OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE SYSTÈME NERVEUX

TITRE PREMIER

NÉVR0T0M1E CHIRURGICALE.

Les cas d'opportunité de ce genre d'opération sont d'une détermination très-difficile dans la pratique. Nous ne possédons presque rien de décisif

en matière d'indications cliniques à ce sujet. Aussi nous bornerons-nous à des énonciations très-sommaires sur cette question encore très-mal formulée.

Nous passerons en revue les nerfs dont la section a été pratiquée ou proposée.

1° Nerf frontal. — Incision transversale un peu au dessus de l'arcade orbitaire ; pénétration jusqu'au périoste inclusivement. Cette incision peut être faite par la méthode sous-cutanée.

2° Nerf sous-or bi taire. — Incision sous-cutanée en faisant pénétrer le ténotome par le fond de la rigole buccale dans le point correspondant à la fosse canine.

On peut encore pratiquer la section sous-cutanée de ce nerf en pénétrant à travers la peau de la partie latérale de la face à une certaine distance et au côté externe du trou sous-orbitaire.

Nous n'admettons pas le procédé qui consiste à introduire le ténotome d'emblée entre l'os et les nerfs pour couper ceux-ci de la profondeur vers la surface (Bonnet, de Lyon). Nous conseillons de couper dans le sens précisément inverse, c'est-à-dire, de la peau vers l'os. Dans un premier mouvement on incise de manière à décoller la peau profondément, puis, dans un autre temps de l'opération, on coupe transversalement d'avant en arrière. J'ai pratiqué cette opération avec succès sur un banquier napolitain, en présence du docteur Furnari.

3° Nerf dentaire inférieur. — On a exécuté la section de ce nerf sur deux points différents : i° avant son entrée dans le canal dentaire; c'est une entreprise assez grave et que l'on ne doit tenter que pour de trèspuissants motifs; 2° à sa sortie du canal dentaire au trou mentonnier. (Méthode sous-cutanée.)

4° Nerf cubital. — Il peut être sectionné dans deux régions différentes: 1° Dans la portion de son trajet qui correspond à ses deux tiers inférieurs. Même procédé que pour la recherche de l'artère cubitale (voyez ligature de l'artère cubitale (t. I, p. 206) ;2° dans la rigole épitrochléo-olécranienne, suivant le procédé adopté par Delpech.

5° Nerf radial. — Même procédé que pour la recherche de l'artère radiale (t. I, p. 291). On sait que pour tout le membre thoracique les nerft sont plus périphériques et les artères plus centrales.

6° Nerf brachial cutané externe. — A la surface de l'interstice qui sépare le muscle biceps du muscle long supinateur.

7° Nerf brachial cutané interne. — Juxtaposé à la veine basilique dans le tiers inférieur du bras.

8* Nerfsaphène interne. — Le long de la veine du même nom, mais à la jambe seulement, car à la cuisse il est plus profondément placé.

0° Nerftibial antérieur. — Môme mode de recherche que pour l'artère tibiale antérieure (t. I, p. 354).

TITRE II. — ENCÉPHALOCÈLE. 153

\(f Nerf tibial postérieur. — Derrière la malléole interne même mode de recherche que pour l'artère dans ce point ( t. I, p. 354).

44° Grand nerf sciatique. — C'est au tiers inférieur de la cuisse, dans le lieu où le nerf sciatique se trouve placé entre le biceps et le demi-membraneux, que Ton peut faire la section de ce nerf.

TITRE II

ENCÉPHALOCÈLE.

Les moyens de traitement qui ont été proposés contre l'encéphalocèle sont les uns purement cura tifs, les autres palliatifs. Parmi ces derniers, il faut citer : 4° une compression modérée plutôt destinée à soutenir la tumeur qu'à la réduire, ce qui serait dangereux pour peu qu'elle eût un volume tant soit peu considérable; 2° l'application de quelque appareil protecteur ayant pour objet de garantir la tumeur contre les violences du dehors ; 3* Téloignement des causes qui peuvent exercer sur le sommet de la tête une pression forte, attendu que, dans une observation déjà mentionnée, on voit qu'une jeune créole, qui avait une double hernie du cervelet, expira subitement au moment où elle portait sur la tête un large baquet plein d'eau. Quant au traitement curatif, il se compose des moyens suivants, que nous devons chercher à apprécier, ce sont : 4° la compression; 2* la ponction ; 3° l'ablation.

1° Compression. — On cite en faveur de ce moyen quelques faits, dont plusieurs, à la vérité, ne sauraient avoir un caractère concluant, attendu qu'avant l'époque où le céphalaematome a été bien étudié et bien connu, on a, selon toute apparence, confondu certaines tumeurs sanguines avec l'encéphalocèle, ce qui permet de conserver des doutes sur la nature des tumeurs traitées et guéries par la compression. Toutefois il est probable que quelques faits de guérison d'encéphalocèle ont été observés par Callisen. En outre, une observation communiquée par Salleneuve à l'Académie de chirurgie porte, selon toute évidence sur un véritable cas d'encéphalocèle et démontre les bons effets de la compression. Ce chirurgien, consulté pour une tumeur considérée comme une hernie congénitale du cerveau, de la grosseur d'un petit œuf de poule et placée vers la partie postérieure inférieure du pariétal, appliqua sur la tumeur une plaque de plomb garnie et présentant vers ses bords des trous propres à permettre de la coudre au bonnet de l'enfant. Soumise à la pression constante et graduée de cette plaque, la tumeur diminua peu à peu de volume, disparut entièrement, et Ton pense que l'ossification de la suture lambdoïde s'acheva sans obstacle.

