TITRE VU. — POLYPES DU HËCTUM

publiées par M. Bourgeois, d'Étampes; enfin, M. Guersani et nous-même avons fait connaître à la Société de chirurgie plusieurs faits de ce genre.

Les polypes du rectum se rencontrent beaucoup plus fréquemment chez l'enfant que chez l'adulte. Cette circonstance mérite d'être remarquée, car on n'aurait jamais supposé à priori qu'il en dût être ainsi. En effet, les bémorrhoîdes, la constipation, qui se rencontrent beaucoup plus souvent chez l'adulte et le vieillard que chez l'enfant, semblent prédisposer d'une manière particulière aux affections chirurgicales du rectum, les sujets qui atteignent des périodes avancées de la vie.

Mais si, d'autre part, on considère que chez l'enfant la muqueuse du rectum possède une laxité qui la dispose singulièrement au prolapsus, on trouvera peut-être qu'il existe une relation entre cette disposition anatomique et la plus grande fréquence des polypes du rectum dans les premiers âges de la vie. En tout cas, il est fort utile de recueillir avec soin les observations de polypes du rectum chez l'adulte, si l'on veut parvenir à posséder un jour une description complète de cette maladie.

Une distinction importante, eu égard au siège de ces polypes, consiste à séparer ceux qui naissent an denon do sphincter anal de ceux qui naissent an denu. Ces derniers, habituellement renfermés à l'intérieur de l'ampoule rectale, viennent quelquefois apparaître à l'extérieur, pendant l'acle de la défécation, pour reprendre ensuite leur position habituelle. Il est facile de comprendre en quoi cette circonstance intéresse la question chirurgicale.

Quelquefois les polypes svs-sphinetériens remontent au dessus de l'anus, à une profondeur assez considérable pour ne pouvoir être atteints qu'au moyen d'appareils analogues à ceux qu'on emploie pour agir sur des organes difficilement accessibles. A ce sujet, on rapporte une observation de Desaultdans laquelle le polype, du volume d'un œuf, avait sa racine à 16 centimètres au dessus de l'anus. Desault en pratiqua la ligature au moyen des instruments qui servent à lier les polypes utérins. Le malade guérit.

Le plus habituellement les polypes du rectum sont petits, variant du volume d'un pois à celui d'un œuf de poule. Toutefois, Boyer en a vu un qui avait le volume des deux poings. Ils sont arrondis ou pyriformes, présentant la forme d'un champignon, souvent mutilobés et enduits i leur surface, de mucosités abondantes. Eu égard à leur aspect, on les a comparés tantôt à une cerise, tantôt à une fraise. Du reste, ils offrent quelques variétés dans la nature du tissu qui les constitue. Ils sont tantôt fermes, rouges et grenus; tantôt muqueux, d'autres fois fongueux, quelquefois mous et variqueux, dans certains cas, même, composés d'un tissu érectile. La forme muqueuse est surtout celle qu'on observe dans le premier âge.

Les différences signalées dans leur texture anatomique rendent compte jusqu'à un certain point de leur tendance variable aux hémorrhagies.

Nous ne savons trop par suite de quel mécanisme ont pu se trouver au centre de ces polypes, certains corps étrangers qui y étaient comme enkystés. On sait seulement que quelques-uns de ces polypes sont creusés d'une cavité à l'intérieur, et M. Gerdy a rapporté un cas daus lequel un polype de ce genre contenait des matières fécales desséchées et de petits calculs.

Les symptômes auxquels donnent lieu les polypes du rectum sont les suivants : état de gêne permanent chez quelques sujets, apparaissant seulement au moment de la défécation chez plusieurs autres. Quelquefois ce n'est plus seulement un sentiment de gêne, ce sont des douleurs vives, des hémorrhagies, et chez certains sujets, un suintement habituel.

Les divers moyens qui ont été proposés pour faciliter l'exploration de la tumeur et en déterminer la nature ont pour but commun de faire saillir le polype au dehors.

S'il n'est pas trop haut placé, on peut en provoquer la sortie en prescrivant au malade de pousser comme pour aller à la garde-robe. Si l'on a affaire à un enfant, l'injection préalable d'un liquide ou d'un lavement purgatif favoriserait les efforts d'expulsion. Dans le cas où ces moyens ne réussiraient pas, le doigt introduit dans le rectum pourrait, encontournant le pédicule de la tumeur, amener celle-ci au dehors.

Quand le polype est situé à une certaine hauteur et ne fait point saillie à la marge de l'anus, il peut donner lieu à des erreurs de plus d'un genre, jusqu'à ce que le toucher soit pratiqué. Chez une jeune fille citée par M. Stoltz, on crut à une éruption prématurée des règles.

On pourrait éprouver quelque difficulté à distinguer à plusieurs pouces dans le rectum, un polype d'une tumeur squirrheuse, ou môme, suivant Boyer, d'une invagination du côlon dans le rectum.

