TRAITEMENT DU CANCER DU RECTUM

Au point de vue de la médecine opératoire, il est certaines circonstances utiles à rappeler dans le but de fournir à l'opérateur, des données dont il devra tirer parti pour l'exécution de ses procédés.

Le cancer du rectum peut se présenter à l'état diffus ou à l'état circonscrit .

A l'état diffus, et quand il occupe une certaine étendue de l'intestin, il repousse à peu près formellement l'emploi de la médecine opératoire, du moins en tant qu'il s'agirait de pratiquer l'ablation des parties malades ; car l'établissement d'un anus contre nature pouvant prolonger la vie du malade ne serait point contre-indiqué.

Circonscrit, le cancer peut se présenter sous la forme de plaque, de noyau ou d'anneau complet; sous cette dernière forme, il peut s'accompagner de rétrécissement de l'intestin ou de la conservation du calibre intestinal, et à cet égard, il importe de bien distinguer dans la pratique, les moyens qui sont destinés à combattre le rétrécissement, de ceux qui s'attaquent au cancer lui-même. On a eu tort de considérer les moyens dilatants, par exemple, qui ne s'adressent qu'aux rétrécissements, quelle qu'en soit la cause, comme constituant un traitement du cancer du rectum. Ils, combattent un épiphénomène, un accident; ils ne font rien contre la nature même de la maladie.

Du reste, il est très-important de se souvenir que le cancer du rectum est souvent multiple, c'est-à-dire se retrouve dans divers points de l'intestin et que l'indication d'opérer ne doit être établie que quand on a acquis, autant que faire se peut, la presque certitude qu'il n'y a pas un autre foyer cancéreux à une distance plus ou moins éloignée.

Si la question de l'unité ou de la pluralité des points cancéreux est importante pour l'opérateur, la question des limites l'est certainement plus encore.

C'est surtout à l'occasion des organes génito-urinaires que s'élève la question des relations topographiques du cancer du rectum. En effet, si l'on n'a pas la certitude de pouvoir enlever la totalité du mal sans compromettre gravement le bas-fond de la vessie et chez l'homme la région

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prostatique, il n'y a guère lieu de tenter une opération dont la coriléquence immédiate serait une large fistule urinaire avec ses dangers d'infiltration et de phlegmon urineux dans la période aiguë, avec ses dégoûtantes servitudes dans les périodes ultérieures.

Les cancers du rectum offrent entre eux et au point de vue de la pratique une différence notable et qui tient à la nature de leurs rapports avec le sphincter anal.

Ceux qui sont au-dessus du sphincter et qui restent étrangers à toute connexion avec lui, sont généralement très-peu douloureux, quelquefois même si peu, qu'ils peuvent accomplir la plus grande partie de leur évolution, qu'ils peuvent même détruire sur une étendue considérable les parois de l' intestin sans avoir jamais donné conscience aux malades d'une lésion aussi grave. Cette variété de cancer peut s'appeler le cancer intestinal du rectum. Il contre-indique positivement l'opération.

Par opposition à cette classe les cancers que Ton petit appeler spkinctèriens sont tellement douloureux que le chirurgien, quel que soit son désir de s'abstenir, est souvent obligé d'agir, ne fût-ce qu'à titre de palliatif et pour diminuer les douleurs si vives auxquelles j'ai toujours vu l'opération mettre un terme immédiat. Les cancers compliqués de aphlnetérUme diffèrent énormément de ceux qui ne le sont pas. Les dernière sont insidieux, les autres sont cruels.

L'importance pratique d'un diagnostic bien établi, avant de songer à aucun moyen opératoire, nous conduit à spécifier les divers éléments qui peuvent servir à la détermination de ce diagnostic.

