HYPERTROPHIE DES AMYGDALES ET AMYGDAL0T0M1E SIMULTANÉE

Dans la séance du 24 juillet 1850 de la Société de chirurgie, je fis à mes honorables collègues la communication suivante :

• Malgré la difficulté qu'on éprouve généralement à décider les enfants ■ à se soumettre à l'opération pour l'ablation des amygdales, je ne crois

• pas être démenti par mon collègue M. Guersant, en disant qu'un certain « nombre de petits malades se présentent à l'opérateur d'assez bonne « grâce; mais souvent, après l'ablation d'une des amygdales, la douleur « que cause cette première opération ôte à l'enfant tout son courage, et lui « fait opposer une vive résistance lorsqu'il s'agit de procéder à l'ablation « de l'amygdale restante.

« A cette première difficulté s'en ajoute une autre : c'est la sortie du « sang, qui souvent masque le jeu des instruments dans la seconde opé-

• ration et cause des lenteurs fâcheuses. Depuis longtemps le désir d'éviter a cet inconvénient m'avait porté à rechercher les moyens de ne mettre

• aucun intervalle entre les deux opérations, de les faire en quelque sorte « simultanément, et autant que possible à sec, du moins sans que l'écou-

• lemenl sanguin dû à la première opération, vint troubler la seconde.

« Je pensais qu'en employant deux amygdalotomes de Fahnestock on c pourrait arriver au but. Je me demandais seulement si le placement des « deux instruments à la fois serait praticable. Ce matin même j'ai eu l'oc-

• casion d'être parfaitement édifié là-dessus, et de voir que les résultats a allaient au delà de ce que j'avais pensé. Un enfant de quatre ans que

• m'avait adressé un digne confrère, M. Mazet, ayant été assis sur les a genoux d'un aide, j'ai placé successivement deux amygdalotomes, un

• de chaque côté, et quand les deux amygdales ont été traversé s par la

• petite fourche, je les ai abattues presque au même moment. »

526 SECT. Y. — OPÉR. SUR L'APPAREIL BUCCO-PHARYNGIEN.

11 ne s'agissait point d'un mode opératoire inspiré par le désir bien puéril de Taire un tour de force chirurgical, et de rendre pins prompte et plus brillante une opération qui, par elle-même, est assez simple. Un bot plus sérieux se poursuivait ici ; il fallait trouver une combinaison au moyen de laquelle on évitât tous les inconvénients dus à l'intervalle qu'on est forcé de mettre, entre l'ablation de la première amygdale et celle de la se* conde.

J'avais été témoin nombre de fois, soit dans des opérations faites par moi, soit dans des opérations faites par d'autres chirurgiens, de ces inconvénients, que je résume ainsi :

l°La section de la première amygdale est ordinairement accompagnée de l'issue instantanée d'une certaine quantité de sang; le malade est pris aussitôt d'efforts de toux ou de vomiss?ments qui lui rendent presque impossible à conserver l'attitude dans laquelle il doit se tenir pour la seconde opération.

2° Alors même que parla force de sa volonté il peut conserver l'attitude convenable, il lui est impossible de se soustraire à des mouvements de déglutition qui nuisent beaucoup au libre jeu des instruments.

3° Le sang qui remplit le fond de la gorge masque tellement les parties, que souvent la seconde ablation se fait mal, si même elle n'échoue pas complètement.

4° (Et cela s'observe surtout chez les enfants, mais quelquefois aussi chez les adultes), la douleur causée par la première opération, la vue du sang qui s'écoule, produisent un tel effroi chez le patient, qu'il se refuse formellement et de toutes ses forces, à subir la seconde opération.

Depuis ma communication à la Société de chirurgie, j'ai eu recours au procédé de l'ablation simultanée dans tous les cas où j'ai eu à pratiquer l'amygdalotomie, dans tous ceux, du moins, ou les deux amygdales devaient être enlevées.

Le nombre de ces cas, depuis le 24 juillet 1850, s'élève au chiffre de 600. Comme il s'agissait d'apprécier par des études suivies, la valeur du procédé opératoire que j'avais proposé, j'ai dû recueillir avec exactitude toutes les observations des sujets qui avaient été soumis à l'ablation simultanée. Il est résulté de laque, tout en ayant pour but, dans le principe, l'étude exclusive d'une question purement opératoire, j'ai été conduit ù une série de remarques qui se rattachent à l'histoire des affections de l'amygdale, de celles, du moins, dans lesquelles il y a accroissement de volume de cette glande. Tels sont, par exemple, l'hypertrophie, l'inflammation chronique, l'amygdalite aiguë, les abcès, etc.

Ce chapitre aura donc deux parties, l'une pathologique proprement dite, l'autre spécialement opératoire.

L'idée qui a servi de point de départ, pouvant se résumer par une figure accompagnée de courtes explications, il nous parait utile de faire connaître

tout d'abord le dessin qui représente l'un des temps principaux de l'ublatioa simultanée.

L'opérateur, assis sur une chaise, pendant que le malade est à genoux devant lui, engage l'amygdale droite dans l'anneau d'un premier amygdalotome et y implante la petite fourche. Pendant qu'il tient encore de la main gauche le premier amygdalotome, il engage l'amygdale gauche dans l'anueau du second amygdalotome, et fait également pénétrer la petite fourche dans le tissu de la glande.

Jusque-là il ne s'écoule point do sang dans le fond de la gorge, et il y a un temps d'arrêt pendant lequel on s'assure du placement exact des deux instruments. Mais aussitôt que ce point a été vérifié, on met en jeu l'anneau tranchant, d'abord à gatlche, puis à droite, ce qui s'exécuta avec toute la rapidité désirable.

(Voir pour l'analomie chirurgicale, l'analomie pathologique et tes conséquences de l'hypertrophie amygdalienne, nos Leçons cliniques sur l'hypertrophie des amygdales, Paris, 1854, pp. 4. 12 et 23.)

Relativement à l'état général, il importe de savoir si l'individu est sujet à des hémorrhagics, ou si dans sa famille cet accident n'aurait pas été observé comme ayant un caractère diathésique. On sait, en effet, que plusieurs individus appartenant à une même famille ont présenté quelquefois une disposition hémorrhagique particulière, de telle sorte que la moindre solution de continuité devenait l'occasion de pertes de sang abondante!».

Les dispositions générales du sujet doivent encore être étudiées sous un autre point de vue, celui de la susceptibilité nerveuse, de la résistance probable qu'elle pourrait apporter à l'exécution de la manœuvre opératoire. Nous avons vu des sujets tellement difficiles à cet égard que, si des précautions particulières n'avaient pas été prises, il eût été à peu près impossible de pratiquer l'opération. Nous indiquerons, en parlant des aides et de la position du malade, les moyens de dompter ces résistances, qui son! toujours fâcheuses pour le malade lui-même et comprometlanles pour l'opérateur.

328 SECT. V. — OPÉR. SUR L'APPAREIL BUCCO-PHAHYNG1EK. Arrivons à l'étude des conditions locales.

I * Examen du fond de ta gorge. — II est beaucoup plus important qu'on ne le pense, de Taire sur le sujet qui doit être opéré, un examen ires-atlentifdu fond delà gorge. Dans ce but, nous employons notre dilatateur buccal dont nous avons déjà donné le dessin et la description. (Voy. t. I, p. 100.) Examen d l'aide du tpeeulum. — Dans l'emploi du spéculum de la bouche, il importe d'être prévenu d'an fait que j'ai mentionné il y a fort long* temps dans mes cours d'anatomie, et qui consiste dans l'existence de saillies apophyaaires contra lesquelles la pression de l'instrument ponrrailêtre trèsdouloureuse. Il faut savoir, en effet, que l'os palatin présente, a la face inférieure de sa lame horizontale et tout près du bord postérieur de cette dernière, une crête que j'appelle i'»p»»kn« ■■s"'ealte «e I'm **l»tla, et qui tend à recouvrir l'orifice inférieur du canal palatin. Cette petite apophyse donne lieu r une saillie très-marquée, facile à sentir au travers de la muqueuse sur la voûte palatine du cadavre on du sujet vivant. Elle rend excessivement douloureuses les ulcérations qui siègent sur la muqueuse du palais au niveau du point où existe cette apophyse.

On pourrait objecter que I» pression d'un anneau métallique contre !■ voûte palatine peut causer de vives douleurs au malade; mais il faut noter que c'est le soulèvement produit par la bsse de la langue qui détermine le degré de pression que l'anneau de l'instrument exerce contre la voûte palatine. Or, un sentiment instinctif bien facile à comprendre empêche le malade de pousser trop loin cette pression. Il y a, d'ailleurs, à faire remarquer que la muqueuse palatine est organisée pour résister à on effort très-puissant. Comparez à ce point de vue, la surface supérieure ou nasale et la surface inférieure ou palatine de la partie horizontale de l'os maxillaire supérieur.

