II

Nous ne parlerons des fractures alvéolaires qu'en nous occupant de celles de la mâchoire inférieure.

Dans les fractures non alvéolaires, il faut distinguer celles qui sont simples et celles qui sont compliquées. Les fractures simples guérissent d'elles-mêmes et sans qu'il soit besoin de s'en occuper.

Les fractures compliquées ne réclament l'emploi de quelques manœuvres spéciales que quand les fragments conservent de la mobilité. Et ces manœuvres ne sauraient être indiquées à l'avance au chirurgien qui, en pareil cas, ne prend conseil que de son expérience et de son bon sens.

Seulement il faut se rappeler qu'au point de vue du pronostic, il est permis d'attendre beaucoup des efforts de la nature et qu'au point de vue du traitement toute esquille qui tient encore par quelques parties molles doit être soigneusement conservée, l'expérience ayant appris que pour tous les os de la tête, des portions osseuses presque complètement détachées reprennent adhérence et résistent à la nécrose bien autrement que cela n'a lieu dans toute autre partie du corps.

J'ai rapporté (Gaz. deshôp., numéro du 8 novembre 4851), un cas extrêmement curieux de fracture avec enfoncement des deux os maxillaires supérieurs. Malgré de très-graves désordres, le malade guérit et fut présenté au bout d'un mois à la Société de chirurgie le Ier octobre 4851 .

Fracture» de la mâchoire Inférieure.

Le principe qui nous dirige pour le traitement des fractures de la mâchoire inférieure est celui-ci : Rétablir le niveau de la rangée dentaire au moyen de la dépression de celui des deux fragments qui s'élève au dessus de l'autre.

Toutes les fois que l'on examine avec soin en quoi consiste le déplacement dans les fractures de la mâchoire inférieure, on voit que l'un des deux fragments s'élève au-dessus de l'autre. Abaissez ce fragment par l'interposition entre lui et l'os maxillaire supérieur d'une petite pièce de bois creusée sur ses deux faces d'une rigole correspondant aux rangées dentaires; donnez à cette pièce l'épaisseur nécessaire pour que le niveau de la ligne dentaire soit rétabli, et maintenez le tout par un bandage en fronde. La réduction s'effectuera, et la consolidation aura lieu d'une manière régulière.

Entrons dans quelques détails, et supposons une fracture oblique sur l'un des côtés du corps de la mâchoire inférieure avec une coupe en biseau se portant de haut en bas et d'avant en arrière. Qu'arrivera-t-il? Le fragment massétérien sera soulevé par les muscles, et la rangée dentaire présentera une interruption de niveau dans le point correspondant à la fracture. Si vous interposez entre les dents du fragment soulevé et celles du côté correspondant de la mâchoire supérieure un corps qui déprime ce fragment, le rétablissement du niveau de la rangée dentaire, juxtaposera les surfaces fracturées, et la consolidation aura lieu, si l'immobilité de la mâchojre dans cette position est maintenue par une fronde*.

Supposez une fracture des deux côtés à la fois avec séparation et mobilité d'une pièce diaphysairc appartenant au corpsde la mâchoire inférieure. Cette pièce sera tirée en bas par les muscles de la région sous- hyoïdienne, tandis que les deux pièces latérales seront portées en haut par la contraction des crotaphy tes et des masséters. — Déprimez et maintenez déprimées les deux pièces latérales jusqu'au degré où le niveau de l'arcade dentaire se rétablit sur toute la ligne, et vous résoudrez encore la difficulté.

Il faut savoir que l'exactitude très-rigoureuse de la coaplaiion n'est pas longtemps nécessaire et n'a besoin que d'une très-courte durée pour atteindre le but du traitement dans cette fracture, attendu que, pendant la durée du travail de consolidation, les éléments fibreux qui entrent dans la composition du cal concourent à corriger des irrégularités dont on pouvait s'inquiéter au premier abord.

Maintenant, comme ks cas particuliers peuvent faire naître en dehors de la règle générale, des indications spéciales difficiles à remplir et pour lesquelles le chirurgien ne saurait disposer de trop de ressources, nous rappellerons très- brièvement les moyens divers proposés par les auteurs en tenant compte des quatre chefs suivants : J* bandages ; 3* fixation des dents ; 3' double pression ; 4* ligature des fragments.

I ° Bandage*. — Ils compren nentlesdiverses espèces de frondes. Nous citerons comme méritant spécialement l'attention :

A. La fronde qui a pour effet pilMBI)t ^ 1ot10m imermj du Mna, dentalM i* d'immobiliser lu mâchoire in- inférieur. (Dessin pris aur une pièce de ma cnlferieure en la rapprochant de leetton.)

la supérieure, 2" de presser les fragmenta l'un contre l'autre, lorsque d'ailleurs ils sont en parfait contact. — Les inconvénients de cette fronde •ont : l'occlusion de la bouche pendant toute la durée du traitement et un léger écartement pour les fractures situées en avant ;

B. lia fronde à lanières élastiques de M. Bouisson, laquelle permet à la mâchoire de s'abaisser modérément;

C. L'appareil de Boeltchcr, qui consiste en un petit coussin placé sur la face externe de la mâchoire, faisant office d'attelle et un autre coussin appliqué au dessous et en dedans de la base de l'os pour remplir les fonctions d'attelle interne.

Fig. î.

Fracture verticale preique médiane de la mâchoire, avec fracture en forme d'os wonnlen, circonscrivant complètement une pièce otseiiMt iiuullforme & la face interne de l'os maxillaire inférieur. Deux Assure* naissent du sillon qni limite la circonférence de celte pièce sa tente. Il existe, i la face Interne du même os, une autre fracture Assurai re dirigée dans le sens vertical et

D. La bandelette de diachylonde M. Malgaigne, appliquée sur le menton et les côtés de, la mâchoire, et à laquelle on fait faire deux fois et demie le tour de la tête.

2° Fixation des dents. — Elle comprend les divers procédéa de ligature.

À. Fil d'or ou de lin passé sous la couronne des dents les plus voisines de la fracture.

B. Fil comprenant quatre dents de chaque côté au lieu de deux et placé à demi-hauteur de la couronne pour éviter d'irriter la gencive par son contact.

G. Fil de soie fixant à la fois les dents qui appartiennent aux deux fragments et les dents correspondantes de la mâchoire supérieure.

D. Fils de platine allant d'un côté à l'autre de la mâchoire et de l'une à l'autre mâchoire à la fois.

E. Gouttière embrassant les dents des deux fragments et les fixant à l'aide d'une vis de pression. Emploi dans le môme but de la gutta- percha suivant le procédé de M. Morcl-Lavallée qui a étudié cette question avec beaucoup de talent et qui a obtenu des résultats cliniques remarquables dans certains cas difficiles dont il nous a rendu témoin.

F. Gouttière d'ivoire, dont la cavité embrasse deux dents de chaque fragment.

3° Double pression. — Elle s'exécute au moyen de l'un des appareils que nous allons indiquer.

A. Appareil de Ghopart et Desault, consistant en crochets de fer ou d'acier placés sur les dents, couverts de liège ou de lames de plomb, et serrés par des écrous contre une plaque de tôle ou tout autre point d'appui fixé sous la mâchoire.

B. Appareil de Bush. Tige d'acier recourbée inférieurement à angle droit sous le menton, et supérieurement, pour pénétrer dans la bouche, percée à son extrémité inférieure d'un écrou et traversée par une vis qui supporte une plaque métallique convenablement rembourrée pour embrasser le menton. La fracture étant réduite, on applique sur les dents les plus voisines de chaque fragment, une petite gouttière en argent on en plomb sur laquelle pressera la partie supérieure de la tige. Une vis mise en mouvement par une clef rapproche la plaque rembourrée de la base de l'os jusqu'à ce que la pression soit suffisante.

C. Appareil d'Houzelot. La tige, au lieu de se recourber sous le menton, descend verticalement et offre dans ses deux tiers inférieurs une fente ou coulisse longitudinale. La plaque sous-maxillaire présente en avant un pédicule étroit et carré qui joue dans cette coulisse et qui, terminé par un pas de vis, peut être fixé à la hauteur voulue, par un écrou qui le serre contre la tige verticale.

