qu'elle a subie sur son axe. Cette rotation es ttelle que la rotule droite vient porter directement contre le condyle interne du fémur gauche et que, lorsqu'on incline le malade dans le décubitus à gauche, la rotule du membre luxé vient porter à plat sur le lit par sa face antérieure. Le mouvement de rotation en dedans et celui d'adduction peuvent être augmentés par l'observateur, tandis que l'abduction et la rotation en dehors sont impossibles.

Le membre présente un raccourcissement sensible. A ces signes, il est facile de reconnaître une luxation de la tète du fémur dans l'échancrure sciatique. La circonstance de la juxtaposition de l'extrémité du gros orteil contre l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil gauche est caractéristique de la luxation dans l'échancrure sciatique, et différentielle des autres luxations postérieures de la tête du fémur, en ce sens que dans la luxation sur la fosse iliaque proprement dite, c'est le pied en totalité qui vient croiser la direction de l'autre pied.

Voici maintenant dans quelles circonstances l'accident a eu lieu. 11 s'agissait de Caire basculer une voiture pesamment chargée de moellons de manière a

porter en bas son extrémité postérieure. Le brancard fut donc élevé, le derrière delà voiture s'abaissa, et la charge glissa sur le sol, à l'exception toutefois d'une pierre très-longue et très-lourde, retenue sur l'avant de la voiture. Le poids de cette masse, n'étant plus contre-balance par le reste de la charge, fit tout à coup retomber avec beaucoup de force le brancard. Or, il faut savoir que notre homme se trouvait alors placé latéralement auprès de l'un des côtés du brancard , dans l'attitude d'un individu qui chercherait à maintenir l'élévation de celui-ci. Mais la puissance du choc l'emportant tout à coup sur la résistance qui lui était opposée, la moitié droite du brancard vient retomber brusquement sur cet homme.

Au lieu de porter sur le sommet de la tête, ce qui l'eût infailliblement tué, le corps vulnérant vint passer presque parallèlement à la partie antérieure de la face, pour retomber de là sur la partie supéro-antérieure de la cuisse droite, qui se trouvait alors légèrement fléchie, de telle sorte que la tête du fémur fut violemment refoulée en arrière et portée dans l'échancrure sciatique. La luxation étant reconnue, le blessé fut assoupi au moyen du chloroforme. Après avoir fléchi à angle droit la jambe sur la cuisse, nous imprimons au fémur un mouvement énergique de rotation en dehors. Un bruit sec se fait entendre, et le membre reprend aussitôt sa conformation, son attitude et sa mobilité normale. La luxation était réduite.

Pour prévenir tout nouveau déplacement, les deux pieds furent solidement et parallèlement unis ensemble au moyen d'une bande disposée en 8 de chiffre. De nombreuses ventouses scariûées furent appliquées les jours suivants au pourtour de la hanche.

Ilette observation nous a paru intéressante, d'un côté, par la netteté des signes de la luxation sur réchancrure sciatique, de l'autre, par la précision des détails obtenus touchant le mécanisme d'après lequel s'est produite la luxation.

Plier un membre à angle droit dans le sens de sa flexion naturelle, se servir de la brisure terminale comme bras de levier de la puissance rotatrice , tandis que le bras de la résistance n'est plus représenté que par le demi-diamètre de la tête articulaire du fémur, c'est là ce que j'appelle

«•avertir an membre en levier de rotation. Ce levier s'applique avec

le même avantage à la réduction du membre luxé et à l'exécution des manœuvres rotatoires. Le membre alors représente an levier coudé dont la puissance est irrésistible.

Soit pris pour exemple le membre inférieur. Est-il dans l'allongement? le bras de levier de la rotation n'est représenté que par la longueur du pied.