La surface supérieure en contact avec la muqueuse nasale est égale et presque lisse ; l'inférieure ou surface palatine présente, au contraire, un

Fig. (5.

certain nombre d'éminences transversales destinées à donner à la muqueuse palatine une grande fixité en rapport avec les frottements énergiques auxquels elle est soumise pendant la mastication.

On conçoit, en effet, qu'une membrane muqueuse qui se trouverait placée entre un os et des corps aussi résistants que ceux qui, souvent, «ont pressés contre la voûte palatine, se décollerait avec facilité si elle ne possédait pas un mode de connexion tout particulier et très-résistant. . .

Exploration par pincement. — Quand on soupçonne l'existence d'à-

Fig. «J

mygdales en grappe, un très-bon mode d'exploration, c'est celui qui a lieu par pincement, au moyen d'un doigt introduit dans l'intérieur de lu cavité buccale, pendant qu'avec l'autre on presse contre la peau de la région sons-maxillaire latérale, de manière à comprendre entre les doigts toute l'épaisseur do l'amygdale.

L'expérience prouve à Peint qui pratiquent souvent l'nblation des amygdales, qu'on est exposé à de fréquentes illusions sur le volume et la configuration de ces glandes. Quelquefois l'observation, même assez attentive, si elle n'a lieu que par tu vue, laisse échapper des particularités dont i serait important d'être prévenu pour pouvoir faire une bonne opération de sorte qu'il est util.' de joindre aux autres modes d'exploration les ren geignements fournis par le toucher.

530 SECT. V. — OPÉR. SUR L'APPAREIL BUCCO-PHARYNGIEN.

C'est sartout chez les enfants très-jeunes qu'on est exposé à ces illusions, qui consistent à croire qu'on a affaire à des amygdales volumineuses, alors que celles-ci sont tout à fait plates. En effet, chez des enfant* chez lesquels, à la simple ouverture de la bouche, les amygdales parussent se toucher sur la ligne médiane, on est tout surpris de voir, au moment d'exécuter l'opération, que ces amygdales, en apparence volumineuses, ne peuvent pas s'engager dans les anneaux : on fait uùe, deui. trois tentatives sans résultat, et l'on finit par reconnaître que l'opération est tout bonnement impossible, et qu'on a affaire à ces amygdales en grappe ou amygdales plates qui consistent en une membrane glanduleuse tapissant le pharynx dans la fosse amygdalienne. Maintenant, par quel mécanisme cette illusion peut-elle avoir lieu? C'est par la combinaison du mouvement spiroïde, avec une contraction très-énergique des muscles au moment où l'on fait ouvrir la bouche de l'enfant. Il faut donc n'accepter de faire l'opération, surtout chez les enfants, que quand on s'est positivement assuré, par le toucher et par la vue, qu'on a affaire à des amygdales susceptibles de permettre une bonne opération.

Indications et contre-lnnieattonft.

Peut-on opérer dans l'amygdalite aiguë ?

J'ai acquis, à cet égard 7 tib'e ! rëànviction qui me permet d'avancer que Ton peut, sans inconvénient, et je dirai môme avec avantage pour les malades, pratiquer l'ablation des amygdales pendant l'état d'angine ; nous ne traiterons pas complètement la question de Y amygdalotomie pendant t angine, nous réservant d'y revenir dans la suite. TouteWîs, nous ferons i ce sujet quelques remarques.

La première fois qu'il me vint à la pensée d'appliquer les instruments d'ablation sur des amygdales enflammées à l'état aigu, il me sembla que l'intervention de la médecine opératoire, en pareil cas, devait être intempestive, horriblement douloureuse, à peu près inexécutable, dangereuse, enfin, dans ce que l'on appelle les suites de l'opération. Je dirai plus, il me semblait qu'il y avait qelque chose de brutal à soumettre des organes endoloris à une véritable violence.

Je n'y eus donc recours, au commencement, que dans des circonstances purement exceptionnelles, chez des malades qui, depuis longtemps atteints d'hypertrophie des amygdales, étaient venus pour réclamer l'opération, et présentaient éventuellement l'un de ces accès inflammatoires si communs chez les sujets à amygdales hypertrophiées. J'eus lieu d'être surpris des excellents résultats qui furent obtenus, de ce sentiment, pour ainsi dire, instantané de bien-être, de la cessation subite de la fièvre, et, en somme, d'une transformation telle que le même individu qui se présentait la veille avec une expression douloureuse de la face, un accable-

menl extrême, une lièvre intense, se trouvait dès le lendemain, pour ainsi dire, complètement guéri .

Ce changement si remarquable me fit conclure qu'il n'y avait pas là de simples phénomènes inflammatoires, mais un état d'éti-MfismeMt que l'opération levait tout d'un coup.

En résumé : l'excision même partielle des amygdales enflammées détermine la cessation immédiate et complète des phénomènes de l'amygdalite aiguë. Cela est établi par un nombre considérable de faits. Il y a plus, loin de fuir l'état inflammatoire, je le recherche, surtout dans les cas où les amygdales, n'étant pas très-volumineuses, bien que souvent malades, se présentent dans des conditions de volume beaucoup plus favorables pour l'opération au moment 0(1 elles sont enflammées.

(Ceci a été écrit dans mes leçons sur l'hypertrophie des amygdales, 1 854, p. 68 et suiv.) bien antérieurement à ce qui a été publié sur le même sujet par quelques auteurs contemporains qui se sont donnés comme inventeurs de cette innovation déjà imprimée depuis sept ou huit ans.)

Entre la méthode qui consiste à traiter l'amygdalite aiguë par l'ablation de l'amygdale, et celle qui consiste à pratiquer la cautérisation abortive par le nitrate d'argent, nous n'hésitons pas à préférer la méthode de l'ablation. Non-seulement la cautérisation a l'inconvénient de' ne point mettre un terme définitif aux amygdalites, ainsi que le fait l'ablation, mais elle expose au danger (quand elle est pratiquée avec le crayon de nitrate d'argent) de laisser tomber un fragment du caustique dans l'estomac ou dans les voies aériennes, ce qui, dans certains cas. a causé la mort. On a cité des exemples de guérison d'hypertrophie par la cautérisation au moyen du nitrate d'argent. Ce qui en a imposé dans ces cas, c'est qu'on a attaqué soit des inflammations aiguës, soit des états subinflammatoires de l'amygdale, et l'on a cru ainsi avoir guéri des hypertrophies. Dans le cas d'une véritable hypertrophie, il faudrait, pour en réduire le volume, faire usage d'un agent de cautérisation plus puissant que ne l'est le nitrate d'argent.

On a encore proposé les scarifications soit contre l'amygdalite aiguë, soit contre l'hypertrophie ou l'amygdalite chronique ; mais tous ces moyens n'ont qu'une efficacité passagère, ils constituent une cure palliative ; on est obligé d'y revenir très-souvent, tandis qu'un résultat définitif est obtenu sur-le-champ par l'ablation. J'ai vu des cas d'amygdalite chronique dans lesquels l'usage des eaux sulfureuses de Cauterets a produit des résultais très-favorables.

Contre-indication*. — Y a-t-il quelque inconvénient attaché à l'absence desamygdalcs par suite d'ablation? Nous savons que quelques autours ont résolu cette question dans un sens affirmât if et ont avancé que l'absence des amygdales pouvait avoir des conséquences nuisibles. Pour notre compte, nous déclarons que nous en sommes encore à trouver dans une

532 SECT. V. — OPÉR. SUR L'APPAREIL BUCCO-PHAHYNGIEN.

seule de nos observations la trace d'un inconvénient quelconque. Noos pensons que les craintes exprimées en ce sens ont été inspirées beaucoup plus par des vues théoriques que par les résultats de l'observation. Nous ne contestions pas qu'il ne fût présumable que l'absence de cet organe lubréfacteur ne pût devenir une cause de sécheresse de la gorge, et, dès lors, de difficultés dans la déglutition, d'embarras plus ou moins prononcés dans les fonctions du pharynx. Nous avons donc interrogé les malades à ce point de vue, et nous n'avons jamais constaté qu'aucun d'eux se plaignît des inconvénients auxquels il vient d'être fait allusion. Mais, dira-t-on, les amygdales n'ont pas été mises là pour rien. Assurément: mais le prépuce a sans doute aussi son utilité, et cependant, on le supprime avec avantage chez un très-grand nombre d'individus.

D'ailleurs, l'expérience est décisive à cet égard. Des malades suivis avec persévérance pendant dix à douze années, n'ont rien présenté qui indiquât une suite fâcheuse quelconque. Loin de là, on a constaté une amélioration notable dans la constitution.