4° Ligature des fragments. — Procédé de Baudens. Une aiguille longue de 8 centimètres, flexible à sa partie moyenne et percée de deux] chas, l'un à sa pointe, l'autre vers sa base, dans lesquels sont engagés six à huit

CI1AP. II. — THKU APKliTIQUE DES FRACTURES EN PARTICULIER. 21

fils ordinaires, est enfoncée sous le bord inférieur de la mâchoire, contourne la face interne de l'os et fuit ressortir sa pointe entre la gencive et le c»llet de la dent, de telle sorte que Ton puisse extraire par la bouche le bout du lien engagé dans le chas près de la pointe. L'aiguille retirée par le même chemin est dirigée ensuite le long de la face externe de l'os, sort «h» même au défaut de la gencive, mais est retirée cette fois par la bouche de manière que l'anse du lien embrasse la base de la mâchoire, tandis que les deux chefs sont serrés sur les dents par un double nœud.

Toutes les fois que la ligature dentaire est possible, c'est à notre avis le meilleur procédé à employer. Dès la trente-sixième ou la quarantième heure de son application cette ligature a suffisamment rempli le but du chirurgien qui peut enlever le (il sans inconvénient, et qui doit l'enlever pour laisser désormais à la fronde l'office de maintenir le résultat obtenu. Il n'y a point d'autre fracture ou le besoin d'une contention rigoureusement exacte soit d'autsi tourte durée. Il semblerait que quand une coaptation parfaite a été maintenue pendant deux ou trois jours, les surfaces de la fracture se sont comme soudées du moins par un travail provisoire et qu'elles ne réclament plus pour leur adhésion définitive que les moyens de fixation les plus simples, en tête desquels il faut placer la fronde.

Fractures du crâne»

Dans l'article assez étendu que nous avons consacré au trépan (t. 1. p. 723) nous avons eu à nous occuper des fractures du crâne. Cette question se présentait tout naturellement ici. mais le principal intérêt des fractures du crâne au point de vue de la médecine opératoire, se rattachant à l'histoire du trépan, nous croirions faire double emploi en reprenant à nouveau la même étude. On trouvera, dans quelques travaux publiés à diverses époques, l'exposé de nos opinions sur ce sujet. — (Voyez Thèse sur les plaies de tète, Paris, 1842. — H apport sur la commotion lu à la Société de chirurgie le 17 mars 1852. — De l'écoulement séreux auditif. Gaz. des hop., 14 décembre 1852. Soc. de ch. séance du 7 mai 1845, et du 1er mars 1854.)

Fractures de* vertèbre*.

La fracture des apophyses épineuses comme celle des lames vertébrales n'exige que le repos. Le seul cas où il serait permis d'intervenir chirurgicalemcnt serait celui d'une fracture avec plaie et esquilles ; l'extraction des esquilles serait alors tout à fait rationnelle.

S'il existait un déplacement, on devrait au moins pour la région cervicale, s'abstenir do toute tentative de réduction, d'abord parce que ce tentatives sont le plus souvent inutiles, ensuite parce qu'elles exposent au danger d'augmenter la compression de la moelle.

De deux choses Tune: ou la fracture ne présente aucune mobilité' et peut être abandonnée à elle-même : ou elle fait naitre l'indication d'immobiliser

la colonne vertébrale. Dans ce dernier cas, au moyen d'un grand appareil plâtré, qui est construit sur le tronc en totalité jusqu'à la région cervicale et qui embrasse la racine des épaules et des cuisses, j'immobilise toute la

Fig. * (ï).

longueur de lu colonne vertébrale moins la région cervicale, et c serait à peu près impossible au malade de supporter la gêne d'un semblable appareil s'il ne présentait de larges espaces libres en rapport avec les exigences des mouvements respiratoires, je pratique, après la solidification de celte cuirasse, une large fenêtre qui règne dans toute la longueur de la partie antérieure du tronc et qui s'évase principalement sur les côtés dans la partie répondant a l'abdomen. Une ouverture suffisante est également pratiquée au niveau de la région ano-périnéale.

(I) Fractures des lameset des apophyse» épineuse* des vertèbres cervicales. Ces fractures portent principalement sur l'a il a» et sur les troisième, quatrième, cinquième et sixième cervicales. Il ne reste plus qu'une moitié de l'anneau représenté par l'atlas. Quant aux autres vertèbres fracturées, elles offrent sur la ligne médiane en arrière une perle de substance formant un avale asseï régulier et qui met à découvert une portion de l'intérieur du canal vertébral. Cette perte de iuhstar.ee s'est faite aux dépens de la parlie des arcs vertébraux qui supporte les apophyses épineuses. (Mutée Dupuvlren.)

(I) Fracture par écrasement d'un corps de vertèbre, l.apartle écrasée a subi Indépendamment d'une perle de substance de forme triangulaire, une déviation telle qu'elle Intercepte complètement le canal, vertébral à la paroi postérieure duquel elle est venue en quelque aorte s'adosser. Il a dû en résulter une section de la moelle épinlère et par suite une paraplégie complète. «Musée Dupuylren.)

(1) Fracture par coup de feu du corps de deux vertèbres dorsales. Le projectile a pratiqué a travers la colonne une perle de aubetanre. Au dessus et au dessous de celle «avlié se volent des fractures fissurai rea se dirigeant l'une en haut, l'autre en bas dans lea corps vertébraux sur lesquels elles portent. Au nlveaudu cartilage qui réunit les deux vertèbre* fracturées existe une saillie paraissant résulter du refoulement en avant du corps de ces vertébrée. «Mutée Dupujrlren.)

CHAP. II. — THÉRAPEUTIQUE DES FRACTURES EN PARTICULIER. 23 Pour rouler facilement les bandes plâtrées autour du tronc, el attendre □ne solidification qui demande à peine quinze ou vingt minutes, le malade est soutenu dans la position verticale pendant l'application de l'appareil.

Fi-Bctarc* des efttea.

Le bandage de corps, qui est l'appareil le plus généralement employé pour le traitement des fractures de côtes, a l'inconvénient de ne point se mouler sur la cage thoracîque aussi exactement que cela est nécessaire pour une bonne contention des parties fracturées. De plus il se déplace facilement. Il lui arrive donc très-souvent de manquer son but.

Les bandes de sparadrap, larges de trois travers de doigt et imbriquées de manière à se recouvrir les unes les autres dans les deux tiers de leur largeur, m'ont paru constituer un bandage beaucoup plus efficace. Lorsque l'appareil est bien, appliqué, si les malades éprouvent une con strict ion trop forte, j'ai pour habitude de fendre sur la ligne

Fig. 6. Fig. 7.

Fractures de côtes présentant un spécimen du tri- F racturesdes deuxième, troisième, ni! de eori'oU dation. Irrégularité qui en résulte dans quatrième, cinquième, sixième, Il direction de* arcs costaui. septième, huitième et neuvième

(Musée Dupuytren.) côtes. Le travail de consolidation

a donné lieu à la soudure entre elles des sixième, septième- et huitième côtes. (Musée Dupuytren.)

médiane et en avant, l'espèce de cuirasse résultant de la superposition des bandes de sparadrap. Cette solution de continuité, sans nuire notablement à la solidité d'ensemble de l'appareil a pour avantage de remédier aussitôt à la gêne respiratoire.

Contrairement aux prévisions de la théorie, cette cuirasse emplastiquc n'a jamais mieux son effet salutaire et sédatif que dans les cas où il existe chez le malade atteint de fracture une altération aiguë ou chronique de la poitrine avec accompagnement de toux fréquente et douloureuse.

■21 T1THE III. — THÉBAPEUTIQIE DES FRACTl'RES.

Frictnrri Au ilrraon.

Quand il D'y a pas de déplacement dans le cas de fracture du sternum, Iei cuirasse telle que nous l'avons décrite pour les fractures de côtes suffit. On doit y ajouter seulement des bandelettes obliques qui se croisent sur la partie médiane en avant et en arrière de la poitrine passant sur les clavicules en manière de bretelles croisées et qui sont maintenues en place par l'addition à la surface de la première cuirasse circulaire, de nouvelles bandelettes également circulaires qui solidifient le tout.

S'il y a enfoncement des fragments, on peut recourir à l'un des moyens suivants : inciser les téguments et implanter un tire-fond dans le fragment enfoncé pour le ramener au niveau de l'autre; ou bien recourir

(1) Double fracture du sternum. L'une de ces fractures Intéresse le manubrlum qui t subi une perle de substance dam la portion qui supporte les articulations sterno-costale et sterno-clavlculalre. L'autre fracture rompt la deuxième pièce du sternum. Mais cette fracture n'a pai eu lieu sans nue quelques éclats osseui appartenant au fragment ateraal inffr rieur «oient restes attachés au fragment supérieur. (Musée Dupuytren.)

(2) Fracture transversale du sternum compliquée d'une (taure longitudinale, laquelle se divise à ton extrémité en deux ou trois lignes Assura ires très-petites. La fissure longitudinale occupant la ligne médiane est directement perpendiculaire à la fracture transversale. {Mutée Dupujtren.)

