HYPERTROPHIE DE LA MAMELLE

L'hypertrophie mammaire a pour caractères principaux, i° de donner lieu à un développement de la mamelle indépendant de l'âge de la malade et de son degré d'embonpoint, 2* de ne s'accompagner à son début ni de douleurs, ni de gène locale, ni de troubles notables dans la santé. 3° d'être constituée par un développement exagéré des divers éléments qui entrent dans la composition du sein, mais sans qu'on puisse y observer ni désorganisation ni dégénérescence des tissus.

L'hypertrophie mammaire peut se présenter sous deux formes distinctes, f • la forme sessile, 2° la forme pédiculée ou penduleuse. Dans le premier cas, la tumeur est ferme, comme plaquée sur la face antérieure de la poitrine et sensiblement plus ferme que dans l'état naturel. Dans le second cas. la mamelle entraînée par son poids devient pendante; la peau qui la recouvre s'amincit ; de grosses veines se dévelop|>ent à sa surface et la tumeur prend une forme pédiculée.

C'est à cette dernière forme qu'il faut rattacher les cas dans lesquels on a vu la mamelle descendre au-devant de l'abdomen et môme de la partie supérieure des cuisses.

Le seul remède efficace qui puisse être opposé à l'hypertrophie mammaire, c'est l'amputation soit par l'instrument tranchant, soit par l'écrasement linéaire, soit par ces deux modes opératoires combinés.

Nous avons rapporté dans notre traduction d' A. C<»oper un assez grand

nombre d'observations qui pourront être consultées avec fruit pour le lecteur. Nous ne ferons connaître ici que le sommaire de quelques faits qui nous sont propres, et que Ton peut ranger parmi les faits d'hypertrophie partielle du sein.

Obs. — Tumeur hypertrophique du sein. — A M* lion par le procède mine (instrument tranchant et écrasement linéaire). — Guérison. — Blin (Céleste), 30 ans, domestique, entre le 13 mai 1856 à l'hôpital Lariboisière.

Tumeur du sein gauche, ayant le volume d'une petite orange et datant d'il y a huit ans ; base dure ; deux points quasi fluctuants à la surface de cette tumeur. Diagnostic : tumeur hypertrophique contenant dots poches remplies de liquide. 20 mat. — Opération. — Incision verticale mesurant toute la longueur de 11 mamelle. Pédiculisation de la tumeur, puis section avec la chaine à écrasement Point d'accidents primitifs ni consécutifs. Cicatrisation complète. Obs. — Tumeur hypertrophique du sein. — Ablation par écrasement. — Guéri son. — Cousin (Louise-Elisabeth), 57 ans, marchande de vins, entre le 17 avril 1856 à l'hôpital Lariboisière.

Tumeur du volume du poing, occupant la moitié externe de la mamelle du côté gauche, tumeur assez consistante et ne s'accompagnant d'aucun engorgtment ganglionnaire.

Début il y a cinq ans. Indolence parfaite.

Opération. — Double incision courbe circonscrivant la tumeur. Ligature de quelques arlérioles; pédiculisation de la tumeur et séparation à l'aide de l'écnseur.

Point d'accidents.

25 juin. — Guérison complète.

Obs. — Hypertrophie diffuse des mamelles. Emploi de la compression et des frislions hijdraryyro- ammoniacales t sans amélioration, — Femme Agée de 20 aas, domestique.

Volume de chaque sein égal à celui d'une tête d'adulte ; distension et amincissement de la peau. Suppression des règles depuis quatre ou cinq mois, saM présomption de grossesse.

Compression méthodique et frictions avec la pommade hydrargyro-ammooiacale. Disparition des douleurs et diminution légère du volume des mamelles.

Cette amélioration momentanée n'est pas suivie d'un amoindrissement progressif dans les dimensions desseins. (Voyez pour l'observation complète lei Annales de thérapeutique et de toxicologie^ 1 844, p. 457.)

C'est une chose très-difficile et souvent très-douloureuse que le débat de l'allaitement chez une jeune femme qui n'a point encore donné àtéterei dont les mamelons ne sont point formés.

Il existe cependant un moyen bien simple de rendre le bout des serai propre à remplir ses fonctions. Pour que les mamelons soient suffigarameat allongés au moment de la naissance de l'enfant, on commence a les fa-

TITRE Ul. — THORACENTÈSE. 63!

