TITRE II RÉTRÉCISSEMENT DE L'ANUS ET DU RECTUM

Les procédés opératoires, à l'aide desquels on peut combattre les rétrécissements de Tan us et du rectum, sont la dilatation, l'incision et l'écrasement linéaire. Nous passons sous silence la cautérisation, parce qu'elle nous parait plus propre à produire la maladie ou à en exagérer l'intensité qu'à en amener la guérison.

Dilatation. — Elle peut être instantanée ou progressive. Instantanée, elle se pratique par un procédé semblable à celui qui a été conseillé pour la fissure à l'anus.

Le malade étant assoupi au chloroforme, les deux doigts indicateurs se touchant parleur face dorsale sont introduits dans l'anus, puis subitement écartés de manière à distendre violemment la partie rétrécie.

Si le rétrécissement est situé trop haut pour que les doigts puissent l'atteindre, on peut tenter la dilatation à l'aide d'un spéculum dont on écarte brusquement les deux valves.

La dilatation progressive se fait au moyen de mèches dont on augmente chaque jour le volume, ou à l'aide de l'éponge préparée.

L'usage des corps dilatants exige quelques précautions. Il ne faut pas •'en servir quand les parties sont enflammées et douloureuses; il faut en suspendre l'application quand ils déterminent une irritation trop vive. Leur volume d'abord peu considérable doit être progressivement augmenté, mais seulement lorsqu'on est bien sûr qu'ils sont parfaitement tolérés.

Si le rétrécissement était trop prononcé pour qu'une mèche même trèspetite pût le franchir sans violence et sans déchirure, il faudrait, à l'exemple de Dupuytren, porter le corps dilatant jusqu'au rétrécissement •ans chercher à y pénétrer par la force. La présence de la mèche excite* rait le lendemain ou les jours suivants un dégorgement qui élargirait la voie et livrerait passage au corps dilatant. — C'est le même procédé qu'on emploie pour franchir certains rétrécissements uréthraux.

Parmi les moyens que l'on doit employer dans le cas de rétrécissement de l'anus, il faut noter l'usage des sondes urétbrales à bout olivaire, quand le calibre de l'orifice est très-étroit, et l'emploi des suppositoires en caoutchouc armés également d'un petit prolongement à bout olivaire.

Ce qu'on doit redouter dans l'emploi de la dilatation, c'est de porter l'extrémité des instruments dont on en fait usage contre tel ou tel point du périmètre interne de l'anneau. Cela peut conduire à des déchirures, surtout quand le tissu de la partie rétrécie est friable. Il est donc nécessaire de prendre des instruments qui tombentbien exactement dans l'axe de l'anneau rectal. Rien n'est mieux approprié à cette indication que l'emploi des

instruments armés d'un bout olivaire, soutenu par une tige un peu flexible.

Incision. — Il n'est pas aussi facile qu'on pourrait le croire d'inciser un organe aussi mobile que le rectum. Toutefois, lorsque l'ouverture est asscx élargie pour admettre l'extrémité du doigt, on porte sur la face palmaire de l'indicateur gauche introduit dans le rectum un bistouri boutonné, et l'on maintient les lèvres de l'incision suffisamment écartées par une mèche de charpie dont le volume doit être égal à la capacité que présente le rectum à l'état normal, dans le point où siège le rétrécissement.

Écrasement linéaire. — On peut appliquer cette méthode au traitement des rétrécissements du rectum suivant deux procédés, soit par la section simple, soit par la section double de l'anneau qui forme le rétrécissement.

Dans l'un comme dans l autre cas, on peut opérer d'emblée par le passage de la chaîne, ou bien par le passage préalable des tubes élastiques. C'est au moyen du trocartque l'on installe soit les tubes, soit la chaîne elle-même.

Pour la section simple, on fait pénétrer le trocart à 1 centimètre, ! centimètre et demi de l'orifice anal ; on le dirige vers l'intestin en comprenant sur un point toute l'épaisseur de l'anneau induré. Deux doigts introduits dans le rectum reçoivent entre eux la pointe de l'instrument. Si l'annean du rétrécissement n'a pas beaucoup de hauteur, en peut le ramener i travers l'orifice anal, après quoi on y engage soit le tube, soit la chaîne.

Si le rétrécissement remonte à une certaine hauteur, aussitôt qu'on a retiré le poinçon, on fait pénétrer à travers la canule une bougie élastique, qui, se reployant dans la cavité de l'intestin, peut être facilement saisie i travers l'anus et ramenée au dehors pendant qu'on relire la canule du trocart. On a de cette manière une ligature passée en anse et au moyen delàquelle on installe la chaîne ou le tube, en marchant toujours de la moqueuse vers la peau, et jamais de la peau vers la muqueuse.

Lorsqu'on veut employer le procédé de la double section, on se comporte exactement de la même manière que dans le premier temps de l'amputation du cancer du rectum par l'écrasement linéaire. (Voyez Traité de l'écrasement linéaire, p. 220.)

Les applications heureuses que nous avions faites de l'écrasement linéaire au traitement des bourrelets hémorrhoïdaux les plus volumineux nous conduisirent plus tard à employer le même mode de traitement pour les chutes du rectum.

Sous cette dénomination on a compris divers états pathologiques dont il importe de bien préciser les caractères et les diverses variétés. Autrement il n'y aurait aucune appréciation sérieuse possible des diverses méthodes de traitement; car la première condition pour comparer des

méthodes entre elles et pour juger de leurs résultats, et en déflnitive de leur valeur, c'est qu'elles aient été appliquées à des maladies du même genre, et, autant que faire se peut, du même degré d'intensité.

Parmi les chutes du rectum, il faut distinguer avant tout celles qui consistent dans le prolapsus de la muqueuse seule ; les cas de ce genre ne devraient jamais porter le nom de chute du rectum; et en second lieu, œlles dans lesquelles les parties plus élevées du rectum ou même des parties plus élevées encore appartenant au gros intestin, se présentent au dehors après une véritable invagination.

Dans le premier cas, l'espèce de boudin formé par la tumeur est constitué par la muqueuse seule ; dans le second, la tumeur renferme toutes les tuniques de l'intestin, sans en excepter la séreuse, de telle sorte que, dans le premier cas, une section perpendiculaire faite exactement au niveau de la région anale se bornerait à couper une espèce de manchon exclusivement formé par la muqueuse, tandis que la même section faite sur une chute de rectum par invagination ouvrirait le cul-de-sac |>éritonéal, sectionnerait une double épaisseur de la membrane musculeuse, et aussi une double épaisseur de la membrane muqueuse.

Ufaut encore distinguer les prolapsus de la muqueuse en ceux qui sont simples et en ceux qui sont accompagnés de tumeurs bémorrhoïdales. Nous avons appliqué avec succès l'écrasement linéaire à toutes les formes du la chute du rectum, aux simples prolapsus de la muqueuse avec tumeurs hémorrbofdalesconcomitantes, aussi bien qu'aux prolapsus de toutes les tuniques.

Nous ferons d'abord observer que parmi les prolapsus il en est qui sont peu rebelles et qui peuvent disparaître par les précautions les plus simples. Les faits de ce genre s'observent journellement chez les enfants. Si l'on n'a pas soin de réserver ces faits, on est à peu près sûr d'obtenir desguérisons par toute espree de moyens; et Ton est alors en mesure de citer des cas favorables à l'appui de toute méthode quelconque; mais en agissant ainsi, fait-on de la science et de la pratique sérieuses? C'est ce que nous ne saurions admettre. Toutefois, nous rappellerons brièvement les diverses méthodes de traitement qui ont été proposées pour la chute du rectum à ses divers degrés et sous ses diverses formes.

Ainsi, d'un côté, affection très-bénigne chez les enfants, et même chez quelques adultes, n'exigeant que certaines précautions plutôt qu'un véritable traitement; d'un autre côté, infirmité pénible, dégoûtante, assujettissant le malade à l'obligation de renouveler chaque fois qu'il va à la selle une sorte d'opération plus ou moins douloureuse, qui consiste à réduire la partie prolapsée, et qui, quand elle ne réussit pas, laisse le patient exposé à des accidents d'étranglement, d'inflammation et même de gangrène. On n'a donc rien exagéré quand on a dit que la chute du rectum était une affection dont l'opiniâtreté faisait le tourment des praticiens et le désespoir des malades.

Quels sont les moyens que l'art possède contre cette pénible maladie? C'est : 1° la réduction de la partie prolapsée et les moyens presque innombrables proposés pour maintenir cette réduction; 2° le débridement; 3* l'excision des plis rayonnes; 4° la résection des parties prolapsées; 5* la cautérisation ; 6° enfin l'écrasement linéaire.

4° Réduction. — Placer avant tout le malade dans la position horizontale et dans des conditions qui lui interdisent de se livrer à aucun effort; nettoyer la tumeur avec un mélange astringent, l'enduire d'un corps gras, exercer avec les doigts uniformément distribués sur elle une pression concentrique, et éviter avec un égal soin d une part toute intermittence de l'autre tout accroissement brusque de la compression.

Moyens propres à maintenir la réduction. — Nous ne ferons point ici 11 longue énumération des moyens mécaniques proposés pour maintenir là réduction ; nous nous bornerons à faire remarquer que plusieurs d'entre eux, ayant pour effetde dilater l'ampoule rectale, tendent plutôt à augmenter le relâchement des tissus qu'à leur restituer la tonicité normale. En aorte que s'ils remédient mécaniquement et momentanément à la chute considérée en elle-même, ils ne font rien pour la guérison définitive de l'affection.

