AMPUTATION DE LA MAMELLE

elle amputation peut être partielle ou totale. Dans l'un comme dans ire cas il s'agit toujours de faire une plaie elliptique à grand diamètre i.T de liant eu bas et de dehors en dedans. On commence toujours par :er avec le bistouri celle des deux courbes qui occupe la partie la plu* live, et ensuite on procède à la dissection en suivant les règles géué- ■tnent adoptées pour l'ablation des tumeurs. (Voy, t. I. p. il, De ta wctitm des tumeurs.)

.vaut de commencer l'opération, le chirurgien est intéressé à savoir si iimeur adhère ou n'adhère pas au grand pectoral. Vuir bien juger si une tumeur du sein adhère ou n'adhère pas au musgrand pectoral, il ne suffit pas de constater d'une manière générale si umeur est plus ou moins mobile à la surface de la poitrine. (es tumeurs extrêmement mobiles peuvent adhérer au grand pectoral, oici quel est le moyen de savoir à quoi s'en tenir. Portez le membre ravique du malade dans l'extension en haut et en arrière, et, quelle que la mobilité de la tumeur à l'état de repos du membre thoracique, si elle 1ère au grand pectoral, vous pouvez tenir pour certain qu'elle sera duetixe par suite de l'attitude dont nous venons de parler, oyez pour de plus amples détails sur ce point intéressant de pratique articles que nous avons publiés dans les Bulletins de la Société de chiyie 'Séance du 22 septembre 1847), et dans la Gazette des hôpitaux du H octobre 1847).

lorsque les ganglions axillaires sont envahis par la maladie, il faut les ever en prolongeant les incisions jusqu'à la partie la plus élevée du ux de l'aisselle. L'énucléaiion des ganglions malades doit se faire tôt avec les doigts qu'avec le bistouri, et, s'ils tiennent encore aux tissus is par un pédicule que l'on n'ose pas trancher, il faut sectionner celuivec la chaîne d'un écraseur,

«e pansement consiste à lier le* artères divisées et à réunir les lèvres la plaie à l'aide de la suture à points »è|>urés en ayant recours aux Mis rgenl de Mari-m Sims. Si le» borda de la solution do continuité ne peitit être mis en contact, on les maintient rapprocha* aver du ltmgue> ïdeletlcs de sparadrap formant cuiiusse* pleine*. Dana tous les cas ou pausi- par oocluatoli.

Dans un rapport sur l'application de la suture entortillée aux plaies d'amputation du sein (Société de chirurgie, séance du 6 et du 13 janvier 1847; Gazette des hôpitaux cfti 26 janvier 4847), j'ai fait remarquer qu'il ne fallait pas faire de la suture une application trop générale, qu'elle pouvait être de quelque utilité dans les plaies peu étendues ; mais que, lorsque celles-ci ont une certaine largeur, elle nécessite une traction fâcheuse et a l'inconvénient de laisser sous la peau une solution de continuité dans laquelle peuvent se former des amas de sang.

Amputation du sel* par éerasemeat linéaire.

Le procédé opératoire que noua avoua adopté est le suivant :

Au moyen d'un long trocart,, nous pratiquons une transfixion quiptae au dessous de la glande dans les parties saines et qui nous sert à conduire la chaîne d'un écraseur, ou môme, si Ton veut opérer simultanément sur les deux moitiés du sein, la chaîne de deux écraseurs. Quand les deux chaises ont été introduites à travers la canule de manière à déborder celle-ci i ses deux extrémités, on retire la canule, on articule les deux draines avec leurs crémaillères respectives, et l'on pratique l'écrasement suivant le mode accoutumé.

Dans le cas où la tumeur parait trop volumineuse pour pouvoir être enlevée par le procédé que noua venons de décrire, on la divise par écrasement au moyen de deux introductions du trocart perpendiculaires Tune à l'autre ; puis deux écraseurs agissant successivement la sectionnent en quatre lobes dont chacun devient l'objet d'une séparation distincte.

Ces divers modes d'amputation du sein, qui émanant d'un procédé gêné* ralement applicable aux tumeurs sessiles, pourront être, suivant la sagacité du praticien, combinés diversement dans l'espoir d'arriver an bat d'une manière plus prompte ou plus complète.

