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738 SKCT. X. — OPÉRATIONS SUR l/ÀNUS ET LE RECTUM.

enlevée chez la dame Horry. (Voy. Traité de V écrasement linéaire, p. 84.) L* tumeur, par ce mode opératoire, se présente dans des conditions qui eo facilitent l'étude, par la raison qu'elle est comme une pièce d'anatomie pathologique qui viendrait d'être recueillie par la main d'un anatomiste soigneux.

Les tumeurs hémorrhofdales, considérées dans leur forme et dans l'étendue qu'elles occupent, offrent deux grandes divisions : les unes, qu'on peot appeler tumeurs hémorrhoïdales latérales , n'occupent que l'un des points du pourtour anal ; les autres, que l'on peut nommer annulaires, forment un relief non interrompu tout autour de l'anus.

Les tumeurs hémorrhoïdales latérales peuvent se présenter à l'état •Impie, c'est-à-dire qu'il n'existe qu'un seul point de l'intestin sur lequel on voit se détacher une tumeur, ou bien à l'état multiple, quand plusieurs tumeurs qui ne se continuent pas entre elles, naissent sur des points distincts de l'orifice intestinal.

Les tumeurs hémorrhoïdales annulaires peuvent être accompagnée» d'un prolapsus plus ou moins considérable de la muqueuse du rectum.

A l'égard de la manière dont se comportent les tumeurs hémorrhoïdales. il y a trois catégories, ou, si l'on veut, trois degrés parmi les sujets bémorrhoïdaires :

4° Ceux chez lesquels les tumeurs restent au dehors d'une manière continue et à l'état, sinon d'irréductibilité, du moins de non-réduction habituelle ;

2* Ceux chez lesquels les tumeurs ne sortent que pendant l'acte de la défécation ;

3° Enfin, ceux chez lesquels, à aucun moment, il n'existe de saillie extérieure, les dilatations hémorrhoïdaires étant complètement internes. Dans les cas de ce genre, le principal objet de l'opération, c'est la suspension des hémorrhagies.

Chez cette dernière classe de malades, l'absence de tonte saillie extérieure nous a conduit à faire reposer le diagnostic local sur les seules sensations fournies par le toucher ; et, pour donner, dans des cas analogue», des jalons propres à guider le praticien , nous rappellerons ici le résultat de l'exploration rectale : « Le toucher rectal fait reconnaître, immédiate- « ment au dessus du sphincter externe , des plicatures, des franges, des « tumeurs mollasses, peu saillantes, multilobées, constituées évidemment « par des hémorrhoïdes. » C'est donc à pareil signe que, dans des cas analogues, le chirurgien reconnaîtra les conditions anatoraiques de la maladie et en déduira le traitement à suivre.

Nous avons parlé de trois degrés de la même affection, parce que l'nn des états succède quelquefois à l'autre et n'en est que le développement exagéré. Chez plusieurs malades, il a été parfaitement noté qu'après avoir éprouvé pendant longtemps un poids et une gêne marqués dans le rectum.

TITRE; V. — TUMEURS HÉMORRHOÏDALES.' 7 c.»

sans qu'aucune saillie se produisît à l'extérieur, soit pendant la défécation, soit autrement, les tumeurs hémorrhoïdaires ne se manifestaient ensuite an dehors qu'à l'occasion des selles, tandis qu'à une époque encore plus avancée, les tumeurs faisaient saillie, môme pendant l'intervalle des garderobes, sous l'influence du moindre effort, en sorte que le malade était obligé plusieurs fois par jour, de pratiquer un taxis assez douloureux.

Il est évident que, quand la maladie en est arrivée à ce dernier degré. elle est tout bonnement intolérable .

On éviterait de bien fâcheuses extrémités chez beaucoup de malades, celle de l'opération entre autres, et tous les dangers propres aux hémorihoides, si, lorsqu'un bourrelet hémorrholdal n'est pas ehcore constitué, •et lorsqu'il n'y a que tumeur latérale, on s'en faisait débarrasser par une opération qui, réduite à ces proportions, est, je ne crains pas de l'affirmer, me des opérations les plus bénignes de la chirurgie.

Quelquefois nous avons trouvé, réunies chez le même malade, trois ordres 4e tumeurs existant simultanément à la région anale, et sur le caractère de chacune desquelles il importait d'être fixé :

Replis larges, sessiles, se confondant insensiblement par leur base avec la muqueuse rectale, rosés comme celle-ci , plissés et froncés à leur surface :

c'est le prolapsus d« rectum |

Tumeurs d'un rouge bleuâtre, lisses, de consistance ferme, se montrant au dehors par les efforts de défécation qu'on fait faire au malade, arrondies, piriformes, pédicule es, douloureuses au toucher : ce sont les fcéam»-

IBtMCf f

Tumeurs très-dissemblables entre elles quant à la forme ; siégeant entre les plis rayonnes de l'anus, faisant corps par leur base, qui est large et eeasile, avec les tissus à la surface desquels elles font relief, se détachant nettement, brusquement de leur point d'implantation, offrant des facettes planes ou à peu près, séparées les unes des autres par des angles rentrants : ce sont les coudyleme*.

Ces trois esfteces de tumeurs sont disposées autour de l'orifice anal sur trois lignes concentriques, de telle sorte que le prolapsus du rectum forme la rangée la plus centrale, les oondylomes la rangée la plus éloignée, et lee bémorrhoïdes la rangée intermédiaire.

On est assez généralement porté à considérer l'affection hémorrhoîdaire comme n'étant pas une maladie de l'enfance, ni même de la première jeunesse. Il ne faut pas croire, cependant, qu'on n'observe jamais de tu* meurs hémorrhoïdales chez les jeunes sujets.

Plusieurs de nos opérés nous ont fourni l'exemple d'une grande précocité des dispositions hémorrhoïdales, puisque, dès l'âge de dix à onze ans, les malades avaient éprouvé à la région anale quelques indices précurseurs de leur affection.

Accidents dus au fcémorrfcoYdefl.

Les accidents liés à l'existence habituelle d'un bourrelet bémorrhufcU peuvent se rattacher à trois groupes distincts : influence sur le rtetsm et la région périnéale; influence sur les organes voisins plus ou moins rappn» cliés; influence générale sur l'organisme.

4* Du fait de la présence d'un bourrelet bémorrhoïdal résulte, pour l'intestin rectum et la région anale, l'existence, sinon constante, du moto fréquente, des complications que voici : abcès périnéal ; fistule à l'août; gerçures de la muqueuse et névralgies sphinctériennes ; procklence de la muqueuse rectale ; douleurs et difficultés de la défécation ; pblegmasmon fluxions inflammatoires temporaires et plus ou moins fréquemment répétées ; malpropreté habituelle, suintement mucoso-purulent et même hémorrhagies ; altérations diverses de la peau circonvoisine de la régna anale ; sentiment de pesanteur et gêne incessante dans cette région, soit spontanément soit par le contact des vêtements ; assujettissement pénible pour la réduction des hémorrhoïdes après chaque défécation.

2° Troubles variés dans l'exercice des fonctions urinaires et génératrices: dysurie, besoin plus ou moins fréquent d'uriner, quelquefois rétention d'urine, hypertrophie des parois vésicales, dilatation de la vessie, hypertrophie prostatique.

3° En général : effets généraux de l'anémie : état permauent de dépression des forces, affaissement moral, tristesse, mélancolie, défiance de soimême, hypochondrie.

Parmi les nombreux i nconvénients inhérents à l'existence des tumeurs hémorrlx ïdaires, il en est que nous avons observés chez plusieurs de nos malades, et qui, du reste, ont été mentionnés par presque tous les observateurs ; nous voulons parler des différents troubles de la digestion, parte l'inappétence, d'autres fois digestions lentes, difficiles, douloureuses; les flatuosilés; la constipation. Mais ce qui mérite surtout d'appeler l'attention du chirurgien, c'est l'état d'inertie des parois intestinales, état qui explique lu fréquence de la constipation, la distension de l'intestin par des gaz, et, dans la période qui succède à l'opération, le développement considérable que peut prendre le ventre, développement qui en a imposé quelquefois pour une péritonite commençante.

