II

les symptômes dont l'ensemble constitue la scène terminale, savoir : douleur abdominale plus ou moins prononcée, plus ou moins étendue, fréquence, petitesse, dureté du pouls, anxiété précordiale, dyspnée proportionnelle à la distension du ventre, altération de la voix, face grippée, refroidissement des extrémités, urines rares, amaigrissement rapide.

3° Troubles de voisinage. — Us se traduisent surtout par des phénomènes relatifs aux fonctions de l'appareil urinaire. Souvent même il arrive, et c'est une chose qui ne doit point être perdue de vue, eu égard au diagnostic, que les premiers symptômes par lesquels s'annonce un cancer du rectum se rapportent à des troubles urinaires au lieu de se rattacher à quelque désordre de l'appareil digestif. Ainsi on observe des accidents" de rétention d'urine. L'excrétion urinaire est difficile, douloureuse, quelquefois trèsfréquente; d'autres fois, il y a incontinence.

4° Phénomènes qui se constatent par les méthodes exploratives.

A. Par le toucher rectal : Chez certains sujets, cette exploration donne un résultat aussi sûr que décisif, et suffit à elle seule pour faire apprécier le véritable caractère de la maladie. Dans les cas où le cancer occupe un point très- élevé de l'intestin, l'impossibilité d'arriver avec le doigt jusqu'à la partie malade, ne permet plus d'obtenir les signes pathognomoniques de l'affection.

Pour donner à l'emploi du toucher toute la puissance d'investigation qu'il peut atteindre, il faut varier les attitudes du malade. On peut recourir comme moyen préalable à la dilatation forcée du sphincter. On peut faire concourir avec les manœuvres exploratives directes, le refoulement des viscères abdominaux vers les fosses iliaques et vers l'excavation du bassin, en pressant sur la paroi abdominale antérieure. On peut combiner arec l'emploi du toucher rectal, le toucher vaginal chez la femme, et le cathétérisme chez l'homme.

B. Au moyen du spéculum : Cet instrument est d'une application difficile, douloureuse, et généralement peu profitable. Inapplicable pour le cancer de l'extrémité supérieure du rectum, il est suppléé avantageusement, pour celui de l'extrémité inférieure, par le toucher, et n'offre quelque utilité que pour le cancer de la partie moyenne.

C. Par le cathélérisme rectal : Dans les cas où le siège du cancer est trop élevé pour être atteint par le doigt, on peut chercher dans l'emploi do cathétérisme rectal, les moyens de s'éclairer sur le siège et sur l'étendue de la lésion. Des sondes élastiques, toujours mousses, dont on pousse l'introduction aussi profondément que possible, peuvent fournir des renseignements fort utiles. Seulement il faut ne pas perdre de vue que ces sortis 'd'instruments étant exposés à arc-bouter contre les parois du rectum aussitôt qu'on atteint à une certaine profondeur, peuvent être arrêtés par un coude de l'intestin, alors qu'on les croirait retenus par une tumeur cancéreuse. Mais il est certain que, quand les sondes peuvent être con-

duites sans difficulté aucune à une grande hauteur, et sans déterminer de pertes de sang, le renseignement négatif qu'elles fournissent alors est d'une valeur réelle.

Quant aux bougies à empreinte qui ont été proposées comme moyen d'exploration, il n'y a absolument aucun fond à faire sur leur emploi.

Il n'en est pas de même d'un mode d'exploration dont nous avons fait usage avec succès (voyez Moniteur des hôpitaux du 18 juin 4853), et qui consiste dans l'emploi d'une vessie de caoutchouc, laquelle, arrivée au dessus dç la tumeur cancéreuse, est insufflée, et qui étant insufflée peut ramener de haut en bas une zone ou un noyau cancéreux.

D. Par les injections: Enfin, les lavements et les injections constituent un moyen de diagnostic assez bon, en ce que, dans le cas de rétrécissement, une partie du liquide revient entre la canule et l'anus, et peut entraîner du sang ou de la matière cancéreuse.

Un point essentiel à déterminer dans le cas de cancer du rectum, c'est ta limite supérieure de la dégénérescence. De là, en effet, se déduit de prime abord l'opportunité ou la non-opportunité de l'opération. On conçoit dès lors combien Ton a à cœur de reconnaître cette limite, quand on examine cliniquement et au point de vue opératoire, un malade atteint de cancer du rectum. Il ne faut pas toutefois que le désir d'être éclairé sur ce point expose le chirurgien à susciter dans la tumeur cancéreuse ou dans son entourage des phlegmons d'une nature dangereuse. C'est parce que nous avons été témoin des conséquences graves de l'exploration poussée à ses derniers termes, que nous croyons devoir faire servir l'expérience résultant d'un fait qui nous est propre, à l'édification de ceux de nos confrères qui se trouveraient en pareille occurrence.

