TITRE V. — PLAIES PÉNÉTRANTES DE L'ABDOMEN

plaie. Ce petit appareil est fixé en place par un nœud qu'on fait sur une compresse avec les deux chefs de l'anse qui soutient la planchette.

Nous regardons comme mauvais en principe tout procédé dans lequel on fait intervenir une pièce supplémentaire, telle que la planchette de sapin de M. Reybard, laquelle constitue un corps* étranger dans les tissus vivants.

Procédé de M. Moreau-Boutard. — La membrane muqueuse, renversée de dedans en dehors en manière de bourrelet, est excisée dans tonte Té* tendue de la plaie et les surfaces avivées sont maintenues an contact par une suture à points séparés. L'auteur de ce procédé veut que les fils soient attirés au dehors pour fixer l'intestin divisé contre la paroi de l'abdomen.

Au lieu de la suture à points séparés, on peut employer la suture à anse qui constitue le procédé de Ledran.

Une aiguille entraînant un 61 traverse les deux bords de la plaie; quand ce fil est passé, on en place un second de la même manière, à 5 millimètres du premier ; puis un troisième et enfin un nombre égal aux points de suture exigés par l'étendue de la plaie. Un aide saisit alors tous les chefs d'un côté, le chirurgien prend ceux du côté opposé, et tous les deux tordent ces fils en sens inverse, pour en faire deux cordons qu'on enroule ensemble de manière qu'ils n'en forment plus qu'un.

Cette suture produit un froncement des bords de la plaie que Ledran croyait propre à favoriser leur agglutination.

Procédé de Gély. — Pour pratiquer une suture par ce procédé, il faut avoir un fil dont chacune des extrémités est armée d'une aiguille. On porte la pointe de Tune de ces aiguilles un peu au dessus de la plaie, à un demi-centimètre de l'un de ses bords ; on l'enfonce de dehors en dedans, puis on la fait sortir de dedans en dehors, quelques millimètres plr.s bas, de manière que le fil qui est ainsi passé dans la cavité de l'intestin soit parallèle au bord correspondant de la plaie.

La même opération ayant été faite avec l'autre aiguille sur le bord opposé, l'aiguille qui a servi à faire le premier point à droite est portée à gauche, enfoncée dans le trou de sortie de l'aiguille de ce côté, pour sortir plus bas parallèlement aux bords de la plaie, et à une distance égale à celle du premier point; l'aiguille qui a servi à faire le premier point à gauche fait le second à droite et ainsi alternativement jusqu'à la fin.

Quand la suture est achevée, en tirant sur les deux bouts du fil, on renverse en dedans toute la partie de l'intestin qui est comprise entre les piqûres et les bords mêmes de la plaie. De cette manière, on adosse la membrane séreuse des deux bords de la division, en faisant, à l'intérieur de l'intestin, un double pli formé par ces bords adossés.

Plaies tramsTersale* de l'iateett».

1° Suture par adhésion d'une séreuse à une muqueuse.

Procédé de Rhamdorm — On introduit le bout supérieur de l'intestin dans l'inférieur, de manière que l'enveloppe séreuse du bout supérieur soit en contact avec la muqueuse du bout inférieur; on maintient ce rapport par deux ou trois points de suture, on réduit l'intestin et on l'abandonne dans l'abdomen.

2° Suture par contact des surfaces séreuses.

Procédé de Lembert. — Portant la pointe d'une aiguille courbe à un centimètre de la plaie, enfoncez-la de dehors en dedans, et la dirigeant aussitôt de dedans en dehors, faites-la sortir à mi-chemin du bord de la plaie et du point où elle est entrée dans l'intestin ; puis portez-la contre lt face externe de l'autre lèvre, à un demi-centimètre de son bord pour la faire sortir à un demi-centimètre plus loin ; tirant ensuite sur les bouts du fil adossez ainsi la membrane séreuse du bout supérieur à celle du bout inférieur. On applique des fils en nombre proportionné à l'étendue de la plaie et on les noue isolément.

Procédé de M. Jobert. — Le procédé de M. Jobert ressemble à celui de M. Lembert. M. Jobert adosse d'abord les séreuses en invaginant l'un des bouts de l'intestin dans l'autre, et il maintient l'invagination par quelques points de suture.

On voit donc que ces deux procédés différent en ce que M. Jobert invagine les bouts renversés de l'intestin, tandis que M. Lembert met les membranes séreuses en contact, sans chercher à introduire l'un des bouta d'intestin dans l'autre.

Procédé de M. Denans. — La nécessité de recourir dans ce procédé à l'emploi de deux viroles d'étain et le danger qu'elles entraînent l'ont fait complètement abandonner.

La suture dite des quatre maîtres, exigeant l'usage d'une trachée d'animal, le procédé de M. Amussat, nécessitant l'introduction d'un bouchon dans l'intestin, doivent être par la même raison écartés de la pratique.

TITRE VI

HERN1KS.

La médecine opératoire des hernies pour être complète devrait embrasser dans deux articles distincts les hernies en général et les hernies en particulier; mais comme il serait difficile d'étudier le traitement chirurgical des hernies en général, sans rester dans le vague, nous croyons

faire une chose plus pratique et plus utile à nos lecteurs, en prenant le traitement de la hernie inguinale pour type des diverses opérations applicables à toutes les hernies.

Hermle Ingnlnale.

Nous étudierons la réduction de la hernie inguinale, le débridement de la hernie inguinale étranglée , les moyens de contention et enfin la cure radicale de la hernie inguinale.