Dans ce gonflement abdominal qui succède en certains cas a l'opération, il importe de distinguer deux choses : d'une part, la rétention d'urine; d'autre part, la distension de l'intestin par des gaz, distension due s l'inertie intestinale dont nous avons parlé et à l'occlusion trop complète de l'orifice anal immédiatement après l'opération.

11 suffit d être prévenu de ces diverses circonstances pour ne point attribuer a m:e péritonite commençante des accidents faciles à dissiper et qui s'aggravera ient indubitablement par le traitement de la péritonite. L»

TITRE V. —.TUMEURS H£MORHHOIDALE$. 74'

grandes douches intestinales, qui sont un moyen excellent pour combattre les constipations rebelles, doivent être employées en pareille circonstance. Il quant au resserrement anal, l'emploi des mèches pendant quelques jours suffit, habituellement du moins, à la suite de l'opération faite par écrasement linéaire.

Nous avons observé deshémorrhoîdaires,qui, possédant originairement des aptitudes et des facultés d'initiative très-distinguées, étaient descend. is à un état de torpeur et de pusillanimité dont ils se faisaient à eux-mêmes l'aveu, et qui leur créait une existence vraiment malheureuse. Plusieurs même avaient complètement perdu leur carrière ou étaient menacés de la perdre, par suite des empêchements sans cesse renaissants auxquels ils étaient exposés.

On ne croit guère généralement qu'une tumeur hémorrhoïdale puisse •mener la perte des sujets autrement que dans le cas d'une interventin n chirurgicale suivie d'accidents, ou bien dans Tune de ces circonstances exceptionnelles, comme la phlébite spontanée des veines héraorrhoïdaires, on bien enfin dans le cas d'une hémorrhagie foudroyante dont on ne connaît probablement que bien peu d'exemples. Mais la mort par le fait d'hémorrhoïdes volumineuses doit au mécanisme par lequel elle est amenée, de paraître beaucoup moinB fréquemment la suite des tumeurs hémorrhoïdales que cela n'a lieu réellement. En d'autres termes, l'hémorrhagie chronique, comme cause de mort, est très-souvent méconnue, et, a cet égard, nous prierons le lecteur de se reporter à quelques-unes des considérations exposées dans notre travail sur les hémorrhagies des cavités muqueuses. (Arch. gén. de mérf., juin 1851.)

Le fait qui nous a servi de point de départ dans ces recherches, est celui-ci : il est des sujets qui périssent par hémorrhagie, sans qu'on se doute du rôle que V hémorrhagie a joué chez eux, comme cause de mort .

Nous avons eu l'occasion de constater chez plusieurs malades combien il est difficile de leur refaire du sang, lorsque les causes de l'anémie ont agi longtemps et avec intensité. C'est en observant un sujet dans de pareilles conditions, que l'on comprend bien le danger des illusions consistant à croire que le seul secours d'un traitement analeptique, du repos absolu, des astringents, peut suffire pour le rétablissement du malade. Quand on a été témoin des difficultés qu'on éprouve à reconstituer le liquide sanguin, même après la cessation absolue de toute nouvelle hémorrhagie (et il n'est pas d'hémostatique plus puissant, en pareil cas, que l'écrasement linéaire), on sent que de faibles pertes de sang, renouvelées à l'occasion des selles ou autrement, suffirent p wr neutraliser l'aeti m des moyens dont nous venons de parler.

Si nous résumons comme dans une sorte de tableau, les principaux accidents qui surviennent sous l'influence des flux hénnrrhoïdaux répétés, nous voyons que ces pertes de sang ont pour effet d'amener la diminution

7*2 SECT. X. — OPÉRATIONS SUK L'ANUS Er LE RECTUM.

progressive des forces, la teinte jaune-paille très-prononcée du visage, les palpitations au moindre exercice, la dépravation de l'appétit, des hroits de souffle dans les carotides, en un mot un élat général qu'on pournit

qualifier à bon droit de cachexie kemerrko¥*atre.

4e* tumeurs fcemon-koYdales.

Les complications d'une tumeur hémorrholdale volumineuse sont trisfréquentes et s >nt de plus d'un genre. Les unes peuvent être considérées comme des effets, les autres comme des causes de l'affection hémorrbotdaire. Nous avons vu coïncider avec l'existence des bourrelets bémorrintdaux volumineux : 4° des fistules à l'anus; 2° des abcès à l'anus; 3* Il fissure anale avec ou sans spasme du sphincter; 4° des dilatations ampullaires considérables du rectum ; 5° des hernies abdominales, soit simple», soit multiples. Mais nous n'avons peut-être rencontré aucune complication aussi constante que celle qui s'observe du côté des voies urinaires. On peut être à peu près sûr que toutes les fois qu'il existe un bourrelet hémorrbotdal volumineux, il y a quelque désordre plus ou moins notable, soit anstomique, soit fonctionnel, dans l'appareil génito-urinaire.

Parmi les troubles qui portent tant sur l'état anatomique que sur l'eut physiologique, il en est qui peuvent être considérés comme cause, d'autres comme effet, d'autres, enfin, comme cause et comme effet à la fois. Exemple : comme cause : on conçoit que, pour peu qu'il ait la moindre prédisposition hémorrhoïdaire, l'individu qui est affecté de rétrécissements chroniques et multiples, faisant journellement des efforts répétés et plus ou moins prolongés pour l'expulsion de l'urine, présente un état de congestion et de dilatation des veines du bassin, particulièrement des veines hémorrhoïdales. Comme effet : nous avons noté l'hypertrophie de la vessie, la distension pathologique de cet organe et le ténesme vésical, par suite des dysuries plus ou moins passagères que présentent les sujets qui portent un bourrelet hémorrboïdal volumineux et douloureux. Comme Cûut ut comme effet à la fois : nous avons observé l'engorgement de la prostate. Il suffit, en effet, de la moindre réflexion pour comprendre que la congestion hémorrhoïdaire et les troubles vésicaux qu'elle entraine, donnent lieu à un état hypérhémique du système vasculairevésico- prostatique, eut hypérhémique dont l'effet est de disposer la prostate à l'hypertrophie. D'on autre côté, quand la prostate est devenue volumineuse, cet excès de volonté produit un effet fâcheux sur la circulation en retour des veines hémorrhoïdales. Les hémorrhoïdes poussent à l'hypertrophie prostatique, l'hypertrophie prostatique aux hémorrhoïdes, et, dans ce renvoi mutuel d'influences, il y a aggravation des deux maladies l'une par l'autre. C'est à ce titre que nous avons pu dire que les engorgements prostatiques pouvaient être considérés comme cause et comme effet dans les affections hémorrhoïdaire*.

TITRE V. - TUMEURS HÉMORRHOÏDALES. 743

De ce que nous venons de dire touchant la concomitance des troubles urinaires et des hémorrhoïdes. il y a cette double conséquence à tirer : 1° qu'il ne faut jamais commencer le traitement d'une tumeur hémorrbofdale sans avoir constaté avec un soin particulier l'état de l'appareil urinaire ; 2° que le traitement complet des tumeurs hémorrhoïdales comprend non-seulement la cure de la tumeur hémorrhoïdale en elle-même, mais aussi celle des affections urinaires concomitantes. Il y a môme une considération particulière qui s'élève en faveur du cathétérisme préalable dans tous les cas d'opération dirigée contre les tumeurs hémorrhoïdales, et voici à quoi elle se rapporte.