Nous avons eu recours à un moyen qui nous a donnéd excellents résultats. C'est l'emploi des suppositoires de glace. Dans aucun cas je n'ai obteau de plus notables effets que dans une chute du rectum datant de plusieurs mois et qui avait résisté à une foule de moyens.

Ayant publié cette observation avec tous ses détails dans mon Traité de l'écrasement linéaire, p. 133, je ne la reproduirai pas. On trouvera dans le même ouvrage, p. 434, une autre observation d'application heureuse des suppositoires de glace.

Débridement. — Delpech eut recours avec succès au débrideroent dn sphincter dans un cas où le prolapsus s'accompagnait d'étranglement. Noos n'avons jamais rencontré l'occasion de constater une indication semblable, et nous avons la conviction qu'il est toujours possible, quels que soient l'accroissement de volume de la partie prolapsée et le degré de constriction exercée par le sphincter, de venir à bout, par la seule compression, des difficultés les plus grandes qui puissent exister à cet égard. De même que pour le paraphimosis, nous n'avons jamais eu lieu de faire d'opération spéciale de débridement, étant toujours parvenu, dans les cas les plus difficiles, à faire la réduction du gland, quelque tuméfié qu'il fût; de même nous avons toujours obtenu, sans opération sanglante, la réduction des parties prolapsées dans les cas de chute du rectum. Ce qui empêché de se faire une idée complètement exacte de ce que peut la compression bien faite, c'est, en grande partie, le défaut de persévérance et un mode défectueux dans l'application de ce moyen.

Nous rejetons donc le débridement, et si nous avons cherché à résoudre opératoirement le problème de la guérison des chutes du rectum, c'est pour

prévenir la récidive et en vue delà cure radicale. Nous croyons, en résumé, que l'opération du débridement peut être rejetée dans tous les cas, quels qu'ils soient.

Excision des plis rayonnes. — Cette méthode, qu'on a beaucoup vantée, et qui, en effet, a donné entre les mains de Dupuytren et de plusieurs autres chirurgiens des résultats assez avantageux, repose sur l'idée qu'en déterminant par le tissu cicatriciel le resserrement de l'orifice anal, on doit parvenir à empêcher d'une manière définitive la possibilité du prolapsus. Il faut ajouter que ce mode opératoire remplit le but du chirurgien par un double mécanisme, non-seulement parce qu'il a pour résultat de resserrer Forificc anal, mais encore parce qu'établissant des adhérences de la peau aux parties subjacentes, il prévient le glissement trop facile du tégument $pà entoure l'orifice anal, et donne lieu, dans cet endroit, à une consistance qui s'oppose à la laxité trop grande du tissu cutané, laxité qui prédispose notablement au prolapsus de la muqueuse.

Cette méthode pourrait donc être conservée, mais nous sommes loin de nous associer aux éloges exagérés que quelques auteurs lui prodiguent encore. De même que toutes les méthodes qui consistent dans l'excision tu moyen des instruments tranchants, elle expose à des dangers nombreux, tels que suppuration diffuse, phénomènes d'infection purulente, adénites inguinales ; mais elle a encore d'autres inconvénients qui lui sont propres, et qui tiennent à la manière dont elle s'exécute et aux parties qu'elle atteint.

Dans l'excision des plis rayonnes, l'extrémité anale de chacune des incitions vient mourir sur la muqueuse, un peu au dessous de l'orifice anal. Or, le prolapsus du rectum étant souvent accompagné d'un développement variqueux dû aux veines hémorrhoïdales, la pointe terminale profoude des pKs excisés vient précisément tomber sur des veines hémorrhoïdaires dont l'ouverture peut donner lieu à l'hémorrhagie d'abord, puis à la phlébite.

Plus on faitde progrès dans l'étude des affections chirurgicalesde l'extrétnké inférieure du rectum, plus il semble que les chirurgiens soient disposés à s'abstenir deFemploi des instruments tranchants appliqués aux maladies de cette région éminemment vasculaire et en particulier veineuse. (Test assez dire que nous rejetons comme dangereuse la méthode de l'excision des plis rayonnes, non-seulement à cause des dangers qui lui sont propres, mais encore parce qu'elle peut être remplacée avantageusement par l'écrasement linéaire. On a confondu, mais à tort, la méthode de Dupuytren avec celle de Hey . Ce sont deux opérations totalement différentes : ftme appartient à la classe des exilons, l'autre à celle de l'ablation.

Ablation. — On a beaucoup parlé des succès obtenus en Angleterre à l'aide de cette méthode, par Hey ; mais il suffit d'examiner avec quelque attention les observations de ce chirurgien pour voir qu'il a plusieurs fois opéré, sous le titre de chutes du rectum, des tumeurs anales qui étaient

tout bonnement des tumeurs hémorrhoïdales, d'où il résulte qu'on ne peut pas donner aux faits qu'il rapporte toute la confiance qui s'attache aux observations exactes. La conclusion à tirer de ces faits laisse donc beaucoup à désirer.

Un rapide examen des observations de Hey va donner la preuve de ce que nous avançons. Ainsi, dans l'observation d'une dame traitée par le procédé de l'ablation, le chirurgien anglais aurait enlevé deux tubercules mous qui siégeaient aux deux côtés de l'anus, en mettant un certain intervalle de temps entre les deux opérations.

Dans un autre cas, celui d'un M. W. de Hall, traité autrefois par Sharp, il est question de tubercules bleuâtres occupant la base d'un repli cutané qui se trouvait lui-même à la marge de l'anus. Ces deux cas, évidemment, sont relatifs à des tumeurs hémorrhoïdaires, les unes simples, les autres compliquées de prolapsus du rectum. Dans une troisième observation, l'opération n'aurait été pratiquée que d'un côté, ce qui porterait à croire qu'il s'agissait d'une tumeur analogue à celles mentionnées dans les cas précités.

Que résulte-t-il de cette courte analyse des observations de Hey ? C'est que dans un certain nombre de cas, le chirurgien anglais aurait pratiqué l'excision par le bistouri de tumeurs hémorrhoïdales. Or, on sait aujourd'hui à quoi s'en tenir sur la valeur de l'excision appliquée à ce genre de tumeurs. C'est une méthode à peu près abandonnée complètement et dont les dangers sont généralement redoutés.

Si le chirurgien anglais a compté des succès en opérant par cette méthode un certain nombre de tumeurs hémorrhoïdales et de prolapsus qu'il n'a pas très-bien distingués les uns des autres, il est à présumer qu'il aura eu aussi des revers qu'il a négligé de faire connaître ; c'est du moins ce qu'il est permis de conclure de l'ensemble des faits qu'on possède aujourd'hui sur l'ablation par l'instrument tranchant appliquée aux tumeurs hémorrhoïdales.

Nous croyons donc, en résumé, que l'ablation par instrument tranchant des procidences du rectum est une opération qui doit être rejetée comme exposant aux hémorrhagies, à la phlébite, et à des inflammations diffuses de la région anale.

Les mêmes raisons s'adressent plus ou moins complètement, suivant nous, à toute méthode qui, appliquée sur cette région, procède par division des tissus au moyen de l'instrument tranchant. Tels sont les procédés d'Heustis, de M. Robert, de M. Ricord, etc.

Cautérisation. — La cautérisation au fer rouge, employée par un certain nombre de chirurgiens et parfaitement formulée dans son mode d'exécution par Bégin (1), est encore aujourd'hui, malgré les suppurations abondantes

(I) Mémoires sur quelques maf ad t'es graves de Canut et du rectum {Annales de l* chirurgie. Pari», 1841, t. Itl, p. 180 eUuiv.).

auxquelles elle donne lieu, la méthode que nous préférerions à toutes les autres si nous ne possédions pas l'écrasement linéaire. Toutefois, nous ne devons pas négliger de dire que si la cautérisation expose moins que d'autres méthodes aux accidents si justement redoutés de l'hémorrhagie et de la phlébite, elle a malheureusement pour effet de provoquer des formations modulaires tellement résistantes, qu'elle laisse le malade exposé à la rétention des matières fécales par resserrement de l'anus, et aux suites longues et douloureuses d'une brûlure de cette région.

Écrasement linéaire. — Nous avons maintenant à exposer les divers modes d'écrasement linéaire que nous avons appliqués aux différents degrés de la chute du rectum.

A un premier degré, celui qui consiste dans une procidence très-peu considérable et sur un seul côté de l'orifice anal, nous appliquons l'écrasement à peu près de la môme manière que pour les tumeurs hémorrhoïdales latérales.

Le doigt indicateur, portant à sa base une anse de fil très-largement ouverte, est introduit dans la cavité du rectum. Courbé à sa dernière phalange, il ramène vers l'anus une portion de muqueuse un peu plus élevée que celle qui forme le prolapsus. Le doigt indicateur de l'autre main est introduit dans l'anse de fil et vient faire contre-appui au doigt introduit dans le rectum, de manière à marquer la limite du pédicule au dehors, comme le premier doigt limite le même pédicule au dedans. L'anse de fil est alors refoulée par un aide, pour être ensuite glissée sur la convexité de l'ongle de chacun des doigts de l'opérateur jusqu'au lieu où le tranchant de cet ongle marque le point où va être formé le pédicule. Une fois placé, l'instrument est mis en jeu de façon à exercer jine constriction de plus en plus forte. On ne doit pas se hâter de pousser cette constriction à sa dernière limite, car on s'exposerait à faire une section trop prompte du pédicule, et l'on rentrerait presque dans les conditions de l'excision, avec cette différence capitale toutefois, que la solution de continuité qui s'obtient par l'écrasement n'expose pas à l'hémorrhagie, ainsi que le fait la section par l'instrument tranchant. On agit donc par constriction graduelle. On donne ainsi le temps à des caillots de se former au dessus du lieu où la solution de continuité devra porter, on condense peu à peu les tissus de manière à écraser le pédicule de la tumeur, et quand, après avoir étreint de plus en plus ce dernier, on arrive progressivement à obtenir la séparation complète des tissus, on reconnaît avec satisfaction qu'il ne s'écoule pas une goutte de sang.