Réduction de la hernie Inguinale*

Pour pratiquer cette opération qui a reçu le nom de taxis, il faut disposer le malade sur son lit de telle sorte que les jambes soient fléchies sur les cuisses, les cuisses sur le tronc, la poitrine sur l'abdomen et la tête sur le sternum, de manière à produire le relâchement le plus complet possible des muscles abdominaux. Le malade est maintenu dans cette position par des aides et par le chirurgien qui se place à la droite du lit.

On embrasse alors toute la hernie dans la paume de la main droite, tandis que les doigts réunis srir son collet cherchent à l'amincir en le passant pour ainsi dire à la filière. On soumet ainsi la tumeur à une compression uniforme, continue, et longtemps prolongée. Le refoulement gradué des parties a pour effet de dilater peu à peu lo trajet herniaire et de déterminer leur rentrée dans l'abdomen au bout d'un temps plus ou moins long. La principale condition du succès, c'est la lenteur et la continuité de la compression, c'est surtout l'absence de toute interruption dans l'acte par lequel on exerce cette compression.

Lorsqu'on a affaire à une hernie ancienne et volumineuse, on peut repousser dans 1 anneau avec les doigts de la main droite la portion de la hernie qui est la plus voisine de l'anneau, puis la soutenir avec la main gauche, pendant que Ton agit sur une nouvelle portion, répétant cette manœuvre jusqu'à réduction complète.

La réduction de la hernie inguinale peut être efficacement secondée par l'emploi de quelques moyens qu'il importe de faire connaître.

Indépendamment de la position qui a suffi dans quelques cas pour déterminer la réduction subite de la hernie, il faut mentionner le chloroforme qui amène, quand il est administré jusqu'à la période de tolérance, le relâchement absolu des muscles abdominaux. L'application prolongée de la glace sur la hernie est une ressource qu'on ne doit pas négliger.

Les bains sont encore un adjuvant utile, mais leur action aussi bien que celle de la saignée, des purgatifs, des topiques froids et astringents, de l'électro-puncture, etc., ne saurait être mise en regard de l'action du chloroforme.

Da débridement dans la hernie étranglée (hernlotonrie).

La position du malade et du chirurgien sont les mêmes que pour l'opération du taxis. >

La peau convenablement rasée et nettoyée est divisée selon le plus grand diamètre de la tumeur, c'est-à-dire suivant une direction oblique de haut en bas et de dehors en dedans. On soulève ensuite successivement avec une pince à disséquer les différentes couches qui entourent le sac et on les incise du dehors au dedans. Si on craint de pénétrer trop avant, on fait une boutonnière avec le bistouri porté à plat, et Ton y introduit une sonde cannelée sur laquelle on incise en haut et en bas dans une étendue égale à celle de l'incision de la peau.

A mesure qu'on approche de l'intestin, on examine plus attentivement les parties sobjacentes et on arrive ainsi sur le sac. La surface externe de ce dernier est quelquefois lisse et comme luhréfiée, de manière à en imposer pour une anse intestinale ; on évitera cette erreur en se souvenant y \m que le sac, lorsque la hernie est ancienne, est toujours adhérent à oe qui l'entoure par quelque point de sa surface externe ; 2° que la forme «acculai re n'appartient à l'intestin que dans le cas où toute sa circonférence n'a pas franchi l'anneau ; 3* que le sac contient habituellement une certaine quantité de sérosité dont on reconnaît facilement la présence par l'exploration avec le doigt

Le sac est ouvert en dédolant, ainsi que les couches membraneuses qui le recouvrent. L'incision est agrandie soit avec le bistouri droit porté sur une sonde cannelée, soit avec des ciseaux, en prenant soin d'écarter des lames de cet instrument l'intestin contenu dans le sac.

On procède alors au débridement. — On a beaucoup varié sur le sens suivant lequel ce dernier doit être pratiqué, mais aujourd'hui la grande majorité des chirurgiens, d'accord en cela avec Scarpa, A. Gooper, Dupuytren, ont adopté le débridement en haut.

Une fois qu'on a divisé largement le sac herniaire, on recherche avec le doigt indicateur gauche porté dans la plaie le point où siège l'étranglement.

Ce point reconnu, on glisse l'ongle entre l'intestin et l'anneau fibreux qui l'étrangle, et sur la pulpe de ce doigt on conduit le bistouri à plat afin d'en faire pénétrer l'extrémité boutonnée au delà de l'étranglement Ou coupe alors les tissus constricteurs en imprimant un mouvement de bascule au bistouri dont on relève le manche en en dirigeant le tranchant contre l'obstacle. Il n'est pas sans utilité de donner à la lame du bistouri un mouvement oscillatoire pour faciliter la section des tissus sans s'exposer à produire une échappée.

Dès que l'étranglement est levé, on attire au dehors de nouvelles anses intestinales pour s'assurer que l'intestin n'a pas été coupé ou trop profondément lésé daus le point qui supportait la pression; on répartit éga-

lement les matières coule nues dans l'intestin hernie, et on le réduit successivement en refoulant, d'abord dans l'abdomen, les parties sorties les dernières, et en les y maintenant avec l'indicateur gauche au fur et à mesure qu'on les fait rentrer.

Il ne faudrait pas confondre avec des escarres gangreneuses la coloration noirâtre de l'intestin, coloration souvent causée par la congestion sanguine.

