CHIRURGIE DENTAIRE

L'exposé des opérations relatives à l'art dentaire ne doit pas occuper dans un traité de médecine opératoire, plus de place que n'en tient dans l'éducation et la pratique du chirurgien proprement dit, le manuel de ces opérations abandonnées d'habitude à un ordre particulier de praticiens. Mais le chirurgien doit comprendre qu'il ne lui est pas permis d'ignorer ni le mode d'exécution, ni les principes reconnus les meilleurs en ce qui louche certaines opérations à pratiquer sur les dents. Il est de toute évidence qu'au moment de faire la résection des os maxillaires, le chirurgien n'enverra pas chercher un dentiste pour le charger d'extraire les dents qui peuvent contrarier le passage de la scie. Il doit donc forcément exécuter lui-même ce genre d'opération et l'exécuter assez bien pour ne pas compromettre le succès de l'opération principale.

En tout ce qui concerne les questions d'agrément ou de coquetterie, le chirurgien manquerait à sa dignité en s'occupant de ces opérations de complaisance. Nous ne parlerons donc de l'art dentaire que dans ses afférences directes et obligées à la pratique de la chirurgie.

Incision de la gencive pour favoriser la sortie des dents.

Lorsqu'il y a indication d'inciser la gencive, cette opération ne doit jamais être exécutée qu'avec un bistouri à pointe fortement soutenue.

La lancette serait exposée à se briser.

Quand on juge à propos de pratiquer une perte de substance, on doit se servir de ciseaux forts au moyen desquels on fait d'abord une incision en V que l'on rend losangique par l'addition de deux petites sections obliques complémentaires.

De la déslnerastatlon des dents.

C'est une opération que rend quelquefois très-difficile le déchaussement des dents, lorsque, produit par l'accumulation de concrétions de tartre très-dures et très-épaisses, il a amené la chute imminente de l'ostéide dentaire.

L'indication devenait tout à fait chirurgicale dans des cas que nous avons observés et qui consistaient en une stomatite avec phlegmasie excessivement douloureuse du tissu gingival. Dans quelques-uns de ces cas tous les moyens de la thérapeutique viennent échouer contre ces phlegmasies douloureuses. Le sort de ce genre de malades est véritablement affligeant, et le seul moyen de mettre un terme aux souffrances qu'ils éprouvent, c'est l'extirpation intégrale des incrustations de tartre qui

502 SECT. V. — ÔPÉR. SUR L'APPAREIL BUCCO-PHARYNGIEN.

surchargent le tissu gingival. Or, pour opérer sur des dents tremblantes cette désincrustation qui exige l'emploi d'une certaine force, il y a d'assez grandes difficultés à vaincre. Toutefois, dans des cas de cette nature, nous sommes parvenu à faire tomber la phlegraasie gingivale qui résistait opiniâtrement à toute autre espèce de moyen, en faisant exécuter sur nos indications, par des dentistes adroits et patients, cette petite opération.

Du limage des dente.

L'emploi chirurgical de la lime doit être réservé pour les cas où des aspérités plus ou moins anguleuses, suite de fracture ou de maladies internes, viennent blesser la joue, les lèvres ou la langue.

De l'extraction des dente.

L'extraction des dents peut se faire, dans l'immense majorité des cas, avec le davier; mais pour que celui-ci ait toute sa puissance d'action, il est nécessaire qu'il soit très-bien implanté, c'est-à-dire qu'il ne morde jamais sur l'émail , mais qu'il s'applique très-exactement sur le collet de la dent, en d'autres termes, sur la portion de l'ivoire qui n'est pas revêtue d'émail dentaire.

La clef de Garengeor est un instrument fort ingénieux, mais qui doit se trouver plus souvent dans la main du dentiste que dans celle du chirurgien.

Constitué par un manche, un crochet et une plaque résistante qu'on appelle le panneton, cet instrument doit être appliqué de manière à prendre point d'appui au moyen du panneton sur la surface externe de l'oe maxillaire, tandis que le crochet est implanté avec une attention particulière sur le collet de la dent préalablement déchaussée. On imprime alors au manche de l'instrument le mouvement de rotation par suite duquel le crochet luxe la dent qui est ensuite facilement extraite au moyen du davier.

Pour l'avulsion des molaires, je prends toujours, quand cela est possible, le point d'appui en dedans sur la surface concave du maxillaire, et cela pour deux raisons :

1° Pa^ce que, dans cette manière d'agir, l'arrachement se fait suivant Taxe de la dent qui est un peu incliné vers la partie interne ;

2° Parce que, la paroi alvéolaire étant plus mince et plus fragile en dedans qu'en dehors, c'est la seule paroi que l'on brise pendant l'avulsion, tandis que quand on prend le point d'appui en dehors, on brise à la fois et la paroi interne et la paroi externe de l'alvéole.

Extraction des esquilles dentaires.

Dans certains cas une racine brisée devient la cause d'altérations aoppuratives carieuses ou nécrosiques des os maxillaires, avec accompagne-

ment de fistules s ouvrant soit à la joue, soit vers la base de la mâchoire, soit dans la région sous-hyoïdienne.

Nous nous sommes beaucoup occupé de ces fistules et nous avons indiqué des moyens opératoires propres à en amener la guérison. Mais antérieurement à toutes ces opérations il en est une qui doit être tentée et cela parce qu'elle suffit, dans certains cas, pour guérir d'emblée la fistule : c'est l'extraction des esquilles dentaires.

C'est au moyen d'un instrument qu'on appelle langue de carpe qu'il, convient d'attaquer ces esquilles et de les dévaler par un mouvement de bascule de la position qu'elles occupent. Le mécanisme de cette opération qui n'est point exempte de difficultés est le suivant :

Une alvéole étant occupée par une racine dentaire encore solidement implantée, on doit faire pénétrer en manière de cheville, la pointe de la langue de carpe entre la paroi alvéolaire et la racine de la dent. Quelque étroite que soit la juxtaposition de la paroi osseuse et de la surface du chicot, on parvient toujours, avec un peu d'adresse et d'attention, à frayer entre les deux objets conligus, une première voie à la langue de carpe. On insère alors celle-ci de plus en plus profondément vers le sommet dç la racine par des mouvements analogues à ceux que l'on ferait pour séparer deux écailles d'huître.

Quand on a pénétré à une profondeur suffisante pour que le jeu du mouvement de bascule soit possible, on le met à exécution, et la racine pressée de sa pointe vers sa base est expulsée de la cavité alvéolaire.

Quoique cette opération se fasse un peu par tâtonnement et qu'il y ait danger de léser grièvement l'os maxillaire, si, au lieu de rester contre les parois de l'alvéole, on égarait la pointe de l'instrument dans la substance de l'os, on peut dire qu'un chirurgien attentif et prudent s'acquitte trèsbien de ce genre d'opération, pour peu qu'il ait suffisamment réfléchi au mécanisme de son exécution.

TITRE XII

Kection du frein de 1» langue.

Le manuel de cette opération est très-simple.

L'enfant est tenu sur les genoux d'un aide, la tête un peu renversée en arrière. On glisse au dessous de la langue le pavillon de la sonde cannelée de manière que le frein soit reçu dans la fente de l'instrument, puis, repoussant la langue en haut et en arrière on tend le filet que l'on coupe d'un seul coup avec des ciseaux courbes dont la convexité repose sur la plaque de la sonde cannelée.

504 SECT. V. — OPÉR. SUR L'APPAREIL BUCCO-PHAKYNGIEN.

Parmi les dangers que cette opération est susceptible d'entraîner, on a signalé l'hémorrhagie soit des veines canines, soit de deux artérioles fournies par l'artère linguale, le renversement de la langue en arrière porté assez loin pour fermer le larynx et asphyxier l'enfant ; mais ces accidents sont extrêmement rares. Le renversement de la langue surtout, quoique signalé par J. L. Petit, est un fait éminemment contestable.

Adhérences de la langue (ankylogloMe).

Ces adhérences peuvent être congénitales ou acquises, et, dans ce dernier cas, résulter soit d'une inflammation simple, soit de lésions pins pi* fondes, anciennes ou récentes.

N'existe-t-il que quelques brides peu étendues sur les côtés du frein, on les incise de la même manière que le filet et avec les mêmes précautions..

S'agit-il d'adhérences établies entre la langue et la paroi interne des joues, comme cela s'observe à la suite dé certaines inflammations de la bouche, et notamment .après la stomatite mercurielle, on détaché ces adhérences à l'aide des ciseaux et on les excise ensuite, au lieu d'en pratiquer purement et simplement la section.