(3) La coupe pratiquée sur ce sternum purmet do voir que la fracture extérieure, qui niait dirigée transversalement, se complique intérieurement d'une fracture longitudinale, qui présente la forme d'un V. Cette forme en V résulte de la pénétration du fragment sierna) supérieur dans la solution de continuité dlploique que l'on remarque sur le fragment Inférieur. (Dessin d'après nature sur une pièce de ma collection.)

à l'élévatoire et au trépan (J. L. Petit) ; ou bien rogner avec le couteau lenticulaire une portion du fragment antérieur (Delpcch) ; ou bien encore introduire par une ponction étroite, pratiquée sur le côté du sternum, un crochet mousse destiné à relever le fragment enfoncé (Nélaton); ou enfin porter à travers la peau, sur la surface fracturée du fragment antérieur, un poinçon à l'aide duquel on le repousserait directement en bas ou en haut jusqu'au niveau de l'autre (Malgaigne).

Tout en signalant ces divers moyens, nous devons faire remarquer qu'ils ne sont pas sans danger, qu'ils exposent à des suppurations toujours plus graves que la fracture elle-même, et que, s'il est rationnel de tenter la rédaction, il ne faut pas trop insister sur ces tentatives, du moment qu'elles rencontrent une grande résistance.

(Dans la séance du 3 avril 1861, j'ai présenté a la Société de chirurgie une pièce recueillie sur le cadavre d'un homme qui était tombé d'un quatrième étage. Il s'agissait d'une fracture du sternum. Ou remarquait sur la poignée de cet os une fracture peu importante et un peu plus bas une fracture en V. La pointe du V du fragment supérieur a pénétré dans le fragment inférieur et a déterminé un décollement des deux lames du diploêsternal. (Gaz. des hôp., 43 avril 1861.)

FrosUures de la elavicale.

Si l'on considère les nombreux appareils qui ont été proposés pour le traitement des fractures de la clavicule, on est frappé de cette vérité : qu'aucun d'eux ne remplit irréprochablement les indications auxquelles donne lien la fracture. II y- a plus, presque tous présentent de notables inconvénients que M. Nélaton a fait ressortir avec beaucoup d'exactitude dans son Traité de pathologie chirurgicale. Ils sont d'ailleurs bien sentis des chirurgiens qui ont renoncé, pour la plupart, à l'usage d'un appareil inutile, souvent gênant pour le malade, et qui se contentent de soutenir le membre à l'aide d'une simple écharpe nouée* sur l'épaule saine ou du mouchoir en triangle de Mayor. •

Cependant on ne saurait nier que certaines personnes n'aient un grand intérêt à obtenir une guérison exempte de difformité, et qu'un cal vicieux ne soit bien souvent le résultat de l'inexactitude des appareils. De plus, il peut y avoir fausse articulation, ainsi que j'en ai montré un exemple à la Société anatomique, et la formation d'un cal vicieux et volumineux peut apporter des obstacles irrémédiables à l'exercice des fonctions du membre, ainsi que j'en ai observé plusieurs exemples sur des sujets qui avaient été traités par les méthodes de la pratique générale.

Sans doute la présence de seins volumineux, chez les femmes pourvues de beaucoup d'embonpoint, l'alternative des mouvements de resserrement et de dilatation du thorax, sont des conditions défavorables à la fixité des moyens de contention ; mais ces obstacles sont-ils insurmontables ? Doit-

2fl TITRE III. — THÉRAPEUTIQUE DES FRACTURES.

on renoncer à l'espoir d'obtenir quelque chose de plus satisfaisant que ce

qui existe ? Nous essaierons de démontrer le contraire.

De l'aveu de tous les chirurgiens, le traitement de la fracture du corps de la clavicule présente trois indications :

i* Attirer en dehors le fragment externe pour faire cesser le chevauchement ;

2° Relever ce fragment externe qui est dans une position déclive par rapport à l'autre ;

3" Le repousser en arrière pour lutter contre la tendance qu'il a à se porter sur un plan antérieur à celui qu'occupe le fragment interne.

Desaultabien saisi CCS indications, et l'on sait avec quelle faveur fiit accueilli le bandage auquel cet illustre chirurgien avait recours pour les remplir. Mais il est un fait expérimental que j'ai constamment véri6é pour les fractures du corps de la clavicule, c'est qu'il est au pouvoir du chirurgien de les réduire toutes par le seul secours de la manœuvre suivante : si, lo malade étant assis sur un tabouret peu élevé, on appuie contre soi le moignon de l'épaule saine comme pour y prendre un point d'appui, et si, passant un bras CD avant de la poitrine et l'autre en arriére, on vient avec toute la force qu'on peut tirer de cette attitude, et au moyen des deux mains croisées an dessous du coude, relever l'humérus au plus haut degré possible, et avec lui le fragment externe Cette pianebe reprétente la réduction d'une fracture de la de la clavicule, on parcliTLcnle pir ta méthode de l'amplexatlon. Au moyen vient constamment ù obdei maint croisées sous le coude du patient, le chirurgien tenir la réduction parprenant un point d'appui rnr l'épaule aalnc, relève l'bu- fajte d<J ^^ fracUjre. mérua et avec lui le fragment externe de la clavicule. , ....

La conclusion a tirer

de ce fait, c'est que, pourvu qu'on obtienne l'élévation de l'épaule au degré voulu, on peut se dispenser de songer à toute autre indication et que dès lors le traitement des fractures de la clavicule peut se résumer en ceci : maintenir au ptui haut degré pouible l'élévation du moignon de l'épaule.

C'est donc dans ce but que je tentai quelques essaie qui eurent pour résultat primitif de rétablir d'emblée la coaptalion; mais, comme ils exigeaient une pression excessivement forte sur le coude, l'usage des appareils devenait bientôt intolérable, et même ils déterminèrent des eschares cher plusieurs roulades. Dos lors il Tut impossible de continuer dans cette voie.

L'écueil résultait évidemment ici de ce qu'une somme de compression trop forte, se concentrait sur un espace trop circonscrit et évidemment mal disposé pour supporter une pression permanente.

je pensai donc que, si je réussissais â répartir la pression sur toute la longueur du bord cubital de l'avant- bras, je pourrais l'exercer aussi fortement qu'il serait nécessaire sans amener d'accidents locaux.

Une cuirasse épaisse de dextrine disposée autour de l' avant-bras dans toute sa longueur, et du bras dans sa moitié inférieure seulement, me présenta, une fois la solidification obtenue, une sorte d'étui à la surface duquel les pressions les pi us fortes étaient impunément supportées par le membre.

Il ne s'agissait plus que nV prendre sur la partie latérale, du côté sain, un contre-appui d'une résistance solide et d'une tolérance très-grande à la compression. Or il est àremarquer qu'aucune partie du corps peut-être, n'est mieux disposée pour cet effet, que la surface légèrement convexe qui, des FiS- "■ parties latérales du la nu- Ccllp plancha est destinée a montrer le bandage que ,,, j , ,,, i„ (, nnui appliquons au traitement des. fracturée de la clavlque s étend a 1 épaule II cule, ^ mcmbre aupérLeur droita^ant été préalablement j a dans ce point, des enveloppé d'un appareil plâtré, et un couasio épaia couches musculaires qui placé sur l'épaule eaine, en a pu, en Taisant passer sur préviennent la pression ce coussin d'une parteliur lavant-bras droit d'autre Imn douloureuse de la T,ar*1 UD **rtain "ombre de tours de bande fortement

p , , serrés, obtenir une élévation auOUante du moignon de

peau contre le squelette r-epauie> delà région; d'un autre

coté cet espace offre assez d'étendue pour permettre de répartir la pression nr un grand nombre de points.

C'est donc sur cette partie qu'on a placé un coussin assez épais, et il a été dès lors très-facile de maintenir au degré nécessaire , l'élévation de l'épaule, en se servant d'une espèce d'ovale formé par des bandes et aux deux extrémités duquel se trouvaient, d'un côté l'y vant-bras avec sa cuirasse, de l'autre la surface qu'où peut appeler le plan tnptxoïdlen.

Le bandage que nous venons de décrire est d'une application facile ; il remédie bien au déplacement des fragments. On objectera peut-être que le point d'appui est fourni par le bord externe du muscle trapèze qui se contracte et se relâche alternativement; que par conséquent le bandage se trouve soumis à des alternatives de tension et de relâchement. Cette objection ne paraîtra pas sérieuse, si l'on considère que le coussin qui supporte la pression repose principalement sur le squelette bien matelassé latéralement que représentent les dernières vertèbres cervicales. D'ailleurs l'observation nous a appris que les mouvements do latéralité de la (été n'influent pas d'une manière notable sur la Gxité des moyens de contention. (Voy. Moniteur de* hôpitaux, a" du 22 avril 1856.)