S'il existe quelques brides allant du sac à l'intestin et qui s'opposent à la réduction, on les coupe avec précaution soit à l'aide du bistouri, soit i l'aide des ciseaux, et, dans le cas od ces brides sont récentes et peu résistantes, on les déchire au moyen de l'ongle ou avec le manche d'un soalpel.

Lorsque l'épiploon fait partie des organes contenus dans le sac, on doit, s'il est parfaitement sain et peu volumineux, le refouler dans le ventre avec l'intestin; mais, s'il ^.tait retenu par des adhérences, il vaudrait mieux le lier et l'exciser en masse. Aujourd'hui et après l'avoir fait toujours avec succès, je retranche la portion d'épiploon hernie, au moyen de l'écraseur linéaire.

Lorsque l'intestin est sphacélé et perforé dans une partie de sa circonférence, il ne faut pas tenter un débridement qui exposerait à l'épanchéipent des matières intestinales dans la cavité du péritoine. On retient l'intestin au dehors de l'anneau au moyen d'une anse de fil, et il s'établit un anus accidentel qui peut guérir spontanément si la perte de substance est peu considérable ou réclamer plus tard l'opération de l'anus accidentel.

On tient encore la môme conduite si toute la circonférence de l'intestin en mortifiée. L'excision des parties malades suivie de la suture des deux bouts de l'intestin constituerait une opération des plus périlleuses et à laquelle on a dû renoncer.

Dans les cas simples je panse par occlusion en recouvrant la cuirasse d'un linge cératé, de charpie, de compresses et d'un bandage triangulaire.

Si l'intestin est gangrené, je me contente d'appliquer sur le lieu de l'opération des cataplasmes de farine de graine de lin entre deux linges.

S'il existe une perforation intestinale, je place dans le bout supérieur de l'intestin une sonde en gomme élastique qui sert à déverser au dehors les matières intestinales, et, de plus, permet de pratiquer des injections qui ont concouru efficacement dans plusieurs cas à amener la guérison spontanée de l'anus contre nature.

Nous avons publié dans les archives de médecine la traduction d'un mémoire de C. Aston Key sur le débridement à l'extérieur du sac dans la hernie étranglée, travail auquel nous renvoyons le lecteur, mais dont nous repoussons formellement les conclusions.

Causes de la persistance des accidents après l'operatlen de la

hernie étranglée.

Voici quelles sont ces causes :

1 ° L'existence d'une péritonite commençante.

2* La torpeur par distension exagérée de la portion d'intestin placée an dessus de la hernie, portion d'intestin qui a perdu sa contractante.

3* La rentrée en bloc de l'intestin avec réduction simultanée du sac dont l'orifice interne resserré fait persister l'étranglement intestinal.

4° La rupture à l'intérieur de l'abdomen d'une escarre qui s'était produite pendant la durée de l'étranglement et qui s'est détachée de l'intestin après la rentrée de celui-ci dans la cavité péritonéale.

5* Fausse réduction de la hernie que les doigts de l'opérateur ont refoulée dans l'épaisseur de la paroi abdominale ou sous le péritoine décollé.

6° La persistance de l'étranglement, après réduction bien faite, par suite de l'existence d'une bride, ou d'une adhérence épiplolque qui existait antérieurement à l'opération.

7* La persistance de l'occlusion intestinale, soit par coudure, soit par torsion de l'intestin sur lui-même.

8° L'introduction de l'intestin par une ouverture qui existait antécédent ment ou qui a été faite de toutes pièces au moment de l'opération à travers l'épiploon ou le mésentère.

Ces divers accidents peuvent être rattachés à trois groupes. Les uns qui se placent d'emblée au dessus des ressources de l'art, et qui ne comportent aucune intervention de la part du chirurgien, ex. : la rupture de l'intestin dans le péritoine ; les autres qui peuvent être combattus par la seule influence des soins médicaux, ex. : l'existence d'une péritonite commençante ; ceux enfin pour lesquels on conçoit qu'il y ait lieu à intervenir chirurgicalement.

Quelle doit être maintenant la conduite à tenir en face de ces diverses complications ? Parlons avant tout du moment où l'intervention chirurgicale est réclamée et des signes qui la justifient ?

Voici quelle est à cet égard notre pratique.

Si au bout de la sixième heure après l'opération, et les purgatifs (eau de Sedlitz à la glace, huile de ricin, et lavement purgatif) ayant été administrés, le malade continue à vomir et n'a pas eu de garde-robes, il y a lien de rechercher par tous les moyens au pouvoir du chirurgien quelle peut être la véritable cause de la persistance des accidents. À cet égard il devra après la mise à découvert de la plaie et l'observation attentive de ce que peut lui révéler l'aspect de la paroi abdominale, il devra introduire le doigt dans le canal de la hernie en agissant avec lenteur et en explorant avec soin : !• l'état du canal de la hernie, 2° l'état des parois abdominales, de leur

épaisseur, appréciée par pincement, entre le doigt indicateur introduit <ki)8 l'abdomen et le pouce placé au dehors, 3° l'état de la cavité péritonéale elle-même dans toute l'étendue oiila pointe du doiglpeut atteindre.

C'est après cette exploration et d'après les résultats qu'elle a fournis que doit être appliqué le genre de traitement qui naît des indications propres à chaque cas particulier.

Y a-t-il lieu de croire à la persistance des accidents par l'effet d'une péritonite? Calomel à doses répétées, bains, sangsues, scarifications abdominales, etc. Pense-t-on qu'il y ait persistance des accidents par torpeur de ta contractilité intestinale? Administration de la scammonée, du jalap et enfin du croton tiglium.