Vous devez toujours vous attendre à ce que, quelque soit, au momcntde l'opéra ti ou, l'état des voies urinaires, quelque sain même que vous le supposiez, vous aurez très-probablement à recourir au cathétérisme. Or, on sait que. chez les sujets soumis à cette opération, surtout quand c'est pour la première fois, on voit survenir dans certains cas un frisson suivi de tout le développement d'un véritable accès de fièvre intermittente. Ce frisson, qui ne nous alarme pas beaucoup, chez un sujet sur lequel il n'existe encore aucune suppuration, nous le redoutons vivement chez les opérés. Nonseulement il inquiète par l'incertitude où Ton est sur la question de savoir s'il ne serait ]K>int le frisson initial d'une infection purulente, mais, à tort ou à raison, nous avons la croyance que tout frisson intense qui survient chez un sujet atteint de plaie suppurante, constitue une prédisposition an développement des abcès métastatiques. C'est en vertu de cette manière de voir que nous nous sommes désormais imposé de soumettre à un cathétérisme préalable, dût-il ne consister que dans l'introduction d'une simple bougie, tout sujet destiné à être opéré d'une tumeur hémorrhoïdale.

Il y a, en résumé, dans l'emploi préalable du cathétérisme chez les sujets hémorrhoïdaires que l'on se propose d'opérer, le double avantage : i* d'une exploration fort utile: 2° d'une sorte d'acclimatement ou de préparation des voies urinaires au contact de la sonde.

Nous avons aussi eu l'occasion d'observer le rétrécissement de l'urèthre comme complication des tumeurs hémorrhoïdales. Chez un de nos opérés, le rétrécissement était double . son existence ne nous avait pas été indiquée à l'avance par le malade. Or, voici ce qui arriva : Le soir même de l'opération, le ventre se tuméfie énormément; des douleurs très-vives, une tension considérable de l'abdomen se déclarent. On croit à l'imminence d'une péritonite. Le lendemain, lorsque j'examine le malade à la visite du matin, la percussion me fait reconnaître que la vessie est énormément distendue. Je pratique le cathétérisme, et je trouve deux rétrécissements : l'un à trois travers de doigt du méat urinai re, l'autre au niveau de la portion membraneuse. Les accidents, qui avaient pris des proportions effrayantes, se calment promptement, et, à partir de ce moment, rien ne vient entraver la guérison ; seulement le malade porte peu-

dant quelque temps une sonde à demeure, d'abord très-fine, puis assez volumineuse.

Nous avons observé chez quelques malades, comme complication de la tumeur hémorrhoïdale, l'œdème des membres inférieure, les varices des jambes, le varicocèle, les hernies simples ou multiples.

L'impression qui nous est restée à la suite des faits très-nombreux que nous avons observés, c'est que des complications même multiple» n'empêchaient pas la réussite de l'opération.

Nous avons vu coexister chez le même malade uue tumeur bémorrbofdale, la fissure spasmodique et une fistule de l'anus. La triple opération qu'elles réclamaient fut faite dans la même séance, et la terminaison fui aussi heureuse que rapide.

Atvde comparative de» méthode* thérapeutique* employée* entre

les tumeur* uémorrueYdales.

La méthode de l'écrasement linéaire appliquée au traitement des tumeurs héraorrhoïdales, a des avantages réels et sérieux, quand on la compare à toutes les méthodes qui ont été employées jusqu'à ce jour.

Je dois reconnaître toutefois que la chirurgie possède aujourd'hui des méthodes d'une certaine valeur pour la guérison des tumeurs hémorrhoîdales.

Dans ce cas se trouvent les méthodes généralement adoptées aujourd'hui, je veux parler de la destruction des tumeurs hémorrhoîdales par la cautérisation, soit qu'on la pratique au moyen du fer rouge, comme l'a fait de notre temps, avec beaucoup de succès, Philippe Boyer, dont les observations sont fidèlement reproduites dans la thèse de M. de Béarnais, soit qu'on ait recours au procédé proposé par Amussat, procédé qui consiste à détruire le pédicule des tumeurs hémorrhoîdales par le caustique de Vienne appliqué au moyen de pinces très-ingénieuses (I).

J'ai employé ces deux méthodes avec des résultats qui confirment pour moi l'exactitude des assertions émises par les savants confrères qui les ont préconisées. Je ne les ai pas employées toutes deux un égal nombre de fois: j'ai plus fait usage, tant en ville qu'à l'hôpital, du cautère actuel que du caustique, et je possède quatorze observations où l'on voit que la destruction des tumeurs hémorrhoîdales, dont quelques-unes sont énormes, a été faite avec succès par le fer rouge.

L'un des faits les plus remarquables à cet égard est celui d'un capitaine de la marine anglaise, M. Mac'Onochie, que j'opérai en J852 avec l'assistance de MM. Marcé, Letellier, Lobligeois, et chez lequel je n'arrivai au but. qu'après avoir éteint sur la tumeur, huit ou dix cautères volumineux.

(1) Vovpi Plillipeaiix. Traité protique de la cautérisation; Pans. IS&6. p 166 et raiv

TITRE V. — TUMEURS HÉMORHHOIDALES. 745

La méthode d'Amussat m'a également donné des résultats favorables, quoiqu'elle repose sur une idée essentiellement fausse : à savoir que le caustique de Vienne est un préservatif contre l'hémorrhagie ; il n'y a que les caustiques coagulants qui soient hémostatiques, et le caustique de Vienne est fluidifiant par excellence.

Mais, de ce que eus méthodes sont bonnes, s'ensuit-il, d'abord, qu'elles n'aient aucun inconvénient, et, en second lieu, qu'on n'en puisse pas trouver de meilleures? Je ne le pense pas, et j'ajoute que la méthode de l'écrasement linéaire, qui n'a ni les inconvénients de l'excision, laquelle expose aux hémorrhagies et aux phlébites, ni ceux de la ligature, laquelle a été bannie avec raison comme donnant lieu à la péritonite, à la phlébite, aux accidents nerveux, est supérieure à la cautérisation, et c'est ce que je vais prouver.

Quels sont, de l'aveu même de ceux qui ont préconisé l'emploi de la cautérisation, les accidents qui peuvent en être la conséquence? Ce sont :

V Le délire nerveux suivi d'un état d'érétbisme durant parfois plusieurs jours, se réveillant sous l'influence de la moindre cause de douleur (toucher anal, introduction d'une mèche dans l'anus, cautérisation de la plaie avec le nitrate d'argent);

2* La brûlure plus ou moins étendue de la peau;

3* Le ténesme vésical, soit qu'il se déclare dès les premières vingtquatre heures, comme c'est la règle, soit qu'il ne survienne qu'au quatrième ou au cinquième jour de l'opération ;

4° La rétention d'urine;

5° L'hémorrhagie, qui est certainement beaucoup moins fréquente après la cautérisation qu'après l'excision, mais qui a lieu quelquefois, et d'une manière assez grave, non-seulement au moment de l'opération ou aussitôt après, mais encore consécutivement. C'est ainsi qu'on l'a vue se déclarer au moment même de la première application du cautère actuel, soit par la perforation instantanée des tumeurs veineuses, soit par des artères d'un certain calibre. On a même été obligé, dans des cas de ce genre, de recourir à la ligature et au tamponnement. L'hémorrhagie à un degré assez considérable a été encore observée consécutivement à la chute des eschares. Ph. Boyer a même vu ce genre d'hémorrhagie se présenter avec un caractère intermittent et avec abondance chez un sujet anémique, épuisé, qui succomba le douzième jour de l'opération. (Thèse de M. de Beau vais.)

Nous n'insisterons pas sur l'adénite inguinale double qui succède presque constamment à l'application du fer rouge, quoiqu'il ne soit assurément point indifférent pour le malade, de voir ajouter à ses souffrances un accident de ce genre, si léger qu'on le suppose.