Obs. — Une demoiselle présentait tous les ans, depuis nombre d'années, des amygdalites d'une intensité extrême se terminant toujours par des abcès qui la retenaient au lit quinze jours, et chez elle des tentatives d'opérations incomplètes avaient laissé une grande partie des amygdales. Jt» recourus de nouveau à l'ablation qui, cette fois, fut complète et suivie d'une amélioration notable dans la constitution. Depuis cette époque, les maux de gorge violents qui revenaient annuellement ne reparurent plus.

Quant à la question de savoir si l'amygdale doit être enlevée complètement ou en partie , nous ferons remarquer que cette question se lie à celle de la reproduction possible de l'amygdale, et, par conséquent, de la récidive dik la maladie. Si l'on entend par reproduction de l'amygdale la régénération du tissu propre de cette glande, nous dirons que cette prétendue reproduction est un non-sens. On conçoit que la portion restante de la tonsille amputée s 'hypertrophie, que du tissu cellulaire s'organise et bourgeonne sous la forme de granulations plus ou moins volumineuses: on conçoit que l'organe acquière même, à la rigueur, des proportions phw, considérables que celles qu'il possédait avant l'opération, mais qu'il y ail reproduction de l'amygdale comme il peut y avoir reproduction de certaines parties du corps, telles que les ongles ou les cheveux , c'est ce qu'on ne saurait dire sans avancer une erreur.

Qaeatlone préalables relativement à l'opération.

lu Question de l'Age dans l'amygdalotomie.

Il n'y a pour nous aucune limite absolue en tant qu'elle se déduirait de l'âge. Du moment que les amygdales sont un obstacle notable pour le bon

exercice de la respiration, pour l'hématose, pour la déglutition, cet obstacle doit disparaître. En effet, où prendrait-on la limite? Est-ce danâ' la considération de l'acte opératoire et de son plus ou moins de facilité d'exécution ? Serait-ce dans la crainte de dangers plus grands, auxquels exposerait d'une manière spéciale un très-jeune âge? Comme possibilité opératoire. il n'est assurément pas plus difficile d'enlever les amygdales au plus jeune enfant que de pratiquer la staphylorrhaphie. Gomme dangers consécutifs, celui, par exemple, de l'hémorrhagie, il faut plus de surveillance, mais il n'est point un obstacle absolu. Combien on a tort de ne pas pratiquer de meilleure heure l'amygdalolomie chez un grand nombre déjeunes sujets! Nous croyons que Ton préviendrait ainsi l'aggravation par l'hypertrophie amygdalienne de beaucoup de maladies de l'enfance; on débarrasserait ainsi la marche du développement général d'une entrave qui lui est excessivement préjudiciable.

Nous partageons donc entièrement la manière de voir de notre honorable collègue, M. Guersant, qui est d'avis d'abaisser considérablement la limite d'âge, se fondant sur ce que de deux à six ans l'hypertrophie des amygdales détermine de fréquents maux de gorge, et quand ceux-ci se compliquent de la production de pseudo-membranes, la suffocation est beaucoup plus prompte que chez les enfants à amygdales non hypertrophiées. M. Guersant a pratiqué l'opération sur un enfant âgé de dixhuit mois.

Les difficultés d'exécution ont été considérablement aplanies par l'usage de ces amygdalotomes à anneaux plus petits, tels que ceux qu'a fait construire M. Guersant, et par l'emploi de notre dilatateur de la bouche. Quant à la crainte des hémorrhagies, au moyen d'une surveillance particulière, du collier de glace dans un sac de baudruche, et. au besoin, du perchlorure de fer, on parviendrait à se rendre maître des accidents.

Doit-on pratiquer l'ablation complète de l'amygdale ou simplement son excision partielle? En d'autres termes, l'énucléation ou l'exclilonf

C'est désormais par ces termes que nous désignerons les résultats opératoires. Nous ferons connaître tout d'abord notre manière de voir : nous indiquerons ensuite sur quoi elle est fondée. Nous espérons prouver, que le choix du procédé opératoire et de l'espèce d'instruments à employer doit se déduire de l'idée qu'on se fait du caractère que l'on veut donner à l'opération.

Nous pensons que l'on doit tendre à opérer par éuueléation % que la résection est un pis-aller à la rigueur acceptable, mais qui ne doit pas être recherché à dessein ; que Fébarbement est tout bonnement une opération manquée, et qu'enfin l'excision est, dans bien des cas, une opération à refaire.

Avantages de l'énucléation. — L'énucléation ou ablation complète a pour avantages : 1* de juger la question d'une manière définitive et à toujours ;

534 SECT. V. — OPÉR. SUR L'APPAREIL BUCCO-PHAKYNGIEN.

2* de débarrasser le malade de tous les inconvénients an nom desquels l'opération avait été réclamée- 3* de ne pas laisser subsister une partie de ces inconvénients avec chance d'une opération ultérieure aggravée dans ses difficultés; car/ sans savoir au juste à quoi cela tient, et c'est une question sur laquelle nous reviendrons plus tard, les secondes opérations, en fait d'amygdales, sont toujours plus difficiles qu'une première opération ; 4° l'énucléation laisse une plaie beaucoup plus petite et beaucoup moins exposée aux exsudations couenneuses que celle de l'excision; S9 elle expose moins aux hémorrhagies.

Sur 102 cas d'ablation simultanée, nous avons eu ii cas d'bémorrhagie. dont aucun, nous devons le dire, n'a eu de suites fâcheuses. Eh bien, sur ces i 1 cas, nu muI a coïncidé avec l'*Mcléatio«, tandis que tons tes autres ont eu lieu après l'excision.

Il ne nous reste donc, pour notre part, aucun doute sur la prééminence de l'énucléalion, et c'est même pour cela que nous préférons de beaucoup l'instrument de Fahneslock au bistouri, toutes les fois, bien entendu, que l'application de l'amygdalotome est possible. Or, il faut savoir qu'elle est presque toujours possible. On peut considérer comme tout à fait chimérique ce qui a été dit sur l'obstacle que l'excès de volume des amygdales pourrait opposer à leur introduction dans les anneaux; car nous avons acquis la preuve que des amygdales pesant 7 grammes et demi et 8 grammes (c'est le poids des plus volumineuses que Ton puisse rencontrer) n'ont opposé aucun obstacle à la pénétration dans des anneaux de 36 millimètre» de diamètre.

L'amygdalotome de Fahnestock, dans sa simplicité primitive, est un instrument fort ingénieux, mais en même temps très-imparfait, et donnant lieu à de nombreux inconvénients inhérents à chacun de ses vices de construction. Nous aurons l'occasion de revenir sur ces divers inconvénients: mais jusque-là, et pour faire bien comprendre le sens des modiBcations que nous avons apportées à l'instrument de Fahnestock, nous lui adresserons les reproches suivants : 1° il laisse échapper l'amygdale, soit en déchirant son tissu au moment où on le met en place, soit en ne la retenant plus au moment où elle vient d'être coupée ; 2* rien n'indique à l'opérateur le degré précis oh l'on doit s'arrêter quand on attire, au moyen de la fourchette, l'amygdale dans l'intérieur de l'anneau; 3* la fin de la section de l'amygdale se fait dans des conditions où l'instrument agit avec le moins de force, et cela précisément à un moment oti cette force est le plus nécessaire; 4° l'amygdale n'est pas assez solidement embrochée, et la fourche tend à la saisir trop près de sa surface libre; 5° l'anneau tranchant, arrivé sur la fin de sa course, ne se dégageant pas dans une assez grande étendue, on est exposé à produire l'arrachement de la muqueuse.

L'amygdalotome que nous avons fait construire diffère des instrument* du même genre par les caractères que voici :

L'écartement de la fourche a été gradué au moyen d'une vis ou régulateur, qu'on a fait placer sur la tige qui supporte la fourche. Au moyen de la vis indiquée, on peut donner à ce temps de l'opération toute la précision nécessaire, en réglant à l'avance le degré d'écartement de la fourche pour chaque cas particulier.

11 arrive souvent qu'en poussant la fourche, on embroche l'amygdale trop près de sa surface libre. Pour éviter cet inconvénient, le talon de la fourche a été disposé en manière de demi-coquille, de telle sorte que le mouvement de propulsion se combine forcément avec un mouvement de pression du plat de la fourche contre l'anneau.

On a ajouté un pavillon à la tige de l'instrument.

U faut que le mouvement d'extension du pouce, par lequel l'anneau tranchant est mis en jeu, jouisse de toute sa force et de toute son étendue. Or, avec l'instrument primitif de Fahnestock, le mouvement d'extension du pouce était épuisé avant que la section du pédicule de la glande Alt complète; et il est à noter que la résistance que fait éprouver le tissu de l'amygdale n'est à aucun moment plus forte que vers la fin même de la section. On est alors obligé de s'y reprendre, ce qui est fâcheux, attendu que ce moment est aussi celui qui est le plus douloureux.