Lorsque enfin les adhérences qui unissent la langue aux organes voisiw soàt très-fortes et très-étendues, le manuel opératoire doit être réglé de la manière suivante : La tête du malade étant renversée en arrière et fixée par un aide, la bouche ouverte et les mâchoires écartées au moyen de notre vis conique placée entre les arcades dentaires, le chirurgien saisit la pointe de la langue au moyen d'une pince à érigne et tâche de l'éloigner du plancher de la bouche. Les brides adhérentielies, se trouvant ainsi tendues et mises en relief, sont divisées avec un bistouri ; on a soin, à mesure qu'on se rapproche du plancher buccal, d'éviter la lésion de la langue et par suite celle des vaisseaux situés dans son épaisseur. Et pour cela il est utile de faire absorber le sang à chaque instant, par des coups d'épongé secs et rapides jusqu'à ce qu'on ait complété la dissection.

S'il se produisait une hémorrhagie, on tâcherait de s'en rendre maître en appliquant sur les surfaces saignantes de la charpie imbibée d'une solution de perchlorure de fer. L'emploi de l'écraseur serait d'une grande supériorité pour ce genre d'opération.

Amputation de la langue.

Les pertes de substance faites à la langue dans un but chirurgical donnent lieu généralement à des opérations dangereuses. L'observation est venue démontrer bien des fois la réalité de cette proposition, et si nous insistons, comme nous allons le faire, sur les circonstances anatomiqueset physiologiques en vertu desquelles la langue ne peut être attaquée chirur-

TITHE XII. — OPÉRATIONS SUK LA LANGUE. 505

gicalemcnt sans faire courir des risques au sujet soumis à l'opération, c'est beaucoup moins pour venir en aide à une vérité généralement admise, que pour donner une base sérieuse et motivée à l'emploi de procédés opératoires nouveaux et que je crois utiles.

Quand on tient compte des conditions anatomiques et physiologiques propres à l'organe lingual, on reconnaît que les opérations pratiquées sur cet organe peuvent : 4° donner lieu à des hémorrhagies graves et rebelles; 2* exposer aux phénomènes de l'intoxication purulente; 3° compromettre certaines fonctions plus ou moins importantes : l'articulation des sons, par exemple, et l'exercice de la mastication.

i° Hémorrhagies. — Quoique la langue reçoive, eu égard à ses proportions, des artères plus considérables que celles qui, pour un volume égal, font se rendre à toute autre partie quelconque du système musculaire, c'est moins encore le calibre de ses vaisseaux qui fait ici le danger, que les diverses circonstances que voici :

Au sein de la cavité buccale où elle est placée, la langue, toujours humectée par les fluides salivaires, devient, par le fait de cette humectalion continuelle, un agent permanent de dissolution qui fait obstacle à la coagulation du sang sur l'orifice de ses vaisseaux divisés.

L'excessive mobilité propre à cet organe qui, alors môme qu'il n'est pas mis volontairement en jeu pour tel ou tel exercice physiologique, ne peut se soustraire aux mouvements irrésistibles de la déglutition, vient encore troubler le travail d'oblitération des vaisseaux ouverts. Les mouvements de ia langue ne doivent pas être envisagés seulement comme de simples changements de position vers telle ou telle partie de la bouche, mais la nature même du tissu de la langue, qui, à la manière d'une éponge, peut tour à tour se condenser sur elle-même ou s'épanouir dans un état de mollesse très-prononcé, est ce qu'on peut imaginer de plus contraire à la suspension d'une hémorrhagie; car il se passe là une sorte de phénomène de succion qui tend à déboucher les orifices vasculaires.

Les circonstances dont nous venons de parler sont des causes d 'hémorrhagie non- seulement par le trouble qu'elles apportent dans le travail organique de la suspension spontanée de l'écoulement sanguin, mais encore par les obstacles qu'elles opposent à l'emploi des moyens hémostatiques. Absence de contre-appui pour la compression ; alternatives incessantes de volume qui déroutent les meilleures combinaisons chirurgicales ; difficulté de saisir avec précision l'extrémité d'un vaisseau ouvert pour y appliquer une ligature; dissolution des caustiques et humectation trèsprompte des eschares : tels sont les obstacles que rencontre le chirurgien quand il veut réprimer une hémorrhagie de la langue.

2* Empoisonnement putride. — L'expérience clinique nous apprend que les suppurations à la surface de la langue prennent très-promptement un caractère de putridité qu'explique, et de reste, la décomposition du pus

506 SECT. V. — OPÉlt. SUR L'APPAKEIL BCCCO-PHARYNGIEN.

sous la triple influence d'une température élevée, d'une humidité coutlnue, d'un accès presque permanent de l'air atmosphérique! à quoi il faut joindre la part d'action qui est due à tout travail laflarnsmatolre dans la cavité buccale.

Si les produits de la suppuration, qui, à la rigueur, pourraient être expulsés au fur et à mesure de leur formation, deviennent une cause de putridilé, que faut-il donc penser de la présence bien autrement fâcheuse d'une portion plus ou moins considérable de tissu gangrené, comme cela s'observe à la suite des ligatures dans une cavité oîx les causes de décomposition agissent avec tant de persistance et d'énergie? La théorie seule ferait prévoir qu'il y a là une cause imminente d'infection putride pour l'organisme, comme cela s'observe toutes les fois qu'il existe dans la cavité buccale des produits suppuratifs ou gangreneux. Et ce que la théorie fait pressentir, l'expérience le démontre ; car vous n'avez qu'à observer attentivement l'état de la constitution chez les sujets atteints d'une suppuration putride dans la cavité buccale, et vous ne tarderez pas à reconnaître qu'il s'établit, très-promptement chez quelques-uns, plus lentement chez d'autres, une véritable cachexie par empoisonnement putride.

3° Troubles fonctionnels à la suite des opérations sur la langue, — De ce que l'exercice de la parole n'ait pas été toujours, à la grande surprise des chirurgiens, complètement anéanti par la perte presque complète de la langue, il ne s'ensuit pas que cet élément si important des relations sociales ne soit pas compromis à un degré plus ou moins considérable par des ablations même très-partielles de cet organe. On conçoit très-bien que le» chirurgiens, ne s' attendant pas à voir subsister quelques phénomènes d'articulation des sons là où une perte presque entière de la langue leur avait fait redouter l'abolition complète de la fonction, ne se soient pas montres très-difficiles sur la manière dont parlent les gens qui ont la langue coupée. Mais ce serait une erreur de croire que la prononciation ne subit pas des atteintes fâcheuses, même par le fait d'opérations beaucoup moins graves que l'amputation de la totalité de la langue.

Du reste, ce qui a très-longtemps arrêté les chirurgiens dans l'emploi des ablations partielles ou totales de la langue, c'est beaucoup moins la crainte de voir l'exercice de la parole compromis, que levsentiment des dangers bien autrement sérieux auxquels ce genre d'opération peut donner lieu.

Quant aux autres troubles fonctionnels pouvant résulter des mutilations plus ou moins étendues que subit l'appareil lingual, nous nous bornerons à rappeler que l'insalivation, la déglutition, et tout ce qui constitue la

digestion buccale proprement dite, subit des troubles inévitables, lorsqu'une partie de la langue, et surtout sa totalité, a été détruite soit accidentellement, soit chirurgicalement.

Les dangers que nous venons de signaler comme conséquences desopé-

TITRE XII. — OPÉRATIONS SUR l-A LANGUE. 307

rations pratiquées sur la langue, ne doivent pas être l'objet d'une contemplation stérile; mais pour tirer de leur étude toute l'utilité pratique qu'elle peut fournir, nous avons à les envisager dans leurs rapports avec les divers modes opératoires qui ont été appliqués à la destruction des tumeurs de la langue.

Les différents modes employés jusqu'ici pour ce genre d'opérations sont

la cautérisation, la ligature, l'excision.

Une appréciation rapide de ces diverses méthodes suffira pour le but que nous nous proposons.

4° Cautérisation. — Elle peut être faite par les caustiques ou par le cautère actuel.

• L'emploi des caustiques ne comporte que des applications très-restreintes, par cette raison que la langue étant très-mobile, étant sans cesse numee-

fée, et se trouvant à l'entrée des organes digestifs, il y a dissolution

prompte des agents chimiques, diffusion de ceux-ci et de leur action cautérisante par delà le point sur lequel on voulait la concentrer, danger d'empoisonnement par l'écoulement vers la cavité digestive, du caustique délayé.