Dans un cas où il nous était absolument impossible, malgré des tentatives très-complètement faites, d'atteindre la limite supérieure d'un cancer annulaire du rectum chez un sujet âgé, nous résolûmes d'obtenir le dernier mot de la question, en nous aidant des deux auxiliaires que voici : 1° la résolution obtenue par le chloroforme ; 2° la dilatation forcée du sphincter faite pendant l'anesthésie. Nos prévisions se trouvèrent réalisées, et grâce aux deux moyens dont il vient d'être question, nous papvinmes à déterminer, d'une manière suffisante et sur tous les points, la bordure supérieure de l'anneau cancéreux. Nous étions (Jonc très-satisfait d'avoir établi la possibilité d'opérer un malade si gravement atteint; mais qu'advint-il? Une inflammation phlegmoneuse survenue dans la région ano-périnéale mit les jours du malade en danger; nous avons attribué l'accident aux manœuvres de la dilatation forcée. Nous donnons donc le conseil formel de s'en abstenir en pareil cas; mais l'anesthésie doit être conservée, et nous croyons qu'elle peut suffire.

Voici les diverses méthodes proposées contre le cancer du rectum.

La dilatation. — Parmi les moyens chirurgicaux dirigés contre le

cancer du rectum, ou a eu tort de placer la dilatation : car ce ii'i-i pii la un mode de traitement à opposer au cancer, mais seulement mi rrin cisscmeul produit par l'affection cancéreuse. Ou » donc pris l'effet peu cause, quand on a cru faire quelque chose coutre le cuncer. par ïnaù des moyens dilatants.

Employée avec beaucoup de prudence comme moyen palliatif. f> obvier à des phénomènes de rétention des matières fécales ou dVtwif' ment interne, la dilatation n'est pas absrilument ù repousser, nw:sell?J être rejetée d'une manière absolue, anssilôl qu'elle aspire au intiteu>: curalifdu cancer.

Inruion. — C'est encore bien plutôt contre le rélrcVissementqaeeii: l'afTeclion cancéreuse qu'on a pu proposer l'incision, qui est quelque*-!*? de parfaitement déraisonnable en tant que moyen dirigé contre I.'Cjbivi

Les résultats obtenus dans la pratique par la méthode t le l'incision oVi pas tanlé à éclairer sur la valeur d'un pareil moyeu : en ce qui ciinvrr son efficacité, même au simple point de vue du rétrécissement, un f connut bien vite que les lèvres de la plaie se réunissaient [rès-prooijJ ment et que l'introduction et la présence des mèches destiné* à p* venir cette adhésion, causaient autant de douleur que d'iiiflaniniiù : L'incision exposait encore au danger de blesser la vessie, les scmù séminales et la prostate chez l'homme, le vagin chez lu femme, a: compter le danger le plus grave de tous, celui de produire dos hémorrta ■ très-difficiles à réprimer.

A l'égard des moyens qui ont été proposés contre le cancer du 1W11. il a été lait une singulière méprise. On ac< nfondu le traitement d» «un avec celui des rétrécissements produits par l'aflecUoti cancéreuse: » d'autres termes, la médecine du symptôme avec la médecine de la nmil proprement dite. Ce qu'il y a eu de déplorable dans cette confusion.! n'est pas d'avoir combattu le rétrécissement, qui est par lui-même uoax dent grave et qui exige aussi, lui, sa médication propre; mais d'avoir ui ployé comme susceptibles de remédier à l'affection cancéreuse, dcsmoni de traitement qui n'avaient de raison d'être que l'indication néedtimp ctBsement ; il est résulté de là qu'on a aggravé lu marche de ta mal*f dans des cas où, abandonnée à elle-même, elle eut été longtemps peJ être avant d'atteindre ses périodes extrêmes. Enellet, du moment i]u' ■'est dit; la dilatation, l'incision, etc., sont des moyens de traitemeat l cancer du rectum; on a dilaté et incisé les cancers du rectum. Or. du les cas de véritable cancer, ce genre de moyens ne peut donner eue* réuni tais très-fâcheux, et c'est en effet ce qui a eu lieu. On n'aviitp compris que, dans les cas où l'on a retiré quelque avantage decesmovflfc il s'agissait d'iffeciionB autres que le cancer du rectum, et que c'cstiB» erreur de diagnostic, que ces moyens avaient du une apparence J'*Œ

TITRE VI.— CANCKR DU RKCTUM. 773

La dilatation, en tant qu'elle aurait un autre but que de combattre le rétrécissement, ne peut agir que comme moyen de compression. Or, la compression, telle qu'elle peut se faire sur des tumeurs du rectum, n'est propre qu'à une chose, c'est à irriter, à exaspérer la marche du cancer.