Si au contraire, la jambe étant pliée à angle droit sur la cuisse, on se sert de la jambe pour imprimer au fémur un mouvement de rotation sur son axe, le levier de la puissance est représenté alors par toute la longueur de la jambe depuis le genou jusqu'au pied. La force qui en résulte pour relui qui veut tenter une réduction ou seulement une exploration, est

telle qu'il n'y a pas, de la part du malade, d'action musculaire capable de lutter contre une pareille manœuvre. Elle est telle en un mot que Ton pour* rait, au moyen de cette attitude, et en agissant sur un membre sain, déterminer sans beaucoup de difficultés une luxation. Le chirurgien doit en être prévenu; car s'il lui importe de connaître toute l'étendue de sa puissance d'action, il ne lui est pas moins nécessaire d'avoir la mesure des limites dans lesquelles il doit la restreindre.

Luxations coxo-fémorale» congénitales.

Dans une leçon sur les luxations congénitales du fémur faite à l'hôpital Lariboisière et publiée dans le Moniteur des hôpitaux (n° du 19 juillet 1 856), voici comment j'ai résumé les signes de la double luxation.

1° L'ensellure, c'est-à-dire, une cambrure exagérée du tronc, ou, si Ton veut, une excavation de la région lombaire à sa partie postérieure, excavation résultant du renversement du tronc en arrière. Ce renversement résulte lui-même de ce que la tête des fémurs étant placée sur un plan postérieur à celui des cavités cotyloïdes, le sujet se trouve obligé de reporter son corps plus en arrière, alin que la ligne qui passe par le centre de gravité tombe dans la base de sustentation.

2* La forme losangique du bassin, forme qui dépend de la saillie considérable des trochanters et de l'obliquité des deux fémurs qui rentrent manifestement en dedans quand on examine le sujet couché sur le ventre.

3° La saillie considérable des trochanters et leur rapprochement de la crête iliaque.

4° L'aplatissement de la fesse.

5° L'élévation du pli fessier.

6° Le raccourcissement du membre abdominal, raccourcissement variable suivant la hauteur à laquelle remonte le fémur dans la fosse iliaque. Je dois ajouter, et c'est l'opinion que professait Dupuytren. qu'il est facile de rendre au membre sa longueur en exerçant une traction de haut en bas; et je me fonde, pour soutenir cette proposition, non-seulement sur l'expérience directe qui est très-concluante dans le cas de luxation double, parce qu'on peut faire descendre simultanément les deux membres, mais sur l'existence du mouvement de pompe qui ne pourrait avoir lieu si le raccourcissement n'était pas suivi d'un allongement. On conçoit d'ailleurs sans peine l'allongement et le raccourcissement possible du membre, puisque l'extrémité supérieure du fémur n'est point emboîlée aussi exactement que cela a lieu dans l'état normal.

7* La saillie du ventre, laquelle est proportionnelle au degré d'excavation de la région lombaire.

8° La dépression du pli de laine qui se trouve située d'autant plus profondément que la saillie abdominale est plus prononcée.

9* La vacuité du pli inguinal, vacuité qu'il ne faut pas confondre avec le signe précédent qui se perçoit par la simple inspection, tandis que la vacuité de l'aine ne se constate que par la palpation.

Si on applique à la partie supérieure de la cuisse, la main tenue en proaation, le pouce placé transversalement au niveau du pli de l'aine, un peu m dessous du point où Ton sent les battements de l'artère fémorale, les fuatre doigts étendus à la partie externe du membre et prenant un point l'appui sur le trochanter ; si en même temps on imprime au membre abdominal des mouvements de rotation en dehors, on ne sent pas la tête du 'émur rouler sous le pouce, ce qui a toujours lieu, quand celle-ci est dans sa position normale.

10° Le bancalisme, c'est-à-dire, cette disposition par suite de laquelle la cuisse dirigée très-obliquement en bas et en dedans tend à venir croiser Délie du côté opposé, iandis que la jambe se porte en dehors et forme avec la cuisse un angle plus ou moins obtus, de sorte que le genou présente à sa partie interne une déviation exagérée.