Fracturvi de l'omoplate.

Dans le cas de chevauchement, j'ai recours à l'emploi du bandage que j'ai décrit pour les fractures de la clavicule.

Lorsque les deux fragments tendent au contraire à s'écarter l'un de

fig, i3(i). Fiy. I4(ïj.

l'autre, je cherche à les maintenir rapprochés au moyen d'une cuirasse

(I) Fracture transversale du corps de l'omoplate. On voit mr celle pièce les tracts du travail de consolidation. (Pièce du Musée Dupujlren.)

(!) fracture oblique de l'omoplate étendue do bord spinal de cet os à la cavité gténotde. Le point de départ au bord spinal est situé k la réunion du tiers Inférieur avec les deux tiers supérieurs de ce bord. De là, la solution de conilnuité marehe parallèlement au bord externe de l'omoplate et arrivée à quelque distance de la cavité glénoïde, se divise en deuv brandies dont l'une qui Tait mite a la direction primitive de la fracture, te porte à ta partie supérieure de la cavité glénoïde, tandis que l'outre se sépare de ta premiers pour contourner la base de l'apoplijse coracoïrte qui se trouve ainsi presque entièrement cernée. (note du Musée Dupaiirea.)

CHAP. II. - THÉRAPEUTIQUE DES FRACTURES EN PARTICULIER. S9 faite avec des bandelettes de diacliylon imbriquées et superposées, eu même temps que je tiens le bras relevé à l'aide d'une écharpe ordinaire et collé contre le tronc par un bandage de corps.

Dans les fractures de l'acromion, l 'écharpe et le bandage de corps dont nous venons de parler suffiront pour remplir toutes les indications.

Quant à la fracture de l'apophyse coracoïde, le traitement consiste à soutenir le bras au moyen d'une écharpe, 1c coude étant porté en avant et en dedans, dans le double but de diminuer la tension des muscles qui s'insèrent à l'apophyse coracoïde et d'assurer l'immobilité de toute la région. Fracture* de l'humerai.

1» F r net u tei du eatp* da I bumèrui,

De tous les appareils qui peuvent être employés pour le traitement de celte variété de fracture, l'appareil plâtré est celui qui nous a paru remplir

Fig, 'S-

Fractnie iplroiiiale multiple et en V de l'humérus. L'encoche qui existe à lt partie intente de l'os, Indique une solution de contlnatté résultant du détachemeot d'une «quille lu sommet de l'un des fragmenta en lesquels a été divisé l'humérus.

(Dessin pris sur une pièce de ma collection). le plus sûrement toutes les indications. Seulement il importe, pour qu'il ne se déplace pas, !" que l'on emboîte solidement le coude, lavant-brus Taisant avec le bras un angle droit un peu ouvert, 2° que d'une autre part on fasse passer sur l'épaule une partie de la cuirasse, de manière à assurer la complète immobilité de l'appareil.

Pour moi, l'a fracture du corps de l'humérus exige impérieusement l'emboîtement, par l'appareil, du moignon de l'épaule, sous peine d'exposer le malade à une pseud arthrose.

2= Fr «attires da col du l'humérus.

Elles peuvent porter sur la partie intra-capsulaire du col anatomique ou sur le col chirurgical de l'humérus.

Dans l'un comme dans l'autre cas, l'appareil qui nous a paru le meilleur est celui qui consiste à porter la main sur l'épaule du côté opposé cl à la maintenir dans cette position, au moyen d'une espèce de bandage inamovible en forme de paiude sucre, ayant une anse quipassesur l'épaule saine.

Cet appareil, que nous avons appliqué également avec succès au traitement du décollement épiphysairc de la tête numérale et qui est loin de satisfaire le mieux aux exigences du raisonnement, est cependant celui qui nous a paru de beaucoup le meilleur au point de vue pratique.

Voici de quelle manière nous en Taisons l'application. Lorsque la main du membre fracture a été portée sur l'épaule saine, nous la maintenons dans celte position par une écharpe dont l'un des chefs, passant au-devant du membre blessé, vient se porter sur l'épaule saine, tandis que l'autre chef passant en arrière du membre, s'engage sous l'aisselle du côté malade pour se relier avec la pointe "*■ IB- du chef antérieur.

Fracture du col ■nstomlque de l'humérus. La Quand cette attitude a été

ait hantait nw» «M* ■ i nu un m. maimcnn0 faiim v|™i.quMi«

versement par suite duquel ta partie inférieure, ...

fortement échanerée par la cause fracturant, ou quarante -huit heures, une eat venue coiffer la partie supérieure et interne cuirasse à bandes circulaires plâdu corpa de l'oa. (Destin pria aur une pièce de trées ou amidonnées embrassant ma collection.) (a poitrjn.,. et |e membre vient

former une espèce de cône renversé qui soutient le membre dans la position qu'on lai a donnée. Seulement il importe, pour éviter le glissement de tout l'appareil, de passer sur l'épaule saine une espèce de bretelle qui prévient le déplacement du cône de haut en bas.

On peut aussi, pour plus de sûreté, faire passer un tour de bande en forme de bretelle sur l'épaule du côté malade aussi bien que sur l'épaule du côté sain. Le tour de bande sus-claviculaire du côté malade, tour de bande qui est sans utilité dans la fracture de clavicule, 'est ici d'une application très-opportune.

3* Fracturai *u-o«dj1i«BM de l'bnmirui.

Pour celle variété de fracture, j'applique sur l'avant-bras fléchi à angle un peu ouvert, un appareil plâtré qui s'étend depuis la main jusqu'à l'aisselle.

Une fois l'appareil placé, l'avant-bras est soutenu par une écharpe.

Même traitement Fraciure aut-rondylienne de I humérus compliquée du déta- tIue pour les fracchement complet de) deux condylet. La fracture suteondy- turcs sus-condylienllenne eit dirigée transversal! ment, landii que la solution de nés de l'humérus, continuité qui sépare les deux condylea est dirigée verticale- — L0 15 avril 1840, meut. (Destin priaaur une pièce du musée uupuytren.J j'ai Tait connaître à la Société de chirurgie un cas de fracture de l'humérus dans lequel j'ai fait

avec avantage l'application de la méthode qui consiste à se servir du poids des membres pour produire l'extension permanente.

En 1815, un malade fut amené à l'Hôtel Dieu, ayant une fracture située à l'extrémité inférieure de l'humérus, et dirigée obliquement de haut en bas et de dehors en dedans, de manière que l'épitrochlée se trouvait divisée en deux portions, l'une appartenant au fragment inférieur, l'autre au fragment supérieur. Cette dernière formait une saillie tellement anguleuse, qu'on aurait cru sentir la pointe d'un instrument aigu placé sous la peau et que la perforation des téguments semblait devoir s'effectuer dans l'espace de vingt-quatre ou quarantehuit heures.

Quelle que fût l'attitude donnée au membre, soit flexion, soit extension, on ne pouvait parvenir à diminuer l'acuité de cette saillie osseuse. Toutefois, pendant les divers examens auxquels fut soumis ce malade, on s'aperçut que le seul moment où la saillie osseuse diminuât, était celui dans lequel le bras étant soutenu dans une position horizontale par les mains du chirurgien, l'avantbras était abandonné à son propre poids et pendait en quelque sorte à l'extrémité du levier formé par l'humérus.

Afin de rendre permanente cette attitude dans laquelle la réduction et le maintien de la réduction s'effectuaient spontanément, on eut recours au moyen suivant :

Un coussin bien rembourré, de forme rectangulaire, et portant à chacun de ses angles un ruban de 01, fut placé sous la face interne du bras relevé horizontalement; les lacs furent attachés dans une direction verticale à une traverse qui passait à la partie supérieure du lit, et l'avant-bras fut abandonné à tout son poids dans une position à peine fléchie et en demi-pronation.

Le malade, qui était un homme résolu et intelligent, a eu la patience de conserver cette attitude pénible pendant tout le temps nécessaire à la consolidation qui a eu lieu sans difformité et avec conservation des mouvements du membre.

Dans les jours qui suivirent la première application de cet appareil, l'avantbras et la main éprouvèrent une tuméfaction qui se dissipa sous l'influence d'un bandage roulé, imbibé d'eau-de-vie camphrée.