La tumeur est-elle visible à l'extérieur? elle peut' être confondue avec une chute de l'intestin, ainsi que cela est arrivé quelquefois; mais nous pensons qu'avec un peu d'attention u.i chirurgien exercé saura facilement éviter cette méprise.

Les tumeurs pédiculées du rectum présentent une particularité qui intéresse le chirurgien presque également au point de vue du diagnostic et à celui du traitement. [1 s'agit de la facilité avec laquelle ces tumeurs rentrent à l'intérieur de l'intestin, de manière à rendre difficile leur exploration et l'action des instruments destinés à leur extirpation. La mobilité de ces tumeurs est donc un obstacle à leur étude aussi bien qu'à leur traitement. Voici de quelle manière j'ai cherché à résoudre cette double difficulté. Afin de ramener au dehors, et en tout cas de donner une situation fixe à des tumeurs si mobiles, je fais usage d'un pessaire Gariel d'un volume assez considérable, mais qu'on introduit facilement lorsqu'il est vide et replié sur lui-même. Une fois rais en place dans la cavité de

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l'iniestitj, ce pensai re est insuffla, ei alors, au moyen de la tige creuse par laquelle il se termine, j'exerce des tractions qui ont pour effet de tendre à renverser la muqueuse et d'attirer au dehors les parties appendues à la paroi interne du rectum (I).

Les divers moyens de traitement qui ont été proposés contre les polypes du rectum sont la cautérisation, la ligature et l'excision.

Il suffira de jeter un coup d'oeil sur la valeur de ces divers modes de traitement pour comprendre qu'il n'était pas inutile de rechercher quelque moyen thérapeutique exempt des reproches que l'on peut adresser aux méthodes connues jusqu'ici.

CautérUation. — Il est d'abord une classe de polyp s du rectum qui repousse d'emblée L'emploi de cette méthode, ce sont les polypes placés au dessus de sphincter; nous n'avons pas besoin de dire pourquoi. On conçoit tout d'abord la difficulté qu'on éprouve à introduire les agents cautérisateurs à une grande profondeur, et d'un autre côté les dangers que ceux-ci, portés dans l'ampoule rectale, pourraient entraîner.

Quoique Loêfflcr ait employé avec succès les caustiques sur un polype dont la ligature avait déterminé des douleurs intolérables, nous croyons que très-peu de chirurgiens de nos jours accordent quelque valeur à la cautérisation comme mode de destruction dès polypes du rectum. C'est donc un moyen à peu près abandonné.

Ligature. — Cette méthode laisse encore beaucoup à désirer, et quoique nous tenions grand compte des intéressantes observations de notre honorable confrère d'Angoulême, M. Gigon, qui préconise ce mode de traitement, nous ne pouvons pas méconnaître non plus que daus certains cas la ligature des [>olypes du rectum n'ait amené des accidents de la nature la plus grave, témoin l'observation de Loéffler dans laquelle on voit qu'il survint des douleurs tellement atroces qu'on fut obligé <f abandonner l'emploi de ce moyen. On pourrait citer encore d'autres faits, desquels il résulte que daus certains cas la ligature a été suivie de la mort du sujet.

ExcUion. — L'excision est moins douloureuse et plus expéditive que la ligature; elle présente le grave inconvénient d'exposer à l'hémorrhagie et à la blessure d'organes importants lorsqu'on veut attaquer, à l'ai Je des instruments tranchants, des polypes profondément situés.

1° L"1 danger des hémorrhagies est démontré par un certain nombre de faits, parmi lesquels nous nous contenterons de citer les deux suivants : Ch?z le sujet d'une observation due à M. Serres {Journal des connaissances médicales, janvier 4839, p. 107), il survint immédiatement après la section du pédicule, une hémorrhagie abondante qui ne put être arrêtée que par le tamponnement. Dans un a'itre cas, l'excision d'un polype fongueux du

(ti Moniteur dts hôpitaux, numéro du 18 juin 1853.

rectum, faite par M. Manec, fut suivie au bout de vingt-quatre heures d'une |M;ric de sang considérable. Nos-seule ment l'excision expose par elîemSme au danger des'hémorrhagies, mais elle peut déterminer ce genre d'accident plus facilement encore, lorsqu'on suit le conseil qui a été donne, de comprendre dans la section' la partie delà peau ou de la muqueuse sur laquelle s'implante le polype.

2* En ce qui concerne le danger do blesser certains organes pelviens, en employant l'excision pour des polypes du rectum places à une grande profondeur, il audit de réfléchir on instant à la nature du procédé opératoire employé jusqu'ici (procédé qui consiste à faire manœuvrer dans la cavité du rectum de longs ciseaux courbes snr leur plat), pour comprendre que l'on est exposé à couper tout autre ebose que le pédicule du polype. L'excision est donc une méthode qui offre des dangers réels. C'est dans le but de prévenir les hémorrhagiesque, marne avant l'époque où j'appliquai pour la première fois l'écrasement linéaire, an traitement des polypes du rectum, j'eus recours à la suture pratiquée sur la plaie de l'opération ponr en rapprocher les deux lèvres.