Afin de parer à cet inconvénient, on a reporté de près de 2 centimètres en arrière le point d'appui que prend la pulpe du pouce. Cela s'est fait par l'addition d'un petit infundibulum qui engaîne la tige de l'instrument.

Configuration de la fourche.

Elle doit être armée de trois branches, parce que, dans les cas où le tissu de l'amygdale est friable, deux branches, et à plus forte raison une seule, déchirent ce tissu, ce qui fait manquer l'opération. Les extrémités de chacune des divisions de la fourche doivent être disposées en forme de fer de flèche, ce qui contribue encore à mieux fixer l'amygdale. Pour les deux flèches latérales, j'ai adopté une très-bonne modification due à M. Guersant, et qui consiste à supprimer la demi-flèche externe qui expose è blesser la langue et à y enferrer Y instrument

J'ai assuré un dégagement suffisant de l'anneau sécateur.

Pour prévenir la déchirure de la muqueuse au moment où la section va se terminer, ce qui oblige quelquefois à arracher l'instrument de force par suite de l'engagement d'un lambeau de muqueuse dans la coulisse des anneaux, l'amygdalotome a été modifié de manière à permettre à l'anneau tranchant de se dégager dans une suffisante étendue.

Pour prévenir un mouvement de rotation par suite duquel le manche se dévisse quelquefois sur la tige qu'il supporte, j'ai fait fixer par une petite traverse le manche sur sa tige.

Quand on veut substituer à l'instrument de Fahnestock, dans l'amygdalotomie, l'emploi du bistouri, c'est à celui qu'on a désigné sous le nom de bistouri de Blandin qu'il convient de recourir. Ce bistouri est terminé par

53<> SECT. V. — OPÉR. SUR L'APPAREIL BUCCO-PHARYNGIEN.

on bouton, disposition qui préserve de toul danger les parois du pharynx : mais comme ce bouton est peu volumineux, il arrive quelquefois que dans les mouvements de va-et-vient qu'on imprime à la lame du bistouri, il s'engage et s'encapuchonne, en quelque sorte, dans les lacunes mêmes de l'amygdale; la glande une fois liée ainsi avec l'extrémité de l'instrument, participe alors à tous les mouvements qui lui sont imprimés par l'opérateur et échappe à la section. C'est dans le but de prévenir cet inconvénient que j'ai fait construire un bistouri qui, au lieu de présenter un simple bouton, se termine du côté du tranchant par une lentille mousse s'élevant à angle droit, de telle sorte que, quand cette espèce de crochet est une fois engagé en arrière de l'amygdale, on ne court pas le risque que l'extrémité du bistouri puisse jamais se perdre dans le tissu de la glande, il la ramène sans cesse au-devant de lui. J'ai trouvé, en outre, beaucoup plus avantageux de rendre convexe toute la portion de tranchant qui sert à la section de la glande.

On peut employer encore comme moyen d'ablation des amygdales, quand elles sont pédiculées, Yécraseur linéaire. C'est un moyen à peu près sûr d'éviter toute hémorrhagie et d'opérer à sec.

11 existe un procédé de M. Soupart dans lequel on pédiculise l'amygdale avant d'en opérer la section.

De l'emploi de* anesthéatqve* dam l'amygdalotonle.

C'était une chose très-désirable en chirurgie pratique, que. de faire par ticiper aux bienfaits de l'anestbésie, les malades qui ont à subir l'ablation des amygdales.

Quelque rapide et simplifiée que soit cette opération, il est à considérer que, par cela seul qu'il y a opération, tout ce qui peut calmer les appréhensions du malade est d'une utilité réelle; mais il faut surtout avoir égard à ceci : que la plus grande partie des sujets à opérer étant des enfants, c'est leur épargner, à eux et à leurs parents, des moments fort pénibles, que d'arriver à pratiquer cette opération sans qu'ils en aient conscience.

L'amygdalotomie simultanée pouvait seule permettre de satisfaire i ces indications et de concilier la double exigence de l'intégrité du passage de l'air et de l'anestbésie.

Les objections qui ont été élevées contre l'anestbésie pendant les opérations sanglantes pratiquées sur le fond de la gorge sont les suivantes :

1* L'ablation des amygdales pendant l'anesthésie peut causer l'asphyxie par la pénétration du sang dans les bronches chez un sujet dont la spontanéité est enchaînée, disons plus, presque éteinte par le chloroforme.

2° Il peut survenir des hémorrhagies qui passent inaperçues» par suite de la déglutition involontaire du liquide sanguin pendant l'état d'engourdissement qui succède à la période de collapsus.

TITHE Mil. — HYPEHTHOPHiE DES AMYGDALES. Ml

3* La difficulté de maintenir l'aneslhéaie, à cause de l'attouchement nécessaire du fond de la gorge avec les instrumenta et aussi par suite de ce que, la bouche du malade devant être ouverte pour l'opération, l'air pénètre sans mélange dans cette cavité, et prépare ainsi la tin de l'anesluésie.

4* La position horizontale commandée par la prudence au point de vue anesthésique, mais qui a l'inconvénient de rendre plus difficile le manuel des opérations pratiquées au fond de la gorge, est encore une contre-indication à l'emploi du chloroforme.

5* L'ablation simultanée est m prompte, si sûre et si peu douloureuse, qu'il semble superflu de chercher les moyens d'appliquer le chloroforme en pareil cas.

Toutes ces misons, que le praticien sait comprendre, ne peuvent pas être appréciées par certains malades, que la seule idée d'une opération met hors d'eux-mêmes, et qui ne veulent pas entendre parler d'une douleur, si courte et si passagère qu'elle soit, du moment qu'elle est occasionnée par les instruments du chirurgien.

Voici maintenant le plan que DOUS avons adopté pour résoudre le pKfclèaie de l'emploi de* »ne*tfcéal«BCa d»nn l'amjRTda

latoaale.

Si, pendant l'état anesthésique, on peut parvenir, disons-nous à installer deux amygdalotomes, an sur chaque amygdale, et à traverser tout d'abord chacune d'elles avec la petite fourche de l'instrument, ce qui produit a peine quelques gouttes de sang; si dans cet état do choses on attend le moment où quelques manifestations spontanées indiquent un réveil trèsproebain, on pourra, en faisant alors la section simultanée avec la rapidité

538 SECT. V. — OPÊR. SUR L'APPAREIL BUCCO-PHARYNGIEN.

d'exécution propre àcemocfa* faciendi, enlever les deux amygdales avant le retour des (perceptions douloureuses, et cependant, à un moment où déjà le malade est en position d'expulser le sang qui tombe dans la gorge. Il faut se rappeler que la tendance à expulser de la cavité buccale les corps liquides est, pour ainsi dire, une des aptitudes que développe le chloroforme ; car il n'est presque pas de sujets qui, sous l'influence de cet agent, ne se livrent à une sputation quelquefois très-désobligeante pour ceux qui les entourent. A quoi il faut ajouter que le malade, étant couché horizontalement ou dans une demi-obliquité, serait incliné sur le côté droit immédiatement après la section' des amygdales, dans l'attitude que prennent spontanément les malades tellement affaiblis qu'ils ne peuvent s'asseoir pour vomir.

Voila ce qui a été réalisé de point en point chez un malade de l'hôpital Saint-Antoine, opéré le 23 octobre 1852.

Obs. — Le malade, âgé de vingt et quelques années, fut conduit à la salle d'opérations et couché sur le lit, où il fut assoupi au moyen du chloroforme, qui lui était administré à l'aide d'une compresse. Je fais découvrir la bouche, tout en continuant l'Inhalation nasale; glissant alors le dilatateur entre les arcades dentaires* je le déploie et je le fais tenir par la main d'un aide; je place ensu(ie?un des amygdalotomes. N'éprouvant alors aucune difficulté dans cette manœuvre, je fais retirer le dictateur et je place le second atnygdaiotome aussi facilement que le premier^ en ayant soin, pour l'un comme pour l'antre, de pousser la petite fourche a trois branches, qui doit s'implanter dans l'amygdale. Gela fait, toute inhalation est immédiatement suspendue ; on commence à réveiller le malade, et aussitôt qu'à des signes non douteux on s'aperçoit que li connaissance^jrevient, la section s'accomplit en un instant et le malade est incliné sur ta côté droit. Le sang prend son cours au dehors ; il n'y a ni efforts de toux, ce qifï atteste qu'aucune goulte de sang n'a pénétré dans les voies aériennes, ni déglutition involontaire du sang dans l'estomac Aucun accident n'a signalé les suites de cette opération, qui prouve, suivant nous, que, moyennant des précautions Utiles à prendre, on pourra sans danger faire participer aux avantages de rançsthésie les malades qu'on doit soumettre à l'ablation des amygdales.

Nous admettons donc d'une manière formelle l'emploi du chloroforme dans l'ablation <les amygdales, mais à la condition que le sujet devra être opéré dans la position horizontale, et que les amygdalotomes étant placés pendant la période d'anesthésie complète, la section n'aura lieu qu'au moment où le malade aura donné des signes positifs du retour de la spontanéité.