Le cautère actuel échappe à plusieurs des objections qui peuvent être adressées aux caustiques ; mais il faut faire remarquer que les cautères •éteignent très-promptement au sein d'une cavité maintenue dans un état continuel d'humidité, qu'ils ne détruisent que des épaisseurs très-pen erasidérables des tissus sur lesquels on les applique, qu'ils suscitent des Inflammations très-yioientes, que les eschares produites par les cautères deviennent très-promptement humides, et qu'elles entrent en putréfaction dans la cavité buccale longtemps avant le moment de leur expulsion définitive.

Les circonstances que nous venons d'énumérer démontrent combien est restreinte la sphère d'application de ce genre de moyens dans le traitement des tumeurs de la langue.

2* Ligature. — C'est dans l'emploi de ce moyen que se révèle tout le danger de ces décompositions putrides dont nous nous sommes occupé à plusieurs reprises.

Une portion de la langue, serrée par une ligature agissant avec le secours de tous les serre-nœuds que Ton a possédés jusqu'à l'époque où j'ai fait connaître l'écrasement linéaire, ne met guère moins de huit jours à se détacher complètement.

Dès les premières vingt-quatre heures, la portion de tissu comprise dans la ligature est en pleine décomposition. Si, dans le but de hâter l'élimination de la partie mortifiée, on augmente l'action du serre-nœud, le fil se rompt, et alors quelle atroce et douloureuse opération ne faut-il pas faire pour rétablir au milieu de tissus enflammés et doués d'une sensibilité extrême un nouveau fil à la place de celui qui s'est rompu !

508 SECT. V. — OPÉJR. SUR L'APPAREIL BUCCO-PHARYNGIEN.

Ainsi, danger de graves mécomptes pour le malade et pour le chirurgien, danger d'un empoisonnement putride par la déglutition involontaire de matières en décomposition dans le réceptacle chaud et humide que représente la cavité buccale. Il y aurait une grave erreur à croire que puisqu'il y a des sujets qui ont survécu en dépit d'influences aussi délétères, on ne doit pas se préoccuper fortement des dangers que nous signalons ici. Tout praticien expérimenté sait que la résistance vitale dont sont doués certains individus donne parfois d'étranges démentis aux craintes les mieux fondées.

D'un autre côté, certains sujets, quoique atteints de maladies assez graves pour réclamer l'ablation d'une partie plus ou moins considérable de la langue, ont dû, soit à la nature même de l'affection locale, soit à l'excellence de leur constitution, de traverser toutes les périodes antérieures de leur maladie actuelle en conservant une force de résistance vraiment remarquable.

Que chez ceux-là l'intoxication buccale ne produise pas tous ses ravages, la chose se conçoit ; mais que chez un sujet d'un certain Age, épuisé de longue main par une suppuration locale, par les insomnies, les mauvaises digestions, le profond chagrin et les inquiétudes, auxquels donne lieu une maladie aussi cruelle que l'est le cancer de langue, la vienne s'ajouter, après la secousse de l'opération, une cause d'empoisonnement qui agit avec continuité pendant sept, huit jours et plus, et l'on comprendre qu'une issue fatale soit inévitable.

Nous avons été plusieurs fois témoin du douloureux spectacle de malades opérés de cancer de la langue par ligature, et nous ne pourrons jaJbais oublier le tableau qui s'est déroulé sous nos yeux. On peut, à la vérité, diminuer cette continuité de l'empoisonnement putride des amputés de la langue, par l'usage presque continuel d'injections détersives et antiputrides; mais il y a des intermittences obligées, soit pour respecter les quelques instants de sommeil dont peut jouir le malade, soit à cause des difficultés matérielles d'une irrigation incessante. Eh bienl noua devons dire que le mouvement de décomposition marche avec tant de rapidité, que la moindre interruption dans l'emploi des moyens antiseptiques lui permet de neutraliser très-promptement leur action.

Le lavage et les injections rencontrent d'ailleurs un obstacle dans la présence de l'hypersécrétion glaireuse qui s'écoule de l'intérieur delà cavité buccale chez les sujets opérés par Ja ligature . Cette matière visqueuse forme comme un enduit qui empêche le contact immédiat du liquide injecté sur les parties suppurantes.

Aux inconvénients dont nous venons de parler comme pouvant résulter de la ligature, il faut joindre le genre de douleur propre à ce mode d'action chirurgicale. Tonte ligature qui n'est pas serrée au point de suspendre sur-le-champ et d'une manière complète la vitalité des parties qu'elle étreiut, est une cause de douleurs excessivement fortes dans le premier

moment, et de douleurs moins vives, il est vrai, mais continuelles jusqu'à la séparation complète de la partie ligaturée. Chaque constriction nouvelle rappelle le sentiment de la douleur primitive aggravée par l'état inflammatoire des parties étranglées. Ce n'est donc plus la douleur vive mais passagère d'une section faite avec le couteau, c'est un supplice qui se prolonge pendant des journées entières.

Il reste, en somme, à la charge de la méthode par ligature, d'abord de constituer un mode d'action, un procédé excessivement et longuement douloureux, en second lieu de soumettre le malade pendant un septénaire an moins à l'imminence d'une intoxication pntride.

Dans la séance du 21 janvier 1852, j'ai présenté à la Société de chirurgie une femme qui depuis six ans était guérie d'un cancer delà langue.

Cette femme était déjà depuis longtemps dans le service de Récamier qui, après avoir employé avec persévérance divers traitements explorateurs, prononça qu'il y avait cancer et que la malade devait être opérée. Elle entra alors dans le service que je dirigeais à l'Hôtel-Dieu en remplacement de Breschet. Je fis l'ablation de la tumeur très-complètement. — Au bout de quelques mois la tumeur récidiva; Blandin fit à son tour l'opération. Six mois après, nouvelle récidive pour laquelle je fais une troisième opération, qui a eu un résultat définitif, puisque depuis six ans la malade n'a eu aucune récidive.

3° Excision. — Le danger principal de l'excision, c'est l'hémorrhagie, dont nous avons déjà étudié le caractère, eu égard à la nature de l'organe intéressé. Nous disons le danger principal, car il en est d'autres dont nous ne traitons pas ici, ceux, par exemple, qui sont relatifs à la résorption purulente, au phlegmon, à l'œdème de l'orifice supérieur du larynx. Ces accidents, en effet, ne sont point exclusivement propres à l'excision, ils peuvent être la conséquence de toute opération chirurgicale pratiquée sur l'organe lingual. Nous nous sommes assez étendu dans le commencement de ce chapitre sur le mécanisme et l'imminence de l'hémorrhagie, pour n'avoir pas à y revenir en ce moment.

Si nous résumons l'état actuel de la thérapeutique touchant la question des opérations destinées à l'ablation de tout ou partie de la langue, nous avons lieu de considérer cette thérapeutique comme étant très-peu favorable, nous dirons plus, comme étant meurtrière.

Il y avait donc lieu de rechercher des méthodes nouvelles, et c'est ce que nous avons fait en appliquant l'écrasement linéaire aux amputations de la langue. Je dois rappeler ici que c'est à l'occasion d'une amputation de ce genre que, m'étant trouvé à même de constater expérimentalement l'insuffisance de tous les serre-nœuds connus jusqu'alors, je fus conduit à l'emploi de la ligature métallique articulée, fait qui a donné

naissance à la méthode de l'écrasement linéaire (1850).

L'écrasement linéaire peut être appliqué à l'amputation de la langue dans

BiO SECT. V. — OPÉH. SUR L'APPAREIL BUCCO-PHAllYNGlIi:».

des conditions diverse». 11 peut servir : 1" pour l'amputation t*<*ie de l'organe ; 2° pour celle d'une moitié i*tf raie de la langue ; 3» pour l'ablation d'une pvrtlin hW~ i-teare plusou moins considérable; A* pour l'extirpation o"un»j» ta*lv.

Noua allons examiner le mode opératoire dans chacune de ces condition.

4* Amputation dtU totalité de l'organe. — Pour l'exécution du procédé opératoire, on doit être muni de deux écraseurs d'un trocart courbe et de notre aiguille à résection.

Cette aiguille doit présenter une lance un peu large, de manière à faire la voie à la chaîne de l'écraseur.