Un autre procédé pour l'amputation du sein par écrasement Knéaht consiste à placer la chaîne sur la tumeur pédiculisée, à sectionner avec le bistouri le derme au ras de la chaîne préalablement serrée.

La chaîne, par le seul fait de sa constriction, s'engage dans le sillon tracé par le bistouri.

Veut-on éviter tout emploi du bistouri et craint*on que l'écraseor ne puisse entamer le pédicule cutané trop épais et trop résistant de la tumeur, on opère de la manière suivante :

La chaîne étant placée sur la tumeur pédiculisée, on serre médiocrement, puis, au contact de la chaîne, on promène sur tout le pourtour do pédicule un crayon de caustique solidifié, jusqu'à ce qu'on ait acquis la certitude que le derme est entamé. On fait alors marcher l'écraseur, celuici ne trouve aucun obstacle à son action, quelle que soit la dureté de 1»

tumeur, du moment que ce n'est pas du derme que provient la résistance.

J'ai eu plusieurs fois occasion d'appliquer à l'amputation du sein la méthode mixte, par incision et par écrasement linéajre.

Il s'agissait, dans un des cas, d'une femme de 50 ans environ, robuste, bien constituée, et douée d'un certain embonpoint. Les ganglions n'étant point malades, l'opération ne présenta aucune difficulté. Voici comment j'y procédai :

Je circonscrivis le sein malade par deux incisions, Tune inférieure, l'autre supérieure, pratiquées avec le bistouri. Puis je soulevai la tumeur de manière à pouvoir appliquer une forte ligature assez en arrière pour que la chaîne de l'écrase ur placée sur le pédicule ainsi formé ne laissât aucune portion de tissu accidentel. Malgré la précaution que j'avais prise de repousser la ligature aussi loin que possible vers la base de l'organe, il arriva que la totalité de la tumeur ne put se trouver comprise dans la masse détachée au moyen de l'écraseur. Je dus pédiculiser de nouveau la partie Testante qui fut enlevée par le môme procédé.

Tous les cas ne se prêtent pas également bien à l'opération. Il est, comme on le sait, des cancers complètement inopérables. Eh bien, j'ai pour principe, même dans ces cas désespérés, de ne pas rester entièrement inactif. Je veux parler surtout de ces carcinomes qui, par la suppuration fétide dont leur surface ulcérée devient le siège, non-seulement épuisent la constitution et précipitent la terminaison funeste, mais encore font des malades un objet de répulsion et de dégoût.

L'impossibilité complète d'une opération étant démontrée, il y a, je le répète, encore quelque chose à faire pour cette classe de malades. On peut modifier la surface de l'ulcère suppurant par des écrasements partiels, et transformer une plaie hideuse et fétide en une plaie de meilleur aspect et dont la présence ne rend pas la vie insupportable au patient. Ce n'est pas la guérison, mais ce sout des conditions moins défavorables et qui rendent plus facile aux malades le commerce avec leurs semblables.

Sans entrer dans aucun détail sur l'ablation du sein par les caustiques, je ferai remarquer qu'un grave inconvénieiii de leur emploi, c'est d'entraîner forcément la destruction de toute la peau saine ou malade qui recouvre la tumeur. L'écrasement n'a pas cet inconvénient, car, lorsqu'on a Tendu la tumeur en deux et qu'on va procéder à l'enlèvement définitif de chacune des deux moitiés, on peut isoler vers la base au moyen de la dissection ou des doigts une certaine étendue de peau, quelquefois toute la peau, comme je l'ai fait souvent dans l'ablation des lipomes. (Voy. t. II, article Lipome.)

