TITRE VII. — RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÈTRE

tement, j'ai recours à la dilatation quotidienne ou biquotidienne, suivant leur degré de susceptibilité, et je ne pratique la dilatation que pendant un quart d'heure à une demi-heure.

Mais il y a une condition que je considère comme très-importante pour décider si un malade devra être soumis à la dilatation intermittente ou à la dilatation continue, c'est le degré de facilité avec lequel on introduit les sondes. Si l'introduction est facile et se fait pour ainsi dire d'emblée, la dilatation intermittente est un très-bon moyen de traitement; si, au contraire, chaque nouvelle tentative de cathétérisme est longue, fatigante, amène un peu d'écoulement sanguin et suscite en un mot de l'inflammation, j'évite ces réintroductions fâcheuses en laissant les premières bougies à demeure jusqu'à ce que, le passage étant facile, on puisse se borner aux dilatations intermittentes.

Lorsqu'on a obtenu une dilatation telle que les sondes du plus gros calibre pénètrent aisément dans le canal, il ne faut pas renoncer au cathétérisme, il faut, au contraire, continuer pendant un certain temps l'emploi des corps dilatants.

Cathétérisme substitutif ou par Juxtaposition. — Je désigne 80U8

ce nom une manœuvre qui consiste à substituer une bougie ou sonde plus volumineuse à une autre bougie déjà placée dans l'urètre.

Cette substitution se fait en glissant sur le côté de la bougie déjà en place la bougie nouvelle, que l'on a soin de pousser aussi profondément que possible avant de déplacer l'autre. Au moment où la bougie qui vient d'être introduite se trouve arrêtée, l'opérateur, sans rien changer dans la direction actuelle de l'urètre, fait retirer très-doucement par un aide la bougie qui avait été introduite antérieurement, et à mesure qu'on retire cette dernière, il cherche à faire avancer l'autre comme s'il voulait profiter de la direction imprimée à l'urètre par la première bougie, en poussant la nouvelle pour qu'elle se mette aux lieu et place de la précédente.

Par cette manœuvre , qui est surtout destinée à faire retrouver le canal dans les cas où le cathétérisme est difficile, on parvient à faire pénétrer des numéros de plus en plus élevés, et c'est ce qui m'a permis de dire que quand une bougie, quelque petite qu'elle soit, a franchi les obstacles, la cure du rétrécissement est assurée.

Procédé de M. Phillips pour le cas de difficulté da cathétérisme

par rétrécissement arétral. — Voici la description des instruments conducteurs propres à faciliter le cathétérisme urétral :

La sonde à vis portant un conducteur est formée , 1° d'une sonde de 1 à 2 millimètres de diamètre , droite flexible et terminée par une extrémité amincie sur laquelle est adapté solidement un pas de vis en creux ; 2° d'une bougie filiforme portant à son extrémité manuelle une virole de métal finissant en pas de vis en saillie , pouvant se loger dans la vis en creux de la sonde ; 3° d'un mandrin en fil de laiton.

Lorsqu'on a réussi à placer la bougie conductrice, on visse sur elle la sonde flexible, après y avoir introduit le mandrin; on pousse lentement la bougie conductrice, qui entre et se pelotonne dans la vessie; et enfin la sonde, en suivant le chemin tracé par la bougie, pénètre dans l'organe. 0o relire le mandrin placé dans la sonde qui livre passage à l'urine. Lorsque celle-ci est entièrement écoulée, la sonde est ramenée lentement hors du canal , et , après l'avoir dévissée , on laisse la bougie conductrice dans l'urètre, afin de pouvoir évacuer l'urine à volonté.

Dilatation forcée. — Nous repoussons comme essentiellement mauvais tous les procédés de dilatation Forcée, qui consistent, comme on sait, h franchir le rétrécissement avec les sondes du plus fort calibre.

2° ScarilcatioMs. — Ayant la conviction que, toutes les fois que le chirurgien a pu obtenir le degré de dilatation suffisant pour l'introduction des instruments scarificateurs ou inciseurs de l'urètre, il peut compléter par la dilatation ce qu'il a commencé par elle, nous regardons l'incision de l'urètre comme une opération inutile et qui compromet quelquefois la vie des malades, sans leur donner plus de chances de guérison que la dilatation ne peut le faire. C'est assez dire que nous n'admettons pas ce genre d'opération et que nous attendons du temps ht cessation de l'enthmisiasme irréfléchi qui a porté un certain nombre de chirurgiens à la préioniser.

Nous croyons que c'est faute d'avoir compris toute la portée de la méthode dilatante qu'on a demandé à des moyens opératoires, dont quelquesuns sont très-dangereux, la guérison d'une infirmité qui pouvait être guérie sans effusion de sang.

Tous les huit ou dix ans, les partisans des procédés opératoires destinés à la cure radicale des rétrécissements les plus graves font avec plus ou moins de fracas, l'exhibition de procédés infaillibles, puis, après une mise en scène de peu de durée, tout rentre dans l'oubli jusqu'à la résurrection prochaine. Avant que la science et la pratique ne soient un peu plus sérieusement arrêtées sur la valeur des moyens dont nous venons de parler, nous croyons devoir donner le conseil de s'abstenir complètement de ce genre d'opérations.

3° Cautérisation. — Ce que nous venons de dire des scarifications s'applique de tout point à la cautérisation.