çonner un mois, six semaines ou deux mois avant le ternie de la grossesse.

On se sert dans ce but d'une de ces petites bouteilles en verre blanc et nonce, à goulot long et étroit, connues sous le nom de fioles à médecine. On remplit cette fiole d'eau très-chaude, avec quelques précautions, afin de ne pas la fêler; quand ses parois sont bien échauffées, on rejette celte eau et l'on applique immédiatement l'extrémité du goulot sur le mamelon. A mesure que la bouteille se refroidit et que l'air qu'elle renferme se condense, le mamelon qui est soumis à une véritable succion très-douce et très-graduée, s'introduit dans le goulot et s'allonge, sans qu'il en résulte aucune douleur. On peut répéter cette opération tous les jours, une ou plusieurs fois. La seule précaution à prendre, c'est de ne pas appliquer la bouteille à un degré de température tel qu'il en résulte une brûlure.

Le même moyen présente des avantages réels dans le cas où il est nécessaire de dégorger les seins douloureusement distendus par le lait.

TITRE III

THOKACENTÉSE.

Avant de décrire le manuel opératoire, nous discuterons les objections qui ont été opposées à la thoracentèse.

I* Introduction de f air dans la cavité pleurale.

L'introduction de l'air dans la plèvre a été présentée comme donnant lieu à l'une des objections les plus graves qu'on puisse faire à l'opération de la thoracentèse. De quelques précautions que s'entoure l'opérateur, il est difficile en effet qu'une petite quantité d'air ne pénètre pas dans la cavité pleurale. Mais on a beaucoup exagéré les dangers de cette pénétration. Voyons du reste quels sont ces dangers.

La mise en communication de la cavité pleurale avec l'air extérieur amène divers ordres d'accidents : 1° l'affaissement du poumon, 2° l'irritation du foyer pleural, 3° la putridité des produits qui y sont contenus.

Affaissement du poumon. — Il est à remarquer que, quand on pratique la thoracentèse, on n'a pas affaire à un état physiologique ; le poumon est affaissé, le cœur et les organes voisins refoulés; la dyspnée et l'anxiété sont intenses, la suffocation imminente. Or il s'agit de savoir si en pareil cas l'opération a pour résultat d'aggraver ces symptômes ou de soulager les malades.

Le fait clinique est là pour montrer le bien-être qui résulte pour tous les opérés de l'évacuation plus ou moins complète du liquide contenu dans la plèvre. Les organes voisins reprennent leur position et font profiter le poumon sain de l'espace qu'ils ont laissé libre.

Irritation du foyer pleural, — L'irritation produite par l'accès de l'air est réelle, mais elle ne tarde pas à se calmer d'elle-même ou à être ramenée

par les secours de l'art à ses proportions primitives. Des succès nombreux proclament les bienfaits de la thoracentèse méthodiquement employée, et les expériences pratiquées sur les animaux démontrent le mécanisme de la guérison.

Les auteurs du Compt-ndium de médecine, en relevant dans leur article Hydrothomx les cas de guérison rbtenus dans l'empyème par l'opération, ont permis d'apprécier très-exactement la valeur de cette méthode de traitement. II résulte en outre d'un relevé que nous avons fait, sur la thèse de M. Sédillot, de ceux des cas de thoracentèse» oti l'âge des malades et l'affirmation de la guérison ont été suffisamment indiqués, que sur 20 cas 15 appartiennent à des. sujets qui n'avaient pas dépassé leur vingt-quatrième année.

Putridité du foyer . — On redoute avec beaucoup de raison cette complication. Nous devons faire remarquer toutefois qu'elle n'est pas constante. Sur 29 cas d'épanchements purulents ou séro-purulents rassemblés par M. Sédillot et pour lesquels on avait dû pratiquer l'empyème, la fétidité du pus a été notée M fois seulement. L'altération du liquide purulent semble se lier d'une part à l'intensité de l'inflammation, et d'une autre part à la rétention du pus dans le foyer.

2° Danger d'enlever une trop grande quantité de liquide.

On a noté la syncope au nombre des dangers qui pourraient résulter de la soustraction d'une trop grande quantité de liquide, (let accident aurait lieu, suivant les auteurs qui l'ont signalé, sous l'influence d'une déplétion trop brusque et trop abondante de la cavité pleurale, comme à la suite de l'ascite. Chez certains malades l'équilibre se rétablit promptement; d'autres au contraire conservent pendant plusieurs heures de la tendance à la lipothymie. Si cet accident survient, il faut suspendre l'évacuation du liquide, placer l'opéré dans la position horizontale et au besoin le ranimer avec un peu de vin ou une potion aromatique.