11° La position du grand trochanter en arrière et au dessus d'une ligne passant par l'épine iliaque antéro-supérieure et le point le plus saillant de la tubérosité sciatique, lorsqu'on a fléchi à angle droit la cuisse sur le bassin. La mention de ce signe est due à M. Nélaton.

12° Le mouvement de pompe. C'est l'espèce de rentrée ou de refoulement de la cuisse sur le bassin au moment où, dans la marche, le membre sur lequel va porterie poids du corps étant fixé, on effectue le mouvement en avant. Il arrive alors que le bassin articulé avec le fémur par la surface plus ou moins large de la fosse iliaque externe, et non par une cavité à emboîtement rigoureux, comme Test la cavité cotyloïde, glisse sur la tête du fémur et rentre en quelque sorte dans la cuisse, de manière à donner les apparences d'un refoulement de la cuisse vers le bassin.

43° La double claudication qui est la conséquence du mouvement de pompe et qui s'accomplit de la manière suivante : Lorsque le malade veut marcher, il incline la partie supérieure du tronc vers le membre qui doit supporter le poids du corps et détache l'autre avec effort pour le porter en avant. De là des oscillations qui donnent à la marche un caractère particulier.

44° La brièveté des arcs de cercle décrits par le grand trochanter dans les mouvements de rotation qu'on imprime au fémur. En effet, la tête de cet os, n'étant point fixe, peut faire une partie du chemin et diminue d'au- Unt l'étendue de l'espace à parcourir par l'éminence trochantérienne.

45* Il est un signe qui jusqu'à présent me paraît avoir complètement échappé aux chirurgiens et pour l'intelligence duquel je suis obligé d'entrer dans quelques détails.

Lorsque sur un plan résistant, comme l'est une table de bois ou de marbre, on couche à plat ventre un sujet de manière à faire porter en contact direct avec ce plan, les épines iliaques et la face antérieure de la rotule, on

reconnaît que, si dans cette attitude, on veut faire exécuter à la cuisse le moindre mouvement en arrière, ce mouvement se trouve arrêté court et d'une manière absolue. On sent bien qu'on a affaire à une limite invariable, à une résistance invincible.

Si au premier abord on s'en laissait imposer, comme cela peut très-bien arriver quand on fait cette expérience pour la première fois, il suffirait d'être prévenu que, quand dans l'attitude dont nous avons parlé le fémur semble se porter en arrière, cela tient à ce que l'épine iliaque du côté correspondant se détache en même temps du plan sur lequel est appliquée là partie antérieure du C/orps.

Il n'y a donc dans le décubitus en pronation aucun mouvement possible du fémur on arrière sans entraînement du bassin. Tel est l'ordre normal, telle est la loi physiologique.

Dans le cas de luxation congénitale, au contraire, la possibilité en mouvement retro-fémormi existe alors même que le décubitus en pronation est aussi rigoureusement observé que possible. C'est donc, selon nous, l'un des signes de la luxation congénitale, et ce n'est certainement pas le moins important. Nous réunirons dans le tableau suivant les signes de la luxation congénitale de la cuisse :

SIGNES VXATOMlQUES.

Ensellure.

I Saillie plus prononcée du grand trochanter.

| Rapprochement du grand trochanter et de la crête

l iliaque.

1 Élévation du pli fessier.

. , „ ; Elargissement du bassin.

Déformation de la fesse. < m.„i„11#..^ iA i. ,.it « u w i i

N Diminution de la saillie trochantérienne par le

tiraillement.

Brisement de la ligne ischio-iliaque.

Augmentation possible de l'élévation du trochanter.

Présence de la tête du fémur dans la fosse iliaque.

Vacuité ou dépression du pli de l'aine. — Mode d'exploration indiqué par Pravaz.

~ . ,. , . . ( Possibilité d'exagérer la longueur du membre.

Raccourcissement du membre pelvien. • n ,,„„,, , ,

1 ( Possibilité de le raccourcir.

,,....... . , ,. } Tendance au croisement des fémurs.

Obliquité plus grande des fémurs.. . . j ^ncalisme.

Forme losangiqne du bassin.