Procédé opératoire.

Position du malade. — Cette position varie suivant que le malade se soumet à l'opération de bonne volonté, ou que par suite de son âge ou de son indocilité on doit s'attendre de sa part à une résistance plus ou moins vive.

Lorsqu'on a affaire à an sujet adulte ou à on enfant qui te soumet volontairement à l'opération, voici la position que nous regardons cornue préférable à toutes les autres : on fait mettre le malade à genoux devant l'opérateur, qui est assis. Cette première attitude étant donnée, on engage le malade à s'asseoir sûr ses talons, et on lui fait ouvrir la bouche dans la position légèrement renversée que prend naturellement la tête par suite de l'attitude indiquée.

Cette position a l'avantage de permettre une action très-facile des instruments; de plus, elle permet de maîtriser aisément les mouvements du malade.

Lorsque nous avons affaire à un enfant ou à un sujet chez lequel on a quelques motifs de prévoir une vive résistance, nous faisons asseoir un aide grand et fort sur un siège solide ; l'enfant est assis sur cet aide, qui vient croiser ses mains au-devant de la poitrine du patient et enlace entre ses jambes celles du sujet.

Dans l'un comme dans l'autre cas, on doit appliquer une serviette qui, d'une part, se serre autour de l'extrémité inférieure du cou, et qui, d'autre part, vient se nouer autour de la taille en recouvrant les mains et passant au dessous des coudes.

Les divers temps de l'opération peuvent se résumer ainsi : 4* dilatation de la bouche et introduction de l'amygdalotome ; 2° encastrement de l'amygdale ; 3° fixation de l'amygdale au moyen de la fourchette ; 4» section, de l'amygdale.

On facilite singulièrement l'exploration de la bouche en recommandant au malade de prononcer la voyelle A pendant qu'on l'examine. La prononciation d'aucune des autres voyelles n'est aussi favorable.

1° Dilatation de la cavité buccale et de l'isthme du gosier.

Quelquefois, chez les enfants il y a un tel rapprochement des mâchoires, qu'il est impossible d'écarter les rangées dentaires pour glisser l'amygdalotome jusqu'à sa destination. Dans d'autres cas, l'enfant saisit l'instrument entre les dents, au risque de le briser, et il n'est pas toujours facile de lui faire lâcher prise. Souvent il suffit de pincer les narines du petit malade pour lui faire ouvrir largement la bouche, et l'on profite de ce moment pour introduire l'amygdalotome. Mais quand la résistance est plus opiniâtre, il faut employer le dilatateur annulaire, qu'on introduit en profitant du moindre desserrement des rangéesdentaires. L'instrument une fois arrivé dans la cavité buccale, il n'y a pas de résistance qui puisse lutter contre l'effet dilatateur de cet appareil.

2* Enoartrement da l'amygdale dama l'anneau de l'amygdalotome.

Ce temps de l'opération se fait généralement sans grande difficulté, si surtout on a la précaution d'engager l'hémisphère de l'anneau au dessous de

540 SECT. V. — OPÉR. SUE L'APPAREIL BUCCO-PHARYNGIEN.

ce que nous appelons le lobule de la damée, c'est-à-dire de cette partie aeemlaee qui descend vers le pharynx. C'est toujours par l'emboîtement de l'hémisphère inférieur de l'amygdale qu'il faut commencer. Dans certains cas difficiles j'ai fait concourir à l'introduction de l'amygdale dans l'anneau, l'emploi d'une pression latérale exercée à travers la peau dans la région sous-maxillaire correspondante à la tonsiUe.

3° Fixation de l'amygdale par la fourobe et ablation simultanée.

Une fois l'amygdale convenablement engagée dans l'anneau du promit r amygdalotome, nous poussons la petite fourche destinée à fixer la glande et à l'amener plus avant encore dans l'intérieur de l'anneau.

De cette manière, le premier amygdalotome est en position stable sur l'amygdale droite et prêt à opérer la section, il sert même dans quelques cas à faciliter le placement du second amygdalotome. Celui-ci est alors introduit à son tour ; à ce moment, on donne l'autre amygdalotome à tenir, pour se réserver la liberté d'enfoncer la petite fourche du second instrument. Cela fait, on presse sur le manche de la fourche, et Ton accomplit immédiatement la section. On reprend aussitôt des mains de l'aide, le premier instrument, et l'on termine sur-le-éhamp la double opération. L'amygdalotome qu'on introduit le second est donc de cette manière celui qui effectue la première section.

Gargarisme avec l'eau vinaigrée.

L'instrument de Fahnesiock a une double manière d'agir : tantôt l'instrument procède à l'égard de l'amygdale par section franche, c'est là sa destination avouée; tantôt il procède par arrachement. Rappelons-nous d'abord que la construction même de l'instrument suppose toujours que l'action du tranchant a lieu plus encore par pression que par glissement, ce qui déjà est une prédisposition au mode de l'arrachement.

Mais enfin, si l'amygdale n'est que modérément engagée dans l'anneau, et pas jusqu'à la moitié de son épaisseur ; si l'anneau sécateur est bien tranchant, l'instrument produit une coupe nette, il enlève une tranche de l'amygdale, et son mode d'action est celui de la section simple.

Si, au contraire, l'anneau sécateur ne coupe qu'imparfaitement; ai, de plus, l'amygdale est attirée dans l'intérieur de l'anneau au delà de la moitié de son épaisseur, alors l'action du sécateur se convertit, avant la section, en une action compressée qui tend à expulser l'amygdale de son chaton avant de la couper, et l'instrument coupant mal, il y a plutôt arrachement que véritable section. On est sûr, par exemple, que dans cette manière d'agir l'ablation de l'amygdale tout entière est accomplie. Ce mode est beaucoup plus douloureux que l'autre, surtout si la main de l'opérateur faiblit, et si le mouvement d'extension du pouce n'a pas d'emblée tout son complément.

Faut-il donner la prééminence au bittoarl »ar l'amygdalotome, ou à

l'«nytr*aiotone umr le Mitoarif c'est encore aujourd'hui une question non résolue. Examinons un à un les desiderata du manuel opératoire, et ▼oyons comment chacune des méthodes y satisfait.

!• Il est très-difficile de pratiquer l'ablation totale avec le bistouri, tandis qu'elle s'exécute facilement avec l'amygdalotome.

2* En ce qui touche à la lésion du voile du palais et de ses piliers, l'amygdalotome offre toutes les garanties désirables. Le bistouri expose? beaucoup plus à ce genre d'accidents.

3° Eu égard à la douleur que cause l'opération : celle que fait subir l'amygdalotome est beaucoup plus rapide ; elle est, pour ainsi dire, instantanée, tandis que celle qui résulte de Faction du bistouri dure, quoi qu'on fapse, un peu plus longtemps.

A9 Eu égard à la lésion de l'artère carotide, l'amygdalotome rend cette lésion presque absolument impossible. Il n'en est pas de même pour le bistouri.

5° Eu égard à la nécessité de voir, d'un bouta l'autre de l'opération, le jeu des instruments, le bistouri comporte des exigences qui sont loin d'exister au même degré pour l'amygdalotome.

6* Eu égard à l'écoulement du sang pendant l'opération : cet obstacle, avec lequel il importe beaucoup de compter quand on emploie le bistouri, s'annihile complètement avec l'ablation simultanée, pour laquelle l'emploi de l'amygdalotome est tout à fait indispensable.

7° Eu égard à la résistance du sujet, l'opérateur est bien autrement indépendant, avec l'amygdalotome, de l'agitation et des mouvements désordonnés du malade, qu'il ne Test avec le bistouri.

Si du parallèle que nous venons d'établir il ne résulte pas que l'emploi de l'amygdalotome, à titre de méthode générale, l'emporte de beaucoup sur le bistouri, nous avouerons que nous ne savons pas comment on peut, en médecine opératoire, déterminer la valeur des méthodes.

Quand on examine avec attention une amygdale qui vient d'être énucléée par ablation complète faite au moyen de l'amygdalotome, on constate certains caractères que voici : on reconnaît d'abord que la muqueuse forme, au pourtour de l'amygdale enlevée, une sorte de collerette ou frange mobile, qui devient flottante lorsqu'on plonge l'amygdale dans un lijuide. Un autre caractère des amygdales ainsi enlevées par énucléation, consiste dans la présence à leur surface de la tiemi-empeale amyréalieane dont nous avons parlé le premier. Enfin, l'exiguïté relative de la plaie d'opération est encore un caractère de l'ablation complète.

Une seule précaution m'a paru être de rigueur après l'amygdalotomie, c'est le décubitus au lit et une tranquillité parfaite le jour de l'opération.

En exigeant plus, on impose aux malades une contrainte fort ennuyeuse et presque toujours inutile.