3° Persistance des fistules thoraciques. — Les épanchements purulente intra-pleuraux peuvent donner lieu à la persistance de fistules thoraciques. L'emploi du drainage répond suffisamment à cette objection. (Voy. le long article consacré à l'étude de cette question dans le t. II du Traité <f* drainage.)

L'opération étant jugée nécessaire, dans quel lieu convient-il de la pratiquer? Deux cas peuvent se présenter. Ou la collection du liquide à évacuer fait saillie à l'extérieur, ou aucune tuméfaction locale ne la révèle à l'inspection.

Dans le premier cas, c'est dans le point correspondant a la saillie extérieure qu'il convient d'ouvrir la poitrine, c'est le lieu de nécessité.

M. Cruveilhier a cité dans le Dictionnaire de médecine et de chirurgie en 13 vol. (t. XIII, p. 312) un cas d'épanchement dans lequel une tumeur fluctuante s'étant rapidement formée au dessous du mamelon et étant entourée

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d'un cercle œdémateux, fut pour ce professeur l'indice d'une perforation de la plèvre, l'opération fut pratiquée dans ce point. M. Cruveilhier fait remarquer à ce sujet que la plupart des épanchements pleurétiques qui se î'ont jour au dehors, viennent s'ouvrir entre la quatrième et la cinquième côte, à une distance assez voisine du sternum, et il ne serait pas éloigné de pratiquer l'opération dans ce point.

Beaucoup de succès cités par les auteurs se rapportent à des cas semblables à celui de M. Cruveilhier. Il semble, comme on l'a dit, que l'art ait plus de chances de réussir là où la nature a déjà fait effort pour porterie pus au dehors et amener l'évacuation spontanée.

Une indication analogue à celle que présente l'apparition d'une tumeur fluctuante peut être fournie, dit M. Sédillot, par un gonflement pâteux ou œdémateux ou quelque saillie des espaces intercostaux.

Lorsqu'il n'y a ni tumeur sous-tégiiinen taire, ni empâtemeut œdémateux, ni plaie pénétrante de poitrine qu'il soit convenable de dilater, il faut faire choix du lieu où l'on doit pratiquer l'opération.

Ce lieu a été très-diversement déterminé. Walther proposait le quatrième espace intercostal, Fabrice d'Aquapendente le cinquième, Sharp et B. Bell le sixième, Heersle septième, G. de Salicetet Lanfranc le huitième, Sabatier, Pelletan, Richerand, Solingen, Chopart, Desault, Boyer le neuvième à droite et le dixième à gauche, Vésale et Varner le onzième. — On a donc proposé tour à tour les divers espaces intercostaux depuis le quatrième jusqu'au onzième inclusivement.

Quant au point de la longueur des côtes sur lequel il convient d'agir, c'est généralement le point d'union des deux tiers antérieurs avec le tiers postérieur de Pes;>ace intercostal, dans l'intervalle des quatrième et cinquième fausses côtes du côu'» droit et entre la troisième et la quatrième du côté gauche, en comptant de bas en haut.

Il est souvent assez difficile de compter les côtes chez les sujets doués d'un certain embonpoint ou œdématiés ou emphysémateux. Dans ces cas on prend pour point de départ le rebord inférieur des fausses côtes et on opère, selon les uns à trois travers de doigt au dessus pour le côté droit, à deux et demi au dessus pour le côté gauche, selon *les autres à quatre travers de doigt au dessus du rebord cartilagineux pour le côté gauche, et à cinq travers de doigt pour le côté droit. C'est cette dernière mesure que nous adoptons.

Manuel opératoire. — Nous ne parlerons pas de l'emploi du fer rouge ou des caustiques conseillé par les anciens. Cette méthode est aujourd'hui justement abandonnée. La question ne peut, à l'heure qu'il est. se poser qu'entre l'incision et la ponction.