Depuis cette époque, j'ai eu à traiter des fractures du môme genre et non moins difficiles à maintenir réduites, mais je m'y prenais différemment. Après avoir trouvé l'attitude dans laquelle la réduction s'effectuait, je construisais le moule plâtré sur le membre placé dans cette attitude, puis, après solidification du moule, je laissais retomber le membre.

Fractures du co«de.

Les fractures du coude qui comprennent plusieurs variétés, savoir : 4e la fracture des deux condyles ; 2° la fracture du condyle interne ; 3° la fractore du condyle externe; 4° la fracture de l'olécrane, doivent toutes être traitées par la cuirasse inamovible, telle que nous l'avons décrite. On ne doit jamais perdre de vue dans l'application de ces appareils que l'avantbras doit former avec le bras un angle un peu ouvert. La cuirasse doit re-

monter jusqu'à l'aisselle et, par surcroît de précaution, il est bon de faire partir de la cuirasse une bride passant au dessus de la clavicule, et destinée à prévenir une espèce de glissement de totalité de la cuirasse, glissement qui pourrait avoir des suites fâcheuses.

Quant aux fractures compliquées de plaie, le membre doit être placé dans une gouttière en fil de fer matelassée; coudée sur le sens de ses bords, ouverte sur la partie latérale externe et dans toute sa longueur. La gouttière peut être en fer-blanc ou en gutta-percha. La gutta-percha ferrée introduite dans la pratique par M. le docteur Paquet de Roubaix, nous a paru d'un excellent usage dans le traitement des fractures.

J'emploie aussi une cuirasse constituée par un moule en plâtre vernissé et ouvert sur toute l'étendue de sa partie latérale externe. Uuccondition de rigueur pour tous ces appareils, c'est d'y comprendre la totalité de la main. Autrement, privée de soutien, elle retombe par son poids et donne lieu à i ^-,.i des tiraillements douloureux,

*J " ou qui peuvent nuire à la bonne

contention et au besoin d'immobilisation de la fracture.

Frmclnre» de l'*iul-tlM.

Deux points importants doivent régler la conduite du chirurgien dans le traitement des fractures de l'avant-bras : 1* la conservation de l'espace interosseux ; 2° la possibilité d'une aukyiose ou tout au moins d'une gène dans les mouvements à la suite de la consolidation.

La possibilité d'une exécution difficile des mouvements de pron&lion et de supination conduit forcément le chirurgien à donner à l'avant-bras l'atti-

, , , .. tude d'une demi - pronation,

due plâtré dîna le cm de fractura du coude ■" . '

compliquée de plaie. Une ouverture ■ été ménagée »UltU<fe qui permet a la main lia limifur dea parue» fracturé» pour en per- d'accomplir la plupart des mouroettrele pansement. vcments auxquels elle est des-

tinée, tandis qu'en la supposant fixée dans l'état de supination, elle ne rendrait au malade presque aucun des services qu'il en doit attendre. Au point de vue de la conservation de l'espace inler-ossenx, voici corn-

CHAI*. II. — THÉRAPEUTIQUE DES FrUCTUHES EN PÀHTICULIER. 33 ment on satisfait à celle indication. On se sert de compresses graduées tant pour la face palmaire que pour la face dorsale do l'avanl-bras. Ces compresses doivent être taillées à leurs extrémités en manière d'ellipse, en un mot modelées surin forme et autant que possible sur les dimensions de l'espace iiiter-ossciix lui-même. Ces compresses sont maintenues au moyen d'une bande roulée qui est ensuite recouverte par une cuirasse inamovible. Le tout est soutenu dons une écharpe qui prend son point d'appui en arrière du cou et du l'épaule saine.

Fig. 11).

Fracture du radius Mrieuse ment consolidée.

Celle fracture elége a la réunion du quart Inférieur avec les troi^riuurls supérieurs de l'os. (Pièce extraite du musée llupuTirrn.)

Fis. SÛ- Kracture dei deux os de l'avant -bras vicieusement consolidée. La douille fracture siège a la partie moyenne de l'uvant-brai. Le renflement qu'on observe sur le radius un peu au dessous de l'articulation rail i«-cubl laie et la jetée osseuse qui émerge de ta partie supérieure du cubitus indiquent que ces points ont été également atteints par la cause fracturante. (Pièce extraite du Musée Duin.)

Pnetires 4e 1'eilremlté lMl>r lettre du rmdlu.

Nous commençons par repousser complètement du traitement de celle Fracture, tous les appareils qui ont pour objet d'exercer à travers la peau me pression directe et permanente sur une pièce osseuse aussi peu matelassée naturellement que l'est l'extrémité inférieure du radius. Tous les appareils dans lesquels on a eu la prétention d'agir en suivant dont il vient d'être question, n'onl échappé au discrédit qui les pîdement et irrévocablement frappés, que parce qu'ils manquaient par une cause ou par une autre le but qu'on les destinait à remprêtant) continue et forte sur les pif-ces osseuses, llsn'ont oc qu'ils étaient illusoires, d'être tolérés dans la pratique. H une coJraatt? inamovible qui enveloppe la totalité de la main et peu mu «us du coude, tel est notre unique appareil pour de l'extrémité inférieure du radius.

Il faut bien se persuader que loul ce qui n'est pas obtenu par les manoeuvres de la réduction, ne s'obtiendra pas par l'action d'un appareil. C'est donc dans l'acte de la réduction même, que le chirurgien, par la pression qu'exercent ses doigts et surtout ses pouces, doit satisfaire aux indications qui se présentent.

Que si la main offrait une direction contre laquelle on crût devoir lutter pendant la durée de la consolidation, il faudrait d'abord construire le moule inamovible sur le membre, tel que l'ont laissé les tentatives de la réduction. Puis, plus lard, le moule élant brisé au niveau du point de la coudure, on redresserait la direction vicieuse par l'action combinée des deux moitiés du moule qui serait alors fixé dans la position voulue par la solidification de la pièce supplémentaire. Il est à peine nécessaire d'ajouter que le recours au chloroforme va toujours do soi, toutes les fois que les tentatives de réduction soit immédiates, soit secondaires, doivent rencontrer une résistance notable.

FnctnrM de* m de In tnaim (carpe, métacarpe et phalmfes).

Le traitement de toutes ces fractures se résume dans une seule indication : obtenir des manoeuvres de réduction tout ce qu'elles peuvent donner par la simple pression des doigts du chirurgien et immobiliser les parties fracturées au moyen des appareils inamovibles dans la position qu'on est parvenu à leur donner.

fr" raclure» de l'os Iliaque.

Les fractures de l'os iliaque peuvent intéresser l'os dans ses portions iliaque, cotyloïdienne, pubienne et ischialique. La solution de continuité peut être simple ou multiple, verticale, transversale ou oblique, en étoile, en V, en Y, ou comminutive.

Quand les fragments sont portés vers la cavité pelvienne, il peut résulter de leur déplacement des déchirures de la vessie ou de l'urètre, I etc., des infiltrations urineuses, de l'hématurie, des épanebements sanguins, de vastes abcès, etc., etc.

Ces fractures sont presque toujours

produites par des violences directes,

Fig. 31 (i). plus rarement par un contre-coup,

ainsi que cela peut arriver dans une chute sur les pieds ou sur les talons.

(ij Fracture de l'on Iliaque portant * lu fois sur la branche descendante du pubis, aurli

nvItecolvlDldeetiurl'illum; la branebo descendante du publies! entièrement romi ne à »

Le diagnostic de ces fractures est général entent assez obscur en raison de la couche épaisse de muscles qui enveloppe d'ordinaire les fragments. Cependant la douleur déterminée par certains mouvements ou celle que

Fig. 12.

Celle planche représente ries fractures multiples de la moitié antérieure do bassin vus par sa surface interne. Quatre fractures presque symétriquement distribuées h droite et à puebe de la symphyse, dirigent à la fois la branche horizontale de chaque pubis, et la branche ascendante de chaque Ischion.

Le trait de la fracture qui dit lae Is branche horizontale de l'os pubis du cfité droit a donné lieu à la formation d'une pointe algue qui, en pénétrant profondément dans le lissa cellulaire do bassin, avait donné lieu à un vaste épanchement sanguin suivi de suppura- Uun pelvienne et abdominale. (Dessin pris sur une pièce de ma collection.)

provoquent les pressions exercées sur tel ou tel point, peuvent mettre sur la voie du diagnostic.

S'agit-il d'une fracture de la portion iliaque de l'os, on pourra, après «voir relâché les muscles de la paroi abdominale antérieure, saisir entre les doigts l'épine antérieure ou la crête iliaque fracturée et constater une mobilité anormale ou la crépitation de ces parties.