542 SECT. Y. — OPÊK. SUR L'APPAREIL BUCCO-PHARYNGIÊN.

En exigeant moins on s'expose aux dangers d'une hémorrhagie fort inquiétante.

J'en ai eu un remarquable exemple sur l'un des dévoués élèves de mon service. M. Guenot, à qui je pratiquai l'ablation simultanée avec recommandation de garder la chambre et même le lit pendant 24 heure». L'opéré n'en tint compte; il sortit dans la journée, fut pris d'une hémorrhagie, devenue plus tard tellement abondante et accompagnée de telles syncopes , que sans la présence d'esprit de mes excellents internes de Lariboisière, nous aurions pu avoir à déplorer la perte du malade.

C omplfteatlom» 4e l>»myff*alotoatfe.

Difficultés. — Quelquefois on éprouve d'assez grandes difficultés à engager l'amygdale dans l'anneau de l'instrument.

Ces difficultés tiennent à plusieurs causes.

t* La position trop déclive de l'amygdale. — Souvent vous voyez des malades qui, au moment de l'examen de Tanière-bouche, sont pris d'an mouvement de vomiturition qui fait remonter les deux amygdales, elles fait apparaître avec un tel degré d'évidence, qu'il semble au premier abord très-facile de les engager, dans les anneaux. Préaente-t-on ceux-ci à l'amygdale, le résultat est négatif.

C'est qu'en pareil cas la position de l'amygdale est habituellement ttèsdéclive. La glande ne s'élevait que sous l'influence d'un mouvement de vomiturition; l'hémisphère inférieur des anneaux n'est pas porté assez bas pour s'engager au dessous du lobule de ces amygdales ; l'instrument les refoule latéralement et ne les reçoit point dans son anneau (amygdales plongeantes).

2* Le volume. — Il est des amygdales qui sont un peu trop volumineuses pour le diamètre des anneaux. Avec une traction modérée, on parviendrait à les y engager ; mais en présentant l'anneau et en exécutant un mouvement de pression, elles s'étalent et sont refoulées. L'érigno* griffes latérales résout cette difficulté.

3* Tension des piliers du voile. — Une autre difficulté provient de l'espèce de tensiqn que présentent, dans certains cas, les piliers du voile du palais, qui, à la manière de deux cordes, refoulent l'amygdale vero h partie latérale externe, tandis que le but de l'opérateur est de l'attirer vers la ligue médiane.

Cette tension des piliers peut provenir de deux causes, tantôt d'un eut spasiuodique qui se réveille fortement sous l'influence du contact de l'instrument et de l'état moral où se trouve l'opéré ; tantôt de l'action même des instruments abaisseurs de la langue, instruments qui, bien que satisfaisant à une indication importante, ont l'inconvénient de tirailler plus ou moins fortement le pilier antérieur qui vient masquer l'amygdale.

En effet, le muscle contenu dans l'épaisseur de ce pilier se rend ô la partie latérale de la langue.

Dana certains cas, l'amygdale est comme enchatonnée entre Jcs piliers, et cela par suite d'adhérences qui se sont établies antécédemment entre le pilier antérieur du voile et l'amygdale elle-même, sous l'influence d'une inflammation diphthéri tique ou ulcéreuse .datant d'une époque antérieure. Dans ce cas, le pilier antérieur est largement étendu sur l'amygdale. Quand cela se présente, le bord interne de ce pilier se rapproche de la ligne médiane à un degré tel qu'il est à peu près impossible que l'amygdale le déborde, et qu'elle puisse entrer dans l'anneau de l'amygdalotome autrement qu'accompagnée d'une partie plus ou moins considérable du pilier antérieur.

Dans certains cas, la difficulté de l'engagement dans l'anneau provient de ce qu'on a affaire à une amygdale en grappe qui avait été prise d'abord pour une amygdale globuleuse, mais qui, en définitive, n'est qu'une espèce de membrane glandulaire très-plaie. Dans ces cas, qui supposent que l'exploration par pincement, que nous avons conseillée, n'a point été faite, il faut se hâter d'y recourir, et quand on a reconnu, ce genre d'obstacle, on ne s'obstine pas mal à propos à continuer des manoeuvres qui ne peuvent pas aboutir.

Le tissu de l'amygdale, étant quelquefois très-friable, se morcelle facilement sous les instruments à griffes, qui perdent ainsi toute solidité d'implantation. Le moyen qui nous a paru le plus efficace pour remédier i cet inconvénient consiste à multiplier autant que possible le nombre des pointes de la griffe.

Imperfections. — Lorsque l'opération manque son but, c'est presque toujours parce qu'on n'enlève pas une quantité suffisante de l'amygdale. Cela survient par des causes diverses : tantôt le tissu de l'amygdale est trop friable, il se laisse déchirer par la fourche qui s'en dégage complètement, et alors on retire l'instrument sans ramener aucune portion de la glande , tantôt celle-ci se déchire dans une partie seulement de son épaisseur, et alors on n'enlève qu'une tranche très-mince de l'amygdale. Cette espèce d'ébarbement s'observe encore dans les cas où la fourche a été implantée trop-près de la superficie.

Dans certains cas, l'amygdale n'est encore sectionnée que d'une manière insuffisante, parce que l'anneau est placé obliquement, lorsqu'on porte le manche de l'instrument trop en dehors. Il importe donc de tenir l'amygdalotome de telle manière qu'il se dirige franchement d'avant en arrière.

Dans le but d'éviter la blessure du pilier antérieur du voile du palais, on a proposé de porter le manche de l'amygdalotome fortement en dehors. Je dois dire que je ne connais rien de plus propre que cette manœuvre à faire manquer le but essentiel de l'opération, et à n'enlever de l'amygdale qu'une portion insuffisante.

5i4 SECT. V. — OP*R. SDR L'APPAREIL BUCCO-PHARYNGIEN.

L'imperfection, qui consiste a manquer l'amygdale ou à ne rébarber que d'une manière tout à fait insuffisante, n'a pas, par elle-même, de bien graves inconvénients ; mais ce qui 4a rend très-pénible, c'est qu'à un moment devenu décisif et douloureux il faut revenir à une nouvelle tentative pour saisir l'amygdale, et cela lorsque le sang qui s'écoule dans la gorge masque les parties sur lesquelles on doit agir, et que la surexcitation où se trouve le malade est quelquefois à son paroxysme. Nous ne parlons pas de la petite déception qu'éprouve l'opérateur qui retire avec son instrument une espèce de pellicule, ou qui même n'enlève rien du tout.

Quant à l'imperfection qui consisterait à engager dans l'anneau de l'amygdalotome des parties voisines de l'amygdale, et dont la blessure serait dangereuse, nous devons dire que jamais nous n'avons été témoin d'un pareil genre d'accident.

Accidents. — i° Hémorrhagie. — L'héinorrbagie ne s'est présentée à nous que dans un vingtième des cas environ. Ajoutons à cela que jamais elle ne nous a donné d'inquiétudes réelles, qu'elle a toujours été maîtrisée par des moyens fort simples dans leur application, et qu'elle n'a laissé des suites fâcheuses chez aucun de nos malades.

L'héraorrhagie peut être produite pur la difficulté de la respiration nasale.

On verra comment nous avons été conduit à reconnaître l'action de cette cause d'hémorrhagie, et à établir ce précepte qu'il faut toujours s'assurer avant l'opération de l'état de liberté de la respiration nasale.

Après l'ablation des amygdales, évitez tout ce qui peut être une cause de constriction du cou. Chez un élève de Saint-Cyr qui avait gardé son col militaire, il y eut hémorrhagie.

Un homme se présente à l'hôpital Saint-Antoine ayant à la fois dos polypes du nez et une hypertrophie d'amygdales; il y avait donc chez ce malade une double opération à faire. N'étant point encore fixé, comme je le suis aujourd'hui, sur la nécessité de pourvoir à la respiration nasale, an lieu de m 'occuper d'abord du polype, je commence par l'ablation des amygdales. Celle-ci est suivie d'hémorrhagie, et cette circonstance, réunie à quelques autres remarques que j'avais faites sur les hémorrhagies veineuses, me conduit à penser que l'obturation des fosses nasales n'a point été étrangère à l'accident, et que nous avons eu affaire à une de ces hémorrhagies asphyxiques auxquelles donpe lieu une respiration incomplète. Aussi n'hésité-jc pas à dire que, dans un cas analogue, je commencerais par extirper les polypes , et je ne ferais qu'ultérieurement l'ablation des amygdales.

Ce n'est pas seulement d'un obstacle comme les polypes qu'il faut attendre une diminution dans l'amplitude des narines et dans la liberté de ce que nous appelons la respiration nasale.