Lorsque la procidence du rectum, et c'est ce qui a lieu le plus souvent, n'est pas latéralement placée, lorsqu'en un mot elle est circulaire, lorsqu'à plus forte raison il s'agit de la chute de toutes les tuniques, voici le procédé qu'il fautsuivre et que nous avons plusieurs fois exécuté sur le vivant.

Le sujet, préalablement conduit par l'emploi du chloroforme jusqu'à

718 SECT. X. — OPÉRATIONS SUR L'ANUS ET l£ RECTUM,

l'état de tolérance aneslbésique inclusivement, est placé dans le décubitna latéral droit, comme pour l'opération de la fistule & l'anus, quand celle-ci siège à droite.

L'érigne à six branches est introduite fermée dans l'intérieur du manchon muqueux. Une fois que les branches de l'érigne se sont écartée» « qu'elles ont solidement saisi la muqueuse, on tire légèrement sur le manche de l'instrument et l'on place la ligature de pédiculisaLion dans te lies même sur lequel on se propose de pratiquer l'écrasement.

Gela fait, on applique la chaîne de l'écrasenrde manière à la faire tomber

Fig. M.

fty. M.

La figure 56 représente une edupe qu'on aupposn faite sur le cadavre, pour Indiquer II disposition des tuniques du rectum dans le cas de chute complète de cet intestin. — La lettre B Indique la cavité de l'Intestin dont te prolapsus est dessiné un peu plus bas, la lettre A Indique la coupe du sacrum faite wr la ligne médiane d'avant en arriéra; l» lettre F Indique l'épaisseur de la paroi Intestinale; la lettre D ludique l'est réalité inférteni» du cul-de-sac pérlLonéal qui, dans le prolapsus du rectum, se tient toujours à une ssseï grande hauteur au dessus de la dupUcature formée par les tuniques Intestinales antres que la séreuse; la lettre C Indique une coupe longitudinale du manchon constituée par lu tunique, intestinales formant le prolapsus ; H, G, montrent l 'écrase» r appliqué sar la tumeur au ilessous du cul-de-sac formé par la séreuse.

Figure 57. — La lettre B Indique la demi-gouttière formée par l'Intestin rectum dlriai sur la ligne médiane d'arrière en avant; la lettre A indique la coups du sacrum; la lettre D ludique la limite du cul-de-sac pérILjnéal; la lettre! Indique la demt-tone aunauure correspondant s la perte de substance de la paroi intestinale, la lettre C Misât l'orifice anal.

précisément sur le point de l'intestin qui a été ligaturé, puis la chaîne

ayant été amenée à bonne constriction, on fait marcher la crémaillère de

l'instrument de manier*; à n'avancer que d'un cran par quart de minute.

L'opération a pour résultat une perte de substance annulaire portant

sur les tuniques musculeuse et muqueuse de l'intestin. Une fois que la section a été opërée, on refoule l'intestin dans l'intérieur du bassin. La disposition qui résulte du retour de l'intestin dans sa place primitive et de la perte de substance qu'il a subie est représentée dans la figure 57.

L'observation suivante est un exemple de procidence de la muqueuse rectale exempte de toute complication hémorrhoïdaire. La simplicité des «rites de l'opération et la rapidité de la guérison sont d'autant plus remarquables dans ce cas que la malade était âgée de 54 ans et profondément débilitée, quoique la chute du rectum n'eût donné lieu qu'à de très-faibles pertes de sang; mais la malade était usée peut-être par les privations et par des travaux excessifs, peut-être aussi par les douleurs fréquentes que lui causait le prolapsus de la muqueuse rectale.

Obs. — Femme de 54 ans, chute de la muqueuse rectale existant depuis drxbuit mois. — Chloroforme. Attraction de la tumeur au dehors, à l'aide de ï'érigne multiple. Pédiculisation de la tumeur. Ablation par l'écrasement linéaire. — l>oint d'accidents. Guérison. (Voir, pour les détails de l'observation, notre Traité 4c V écrasement linéaire, p. 141.)

Bien que dans les opérations par écrasement linéaire le résultat immédiat, après la séparation des tissus qu'on veut enlever, donne presque constamment une incision sèche, il n'est pas rare de voir pendant l'acte même de l'opération pour les hémorrhoïdes et les chutes du rectum s'écouler un peu de sang, et, chose digne de remarque, c'est au moment où tous les vaisseaux ont été divisés qu'on voit se suspendre tout écoulement sanguin, alors que cet écoulement avait eu lieu pendant une partie de l'opération.

Un tel fait avait droit de surprendre, et nous avons été longtemps sans pouvoir nous l'expliquer. Enfin, ayant observé avec soin ce qui se rattachait à cet étrange contraste, nous finîmes par découvrir le mécanisme en vertu duquel se manifestait le suintement sanguin pendant l'opération. Ce suintement provenait, non pas de la solution de continuité que produit l'écraseur, mais de la tumeur même qui allait être réséquée, soit qu'on eût affaire à un bourrelet hémorrhoïdal, soit qu'il ne fût question que d'un prolapsus delà muqueuse.

Notre attention une fois éveillée sur ce point, nous avons constaté de la manière la plus positive que le sang s'écoulait par les six petites piqûres compliquées d'un peu de déchirement et dues à l'action de l'érigne multiple, et nullement de la plaie produite par l'écraseur.

Obs. — Chute du rectum. — Ablation de la tumeur par P appareil à écrasement linéaire. — Guérison. — Le malade, âgé de 69 ans, a été longtemps obligé, par sa profession de postillon, à l'usage très-prolongé du cheval. Dès Tannée 1846, Il a commencé à ressentir des pesanteurs au fondement, lesquelles furent bientôt suivies d'une chute du rectum. Il dit n'avoir jamais eu d'hémorrhoïdes. Il est bien portant du reste.

En 1848, il entra dans le service de M. Nélaton pour se faire traiter de sa chute du rectum. La tumeur ayant été cautérisée par le caustique de Vienne, le malade put sortir de l'hôpital paraissant guéri.

Depuis cette époque, il n'avait plus rien ressenti, lorsqu'il y a deux mois environ, les mêmes pesanteurs à l'anus se sont manifestées, suivies bientôt du prolapsus du rectum. Ce prolapsus a lieu toutes les fois que le malade va à la «elle, toutes les fois qu'il marche pendant quelque temps ou qu'il fait des efforts. La partie qui est au dehors de l'anus, constitue une tumeur en forme de manchon d'à peu près quatre travers de doigts de longueur, tumeur à la composition de laquelle prennent évidemment part toutes les tuniques de l'iutestin.

Le malade la fait rentrer facilement quand il est couché; le sphincter a cependant encore une certaine énergie contractile, et l'on ne peut pas introduire le doigt dans le rectum sans éprouver quelque résistance.

Le 6 février 1853, M. Chassaignac procède à l'ablation de la tumeur au moyen de l'appareil à écrasement linéaire. Une ligature préalable est appliquée sur la tumeur à un travers de doigt environ de l'anus. Alors la chaîne de l'instrument est passée sur cette ligature. On serre peu à peu l'anneau qui amène la section de la tumeur, seulement un peu plus vite que le chirurgien ne s'y attendait Toutefois, il ne s'écoule que quelques gouttes de sang; on saupoudre la partie de poudre d'amidon, et Ton applique des rondelles d'amadou soutenues par des compresses et un bandage de corps.

L'examen de la tumeur fait reconnaître un anneau comprenant la double épaisseur de la muqueuse et de la musculeuse.

Le 7 février, selle facile; pas d'écoulement de sang.

Le 9, sentiment de cuisson h la région anale.

Le 10, garde-robes tous les jours, sans aucune tendance au retour du prolapsus.

Le 16, le doigt introduit dans le rectum cause d'assez vives douleurs et perçoit à trois centimètres au-dessus du sphincter une bride circulaire étroite, formée par la cicatrice de la section ; pansement avec une mèche.

Le 17, on s'euorce, en introduisant le doigt dans l'anus, de dilater la partie resserrée par la formation du tissu cicatriciel. Nouvelle mèche.

Le 20, selles faciles; dilatation tous les jours à l'aide du doigt; mèches.

Le 27, l'anneau s'assouplit et se dilate sensiblement; mêmes moyens.

Le 1er mars, guéri son complète.

Ce malade a été revu par nous trois ans après l'opération faite par l'écraseur. La guér son est radicale et il n'y a aucun resserrement de l'intestin.

Revu six ans après l'opération : résultat parfait.

Le malade qui fait le sujet de cette observation parait avoir dû à la profession qu'il a exercée pendant une grande partie de sa vie, celle de postillon, une prédisposition notable à la maladie pour laquelle nous avons dû l'opérer. Le fait est assez remarquable en ce sens que la chute du rectum avait été guérie une première fois par l'emploi du caustique de Vienne. Mais quoique cette première guérison eût paru d'abord très solide, elle ne dura que six ans, au bout desquels le prolapsus des tuniques de l'intestin se reproduisit à un degré tel que le malade, ne pouvant supporter cette

infirmité, vint réclamer de nous une nouvelle opération qui consista cette fois dans l'emploi de l'écrasement linéaire.