Dans le cas de fracture de la portion pubienne, l'exploration par le vagin cliez la femme, par le rectum chez l'homme, permettra de reconnaître si quelque fragment osseux ne vient point faire saillie du côté de la vessie ou des organes génitaux.

Quant à l'ischion, s'il était entraîné en bas par les muscles nombreux auxquels il donne insertion, il serait Ires-facile de constater l'existence de celle disposition anormale.

On pourra soupçonner une fracture de la cavité colyloîde lorsque, la tête fémorale s'étant comme enfoncée dans le bassin, le membre sera raccourci.

La plupart de ces fractures n'exigent pas du chirurgien une intervention toDelionavec l'Ischion. La cavité colj'lUde est traversée dans toute son étendue par la fractnre qui décrit a partir du sourcil cotyloïdien, une ligne sinueuse, laquelle vient aboutir k lrplne iliaque antéro-su perle ure. L'ne outre fracture Qssuralre verticalement dirigée coupe «Un ligne en deux pointa de son trajet. iPlèce extraite de ma collection.)

active. Coucher le malade aussi commodément que possible, tti bassin à l'aide d'un bandage de corps, d'une cuirasse de diachylu d'un moule solidin'able, telles sont les principales indications qu'il j remplir, -g On devra se garder avec soin de toute tentative de réd» vu l'absence de moyens efficaces pour la maintenir.

■Tracta»

1' fracture d

dm têmur.

La question delà fracture du col du fémur est une de celles qui < plus vivement occupé les chirurgiens de ce siècle.

Les recherche» spéciales auxquelles nous noua sommes livré suret

Fig.nii). Pig.H fi).

portaut sujet, se trouvent consignées dans notre thèse inaugi (Paris 1833), dans notre traduction chirurgicale des œuvres d'A. Co

(Il Fracture eïlrn-cnpsulaire du col du fémur, dans laquelle la base du ci clavée entre la partie antérieure du craml trurtiiinter en avant et une pièce i posée du petit trochanteret de la parlie postérieure du crand trochanter ei dan? cette position une consolidation parfaite. (Pièce ei

(2> Fracture du fémur au-dessous If- Jeux troelianiere. Dans celle fracture 11 de pénétration douMe et réciproque {les fragmenta. D'un côte le fi tant le col, la tête et tes deux trocrmnters embolie pi Interne le fragment inférieur du fémur. I loiigemeni en pointe qui vient du coté e: cotjloidicn. [Pièce entrait» de ma collecUc

CHAP. II. — THÉRAPEUTIQUE DES FRACTURES EN PARTICULIER. 37 publiée en 1837, dans les bulletins de la Société anatomique, 1836, pp. 176. 185, 325, dans les bulletins de la Société de chirurgie, séances des 19 Juki 18U, 13 février 1850 et 36 avril 1854.

Nous appliquons une seule et même méthode de traitement aux fractures intra et cxtra-capsulaircsducoldufémur. Ce traitement, c'est l'extension permanente au moyen des moult* brlaéi. — (Voyez notre article sur l'application de ces moules, dans la thérapeutique générale des fractures, pp. 7, 8, 9, t. II, du Traité des opérations.)

1° F facture* du oorpi et du eondylo du fémur.

Ce que nous avons dit au sujet du traitement des fractures du col du fémur est exactement applicable aux fractures <lu tiers moyen du fémur et aux fractures sus-conilyliennes de cet os.

Quant aux fractures des condyles, je les traite par les cuirasses plâtrées que1 je laisse en place sans avoir recours à la rupture du moule.

Nous engageons le lecteur à prendre connaissance d'un très-bon travail de M. Trélat sur tes fractures de l'extrémité inférieure du fémur.

Nous avons longtemps éprouvé, pour l'application de la cuirasse pelvienne1 d'assez grandes difficultés d'exécution, attendu que, quand un sujet est couché sur le dos, oh a beaucoup de peine à passer les tours de bande plâtrée. De plus, il arrive presque inévitablement que la cuirasse s'aplatit et se déforme avant d'être solidifiée. Nous avons résolu ces difficultés de la manière suivante : Après avoir construit et laisse sécher toute la portion de la cuirasse plâtrée qui remonte du pied jusque vers la partie la plus élevée de la cuisse, nous faisons soutenir le malade dans la position verticale par des aides qui Fis- !5engagent la main sous les aisselles, et c'est dans Fracture ae |„ partje |„fe cette attitude que la bande roulée ayant été *«it dnjwp.d.Kmnr.11 n *. y a eu chevauchement des préalablement appliquée, nous construisons la deu* fragmenta de telle aorte cuirasse par des tours de bande plâtrée, qui, que le fragment inférieur très-rapidemcBtdesséchés,permeltentdercplaeer esl ,enu [aire Mil|ie * la

le malade dans la position horizontale sans qu'on J"1" exlerne du fémur- u

, , j-i. .■ i . i fracture s est consolidée

soit exposé à aucune déformation du bandage. Aani celte p0Bitlon |PlèM

Cette modification s'applique aux fractures du extraite de ma collection.)

corps aussi bien qu'aux fractures du col du fémur.

Dans la séance du 26 avril 1831, j'ai présenté à la Société do chirurgie

deux malades attdnts fie fracture du fémur traités avec succès par l'extension permanente.

Le premier malade offrait une fracture oblique du corps du fémur. Après cinq semaines de traitement, cet homme, qui avait en outre d'autres fractures sur différents points du corps, et qui avait à plusieurs reprises, par indocilité, enlevé l'appareil appliqué sur la cuisse cassée, offrait un raccourcissement de 5 centimètres. L'appareil de M. Martin fut alors appliqué, et le membre, à i centimètre près, a repris sa longueur normale. La marche est presque complètement exemple de claudication. (Soc. de ch., séance du 26 avril 1854.)

Le deuxième malade était affecté d'une fracture extra-capsuloire du col fémoral. Le raccourcissement fut aussi heureusement vaincu.

Fig. se.

Le* quatre fracture* de fémur représentée* dan* celle planche donnent une idée de ce que peuvent être le* fractures du corpa du fémur sou* l'empire de* violence* produite* par le passage d'une roue de locomotive. Le* trois fracture* transversale* reconnaissent ce genre de cause. Elle* ont été recueillies sur de* sujet* amenés a Laribolslere de* chemins de ter du Nord et de l'Est.

On trouve au* si sur l'une des pièces un exemple asses curieux de fracture en V du fémur. Cette dernière a été produite par la chute d'une barrique de vin dans l'escalier d'une cave sur le membre inférieur d'un individu qui cherchait a retenir la barrique.

Les quatre pièces se trouvent dans ma collection.

Dans la séance du 30 juillet 1843, j'ai présenté à la Société de chirurgie un malade qui, après une double fracture de la cuisse gauche, traitée à l'Hôtel-Dieu, a guéri sans claudication et avec un raccourcissement peu considérable du membre fracturé. Cet individu était atteint de paraplégie. Or le fait présente un certain intérêt au point de vue de l'influence que la paralysie d'un membre fracturé peut avoir sur la régularité de la consolidation des fractures et sur l'absence de chevauchement des fragments. (Soc. dechir., séance du 30 juillet 1845.)

J'ai présenté à la Société de chirurgie et je conserve, dans ma collée-

tion, une pièce de fracture immédiatement sus-condylienne avec renversement des'condyles en arrière. — Le cal descendant du fragment supérieur vient tomber verticalement sur la face antérieure devenue supérieure du fragment condylien.

Fractures de la rota le.

Pour le traitement de ces fractures, je commence par construire au moyen de bandelettes de sparadrap , un bandage qui a pour effet de rapprocher les fragments. Voici comment il est disposé :

Le plein d'une bandelette de 30 et quelques centimètres de longueur et large d'un travers de doigt, est appliqué au-dessus du bord supérieur de la rotule. Le fragment supérieur de l'os est refoulé par les doigts d'un aide et comme poussé à la rencontre du fragment inférieur. Imprimant alors aux deux chefs une direction oblique, on vient les fixer sur les côtés de la partie supérieure de la jambe, de manière à retenir le fragment supérieur dans la mesure de ce que peut faire un agent de contention aussi faible que celui dont il vient d'être parlé.

Plusieurs bandelettes reçoivent une disposition analogue et malgré tout ce qui a été dit de l'impuissance de ce genre de moyens en pareil cas, on parvient à donner quelque stabilité et un certain degré de rapprochement aux fragments de la rotule, quand on a répété pour le fragment inférieur ce qui vient d'être décrit pour le fragment supérieur.