Tels sont les seuls instruments nécessaires pour La figure 39 représente la disposition des Instruments celte ablation. Voici maÏDmli en pince pour l'amputation de la totalité 4c la langue tenant comment le propar la méilmde de l'écrasement linéaire. — A indique cf⣠s'exécute : lérigne au mojen de laquelle la langue est fortement . |'»JmiiH« >nn&.

amenée au dehura el en haut. - B et C indiquent le* Av™ ' «'RUlilO «IDée deux extrémités de la chaîne destinée à la section de» ° «H Hl auquel est alUattaches inférieures de la longue sur le plancher buccal, chée la chaîne d'un écra- — ((représente celle des deux exlrémilésde lachaioequl eeur, on rient percer le vient d'eue conduite à travers ha lainures latérale, de ,anc|ler dfi ,, ^^ fc la langue, et qui est ramenée par son fil conducteur près f" J

de l'autre extrémité C, laquelle csl déjà articulée avec la "us en haut. Un fait ainsi crémaillère a llnWrleur de la Raine d'un premier écra- pénétrer l'aiguille sur la seur. — K et F Indiquent le trajet que décrit dans la pro- ligne médiane à la région fondeur des parties la chaîne de lécraseur placée à la sus-hvoldienne.aoilàuïrégion sus-hïoldieiine, chaîne destinée à trancher les at- , . .

taches postérieures de la langue. - D indique la canule ve™ une raoucnelure laite de l'écraseur placée à la région sushjoilienne.— G mon- avec le bistouri, SOitdîreCire le Heu dans lequel les deux extrémités de l'anse mé- lement à travers la peau, Ullique jetée sur la hase de la langue renlrent dans la el |'on conduit la poulie canule de I ecruaur au* hyoïdien. Je Vêîgam dan„ nne ies

rainures latérales du plancher de la bouche. La même niguille est retirée une fois que le Ml conducteur et la ligature métallique qu'il entraîne sont arrivés à l'inlci-ieur de la bouche. Puis on rengage le fil dans le chas de l'aiguille pour ponctionner de haut en bas le plancher de la bouche sur le

côté opposé à celui par lequel on avait pénétré, et l'on fait sortir l'aiguille sur la ligne médiane par le point d'entrée de l'instrument à la région sus -hyoïdien ne.

II est évident que de celte manière on a jeté autour de la base de In langue une anse métallique qui peut être refoulée aussi loin qu'on le désire, et qu'il ne s'agit plus que de serrer au moyen de l'appareil à écrasement pour amener la section de toutes les attaches postérieures de la langue. Il ne reste plus qu'à détacher l'organe du plancher de la bouche, et pour cela il suffit de conduirai a chaînette d'un second appareil à écrasement de manière à lui permettre de comprendre dans l'anneau qu'elle Forme tout ce qui reste desattaches de l'organe au plancher buccal.

De cette manière, l'extirpation complète de la langue s'effectue par u ligure tu représente une coupe faite sur le cadavre l'action successive de indiquant et la position exacte des écraseurs quand Ils deux incisions sèches «"tinta en place pour la séparation des attache* liyoïqui préviennent toute bennes ou postérieures de la langue et de. attacha înfé-

chance d'hémorrhacie "eur" °u ta",,M du méme °'^ne-~ A lodifue le «f enance a nemorrnagie. de ,a |angue. „ le dotgt lndicaleLr dr0|t de ropéraïaur

Une manœuvre qui refoulant en arrière l'anse métallique de l'écraseur plate

facilite beaucoup Topé- * la région sus-hyoïdienne. — C Indique l'érlgne destinée

ration Cl qui est fondée * "llrer u lanSue au dehors. — D montre la position de

.,. .... l'écraseur qui doit détacher les attaches Intérieures de la

Sur llnnorutlé de la , ■• , ,. ,. . , , - , . - .,

langue.— L indique I «raseur de la région sus-tijoidlcnnetr*»liloD de. Uam FJe point dans lequel pénélrela cliaine de cet écraseur. «■»■* *■'• «■* ««tvle G, le trajet de l'anse métallique appartenant à Técra- «« l'ln*UII«Ltlon d« seur K.

tmhem à drainage m'a

donné de très-beaux succès dans les amputations complètes de la langue. Voici en quoi elle consiste.

Deux jours avant l'opération, je place sur chaque partie littérale de la

512 SECT. V. — OPÉR. SUR L'APPAREIL BTJCCO-PHARYNG1EN.

langue un peu au delà de la limite de l'altération, un tube à drainage qui sort d'une part par la bouche, d'une autre part sur la ligne médiane de la région sus-hyoïdienne, et dont on réunit les deux extrémités de manière à former un anneau qui pend latéralement au dehors.

C'est au moyen du trocart courbe implanté dans une des rainures latérales du plancher buccal et sortant sur la ligne médiane dans le point indiqué que j'établis ce premier tube.

Le second tube est placé de l'autre côté de la môme manière et vient sortir au môme point sus-hyoïdien.

Au moment de l'opération, les deux anses sont coupées. A l'extrémité buccale de chacune d'elles est attachée la chaîne de l'écraseur, et cette chaîne, jetée transversalement sur la base de la langue aussi loin que l'exige l'étendue de la lésion, est ramenée par ses deux bouts presque adossés l'un à l'autre à la région sus-hyoïdienne où Ton articule les extrémités de la chaîne avec leurs crémaillères respectives.

Cette première partie de l'opération donne lieu à une coupe vèrttee* transversale qui sépare la base de la langue de toutes ses attaches postérieures. Il ne reste plus qu'à détacher les attaches au plancher de la bouche proprement dite. C'est ce que Ton fait en passant la chaîne métallique de l'écraseur en arrière de l'incision qui vient d'être faite et en serrant cette chaîne par la cavité buccale, au dessous du frein de la langue.

Procédé pour l'ablation totale. — Une aiguille légèrement courbée et armée d'un fil pénètre dans une des gouttières latérales du plancher delà bouche en évitant le canal de Wharton qu'on laisse en dehors. Cette aiguille vient sortir sur la ligne médiane à travers la peau de la région sus-hyoïdienne. L'autre extrémité du fil, également armée d'une aiguille courbe, est jetée en anse transversale sur la face dorsale de la langue près de la base. L'aiguille, pénétrant dans la rainure latérale du plancher de la bouche, du côté opposé à celui par lequel on avait ponctionné d'abord, vient également se présenter à la ligne médiane dans le point de sortie de la première aiguille. On a de cette manière un anneau qui entoure la face supérieure et les faces latérales de la langue, anneau qui vient se fermer à la région sus-hyoïdienne. C'est alors qu'on attache à l'une des extrémités do fil la chaîne de l'écraseur, puis on conduit cette chaîne de manière à loi faire parcourir tout le trajet que décrit la ligature primitivement placée. Quand la chaîne est ainsi disposée, on n'a plus qu'à mettre en jeu l'instrument, et la constriction graduelle opère la séparation des attaches postérieures de la langue. Il ne reste plus alors qu'à détacher la tumeur d'avec ses implantations sur le plancher de la bouche. C'est à quoi l'on arrive en présentant à plat un écraseur dont la chaîne opère, dans un sens franchement horizontal, la. section du pédicule.

On pourrait, après avoir fait la grande section ver tico- transversale delà partie hyoïdienne de la langue, recourir à l'emploi d'un trocart courbe

pour plonger soi» le plancher buccal, de manière à ramener fortement tout ce qui, dans ce plancher, est atteint par la maladie.

Dans mes premières opérations, après avoir Tait la section vertico-transversale, je ne chevillais pas le plancher de la bouche, mais je me suis aperçu que, faute de cette précaution, on était exposé à laisser une partie des tissus altérés.

Dans les divers procédés qui viennent d'être décrits, on a vu que l'action des deux écraseurs, de celui qui divise les attaches postérieures et de celui qui sépare la langue du plancher buccal, était successive. On comprend dès lors que la durée totale de l'opération représente le temps qu'exigeraient deux sections distinctes et faites à la suite l'une de l'autre. Mais il est très-facile de combiner les manœuvres opératoires entre elles, de manière à abréger de moitié la durée de l'opération en appliquant deux écraseurs, l'un pour la section du corps de la langue, l'autre pour la division des attaches de sa partie inférieure. Voici comment on peut réaliser la combinaison dont il s'agit.

Au moyen de l'aiguille à chas ouvert présentée à plat dans le sens transversal, on circonscrit les attaches inférieures delà langue en passant directement la pointe de l'aiguille d'une des rainures bucco-linguales dans l'autre. De cette manière on met en place un premier écraseur.