Afin de mettre un peu d'ordre dans l'exposé des phénomènes qui peuvent devenir des signes de l'affection cancéreuse du rectum, nous rattacherons ces phénomènes à différents groupes que nous allons indiquer :

\° Phénomènes relatifs aux matières excrétées ;

2° Phénomènes relatifs aux troubles de perméabilité du canal intestinal:

3° Phénomènes relatifs aux troubles de voisinage ;

4° Phénomènes sur la qualité desquels éclaire le loucher rectal ou vaginal ;

5° Phénomènes qui se développent sous l'influence de certaines méthode» exploratives, telles que l'injection, le cathétérisme rectal, la palpationde l'abdomen ou du périnée.

1° Phénomènes relatifs aux matières excrétées. — Les signes qui peuvent se déduire de l'examen des matières excrétées se rapportent à l'aspect des matières qui sont comme ru ban ces ou passées à la filière, quelquefois teintes de sang et accompagnées alors dans leur expulsion par de vives douleurs; d'autres fois teintes de pus. Cette dernièrv circonstance est même, dans certains cas, le seul indice précurseur de la maladie. Il en est de même de l'excrétion de matières glaireuses sanguinolentes. f,e caractère est encore d'une grande valeur prod fornique: i.

arrive aussi qu'il y a des selles sanieuses, séreuses, puriformes. Mais aucun caractère de ces excrétions intestinales ne doit être cherché avec plus de soin que la présence de détritus cancéreux dans les selles, attendu qu'il constitue à lui seul le signe pathognomonique qui dispense d'en chercher aucun autre.

Les hémorrhagies, quand elles ne peuvent pas être rapportées à un flux hémorrhoïdal, constituent encore un indice très-significatif et une présomption très-grave en faveur de l'existence d'un cancer du rectum.

Enfin il peut arriver, et ceci n'est plus du diagnostic proprement dit, mais de l'intuition directe, que la tumeur cancéreuse étant pédiculée et polypiforme soit portée au dehors pendant la défécation.

2° Troubles de perméabilité du canal intestinal. — Les phénomènes qui, étant relatifs aux troubles apportés par l'existence du cancer dans la perméabilité intestinale, peuvent fournir des indications utiles au diagnostic, se rattachent soit à des obstacles incomplets apportés au cours des matières fécales, soit à une interruption complète du cours de ces matières, et, pour traduire notre pensée en d'autres termes, il y a tantôt rétention incomplète des matières fécales, tantôt étranglement interne.

Les phénomènes relatifs à la rétention incomplète sont des alternatives de diarrhée et de constipation. L'apparition de la diarrhée dans les cas de ce genre est due souvent au ramollissement tangentiel d'un bol fécal plus ou moins dur, reteuu par un rétrécissement ou une coudure de l'intestin. Il y a très-souvent du ténesme.

L'état de l'abdomen indique des accumulations partielles de matières, de liquides et de gaz donnant lieu à une série de tumeurs plus ou moins dépressibles, et parfois mobiles, comme s'il s'agissait de productions turaoraies formées dans l'épiploon ou le long de la colonne vertébrale.

Sous l'influence de cette rétention même incomplète des matières fécales, l'abdomen tend à prendre du développement ; on distingue à travers ses parois, lorsqu'elles ne sont pas trop épaisses, les bosselures intestinales, et l'on perçoit de la matité dans la fosse iliaque gauche.

Dans le cas où les choses sont poussées au point d'amener un étranglement interne complet, les parois des anses intestinales peuvent prendre une épaisseur considérable. Des perforations ulcératives peuvent avoir lieu et mettre en communication des anses intestinales adossées. Un anus contre nature peut même s'établir sur tel ou tel point des parois abdominales. Quelquefois alors des abcès stercoraux s'observent, soit à la région anale, soit à la région antérieure, soit aux régions latérales postérieures de l'abdomen.

En même temps, des hoquets, des éructations, des vomissements ont lieu, et quelquefois ces derniers ont une odeur de matières fécales. L'haleine présente une fétidité analogue; on a même cru retrouver cette odeur dans la sueur visqueuse qui couvre la peau du malade. Alors apparaissent