On complète au moyen de bandelettes imbriquées et croisées dans le sens longitudinal une espèce de cuirasse qui ne pourrait maintenir la réduction que pendant très- peu de temps, il est vrai, si elle était abandonnée à elle seule, mais qui devient efficace par l'addition d'un appareil plâtré qui saisit en quelque sorte les deux fragments de l'os dans la position qu'on est parvenu à leur donner.

Nous n'avons pas besoin de dire que le membre a été placé sur un plan incliné, de manière à obtenir le relâchement poussé aussi loin que possible des muscles de la partie antérieure de la cuisse.

Voici encore un autre mode d'application de l'appareil. On applique l'appareil plâtré aussi exactement que possible sur le genou. On détruit toute la portion de cuirasse qui répond à l'espace compris entre le bord inférieur du fragment supérieur et le bord supérieur du fragment inférieur, puis, poussant les deux moitiés du moule l'une contre l'autre et refoulant par là les deux fragments à la rencontre l'un de l'autre, on comble par une pièce supplémentaire, promptement solidifiée, l'espace compris entre les deux fragments ainsi rapprochés.

Enfin, malgré toute la répugnance qu'on peut avoir, à faire usage de ces appareils qui, sous le nom de griffes ou de pointes d'acier, ne peuvent remplir leur office qu'à la condition de traverser la peau et de s'implanter

dans le tissu osseux, on pourrait réaliser par leur emploi une combinaison dans laquelle, au moyen d'un seul crochet pour chaque fragment rotulien, on obtiendrait le rapprochement des deux fragments pendant le court espace de temps nécessaire pour construire et solidifier un appareil plâtré. Celui-ci, moulé sur la fracture réduite, la maintiendrait .sans déplacement par la seule action de la cuirasse, permettant ainsi de retirer, séance tenante, les crochets dont on n'aurait fait qu'un usage de trop tourte durée pour qu'il fût dangereux.

Dans la séance du 4 1 juillet 4860, j'ai fait voir à la Société de chirurgie un malade chez lequel j'ai obtenu une coaptation et une consolidation très-exactes d'une fracture de la rotule au moyen des bandelettes agglutinatives et d'un appareil plâtré.

—J'ai démontré, en me fondant sur l'observation d'un malade présenté à la Société de chirurgie dans la séance du 49 septembre 4855, que dans la fracture de la rotule avec grand écartement, les mouvements du membre ne sont pas conservés par la production d'une cicatrice plus ou moins dure réunissant les fragments de cet os, mais bien par les adhérences que cet os a contractées avec les tissus fibreux latéraux de la partie supérieure de la jambe. Je ne prétends point toutefois que les fragments ne se réunissent pas par un tissu fibreux intermédiaire; je tiens seulement à établir que ce moyen d'union n'est pas le seul et que dans beaucoup de cas il est insuffisant pour expliquer le rétablissement des mouvements.

Dans les séances des 49 et 26 septembre 4855 de la Société de chirurgie, j'ai exposé les idées que je professe depuis longtemps sur le mode d'après lequel se transmet le mouvement d'extension de la jambe sur la cuisse, chez les sujets qui ont une consolidation insuffisante à la suite des fractures de rotule.

Lorsque la substance fibreuse intermédiaire aux deux fragments est très-courte et d'une certaine épaisseur, il n'y a pas une déperdition considérable dans la transmission de l'action des extenseurs à la rotule.

Mais, lorsqu'il y a une cicatrice assez lâche pour donnerlieu à un intervalle de cinq ou six travers de doigt entre les deux fragments rotuliens, on peut regarder comme à peu près complètement annihilée l'action du triceps crural en tant que se transmettant à la jambe par l'intermédiaire de la rotule. Et cependant il est un certain nombre de sujets qui conservent en pareil cas, la faculté d'une extension encore très-énergique de la jambe sur la cuisse. C'est là un fait d'observation que j'ai constaté et que beaucoup d'autres observateurs ont dû constater aussi.

Voici l'explication que j'ai donnée de cette particularité fort curieuse des suites de fracture de la rotule.

J'ai fait remarquer que les tissus fibeux aponévrotiques provenant des muscles vaste interne et vaste externe venaient s'attacher directement sur les parties latérales de la tète du tibia et pouvaient dès lors transmettre

difectemeot aussi à cet os, le mouvement d'extension, qu'il emprunte habituellement, pour la plus grande part, à la transmission rotulienne proprement dite.

Cette transformation curieuse que subit le mode de transmission de Faction musculaire destinée à étendre la jambe sur la cuisse, ne s'effectue <|u'un assez longtemps après les fractures de la rotule accompagnées d'un grand écartement. 11 y a là une accommodation nouvelle qui exige du temps et des modifications organiques particulières. J'aurais voulu que la faradisation vint nous éclairer sur le mécanisme de l'extension jambière chez les individus qui ont un très-large écartement des fragments rotuliens.

Mais j'ai fait observer que quand, par suite de la cicatrice lâche qui existe dans les cas d écartement considérable, le muscle grand droit antérieur de la cuisse, portion médiane du triceps crural, est tellement revenu sur lui-même et raccourci qu'il n'occupe plus d'une manière permanente que la moitié, peut-être le tiers de l'espace représente par la longueur totale de ce muscle, à son état normal, il avait désormais perdu

tonte influence sérieuse sur le mouvement d'extension de la jambe.

Fractures des os de la Jambe.

Le traitement des fractures de jambe peut se présenter dans trois conditions différentes : ou bien la fracture est simple, sans la moindre tendance au déplacement, ou bien elle a une tendance permanente au déplacement et dans ce cas rentrent les fractures avec saillie auguleuse des fragments ; ou bien enfin la fracture est compliquée de plaie.

Dans le premier cas, appareil dextriné ou plâtré, à la manière ordinaire.

Dans le second cas, établissement d'une cuirasse complète saisissant à la fois les deux tiers de la cuisse et même la cuisse jusqu'à la tubérosité sciatique, ainsi que le pied jusqu'aux orteils. Après la solidification du premier appareil, section de celui-ci au niveau de la saillie auguleuse, traction opérée avec ou sans emploi de chloroforme suivant le degré de résistance ou de sensibilité du malade; établissement de la pièce supplémentaire destinée à maintenir la permanence de l'extension.

Dans les cas de fracture compliquée, il faut distinguer ceux où il n'y a pas tendance au déplacement de ceux où cette tendance existe.

S'il n'y a pas de tendance au déplacement, c'est à l'appareil de Scultet (Voy. les trois modifications que j'ai fait subir à cet appareil. Mémoire sur les fractures compliquées. M. Trastour) et au pansement par occlusion que j'ai recours. ( Voy. t. Ier, p. 160.)

S'il y a tendance au déplacement, je construis l'appareil inamovible comme il a été dit plus haut, je m'en sers pour établir l'extension permanente d'après le principe du moule brisé que j'ai précédemment posé ; mais la nécessité de tenir très-largement accessible le point où siège la

plaie et les deux ou trois travers de doigt de la longueur du membre qui s* étendent au delà des deux extrémités de la plaie, m'obligent à modifier mon appareil de la manière suivante :

Au moment d'appliquer la pièce supplémentaire qui doit maintenir à distance les deux portions de la cuirasse plâtrée, j'applique sur la partie postérieure du membre une attelle concave qui a toute la longueur du bandage. Cette attelle lui est complètement identifiée au moyen de tours de bande plâtrés de manière à faire corps avec lui.

Une fois que la solidification de la pièce supplémentaire a été obtenue, il s'agit de mettre largement à découvert la fracture et les environs de la fracture, et c'est parce que le bandage eût été trop affaibli par la large perte de substance qu'on est obligé de lui faire subir que j'ai eu recours à l'attelle dont nous venons de parler. C'est avec la scie, la gouge, la râpe et la serpette que je parviens à donner à la fenêtre du bandage toute l'étendue nécessaire, en ne respectant que l'attelle qui passe sur un seul côté du membre et qui n'en recouvre qu'une très-faible surface.

Je m'occupe alors, pour prévenir la liquéfaction de l'appareil par les liquides qui s'échappent de la plaie ou par ceux dont on est forcé défaire usage pour le pansement, d'enduire largement de collodion, la face externe de la cuirasse plâtrée, sa face interne dans toute l'étendue que des pinceaux fins peuvent atteindre, et surtout les bords mômes de la fenêtre qui vient d'être pratiquée.

Toutes ces précautions étant prises, le pansement par occlusion est appliqué sur la plaie.

De l'exploration clinique dans le cas de fracture douteuse de l'extrémité Inférieure de l'uu des os de la Jambe.

Dans les cas où, après premier examen, le chirurgien conserve quelques doutes sur l'existence d'une fracture à la région malléolaire, l'exploration ne doit pas être abandonnée à l'inspiration du moment, elle doit être faite dans un ordre et d'après des règles tracés à l'avance et dont l'expérience nous a fait apprécier l'utilité.