S'agit-il d'une réduction en bloc avec persistance de l'étranglement pan le collet du sac? Ramener le bloc herniaire au dihors, au prix même d'une large incision sur le paroi abdominale et de l'ouverture du péritoine si elle ait reconnue nécessaire

La réduction a-t-elle fait fausse route et a-t-el le empilé l'intestin soit sous le péritoine décollé, soit dans l'épaisseur de la paroi abdominale, ramenez l'intestin au dehors, et, si l'exécution de cette manœuvre rencontre de trop grandes difficultés, ne reculez devant aucune des incisions nécessaires pour l'accomplissement du but.

À-t-on affaire à une bride intrapéritonéale donnant lieu à la persistance de letranglemeiit, il faut bien se garder de la diviser avec l'instrument tranchant comme cela a été proposé, manœuvre qui expose à une hémorrbagie mortelle, mais il faut accrocher cette bride, la ramener à la portée dea instruments et la sectionner soit par déchirure, soit par l'écraseur linéaire.

Que si le doigt reconnaît l'existence d'une coudure ou d'une torsion intestinale incapable de céder à la première tentative, il faut agrandir la plaie abdominale dans toute l'étendue nécessaire pour le rétablissement de la disposition normale. Seulement il faut se souvenir que dans les cas de section un peu étendue sur la paroi abdominale, on doit toujours recourir à la suture enchevillée sous peine de voir les anses intestinales s'échapper en masse à travers toute plaie d'une certaine étendue faite dans les conditions dont nous venons de parler.

Enfin, dans le cas d'introduction de l'intestin dans une ouverture éventuelle, dilater celle-ci avec le doigt ou sectionner parles procédés ci-dessus indiqués l'anneau accidentel qui produit l'étranglement.

Contention de la hernie inguinale.

C'est au moyen d'appareils appelés bandages herniaires ou brayers que Ton obtient la contention des hernies. La forme et la disposition de ces appareils sont extrêmement variables. Ne pouvant entrer ici dans la desii. **

cription des différentes espèces de bandages et des pièces qui les composent, nous nous contenterons d'indiquer les principales conditions d'an bon bandage, et les règles à suivre pour son application.

Un bon bandage doit: 4° maintenir complètement la hernie; 2* être dirigé de telle sorte qu'il fasse pression dans un sens inverse à celui que tendent à suivre les viscères pour sortir de la cavité abdominale; 3° presser à la fois sur les deux orifices du canal à travers lequel les viscères peuvent s'engager.

C'est pour remplir ces conditions que les bandages sont formés par un ressort métallique doué d'une élasticité suffisante pour exercer par l'intermédiaire de la pelote une pression convenable.

L'application du bandage se fait de la manière suivante : On réduit la hernie, puis on fait placer au malade plusieurs doigts sur l'anneau. Le bandage étant disposé autour du corps de manière que le bout postérieur soit à une hauteur convenable, on ramène la pelote au dessus des doigta du malade auxquels l'opérateur substitue* les siens qu'il remplace enfin par la pelote.

Il est encore quelques précautions à prendre lorsqu'on applique un bandage herniaire, précautions sur lesquelles M. Malgaigne a beaucoup insisté.

Toute manœuvre tendant à changer la direction de la pelote doit être proscrite ; un bon bandage doit maintenir la hernie du premier coup.

Il ne faut jamais ajouter un nouveau ressort à celui qui existe déjà; il pourrait en résulter une pression excessive et par suite l'excoriation et la gangrène des téguments.

Veut-on s'assurer que le bandage est bon, il ne suffit pas de faire tousser le malade debout; il faut le placer dans la position accroupie, les jambe* écartées et le corps penché en avant ; dans cette attitude, il toussera et se mouchera. Enfin si la hernie a été produite pendant un effort, on fera soulever un poids au malade.

Un bandage qui a résisté à toutes ces épreuves et qui au bout de cinq i six jours continue à maintenir parfaitement la hernie peut être réputé bon.

Voici la formule pour la construction d'un bandage inguinal fait avec le sparadrap :

Huit de chiffre dont un anneau embrasse la racine de la cuisse, tandis <|ue l'autre embrasse le bas des reins et la totalité du bassin. La jonction des deux anneaux se trouve ainsi porter sur la pelote qui est dans la région inguinale. Ce bandage, que j'ai imaginé pour contenir la hernie inguinale chez de très-jeunes enfants, a parfaitement réussi sur plusieurs petits malades.

Cure radicale de la hernie Inguinale.

Un grand nombre de moyens ont été proposés pour amener la cuit' radicale de la hernie inguinale.

TITKE VI. — HEHNIES. 659

I* La position. — Bien que la position ait été préconisée à titre de moyen curatif, elle ne peut être considérée que comme un auxiliaire utile des divers moyens que nous allons énumérer.

2° La compression. — L'application méthodique des bandages peut suffire dans quelques cas pour amener la cure radicale. Mais, pour réussir, ce moyen exige Tune des conditions suivantes. Il faut: ou bien que l'on ait affaire à un enfant, ou bien, s'il s'agit d'un adulte, que la hernie ne soit pas trop volumineuse, que les anneaux soient peu dilatés et que l'aponévrose du grand oblique n'ait pas perdu son ressort; ou bien enfin que la pression soit portée au point de produire une inflammation oblitérante.

3* La castration, le point doré, la suture royale, sont des procédés absurdes, irrationnels, et qui méritent l'oubli dans lequel ils sont tombés. Nous en dirons autant de l'incision, en raison des dangers auxquels elle expose, et du refoulement du testicule dans l'anneau, procédé barbare et qui mérite à peine d'être mentionné.