Mais le point qui, à la suite de nos opérations de cautérisations, nous aie plus frappé, c'est d'une part la longue durée de la suppuration, d'une

autre part; le resserrement de Taons qui succède» quoi qu'on en dise, à la cautérisation quelque bien faite qu'elle ait été.

Ajoutons à tout cela des pansements extrêmement douloureux, tels que ceux qui consistent à introduire, après la chute des eschares, des mèche* dans l'anus, afin de régulariser la cicatrisation.

Notons enfin que, dans les évaluations les moins suspectes d'être défavorables à la méthode de la cautérisation, on ne porte pas à moins de trente-cinq à quarante jours le temps pendant lequel persiste la suppuration.

Le resserrement, quand il s'observe à la suite de notre opération, est formé par une bride tellement fine que le moindre effort de dilatation rnffit pour en triompher.

Quoiqu'il y ait eu peut-être quelque exagération dans les reproches adressés à l'emploi du fer rouge, il est universellement reconnu aujourd'hui que des rétrécissements incurables peuvent être la conséquence de la cautérisation pour le traitement des bémorrhofdes circulaires. Ainsi nous trouvons dans un article publié par M. de Beauvais (Gaz. de$ kâp.y 23 août 4855) le passage suivant : « M. Jobert dit avoir été témoin de rétrécissements incurables succédant à l'emploi du fer rouge. »

L'auteur de l'article cite aussi, lui, deux cas de rétrécissements graves dont un a eu lieu dans la pratique de Philippe Boyer.

C'est là une circonstance beaucoup plus sérieuse qu'elle ne le paraît au premier abord.

En effet, lorsqu'un malade doit être opéré par cautérisation, comme on ne peut pas lui promettre d'une manière positive qu'il ne sera point exposé à un rétrécissement incurable du rectum, il y a de quoi lui donner à réfléchir.

Philippe Boyer attribue, il est vrai, son insuccès dans un cas a uoe cautérisation profonde qui a intéressé la muqueuse et les fibres du sphincter. Il est évident qu'on ne peut jamais affirmer à l'avance, que l'aclion cautérisante respectera, suivant la volonté de l'opérateur, les points dont nous venons de parler. Et dès lors, comme pour tel ou tel cas particulier il peut y avoir chance de voir survenir l'accident, il n'y a certitude complète à cet égard dans aucun cas.

Or, le rétrécissement incurable du rectum est une affection excessivement grave. Nous en avons observé un exemple très-remarquable pendant que nous étions chargé du service de Breschet à l'Hôtel-Dieu. Il s'agissait d'un nommé Berger (Henri), âgé de trente-six ans, brocanteur, à qui on avait donné, dans un autre hôpital, un lavement d'acide sulfurique au lieu d'un lavement de guimauve. Il en résulta un rétrécissement du rectum avec fistule à l'anus et vaste brûlure de la partie supérieure des cuisses. Rien de plus affligeant que la situation de ce malheureux.

Au point de vue des récidives on aurait tort de croire que le traitement par la cautérisation donne immunité complète à cet égard.

TITRE V. — TUMEURS HÉM0RRH01DALES. 747

Nous trouvons dans le travail de M. de Beauvais l'observation d'ua homme de cinquante ans, opéré en 4846 à l'hôpital Saint-Antoine au moyen du caustique de Vienne. La cautérisation fut faite énergiquement. >Le malade accusa des douleurs très-vives. La cicatrisation fut lente. Au bout d'un an, il rentra pour être opéré radicalement, car les hémorrhofdes n'avaient pas cédé à ce traitement. Le fer rouge, cette fois, fut préféré (4).

De ce qui précède il résulte qu'avec un système d'opération qui est bon, nous en sommes convenu, il y a néanmoins une certaine somme d'accidents qui forcent à penser que c'est d'une excellence relative qu'il s'agit. Car, que doivent donc être les autres méthodes, pour que l'on soit réduit à considérer comme la meilleure, celle qui laisse en perspective le délire nerveux, la brûlure plus ou moins étendue de la peau, le ténesme vésical, la rétention d'urine, l'hémorrhagie primitive ou consécutive, l'adénite inguinale, le resserrement de l'anus et une suppuration de six semaines à deux mois?

Il faut que nous ayons recours aux écrits de ceux-là mêmes qui ont préconisé la cautérisation pour dresser ce tableau des accidents dus à l'opération. Car je déclare qu'en ce qui me concerne (et cela résulte des quatorze observations que j'ai recueillies) je n'ai, pour mon compte, noté que le rétrécissement de l'anus à un degré prononcé dans quelques cas, l'adénite, le ténesme vésical; mais j'ai eu beaucoup à me plaindre de la suppuration, qui, chez plusieurs sujets, s'est prolongée au delà de deux mois, ainsi que de l'excessive sensibilité des malades, sensibilité qui transformait en un véritable supplice les moindres attouchements de la région anale. Ainsi donc, les accidents consécutifs à la cautérisation, qu'on , en présente le tableau complet avec tous ses développements, ou qu'on en fasse une peinture mitigée comme celle qui nous a paru ressortir de notre pratique, sont encore une chose assez considérable pour qu'on doive chercher le moyen de les éviter.

Une observation publiée par le docteur Camille Lauwers, de Courtrai, dans les Annales médicales de la Flandre occidentale (4859, t. VI, n*7,i p. 209), prouve que la cautérisation avec le fer rouge peut déterminer une phlébite mortelle.

J'extrais d'une leçon de M. Nélaton (Gazette des hôpitaux) un passage renfermant plusieurs exemples des accidents graves qui peuvent résulter du traitement des tumeurs hémorrhoîdales par des méthodes autres que l'écrasement linéaire.

Obs. — Il y a quelques mois, un de nos maîtres appliqua une petite parcelle de caustique de Vienne sur une tumeur hémorrhoidale, le lendemain la malade était morte. Je me rappelle également qu'un autre de nos collègues pratiqua sur un malade de province une opération de fistule à l'anus ; le trajet

(1) Un cas très curieux de récidive après emploi du fer rouge a été publié par k docteur Dusseris [Haz. des hôp.f numéro du 15 juin 1857).

748 StCT. X. - OPÉRATIONS SUR L'ANUS ET I.K KKCTIM.

avait à peine 1 centimètre, la division en fut faite avec le bistouri; c'est là utir opération bien insignifiante; au bout de quelques jours le malade mourut d'infection purulente.

Ce sont là de ces sinistres que rien ne peut expliquer, mais que Ton voit quelquefois se produire après des opérations môme légères, pratiquées dans le voisinage de l'anus.

Moi-même je 'fus consulté il y a quelques années par un homme qui avait fait une grande fortune et qui se plaignait amèrement de ne pouvoir eo jouir, à cause d'une tumeur hémorrhoîdale dont il était atteint. Je lui conseillai de maintenir sa tumeur. Au bout de quelque temps des hémorrhagies abondantes se produisirent, et bien tôt le malade vint me supplier de le débarrasser, il portait alors les signes d'une anémie profonde, anasarque, battements de cœur, etc. Je l'endors et je cautérise avec le fer rouge.

Le malade n'avait pas souffert pendant l'opération; mais à peine réveillé, il se plaint beaucoup ; des applications de glace suppriment la douleur; enfin, tout semblait aller pour le mieux, quand au seizième jour apparaît un frisson intense, bientôt suivi d'infection purulente, et le malade meurt. Notex que j'avais fait la cautérisation, qui, dit-on, ne donne jamais lieu à ces accidents?

Dispositions préparatoires à l'opération.

Avant de procéder à l'opération, il est utile de débarrasser complètement l'intestin par des purgations répétées et suffisamment énergiques.

Chez un certain nombre d'hémorrhoïdaires on est obligé, pour obtenir la régularisation des fonctions du rectum, de recourir à l'emploi duo purgatif donné pendant un ou deux septénaires une fois tous les deux jours. Un gramme de seammonée m'a paru être l'un des meilleurs purgatifs à employer dans ce but.