On pourra lire dans notre Traité dt l'éeratement linéaire, p. 157, une

Fiij, U.

La figure Ci représente l'ablution d'un polype du rectum au moment où lécraMureil appliqué sur un pédicule et va en opérer la section. — La lettre b indique U tumeur ; i:, la pince de Muieux ou érigne servirai à wUir la tumeur; D indique la ligature qui » été appliquée sur le pédicule de la tumeur préalablement au placement de la chaîne B Indique l'é.'rataur en position el prêt a agir.

observation dans laquelle se trouve décrit le procédé opératoire que j'ai suivi pour faire cette suture.

Divers exemples d'ablation de polypes du rectum, également faite avec succès, ont été communiqués par noua à la Société de chirurgie en 1844 {séances des 9 octobre et 18 septembre). Ces observations ont eu pour sujets des enfants. L'une des plus intéressâmes se rapportait à un polype véritablement éreelile del'intesttn rectum.

Érruseiaent linéaire. — Pour les polypes du rectum, aussi bien que pour toutes les tumeurs qu'on attaque par l'écrasement linéaire, il faut s'occuper avant tout de pédiou- Itscr la tumeur au moyen d'une ligature simple.

Si le polype siège an dessous du sphincter, rien n'est plus facile que cette manœuvre, et l'on arrête par un nœud la ligature qui a été appliquée.

Le polype siége-t-il au dessus du sphincter et à une profondeur notable, il faut recourir à l'emploi

d,. spéculum bivalve, saisir UOgur< m nptéieoXt une ^ du ^ ,ïant ^ avec une pince à griffes obJet de faire comprendre PsbUltWi d'un polype encore la petite tumeur afin de tout entier, contenu dans la mité du rectum. — B Inlui donner de la fixité, con - diauela mité du rectum ouverte sur la ligne médiane ; d .ire ensuite, au moyen C Indlqnel. tumeur; E indique IWeur, D montre j . ■ le Heu dans lequel la chaîne de I éeraseur contourne le

duserre-nœud de Levret pM^ie du polype i F Indique h eoapedes rauaaiverou de celui de Graefc, un tèbretdu sacrum; A, la moitié latérale droite dune fil qui embrasse le pédicule coupe médiane de la vente, du polype : ce n'est qu'après avoir obtenu la pédiculisation de celui-ci, qu'on introduit la chaîne de l'écraseur en la glissant s:ir le serre-nœud.

L'observation suivante donnera une idée du procédé opératoire auquel nous avons recours en pareil cas, et des heureux résultats qu'on obtient ■>ar notre méthode.

Osa. — Bailant (Antoine), 68 ans, brasseur, rue de la Tonnellerie, 17, est entré h l'hopilal Saint-Antoine, le 30 août 1853.

Ce vieillard présente au pourtour de l'anus une tumeur du volume et de la forme d'un gland dont le prépuce serait ramené i la base. Cette tumeur a lu consistance d'une excroissance charnue avec un pédicule très-court. Sa surface parait tapissée par la muqueuse du rectum qui s'est enlisée ; son aspect est blanchâtre.

7t>0 StCT. XI. — OPI-H. SI R LES ORGANES GÉMTO-URINAIRES.

fait semblable à celui qui se trouve normalement dans le rectum. Les et Utiles sont très-prédominantes. Il existe pourtant un assez bon nombre de nojaui libres.

Çà et là on retrouve quelques vestiges de glandules rectales, ontouréesde titra cellulaire, et non hypertrophiées. *

En résumé, il s'agit d'un épithélioma papillaire en forme de polype. Le? cellules n'ont pas de ressemblance avec les éléments dite cancéreux. Elles ont leur forme cylindrique, leur petit noyau est ovale, granuleux; point de grand* nucléoles brillants.

COKCLUSIOKS.

i° Une distinction importante au point de vue du traitement chirurgical des polypes du rectum, c'est celle qui consiste à séparer ceux qui naissent au dessous du sphincter anal de ceux qui naissent au dessus.

2° La cautérisation employée comme méthode de traitement des polypes du rectum, doit être complètement abandonnée à cause des difficultés de son application et des dangers qu'elle entraîne*

3° La ligature appliquée au traitement des polypes du rectum doit être rejetée comme ayant donné lieu plusieurs fois à des accidents graves et comme ayant causé la mort dans certains cas.

40 La méthode de l'excision appliquée au traitement des polypes du rectum expose au double danger de l'hémorrbagie et de la blessure de certains organes importants de la cavité pelvienne.

5* Pour appliquer l'écrasement linéaire au traitement des polypes du rectum, il faut avant tout pédiculiser la tumeur et, dans le cas où le polype est profondément situé, on doit recourir à l'emploi du spéculum bivalve et fixer la tumeur avec une longue pince à griffe.

SECTION XI