Le crédit qui s'est attaché passagèrement à ce genre de moyens n'a pu s'établir qu'à l'abri d'erreurs propagées dans la pratique, par Récamier et par Lisfranc : par Récamier, qui croyait qu'on guérit des cancers par la compression; par Lisfranc, qui se faisait sur la compression anale des idées telles qu'il avait cru à la possibilité de guérir, par ce moyen, deï fistules à l'anus.

Cautérisation. — La cautérisation dans le cancer du rectum n'a jamais été faite, que nous sachions, au moyen du cautère actuel. Il n'y a aucun avantage à retirer de l'emploi d'un pareil moyen, et il y aurait beaucoup de dangers à y recourir.

L'insuffisance du cautère actuel dans les cas de ce genre résulte de l'impuissance de ce moyen comme agent destructeur. En effet, il faut bien se persuader que le fer rouge dans les cavités muqueuses, ne donne jamais lieu à ces eschares épaisses qu'on peut obtenir par des caustiques, et qui représentent une destruction véritablement importante de la substance des tissus. D'un autre côté, l'emploi du fer rouge, en provoquant une inflammation vive dans des tissus cancéreux restant surplace, pourrait aggraver à un haut degré la position du malade. Il n'y a donc pas de chances d'arriver par ce moyen à aucun résultat avantageux.

Que dire de la cautérisation par les caustiques en pareil cas? Ce n'est également qu'une espèce de passe-temps chirurgical, insignifiant ou dangereux. Il peut faire naître quelques illusions dans l'esprit du malade. Il a peut-être, dans des affections qui n'étaient pas cancéreuses, modifié utilement la vitalité des tissus; mais il n'a jamais donné des résultats efficaces et durables dans de véritables cancers du rectum.

Le principal reproche à adresser à ce moyen, c'est l'impossibilité où il met le chirurgien de circonscrire l'action cautérisante sur les tissus malades de manière à ne détruire que ceux-ci, et à les détruire totalement. Nous pensons donc qu'il ne peut prétendre qu'à un rôle purement palliatif comme moyen de modérer la tendance aux hémerrhagies, et comme susceptible d'apporter quelques modifications avantageuses dans l'état des surfaces malades. Mais, en tant que traitement curatif, il n'a véritablement aucune valeur.

Le cancer du rectum est une affection trop grave pour que le malade hésite à braver les dangers que peut entraîner un traitement efficace. D'après ce qui se passe dans d'autres régions du corps, on peut présumer que l'ablation complète d'une plaque épithéliale ou fibro-plastique offrirait quelques chances d'une guérison durable. Dans le cas, au contraire, où l'on consacrerait un temps précieux à l'emploi d'un traitement cautérisateur,

on laisserait marcher l'affection, bien loin de procurer au malade les avantages plus ou moins marqués que peut donner une extirpation bien faite.

Broiement en masse. — La crainte de l'hémorrhagie est un mobile tellement puissant dans le traitement chirurgical du cancer du rectum, que c'est à elle qu'il faut attribuer une méthode qui, bien qu'employée par un praticien sage et ingénieux, ne peut être considérée que comme un pis aller sur lequel il n'y a aucun espoir sérieux à fonder : nous voulons parler du broiement de la tumeur à l'aide d'une pince grosse et longue, à mon dentelés. On conçoit bien que si le cancer du rectum se présentait jaunis sous une forme pédiculée semblable à celle d'un polype, on pourrait désorganiser la masse altérée jusqu'à son pédicule inclusivement, et donner lieu par là à sa disparition complète. Mais, saisir, pour ainsi dire, en pleine chair et au milieu des tissus sains, un noyau ou une plaque de nature cancéreuse, c'est exposer le malade à tous les effets fâcheux des grandes violences mécaniques, sans avoir le moins du monde la certitude de le débarrasser complètement de son affection locale. Il n'y a donc aujourd'hui, nous le croyons, aucun chirurgien qui puisse être tenté de recourir à on pareil mode de traitement.