Le tact du chirurgien lui fera facilement apprécier à quelles limites i) doit s'arrêter à cet égard ; mais il importe de ne pas oublier que la plupart des sujets atteints d'affections douloureuses à la région anale, telles que cancer, fissures, bourrelets héniorrhoïdaux, sont habituellement constipés et présentent souvent une accumulation de matières fécales dures et sèches. Le but des purgations dont nous venons de parler est de débarrasser aussi complètement que possible l'intestin, de tout ce qui pourrait devenir l'élément d'un amas fécal susceptible d'exercer des pressions douloureuses contre la plaie à laquelle donnera lieu l'ablation du bourrelet hémorrhoïdal. Une douche intestinale, donnée la veille et le jour même de l'opération, est un complément fort utile des purgatifs.

Nous avions à cœur de vérifier une opinion qui nous avait été suggérée par l'observation d'un malade de M. Rodenberg. Ayant eu à combattre chez ce sujet, la névralgie spasmodique du sphincter, une fistule à l'anus et une tumeur hémorrhoîdale, nous avions été surpris de l'excessive bénignité des suites de la triple opération. Nous avions attribue particulièrement rntaiMKv des douleurs consécutives à ce que. dans le but de remé-

TITRE V. — TUMEURS HfiMORHHOftDALES. 749

dier à l'étal spasmodique du sphincter, nous avions eu recours à la dilatation forcée de celui-ci préalablement à toute autre manœuvre opératoire. Nous nous étions proposé dès lors de ne point laisser échapper l'occasion d'arriver à connaître expérimentalement, quelle était la valeur de la dilatation préalable du sphincter dans l'ablation des bourrelets hémorrhoïdaux, et l'effet que cette dilatation pouvait avoir sur les phénomènes douloureux qui succèdent à l'opération, soit pendant la défécation, soit pendant l'émission des urines, soit enfin dans l'intervalle de ces deux fonctions. Nous eûmes donc soin de recourir, chez quelques sujets, à la dilatation préalable et forcée du sphincter.

Nos prévisions, quant à l'absence des phénomènes douloureux, ont été vérifiées de la manière la plus complète.

De l'aneethéele pendant l'ablation des tumeur* hémerrhoïdales.

Chez tous les malades qui ont été soumis à l'emploi de l'écrasement linéaire pour le traitement des hémorrhoîdes, nous avons eu recours, excepté chez un seul, à l'inhalation du chloroforme. L'usage de cet agent au degré où il amène la tolérance aue*taé*t«ue est encore plus nécessaire dans celte opération que dans beaucoup d'autres, par la raison toute simple que l'immobilité la plus complète doit être obtenue pendant tout le tempe qu'exige la séparation de la tumeur. Or, en sait que pour une tumeur bémorrhoïdale volumineuse, le temps nécessaire est de dix à douze minutes. Nous disons que c'est à l'état de tolérance aneslhésique que doit être amené le malade, parce que, si l'on s'est contenté d'obtenir l'insensibilité cutanée, le malade, bientôt réveillé, s'agite, se débat, souffre beaucoup, ce qui rend l'opération plus difficile et fait perdre, par la précipitalion des battements du cœur, les avantages de l'effet anlihémorrhagique du chloroforme. (Voyez à ce sujet nos Recherchez cliniques sur le chloroforme, p. 2 et 7.)

D'un autre côté, la nécessité de prolonger l'anesthésie pendant dix à douze minutes, ne permet pas de songer un seul instant, à l'idée de maintenir les malades dans l'étal de collapsus, pendant un pareil espace de temps. Ce serait aller au-devant d'un danger auquel tout chirurgien prudent se gardera bien d'exposer ses opérés. L'anesthésie à l'étal de tolérance est donc ici de rigueur.

Toutes les fois qu'il nous arrive d'opérer quelqu'un de ces sujets arrivés à un degré d'épuisement pareil à celui dont nous avons été témoin chez plusieurs malades, ce n'est jamais sans appréhension que nous posons la question de l'anesthésie par le chloroforme.

Nous nous demandons toujours si, chez des sujets arrivés à de telles prédispositions syncopales, nous n'allons point avoir à déplorer quelque catastrophe du genre de celles qui sont aujourd'hui connues de tous

les chirurgiens. Nous n'avons cependant refusé le bienfait de l'agent anesthésique à aucun de nos opérés, et nous n'avons pas eu à le regretter; mais aussi, que de précautions, de lenteurs et de ménagements n'avoosdous pas mis dans l'emploi de l'anestbésie !

Procédé opératoire.

Nous avons à étudier les instruments et le procédé en lui-même : Instruments : 1° écraseur droit; 2° ècrasttur courbe; 3* érigne divergente à crochets aigus; 4° érigne divergente à crochets moussa, ou érigne divergente annulaire complète et érigne divergente demi-annulaire.

Procédé opératoire proprement «Ut.

1° Attitude de l'opéré. — Au lieu de cette attitude si pénible daus laquelle on place les opérés quand on emploie la cautérisation au fer rouge, attitude dans laquelle le malade repose sur un oreiller placé sous le ventre et doit avoir les cuisses fortement écartées, nous avons eu recours, dans tontes nos opérations, sans exception, à une attitude simple et facile a maintenir, au décubitus latéral sur le côté droit. C'est tout simplement la même position que pour l'opération de ht fistule à l'anus, avec cette différence que pour notre opération c'est toujours sur le côté droit que repose le malade. Cette précaution est pour nous de rigueur et prise en vue des exigences du chloroforme. Toutes les fois que je n'ai pas recoure à l'attitude qui vient d'être décrite, je donne au malade une position analogue à celle qu'on lui fait prendre dans l'opération de la taille.

2° Mise en relief de la tumeur. — On peut avoir à opérer des tumeurs hémoiTboîdales dont les unes forment déjà une saillie à l'extérieur du rectum, tandis que les autres sont tout entières contenues dans la cavité de l'intestin. En outfe, la tumeur peut former soit une saillie latérale, soit un bourrelet circulaire.

Pour attirer au dehors un bourrelet intrarectal, ou augmenter la saillie d'un bourrelet externe, j'ai recours à l'emploi de l'érigne divergente à branches multiples.

Toutefois, quand l'hémorrhoïde est latérale, on peut l'amener au dehors an moyen d'un ou de deux doigts introduits dans l'intestin.

Parmi les tumeurs hémorrhoïdales, il en est, ainsi que cela a été noté, dont la muqueuse seule forme l'enveloppe, ce sont les hémorrhofdes internes. Il en est d'autres dont l'enveloppe est en grande partie formée par la muqueuse, mais qui empruntent aussi à la peau du pourtour de l'anus, une portion tégumentaire qui concourt à former la paroi enveloppante du sac hémorrhoïdal. Ce genre de tumeur constitue ce que nous appelons une hémorrhoîde cutanéo-muqueuse, tandis que nous réservons le nom d'hémorrhoïde muqueuse à celle qui n'emprunte rien à la peau pour se recouvrir.

Eh bien, supposons une hémorrhoîde cutanéo-muqueuse. L'anneau que

TITRE V. — TUMEUHS HÈMORRHOIDALKS. 751

représente la ligature métallique de l'appareil à écrasement linéaire, doit tomber, d'une part, aur l'encoche que présente la muqueuse, et d'autre

Fig. ou.