4* /m cautérisation. — Pratiquée soit avec les caustiques, soit avec le fer rouge, elle donne lieu à des douleurs excessives, à la destruction du cordon et des vaisseaux spermatiques, des piliers de l'anneau inguinal et du périoste qui recouvre le pubis, enfin à toutes les conséquences d'une vaste plaie et d'une suppuration abondante.

5* Les scarifications de la paroi antérieure du sac. — Cette méthode reprise par M. J. Guérin a pu compter quelques succès, mais, les résultats qu'elle a fournis n'ayant pas été publiés, nous nous abstiendrons d'en parler.

6* Le procédé Belmas. — Il consiste à réduire la hernie, à faire à la peau des bourses une petite incision par laquelle on introduit, en longeant le cordon, une sonde ouverte à ses deux bouts et portant dans son intérieur tme longue aiguille armée d'un fil qui entraîne une petite poche de baudruche. Celle-ci, étant attirée dans le sac au moyen de l'aiguille, est insufflée à l'aide d'un petit tube et remplit ainsi l'office de bouchon. Sa présence détermine une sécrétion de lymphe plastique et donne lieu à un noyau qui s'organise. Les tentatives faites sur l'homme à l'aide de ce procédé, n'ayant pas paru concluantes, n'ont pas été imitées.

7* Le procédé de Bonnet de Lyon. — La hernie étant réduite et le doigt d'un aide étant appliqué sur l'anneau, on saisit la racine du sac au niveau de l'anneau, on isole le cordon spermatique et l'on introduit à travers le sac trois épingles à un centimètre l'une de l'autre, la première en avant du cordon, la deuxième en arrière, la troisième ne prenant que le sac. On serre ce dernier au moyen de petites viroles de linge ou de carton dont les épingles sont munies. Il en résulte une sécrétion de lymphe plastique qui fait adhérer les deux parois du sac. Ce procédé n'a pas été adopté.

8* L'invagination. — Elle peut être maintenue à l'aide de points de suture (c'est le procédé de Gerdy), ou à l'aide d'un instrument particulier.

À. Procédé de Gerdy. — La hernie étant réduite, on invagine la peau

dans le canal de la hernie aussi haut que possible; on place ensuite deux points de suture enchevillée au sommet du cul-de-sac formé par la peau invaginée, afin de le fixer dans le canal herniaire; cette partie de l'opération s'exécute à l'aide d'une espèce de sonde à dard, percée d'un chas qui sert à conduire deux ligatures destinées à être nouées sur un morceau de sonde en gomme élastique.

Bien que j'aie franchement adopté et plusieurs fois pratiqué avec succès l'opération par invagination suivant le procédé de Gerdy, je dois prévenir le praticien des suites graves et notamment des abcès qui peuvent en être la conséquence. Toutefois on peut toujours se rendre maître des accidents à l'aide des incisions faites de bonne heure et surtout du drainage. Le 25 juin 4840, j'ai assisté à l'autopsie d'un sujet opéré par Gerdy pour la cure radicale de la hernie, et qui succomba à de vastes abcès développés entre le petit et le grand oblique, et finalement à la formation d'abcès métastatiques.

B. Procédés de Wattmann, Wutzer, Bothmund, etc. — Dans le but de maintenir la peau invaginée, on a eu recours à des instruments divers. Wutzer a imaginé un invaginatorium en buis ou en ivoire, à travers lequel on peut faire pénétrer une aiguille qui sort sur un des points de la circonférence de l'instrument, et qui est muni d'une vis restant en dehors del'in* fondibulum formé par l'invagination. Une plaque de bois est placée sur les téguments ; elle est percée de deux trous, l'un donnant passage à l'aiguille qui a traversé le canal inguinal, l'autre recevant la vis de l'invaginateur où elle est fixée à l'aide d'un écrou ; l'appareil reste en place jusqu'à ce que des adhérences solides se soient établies dans le canal herniaire.

Rothmund a modifié l'invaginateur de Wutzer en augmentant simplement le nombre des aiguilles. La pratique de cet excellent chirurgien compte de beaux et nombreux succès.

Wattmann maintenait l'invagination au moyen d'un bouchon de liège sur lequel est fixé un fil double traversant la paroi antérieure du canal inguinal et venant se nouer dans le pli de l'aine sur un autre bouchon de liège.

M. Valette de Lyon a imaginé deux procédés dans lesquels l'invagination est unie à la cautérisation.

Premier procédé. — L'invaginateur est maintenu à l'aide d'une plaque métallique présentant une fenêtre dans laquelle on met de la pâte de Vienne. On n'enlève l'appareil qu'après la chute de l'escarre.

Deuxième procédé. — Une tige métallique fixée à une ceinture qui embrasse le bassin relient en place l'invaginateur dans le canal duquel on pousse une aiguille analogue à celle de Wutzer. On fait saillir la pointe de cette aiguille au delà des parties molles au milieu desquelles se trouve placée la gouttière chargée des caustiques. L'opération a pour résultat l'cscarrification des tissus compris entre le tégument in vagi né et le tégument externe.

TITHE VI. — HERNIES. 661

0* Le séton. — Cette méthode, qui a pour but de provoquer dans Tintérieur du canal inguinal la sécrétion d'une lymphe plastique susceptible d'oblitérer entièrement la cavité du sac, serait tout au plus bonne pour les hernies petites et récentes; elle n'est pas applicable aux hernies anciennes et volumineuses.