Arrachement. — Ce que nous avons' dit du broiement est à peu de chose près applicable à l'arrachement. On a bien dit que Récamier avait eo recours plusieurs fois à ce procédé. — Mais autre chose est de savoir qu'il y ait eu recours ou dé savoir s'il Ta fait avec avantage pour ses malades. Au milieu de quelques vues bonnes et utiles, il y a eu dans la pratique de Récamier une foule d'inspirations très-peu rationnelles, très-nuisibles même, et qu'un chirurgien de bon sens se gardera toujours d'imiter.

Que l'on racle à la surface des tissus cancéreux, soit avec l'ongle, soit avec une curette plus ou moins tranchante, des fongosités qu'on amène an dehors, et qui, pour dès esprits faciles à contenter, représentent l'ablation d'un cancer, cela se conçoit à la rigueur; mais qu'un pareil genre de traitement soit dans les intérêts bien compris du malade, c'est là ce que nous n'admettons pas. Nous n'avons donc rappelé cette méthode que pour mémoire, et afin de ne rien omettre des moyens raisonnables ou déraisonnables qui ont pu se présenter à l'esprit des chirurgiens, pour combattre la redoutable affection dont nous nous occupons ici.

Ligature. — Toujours préoccupés de la crainte des hémorrhagies, les chirurgiens ont cherché à échapper, par l'emploi de la ligature, au danger de l'ablation des cancers du rectum faite à l'aide de l'instrument tranchant. Mais cette fois encore, ils ne sont arrivés qu'à de bien pauvres résultats. En admettant, ce qui est déjà fort douteux, qu'on puisse, par le secours des ligatures ordinaires, parvenir à circonscrire bien exactement les tissus qui doivent être enlevés, ne voit-on pas surgir aussitôt tous ces inconvénients, si graves et si connus, des ligatures dans la région anale : douleurs atroces et continues, inflammations violentes, phénomènes d'étranglement,

nausées, vomissements, péritonite, suppurations abondantes, vastes décollements pelviens, empoisonnement putride ? Ainsi donc : employé, soit à titre de ligature partielle, soit à titre de ligature en masse, ce procédé est parfaitement jugé aujourd'hui et considéré à bon droit comme une des plus mauvaises applications de la chirurgie.

Extirpation par l'instrument tranchant. — Qu'on la considère

comme simple excision quand la tumeur à enlever n'est pas très-volumineuse, ou comme amputation du rectum quand une certaine longueur du cylindre intestinal est intéressée, l'extirpation est encore une opération qui ne se présente qu'avec les chances les plus défavorables.

Faisons d'abord remarquer, au sujet des bornes dans lesquelles la maladie doit être restreinte, pour être encore attaquable par les moyens dont la chirurgie dispose, qu'il faut avoir la certitude de ne point ouvrir le péritoine et de ne point intéresser largement la paroi postérieure de la vessie. Nous savons très-bien que la blessure du péritoine en pareille circonstance n'a pas toujours été nécessairement mortelle, et nous avons encore présent à l'esprit un fait très-curieux communiqué à la Société de chirurgie par notre habile collègue, M. Adolphe Richard, fait duquel il résulte qu'un malade opéré de cancer du rectum, et chez lequel le péritoine avait été ouvert involontairement pendant l'opération, n'a point succombé par suite de cette lésion. Mais de ce que l'histoire de la science présente çà et là de ces faits qui semblent mettre en défaut les prévisions les mieux fondées, il ne s'ensuit nullement qu'on puisse faire bon marché de ces prévisions.

Parfois il arrive que des actes marqués au coin de la plus étrange déraison n'amènent pas des conséquences aussi graves qu'on l'aurait pu penser, sont même exceptionnellement suivis de résultats heureux. Doiton. pour cela, abandonner les conseils de la sagesse et du bon sens pratique ? Nous posons donc comme contre-indication absolue à l'ablation du cancer du rectum , la nécessité où le chirurgien se trouverait d'ouvrir le péritoine ou de faire subir une perte de substance quelque peu considérable aux parois de la vessie. Dès lors, nous déclarons inaccessible aux ressources du chirurgien, tout cancer du rectum qui n'est pas limité audessous du cul-de-sac péritonéal, aussi bien que tout cancer du môme organe qui envahit les parois de la vessie.

Quels sont maintenant les procédés que possède la chirurgie pour enlever par l'instrument tranchant, les cancers du rectumtout h fait à l'extrémité inférieure de l'intestin, ou même un peu plus haul ? Nous ne croyons pouvoir mieux faire que de rappeler en extrait, la description donnée par un de nos savants maîtres, M. le professeur Velpeau.