La langue est amenée en avant, et l'on place, au moyen des procédés déjà indiqués, le fil, puis la chaînette qui doit diviser la langue perpendiculairement à sa longueur en venant sortir à la région sus-hyoïdienne. Pour que le résultat des deux sections soit en concordance parfaite et qu'aucune portion de tissu intermédiaire à ces deux sections ne puisse échapper, il faut bien prendre garde à faire tomber exactement au même point d'introduction dans les rainures buccales la chaîne qui doit agir horizontalement et celle qui doit agir dans le sens vertical. Une fois que les deux instruments sont en place, on n'a plus qu'à combiner leur action de manière que celle de l'un marche à peu près du même pas que celle de l'autre.

Avant toutes les opérations de ce genre, il est nécessaire, ou du moins très-utile, de s'assurer de la manière dont le sujet supporte l'usage d'une sonde œsophagienne, et, s'il y a lieu, de lui faire à l'avance une sorte d'éducation à cet égard, attendu qu'il faut compter sur les chances d'une difficulté plus ou moins grande de l'alimentation le jour de l'opération et même pendant ses premières suites. Or, si l'on n'avait recours à l'introduction de la sonde œsophagienne pour la première fois qu'après l'opération, et si le malade n'avait subi aucune préparation à cet égard, on pourrait éprouver des difficultés réelles.

Jusqu'ici nous n'avons rien dit de l'espace de temps qu'on doit mettre à opérer la section complète des parties embrassées par les deux écraseurs. Ine règle absolue à cet égard ne sera peut-être jamais nettement formulée, du moins ne pourrait-elle f être que sur.un grand nombre d'observa- 11. »»

514 SECT. V. — OPfift. SUR L'APPAHKIL BUCGO-PHARYNGIEN.

tions faisant connaître le minimum de temps auquel on peut s'arrêter sans faire courir aucun risque d'hémorrhagie.

Dans la première opération que je fis à l'hôpital Saint-Antoine, en 1852. la section complète ne fut effectuée qu'au bout de quarante-huit heures. La crainte de produire une hémorrhagie, et le peu d'expérience que j'avais encore du moyen nouveau que j'employais me rendait fort timide. Plus tard, ce que j'ai observé touchant les résultats de l'écrasement linéaire appliqué à des tumeurs hémorrhoïdales énormes qui ont pu être enlevées sans hémorrhagie au bout de douze minutes et même moins, m'a enhardi. Les expériences faites sur les animaux m'ont également prouvé qu'on était sauvegardé contre l'hémorrhagie bien plus que je ne l'avais supposé d'abord, et je crois aujourd'hui que vingt à vingt-cinq minutes, trois quarts d'heure au plus, représentent le maximum du tempsqu'il convient d'exiger pour la séparation complète de la langue.

•Toutefois, je serais loin de blâmer l'opérateur qui, par surcroit de prudence, mettrait un temps plus considérable à effectuer la section complète. Il faut bien se rappeler qu'une fois la première constriction passée, Tins* Uniment peut rester en place, et que l'on peut faire marcher la crémaillère à des intervalles plus ou moins éloignés sans causer de très-vives douleurs au malade. Cette constriction est, en effet, tellement bien graduée par le mécanisme de la crémaillère, que chaque pas de l'instrument représente une quantité de mouvement excessivement petite, de telle sorte que toute secousse douloureuse est épargnée au malade.

Il est important d'avoir des appareils légers, afin de pouvoir les laisser sur place pendant un espace de temps plus long que celui qui est ordinairement employé dans les autres écrasements.

Pour l'emploi du chloroforme, voici à quelles règles je me réfère. A moins que le sujet ne soit très -pusillanime, je préfère placer les fils avant de recourir au chloroforme. Ce n'est que quand ceux-ci sont placés que j'établis la tolérance anesthésique qui me permet de compléter l'opération sans causer de douleurs au malade.

M. Ricord a fait connaître un procédé très-ingénieux pour l'amputation de la langue par écrasement linéaire.

Ce procédé, qu'il a employé avec un plein succès, est d'une exécution rapide et brillante. Voici en quoi il consiste. On prend un trocart combe au moyen duquel on traverse la base de la langue, l'instrument pénétrant dans une des rainures maxillo- linguales et sortant du côté opposé. — La langue embrochée ainsi à sa base est portée par ce seul fait en avant. Il ne s'agit plus que de placer la chaîne de l'écraseur de manière i ce que celle-ci passe en arrière du trocart afin de retrancher toute la partie qui a été embrochée par le trocart lui-même.

Dans un cas où le placement transversal du trocart courbe n'avait pu avoir lieu, je soulevai la tumeur en engageant au-dessous d'elle le trocart

courbe dans le sens antéro-poitérieur, et j'arrivai parfaitement au but. 2* Amputation d'une moitié latérale de la langue Il est encore nécessaire de recourir pour cette opération au même appareil, c'està-dire à deux ligatures et a l'aiguille i résection. La pointe de la langue étant relevée et saisie avec un linge rude, on fait pénétrer par sa face inférieure une aiguille armée d'une ligature, que Ton fait ressortir sur la ligne médiane et en arrière. Une fois que la ligature a été engagée et ramenée Via face dorsale de l'organe, on disptte l'appareil pour une section sur la ligne médiane d'arrière en avant. Mie seconde aiguille, attaquant la lanfetie par sa partie latérale et inférieure ■'sert de même à conduire un (il qui vient sortir de bas en haut dans le point d'émergence de la première ligature. Et, tandis que la première ligature métallique avait agi d'arrière en avant, c'est-à-dire parallèlement à l'axe de la langue, la seconde agit perpendiculairement latérale de la langue parta méthode de l'éc à cet axe. La moitié latérale de la «menUlnéalre -A indique l'érlgne qui awi . j i j ■ relever fortement la moitié latérale qu'on langue se trouve donc alorB se- veut enlever. - Brepréaentelallgaiurequta parée dans le sens antéro-posté- été' JeWo transversalement pour indiquer en rieur sur la ligne médiane et delà- ■"*• lB "mlte *■ »J*2 malade..- n mon. 3 Ire I ecraïaur qui doit effectuer la séparation chée en arrière dans toute sou longitudinale ou anléro-ruBtérleure delaporépaiaseur. Il n'y a plus alors à di- l|0" «* langue i imputer.— E indique l'éeraj„..„,i„ .t»-j. .. „i„„l«. wurml* en place pour la tecUon truuTeraalt user que les attaches au plancher qul i(Al ^^ ^Znin „ pirlie mhie

buccal, et ce dernier temps de de la langue d'avec le* partie* ulnu.—C In-

l'opération s'accomplit par l'emploi d,lue le P°lm °ù la lan8ue ■ elé *""'«'

,,r .... S , . nient perforée deux fola pour le pas*>ge de*

d une troisième ligature mêlai- etMam métallique», et II montre en même

liqtie. temps l'adossement de* deux anneaux qui

3» Ablation de la moitié anté- *•""* **"« £ BOr,1,on * i""8,"" ■£*■

1 un d avec *ea connexion» latérale* ic'eat la

neuredeta tangue. — Deux liga- chaîne métallique de l'écraaeur D), l'autre

turcs métalliques sont encore ici d'avec *e* connexion* postérieures (c'e*t l'an-

i ■ „ r u . neau métallique de l'écrateur E).

nécessaires. La première est con-

duite eu faisant passer le fi] conducteur dans un sens transversal et hori- 7.011 ta I à la partie inférieure de la langue. Ce fil sert à conduire la ligature

516 SECT. V. — OPÉB. SUR L'APPARKH. BUCCO-PHÀRYNG1EN. métallique de manière à lui donner la disposition d'un anneau transversal embrassant la partie inférieure de la langue.

Une seconde chaîne métallique est également conduite dans le sens

Fig. it.

La figura 41 représente l'ampu'allon de la portion antérieure de la langue parts méthode de réeraiementlinéalre. — A indique ta portion rie langue k amputer ; — B, l'érlgneqal attire au dehors la portion antérieure de la langue. La prétente de «lie érigne n*eat néceaaalre que Jusqu'au moment où lea deux chaîne* métalliques n'ont pat encore trat4 fortement leur empreinte dan» le tltiu de la langue. — Mala au «l lit qu'elles sont arrivée»! bonne conairictlon, le aecoun de l'érigne devient complètement inutile. — OC repréeenie l'anneau de récrs>eur destiné k séparer les attaches Inférieures de la langue; — FG.Tanneau du second écraaeur placé perpendiculairement t la longueur de la langue, et destiné a tectionner le corps de l'organe t une profondeur plus ou moin» conildéraUe, ««liant l'étendue de ta maladie. Car le lecteur Intelligent anra déjà compris que le procédé que noua venons de décrire «ou» le nom d'ablation de la moitié antérieure de la langue est susceptible de «'appliquer aur tous les pointa de la longueur de l'organe depuis la poloir jusqu'à, la base.