10* Injections. — Malgré les efforts tentés par quelques chirurgiens et notamment par MM. Velpeau, Ricord, etc., les injections iodées, de quelque manière qu'on les pratique, sont inefficaces, quand elles ne sont pas immédiatement dangereuses.

Voici le procédé que j'emploie. Il m'a paru très-simple dans son exécution et m'a constamment réussi.

L'appareil se compose d'un trocart courbe, de deux rouleaux de sparadrap, d'une bougie élastique et de fil fort et bien ciré.

Après avoir invaginé la peau dans le trajet inguinal en me servant de l'indicateur gauche, je «conduis le trocart le long du doigt invaginateur et j'en fais sortir la pointa d'arrière en avant, perçant ainsi la paroi abdominale musculo-cutanée sans intéresser le péritoine. La canule du trocart sert à conduire un fil, après quoi elle est retirée. Ce fil entraîne avec lui d'arrière en avant et de bas en haut une anse de fil qui est attachée sur un petit rouleau de sparadrap très-court, formant boule et qui, amené dans le fond de l'infundibulum cutané, va servir à le retenir eu place. Une fois qu'on a placé ce petit tampon, on se sert des deux chefs de l'anse qui lui a servi de conducteur pour les nouer sur un second rouleau de sparadrap placé à la surface antérieure de la paroi abdominale, juste à la hauteur du fond de l'invagination cutanée.

Bupture des fibres arclformes de l'aponévrose du grand oblique. Hernie inguinale brusque an moment de In rupture.

Les recherches que j'ai faites sur les hernies inguinales brusques ont été publiées dans le Moniteur des hôpitaux. n° du 18 mai 4853. C'est Ufeatyol d'un grand intérêt pratique; mais, dans l'impossibilité où je suis de reproduire ici une espèce de monographie que j'ai publiée sur ce sujet, je donnerai un simple aperçu des points principaux de ce travail.

Avant de décrire le fait extrêmement curieux dont nous avons à nous occuper, il ne sera pas sans utilité de placer sous les yeux du lecteur le détail d'anatomie chirurgicale sur lequel reposa n6tre description clinique.

Entre l'épine du pubis et la symphyse, l'aponévrose du grand oblique se divise en deux bandelettes qui s'écartent l'une de l'autre à mesure qu'on les examine dans un point plus déclive. C'est cette séparation, cette éraillure naturelle, qui forme l'anneau inguinal, destiné au passage du cordon chez l'homme et du ligament rond chez la femme. Chacune des bandelettes constitue l'un des piliers de l'anneau. Remarquez en passant le vice de cette dénomination, les piliers d'un anneau.

Le premier anatomiste qui a appliqué le nom de piliers avait évidemment sous les yeux un de ces anneaux que l'on trouve chez certains su jets qui offrent des hernies anciennes et volumineuses, et chez lesquels les deux bandelettes, fortement séparées à leur attache pubienne, circonscrivent un triangle, une sorte d'arcade pointue dont la base est formée par l'os, tandis que les bords et le sommet sont seuls aponévrotiques.

Le sommet de cette arcade ou de cet anneau est bridé par des fibres araformes à convexité inférieure qui unissent entre elles les deux bandelettes. Quand ces fibres sont bien développées, les bandelettes sont fortement reliées entre elles; le sommet de l'arcade est un peu arrondi ; tous les points du pourtour aponévrotique sont solidaires, et si le doigt est introduit dans un pareil anneau, même à travers l'épaisseur delà peau, il sent sur tous les points un cercle fibreux et tranchant bien nettement délimité.

Les fibres arciformcs sont-elles absentes ou trop peu développées? On ne reconnaît plus avec le doigt, à la partie supérieure de l'anneau, cette résistance tranchante si marquée dans le premier cas. Les deux piliers de l'anneau offrent beaucoup moins de résistance ; ils s'écartent facilement l'un de l'autre sous l'action du doigt, qui, en pressant contre le pilier externe, sent une résistance molle produite par les fibres inférieures du petit obli |ue. S'il presse contre le pilier interne, il sent de même un faisceau mou formé par le bord externe du muscle droit.

Ainsi la dissection anatomique, aussi bien que l'exploration au moyen du doigt à travers la peau, font apprécier deux dispositions très-différentes de l'ouverture inguinale : les anneaux mousses et les anneaux tr*mekaa*j les anneaux à sommet curviligne et les anneaux à pointe ou anguleux.

Ces variétés an atomiques, qui tiennent aux degrés divers de développement de Vécharpe fibreuse arci forme, ont plus d'importance qu'on ne croit. Quand les libres arciformes sont bien développées, s'il y a hernie, le sommet de l'anneau constitue un rebord d'autant plus épais que la hernie est .ptowolumineuse, parce que, à mesure que les fibres arciformes sont refoulées, elles se tassent en un faisceau de plis en plus épais. Nous attachons à cette disposition des fibres arciformes et au ralliement par elles des deux piliers de l'anneau une grande influence sur le plus ou moins de tendance à l'étranglement dans les hernies inguinales.

L'étranglement inguinal n'existe que chez les sujets qui offrent des an* neaux tranchants ; il nés observe que rarement chez ceux qui n'ont pas de fibres arciformes ou qui n'en ont que de très-faibles.

Il est donc des sujets chez lesquels l'exploration avec le doigt à travers la peau fait reconnaître un anneau net et tranchant; il en est chez lesquels on ne trouve qu'un pourtour émoussé.