Procédé ordinaire. — Le malade étant placé comme pour l'opération de la fistule anale, le chirurgien cerne l'anus au moyen de deux incisions en demi-lune qui se réunissent du côté du coccyx et du périnée, pour former

77 tt SECT. X. — OPÉRATIONS SI R L'ANUS ET LE REÇU M.

une ellipse, dissèque cette ellipse jusqu'au sphincter, puis, portant l'ifid cateur gauche dans l'anus, s'en sert comme d'un crochet pour abaia* l'anneau squirrheux qu'il tâche d'amener au dehors, en même teiuj qu'un aide tire sur l'ellipse disséquée. Le chirurgien reprend alort ! bistouri de la main droite, continue de couper circulairemcnt les ada rences jusqu'au dessus des limites du mal, s'il est possible, et termine* détachant le tout à grands coups de ciseaux courbes sur le plat ou n)éa avec le bistouri.

Le cancer a-t-il envahi la totalité des tuniques de l'intestin etqudqo couches des tissus qui l'environnent? voici le procédé conseillé par lisfrao Après avoir fait les deux incisions semi-lunaires, et disséqué la partie u férieure du rectum dans toute sa circonférence, il faut pratiquer a?tc< Torts ciseaux droits dirigés sur le doigt indicateur introduit dans l'intoti une incision parallèle à son axe. Cette incision doit être faite sur la part postérieure du rectum, parce que cet endroit est celui où l'on rencontre moins de vaisseaux et ou il y a le moins à craindre d'ouvrir le pérituia L'incision doit être prolongée jusqu'au dessus des limites du mal. ( implante alors sur la partie inférieure du rectum deux ou trois érign dont on se sert pour le tenir abaissé. On lie les vaisseaux à mesure qui sont divisés.

Quand on dissèque l'intestin en avant chez la femme, on met da doigts dans le vagin; on introduit une sonde dans l'urètre quand on ope chez l'homme.

Procédé de M. Yelpeau : « Si le cancer forme un anneau qui n'ait p « plus de 0",027 de hauteur , je commence par le fendre en arrièf « L'accrochant ensuite avec le doigt ou avec des érignes, je rabais « tout à fait au dehors. Une aiguille courbe me sert alors à passer u « série de fils de haut en bas du rectum vers la peau à travers la racine « la tumeur. Détaché des parties saines par une incision circulaire pr*

• quée soit de la peau vers le tissu muqueux, soit du tissu muqueux w « la peau, au moyen du bistouri ou des ciseaux, le cancer est aussi

• enlevé à 0^,007 ou 0n,,009 en deçà de chaque point traversé par I ■ fils. En saisissant ceux-ci pour les nouer au dehors, on rapproche, < « met en contact les deux cercles de la plaie de manière à en opérer « réunion immédiate.

« Lorsque le mal s'élève davantage Je le dissèque d'abord de bas eo h* « comme dans le procédé ordinaire et jusqu'à une certaine distance au àé m C'est à ce moment que je passe les fils d'espace en espace sur la purw « saine du rectum détaché, au dessus du tissu altéré comme pour l'accu « cher, puis de haut eu bas à travers la lèvre cutanée de la plaie. Quelque « coups de ciseaux ou de bistouri font aussitôt tomber le cancer, et ieraf « prochement des deux moitiés de chaque fil abaisse ensuite saus pfl* « le cercle supérieur. S'il fallait enlever des plaques inégales au lieu d'aï

« anneau complet de l'anus, on pourrait les circonscrire chacune dans une « ellipse, dont les lèvres seraient sur-le-champ réunies. Puis chaque « ellipse serait fermée par deux points de suture. » {Méd. opér., t. IV, p. 810, 814.)

On conçoit que les divers procédés opératoires dont nous venons de parler, et pour l'exécution desquels le chirurgien est obligé de faire des incisions considérables dans une région très-vasculeuse qui Test rendue plus encore parle fait de la maladie, exposent à des dangers nombreux, dont le plus imminent est rhémorrhagie. Aussi n'est-ce qu'après avoir plusieurs fois constaté par nous-même l'extrême gravité de cette opération, que nous n'hésitons pas à dire que toute méthode par laquelle on amoindrirait ses dangers serait un véritable bienfait pour les malades et pour le chirurgien ; car ce dernier, alors même qu'il a fait toutes ses ligatures avec le plus grand soin et qu'il a usé de toutes les ressources que possède en pareil cas la chirurgie, ne s'éloigne jamais sans de vives appréhensions du malade auquel il vient de pratiquer l'ablation d'une tumeur cancéreuse du rectum.