Indépendamment de ce que nous avons déjà dit de l'arrêt de développe-

TITRE XIII. — HYPERTROPHIE DES AMYGDALES. 5i5

nient , qui est une cause Je diminution dans l'ampleur des cavités olfactives, il est à remarquer que, chez un grand nombre d'enfants, chez ceux surtout dont le développement général est entravé par l'hypertrophie dos amygdales ou par la constitution scrofuleuse, il existe d'une manière habi-

. tuelle un eczéma du bord de la muqueuse pi tu i taire et de la peau circon-

. voisine, eczéma qui rétrécit l'orifice des narines et qui équivaut à une diminution dans le diamètre des cavités nasales. Cet eczéma se guérit trèssûrement et très-promptement par l'emploi de la solution de nitrate d'argent à 5 grammes sur 30 grammes d'eau distillée.

Nous avons à opposer aux hémorrhagies, dans le cas qui nous occupe, deux ordres de moyens: 1° des moyens préventifs ;2° un traitement curatif proprement dit.

A l'égard de ces quantités énormes de sang que les malades paraissent avoir perdues dans des cas de ce genre, je ferai remarquer qu'elles sont généralement beaucoup moindres, en réalité, qu'on ne serait tenté de le croire au premier aspect. La sécrétion glaireuse et salivaire prend, en pareille circonstance, une si prodigieuse activité, elle est surexcitée à un point tel, qu'on imagine difficilement ce que peut être alors la quantité de liquide produite dans un espace de temps peu considérable. D'un autre côté, une quantité de sang, je ne dirai pas minime, mais du moins peu abondante, suffit pour colorer assez fortement un volume notable de ce liquide mucososalivaire. Cette circonstance a pour résultat de faire apparaître à l'observateur et aux personnes qui entourent le malade des masses de liquide effrayantes, en ce sens qu'elles semblent entièrement composées de fluide sanguin. Par suite de cette fausse apparence, une sorte de terreur s'empare du malade et de son entourage ; mais elle ne doit pas trouver accès dans Tâme du chirurgien.

Quand il y a difficulté à apercevoir le vaisseau d'où s'échappe le sang. on peut, à l'aide d'un crochet mousse, rejeter sur la partie latérale, le pilier antérieur du voile du palais, mettre à découvert le fond de la fesse amygdattenne et reconnaître le point précis qui fournit l'hémorrhagie.

\m autres moyens que nous avons pour combattre l'hémorrhagie sont le •sijter de glace et le fcrato» *e glace. Ce que nous appelons le collier de glace consiste en un sac de baudruche

-^ptt£frn remplit de glace concassée.

„ jfrmtttt mode d'application de la glace consiste à prendre au bout

^ifl{Pt pince de Museux un fragment de glace d'un certain volume pour le 4Éhpsor le point d'où naît l'hémorrhagie. '*Ï6apt paa inutile de rechercher les sources d'où peut provenir l'hémor- - ^pi succède à l'ablation des amygdales. Ces sources sont de natures

seulement sur les hémorrhagies qu'on a observées dans certains HMéquanœ de la blessure de la carotide. On conçoit difficile-

546 SECT. V. — OPÉR. SUR L*APPAREIL 8UCC0-PHARYNGIEN.

ment qu'un pareil accident puisse avoir lieu sans causer la mort sur-lechamp. Si l'on avait affaire à une lésion aussi redoutable et que les circonstances permissent de tenter quelque chose, ce qu'il y aurait à faire, ce serait avant tout la compression de la carotide primitive, au-dessus du tubercule carotidien, puis la ligature de cette artère pendant que, pour lutter contre l'hémorrhagie en retour, on porterait dans le pharynx on tampon de charpie fortement imprégné de perchlorure de fer; on trouvera 1. 1, p. 326, un exemple de ce que doit être la conduite du chirurgien en pareil cas.

Je ne crois pas qu'il y ait eu un seul cas de blessure de la carotide coïncidemment avec l'emploi de l'instrument de Fahnestock. Les quatre exemples d'ouverture de cette artère, rapportés par M. Velpeau, appartiennent à des cas dans lesquels l'ablation des amygdales hypertrophiées avait été faite avec le bistouri.

Comme il y avait quelque importance à savoir dans quelle limite pouvaient être mis enjeu les instruments que l'on emploie pour l'ablation, j'ai dû faire à cet égard des expériences sur le cadavre. En voici le résultat :

Un instrument de Fahnaslock étant mis en place sur un cadavre dont les amygdales n'étant pas hypartrophiées, pouvaient cependant être saisies au moyen de la fourche, j'ai donné à cette dernière toute l'amplitude d'écartement qu'elle peut comporter, d'après la construction ordinaire de l'instrument, et j'ai vu que l'on pouvait conduire les tractions jusqu'à amener dans l'intérieur de l'anneau, non-seulement l'amygdale tout entière, mais encore la paroi latérale du pharynx ; mais j'ai également tu que quand, dans ces conditions-là mêmes, on faisait marcher l'anneau sécateur, les vaisseaux refoulés par l'anneau échappaient à l'action de l'instrument.

Il est une autre cause d'hémorrhagie, c'est celle qui tient à la déchirure et à l'arrachement d'une portion plus ou moins considérable de la muqueuse du pharynx ; cette déchirure a lieu dans le cas où Ton emploie un instrument de Fahnestock dont le tranchant est en mauvais état; car si nous avons dit que la section par pression nous paraît une chose avantageuse, nous n'admettons pas pour cela qu'il faille joindre à cette première condition celle d'un instrument qui ne coupe pas.

Chez un malade qui avait arraché l'instrument avant la section complète de l'amygdale, il y eut héraorrhagic par déchirure de la muqueuse pharyngienne.

Blessure de la trompa cTEustachi. — Nous ne connaissons pas d'exemple de cette lésion, qui, à la rigueur, est possible, mais par le bistouri seulement, car nous ne comprenons pas comment l'amygdalotome pourrait blesser cet organe.

Rupture de l'anneau sécateur. — J'ai eu deux fois l'occasion d'observer la rupture de l'anneau sécateur pendant l'amygdalotomie; c'est chez deux

malades de l'hôpital Saint-Antoine. Dans un des cas, je n'ai pu retrouver le fragment; mais je n'ai eu aucune preuve que le malade l'eût avalé. Dans l'autre cas, le fragment fut retrouvé le lendemain dans l'alèze qui avait servi pendant l'opération. Dans les deux cas, la rupture avait eu lieu aux dépens de l'hémisphère qui opère la section ; car, faisons-le remarquer, c'est une naïveté dans la construction que d'avoir donné du tranchant à l'autre hémisphère, qui, dans aucun cas, ne peut concourir à la section de l'amygdale. On affaiblit par là sans utilité la solidité de l'anneau.

Quelles sont les causes de cette rupture? Ce sont : 1° la dureté extraordinaire du tissu amygdalien ; 2° le trop peu d'épaisseur de l'anneau sécateur ; 3° l'engagement des pointes de la fourchette dans la coulisse des anneaux. C'est encore une autre naïveté instrumentale que de faire arriver la pointe de la fourchette aussi loin. Elle peut s'arrêter sans aucun inconvénient à 2 ou 3 millimètres du contact avec la concavité de l'anneau.

On trouvera dans mes leçons sur l'amygdalotomie (Paris, 1854, p. 412), une observation qui fournit un exemple de cette rupture de l'anneau sécateur.

État couenneux des plaies qui succèdent à l'ablation des amygdales. — Quand on examine ces plaies, on est frappé, quelquefois même effrayé, dans les débuts de la pratique, de l'aspect qu'elles présentent. C'est un état grisâtre et sanieux, une véritable couenne très-fortement adhérente à la surface de la section et rappelant à s'y méprendre les caractères de l'angine oouenneuse. Quoique nous n'ayons jamais observé l'angine couenneuse comme conséquence de l'ablation des amygdales, nous pensons que, moins les plaies qui succèdent à cette ablation ont d'étendue, plus il y a de sécurité à l'égard des suites et de rapidité dans la marche de la guérison définitive. A cet égard, nous avons déjà dit que nous préférons l'éaacléatloa à la résection. Le traitement que nous employons contre cet état couenneux de la plaie, qui persiste quelquefois pendant une huitaine de jours, consiste dans l'attouchement de celle-ci avec notre solution de nitrate d'argent à 5 grammes pour 30 grammes d'eau distillée.

CONCLUSIONS

i* Les amygdales possèdent une deml-eaptale fibreaae qui enveloppe leur face profonde et qui, avant nous, n'avait jamais été décrite. (Voyez Leçons cliniques sur l'amygdalotomie, Paris, 1854, p. 7.)

2* L'amygdale est susceptible d'exécuter sous l'influence des contractions du pharynx, un aoiuaent rotatoire en vertu duquel elle se présente à l'observateur sous deux aspects très-différents, tantôt de face et tantôt de pwûU

3* Dans le cas de l'existence simultanée d'un polype des fosses nasales

54* SECT. V. — OPÉR. SUR L'APPAREIL BUCCO- PHARYNGIEN.

et d'une hypertrophie d'amygdales, l'extraction du polype doit précéder l'extraction des amygdales.