Iransvereal de l'une des rainures latérales de la langue dans celle du coït: opposé. Hais tandis que l'anneau de la première chaîne embrassait les attaches inférieures de la langue d'arrière en avant, l'anneau de 1s deuxième chaîne vient former une anse qui entoure la face dorsale de la langue dans un sens perpendiculaire à la direction longitudinale de l'organe.

Les deux appareils, mis en jeu simultanément, opèrent alors la séparation des attaches inférieures et celle de la portion du corps de la langue dont on vent faire' l'ablation.

4" Ablation d'un noyau lingual. —

Voici comment l'opération doit être faite:

Le chirurgien saisit avec un linge rude, avec le coin de son tablier, par exemple, la partie à extraire. Il fait jeter une anse de fil qui tombe juste à la limite de la pointe de ses doigls, et, au moyen de cette anse, il exécute une première constriction préparatoire. Aussitôt que le nœud est fait, il y a formation d'un pédicule sur lequel la ligature métallique est appliquée et accomplit, la séparation définitive sans effusion de sang.

Pour pédiculiser le noyau lingual avant l'application de l'écraBeur, on peut également employer avec avantage notre érigne à crochets multiples et convergents ; elle s'applique trèsavantageusement pour la mise en saillie d'un noyau circonscrit à la surface d'un organe mou, les crochets ayant, par leur multiplicité même, beaucoup moins de chances J^ihttmâttt de déraper et de déchirer le tissu de u Ugatare qui

Fig. \z.

La figure 43 représente. le procédé opératoire qui doit être mU en pratique pour l'ablation d'une tumeur partielle fil un t m il lie i la tnrface delà langue. — A re- C Indique employée pour la

l'organe. pédicullullon préalable

Enfin la pMta.iiMU.rn »r «aw - B lndt1ue "*■• * ***** ■*»*"

. >______: ___*;« . L- et convergent!. — F Indique l'écrajeur au

»■*. s approprie parfaitement h.en BliBJ^ " chriDe w éqtrm8ler „ m. à ce genre a" opération. cale de |, lntneni.. L indique la pointe

Au moyen d'une, de deux ou de de la langue, trois longues aiguilles, on met complètement en relief et pour ainsi dire hors du tissu de ia langue le noyau malade. Une ligature passée au dessous de ces trois aiguilles et serrée en manière d'anneau transversal pédiculise la tumeur, et c'est sur le pédicule que la chaîne de l'écraseur est appliquée.

L'observation suivante, relative à un cancer de la langue pour lequel la méthode de l'écrasement a été appliquée avec une réussite complète, rient à l'appui des assertions émJBes dans ce chapitre.

Oas. — Cancraïdr, de la langue. — Ablation par ierattmtiU linéaire. — Gui-

518 SECT. V. — OPÊR. SUR L'APPAREIL BUCCO-PHARY.NG1EN.

tison. — Le nommé Desbarres, raffineur, 54 ans, rue llogador, 25, est entré à l'hôpital Lariboisière, le 1er décembre 1854.

11 y a quatre mois, ce malade a ressenti dans la langue des picotements ave gêne des mouvements nécessaires à la mastication. La douleur cessa pendant quelque temps, puis reparut, il y a deux mois, avec une nouvelle intensité.

On constate vers la pointe de la langue l'existence d'une induration à centre ulcéré et fongueux. Les bords sont hérissés de petites é levures végétantes et présentent à la palpation une zone indurée qui se propage sur les parties latérales de l'organe et jusqu'au plancher buccal.

L'opération est pratiquée le lundi il décembre 1854.

Une aiguille courbe embrasse par sa concavité les parties molles qui relient la langue au plancher de la bouche. Cette aiguille porte un fil qui, lui-même, est destiné à conduire la chaîne. La langue, alors, se trouve pressée au nifeao de sa partie moyenne par l'anse métallique. L'appareil est mis en jeu, et le malade accuse tout d'abord des douleurs assez vives. On calme ces douleur* en administrant le chloroforme, puis on augmente peu à peu la constriction, qui est maintenue au même degré pendant une demi -heure, après quoi le malade est reporté à son lit, l'instrument restant en place.

Toutes les deux heures on augmente la constriction d'un pas de la crémaillère. La langue examinée le soir, est blanchâtre à la surface. Elle est tendue et fortement étranglée par l'anse métallique.

Le (2, le malade a peu dormi. — A la visite, on complète la section sans interruption aucune. Il s'écoule un peu de sang (glace, ratanhia). Une ligature est passée au niveau des parties molles qui relient la pointe de l'organe au plancher buccal, et l'hémorrhagie est suspendue.

Le 13, il ne s'est point écoulé de sang pendant la journée; le malade a pu dormir. L'écraseur est passé transversalement au niveau du pédicule des parties molles qui retiennent encore la langue contre le plancher buccal. La partie sectionnée commence à exhaler l'odeur gangreneuse.

Le 44, l'extrémité antérieure de la langue tombe. On distingue bien les deui surfaces de section, l'une verticale, l'autre transversale. Elles sont couvertes d'un enduit blanchâtre formé de lymphe plastique et de mucus. Pas la moindre goutte de sang.

Le 15, môme état local; ni fièvre, ni hémorrhagie. Le malade articule quelques mots.

Le 10, le malade ne souffre pas; Use promène dans la salle. Pas de fièvre. Les parties sectionnées sont recouvertes d'un enduit pultacé, moins abondant qu'hier.

Le 17, santé généralement bonne; appétit; constipation. Eau deSedliti.

Le 18, pas de lièvre; la langue a beaucoup diminué de volume; la plaie est cicatrisée; le tissu de l'organe est mou et complètement normal.

Le 19, la langue se couvre d'un enduit blanchâtre. Attouchement avec la solution à 5 grammes de nitrate d'argent pour 30 grammes d'eau. Dysphsgie et gêne dans la déglutition. On nourrit le malade au moyen de la sonde oesophagienne. Bouillon, lait, œufs.

Le 20, le malade peut avaler sans le secours de la sonde œsophagienne. Il prend un litre de bouillon par jour.

TITRE XIL — OPÉRATIONS SUR LA LANGUE. 5i9

Le 23. exeat.

Le malade a été visité par M. Hervé» de Chégoin, après la cicatrisation de la langue.

Un souci dont l'écrasement linéaire débarrasse le chirurgien dans F amputation du cancer de la langue, c'est la nécessité d'une section préalable de l'os maxillaire, nécessité qui a été admise par quelques auteurs pour certains cas très-graves.

Quelles que soient, en effet, les difficultés que l'on rencontre pour l'ablation du cancer de la langue, il n'en est aucune qui ne puisse être levée immédiatement et sans section de l'os par l'un ou l'autre des modes opératoires que nous avons indiqués pour l'application de l'écrasement linéaire au traitement du cancer de la langue.

L'observation suivante, que nous devons à l'obligeance de M. Touzelin, interne distingué des hôpitaux, nous a paru d'autant plus importante, que dans les cas où nous avons fait l'amputation de la langue par l'écrasement linéaire, nous avions mis une durée de quarante-huit heures pour le pre? mier malade, puis de vingt-quatre heures chez le second, dominé que nous étions par la crainte de l'hémorrhagie, si l'on opérait dans un délai plus court la division complète du tissu lingual.

M. Demarquay, portant plus loin que nous la confiance dans notre propre méthode, a obtenu un succès qui justifie son audace.

Voici le sommaire de l'observation recueillie dans le service de M. Demarquay, par M. Touzelin, interne des hôpitaux.

Obs. — Du mont, distillateur, 55 ans, entré le 24 août 1855, à l'hôpital Saint- Louis. — Chancres en 1853. — Il y a trois mois se mord la langue du côté gauche. Bientôt après tuméfaction de l'organe, puis douleurs lancinantes.

Aujourd'hui cancroîde de la langue siégeant à gauche. Induration du tissu, surface de la tumeur parsemée de petites ulcérations grisâtres. La dégénérescence a respecté la moitié droite de la langue ; pas de ganglions engorgés à la région sous-maxillaire. Mastication, déglutition et émission de la parole difficiles.