Il est au pouvoir d'une grande violence exercée sur l'abdomen, soit directement, soit par un effort excessifdu sujet fortement renversé en arrière, de transformer la disposition de l'anneau tranchant en anneau mousse par

TITRE VI. — HfcRNIKS. W3

la rupture brusque des fibres arciformes de l'aponévrose du grand oblique.

Ceux qui veulent s'éclairer par l'anatomie sur la réalité du fait que nous signalons peuvent y arriver par quelques expériences qui les édifieront plus vite; sur ce sujet que ne le ferait une longue description.

Première expérience. — Après avoir constaté sur un cadavre, au moyen du refoulement de la peau du scrotum à travers l'anneau, la disposition aponévrotique du cercle fibreux inguinal, introduisez une forte pince à polype, de manière à faire éclater le cintre ou sommet aponévrotique. Vous trouverez alors, en reportant le doigt dans l'intérieur de l'anneau, que vous n'avez plus affaire qu'à une ouverture à contour mousse et souple, n'ayant plus rien de tranchant.

Deuxième expérience. — Si, au lieu de procéder par dilatation forcée, on emploie le ténotome de manière à diviser par le procédé sous-cutané le cintre aponévrotique de l'anneau, et, si on explore à nouveau, on est frappé de l'état souple, mousse, arronli et flexible que présente l'ouverture inguinale. Il ne suffit donc pas, pour donner lieu à la sensation d'un orifice fibreux, que les bandelettes existent, il faut encore quelles soient reliées entre elles par les fibres arciformes.

Troisième expérience. — Enfin si, pour se rendre compte pi us directement encore de cette disposition anatomique, on met à découvert l'aponévrose du grand oblique, et si, après une première exploration, on divise avec le bistouri les fibres arciformes, il arrive qu'au moment où on renouvelle l'exploration, on constate les différences caractéristiques dont nous avons' perlé.

Les considérations que nous venons d'exposer nous permettent d'aborder maintenant le récit de notre observation avec l'espoir d'être compris dans la signification que nous attribuons au fait observé par nous.

Oi*. — Lamy Joseph, 39 ans, mécanicien, est entré à l'hôpital Saint-Antoine le «6 février 1853.

Cet homme présente une entérocèle inguinale volumineuse du côté gauche. M. Builly, interne du service, réduit la hernie et applique un bandage. Cette hernie date de six jours. Elle s'est produite brusquement et voici dans quelle circonstance.

Cet homme 'était occupé, avec deux autres ouvriers, à porter sur l'épaule une poutre très-pesante. Ses deux camarades, lâchant toyt à coup l'extrémité qu'ils soutenaient, tout le poids de la poutre, augmenté du choc qu'elle reçoit dans sa chute, vient porter sur l'épaule de notre malade. Celui-ci, ne pouvant soutenir une secousse si violente, est renversé sur les reins et tombe sur les genoux. 11 y a donc eu incurvation du corps en arrière pendant un violent effort.

Le lendemain, 17 février, à la visite du matin, nous enlevons le bandage mis la veille. La hernie n'est pas ressortie. Mais, en introduisant le doigt dans l'ouverture inguinale, nous la trouvons trois fois plus grande que celle du côté opposé. Le malade nous déclare cependant que jamais il n'a eu, antérieurement à son dernier accident, rien qui ressemblât â une hernie du côté gauche.

Une teinte légèrement jaunâtre indique encore l'ecchymose qui a eo Heu cet jours derniers, au moment de la rupture. Indépendamment de sa grandeur exagérée, comparativement à celle de l'anneau opposé, dont le contour mince, tranchant et bien arrêté, est facile à sentir, l'ouverture inguinale gauche nous offre encore d'autres caractères que nous avons étudiés avec le plus grand soin.

Le doigt introduit dans l'anneau inguinal fait reconnaître que le bord interne de cet anneau est très-épais, et que le pilier interne semble avoir disparu. Ce qui tend à prouver que c'est la déchirure des fibres arciformes qui est la cause de cette particularité, c'est que, si l'on porte le doigt en haut et un peu en dehors, on ne sent plus qu'une limite mousse et peu résistante. Voici sur quelles circonstances repose, selon moi, l'idée que les fibres arciformes du grand oblique ont été déchirés :

i°,Le malade n'a jamais eu de hernie antérieurement à l'accident qui vient d'avoir lieu ces jours derniers ;

2° 11 y a eu apparition de la hernie et d'une hernie volumineuse, tout d'un coup et dans un effort extrêmement violent ;

3° Une ecchymose à production également instantanée, et sans autre cause que l'effort, a eu lieu au moment de l'accident, ainsi que l'atteste la coloration jaune du tégument de la région ;

4° L'ouverture inguinale, au lieu de présenter une forme plus ou moins régulièrement annulaire, a pris une forme ogivale très-prononcée;

5* Les bords de cette ouverture, au lieu d'être tranchants et fibreux, sont mousses et dépressibles, comme le serait le pourtour d'un trou pratiqué dansées fibres charnues ;

6° Les deux ouvertures inguinales, comparées à droite et à gauche, forment un contraste frappant; Tune présente les caractères connus de l'anneau du grand oblique, l'autre les apparences d'un trou au milieu d'une membrane purement musculaire;

7° Enfin, l'absence d'étranglt ment jusqu'au sixième jour d'une hernie qui s'est brusquement produite dans un eflbrt violent, et qui n'a point été réduite dans les vingt-quatre heures, semble encore confimer l'idée qu'il y a quelque chose d'exceptionnel dans les conditions de cette hernie.