4* L'observation prouve que l'absence des amygdales chez les sujets qui ont été soumis à 1* ablation complète de ces glandes, n'entraîne aucun inconvénient fonctionnel appréciable.

5* L'ablation des amygdales par énaeléation a pour avantage : 4* de donner une solution définitive et absolue ; 2* de débarrasser le malade de tous les inconvénients au nom desquels l'opération avait été réclamée; 3° de donner lieu à une plaie beaucoup plus petite que celle de la résection, et beaucoup moins sujette aux exsudations couenneuses; 4* d exposer moinsaux hémorrhagies.

6° L'emploi du chloroforme pendant l'extirpation des amygdales peut avoir lieu sans danger, moyennant certaines précautions, et pourvu qu'on ait recours au procédé de l'ablation simultanée.

7° D'une manière générale, l'amygdalotome est préférable au bistouri dans l'ablation des amygdales.

Les avantages de l'amygdalotome sont : l9 de faciliter l'extirpation complète ; 2° de faire éviter plus sûrement la lésion du voile et des piliers; 3* de ne causer qu'une douleur instantanée ; 4* de mettre mieux à l'abri de la lésion des vaisseaux extérieurs au pharynx; 5° de laisser voir plus facilement le fond de la gorge quand on procède par ablation simultanée; 6* d'affranchir des obstacles que peut apporter l'écoulement du sang: 7° toutes choses égales d'ailleurs, de rendre l'opération beaucoup plus rapide ; 8° de rendre beaucoup plus facile à vaincre la résistance du malade.

TITRE XIV

STAPHYLORRHAPHIE.

La staphylorrhaphie est une opération qui a pour but de remédier a la division congéniale ou acquise du voile du palais. Elle comprend deux temps principaux, l'avivement et le rapprochement des bords de la division par la suture.

Avivement. — Le malade est assis sur une chaise, la tête solidement maintenue par un aide, la bouche largement ouverte, la langue abaissée à l'aide d'un abaisseur confié à un aide.

Avec une pince à dents de souris l'opérateur saisit un des bords de la division anormale, et d'un coup de ciseaux coudés sur leur bord enlève une bandelette mince comprenant toute l'épaisseur du voile du palais et s'étendant tout le long de la division. L'autre bord est avivé de la même manière et le malade se gargarise pour débarrasser les parties, des caillots sanguins qui pourraient y rester adhérents.

Suture. — C'est le temps le plus délicat de l'opération, il consiste à mettre les bords sanglants en contact au moyen de fils que l'on passe ou

TITRE XIV. — STAPHYLOKKHàPHIE. 549

que Ton a préalablement passés dans chacun des bords de la division.

Plusieurs instruments ont été imaginés pour l'introduction des fils. Voici les plus usités.

Le porte-aiguille de Pauraytier consiste en une première tige fine terminée d'un côté par un manche et de l'autre par une extrémité recourbée et percée d'une ouverture pour le passage de l'aiguille. Une autre tige mobile est disposée de manière à pouvoir glisser sur la première et à recevoir par engrenage à son extrémité l'aiguille porte-ligature. Quand on veut se servir de l'instrument, on en passe l'extrémité en arrière du voile du palais et en poussant la deuxième tige, on travei'se le voile avec l'aiguille. Celle-ci tombe immédiatement en arrière en entraînant la ligature que l'on retire avec des pinces.

L'instrument de M. Depierris consiste en une canule fixée à angle obtus sur un manche. A l'extrémité de cette canule se trouve un bec recourbé portant un petit dé mobile. Cette première canule en renferme une seconde beaucoup plus courte dans laquelle joue une tiger aiguille que l'on peut pousser en avant et qui est ramenée en arrière par l'élasticité d'une spirale roulée autour d'elle et venant appuyer sur l'extrémité d'une tige qui supporte l'aiguille de la seconde canule. Celle-ci a pour usage principal de faire pince sur le bec recourbé de l'instrument.

On place l'anse du fil sur le dé mobile que Ton a rapproché du bec recourbé dans lequel il joue et on engage les chefs de l'anse dans une rainure pratiquée en arrière de ce bec. — L'opérateur tient en main les extrémités de* ces chefs qui doivent être tendus. On saisit le bord du voile du palais entre le bec recourbé et la canule destinée à faire pince. Celle-ci est poussée en avant et le voile se trouve maintenu. En poussant davantage, on fait sortir l'aiguille qui traverse d'abord le voile et est reçue dans le dé mobile qu'elle chasse en arrière; celui-ci en se reculant laisse tomber le fil dans une échancrure que porte l'aiguille un peu en arrière de sa pointe. On fait rentrer alors la petite canule dans la canule principale, et on ramène l'instrument. Le fil suit l'aiguille, inclus avec elle dans la petite canule. Pour le retirer, il suffit de tirer sur les chefs de l'anse.

L'instrument de M. Bourguignon a beaucoup d'analogie avec celui de M. dePierris. La canule poussée en avant est destinée à faire pince avec le bec recourbé de l'instrument; lorsque le voile du palais a été saisi et se trouve fixé entre ces deux pièces, on pousse l'aiguille qui traverse le bec recourbé; ce bec étant fendu, l'aiguille s'y engage sans difficulté, puis elle tombe en arrière du voile du palais. C'est là qu'on va la chercher, ainsi que le fil, pour recommencer de l'autre côté.

L'instrument de M. Sotteau consiste en une longue pince courbe sur le plat, dont l'une des branches porte à son extrémité un renflement destiné à loger l'aiguille ; l'extrémité de l'autre branche est percée en bec d'oiseau. Quand le voile du palais saisi entre les deux branches a été traversé par

550 SECT. V. — OPÉR. SUR L'APPAREIL BUCCO -PHARYNGIEN.

l'aiguille, et quand celle-ci a été reçue dans l'ouverture percée en bec d'oiseau, elle tombe et l'on n'a plus qu'à ramener en avant le fil dont elle est armée pour répéter la même manœuvre du côté opposé.

M. Schmidt se sert d'une aiguille qui consiste en une tige d'acier montée sur un manche, courbée, et qui porte à 5 ou 6 millimètres de sa pointe, au lieu de chas, une échancrure entamant un de ses bords jusqu'au milieu de sa lame, et oblique du côté du manche. La lame de l'aiguille est plus large en avant de l'échancrure qu'en arrière pour que l'angle postérieur de l'échancrure ne fasse pas obstacle à la pénétration de l'instrument. — La luette étant saisie avec une pince d'un côté de la division, l'aiguille h traverse d'arrière en avant; dès qu'on aperçoit le fil, on le retire avec an crochet ou la pince. On place de la même manière une ou deux autres ligatures au dessus delà première.

Les fils une fois placés, quel que soit l'instrument auquel on ait eu recours pour leur introduction, on les noue en commençant par le fil d'en bas. On noue ensuite et successivement les autres en formant des nœuds simples sur chaque ligature. Pendant qu'on fait le second nœud, l'aide saisit le premier et le maintient avec la pince.

L'ordre dans lequel s'exécutent l'avivement et la suture n'est pas le même pour tous les chirurgiens. Quelques-uns préfèrent passer d'abord les fils et aviver ensuite, afin que l'introduction des fils ne soit pas troublée par le sang qui s'écoule et par les efforts que le malade est obligé de faire pour le cracher. Mais nous pensons qu'il vaut mieux procéder tout d'abord à l'avivement, et voici pour quels motifs : i° on peut être gêné par la présence des fils dans l'exécution de l'avivement ; 2°- on court le risque de les couper, ce qui nécessite leur réintroduction ; 3° la piqûre du voile du palais par les aiguilles peut donner lieu h un écoulement de sang qui peut masquer en partie la ligne que doit suivre l'instrument.

Dans le but d'augmenter l'extensibilité des deux parties du voile du palais, Roux détachait dans certains cas chacune d'elles de la voûte palatine par une section transversale faite parallèlement au bord libre de l'os du palais, et immédiatement au dessous de ce bord.

Pour faciliter le rapprochement des bords de la division, Dieffenbach pratiquait une incision longitudinale à 9 millimètres en dehors et de chaque côté de la fente anormale.

Afin d'être plus sûr de placer les aiguilles aux distances voulues, Bérard les passait d'avant en arrière. 11 commençait par la lèvre gauche de la division et faisait son premier point en haut. L'aiguille retirée avec une pince laissait le fil dans l'épaisseur du voile. On introduisait l'aiguille dans le bord droit également d'avant en arrière; celle-ci était garnie d'une anse dans laquelle on passait le bout profond du premier fil qui, par la traction que le chirurgien exerçait sur l'autre était entraînée avec elle à travers la seconde lèvre de la division.