L'opération, qui dut porter sur l'épaisseur de toutes les tuniques, moins la péritonéale, soulève précisément à l'occasion de cette dernière membrane, une question fort importante, celle de savoir par quel moyen on peut arriver à reconnaître la limite du cul-de-sac péritonéal, afin de ne point être exposé à l'atteindre par l'action de l'instrument.

La détermination exacte de la limite du cul-de-sac péritonéal ne peut pas se faire rigoureusement ; en un mot, il n'y a pas d'indice clinique certain et absolu du point précis de cette limite ; ce n'est que par tâtonnement et par approximation que l'on peut arriver à tomber au dessous de ce cul-de-sac.

Le parti vers lequel le chirurgien doit incliner c'est évidemment celui de rester en deçà dû cul-de-sac plutôt que de s'exposer à l'atteindre.

Le fait que nous venons de rapporter nous a donné l'occasion d'observer le mode de cicatrisation qui succède à l'amputation d'une chute de rectum par l'écrasement linéaire. Il y a ici deux points importants à signaler, d'une part le raccoureiMement de l'intestin suivant sa longueur, raccourcissement qui prévient le retour de la chute, d'une autre part la formation d'un Mieau cicatriciel qui fait diaphragme incomplet ayant quelque analogie avec la valvule de Houston, et qui siège à une certaine distance au dessus de l'orifice anal.

Le raccourcissement de l'intestin s'explique par la soustraction d'une duplicature de toute l'épaisseur des tuniques internes. Si, après l'ablation de l'extrémité du manchon formé par le prolapsus, on se représente l'intestin réduit, on comprend qu'il existe une perte de substance annulaire d'une hauteur de deux à trois travers de doigt à la face interne de cet intestin réduit. Sur cette surface annulaire se fait un travail de cicatrisation. Ce travail tend à rapprocher les deux bords de la coupe, et dès lors à raccourcir la longueur de l'intestin. Celui-ci, par le seul fait de ce raccourcissement, n'a plus assez de longueur pour qu'il lui soit possible de redescendre et de s'invaginer, retenu qu'il est par ses attaches supérieures dans sa continuité avec le reste du tube intestinal. De cette manière une nouvelle chute se trouve prévenue.

Quanta la formation d'un diaphragme annulaire incomplet, nous avons à noter que le tissu cicatriciel qui succède à l'action de l'écrasement linéaire ne forme qu'une bride très-facile à dilater, puisqu'il a suffi de quelques jours et de l'introduction d'une simple mèche pour amener la dilatation de cet anneau.

Les deux observations précédentes ont trait à des chutes de rectum exemptes de toute complication hémorrhoïdaire ; mais la méthode d'écrasement qui nous a donné de si bons résultats pour le traitement des tumeurs hémorrboîdales a été appliquée avec le même succès aux cas de chute de

cautériser; 2° que les brûlures produites dans cette région se cicatrisent avec beaucoup de lenteur, causent des inflammations quelquefois dangereuses et laissent souvent à leur suite des cicatrices vicieuses propres à entraver l'exercice normal des fonctions ; 3* qu'en employant les caustiques il n'y a pas à redouter que leur insuccès pur et simple, mais encore une aggravation quelquefois très-fâcheuse de la maladie primitive, car ils peuvent donner liçu à un état phlegmoneux suivi de suppurations abondantes et d'un décollement beaucoup plus étendu que celui qui existait d'abord.

2° Ligature. — Ce procédé est tellement défectueux, que tous les chirurgiens sérieux y ont depuis longtemps complètement renoncé. Il est donc parfaitement inutile de rappeler ici quelques-unes de ces tentatives de ligature qui apparaissent de loin en loin et qui sont comme de vagues ressouvenirs du passé.

Parmi les inconvénients reconnus des ligatures il faut noter : 1° que leur action est extrêmement lente ; 2° qu'elle est très-douloureuse et cause dans certains cas des accidents nerveux ; 3* que les fistules compliquées, multiples, profondes, ne guérissent jamais par l'emploi de ce moyen; 4* enfin, comme dernière preuve de l'impuissance et de la lenteur d'actioo des ligatures, nous ajouterons que quand on lit les observations de fistules à l'anus traitées par ce moyen, on voit qu'au bout de trois semaines à on mois on est très-souvent obligé de terminer par incision l'opération que n's pu achever la ligature. On peut consulter une observation de Boyerdaos laquelle on voit que ce chirurgien fut obligé de recourir i l'excision chez un malade qui depuis trois semaines portait déjà une ligature.

3* Compression. — Il n'y a peut-être pas de région où la compression soit d'une application aussi difficile qu'elle l'est à la région anale pour ls guérison des trajets fistule ux. C'est dont par suite d'une véritable aberration qu'on a pu songer à l'emploi de ce moyen pour le traitement de la fistule à l'anus. Aussi la compression est-elle universellement abandonnée.

4° Incision. — Le traitement par la méthode de l'incision, traitement qui est aujourd'hui le plus généralement employé, a cependant des inconvénients et fait courir quelquefois des dangers qui doivent entrer en ligne de compte dans l'appréciation des divers procédés mis en usage pour la cure radicale de la fistule à l'anus.

L'accident le plus à craindre est l'hémorrhagie. «Le sang que fournit la « plaie mérite quelquefois l'attention la plus grande par l'abondance avec a laquelle il s'écoule. La profondeur des vaisseaux qui le fournissent ne « permet pas toujours d'en apercevoir la source. • (Sabatier, M éd. opèr.% t. II, p. 3W.)

La phlébite et l'infection purulente ne sont pas très-rares à la suite des opérations de fistule anale par incision ; on voit^ussi quelquefois survenir des érysipèies, des abcès, la péritonite, etc.

L'érysipèle est surtout uue complication plus fréquente et plus fréquem-

ment mortelle qu'on ne pense à la suite de l'opération par incision. Nous en avons eu plusieurs exemples à l'époque où nous opérions avec emploi du bistouri. (Voyez Traité de l'écrasement linéaire, p. 465.)

Quelques praticiens ont signalé la blessure possible du péritoine.

Enfin, il y a tendance aux récidives après l'incision dans les cas de fistules calleuses, multiples, profondes. C'est même cet inconvénient qui a fait donner par quelques chirurgiens la préférence à l'excision.

5° Excision. — Si la méthode de l'incision a des inconvénients graves, que doit-on penser d'une méthode qui exagère à un haut degré tous ces inconvénients et tous ces dangers ? Aussi l'excision, à part quelques protestations insignifiantes en sa faveur, est-elle aujourd'hui généralement abandonnée. Quelle nécessité y a-t-il, en effet, là où une incision simple peut suffire, de compliquer cette incision d'une perte de substance parfaitement inutile et entraînant dès lors tous les dangers inhérents à un traumatisme très -étendu ? C'est par suite des idées tout à fait fausses qu'on s'était faites sur la nature des callosités que la méthode de l'excision avait pris quelque consistance. Le temps a fait justice de ces idées erronées, et par conséquent de la méthode qui leur devait son origine.

Les inconvénients signalés par tous les chirurgiens qui ont vu pratiquer l'excision sont les suivants :

1° Uhémorrhagie. — Celle-ci a même été de la part des chirurgiens l'objet d'une attention toute particulière; nous n'en voudrions pour preuve que les divers moyens qui ont été proposés pour arrêter le cours du sang après l'opération « 11 faut alors, dit Sabatier, passer le doigt successivement su r « tous les points de la surface de la plaie et le fixer sur celui dont la près- § sion est suivie de la suspension de l'hémorrhagie. On applique ensuite un § bourdonnet lié par le milieu avec un fil en plusieurs doubles, trempé dans § l'eau styptique ou dans l'eau alumineuse et fortement exprimé.

a Si, malgré ce moyen, l'hémorrhagie persiste, un petit bouton de sulfate « de cuivre appliqué sur l'embouchure du vaisseau qui fournit le sang est § le meilleur moyen dont on puisse se servir. » (Sabatier, Méd. opér., t. II, p. 346.)

C'est dans la même intention que Levret, après une opération de fistule anale, employa une vessie de mouton, à laquelle il attacha solidement le siphon d'une seringue à eau glacée, et introduisit peu à peu cette vessie dans le fondementdu malade. Ce moyen avait déjà été employé par Blégny pour remédier à une chute du rectum.

2° Une inflammation phle^moneuse très-étendue se propageant jusqu'à la région fessière et dans l'excavation du bassin.

3° Des suppurations prolongées amenant l'épuisement du malade.

4° La phlébite et l'infection purulente, conséquences toutes naturelles delà blessure d'un grand nombre de veines inévitablement intéressées dans une solution de continuité d'une aussi grande étendue.

5° L'érysipèle.

6° Le rétrécissement de l'orifice anal, résultat du travail considérable de cicatrisation qu'exige une grande perte de substance.

En résumé, l'excision est une méthode barbare qui expose à deshémorrhagies abondantes et rebelles, à des suppurations prolongées, à l'énsipèle, à la phlébite et à l'infection purulente, et enfin à des rétrécissements plus ou moins considérables de l'anus.

Sur 1 1 3 opérations de la fistule à l'anus faites par excision dans l'espace de quatre années à l'Hôtel-Dieu de Paris, de 1837 à 1841, il y eut 9 morts, c'est-à-dire un mort sur 13 opérés.