Incision. — On fait asseoir Je malade sur le bord du lit, le tronc incliné sur le côté sain, afin de rendre la région affectée plus saillante et d'agrandir l'espace intercostal sur lequel on doit agir. Les doigts de la main

gauche tendent la peau sans la déplacer en aucun sens, puis le bistouri tenu avec la main opposée divise la peau, le tissu cellulaire et les plus musculaires superficiels, parallèlement à l'espace intercostal dans une étendue de 5 à 6 centimètres. On porte ensuite le doigt indicateur de la main gauche dans la plaie de manière que l'ongle corresponde au bord de la côte, et l'on incise les muscles intercostaux. Les incisions successives que l'on pratique alors sont faites avec d'autant plus de précaution que Ton approche davantage de la plèvre.

Lorsqu'on est arrivé sur cette membrane et que le doigt porté au fond de la plaie a reconnu le flot du liquide, la pointe du bistouri est enfoncée per pendiculairement dans la poitrine. Le pus s'écoule aussitôt. On conseille généralement de faire l'incision des muscles intercostaux et de la plèvre beaucoup pltfs près du bord supérieur de la côte inférieure que du bord inférieur de la côte supérieure afin d'éviter la lésion de l'artère intercostale.

M. Velpeau a proposé de plonger d'emblée le bistouri dans la cavité de la plèvre et d'agrandir l'incision en retirant l'instrument. On a renoncé i peu près complètement de* nos jours à la méthode de l'incision.

Ponction. — La ponction avec le trocart ordinaire se pratique de la manière suivante :

Le malade étant placé convenablement, le chirurgien ramène la peau en haut avec la main gauche, et de la droite enfonce un trocart dans l'espace intercostal en rasant le bord supérieur de la côte inférieure. Lorsque l'instrument a pénétré dans le foyer et qu'on a débarrassé la canule de lt tige, le liquide s'échappe. On le laisse couler jusqu'à ce que le jet qu'il forme diminue ; alors tantôt on laisse la canule à demeure en la fermant avec un fausset pour prévenir l'écoulement complet de la matière purulente et l'introduction de l'air dans la plèvre ; tantôt on la retire, et la peao est abandonnée à elle-même. On met sur la piqûre un emplâtre de disch) Ion et des compresses soutenues par un bandage de corps.

Lorsqu'on laisse à demeure la canule au milieu des chairs, elle ne tarde pas à vaciller et s'échappe même de la plaie ; de plus il arrive que le pas s'écoule sur les côtés de la canule. C'est pour éviter ces inconvénients qu'on a proposé (singulier procédé) de perforer une côte et d'y laissera demeure une canule métallique ou un tuyau de plume.

La canule employée par M. Reybard ayant l'avantage de s'opposer d'une manière aussi efficace que possible à la pénétration de l'air dans la plèvre. nous parait devoir être adoptée. Cette canule se compose de deux pièces essentielles : 1° d'une canule de trocart ordinaire ; 2° d'un boyau de chat apprêté et préalablement ramolli dans l'eau tiède. Cet intestin de chat peut être remplacé par de la baudruche ou un morceau de vessie.

L'intestin de chat ou le morceau de baudruche, long d'environ 8 centimètres, est ouvert par ses deux extrémités ; l'une d'elles est libre, l'autre entoure l'ouverture externe de la canule. Il est facile d'apprécier le mode

TITRE m. — THORACENTÉSK. 63S

d'action de la canule ainsi disposée. La membrane étant préalablement mouillée, il en résulte que ce canal mobile ne s'oppose en aucune façon à l'écoulement du pus qui vient de la cavité pleurale ; mais si l'air tend à s'introduire dans la canule au moment des mouvements d'inspiration, le tuyau mouillé s'aplatit et forme une espèce de soupape que l'air ne peut forcer.

Voici le procédé employé par M. Trousseau :

On fait à la peau avec une lancette, au niveau du bord inférieur de la huitième côte, une incision juste assez grande pour que le trocart pénètre sans difficulté. Un aide fait remonter la peau jusqu'à ce que la plaie des téguments corresponde au septième espace intercostal. Alors le chirurgien, plaçant le doigt indicateur gauche sur le bord supérieur de la huitième côte, fait glisser sur ce doigt le trocart introduit dans la plaie, et c'est en rasant le bord supérieur de la huitième côte que l'instrument traverse les muscles intercostaux et la plèvre. On retire alors avec précaution la tige du trocart, en appliquant exactement la membrane sur le manche. Le liquide sort, et l'on voit se manifester les mouvements de la soupape membraneuse. Pendant l'expiration, la membrane est soulevée; pendant l'inspiration, l'écoulement s'arrête et la soupape s'applique exactement sur l'orifice.