Du reste, les résultats cliniques ont amplement confirmé ce que nous venons de dire des dangers de ce genre d'opérations. Ainsi, nous voyons que sur six malades opérés par M. Velpeau et mentionnés dans son ouvrage, l'un est mort de phlébite au bout de dix jours, l'autre d'épuisement le septième jour, un troisième avec une livre de sang épanché dans la partie supérieure du rectum, un quatrième resta affecté d'incontinence et tomba au bout d'un certain temps dans un état voisin du marasme. Deux femmes du service de Lisfranc ont succombé à une inflammation suppurative du tissu cellulaire du bassin ; deux autres malades opérés par le même chirurgien sont morts de péritonite.

J'ai rapporté dans mon Traité de l'écrasement linéaire^ p. 208, l'observation d'une femme de 49 ans, atteinte decancer circonscrit de la paroi rectovaginale, observation ayant trait à des points importants de diagnostic de thérapeutique chirurgicale.

On trouvera aussi dans le Traité de V écrasement linéaire, p. MA, une très-complète observation de cancer du rectum opéré et guéri à l'hôpital Lariboisière. Cette observation a été recueillie par un interne trèsdistingué des hôpitaux, M. Parisot.

ÉcnuMmeat linéaire. — Avant de me résoudre à faire l'application de l'écrasement linéaire à l'ablation du cancer du rectum, j'ai été longtemps arrêté par la difficulté de pédiculiser un pareil genre de tumeurs. Or, on sait que l'écrasement linéaire ne s'applique convenablement qu'à la condition d'une pédiculisation préalable.

Voici, après de nombreux essais sur le cadavre, le plan auquel je me suis arrêté :

Le décubitus latéral qui, dans mes procédés d'écrasement, se prête sans

difficulté aucune à l'opération de la fistule anale ainsi qu'à celle des tumeurs hémorrhoidales doit être remplacé quand il s'agit de l'ablation du cancer du rectum, par l'attitude à plat, sur le dos, les jambes relevées et le périnée dépassant le bord de la table ou du lit. C'est là, du reste, l'attitude que j'ai substituée d'âne manière générale à toute autre attitude pour tontes les explorations et opérations snr la région de l'an as.

Au moyen d'un trocart courbe pénétrant en arrière de l'anus et arrivant dans l'intestin au dessus du niveau des parties malades, je traverse d'abord la paroi postérieure du rectum; je traverse ensuite la paroi antérieure du même intestin toujours au dessus des parties malades, et je viens faire sortir la pointe de l'instrument à la peau du périnée, immédiatement au-devant de l'ouverture anale.

La canule du trocart donnant alors passage à la chaîne qui doit surcouper, sur la ligne médiane, l'anneau cancéreux en deux moitiés, je reretire la canule du trocart, j'articule la chaîne et je divise en deux moitiés latérales la masse cancéreuse. Il s'agit alors de pédienlUer enaeanc des moitiés de la tumeur; je m'y prends de la manière suivante :

Je traverse chaque moitié à sa base et dans les parties saines, au moyen d'un trocart courbe dirigé transversalement et sortant à l'orifice anal considérablement agrandi par l'incision antéro-postérieure. — Ce trocart courbe, au dessus duquel on place une anse de fil, suffit souvent pour permettre de pédiculiser l'une des moitiés de la tumeur.

Dans le cas où la pédiculisation avec un seul trocart paraît insuffisante, je fais passer, mais alors dans le sens antéro-postérieur, un second trocart courbe dont la direction se trouve couper perpendiculairement celle do trocart transversal, dont je viens de parler tout à l'heure.

C'est alors au-dessus de ces deux convexités, l'une antéro-postérieure, l'autre transversale, et qui toutes deux se trouvent dans les parties saines un peu au delà de la limite des tissus altérés, que vient passer l'anse de pédiculisation, sur laquelle on applique la chaîne de l'écraseur.

Après l'ablation de la première moitié de l'anneau cancéreux, on répète exactement la même manœuvre sur la moitié restante.

Si après l'ablation de l'anneau cancéreux on s'aperçoit qu'il existe dans un point plus élevé, quelque noyau suspect paraissant exiger l'ablation, on parvient toujours sans difficulté à l'extraire au moyen de l'écraseur, en ayant recours à la manœuvre suivante.

On saisit ce noyau au moyen des pinces de Museux guidées sur le doigt indicateur de la main gauche ; on passe au dessous de lui dans les parties saines soit un trocart à courbe très-serrée, soit une de nos aiguilles à résection; on pédiculise la tumeur au dessus de la convexité de l'aiguille et on fait agir la chaîne.