La ligure 60 représente le procédé opératoire pour l'ablation d'une tumeur bémorrhm'lfllfl latérale. Le malade eat couché sur le côté droit, ta cuisse gauche fortement fléchie sur le bassin, la caisse droite dam l'extension. — D Indique la tumeur bémorrhoïdaie. — A, le doigt Indicateur droit de l'opérateur, doigt Introduit dan* ta caillé d» rectum, pour ramener ter» l'extérieur de Tenus, la tumeur hémnrrhoidaie. — E, le doigt Indicateur gsuch" de l'opérateur. Ce doigt est glissé sous la tumeur, afin que l'anse de fll pu. serrée par un aide, arrive sur le collet de l'hériiorrhoide. — C représente la main d'nn aide relevant la fesse gauche du malade pour faciliter la manœuvre.

paît, sur la limite de la portion de peau qui concourt à former l'enveloppe de l'hémoirboïde. L'hémorrboîde est-elle purement muqueuu, l'anneau embrasse le pédicule sans comprendre aucune portion de peau.

Le doigt indicateur, portant à sa base une anse de fil ires-largwnem ouverte, est introduit dans la cavité du rectum. Courbé à sa dernière phalange en manière de crochet, il ramène vers l'extérieur de l'anus la tumeur hémorrholdale sans toutefois sortir de la cavité. L'anse de fll est alors refoulée par un aide, de manière a être glissée sur la convexité de l'ongle de l'opérateur jusqu'au lieu où le tranchant de cet ongle marque le point où va être formé le pédicule. C'est alors que l'on serre le collet de la tumeur au moyen du fil et qu'on la pédiculise de manière à permettre l'application directe de l'appareil à écrasement linéaire. Quand on opère chez une femme, le doigt introduit dans le vagin permet de repousser au dehors la muqueuse rectale, pour mieux saisir celles des hémorrholdes qui se trouvent correspondre à la paroi recto-vaginale.

Lorsque le chirurgien éprouve des difficultés Irop grandes à faire saillir

SECT. X. — OPÉRATIONS SUR L'ANUS KT LE RElTUM.

au dehors, par le. seul secours des doigts, une hémorrhoide placée latéralement, il a recours à l'emploi de l'érigne divergente latérale.

Il'

Les figures 61 à 63 représentait les érignes employées dans cette oseration. La figure ci représente un système d'érignes multiples eonvergentes.

L'instrument se compose d'une « noie renfermant dans son intérim une tige qal ae divise à l'une de ses extrémités en six crochets convergents. — Ces crochets tendent à se déployer et à s'écarter les uns des autres quand on fait sortir de l'intérieur de la ennuie l'extrémité de 1s tige porte-érigne. Si, au contraire, on retire vers l'intérieur de la canule, l'extrémité de cette tige, les crochets sont ramenés les uns vers le» autres et tendent à saisir solidement tes objets reçus dans l'espèce d'infuodibulum à jour, que représente l'épanouissement des crochets.

La lettre 0 de la figure 6i représente les six érignes sorties de la canule centrale. — A, indique la saaie de l'instrument ; — B, le manche de celui-ci , — et C , le relief circulaire sa moyen duquel on fait mouvoir la gaine pour fermer on pour ouvrir l'instrument.

La figure 62 représente l'érigne multiple à crochets divergents.— Le mode d'action de cette éiigne est 1* contre-pied de c elui qui appartient à l'érigne de Iaflgnrr61. — En effet, dans l'érigne de la figure 61, c'est l'objet à saisir qui doit s'engager à l'intérieur d< s érignes, tandis qu'avec l' érigne de la figure 62, c'est l'érigne elle-mén* qui entre dans l'ii.térieur de l'objet à accrocher.

La figure 62 et la figure 63 représentent l'érigne à crochets divergents; la figure 63 représente l'Instrument ouvert , la figure 62 le représente fermé. — L'iadkation des diverses parties de ces figures complétera les explications. Détails de la figure 62. — A indique la gaine de l'instrument. — B indique i'articnlttion du manche avec la tige porte-érigne. — C, D, D, indiquent les crochets divergent* ramenés contre l'extrémité de la gaine. — F représente une petite virole servant à retenir la tige centrale portant le bouton E.

Détails de la figure 63. — A indique la gaine de l'instrument; — B l'articulation du manche avec la tige porte-érigne; — C, le bouton terminal de la tige centrale; — D, D, les crochets multiples à l'état de divergence; — G, G indiquent la position des crochets dans leur écartement le plus extrême.

MATHIEU Fig. 63.

Fig. 61.

Fig. 62.

TU Ht: V. — TUMEURS IIÉMOHRHOIDALGS. 753

On facilite singulièrement la pédiculisation des demi-bourrelets par l'emploi du trocart courbe. C'est ce que j'appelle la pédiculisation par transfixion.

Si le bourrelet est complètement annulaire, on doit procéder différemment. Le chirurgien, armé de l'érigne divergente à six branches, érigne qu'il tient fermée, la fait pénétrer dans le centre du bourrelet hémorrhoïdal. Il ramène à lui la canule pour que l'écartement des branches de l'érigne puisse s'effectuer librement, et, afin de rendre cet écartement plus complet et plus stable, il exerce une traction sur la tige centrale de l'instrument, et par conséquent sur le bouton par lequel cette tige se termine. Une fois l'érigne bien implantée, ce que l'on reconnaît au moyen d'une traction modérée, puis un peu plus forte, on fait jeter par un aide une anse de fil, qui a pour objet d'embrasser circulairement à sa base la tumeur hémorrhoïdale tout entière, afin de la pédiculiser. Cette anse de fil peut être serrée directement par un double nœud .

Aussitôt que cette ligature a été serrée, on met en place, sur le pédicule qui vient d'être formé, la chaîne de l'écraseur. Après quoi Ton met l'instrument en jeu, d'après les règles formulées ailleurs, jusqu'à séparation complète de la tumeur hémorrhoïdale.

Il est à remarquer que plus on attire à soi le bourrelet, plus il tend à former un pédicule sur lequel on applique une ligature en masse. Après quoi Ton fait agir, sur la partie pédiculée, la chaîne de l'écraseur linéaire, de sorte qu'on opère la séparation en une seule fois.

L'utilité de l'érigne divergente apparaît surtout dans les cas où, les tumeurs hémorrhoîdales ne manifestant leur existence par aucuue saillie variqueuse externe, il faut les amener au dehors pour en pratiquer l'extirpation.

PedlculUatlon de la tmmeur avant son écrasement.

Il est bien entendu aujourd'hui, quelle que soit la méthode de traitement que l'on emploie, que la première chose à faire, quand on veut attaquer une tumeur hémorrhoïdale, c'est de la pédiculiser. En agissant ainsi, on concentre les difficultés opératoires sur un seul point, et l'on rend par ce moyen l'action chirurgicale beaucoup plus sûre.

L'emploi d'une ligature pour la formation du pédicule est un moyen accessoire auquel nous ne négligeons jamais de recourir.

Ce moyen pourrait paraître superflu, en ce sens que (a chaîne de l'écraseur semble être à elle seule un élément plus que suffisant pour former le pédicule de la tumeur : c'est là une erreur, et voici en quoi la ligature préalable est utile et même indispensable. Sur un des sujets opérés par nous, il est arrivé qu'au moment où cette ligature avait été appliquée, on reconnut qu'elle comprenait dans son anneau une des branches de l'érigne multiple. Couper cette ligature et en réappliquer une seconde fut

l'affaire d'un instant. Mais supposai qu'au lieu d'une ligature préalable on eût appliqué d'emblée la chaîne à écrasement : n'est-il pas évident qu'on eut brisé l'un des crochets, ce qui eut amené de sérieuses difficultés pour terminer l'opération? La ligature préalable est donc utile pour former le pédicule. Elle est indispensable comme moyen de vérifier que les crochet» de i'érigue multiple ne sont point compris dans la chaîne de l'écrateur.

Ëcrutmeit proprement dit.

Une fois placé, l'écraseur est mis en jeu de manière à exercer une constriction de plus en plus forte. Si l'on se hâtait de pousser cette o

tMjm\K>4.

Fig. M.