Quand on a retiré la quantité convenable de liquide ou quand son écoulement cesse, on fait suspendre au malade tout mouvement respiratoire ; on retire rapidement la canule; les téguments reprennent leur place, le parallélisme se trouve détruit et l'air ne peut pénétrer dans la cavité tboracique.

Dès que l'écoulement du liquide a commencé, le chirurgien ou un aide presse sur la paroi abdominale afin de refouler en haut le diaphragme et de favoriser l'écoulement; on comprime ainsi la cavité thoracique afin de diminuer la capacité de la cavité pleurale; en même temps on engage le malade à faire effort comme pour aller à la garde-robe ou pour tousser.

Dès qu'une certaine quantité de liquide a été évacuée, l'air pénètre dans le poumon ; l'impression de l'air sur cet organe provoque la toux, et comme chaque effort d'expiration détermine la sortie d'une nouvelle quantité de liquide, il en résulte que le poumon subit une ampliation proportionnelle à la quantité du liquide évacué, attendu qu'il est obligé de se déplisser pour combler le vide que l'écoulement du liquide tend à produire dans la cavité pleurale. Ce retour du poumon vers son étal normal détermine, dans quelques cas, des douleurs excessivement vives.

D'après ce que nous venons de dire, on comprend que la toux et la douleur consécutives à l'opération aient pu être considérées comme étant d'un pronostic heureux et comme indiquant que le poutnou n'est point retenu par de fausses membranes ou des adhérences.

Aux accidents que nous avons déjà notés comme survenant à la suite

f»36 SECT. VII. — OPÉRATIONS SUR I.A POITRINE.

de l'opération, nous devons ajouter ici la pression du poumon contre l'extrémité de la canule. Cet accident, dont on a exagéré la fréquence et l'importance, arriverait lorsque, après un violent accès de toux, le poumon dans l'inspiration se déplisse avec une grande rapidité; on lui a reproché d'être une cause de pneumonie et de rupture des vésicules pulmonaires.

Nous avons dû exposer l'état de la science sur l'opération de la tboracenlèse, mais ce n'est point ainsi que nous procédons.

Tout d'abord nous n'admettons pas que, quand il y a épanchement purulent, on doive songer à refermer immédiatement l'ouverture qui vient d'être pratiquée. Il n'y a pour nous de iruérlson possible «ne par Petsplissement préalable d'une fistule et la cicatrisation ultérieure et

cette dernière. Vider la plèvre d'un épanchement purulent et obtenir la réunion primitive nous parait une chose à peu près inexécutable, à nous, qui avons obtenu sur tant d'autres points de l'économie la réunion immédiate des abcès. Du moment qu'il n'y a pas à compter sur un pareil résultat pour la cavité pleurale, nous ne voyons aucune utilité à fermer une ouverture qu'il faudra bientôt rouvrir. Il en est tout autrement quand il s'agit d'épanchements séreux.

Drainage. — Dans le cas d'épanchement purulent, notre traitement consiste à établir une anse à drainage qui, pénétrant dans l'espace intercostal sur l'un des points de son trajet et ressortant du même espace à une distance plus ou moins grande, est laissée sur place en guise de séton perforé, jusqu'à l'époque où, le travail de suppuration paraissant terminé, l'emploi du tube sera devenu inutile.

Voici de quelle manière nous procédons :

Au moyen d'un trocart beaucoup plus long que le trocart ordinaire, nous pénétrons dans le sixième ou le septième espace intercostal à l'union des deux tiers antérieurs avec le tiers postérieur de cet espace. Dès que le trocart a pénétré dans la plèvre, il est ramené par transfixion du dedans an dehors à travers le même espace intercostal de manière à comprendre un pont légumentaire de deux travers de doigt de longueur.

Deux choses peuvent rendre plus facile cette manœuvre, 4° l'incision préalable du tégument avec la lancette pour la ponction d'entrée, 2* l'emploi d'un trocart courbe qui facilite la contre-ponction ou ponction de sortie.

Aussitôt que la canule du trocart a été mise en place, elle sert à conduire l'anse élastique qui devra rester à demeure sous forme de séton perforé.