Beaucoup de chirurgiens pensent que la fistule s'établit le plus souvent par une perforation qui commence à l'intestin, donne lieu à un abcès et se complète au dehors par l'ouverture de cet abcès. Telle n'est point noire opinion sur la pathogénie de la fistule à l'anus. Nous pensons que l'immense majorité des fistules anales ne reconnaît pas d'autre origine que l'existence d'un abcès à la marge de l'anus, abcès qui s'ouvre à ses deux extrémités, l'extrémité anale et l'extrémité cutanée, par des modes divers, à savoir : ptr le décollement de la muqueuse et son amincissement, par un travail ulcérttif spontané, et enfin par l'instrument du chirurgien, qui crée pour ainsi dire l'orifice externe de la fistule, en ouvrant à la peau l'abcès anal.

La maladie, dans cette manière de voir, ne commence donc pas à Ton des orifices du trajet fistuleux, elle débute par un foyer purulent primitif qui ne s'ouvre qu'ultérieurement à l'une ou l'autre de ses extrémités, et quelquefois à ses deux extrémités à peu près en môme temps.

En somme la fistule à l'anus n'est pas autre chose que la suite d'un abcès qui a été mal ouvert, soit par la nature, soit par l'art. Aussi «toutes les fois que je pratique l'ouverture d'un abcès à l'anus, j'ai toujours soin de le fendre tout entier d'une extrémité à l'autre, c'est-à-dire dans toute la longueur du décollement.

Classification des fistules à l'anus. — La dénomination de fistules i l'anus est appliquée dans la pratique à des affections trop diverses pour qu'il ne soit pas nécessaire d'établir des divisions, des groupes ou des catégories.

Toute fistule qui communique avec le rectum au dessus du sphincter devrait s'appeler une fistule rectale.

Toute fistule placée au dessous du sphincter ou ne dépassant pas et hauteur doit être désignée sous le nom de fistule anale.

Dans l'un comme dans l'autre de ces deux groupes, les fistules peuvent être simples ou compliquées. '

Les complications sont beaucoup plus fréquentes dans les fistules rectales que dans les fistules anales.

En outre les fistules rectales sont peu fréquentes relativement aux fistules anales proprement dites.

Les fistules rectales s'ouvrent généralement en dehors du sphincter.

Les fistules anales sont plus généralement sous-muqueuses.

Il y a aussi des fistules à Tamis qui sont ostéopathiques, c'est-à-dire dépendant d'une maladie des os du bassin (fistules pelviennes).

La principale complication des fistules anales, rectales et ostéopathiques, c'est le décollement des tissus dans une étendue plus ou moins considérable, cest-à-dire, la formation de diverticules. De là le nom de fistules diverticulaires que j'ai donné depuis longtemps aux fistules à l'anus qui sont compliquées.

Enfin les fistules peuvent être pourvues de deux orifices , ce sont les fistules complètes, ou bien n'avoir qu'un seul orifice et un cul-de-sac, ce •ont les fistules borgnes.

Si l'ouverture de la fistule borgne est à la peau, tandis que le cul-de-sac s'adosse à l'intestin, la fistule est dite borgne externe. Dans le cas où l'orifice 6st à l'intérieur de l'anus, tandis que le cul-de-sac s'adosse à la peau, la tstule est dite borgne interne.

On pourrait dès lors les appeler fistules borgnes cutanées dans le premier cas, fistules borgnes muqueuses dans le second.

Pour le traitement par l'incision ou par l'écrasement linéaire, il n'est peut-être pas d'un grand intérêt de déterminer si la fistule est simplement borgne externe ou complète ; car, dans l'un comme dans l'autre cas, la paroi intestinale doit être fendue; mais eu égard à l'emploi de l'injection iodée, un diagnostic exact n'est pas sans importance, attendu que si l'emploi de cette méthode de traitement a une application légitime, c'est surtout dans le cas de fistule borgne externe. Nous avons eu plusieurs fois recours, comme moyen de diagnostic précis, à l'emploi des injections colorées conseillées par tous les auteurs et en particulier aux injections de lait. (Voyez Traité de l'écrasement linéaire, p. 170.)

Quant aux fistules compliquées de décollements très-étendus (fistules diverticulaires), il est à remarquer que ces décollements peuvent se propager, soit dans la région périnéale en marchant vers la racine des bourses, soit vers la région fessière, soit enfin dans l'excavation intra-pel vienne.

Quoique ces trois départements soient parfaitement distincts, il y aurait abus à multiplier les divisions en faisant autant de variétés de fistules compliquées qu'il y a de directions dans lesquelles peut se propager le décollement.

Il suffit de rappeler aux praticiens les différents points sur lesquels doit ae porter leur attention, pour qu'ils se demandent sur quelle région et dans quelle étendue doit être fait le débridement. C'est ici le lieu de rappeler, en les résumant, nos recherches sur le traitement des fistules à l'anus compliquées de vastes décollements dans l'excavation pelvienne et dans la région périnéale. (Gaz. des hôp.9 n* du 27 septembre 4853.)

Autant les fistules anales ordinaires sont simples et faciles à opérer, au-

tant les fistules qui s'accompagnent de larges décollements dans l'excavation pelvienne constituent une affection grave et dont la cure définitive exige beaucoup de persévérance et de tact de la part du chirurgien, de hardiesse et de suite dans ses déterminations. Il faut bien comprendre avant tout que, la plupart du temps, cette affection ne peut être guérie que par une série d'opérations successives. Les premières sont destinées à préparer le succès de celles qui seront exécutées ultérieurement. Il faut avoir sans cesse sous les yeux l'état général du sujet en même temps que les exigences locales et opératoires. On doit, avant d'opérer, améliorer la constitution du malade, et, pourtant, le meilleur moyen d'y parvenir, ce serait quelquefois l'opération elle-même.

Cette opération présente des dangers qui ne se rencontrent pas dans les opérations qu'exigent les fistules ordinaires ; telles sont la blessure du péritoine, l'hémorrhagie et les chances d'inflammation violente.

La conduite des suites de l'opération exige une attention soutenue, des soins persévérants et minutieux. Il y a là une œuvre chirurgicale beaucoup plus incidentée et beaucoup plus complexe qu'on ne le croirait quand on n'a encore opéré que des fistules simples.

Un problème aussi difficile à résoudre que celui de guérir les vastes décollements intra-pelviens mérite pourtant d'appeler au plus haut degré l'attention des chirurgiens. D'abord il est certain que pour les fistules auxquelles nous Taisons allusion, il n'y a point d'effort de la nature qui soit susceptible d'amener la guérison spontanée. L'intervention chirurgicale, et cette intervention dans son acception la plus large, peut seule réussir. D faut savoir, d'autre part, que faute d'un traitement convenable le malade est voué à une mort certaine.

Parmi un nombre considérable de fistules anales opérées pendant un espace de vingt années dans les divers hôpitaux de Paris et dans la pratique civile, nous n'avons eu à traiter qu'un très-petit nombre de ces cas i larges décollements pelviens, ce qui nous fait penser que les observations de ce genre doivent être relativement assez rares. Dans trois de ces cas, dont nous avons la note sous les yeux, nous avons été assez heureux pour réussir au delà de nos espérances, et les enseignements qui en sont résultés pour nous sont de ceux qui ne s'oublient pas facilement. (Voyez pour le détail de ces faits, notre Traité de l 'écrasement linéaire, p. 173.)

Entre autres observations de ce genre, je rappellerai le fait d'un jeune Américain, M. H..., opéré à l'hôtel du Rhin, place Vendôme, conjointement avec M. le docteur Higgins, et avec l'assistance du docteur Cooledge (de Boston), compatriote et ami du malade.

Cette fistule présentait les trois diverticules, savoir : le diverticule t*téro-petvien, le diverticule périnéal et le diverticule de la région fessière.

Trois déhridemcnts faits avec de forts ciseaux furent dirigés sur toute la longueur des décollements. Il s'écoula une assez grande quantité

de sang au moment môme de l'opération ; maïs nous n'eûmes aucune hémorrhagie consécutive. Le malade est en parfaite voie de guérison. Il n'a eu qu'une seule fois les accidents de rétention fécale. M. H..., de retour d'Italie en 1855, a été de nouveau examiné par M. le docteur Higgins et par moi. Sa guérison était complète. Il ne se plaignait que d'un léger suintement anal, dont l'emploi de la solution de nitrate d'argent à 5 grammes a fait très-promptement justice.

Toutes les fistules à l'anus, quel que soit leur état de simplicité ou de complication, peuvent être opérées par l'écrasement linéaire. Afin d'aller # tout d'abord au cœur de la question, montrons l'application du moyen dans les cas difficiles. Le problème une fois résolu à l'égard de ces derniers, la question des cas simples se trouvera par cela même suffisamment élucidée. Nous décrirons donc l'application de la méthode en choisissant le cas le plus complexe, celui d'une fistule compliquée des trois diverticules, l'un périnéal, l'autre fessier, le dernier intéro-pelvien.

Voici comment nous procédons :

La veille ou l'avant-veille du jour de l'opération, nous avons recours aux dispositions préparatoires que voici :

A travers l'orifice de la fistule, nous sondons avec un instrument mousse le diverticule périnéal. Quand nous avons trouvé son extrême limite en avant, nous faisons sortir dans le point de cette limite, et du dedans au dehors, la pointe d'un trocart dont la canule nous sert à introdnire un fil conducteur. Par cette manœuvre, nous engageons une anse de fil qui embrasse toute la longueur du décollement périnéal. L'anse, une fois passée, est nouée très-lâchement et doit rester là en manière de se ton, en attendant l'usage qu'on en fera ultérieurement et qui sera indiqué plus bas.

Au moyen d'une manœuvre exactement identique, on engage dans le diverticule de la région fessière une anse semblable à celle de la région périnéale.