Quand l'auneau cancéreux ne remonte pas très-haut, on peut facilement

parvenir, grâce aux moyens que nous venons d'indiquer, à le surcouper médianeraent avec un seul trocart courbe.

Mais quand cet anneau a beaucoup de hauteur, il serait difficile d'en ramener de haut en bas le cercle supérieur, sans intéresser les tissus malades, qui ne doivent être détachés qu'à leur limite aux parties saines. Pour obvier à ces difficultés, voici le procédé auquel j'ai recours :

Je fais pénétrer d'arrière en avant le trocart courbe de la région précoocygienne jusque par dessus la limite la plus élevée de la tumeur.

Vue bougie urétrale fine conduite par la canule jusque dans l'intérieur, du rectum est ramenée au dehors entraînant un fil qui se trouve à cheval sur la moitié postérieure de l'intestin, en sens vertical.

Une manœuvre analogue exécutée à la partie antérieure de l'intestin donne également une anse de fil dont un des chefs est ramené au dehors à travers l'anus. — On attache ensemble les deux chefs qui sortent par l'anus; on refoule le nœud dans l'intérieur de l'intestin, et l'on obtient ainsi une anse surcoupante qui doit servira entraîner la chaîne et à la mettre en position.

Le reste de l'opération se fait comme dans le procédé décrit ci-dessus.

Chez le malade dont l'observation va être rapportée, je n'eus recours au trocart que pour le passage du fil conducteur de la chaîne, et je ne formai la limite latérale destinée à maintenir l'anse pédiculisatrice dans les parties saines, qu'avec le secours de trois aiguilles tnVlongues implantées à travers l'épaisseur des tissus, jusqu'à la limite latérale supérieure du cylindre cancéreux.

L'excellent résultat que m'a donné ce mode opératoire dans ce cas et dans une foule d'autres opérations faites depuis, me paraît de nature à fixer définitivement ce point de pratique.

Obs. - C anéroïde du rectum. — Première opération suivie de récidive. — Seconde opération par l'instrument trmichant suivie également de récidive. — Trou sième opération par écrasement linéaire. (Observation recueillie par M. Eugène Nélaton.) — Turpin, fileur,62 ans, demeurant rue du Faubourg-du-Temple, 129, entre le 3 avril 1855 à l'hôpital Lariboisière, dans le service de chirurgie.

Il y a deux ans, tumeur à l'anus, du volume d'une noix, avec écoulement de sang au moment des selles. Ablation de cette tumeur parPh. Boyer. Le malade se trouve guéri et reprend ses occupations.

Un an après, nouvelle tumeur moins volumineuse, avec flux sanguin comme la première fois. M. Voillemier prescrit à la consultation de l'hôpital, l'onguent populeum qui soulage le malade pour quelques mois encore.

En novembre 4854, ce dernier entre dans le service de M. Chassaignac. 11 se plaint de douleurs à l'anus, d'un écoulement glaireux mêlé de sang, chaque fois qu'il va à la selle. Santé générale excellente, du reste.

On reconnaît par le toucher, l'existence dans le rectum et au dessus de l'anus, d'un léger rétrécissement constitué par une induration peu étendue en profondeur, mais inégale, étalée en surface, occupant la demi-circonférence posté-

780 SECT. X. — OPÉRATIONS SUH L'ANUS ET LE RECTl M.

Heure du rectum sur une hauteur de 2 centimètres. On a recours d'abord an traitement par l'iodure de potassium pendant plus de deux mois, sans aocan succès ; on croit dès lors à un cancer du rectum, et en janvier 1856 on pratique l'ablation de la tumeur avec le bistouri. Cette opération fut très- laborieuse, et probablement n'atteignit pas toutes les parties de la tumeur, car pendant les jours qui suivirent on sentait encore quelques parties indurées au voisinage de la plaie; néanmoins la cicatrisation marcha assez rapidement, au moins dau les premiers temps.

Vers la fin de février, le malade sortit de l'hôpital, conservant un suintement purulent, mais se trouvant beaucoup mieux qu'avant l'opération.

Le 3 avril 1855, Turpin revient dans nos salles, se plaignant du retour de? douleurs et des évacuations mucoso-sanguinolentes. Les symptômes locaux se présentent cependant avec moins d'intensité que la première fois.

Par le toucher, on reconnaît sur toute la circonférence du rectum, au voisinage de l'anus, des indurations irrégulières.

Le 40 mai, le malade est soumis à l'alcoolature d'aconit : 2 grammes.