Le reste de l'observation n'a rien présenté de particulier, et le malade a quitté l'hôpital le 20 février 1853, après avoir reçu un bandage.

Ce fait nous a paru digne d'intérêt à plusieurs égards.

Il suffirait à lui seul pour rendre compte de la singulière erreur quia pendant un temps prié les chirurgiens à considérer les hernies comme des rupture» ainsi que l'atteste l'ancien langage. Il est à présumer en effet qi e, dans quelques cas plus ou moins analogues à celui que nous rapportons, l'idée d'une rupture s'est présentée à l'esprit des observateurs qui ensuite et par une généralisation abusive ont étendu à 1* ensemble de ces faits ce qui était précisément le cas le plus exceptionnel.

D'autre part, l'espèce d'immunité dont parait jouir, eu égard à l'étranglement, une hernie avec rupture des anneaux fibreux, pourrait conduire à une pratique au premier abord bien étrange, celle qui consisterait à

combattre, d'une manière préventive, l'étranglement par la section souscutanée des anneaux. La qualification d'étrange est certainement la plus indulgente. Car il est évident que, si cette pratique faisait quelque chose d'utile au point de vue de l'étranglement, elle créerait une prédisposition flagrante à la production des hernies. Là serait l'abus et la déraison, car, avant de s'occuper de l'étranglement, il est à la fois plus opportun et plus sensé de prévenir la hernie elle-même au lieu d'en faciliter la formation.

Les cas de hermie» rraiMeutes vraies sont tellement dignes d'attention que nous croyons devoir présenter ici au lecteur une observation qui a pour objet un exemple intéressant de cette curieuse variété de hernie.

Obs. — Hernie graisseuse interstitielle. (Observation recueillie par M. Sigismond Jaccoud, interne des hôpitaux.) — Barthélémy (Françoise), 68 ans, entre à l'hôpital Lariboisière le 30 décembre 1855.

Le 23 décembre, cette femme a été prise de vomissements qui ont persisté jusqu'à ce moment ; en même temps elle s'est aperçue de l'existence dans l'aine d'une petite tumeur très-douloureuse à la pression. Depuis cette époque pas de selles. On a pratiqué en ville des tentatives réitérées de taxis qui sont restées infructueuses. Des sangsues, des applications de glace sont également restées sans effet. Après l'emploi de ces divers moyens la malade est transportée à l'hôpital.

On constate dans la région inguinale gauche l'existence d'une tumeur ovoïde dont le grand diamètre est parallèle à l'arcade crurale. Cette tumeur, très -peu mobile, très-difficile à déplacer et à circonscrire est complètement irréductible.

En présence de cet ensemble de symptômes, M. Ghassaignac se décide à la kélotomie. L'incision des téguments, du fascia superficialis et du pannicule adipeux conduit sur l'aponévrose du grand oblique laquelle, au niveau du canal inguinal, est fortement soulevée en avant par la tumeur. L'orifice extérieur du canal est d'ailleurs parfaitement libre. L'aponévrose est incisée transversalement. On découvre alors dans l'intérieur même du canal une tumeur ovoïde aplatie d'avant en arrière, à bord inférieur mousse et épais et dont la nature ne peut être déterminée d'abord. Cette tumeur se prolonge dans l'abdomen par un pédicule formé de graisse et de vaisseaux. M. Chassaignac débride les parties fibreuses qui produisent l'étranglement et pratique la résection de la tumeur après ligature préalable de son pédicule. Cataplasmes; huile de ricin.

L'inspection de la tumeur montre qu'elle est constituée par un paquet de tissu adipeux, dépourvu, comme on l'avait constaté, de sac péritonéal, mais présentant à son centre un prolongement de la séreuse abdominale, prolongement qui revêt la forme d'un doigt de gant et qui a été attiré à travers l'orifice abdominal du canal inguinal, après que le paquet adipeux y eut lui-même pénétré.

On a donc eu affaire à une hernie graisseuse interstitielle, étranglée par l'orifice supérieur du canal inguinal dans l'intérieur même de ce canal inguinal où elle était comme moulée.

A partir du moment de l'opération, les vomissements ont cessé en même

<tt6 SECT. Vlll. — OPÉRATIONS SUR L'ABDOMEN.

temps que les selleâ se sont rétablies. Tous les matins on touche la plaie avec la solution de nitrate d'argent <o gr. de sel pour 30 gr. d'eau distillée).

5 janvier. — La ligature placée sur le pédicule delà tumeur est entraînée par la suppuration qui est assez abondante, mais de bonne nature. Cataplasmes, bouillons, potages.

8. — La malade se plaint de n'avoir pas uriné depuis la veille ; on pratique le cathélérisme et Ton vide la vessie qui contient près d'un litre d'urine.

Depuis ce jour, et jusqu'au 15 janvier, l'émission des urines n'a lieu qu'au moyen de la sonde, ce qu'il est permis d'attribuer, vu l'intégrité de la sécrétion urinaire et l'absence de toute lésion du canal excréteur , à un état d'atonie des fibres de la vessie, atonie qui s'explique suffisamment et par le trouble résultant de l'opération même et par le décubitus dorsal déjà uu peu prolongé eu égard à l'âge de la malade.

Cependant la plaie a beaucoup diminué d'étendue, la suppuration est moins abondante et l'état général continue à être satisfaisant. La malade reçoit quelques aliments : bouillons, poulet.»

45. — L'émission des urines se rétablit. On continue J usage de la solution et <iet» cataplasmes.