La planche ul représente le procédé opératoire pour l'amputation d'un bourrelet hémorrhoidal complètement annulaire par la méthode de l'écrasement. — La lettre C Indique le tumeur hémorrhoïdale. — D, l'érigne multiple divergente. Implantée bu centre de la tumeur et la ramenant au dehors. — P, Indique la ligature préalable employée dm le but de pédlrullser la tumeur. — B indique celle de» main* de l'aide qui tient let den oiiefi de la ligature préalable. — A, la main gauche du même aide, main qui ralétala fease gauche du malade pour mettre la tumeur en évidence. — F, l'écraseur dont ea voit la chaîne engagée sur le pédicule de la tumeur hémorrhoïdale.

à sa dernière limite, on ferait une section beaucoup trop prompte du pédicule de l'hémori'holde, et l'on rentrerait presque dans les conditions de l'excision, avec celle différence capitale toutefois que la solution deconlinuitéqui s'obtient par l'écrasement n'expose pas à t'hémorrhagie ainsi que la section faite à l'aide de l'instrument trnnchant. Mais, au lien u> procéder par une constriction prompte, on agit graduellement, on donne

TITRE V. — TUMEURS HÉMORRHOIDALES. 755

le temps à un coagulum de se former au dessus du lieu où la solution de continuité devra porter, on condense peu à peu les tissus de manière à écraser le pédicule de la tumeur, et quand, après avoir étreint de plus en plus ce dernier, on arrive à obtenir la séparation complète de l'hémorrhoïde, on constate qu'il ne s'écoule pas de sang.

Il était permis de penser que l'écrasement du pédicule de la tumeur se faisant dans l'espace, en somme assez court, de sept, huit, dix minutes, la condensation des tissus n'aurait sur l'écoulement du sang qu'un effet temporaire et que, les vaisseaux redevenant béants, ce mode opératoire exposerait à l'hémorrhagie. Mais l'expérience n'a nullement, confirmé ces prévisions. Non-seulement il n'y a aucune hémorrhagie, mais les quelques gouttes de sang qui s'écoulent consécutivement à l'opération n'apparaissent que lors de la première selle. Que le bourrelet hémorrboïdal ne donne pas de sang veineux, cela n'a rien de bien extraordinaire, parce que quelquefois le sang est coagulé par des inflammations antérieures dans les anses héraorrhoîdales ; mais ce qui appartient en propre au procédé, c'est l'absence d'hémorrhagie artérielle, c'est l'absence d'hémorrhagie veineuse, même alors que les veines sont perméables, dans des points où le sang se trouve à l'état liquide et en pleine circulation. D'ailleurs, à ceux qui objecteraient que si l'écrasement ne produit pas d'hémorrhagie, cette immunité est due peut-être à ce que le sang est coagulé dans les tumeurs que l'on divise, il suffirait de rappeler que, quand on ose couper avec le bistouri, les tumeurs hémorrhoïdales, il survient des hémorrhagies terribles.

Durée de l'opération. — Chez certains malades nous avons obtenu la séparation de la tumeur dans l'espace d'une à deux minutes, mais ce sont là des exemples que nous n'engagerions pas à imiter.

Nous croyons qu'il faut toujours se soumettre à la règle que nous avons adoptée à l'égard des tumeurs vasculeuses, et qui consiste à ne faire marcher l'instrument que dans la proportion d'un quart de minute pour chaque cran de la crémaillère. Nous croyons qu'une mesure uniforme est utile pour la pratique, en ce sens qu'elle exclut l'arbitraire et qu'elle évite au chirurgien l'embarras de décider si, pour tel ou tel cas en particulier, il accélérera ou retardera la marche de l'instrument.

Toutes les personnes qui ont vu pratiquer l'ablation des bourrelets hémorrhoïdaux par notre procédé sont frappées d'un contraste bien remarquable, quand elles mettent l'absence de toute perte de sang ou l'exiguïté de ces perles en regard de cette espèce d'épongé sanguine dont il semble que le sang va ruisseler de toutes parts, au moment où la tumeur, attirée par l'érigne à branches multiples, s'épanouit en un énorme champignon dont les mamelons, plus gros que le pouce, ressemblent à des cotylédons placentaires.

Dans de pareilles conditions, ii n'est guère de chirurgien, si osé qu'on le

suppose, qui ne recule devant l'idée de p >rter l'instrument tranchant sur une pareille masse vasculaire. Ou comprend dés lors combien est grave le traitement opératoire d'une tumeur semblable par toute autre méthode que celle dont il s'agit en ce moment.

Suites de V opération. — C'est par l'étude attentive des suites auxquelles elle donne lieu qu'une opération peut s'apprécier d'une manière véritablement pratique. Examinons donc les conséquences de l'écraseineni linéaire.

L'impression générale qu'on retire de la lecture des observations relatives à cette méthode, c'est celle d'une bénignité opératoire extrêmement remarquable.

Nous avons employé l'écrasement dans les conditions les plus défavorables : tantôt eu égard à l'âge ; plusieurs sujets, âgés de 68 ans, figurent dan» nos relevés, entre autres une femme, chez laquelle la longue durée desaccidents hémorrhoïdaires, l'état de dépérissement profond dans lequel était tombée la malade, eussent contre-i ndiqué formellement toute autre méthode opératoire. Chez certains sujets, il n'a existé aucune espèce de trouble dans les fonctions des voies urinaires après l'opération, et, de plus, il y a eu des selles très-faciles et cicatrisation presque complète vers le cinquième jour. Que l'on compare de pareils faits à ceux de la cautérisation sous quelque forme qu'elle soit employée, et l'on verra, d'après le simple récit des observations, quels sont les avantages de l'écrasement linéaire.

Enfin, nous ajouterons que l'opération devient un véritable bienfait immédiat, dans les cas où l'état des malades est rendu insupportable par l'existence d'une inflammation suraiguë, accompagnée de douleurs atroces et desphacèle commençant.

Un clément important à noter dans l'appréciation de la valeur comparative des diverses méthodes, c'est la durée de la douleur consécutivement ù l'opération. Généralement, nous avons constaté que dans la première heure qui suit l'opération il existe des douleurs assez vives; ma» bientôt elles s'apaisent, et font place à un calme complet. Il est loin d'en être ainsi après la destruction des hémorrhoides par le fer rouge.

La cautérisation par les caustiques occasionne aussi des douleurs beaucoup plus prolongées que celles produites par l'écrasement, et il est facile d'en comprendre la raison. Eu effet, quelque soin qu'on mette à prévenir la diffusion du caustique, il est très-rare qu'une petite quantité de celui-ci ue s'étale pas sur les parties de la muqueuse avoisinaut le lieu précis de l'opération, et alors les malades éprouvent uhe cuisson qui se prolonge au moins pendant plusieurs heures. Du moins, c'est le ce que nous avons conclu de nos propres observations et de celles qui appartiennent à d'autres chirurgiens. On voit, en effet, dans Tune des observations d'Aïuussat. que le malade dut séjourner dans un lmin excessivement prolongé, youi apaiser des douleurs intolérables.

TITRE V. — TUMEl'ttS HEM0RRH01DALES. 757

La suppuration , après l'écrasement , consiste en un suintement trèsfaible, une sorte d'humidité muqueuse. Aucun trouble ne s'observe dans les fonctions de l'opéré.

Pertes de sang après l'écrasement appliqué aux tumeurs hémorrhotdahs. — Généralement l'écoulement de sang est nul, dans certains cas il est insignifiant, dans quelques cas exceptionnels s'observent deux ou trois selles sanguinolentes; chez deux ou trois malades s'est rencontrée, immédiatement après l'opération (le malade étant reporté dans son lit), une, perte de sang très-notable.

Quant aux hémorrhagies consécutives, elles sont excessivement rares.

Forme de la cicatrice. — Chez un malade qui, ayant eu quelques difficultés pour la défécation après l'écrasement, rentra à l'hôpital, nous avons constaté une disposition particulière de la cicatrice qui succède à l'opération.