TITRE VIII

UHÉTROTOMIE.

Quoique le traitement par la dilatation me paraisse susceptible de satisfaire, dans l'immense majorité des cas, aux exigences de la thérapeutique pour la cure des rétrécissements, plusieurs chirurgiens se sont occupés

TITRE VIII. — URÉTROîSOMIli:.* 831

d'appliquer l'urétiou mie au traitement de ceux des rétrécissements qui offrent des conditions de résistance et d'opiniâtreté toutes particulières.

C'est une méthode qui ne saurait êlre jugée. Les observations sont encore trop peu nombreuses; plusieurs d'entre elles émanent de sources suspectes ou du moins très-contestables. Il convient donc d'attendre avant de porter un jugement définitif sur la valeur de cette méthode. Toutefois, nous avons cru devoir indiquer dans cet ouvrage les principales méthodes adoptées soit par M. Syme, chirurgien d'un grand mérite, soit par M. Rcybard, qui a publié sur ce sujet des recherches justement estimées.

Au nom de M. Syme se rattache l'urétrotomie externe, à celui de M. Reybard l'urétrotomie interne.

1 ° Urétrotomie citerne.

Procédé de M. Syme. — L'auteur se sert d'un cathéter composé de deux parties : la première droite, et l'autre courbe. La partie droite a le calibre des cathéters ordinaires, la partie courbe, qui se continue avec la première, est plus mince ; elle a le calibre d'un stylet de trousse et présente, en outre, une cannelure, dans toute l'étendue de la partie convexe.

Pour pratiquer l'opération, le malade étant assoupi au chloroforme et placé comme pour l'opération de la taille, le chirurgien introduit le cathéter dans le rétrécissement. Après avoir reconnu le siège de l'obstacle, il divise dans ce point l'urètre couche par couche sur une étendue de 3 centimètres; aussitôt qu'il a reconnu la cannelure de l'instrument, il y porte son bistouri et divise la coarctation dans toute son épaisseur. La plaie produite par l'opération est toujours placée en avant du bulbe urétral ; elle ne doit jamais s'étendre au delà.

L'urétrotomie sur conducteur est passible d'une objection grave, celle qu'où tire de la possibilité de plusieurs rétrécissements.

Pour donner une idée des résultats auxquels conduit l'urétrotomie externe sur conducteur, M. Thompson a recueilli les documents suivants : M. Syme n'aurait perdu que 2 malades sur 108. Trente autres chirurgiens ont fourni à M. Thompson un total de 219 cas sur lesquels il y eut 15 morts, dont 9 par infection purulente, 4 des suites de la fièvre urétrale, et 1 d'hémorrhagie.

Pour résumer notre opinion touchant l'urétrotomie externe sur conduc» teur, nous dirons que presque tous les malades soumis à cette opération doivent être traités à nouveau par la dilatation. L'urétrotomie favorise le traitement par la dilatation ; c'est tout ce que je lui accorde, et ce n'est pas assez pour l'absoudre de ses dangers.

M. Thompson, comparant entre elles les diverses méthodes de traitement dos rétrécissements urélraux, établit que la dilatation, quand elle ne laisse plus au malade que l'obligation de se faire passer un cathéter tous les trois ou quatre mois, doit être préférée à toute autre méthode, mais il

ajoute que dans le cas où, quoi qu'ils fassent, les malades sont continuellement tourmentés par des besoins et des difficultés d'uriner, quelquesuns pourraient être grandement soulagés, sinon complètement guéris, par l'urétrotomie externe sur conducteur.

2° Urétrotomie interne. •

Procédé de M. Reybard. — Il consiste à diviser d'arrière en avant toute l'épaisseur des parois urétrales, au niveau du point rétréci, au moyen d'un instrument dont la lame, d'abord cachée, ne s'ouvre que quand elle a dépassé l'obstacle. Cette lame, ainsi ouverte à angle obtus, est ramenée d'arrière en avant, contre le rétrécissement qu'elle incise dans toute l'épaisseur de . la paroi du canal.

Dans un procédé qui appartient à plusieurs chirurgiens et qu'on pourrai t'appeler urétrotomie d'à wmfen arrière par opposition au procédé précédent qui peut être appelé urétrotomie d'arrière en avant, on introduit dans l'ouverture du rétrécissement, un instrument dont la pointe sert de conducteur à une lame tranchante que l'on fait saillir au-devant de l'obstacle et que Ton pousse ensuite contre lui pour le diviser.

Pour les rétrécissements du méat, ceux surtout qui succèdent à un chancre et qui sont très-rebelles, Colles de Dublin a proposé en 1837 de détacher le tégument de l'extrémité de l'urètre, de diviser celui-ci par en bas dans l'étendue de plus de O^OO, de soulever la muqueuse des lèvres de l'incision, d'exciser une portion du corps caverneux dénudé assez loin pour que la muqueuse soulevée pût en recouvrir la section, et de fixer cette membrane à l'aide de quelques points de suture, le tout pour empêcher la réunion des lèvres de la plaie et prévenir le retour du rétrécissement.

Nous ne mentionnons cette opération que pour mémoire. Il est facile de concevoir les difficultés que présente ce décollement de la muqueuse, et les dangers qui peuvent résulter d'une dissection laborieuse sur des organes aussi délicats.

TITRE IX