Une précaution à prendre dans l'établissement des anses à drainage consiste à ne pas mettre trop d'intervalle entre l'ouverture d'entrée et l'ouverture de sortie du trocart. Autrement le tube pourrait être tendu à U manière d'une corde dont la présence serait susceptible de léser le poumon.

En résumé, il y a deux modes possibles de placement des tubes à drainage.

Dans un premier mode, je fais pénétrer le tube dans la plèvre par un

TITHE III. — THOHACKNTÈSE. 637

point déterminé du sixième ou septième espace intercostal, et je le fais ressortir à une distance plus ou moins grande du point d'entrée, 4 à 3 centimètres, par exemple, en suivant la direction de l'espace intercostal.

Dans un second mode j'opère de la même manière, avec cette différence que l'orifice d'entrée et l'orifice de sortie sont beaucoup plus rapprochés.

Je trouve à cette modification un grand avantage, c'est que le tube soustendant un arc de cercle beaucoup moins considérable est beaucoup moins exposé à molester le poumon.

L'un des effets les plus prompts et les plus remarquables de ce mode de traitement, c'est la cessation très-rapide de l'odeur alliacée propre à la matière des épanchements pleuraux purulents, quand ils sont ouverts.

Un autre effet, c'est l'affaissement rapide et très-notable des parois thoraciques du côté qui a été drainé, affaissement qui se comble plus lard, non complètement il est vrai, par le retour du poumon respirant dans les points qu'occupait naguère le liquide purulent.

Un troisième effet, c'est le prompt rétablissement de la santé générale.

Plus tard (quatrième effet), diminution progressive de l'abondance de la suppuration, puis tarissement définitif de celle-ci, après le raccourcissement graduel des tubes quand on fait usage des tubes en Y.

Quelle serait l'utilité du drainage dans la pleurésie non purulente? Je n'ai rien à dire à ce sujet; je ne l'ai jamais employé en pareil cas.

L'un des modes d'introduction des tubes dans le cas de fistule pleurale, c'est le suivant. Le tube est replié fortement tendu sur la fourche d'un portemèche. Une fois que celui-ci a pénétré dans la cavité, on lâche un des bouts du tube qui par son élasticité est vivement ramené à l'intérieur de la poitrine se réfléchissant sur la fourche comme sur une poulie de renvoi. On relire alors le porte-mèche et on laisse pendre au dehors l'autre bout du tube qui sert d'égouttoir aux produits purulents.

Dans la séance du 13 août 4856, j'ai présenté à la Société de chirurgie un malade traité d'un empyème purulent au moyen d'un tube de caoutchouc introduit dans la cavité pleurale. Le côté du thorax correspondant à la maladie est revenu sur lui-même; le tube, qui d'abord entrait de plusde0",32, a été chassé peu à peu à mesure que l'écoulement du liquide diminuait et la guérison a été complète au bout de cinq mois.

J'ai rapporté dans le Moniteur des hôpitaux (n° du 22 avril 4856) l'observation d'un jeune homme atteint depuis plusieurs annéesd'un empyème purulent et chez lequel l'existence de cette maladie avait amené un appauvrissement considérable de la constitution, émaciation, décoloration générale de la peau, perte des forces, etc. J'ai traité cet empyème par le drainage, et cet homme a porté longtemps une anse élastique établie dans la cavité de la poitrine.

Quel a été le résultat de l'action chirurgicale dans le cas particulier? Non . eulement nous avons obtenu l'évacuation de la cavité pleurale, mais

encore nous avons vu survenir une modification remarquable dans les qualités du pus. Ce liquide, qui avait présenté tout d'abord Fodenr alliacée, déjà signalée dans les cas de ce genre, est devenu complètement sais odeur, et les ouvertures que nous avons pratiquées dans la cavité tboracique se sont converties en fistules tout à fait inoffensives, comme Tool prouvé l'absence des accidents locaux et l'amélioration survenue dans l'étal de la santé générale. Ces fistules ont fini par se cicatriser et le malade a repris ses forces et son embonpoint.

Non-seulement nous avons guéri par le drainage an certain nombre de malades atteints d'empyème purulent, mais une foule de médecins et d'élèves ont été à même de constater la guérison et les particularités curieuses d'un abcès du médiastin postérieur ayant donné lieu à une fistule qui venait s'ouvrir au dessous du sternum à la région épigastrique.

Quand les anses à drainage ne peuvent être appliquées, c'est aux tabès en Y qu'il faut avoir recours.

TITRE IV