Opération. La langue est traversée un peu en arrière de la dégénérescence et sur la ligne médiane. Introduction dans l'ouverture ainsi pratiquée de la chaîne d'un écraseur. Dans un premier temps, section transversale qui sépare la tumeur de la partie postérieure de la langue. Deuxième temps, section antéropo<tcricure qui sépare la moitié gauche de la langue de la moitié droite. Boisson* froides, limonade, morceaux de glace tenus continuellement dans la bouche, vin de Bagnols.

Cicatrisation complète le 13 septembre.

« Cette observation, ajoute M. Touzelin, est surtout remarquable à trois points de vue : 1° l'absence d'hémorrhagie ; 2° le peu d'intensité de la douleur pendant l'opération; 3° la rapidité de cette opération. En effet, l'auteur de la méthode de l'écrasement linéaire, M. Cbassaignac, a posé

520 SECT. Y. — OPÉR. SUR L'APPAREIL BUCGO-PHARYNG1EN.

comme première condition, pour éviter l'hémorrhagie, d'opérer avec lenteur. Or, dans le cas particulier, le chirurgien ne s'est pas astreint rigoureusement à cette condition, et cependant il n'y a pas eu d'hémorrfaagie. • Pour nous, qui avons vu appliquer ce procédé opératoire par M. Demarquay et qui avons eu occasion d'en comparer les résultats avec ceux qu'on obtient par l'excision et la ligature, nous ne saurions nous empêcher de reconnaître la supériorité de la méthode imaginée par M. Chassaignac, et nous croyons l'écraseur linéaire destiné à rendre des services, et au malade qu'il est appelé à guérir, et au chirurgien à qui il permettra d'agir sur les tumeurs de la langue avec la plus entière sécurité. » (Voy. la Gazette des hôpitaux, 15 sept. 1855.)

Obs. — Cancer de la langue. — Dans la séance du 3 octobre 4860, j'ai présenté à la Société de chirurgie une pièce anatomique relative à un cancer de la langue. Et, à ce sujet, j'ai insisté sur un point intéressant de l'évolution da tumeurs cancéreuses en général, à savoir, leur augmentation quelquefois rapide de volume.

Cette augmentation reconnaît pour cause soit des épancbements sanguins à l'intérieur de la masse morbide, soit des poussées inflammatoires qui changent complètement l'aspect de la tumeur.

Un homme atteint d'un cancer de la langue m'a été adressé à l'hôpital Lariboisière. Quand j'ai examiné cette tumeur pour la première fois, il m'a été impossible de la délimiter. Elle remplissait la totalité de la bouche, et il me parut que toute opération était désormais impraticable. Une hémorrhagie se manifesta dans la nuit, et de la glace ayant été maintenue constamment dans la bouche, la langue, au bout de quelques jours, avait notablement diminué de volume.

Les conditions n'étant plus les mêmes, les limites du cancer étant devenues appréciables, je me décidai à pratiquer, à l'aide de l'écraseur, l'ablation du cancer L'opération a duré une heure ; le malade n'a point perdu de sang, et on peut voir sur la pièce que toute la portion de langue dégénérée a été enlevée. {Gazette des hôpitaux, 43 octobre 4860.)

Un médecin distingué de Dieuze, M. le docteur Ancelon, m'a donné connaissance d'une observation de tumeur hypertrophique de la langue, tumeur qu'il a enlevée par écrasement linéaire chez un enfant de deux ans. Voici le fait en raccourci.

Oss. — Petite fille âgée de 2 ans, venue au monde avec une hypertrophie telle de la langue, que l'enfant semblait avoir, entre les arcades dentaires et le cercle labial, un énorme tubercule croissant avec l'Age. Inutilité de divers traitements.

Opération le 4 1 novembre 4857. — Un fil est placé sur le point de réunion du tiers antérieur avec le tiers moyen de la langue; la chaîne de l'écraseur est appliquée sur le sillon ainsi préparé. L'organe lingual est fixé avec une double érigne de Museux. La section est opérée en 35 minutes.

Guéruon sans aucun accident.

M. Foucber, chirurgien du Bureau central, a publié clans le Moniteur des hôpitaux (n° du 28 octobre 1858) une observation de cancroïde de la langue enlevé par écrasement linéaire. Je présenterai ici un exposé sommaire de cette observation .

Obs. — Bouillerat, 67 ans, entré à Saint-Louis le 28 septembre 1858. Biennorrhagie et chancres antérieurement.

Il y a trois mois, apparition sur la langue d'un petit bouton qui s'accroît assez rapidement et que Ion cautérise plusieurs fois avec le nitrate d'argent.

Aujourd'hui existe sur le côté droit de la langue une tumeur non pédiculée, ayant environ 3 centimètres de diamètre dans tous les sens, et située sur Ja face dorsale de la langue, à égale distance de sa pointe et de sa base. Couleur blanc rosé; tissu plus dur que celui de la langue; surface irrégulière et saignant facilement par le contact des dents qui sont en mauvais étal. Tumeur indolente, mais gênant un peu la mastication.

Diagnostic. — Cancroïde de la langue.

Opération. — On fait pénétrer dans les tissus sains, au dessous de la tumeur, trois longues épingles qui, enfoncées de dehors en dedans, viennent sortir vers le milieu de la face dorsale de la langue à 3 ou A millimètres au delà du tissu morbide. Une quatrième épingle croise perpendiculairement les trois épingles qui étaient parallèles et transversales. Un fil passé sous toutes les épingles dont chaque extrémité sort du tissu lingual est serré de manière à former une rigole circulaire dans laquelle on engage la chaîne de l'écraseur.

Au bout de 59 minutes, la tumeur est entièrement détachée. La plaie résultant de l'opération est circulaire et ressemble à une cupule évasée. Gargarisme alumine. Pas d'hémorrhagie, soit primitive, soit consécutive.

19 octobre. — Cicatrisation parfaite.

Obs. — Epithélioma de la langue. — Récidive tardive dans Us ganglions.—

Il s'agit d'un homme amputé de la langue il y a deux ans au moyen de l'écrasement linéaire pour un epithélioma. L'ablation de la tumeur avait été complète et aujourd'hui encore la cicatrice est parfaitement saine. Mais il est survenu depuis quelques mois un engorgement dans les ganglions sous-maxillaires. La santé générale est excellente ; la: fumeur nouvelle parait circonscrite, et il y a lieu de se demander si une seconde opération pourrait réussir comme Ut première.

Dans le cas actuel, le mal s'étendait À la plus grande partie de la langue; il y avait, une large ulcération qui faisait des progrès rapides et qui avait déjà doQné lieu à plusieurs hémorrhagies; il ne paraissait pas possible que le malade vécût plus de deux à trois mois.

L'opération n'a été suivie d'aucun accident sérieux ; la cicatrisation a été prompte ; il s'est écoulé plus d'un an sans aucune apparence de récidive, et, quoi qu'il advienne ultérieurement, on peut affirmer que la vie a été déjà prolongée de deux ans au moins.

Je connais d'autres malades qui à la suite de la môme opération ont vécu deux, trois, quatre, et même cinq ans sans récidive. Je pense donc que

5Î* SEGT. V, — OPÉR. SUR L'APPAREIL BUCCO- PHARYNGIEN.

l'épithélioma de la langue doit être opéré toutes les fois qu'il est possible d'en dépasser ou du moins d'en atteindre les limites.

(Gaz. des hôp., U juillet 1858.)

Je crois aussi qu'il serait utile d'établir une enquête sérieuse sur la durée moyenne des guérisons après l'ablation des cancers de la langue. Ces recherches auraient sans doute pour résultat de faire renoncer i ces sortes d'opérations moins aisément qu'on ne le fait, quand on craint une récidive presque immédiate.

Les cas de récidive sur place ne doivent pas être invoqués contre l'opération, parce qu'ils sont dus à ce que le mal n'a pas été enlevé en totalité. Les récidives dont il faut tenir compte sont celles qui se font à distance, dans les ganglions lymphatiques.

Depuis l'époque où ont été faites les premières publications sur l'emploi de l'écrasement linéaire dans le cancer de la langue, de nouveaux faits ont été recueillis. Tous ont donné une éclatante confirmation des première résultats obtenus. Absence de tout accident primitif ou consécutif attribuable au mode opératoire, chez la plupart des malades production par l'instrument d'une plaie sèche et ne donnant pas (ceci est littéral) une goutte de sang.

Dans l'impossibilité ou je suis de rapporter tous ces faits in extenso, je me bornerai à en consigner ici l'exposé sommaire.