Une troisième anse, et c'est la seule qui offre des difficultés réelles dans son installation, c'est celle qui doit comprendre toute la hauteur du décollement rectal. L'indicateur de la main gauche est introduit dans l'intestin jusqu'à la limite la plus élevée du décollement pelvien. Une sonde cannelée, dépourvue de cul-de-sac à son extrémité, est introduite dans la fistule et vient arc-bouter contre la pulpe du doigt indicateur gauche placé à l'intérieur de l'intestin.

On exerce alors avec la pointe de la sonde une pression suffisante pour perforer les tuniques intestinales dans le point qui a été indiqué. Nous n'admettons la perforation volontaire que dans le cas où l'extrémité de la sonde cannelée ne rencontre pas un orifice fistuleux qui la conduise à l'intérieur de l'intestin.

Il s'agit alors, et ce temps est exécuté par un aide, de glisser dans la cannelure de la sonde un fil d'argent recuit. On pourrait employer dans le

même but, Soit une sonde de Belloc, soit an long stylet en caoutchouc ou en baleine, soit une petite bougie élastique, de manière i permettre h doigt qui est dans l'intestin de ramener par l'ouverture anale on fil destiné à former l'anse rectale. On éviterait ainsi de violenter les parties que le fi doit circonscrire. Le gorgeret brisé de Desault serait très-propre à faciliter ces manœuvres.

Cette opération préparatoire a donc pour objet d'établir un fil conducteur dans chacune des trois directions sur lesquelles devra porter l'écrasement, au moment de l'opération définitive.

Celle-ci a lieu le lendemain ou le surlendemain de l'introduction de» fils. Chacun de ceaici conduit la cbahM d'un écraseur, de telle sorte que l'on ait estant d'instruments ea position qu'il y a de ponts i diviser.

L'opération ne consiste donc plus qu'à mettre en mouvement les écraseurs, ce qui s'effectue avec le secours d'un ou de deux aides, et suivant le mode accoutumé. Les chaînes de la région périnéale et de la ré- Fig. sa. g"ûn fesslère peuvest

U lettre A indique la ïessle; B Indique le rectum; C In- marcher assez rapidlque le lie a dani lequel la chaîne de l'écraseur E vient de dément. Il n'en est pénétrer dans la perforation intestinale; D indique par un pude même de «lit trait le retour de la chaîne de l'écraieur E pour la formation ■ . j__,j j-, a j. de l'anse qui doit diviser le diverticule rectal ; H Indique " . aeauoe€ ■ ™ l'écraseur destiné a diviser le diverticule fessier ; F, te point *ecUon verticale os où la chaîne de cet écraseur pénètre dans ce diverticule; G, rectum. C'est, en efle trajet de cette chaîne dan* la profondeur des parties il in- fet, le débridement dlque l 'écraseur des il né au diverticule périnéal; 1, la cbaine pglvjen oui amass le de cet écraseur qui, grâce à la coupe, peut être vue dans tout , ' \^

son trsjet sans Interruption. Plus *"* En*noe8

d'hémorrhagie.

La planche 58 donnera une idée exacte de cette méthode opératoire. En offrant une coupe faite sur la ligne médiane, elle met à môme d'apprécier le placement simultané des trois chaînes.

L'opération terminée, on panse à plat avec de larges rondelles d'amadou bien souples.

Lee faits que j'ai recueillis sont de nature à établir que l'opération de la fistule à l'anus par écrasement linéaire constitue l'une des manœuvres les plus simples et les plus inofteimi ves de la chirurgie.

Afin de donner ud spécimen de l'opération telle que je la pratique dans les cas ordinaires, je présenterai un dessin accompagné de quelques explications préalables.

Une sonde cannelée est d'abord introduite dans la fistule. Une fois qu'elle a pénétré dans la cavité de l'intestin, on glisse sur la cannelure de la sonde une bougie arétrale fine. La bougie est introduite tout entière dans l'intestin pendant qu'on retire la sonde cannelée. Par le seul fait de sa longueur, la bougie entrée dans l'intestin forme nécessairement une ou plusieurs courbes que le doigt indicateur de la main droite, introduit dans l'anus et recourbé en forme de crochet, ramène trèsfacilement au dehors. Fis- W-

L'extrémité qui rient La figure 59 représente le moment où la chaîne vient d'être d'être ramenée par rnlte en place. — A Indique la main de l'aide relevant la fease l'anus reçoit un fil au- iTOiu '< D i™il'P» l'ouïerlure anale dans laquelle eat Introduit 1 t^ tt h' 1 ie doigt Indicateur droit de l'opérateur; B Indique L'écmeur quel est attachée la d-ou fUt> maabéli k rnDe de ^ crémaillère», la portion de Chaîne de l'écraseur et chaîne qui, placée à la race palmaire de l'Indicateur, a déjà Fait décrire à cette der- pénétré dans l'Intérieur de l'Intfeun, pour en ressortir en E, Dière nne anse qui em- leltre 0D| '"dlque- l'orlflee externe de la fistule ; F indique la » . 1 .- 1 main gauche ; C, la main droite de l'opérateur,

brasse tous les tissus a B *^

diviser. Il ne s'agit plus que d'articuler avec la crémaillère les deux extrémités de la chaîne qui sortent, l'une par le rectum, l'autre par l'orifice cutané de la fistule, après quoi l'on divise les tissus en suivant les règles tracées pour la conduite de l'écrasement linéaire.

C'est toujours suivant ce dernier mode qu'il faut opérer, autrement on peut trouver des obstacles sérieux quand on n'introduit pas la chaîne en procédant de la muqueuse vers la peau.

Deux modes divers ont été adoptés suivant les cas pour le passage de la

chaîne. Chez quelques malades, le fil a été conduit au moyen de la bougie élastique d'après le procédé ci-dessus indiqué. Chez les autres, et notamment dans le cas de fistule borgne interne avec décollement, j'ai eu recours à l'emploi du trocart qui permet de conduire très-facilement de l'intérieur de l'intestin au dehors la bougie élastique au moyen de laquelle on ramène le fil, puis la chaîne de l'écraseur.

Nous ne pensons pas qu'aucune autre méthode puisse donner des résultats plus satisfaisants, et comme, d'une aulre part, le modus faciendi effraye beaucoup moins le malade sur la nature de l'opération, nous croyons dos à présent que, pour tous les cas, la méthode de l'écrasement linéaire doit être préférée à toute autre.

Y a-t-il contre-indication à guérir de leur fistule les sujets atteints de tube rcu Usa tion pulmonaire? C'est là une question sur laquelle les opinion* sont très-divisées. Quelques médecins pensent que la guérison d'une fistule à l'anus chez un sujet tuberculeux peut activer la marche des tubercules pulmonaires, de telle sorte qu'à ce point de vue la phthisie constituerait une contre-indication à l'opération de la fistule à l'anus.

Quand on recherche l'origine de cette opinion et la démonstration de sa réalité, on ne trouve guère que des raisonnements qui émanent tous d'une manière directe ou indirecte de ces idées théoriques, que la fistule à l'anus chez un phthisique est un révulsif ou un exutoire, et que supprimer un révulsif ou un exutoire dans les maladies chroniques, c'est une chose généralement nuisible ; mais il ne faut pas demander sur quelle série d'observations patiemment recueillies se fonde cette manière de voir. Elle est purement hypothétique.

Loin de partager cette opinion, nous pensons que la phthisie, au lien d'être une contre-indication à l'opération de la fistule anale, réclame trèsimpérieusement l'emploi de ce genre de moyen thérapeutique. 11 faut toutefois faire cette réserve : ceux qui croient à l'utilité des foyers suppurâtes externes dans la phthisie et qui, à défaut de fistule à l'anus, parsèment de cautères la poitrine de leurs malades, ceux-là, dis-je, trouvant dans la fistule anale une suppuration spontanément établie, la respectent très-religieusement. Ceux, au contraire, qui regardent toute cause d'affaiblissement comme l'une des principales prédispositions à la phthisie, et comme aggravant la situation des malades, pensent qu'on ne saurait trop tôt tarir un foyer de douleur, de suppuration et d'épuisement. C'est à l'avis de ces derniers que nous nous rangeons.

CONCLUSIONS

1° La difficulté de circonscrire l'action des caustiques et du fer rouge, U lenteur de la cicatrisation dans les brûlures de la région anale, les suppurations prolongées et les cicatrices vicieuses auxquelles donne lieu l'emploi

des agents cautérisateurs, doivent faire proscrire la cautérisation dans le traitement de la fistule à l'anus.

2° Action très-lente, douleurs vives et accidents nerveux, inapplicabilité dans les cas de fistules compliquées, multiples et profondes; tels sont les inconvénients qui doivent faire rejeter la méthode de la ligature pour le traitement des fistules à l'anus.

3° Les dangers auxquels expose la méthode de l'incision, tels que l'hémorrhagie, la phlébite, l'infection purulente, l'érysipèle, les abcès, la péritonite, et enfin la tendance aux récidives, doivent faire considérer cette méthode comme étant beaucoup moins inoffensive qu'on ne le pense généralement.

4° L'excision étant une méthode barbare qui expose à des hémorrhagies abondantes et rebelles, à des suppurations prolongées, à l'érysipèle, à la phlébite, à l'infection purulente, et enfin à des rétrécissements plus ou moins considérables de l'anus, doit être bannie de la saine pratique chirurgicale.

5° Les fistules anales peuvent se diviser en fistules simples et en fistules compliquées. Aux premières, peuvent être rattachés trois groupes distincts sous le nom de fistules superficielles ou margellaires, de fistules profondes, divisées en fistules intéro-sphinctériennes et extéro-sphinctériennes ; enfin les fistules compliquées ou diverticulaires sont constituées par l'existence isolée ou simultanée des trois diverticules : le périnéal, le fessier et l'intéro-pelvien.