Il existait deux anneaux ou diaphragmes séparés l'un de l'autre par une hauteur de un centimètre et demi. Ces brides annulaires étaient très-peu épaisses. Elles étaient formées, la plus profonde par la bordure supérieure de la plaie faite à la muqueuse, la moins profonde par le bord de la section faite à la peau. Ces deux anneaux n'ont offert aucune résistance à la dilatation. Nous avons donc été autorisé à penser que les difficultés dans la défécation tenaient, chez cette malade, à d'autres causes qu'à la présence de ces cicatrices fines, délicates et souples, et qu'elles dépendaient principalement d'un état d'hypéresthésie ou de spasme* du sphincter, spasme que nousavons rencontré chez quelques-uns de nos opérés.

Un élément très-important encore dans la comparaison qu'on peut faire desdiverses méthodes pour la destruction des tumeurs hémorrhoîdales, se déduit de l'étude de la constipation à la suite de l'emploi des divers procédés. Tandis que presque tous les malades qui ont été opérés par la cautérisation sous ses diverses formes sont assujettis, par suite de la formation inévitable des tissus modulaires, aune constipation rebelle, nousavons presque constamment observé qu'à la suite de l'écrasement linéaire les cicatrices souples qui succèdent à l'opération, n'opposent aucun obstacle sérieux et durable au libre exercice de la défécation.

l'ne circonstance qui doit être relevée dans quelques observations, c'est l'existence d'un énorme bloc fécal, qui. huit ou dix jours après l'opération, rendait complètement impuissante l'action des lavements et des purgatifs répétés. Nous avons déjà signalé l'inertie de l'intestin et la largeur considérable de l'ampoule rectale chez les sujets hémorrhofdaires. Lorsqu'au milieu de pareilles conditions on vient, dans un but analeptique, à prescrire aux malades une alimentation exclusivement tonique et presque entièrement composée de substances animales, on peut donner lieu à la production d'un bloc fécal qui défie l'action des purgatifs et celle des lavements ordinaires. Dissocier cette masse compacte par le secours de la curette,

faire pénétrer le liquide des douches intestinales au dessus des matières à expulser, et cela à l'aide d'une très-longue canule élastique, tels sont le* moyens qui nous ont le mieux réussi. Nous avons acquis la preuve que les douches, même les plus énergiques, si elles sont poussées à travers des canules de longueur ordinaire, restent impuissantes, et voici pour quel motif :

L'orifice de la canule vient heurter contre la substance de l'amas fécal sans le traverser de part en part ou sans le contourner, et l'impulsion 1* plus vive donnée au liquide n'amène aucun résultat.

Il faut donc recourir à des canules très-longues, qui, contournant le bol fécal ou le perforant de part en part, conduisent le liquide au dessus de lui, de manière à en provoquer l'expulsion.

Nous avons l'habitude de garder à l'hôpital le plus longtemps possible les malades opérés par écrasement linéaire. En agissant ainsi, nous avons un triple but. Nous nous proposons : 1° de contrôler pendant tout le temps nécessaire le résultat définitif de l'opération; 2° de surveiller la manière dont se rétablit l'exercice de la défécation ; 3° de remédier à l'anémie profonde dans laquelle sont plongés la plupart des sujets que nous opérons pour des bourrelets bémorrhoïdaux, et il faut savoir que chez quelquesuns la reconstitution du fluide sanguin ne s'opère qu'avec lenteur et difficulté.

Si les motifs que nous venons d'indiquer n'existaient pas, ce n'est pas au bout de quinze, vingt et soixante jours que les malades quitteraient l'hôpital. La plupart seraient en état de regagner leur domicile au bout de quelques jours seulement, témoin le malade de M. Rodenberg, tant les accidents locaux qui succèdent à l'écrasement sont simples et inoffensifs.

La plupart du temps, la plaie n'exige point de pansement et ne réclame que quelques soins de propreté.

Les deux premiers jours après l'opération, application d'un bandage en T soutenant quelques compresses d'amadou : puis tout le pansement consiste en la simple précaution de saupoudrer avec de l'amidon la région anale.

A quelle époque doit-on provoquer la première selle et par quel moyen? Sauf les cas exceptionnels, la première selle ne doit être provoquée que soixante-douze heures après l'opération.

Pour éviter l'introduction plus ou moins douloureuse de la canule, nous croyons qu'il faut préférer l'emploi du purgatif à celui des lavements. si Ton a affaire à des malades d'une susceptibilité excessive. Quand les lavements peuvent être donnés sans de vives douleurs, l'emploi de la douche intestinale est encore une pratique fort utile.

Quel est le meilleur purgatif à employer après l'amputation des bourrelets hémorrhoïdaux par l'écrasement linéaire? Dans les premiers temps, j employais Teau de Sedlitz; mais j'ai cru reconnaître plus tard que ce

TITRE Y. — TUMEURS HEMORRHOIDALES. 750

purgatif donne lieu à des selles trop nombreuses et trop irritantes, à raison de la cuisson qu'elles produisent: 16 grammes d'huile de ricin m'ont paru être le purgatif le meilleur en pareille circonstance.

La première selle qui succède à l'ablation d'un bourrelet hémorrhoïdal est toujours pour le malade une cause de douleur et quelquefois d'appréhension exagérée. Elle est en quelque sorte ce qu'était avant le pansement par ocel**iom, ce qu'on appelle la levée du premier appareil après l'amputation des membres.

Quel doit être le régime des opérés après l'ablation des tumeurs hémorrhoîdales? Il doit être tel que les évacuations soient retardées autant que possible et que rien dans ce régime ne favorise le développement des gaz intestinaux. D'un autre côté, il y a utilité manifeste à soutenir et à réparer les forces du sujet qui est presque toujours plus ou moins épuisé.

L'alimentation sera donc tonique, peu abondante, exclusivement composée de substances qui donnent un faible résidu fécal ; dès lors : consommés, côtelettes, interdiction des légumes, surtout de ceux qui appartiennent à la classe des farineux.

CONCLUSIONS

i° Les accidents anémiques auxquels peut donner lieu l'existence d'un bourrelet hémorrhoïdal volumineux, sont des causes de méprises diagnostiques, consistant à croire qu'il existe des affections viscérales de la poitrine ou de l'abdomen.

2° Quelque grave que paraisse l'état d'un malade atteint de tumeurs hémorrhoîdales, il ne faut pas renoncer à l'opération, celle-ci pouvant devenir le point de départ d'une amélioration tout à fait inattendue.

3° Les malades qui vont être soumis à l'ablation de tumeurs hémorrboïdales par la méthode de l'écrasement, doivent toujours être amenés à l'état de tolérance anesthésique par l'emploi du chloroforme.

4° Lorsque l'écrasement est conduit avec les précautions que nous avons indiquées, on peut obtenir la séparation des tumeurs hémorrhoîdales sans effusion de sang.

5° L'absence d'hémorrhagie consécutive doit être considérée comme un fait presque constant à la suite de l'écrasement linéaire, quand celui-ci est pratiqué avec les précautions dont nous avons parlé.

6° L'absence d'hémorrhagie primitive à la suite de cette opération est un fait très-général, mais non absolu.

7° La suppuration de la plaie qui succède à l'écrasement linéaire est presque nulle, elle consiste dans le suintement très-faible d'une humidité muqueuse.

8° La douleur qui succède à l'ablation des tumeurs hémorrhoîdales

760 SECT. X. — OPÉRATIONS SUR L'ANUS ET Lt£ RECTIM.

par écrasement linéaire ne peut nullement être comparée i celle qu'on observe après l'emploi des diverses méthodes de cautérisation.

ANALYSE DES RÉSULTATS STATISTIQUES DE l/ÉClUStMElfT UKÉAIBE, DAKS LE