Guérison parfaite

Hernie crurale.

Réduction. — Le malade étant placé dans la même attitude que pour la réduction de la hernie inguinale, on repousse la tumeur de bas en haut et un peu de dedans en dehors, si elle est peu volumineuse et encore contenue dans le canal crural. A-t-elle au contraire franchi le canal crural, on la comprime d'avant en arrière comme pour l'enfoncer dans la cuisse, puis on la presse directement de bas en haut.

Contention. — Pelote peu large pour ne pas gêner les mouvements de la cuisse et inclinée de bas en haut et de dedans en dehors.

bèbridement. — Incision à convexité inférieure faite au-dessous du ligament do Fallope et contournant l'hémisphère inférieur de la tumeur. Éviter avec soin la veine saphène qui peut se trouver à l'angle inférieur de la plaie. Les enveloppes herniaires une fois incisées, recherchez l'étranglement. S'il a pour siège le fascia cri bri for mis, le débridement ne présente aucune difficulté. S'il est à la hauteur de l'anneau crural, débridez directement en haut: c'est la méthode d'A. Cooper. Elle permet d'éviter toute lésion vasculaire.

Quoique les questions qui se rattachent au phénomène de l'étranglement des hernies soient loin d'être épuisées, il est une foule de points sur lesquels la science a réalisé des progrès incontestables ; mais il y a dans cette question de l'étranglement des particularités sur lesquelles l'expérience n'aura jamais trop multiplié ses enseignements.

De ce nombre est l'importante question des limites auxquelles doivent être portées les altérations anatomiques de l'anse intestinale étranglée pour

TITRE VI. — HERMKS. 667

contre-indiquer la réintégration de l'intestin dans la cavité péritonéale.

Il est un signe répété par tous les auteurs, comme contre-indiquant la réduction de l'intestin, c'est l'affaissement des Inniques intestinales. Il nous a été déjà donné plusieurs fois de reconnaître l'inexactitude de cette indication; et, comme elle règle la conduite du chirurgien dans une des circonstances les plus graves de l'opération, on conçoit toute l'importance qu'il doit attacher à se faire sur cette question des idées parfaitement exactes.

Que disent les auteurs ? Quand les parois de l'anse intestinale étranglée retombent sur elles-mêmes comme un linge mouillé, quand elles s'affaissent et quand elles sont comme ridées, il y a présomption suffisante de gangrène, et il esteontre-indiqué de réduire en pareil cas. Nous avons acquis la preuve (et le cas particulier en est un exemple) que cet affaissement, cette perte de ressort des tuniques intestinales dans l'anse étranglée n'est pas un empêchement au succès de la réduction. Il est trèspossible que cet affaissement, qui a été considéré comme étant lié nécessairement à la gangrène, dépende tout simplement de la section partielle des tuniques internes. Ce qu'il y a de certain, c'est que dans l'observation qui va suivre, la paroi intestinale, dans toute l'étendue de l'anse étranglée, avait perdu cette tenue, cette consistance qu'on est accoutumé de trouver dans l'état d'un intestin qui n'est pas gangrené.

11 y aurait donc de cette manière un affaissement par cause mécanique distinct de l'affaissement sphacélique. On pourra bien dire, il est vrai, que la guérison ne prouve pas qu'il n'y ait pas eu sphacèle des tuniques internes. Lachos3 n'est pas impossible. Mais du moins l'observation prouverait-elle qu'en pareille circonstance la réduction de l'intestin partiellement sphacélé se concilie parfaitement bien avec le rétablissement des fonctions et l'absence de toute invasion péritonéale.

Obs. — Hernie crurale étranglée. — Section complète des deux f uniques internes de l'intestin par l'étranglement. — Opération. — Guérison. — La nommée Tédée, 48 ans, journalière, d'une bonne constitution, est couchée au n° 13 de la salle Sainte-Marthe. Elle est mariée et a eu quatre enfants.

Cette femme raconte que, depuis quatre ans, elle est affectée d'une hernie qui ne lui a jamais causé aucune incommodité. Comme la malade ne s'est jamais soumise à l'usage d'un brayer, cette hernie, qui était ordinairement du volume d'un œuf de pigeon, sortait fréquemment, mais rentrait très-facilement à l'aide de la position seule. Les choses étaient dans cet état, lorsque avant-hier, à la suite d'un repas indigeste (pommes de terre en très-grande quantité et pain presque chaud), elle se plaignit de violents maux d'estomac qui l'empêchèrent de dormir une partie de la nuit.

Le lendemain, dans la matinée, elle porta sur ses épaules une forte charge de bois, et l'effort nécessité par cette circonstance détermina la sortie de la hernie.

Quelques instants après, sentant le besoin d'aller à la selle, elle se présenta

à la garde-robe, et à la suite de longs efforts causes par son état de constipation, elle s'aperçut que la hernie ne pouvait rentrer. En même temps se firent sentir dans la région inguinale des coliques qui s'irradièrent bientôt dans tout l'abdomen. Comme ces symptômes ne faisaient que s'aggraver, la malade se rendit à l'hôpital.