Obs. recueillie par M. Fischer, interne du service. — Deschemes (Pierre), 59 ans, entré le i janvier 1859 à l'hôpital Lariboisière.

Plusieurs blcnnorrhagies, jamais de chancres. Depuis une vingtaine d'années fréquentes éraillures de la muqueuse linguale se transformant parfois en ulcérations superficielles.

En janvier 1856, entré à la Charité (service de M. Velpeau). Emploi de la ligature, séparation de la tumeur au bout de quelques jours.

Récidive au bout de trois ans.

État actuel.— Tumeur volumineuse siégeant à la partie droite antéro-exterue de la langue, s'étendant jusqu'à la ligne médiane, et en arrière, jusqu'au niâ veau de l'isthme. La face supérieure de la tumeur est grisâtre et recouverte d'un enduit assez épais qui masque des ulcérations saignant facilement

Mouvements de l'organe presque abolis.

Opération. — Un trocart pique le plancher buccal en arrière, puis ressort latéralement à droite de la base de la langue; un tube à drainage est passé dans la canule et instillé à sa place; un autre tube est placé sur le côté gauche de la langue et de la même manière. Le iO janvier on coupe les anses, les deux portions intrà-buccales sont réunies par un 01 ciré, on obtient une anse unique jetée transversalement en arrière de la langue, et dont les chefs passent ensemble par l'ouverture du plancher buccal. Cette anse de fil sert à placer la chaîne qui sectionne transversalement la langue. Dans un deuxième temps, on pratique la section antéro-postérieure de l'organe. L'extrémité antérieure de la langue étant attirée au dehors par une érigne, la chaîne de l'écraseur est etée en

arrière et en bas de la section transversale et coupe le pédicule de Ja tumeur représenté par les génio-glosses.

Pas d'accidents ni primitifs ni consécutifs. — 1" mars, exeat.

L'observation suivante, due à M. Chaînai, ne peut riert établir quant aux suites définitives de l'opération puisqu'un choléra intercurrent est venu enlever le malade au bout de quelques jours, mais elle démontre péremptoirement l'absence de tout accident immédiat et particulièrement l'immunité parfaite au point de vue de l'hémorrhagie.

Obs. recueillie par M. Charriai, interne des hôpitaux. — Découche, 55 ans, concierge, entré le 27 septembre 1855 à l'hôpital Lariboisiere.il y a deux mois, début par une petite tumeur sur le bord gauche de la langue, tumeur occupant actuellement tout ce bord depuis le pilier antérieur du voile du palais jusqu'à la pointe de l'organe lingual.

OpértUion. — Le im octobre, pédiculisation de la tumeur à l'aide d'un fil double que Ton passe à la partie postérieure du cancroïde et dont on noue ensuite les deux chefs à la partie antérieure. Placement de la chaîne. Ablation de la tumeur au bout d'une heure et quart.

Pas d'accidents primitifs. Le 4 octobre, choléra ; le 7 octobre, mort.

A cette date, la plaie de la langue était cicatrisée.

Obs. recueillie par M. Heur taux, interne des hôpitaux. — Rigaud (Joseph), 50 ans, serrurier, est entré à l'hôpital Lariboisièrè -le 16 août 1856. Début il y a trois mois. Aujourd'hui épithélioma situé au côté gauche de la langue et s'étendant jusqu'au milieu de l'organe, gêne de la parole, de la sputation, de la mastication et de la déglutition. Opération le 19 août. Passage d'un trocart à travers la langue de la face inférieure à la face supérieure. Une bougie conduite à travers la canule du trocart entraine un fil auquel est attachée la chaîne de l'écraseur. Section de la langue dans le sens antéro* postérieur. Une seconde chaîne placée de la même manière sert à opérer la section transversale. Après cette double section on sépare avec la chaîne d'un écraseur le lambeau de langue qui tient encore au plancher de la bouche. Point d'accidents primitifs ni consécutifs. Le malade sort 15 jours après l'opération ; la plaie est presque linéaire.

Obs. empruntée à la clinique de Langenbeck, par C. Toock. — J. P., économe, 67 ans, entré le 2i mai 1856 à l'hôpital. Début il y a un an par une petite induration située dans la portion droite de la langue. Aujourd'hui tumeur cancéreuse occupant toute la moitié droite de l'organe depuis la pointe jusqu'à la base. Opération. Chloroforme. Extirpation des deux tiers de la langue au moyen de l'écraseur. Absence d'bémorrhagie et de réaction fébrile. Guérison de la plaie en trois semaines. (Deutsche Klinik, 1856, n" 30 et 31.)

CONCLUSIONS

1° Les opérations chirurgicales qui ont pour objet l'amputation partielle ou totale de la langue exposent au triple danger des hémorrbagies, de l'intoxication purulente et de divers troubles dans les fonctions de l'organe lingual.

524 SECT. V. — OPÉR. SUR L'APPAREIL BUCCO PHARYNGIEN.

$• Les circonstances qui donnent aux bëmorrhagies de la langue un caractère particulier d'opiniâtreté sont: 1° le volume du système artériel dans cet organe ; 2° la dissolution des caillots par l'humidité de la région buccale ; 3° les alternatives incessantes de volume de la langue ; 4° la difficulté de saisir avec précision l'extrémité du vaisseau ouvert pour y appliquer une ligature ; 5° la dissolution des caustiques; 6° rhumectation très-prompte des eschares; 7° l'excessive mobilité de la langue; 8° la rétraction des artères dans le tissu de l'organe par l'action des faisceaux musculaires longitudinaux.

3° L'intoxication putride dans les opérations qui se pratiquent sur la langue, est causée par la décomposition prompte des produits sécrétés que renferme la cavité buccale, décomposition qui est due à une humidité constante, à une température élevée, à l'accès presque permanent de l'air atmosphérique, à l'état inflammatoire de la cavité buccale, à la gangrène de portions plus ou moins considérables du tissu lingual.

4° L'emploi des caustiques pour la destruction du cancer de la langue expose : 1° à l'insuffisance d'action des substances employées, par suite de leur dissolution dans la cavité buccale ; 2° à leur diffusion et à l'extension de la brûlure par delà les limites qu'on s'était proposées; 3° à l'empoisonnement par la pénétration du caustique dans la cavité digestive.

5° Les inconvénients suivants s'opposent à l'emploi des cautères métalliques pour la destruction du cancer de la langue : 1° ils s'éteignent trèspromptement au sein d'une cavité maintenue dans un état continuel d'humidité ; 2° ils ne détruisent que des épaisseurs très-peu considérables des tissus sur lesquels on les applique ; 3° ils suscitent des inflammations trèsviolentes; 4° les eschares produites par les cautères deviennent trèspromptement humides, et elles entrent en putréfaction dans la cavité buccale longtemps avant le moment de leur expulsion définitive.

6° Les ligatures mises en jeu par tous les serre-nœuds employés avant la méthode de l'écrasement linéaire, ne déterminent pas la chute de la partie étranglée en moins de cinq, sept et huit jours, c'est-à-dire en un temps très-long eu égard à la rapidité de décomposition de la partie étreinte par la ligature.

7° La rupture du fil avant la séparation complète de la portion de langue ligaturée, expose à une opération très-douloureuse, celle qui consiste à réappliquer un nouveau fil et à recommencer la constriction.

8° La ligature ordinaire mise en mouvement par les serre-nœuds est beaucoup plus lente et plus douloureuse dans son action, que ne Test la chaîne métallique.

9° L'écrasement linéaire a sur la ligature l'avantage de ne pas donner lieu à la putridité. Il est supérieur à l'excision comme donnant lieu à des plaies moins larges et complètement exemptes d'hémorrbagies.

40* L'écrasement linéaire peut satisfaire à toutes les exigences de !■

médecine opératoire pour l'amputation totale ou partielle de la langue.

!!• Pour effectuer la séparation complète des tissus dans l'amputation de la langue par écrasement linéaire, on ne doit pas mettre moins d'une demi-heure. On peut, sans autre inconvénient que la gêne qui en résulte pour le malade, y consacrer une durée de douze, vingt-quatre ou même trente-six heures.

42° Les appareils à écrasement destinés i l'amputation de la langue doivent être d'une construction très-légère, afin de pouvoir être laissés en place autant de temps que l'opérateur le juge nécessaire.

43° De tous les modes d'amputation de la langue, celui qui consiste dans l' écrasement linéaire est le seul qui permette toujours l'emploi de I'ane8thésie par le chloroforme.

TITRE XIII