Je possède un très-grand nombre d'observations d'ablation des tumeurs cancéreuses du sein tant par l'instrument tranchant que par la méthode mixte de l'instrument tranchant combiné avec l'écrasement linéaire, enfin

par Temploi de l'écrasement linéaire pur. Il est de mon devoir de déclarer que je n'ai trouvé dans aucune de ces méthodes une supériorité assez constante sur les autres pour pouvoir faire de l'une d'elles l'objet d'une préférence exclusive dans la pratique. De nouveaux faits sont donc nécessaires pour décider l'importante question du meilleur modi* d'ablatioa des tumeurs du sein. Nous disons que cette question est importante, que les générations chirurgicales du temps présent ont été élevées dans des idées très-fausses sur la gravité des amputations du sein. On croit à une bénignité relative qui n'existe pas, et la mortalité à la suite de ce genre d'opérations est plus considérable qu'on ne le pense. 11 y a là un sujet d'études cliniques du plus grand intérêt (I).

Kystes de la région mammaire*

On peut rencontrer à la région mammaire plusieurs variétés de kystes : sébacés, hydatiques, séreux, hémaliques et séro-muqueux.

Nous renvoyons au s ivant ouvrage de M. Velpeau pour la description de ces diverses espèces de kystes.

Leur pronostic est peu grave; car, en admettant la possibilité d'une répudiation après une première ablation de la tumeur, la récidive ne s'accompagne d'aucun phénomène de malignité.

Quant au traitement, il doit consister dans l'extirpation. Cette extirpation sera aussi complète que possible. Cependant, ainsi que l'a fait remarquer M. Velpeau, il n'est pas nécessaire de déployer à l'égard de ces kystes toute la rigueur qu'exige le traitement de l'encéphaloïde. Il n'est pas nécessaire de dépasser les limites du mal, et même on pourrait « dispenser d'enlever la totalité de la tumeur. Toutefois il est toujours plus prudent d'extirper tous les tissus qui entrent dans la constitution de cet f dernière.

Nous avons trop souvent fait connaître les inconvénients attachés à l'emploi de l'instrument tranchant pour avoir besoin d'insister sur le danger de la dissection plus ou moins longue, plus ou moins laborieuse qu'exige l'ablation totale et consciencieuse du kyste.

A part quelques cas rares et tout à fait exceptionnels, M. Velpeio t

(l) Depuis que ces lignes ont été écrites, des expériences de plus en plus nombre»» m'ont prouva que le meilleur mode d'amputation du sein est bien réellement celui qti consiste dans l'emploi de l'écrasement linéaire pur. Il y a deux procédés, suivant que Toi conserve ou que l'on sacniie la peau. Dans l'une on Tait, partie par partie, une incision sècbe qui conduit sur la glande, qu'on isole par la dissection avec la pointe des doigts et dont (• sectionne également avec la chaîne les adhérences profondes.

Dans l'autre procédé on ne fait pas de la section de la peau un tempe particulier, uo sectionne en masse et par abrasions successives depuis l'un des côtés de la base jusque l'autre.

Dans l'un comme dans l'autre procédé, toute partie suspecte restant après l'ablatkn principale est pédiculisée panransflxion et exUrpée aussi exactement qu'avec le bastion.

T1TKE II. - HYPERTROPHIE DE LA MA ItKLLE. 629

proclamé l'insuffisance des ponctions et de l'injection iodée, et il se fonde sur l'observation qu'il a faite de la multiplicité habituel le des kystes mammaires qui résultent tantôt du développement hyperlrophique d'un lobule, tantôt de la dilatation d'un des conduits galactophores où ces kystes on pris naissance. Ces kystes sont parfois si nombreux qu'ils représentent une véritable grappe collée sur la poitrine. M. Yelpeau en a rencontré jusqu'à trente-trois dans une tumeur grosse comme un œuf de poule ; dans un très-grand nombre de cas il en a trouvé de cinq à douze, les un s gros comme une petite noix, les autres comme une noisette, ceux-ci remplis d'un liquide séreux, limpide, ceux-là d'un liquide brunâtre, gélati ni fbrme, etc.

Il résulte de là que le mode de traitement le plus sûr et le plus inoffensif des kystes mammaires est encore l'écrasement linéaire. Après avoir mis à découvert la tumeur par une incision cutanée curviligne, on entoure sa base d'une ligature fortement serrée et sur le pédicule ainsi formé on applique la chaîne d'un écraseur.

J'ai opéré plusieurs fois des kystes cancéreux du sein, j'ai toujours observé la récidive.

TITRE II