6° L'un des effets fâcheux de l'opération employée pour la cure des fistules compliquées par de larges décollements pelviens, c'est la difficulté de la défécation, l'accumulation des matières dans la crevasse pelvienne, et leur conversion en un bloc plus ou moins résistant. (Voy. Traité de V écrasement linéaire.)

7° L'écrasement linéaire appliqué aux fistules du rectum comprend deux opérations, l'une préparatoire, l'autre définitive. La première a pour objet d'établir des fils conducteurs ou des tubes à drainage destinés à diriger les chaînes à écrasement autour des parties à diviser, la seconde, c'est l'acte même de l'écrasement.

8° Par l'écrasement linéaire on peut guérir les fistules à l'anus avec plus de certitude et beaucoup moins de dangers que par aucun des moyens employés jusqu'ici .

Flssmre à I'ami.

Une fâcheuse confusion a donné lieu, dans le traitement de la fissure à l'anus, à l'emploi d'une foule de moyens dont chacun a été plus ou moins exalté par son auteur.

Si l'on ne distingue pas avec soin la Assure spasmodl««e ou névralfle •pkânctértenne de cette multitude de gerçures qui guérissent par toute

espèce de moyens, on ne peut parvenir à aucun résultat sérieux et choisir, en connaissance de cause, le mode de traitement à employer pour chaque cas particulier. Il y a plus, on peut être conduit à faire certaines oj>érations parfaitement inutiles, nuisibles môme, faute d'avoir bien posé le diagnostic et précisé convenablement les indications.

Si, pour combattre une fissure qui, tout en étant très-douloureuse, n'est pas spasmodique, vous allez recourir à la dilatation du sphincter ou à l'incision, vous faites un contre-sens des plus fâcheux, attendu que par la dilatation non-seulement vous ne remédiez pas à une contracture spasmodique qui n'existait point, mais de plus vous déchirez, au grand préjudice du malade, une petite gerçure qui aurait guéri avec ou en l'absence des tnoyens les plus simples et vous la transformez en une véritable plaie faisant courir aux malades les dangers d'un traumatisme brutal et aveugle.

Si vous incisez avec le bistouri et suivant les règles indiquées par Boyer, vous donnez également lieu sans utilité à un traumatisme dont les dangers sont bien connus. Il est donc suffisamment démontré, et nous n'y insisterons pas, que l'erreur de diagnostic est ici très-préjudiciable au malade.

Les seules fissures qui relèvent du traitement opératoire proprement dit sont donc celles qui s'accompagnent de la névralgie sphinctérienne.

Les caractères de cette affection ont été si bien décrits que ne pas la reconnaître ou confondre avec elle une fissure non spasmodique, quelque douloureuse qu'elle soit, témoigne d'une rare ignorance en chirurgie.

Quand le diagnostic est convenablement établi, quels sont les moyens que l'art possède pour guérir la maladie? ce sont : 1° la dilatation; 2* f incision ; 3° l'écrasement linéaire.

À l'époque où les malades n'avaient d'autre perspective que de subir soit l'incision avec quinze jours de mèches et toutes les conséquences possibles d'un pareil traumatisme (car Boyer voulait l'incision profonde) et avec un pansement qui exigeait le séjour au lit pendant quinze jours et quelquefois plus, l'idée de la dilatation brusque et du massage cadencé dut être considérée par les chirurgiens comme quelque chose de relativement heureux, et, quelle que fût leur répugnance pour ces étranges manœuvres, ils durent les préférer à l'incision. Ce fut donc un pis-aller qui leur sembla préférable à l'opération de Boyer. On dilata donc avec la même confiance qu'on avait incisé. Mais bientôt on s'aperçut que des inconvénients de plus d'un genre étaient attachés à cette méthode et dans une discussion qui eut lieu à la Société de chirurgie, M. Monod rapporta des exemples de phlegmons survenus à la suite de ces manœuvres. La réaction contre la méthode de Récamier ne tarda pas à se produire, et c'est alors que je proposai d'employer pour le traitement de la fissure à l'anus la division du sphincter par l'écrasement linéaire, substituant ainsi une opération régulière et inoffensive à ces manœuvres que les chirurgiens n'avaient acceptées qu'avec répugnance et faute de mieux.

TITRE V. - TUMEURS HÉMORRHOIDALES. 733

Depuis celte époque tous les cas de fissure spasmodique vraie que j'ai eu à traiter ont été opérés par écrasement linéaire. Tous les malades sans exception n'ont eu qu'à s'en féliciter. C'est à peine si deux ou trois jours de séjour au lit sont nécessaires après cette petite opération. Voici en quoi consiste le procédé opératoire :

Le malade étant couché en décubitus latéral droit comme pour l'opération de la fistule à l'anus, le chirurgien fait pénétrer à i centimètre et demi è peu près de l'orifice anal un trocart courbe dont il reçoit la pointe entre deux doigts qu'il a préalablement placés à l'intérieur du rectum. Lorsque ce premier temps est accompli, on fait ressortir la pointe du trocart à travers l'anus ; on conduit alors dans l'extrémité libre de la canule dont on a retiré le poinçon une chaine que Ton retire de la muqueuse vers la peau en même temps que la eanule, et on termine l'opération de la même manière que pour la fistule à l'anus.

Le résultat est très-satisfaisant ; le pansement est simple ; il consiste à appliquer pendant les premières 24 heures un bandage en T soutenant quelques rondelles d'amadou et les jours suivants à saupoudrer la région anale avec de l'amidon.

Je possède aujourd'hui un grand nombre d'observations, quelques-unes entre autres se rapportant à des malades chez lesquels avait complètement échoué le procédé de la dilatation qui avait même, dans un cas, laissé à sa suite un état excessivement pénible que fit complètement cesser la méthode de l'écrasement. Les limites que je suis obligé de m'imposer ne me permettent pas de publier les 25 à 30 observations que j'ai recueillies et qui toutes sans exception offrent les exemples de complète réussite.

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TUMEURS HÉMORRHOIDALES.

La méthode dont il va être question date déjà de quelques années.

Elle compte déjà en sa faveur un nombre de faits que je considère comme suffisant pour motiver des conclusions applicables à la pratique.

En disant que cette méthode est entièrement nouvelle, je m'appuie sur tous les témoignages que l'histoiretde l'art chirurgical a pu me fournir. Nulle part, en effet, je n'ai trouvé la moindre trace qui indiquât que par l'emploi d'une chaîne métallique on eût jamais fait tomber, en quelques minutes eisans hémorrhagie, une tumeur hémorrhoîdale volumineuse.

J'ai bien vu que les chirurgiens qui ont traité les hémorrhoïdes par la ligature ont quelquefois obtenu le sphacele de la tumeur au bout d'une journée et plus; mais je ne connais aucun exemple de séparation plus rapidement obtenue.

Voici le propre texte d'un auteur qui n'a pas fait faire le moindre pro-

grès au traitement des maladies hémorrhoïdales, mais qui a plagié le serrenœud de Roderic , je veux parler de Matfaias Mayor.

Je trouve, 1. 1, p. 492, de la Chirurgie simplifiée, le passage suivant:

« La ligature des paquets hémorrholdaux exige que ces tumeurs soient d'abord expulsées hors de l'anus, puis crochées avec une ou deux érignes vers l'endroit où on veut les extirper, et que l'anse du fil soit ensuite poussée au delà des crochets. Après avoir soumis les parties à une facile et forte constriction , elles se sphacèlent en vingt-quatre ou trente-six heures. Le chirurgien enlève alors son constricteur et abandonne à la nature et i quelques soins de propreté le complément de la cure. »

Ainsi, c'est d'un fil que Mayor se sert, ce fil, il le laisse pendant vingtquatre ou trente-six heures, il fait tomber la tumeur hémorrhoîdale par le sphacèle. La meilleure preuve que ce n'est pas son instrument qui opère la séparation, c'est qu'il le retire au bout de vingt-quatre ou trente-six heures , ce qu'il n'aurait pas besoin de faire , puisque le fil tomberait de lui-môme si, au bout de ces trente-six heures de souffrance, la tumeur se détachait. Ce fait est pour moi une preuve irréfragable que Mayor n'a ni connu ni pratiqué l'écrasement linéaire.

En regard de cette manière d'opérer, je présente un livre, mon Traité dt l'écrasetnent linéaire, qui renferme vingt et quelques observations d'ablation de tumeurs hémorrhoïdales. Il y est établi que toutes ces ablations ont été faites avec une chaîne, tandis que Mayor emploie un fil ; que les bourrelets hémorrhoïdaires les plus volumineux n'ont jamais exigé plus de douze minutes pour leur ablation complète ; que l'instrument, au lieu d'être une copie du serre-nœud de Roderic comme l'est le serre-nœud de Mayor, est un appareil constitué par des leviers, des crémaillères et une chaîne, dont aucun fil métallique suffisamment souple ne pourrait égaler le volume et la force.

Voilà donc deux systèmes qui diffèrent par la construction de l'instrument, par sa manière d'agir, par la durée de l'opération et les suites de cetteopération .

Eh bien! si, en présence de textes aussi explicites, quelqu'un venait dire que Mayor opérait les tumeurs hémorrhoïdales comme je les opère, et que les deux systèmes sont identiques, de quel nom faudrait-il qualifier d'aussi étranges affirmations?

Mais laissons de côté ces tristes et Inintelligentes discussions de priorité pour ne nous occuper que de science et de pratique.

Jetons d'abord un coup d'œil rapide sur l'état des sujets que l'on doit soumettre au traitement opératoire pour des tumeurs hémorrhoïdales.