Parmi les moyens de compression qui ont été proposés, on doit ranger la pelote concave faite en carton ou en cuir bouilli ; on a proposé aussi f application de compresses trempées dans une fomentation astringente et

tonique. Le premier moyen est préférable, en ce qu'il préserve mieux la tumeur de l'action des corps extérieurs. On doit avoir soin de substituer de temps en temps une pelote de moins en moins concave, jusqu'à ce qu'on soit parvenu à en appliquer une qui soit presque plate. On continuera l'usage de celle-ci longtemps encore après la réduction complète de la ta* meur ; il conviendra même de ne le suspendre que lorsque l'ossification sera complète.

Ligature. — Dans tous les cas opérés par la ligature, des accidents cérébraux plus ou moins graves se sont montrés après l'application du fil, et les petits malades ont succombé. La ligature doifdonc être bannie du traitement de la hernie cérébrale. On voit, en effet, que dans les cas observés par Forecst, Schneider et Gystren, la mort a suivi de près l'opération.

Incision. — Nous ne connaissons qu'un seul cas de succès qui puisse être invoqué en faveur de cette méthode, c'est celui qui a été rapporté par Held. Une femme de dix-neuf ans portait au milieu du front, et un peu à gauche, une hydro-encéphalocèle qui s'était échappée par la fontanelle antérieure. Après l'incision du sac, uue grande quantité de sérosité coula, et l'on vit alors une hernie peu volumineuse de la partie antérieure du cerveau, laquelle offrait des battements évidents. Immédiatement après, un pansement à sec fut appliqué ; on employa une douce pression soutenue, jusqu'à ce que le cerveau fût réduit. Par la suite, l'ouverture herniaire se ferma complètement, comme le font les pertes de substances produites par le trépan. Cette femme eut plus tard plusieurs enfants.

Ponction. — Adams dit avoir observé cinq cas d'cncéphalocèle compliqués d'hydropisic. Deux de ces cinq malades ont, au dire de cet auteur, guéri par la seule ponction, sans emploi simultané de la compression. Dans l'un de ces cas, le chirurgien eut sept fois recours à l'évacuation du liquide dont la quantité diminuait à chaque ponction. Enfin la tumeur fut réduite au volume d'une noix formée alors de parties solides, probablement d'une portion de l'encéphale. (Gaz. méd., 1833, p. 75).

Malgré ces succès, les chirurgiens n'imiteront la conduite d'Adam» qu'avec la plus grande réserve.

Ablation. — Cette opération, qui a été pratiquée, il y a quelques années, par M. Velpeau, a été l'occasion d'une discussion très-vive qui s'est élevée à l'Académie de médecine. Dlandin a combattu le principe de cette opération. II nous importe donc de dire quelle est notre pensée à cet égard.

Nous ne rejetons pas l'opération en principe, attendu que des exemples nombreux prouvent que des portions, même assez considérables, du cerveau ont été enlevées par des lésions traumatiques sans entraîner la mort des sujets. Dès lors nous ne voyous pas pourquoi de pareilles ablations faites par l'instrument du chirurgien ne pourraient pas être suivies des mornes résultats non malheureux que quand elles sont dues ù des causes vulnérantes tout à fait aveugles dans leur action. Nous pensons donc

TITRE II. — ENCÉPHALOCÈLE. 155

qu'on ne saurait condamner, en principe, les opérations de cette nature.

D'un autre côté, nous sommes forcé de reconnaître que cette opération n'est pas suffisamment instituée pour passer dans la pratique générale.

Un enfant nouveau-né fut présenté à l'Académie, par M. le professeur Moreau, dans la séance du 8 octobre 4846; il entra à l'hôpital le lendemain. Le jour suivant, la tumeur était enflammée et menaçait de s'ulcérer en plusieurs points; elle était très-douloureuse au toucher, présentant un pédicule plus consistant que le reste de la tumeur. Une ponction exploratrice fut pratiquée avec un trocart très-fin et donna issue à une assez grande quantité de sérosité. M. Yelpeau pratiqua la ligature du pédicule et enleva la tumeur au dessus de la ligature par une incision circulaire. Trente-six heures après, le petit malade fut pris de convulsions et succomba.

La poche formant l'enveloppe extérieure contenait environ 500 grammes de sérosité et un pédicule constitué par une portion du cervelet.