Dans la soirée, l'interne de garde, après avoir constaté l'existence d'une hernie étranglée et employé toutes les manœuvres du taxis, fit mettre la malade dans un bain tiède, où de nouvelles tentatives de réduction demeurèrent inutiles. Une application de douze sangsues sur la tumeur ne produisit aucun résultat satisfaisant, et nul autre moyen ne fut tenté.

La nuit s'est passée sans sommeil; il y eut une seule fois des vomissements bilieux; les souffrances n'étaient pas très-vives.

Le 16 janvier, cette malade présente les phénomènes suivants : décubitus dorsal ; face un peu colorée, assez calme, nullement anxieuse; ventre généralement souple et peu sensible à la pression.

Dans la région inguino-crurale du côté droit existe une tumeur ovoïde, sans changement de couleur à la peau, du diamètre d'un gros œuf de poule et ayant son grand axe dans te sens transversal.

Cette tumeur parait remonter un peu au-devant du ligament de Fallope, quoique naissant au dessous de lui. Elle est tendue, généralement dure, mate à la percussion, légèrement rénitente et se laisse un peu déprimer ' dans sa partie moyenne. Nulle part d'empâtement, de fluctuation manifeste, aucune sensation de gargouillement. La pression est assez douloureuse en ce point.

Opération. — La malade est soumise à l'action du chloroforme et amenée à un état parfait de tolérance anesthésique.

Le chirurgien fait à la peau un pli perpendiculaire au grand axe de la tumeur, en confie l'extrémité à un aide et enfonce à la base du pli la pointe d'un bistouri dont le tranchant est tourné en haut ; puis il achève l'incision dans le sens général de la tumeur et la prolonge jusqu'aux limites de celle-ci. !*e tissu cellulaire sous-cutané et le fascia superficiaiis sont incisés avec précaution et en dédolant.

Ce premier temps de l'opération ne donne issue qu'à une petite quantité de sang et permet d'arriver jusqu'au sac. Une artérioie fournit un jet de sang filiforme et qui s'arrête de lui-même.

Le sac est biiobé, c'est-à-dire, divisé par une petite bride en deux portions dont la* plus considérable répond au côté interne de la tumeur. Cette bride est divisée au moyen d'un bistouri. — Le sac incisé avec précaution donne issue à une bonne quantité de liquide citrin parfaitement transparent.

Sectionné entièrement suivant le grand axe de la tumeur, le sac laisse apercevoir une portion d'intestin du volume d'une petite noix et d'aspect marronne. En effet, cette tumeur est d'un rouge brun très-foncé. Elle est trèstendue et se trouve étranglée du côté de l'abdomen par le collet du sac, collet sur lequel presse fortement le bord inférieur du ligament de Fallope.

Le chirurgien fait tenir par un aide la lèvre supérieure du sac, et à l'aidé d'un bistouri boutonné, il incise directement en haut le collet du sac et une partie du bord inférieur de l'arcade crurale. 11 attire alors à lui une portion d'intestin grêle. On reconnaît qu'à l'endroit où l'anse inte.^tinaie étranglée se continue

avec la portion d'intestin qui vient d'être amenée au dehors, existent les altérations suivantes : au point de jonction du bout supérieur avec la partie étranglée une encoche assez profonde, tandis qu'au niveau de la rencontre du bout inférieur avec l'anse étranglée il y a une dépression circulaire fortement accusée et qui est le siège d'une coloration très-foncée. Les deux tuniques internes n'existent plus dans ce point.

Le bout supérieur présente une coloration foncée. Il contient quelques matières.

Le chirurgien fait rentrer doucement toute la partie qu'il avait attirée au dehors, ainsi que l'anse étranglée, el se contente de panser simplement avec un linge cératé el de la charpie. Le tout est assujetti avec un spica.

L'opération a été très-bien supportée. La tolérance anesthésique a persisté pendant toute la durée de l'opération.

Le soir, la malade est parfaitement calme; pas de nausées, pas de douleurs. Potion calmante pour la nuit.

17 janvier. — Nuit tranquille. Ce matin, quelques coliques. Du reste, pas d'accélération du pouls. Langue blanche, mais molle et humide. Pas de maux de cœur, ventre souple. Sirop de groseilles; diète. Potion calmante.

18. — Nuit bonne. Ventre souple; quelques coliques. Deux bouillons, potion calmante.

19. — Pas de coliques ; pas de fièvre. 30 grammes d'huile de ricin qui n'amènent pas de selles. Bouillons, potages.

20. — Quelques coliques. Le ventre n'est ni tendu, ni sensible. Eau de Sedliti, un verre toutes les deux heures. Dans le cas où l'eau de Sedlitz resterait sans effet, lavements purgatifs : 2 selles. Frictions sur l'abdomen avec l'huile d'amandes douces.