Le 14 mai, inhalations de chloroforme; puis ablation de la partie inférieur du rectum par écrasement linéaire.

Pansement avec des rondelles d'amadou, de la charpie, des compresses et on bandage en T.

La tumeur est constituée par des bosselures médiocrement consistantes, le* unes grisâtres, infiltrées d'une certaine quantité de sérosité incolore, d'autre rouge à très, violacées, au moins dans leurs couches les plus extérieures. Ces dernières, situées dans les parties les plus élevées, paraissent plus saillantes que les premières.

M. le docteur Charles Robin ayant examiné ces tumeurs au microscope, le*i trouvées composées en grande partie de cellules épithéliales.

Le 15, le malade a peu souffert. L'appareil est sali par un suintement «anguin. Point d'appétit ; mouvement fébrile léger.

Le 17, le malade ne se plaint d'aucune douleur, d'aucun malaise notable. Il commence à prendre quelques aliments, on lève le pansement. La surface de la plaie est grisâtre, comme toutes les plaies récentes. Il n'y a pas encore de >up puration bien franche. Pansement simple. Dans la journée selle naturelle médiocrement douloureuse.

Le 20, plaie rosée, granuleuse, en pleine suppuration. Les douleurs déterminées par la défécation sont très-supportables.

Le 20 juin, la plaie diminue chaque jour d'étendue ; sa surface est toujuur> rosée, granuleuse, de très-bonne nature.

Nous espérons que le lecteur ne se méprendra pas sur le degré de valeur que nous entendons attacher à l'observation qu'on vient de h>. Nous sommes loin de la donner comme un exemple de guérison d'un»» tumeur cancéreuse du rectum par l'écrasement linéaire. Ce que nou> avons voulu établir purement et simplement, c'est la possibilité del'ipplication clinique de l'écrasement linéaire au traitement du cancer <i« rectum. Nous connaissons assez le sens qu'on doit attacher au langage.

el nous avons irop le respect de nous-raôme et de nos lecteurs, pour présenter les faits sous un jour inexact. Nous ne donnons donc point comme guéri un malade qui est encore actuellement dans nos salles, et sur le sort duquel le temps n'a point encore prononcé. Nous nous bornons à déclarer que ce malade a subi l'épreuve de l'écrasement linéaire, de manière à permettre l'ablation complète d'un cancer récidivé qui atteignait à une assez grande hauteur, et que l'opération n'a donné lieu à aucun des accidents immédiats que l'on redoute après l'ablation des cancers du rectum.

Ce malade a été revu cinq ans après son opération. Sa guérison s'était parfaitement maintenue. Depuis cette époque nous avons opéré dans de très-nombreux cas de cancer du rectum, et nous pouvons affirmer que dans la grande majorité des cas, l'opération a été inoffensive.

De la •phlnctéri»atlon de l'Intestin après 1'ampatation da cancer

da rectum.

Il était naturel de penser et à priori on devait croire que l'amputation de ceux des cancers du rectum pour lesquels on est obligé d'enlever tout l'anneau cancéreux sphinctérien, amènerait chez les opérés, l'impossibilité de retenir les matières fécale». C'est en effet ce qui s'observe dans les premiers temps qui succèdent aux amputations de ce genre.

Eh bien, l'observation de plus de quarante cancers du rectum opérés o!epuis l'emploi de ma méthode m'a démontré que l'intestin avait la remarquable propriété de se reconstituer un sphincter, quelle que fût la hauteur à laquelle on avait amputé toute la circonférence intestinale. C'est là ce qui m'a fait dire que le rectum pouvait se spbinctériscr à toute hauteur.

En effet chez aucun des malades nous n'avons vu persister l'incontinence fécale. — Chez quelques-uns elle ne durait que très-peu de temps, chez d'autres elle persistait pendant un ou deux mois et plus après l'opération, mais chez tous elle finissait par disparaître. Car je n'appelle pas incontinence fécale, le très-léger suintement qui dans l'intervalle des selles existait chez un certain nombre de nos opérés, ni l'émission involontaire d'un peu de matière liquide lorsque le malade rendait des gaz par l'anus.

L'incontinence fécale comporte la sortie permanente ou presque permanente des matières telle qu'on l'observe dans l'anus contre nature. Et encore même dans le cas d'anus contre nature, y a-t-il chez certains sujets une véritable sphinctérisation. Yoy. les observations d'anus artificiel rapportées dans ce volume d'après M. Rochard |ÛBS.de la pag. 707. | (Selles périodiques et jusqu'à un certain point volontaires.)