Ce n'est pas légèrement et sans un but d'utilité réelle pour le malade qu'il faut se décider à opérer les sujets hémorrhoïdaires. Il faut se faire rendre un compte exact de ce qu'ils éprouvent, des accidents auxquels ils sont exposés , ainsi que des inconvénients et des dangers qui les portent à réclamer les secours de la chirurgie.

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C'est alors, et alors seulement, que le chirurgien en possession d'une méthode inoffensive, rendue peu douloureuse par l'emploi du chloroforme, peut intervenir d'une manière consciencieuse et avec une efficacité certaine pour la cure d'une maladie toujours pénible, quelquefois redoutable.

Nous avons eu à opérer quelques malades arrivés à la limite extrême de l'épuisement par des hémorrhagies qui se reproduisaient à chaque défécation, et, quelque active que fût la thérapeutique employée dans l'intervalle des pertes sanguines, pour tout médecin expérimenté qui voyait ces malades il n'était pas douteux que le terme de leur existence ne fût très-prochain, et l'on ne pouvait pas dire que, grâce au repos, à la bonne alimentation, etc., la tendance hémorrhagique se serait arrêtée, puisqu'il suffisait que les malades allassent à la garde-robe pour subir de nouvelles pertes de sang; de telle sorte que la reconstitution du fluide sanguin était tout à fait impossible.

Ce que l'on sait des nombreux inconvénients qui sont attachés à l'existence d'un bourrelet hémorrhoîdal volumineux donnerait lieu de penser que les individus qui sont atteints de pareilles tumeurs viennent tous réclamer les secours de la chirurgie. Il n'en est point ainsi, et l'on croirait à peine jusqu'où l'on peut pousser l'incurie de soi-même pour, supporter tant de souffrances et d'ennuis, si l'on ne savait à quel degré de tolérance peut être amenée l'organisation pour des accidents qui ne surviennent pas d'une manière brusque, si l'on ne savait aussi combien la crainte de la cautérisation par le fer rouge et l'ennui d'avoir à subir des destructions successives par le caustique empêchent longtemps les malades de réclamer l'intervention du chirurgien. Us préfèrent donc composer indéfiniment avec leurs souffrances, écouler leur vie dans un état presque continu de dépression et de tristesse, et ne pas se soumettre à des méthodes qu'ils considèrent comme barbares ou dangereuses. Joignez à cela que chez aucun des sujets atteints de bourrelets hémorrhoïdaux volumineux il n'y a continuité des accidents habituels au même degré. La chose leur serait absolument intolérable. C'est pour ainsi dire par accès, par poussées inflammatoires, que ces bourrelets deviennent douloureux. Or, il est d'observation que dans les affections de ce genre, les malades se résignent beaucoup mieux à leurs souffrances, et ajournent volontiers un parti grave qu'ils auraient à prendre.

Deux opinions, qui comptent d'assez nombreux partisans, concourent à éloigner les malades de la recherche d'une guérison radicale. On compte, d'un côté, sur la guérison spontanée; on croit, d'autre part, que certains dangers sont attachés à la guérison des hémorrhoïdes.

Voici ce que nos observations nous ont appris sur ce double sujet :

La guérison spontanée est possible; mais il y a, selon nous, une grande erreur à assimiler ce qu'il doit advenir d'un bourrelet hémorrhoîdal à ces disparitions spontanées de certaines dilatations variqueuses, de celles du cordon, par exemple, chez le vieillard. Nous avons opéré un certain nom-

bre de sujets âgés de soixante-cinq et soixante-huit ans : leur affection n'avait fait que s'accroître avec les années et leur était devenue définitivement intolérable.

Nous avons observé des sujets qui avaient joui pendant quatre, cinq et six ans, d'une guérison spontanée, qui malheureusement n'était que temporaire. Ces guérisons temporaires succèdent généralement à une intammation violente. Il ne manque pas d'exemples de guérisons plus durables encore dues à la même cause. Quel en est le mécanisme? Pourquoi la guérison n'a-t-etle été que temporaire au lieu d'être définitive?

Le mécanisme de ce mode de guérison s'accomplit par l'interventioa du sphacèle. Nous avons été à même d'observer des cas dans lesquels la gangrène a joué le rôle d'un moyen de traitement Mais, dira-t-on, si la gangrène amène la disparition d'une tumeur hémorrhoïdale, elle le fait sans doute d'une manière plus ou moins analogue au mode d'action des moyens thérapeutiques par lesquels on détruit ces tumeurs. Dès lors, puisque la destruction chirurgicale des tumeurs hémorrhoîdaires en produit la guérison radicale, pourquoi le sphacèle de la tumeur ne donnerait-il liée qu'à des guérisons passagères ?

Je crois avoir trouvé l'explication de ce fait dans mes études sur la gangrène spontanée des tumeurs hémorrhoïdales. J'ai remarqué, en effet, et je ne sais si mes observations concordent à cet égard avec celles des autres chirurgiens, j'ai remarqué, dis-je, que les gangrènes hémorrhoîdaires se

présentent SOUS forme de plaqwes, et ne comprennent Jamais tant*

l'épaisseur de la tmaaemr* Plusieurs des faits publiés par moi, et notamment l'observation de madame Priquet (V. Traité de l'écrasement linéaire, p. 407), offrent un exemple de ces gangrènes par plaques, dans des conditions où il n'y avait pas lieu à se méprendre sur l'étendue du sphacèle. Mail j'ai vu des cas où ces gangrènes sape ridelles, au lieu de faire tacha è la surface de la tumeur, en enveloppaient tonte la périphérie. Dans des cal de ce genre, il n'est pas étonnant que certains observateurs aient considéré la gangrène comme s'étant emparée de la masse hémorrhoîdale tout entière. Mais ce qui m'explique comment la destruction sphacélique n'amène point la guérison radicale, c'est que, selon moi, la plupart du temps le sphacèle spontané des tumeurs hémorrhoïdales ne siège qu'à la superficie,. et qu'il ne détruit pas totalement la tumeur. On conçoit donc comment certaines guérisons spontanées peuvent n'être que temporaires, alors que des guérisons obtenues chirurgicalement seraient définitives.

Toutefois, comme il n'est nullement impossible qu'une tumeur hémorrhoîdale soit spontanément frappée de sphacèle dans toute son épaisseur, il y aurait pour les bourrelets hémorrhc ïdaux étranglés et enflammés plusieurs modes de sphacèle : le sphacèle par plaques isolées, le sphacèle par plaque générale recouvrant toute la tumeur, et enfin le sphacèle total ou de toute l'épaisseur.

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Eu égard au danger de la suppression des tumeurs hémorrhoïdales, nous avons été vivement frappé de ceci : c'est de l'impunité avec laquelle on supprime, par le fait de l'opération, un phénomène qui, par la régularité de ses retours, semblait avoirle caractère d'uu véritable besoin de l'économie.

Il faut de deux choses l'une : ou que nous ayons bien mal observé, ou qu'on ait singulièrement exagéré les conséquences de ce fameux fait de la snnnression d« flux hémorrhoïdaire, qui reparaît à chaque page de l'histoire étiologique des maladies. Mais nous pouvons affirmer que pas un seul des malades que nous avons opérés, soit à l'époque où nous faisions usage du fer rouge, soit depuis que nous employons l'écrasement linéaire, ne nous a donné lieu de noter le moindre accident fâcheux , comme conséquence de la suppression chirurgicale du flux hémorrhoïdaire.

Sans contester d'une manière absolue des opinions qui, dans l'esprit de beaucoup de savants praticiens, s'élèvent presque à la hauteur d'une croyance, nous ne pouvons nous empêcher de penser qu'il y a eu beaucoup d'exagération dans l'importance étiologique qu'on a donnée à la suppression du flux bémorrhoïdal. Ici, comme dans beaucoup d'autres circonstances, l'effet a été pris pour la cause, et nous croyons que chez un grand nombre de sujets le début inaperçu de certaines lésions internes a provoqué la cessation de flux hémurrhoidaux, à la suppression desquels on a attribué des maladies déjà existantes à l'époque où elle a eu lieu.

Saus vouloir heurter inconsidérément des opinions devenues respectables par l'adhésion que leur ont donnée les pathologistes les plus accrédités, nous dirons qu'il résulte pour nous, de tout ce que nous avons observé, qu'il n'y a, du fait de la suppression du flux hémorrhoïdal ultérieurement à l'opération, aucune contre-indication empêchant de recourir à l'écrasement linéaire. Nous croyons que beaucoup de sujets hémorrhoïdaires restent volontairement victimes d'une pénible et dégoûtante infirmité, qui pourraient rentrer dans les conditions de la santé la plus normale, s'ils n'étaient intimidés par l'idée d'une suppression dangereuse.

Contrairement donc à une opinion qui ne s'est pas trouvée en harmonie avec les faits très-nombreux qu'il nous a été donné d'observer, nous sommes conduit, comme déduction logique de nos observations, à cette

proposition, que les tanein hémorrhoïdales rentrent dans la classe des maladies an'll n'est pas daagerenx de (rnérir.

Les remarques anatoraiques dont les études sur le traitement des tumeurs hémorrhoïdales ont été pour nous l'occasion, se rapportent aux points suivants :

D'abord, nous avons dû à la méthode de l'écrasement linéaire de pouvoir étudier la structure iutime des tumeurs hémorrhoïdales, ce qu'il est tout à fait impossible de faire quand on opère par la cautérisation. On trouvera dans une excellente observation de M. Eugène Nélaton, quelques détails fort exacts et fort intéressants sur la structure intime de la tumeur