Blandin, considérant que la tumeur ne pouvait être enlevée qu'à la condition d'intéresser le cervelet, pense que l'opération doit être rejetée, et il blâme l'usage de la ligature ; tous les sujets sur lesquels on a employé ce moyen en pareille circonstance ayant invariablement succombé.

M. Yelpeau pense que l'opération devait être tentée, attendu que l'enfant étant voué à une mort certaine, il ne fallait' pas le priver d'une chance de salut que lui offrait l'opération. Quant à l'ablation d'une partie de l'encéphale, on possède des exemples qui prouvent que des déperditions assez considérables de substance encéphalique ont pu avoir lieu sans entraîner la mort.

Dans le mémoire de J.-E. Dezeimeris, publié dans le journal VExfèrience, n* du 40 décembre 4837, nous trouvons diverses observations dont nous allons parler succinctement ici en vue des conséquences qui peuvent en résulter eu égard à la thérapeutique.

En appréciant l'opportunité de la ligature, nous trouvons que les auteurs des dix-septième et dix-huitième siècles se prononcent d'une manière formelle contre les ligatures des tumeurs qu'on peut supposer avoir quelque communication avec l'intérieur du crâne. ScKneider s'accuse d'avoir lié une tumeur que l'autopsie prouva être une hydro-encéphalocèle. Cette tumeur était congénitale, située au sommet de la tête. L'enfant mourut à l'âge de vingt jours, le onzième jour après l'opération, avec des convulsions du visage et des membres.

Une observation rapportée dans un journal suédois (Svenska laharesalhkapets handligar, 4814, t. Il, n° 4) est relative à une encéphalocèle de 18 pouces de circonférence ; la ligature fut faite, et l'enfant mourut quelques jours après.

Pour l'incision ou l'extirpation des encéphalocèles, on serait conduit à un jugement aussi défavorable que pour la ligature, par l'étude des observations rapportées dans le travail de Dezeimeris. Le premier cas est cité par J.-F. Corvinus ; il appartient à Fried. de Strasbourg.

156 SECT. Mil. — OPÉRATIONS SUR LE SYSTÈME NERVEUX.

Le 29 juillet 1749, une femme accouche, à Strasbourg, d'un enfant qui porte une tumeur volumineuse à la région occipitale, à égale distance de l'une et de l'autre oreille. Le pédicule de la tumeur offre deux doigts et demi de diamètre transversal, un doigt et demi de diamètre longitudinal, allant de là en augmentant, elle atteignait six doigts de hauteur, cinq de large et trois d'épaisseur. La tumeur était fluctuante, offrant un collet un peu résistaut n la base. Le 30, Fried fait une incision en croix, avec la lancette, à la tumeur. Cette incision est suivie de l'écoulement d'une sérosité jaune rougeâtre ; la poche se vide complètement. Alors apparurent, dans cette première cavité, deux tumeurs arrondies, qui, ouvertes elles-mêmes, laissèrent écouler du liquide, et permirent d'introduire un stylet dans l'intérieur du crâne, sans pouvoir réduire ce qui restait des deux tumeurs. L'enfant mourut le 31 juillet, au matin.

Al'auptosie : sur le pariétal droit, céphalœmatome assez prononcé. Dispositions anormales diverses du cerveau. Enfin, à la partie supérieure de l'occipital et dans la majeure partie dé son étendue, existait une perte de substance de l'os ; il en résultait, à la place de la protubérance occipitale, une ouverture anormale de forme ovale, la grosse extrémité tournée en bas. Les bords de cette ouverture étaient lisses, épais, arrondis.

Dans le Journal de Desault, t. II, p. 327, an 1792, observation analogue avec terminaison aussi fâcheuse ; elle est due à Thiébault, maître en chirurgie.

Rappelons aussi l'issue malheureuse de l'opération pratiquée sur Marguerite Ilecorda. (Voyez Mém. deDezeimeris.)

En résumé : aucun succès à attendre de l'ablation chirurgicale du tissu cérébral lui-même, pas plus que de l'incision simple du même tissu. Il n'y a d'autres guérisons que celles dans lesquelles l'action des instruments ayant porté sur des cas d'hydro-enccphalocèle, on a obtenu par elle la guérison de l'hydropisie.

Quant à la ponction de la tumeur, elle ne peut donner qu'une cure palliative; lorsqu'elle s'adresse à des cas compliqués d'hydrocéphale. Quoiqu'on apparence moins dangereuse, elle n'est point exempte de gravité. Mais ici les cas de succès et d'insuccès se balancent à peu près. Trois cas suivis de mort sont publiés par Robert Adams, dans Dublin Journ. ofmedie. andchemic. sciences, n° 6: d'une autre part, cet auteur signale deux cas de guérison.

Traitement de l'encéphalocèle accidentelle.

On doit conseiller l'usage habituel d'une plaque à tout individu qui, par l'effet d'une fracture, d'une carie ou d'une opération, aura perdu une portion d'os considérable de la voûte du crâne et sera par cela même exposé à une hernie encéphalique. Maréchal eut recours à un bandage compressif, pour prévenir le retour de convulsions périodiques qui provenaient de la