Pour porter dans ces cas difficiles, le diagnostic des fractures malléolaires et de celles de la partie inférieure du péroné, voici à quel mode d'exploration j'ai recours.

Le malade est couché en décubitus latéral, reposant sur le côté du corps opposé à celui de la jambe qu'on doit explorer. La cuisse est fortement fléchie sur le bassin, la jambe sur la cuisse. On saisit alors le pied entre les mains, et, du fait de l'attitude dont 'nous venons de parler, on trouve des facilités d'exploration telles que les moindres circonstances anormales sont facilement mises en lumière.

S'il reste encore quelque doute, voici le complément d'exploration

auquel j'ai recours. Je m'incline latéralement vers le lit du malade, j'appuie le genou du côté malade contre mon épaule, et, saisissant le pied avec les deux mains (attitude cfamplexat ion), j'imprime des mouvements qui décèlent les plus légers indices de crépitation :

4* Mouvements très-prononcés d'extension, puis de flexion ;

£• Mouvements de latéralité directe en dedans, puis en dehors;

3* Mouvements de rotation de l'avant-pied par torsion en dedans et torsion en dehors;

4* Mouvement d'adduction oblique en haut et en dehors OU oblique

ascendant externes mouvement d adduction oblique en haut et en dedans

OU oblique ascendant interne.

C'est le mouvement d'abduction oblique ascendant interne qui m'a le

mieux servi à découvrir la fracture dans les cas douteux et notamment pour la fracture épiphysaire de l'extrémité inférieure du tibia.

J'ai eu l'occasion d'observer plusieurs cas de fracture du tibia seul à sa partie inférieure, l'un entre autres chez un jeune homme de 25 ans, chaudronnier, nommé Coussineau (François), demeurant rue Bourbon-Villeneuve, 10, entré le 28 octobre J859 à l'hôpital Lariboisière.

Chez ce malade, le phénomène de la crépitation n'a été reconnu que par le mouvement d'adduction oblique ascendant.

Cette fracture appartenait à la variété que je désigne sous le nom de fracture épiphysaire inférieure du tibia* alors même qu'elle se produit chez un adulte, parce que les malades (et je n'ai jamais observé cela que dans cette curieuse variété de fracture du tibia) peuvent continuer à marcher en pareil cas comme le font les enfants dans le véritable décollement épiphysaire, de l'extrémité inférieure du tibia.

— Le \\ novembre 1855, j'ai communiqué à la Société de chirurgie une observation relative à une fracture de jambe qui se rapporte, avec une exactitude frappante, à une variété nouvelle signalée par M. Gosselin sous le nom de fracture en V. La similitude entre la pièce pathologique que j'ai présentée et l'une de celles de M. Gosselin est poussée si loin, que ce dernier avait cru d'abord qu'il s'agissait de la môme pièce.

Obs. — Fracture en V du tibia. — Un homme se trouvant debout devant une table, interpellé par un de ses camarades, se retourne brusquement. Dans ce mouvement, le pied droit se trouve fixé entre la table et un tabouret. Immobilisée dans cette position, la jambe ne peut suivre les mouvements de rotation du corps ; elle se brise, et le blessé retombe assis sur son siège.

11 est apporté aussitôt à l'hôpital Lariboisière, où Ton constate une fracture de jambe complète sans déplacement. Le membre est placé provisoirement dans une gouttière ; quelques jours après, on applique l'appareil de Scultet.

Après quelques jours passés sans accidents, apparition de frissons fréquemment renouvelés ; accidents fébriles très-intenses: douleurs diffuses dans la

jambe et le pied; puis ictère, frissons de plus en plus fréquents; Gèvre très-vive, délire, coma. Mort après tous les accidents de l'infection purulente.

Autopsie. Abcès métastatiques très-nombreux dans les poumons. Un seul abcès dans le foie.

Les veines de la face dorsale du pied droit forment un réseau de cordons durs et cylindriques, contenant des caillots dans leur cavité ; la saphène interne renferme dans une hauteur de 10 à 15 centimètres à sa partie inférieure du véritable pus phlegmoneux. Cette collection est bornée supérieurement par des caillots : il existe un caillot bien formé, très-adhérent, à l'embouchure de cette veine dans la veine fémorale.

Épanchemcnt purulent dans l'articulation du genou droit.

Ëpanchement purulent et sanguinolent dans l'articulation ti bio-tarsien ne droite.

Le tibia est fracturé à l'union de son tiers inférieur avec les deux tiers supérieurs. La fracture est obliquement dirigée de haut en bas et de dehors en dedans, en sorte que, s'il s'était fait un déplacement, le fragment supérieur aurait été nécessairement entraîné en bas et en dedans. De l'extrémité inférieure du V que forme la coupe de cette fracture, part une fissure qui se dirige aussitôt en arrière, traverse en spirale la face postérieure de l'os et arrive sur le milieu de la cavité triangulaire que présente l'extrémité inférieure du tibia, pour s'articuler, avec le péroné. De là cette fissure se prolonge sur la surface articulaire du tibia qui répond à l'astragale, en divisant le cartilage d'incrustation et se dirige transversalement vers le bord postérieur de la malléole interne : puis, en dernier lieu, elle se réfléchit sur la face postérieure du tibia de bas en haut et de dedans en dehors, remonte sur cette face dans l'étendue de 5 à 6 centimètres et s'arrête à 15 millimètres environ de la branche supérieure de la fissure, sans la rejoindre extérieurement.

De la sorte, tout un segment de la partie postérieure du tibia, attenant à l'articulation tibio-tarsienne, se trouve presque complètement séparé du reste de l'os, auquel il n'est plus relié que par une languette de tissu compacte d'un centimètre «et demi d'étendue environ, intermédiaire aux deux fissures descendante et ascendante de la face postérieure de l'os. 11 est facile d'imprimer des mouvements à ce segment osseux, et l'on sent qu'il suffirait d'un faible effort pour rompre cette languette et la séparer complètement.

C'est donc une fracture incomplète.

Le péroné présente des fractures multiples avec esquilles. La partie supérieure est séparée du reste de l'os, à l'union du quart inférieur du membre avec les trois quarts supérieurs, et suivant un plan dirigé obliquement en bas et en dedans.

Les deux lèvres de la fracture se continuent sur le fragment inférieur, pour contourner toutes deux l'os en spirale, et se rejoindre sur la partie externe et supérieure de la malléole, en détachant dans l'aire qui les sépare un long fragment osseux. Puis la fracture se continue de là à la face interne de la malléole, exactement au dessus de la facette intra articulaire et remonte en spirale pour s'unir à la lèvre postérieure de la fracture précédemment décrite.

En résumé, fracture multiple, à quatre fragments : l'unsupéricur, formé par les trois quarts supérieurs de l'os, l'autre inférieur, formé par la malléole très-

CHAP. n. — THÉRAPEUTIQUE DES FRACTURES EN PARTICULIER. « obliquement séparée suivant un plan qui se dirige de haut en bas et d'avant en arrière; deux fragments moyens ou intermédiaires: l'un considérable, de la hauteur de 9 centimètres, formé par le quart inférieur des faces postérieure et «terne du corps de l'os, et sur lequel on voit encore une fissure de 4 à S centimètres ; l'autre de 3 à 5 centimètres en hauteur sur la face externe. »

Dans la séance du 3 avril 1801, j'ai présenté à la Société de chirurgie une

Fig. 21.

Cette planche représente un exemple de (raclure du péroné arec consolidation vicieuse dans un de ces ras qu'on a pu désigner sous le nom de fractures en coup de hache.

Un exemple de fracture en double V du tibia, l.e même tibia est représenté sous deux de se* faces : 1° par sa face antérieure Interne, où l'on volt la pointe d'un V tournée en bas et d'où parlent deux fractures tissuralres; S" par sa face postérieure, sur laquelle s'observe un autre V dont la polnie est tournée en haut.

Enfin, sur la ntéme planche, se volt le résultat de la consolidation d'une fracture des deux os de la Jambe 1 leur tien supérieur.

Tous ces dessins sont pris sur des pièces de ma collection,

pièce an atomique relative à une fracture en double V du tibia. — Du sommet du V inférieur part une fissure qui descend vers l'extrémité inférieure du tibia; mais Undis que In fissure va aboulir ordinairement au niveau de la

surface articulaire inférieure du tibia, en détachant quelquefois la malléole interne, sur cette pièce la fissure contourne le tibia et va se rendre dans l'articulation tibio-péronière inférieure. Le V supérieur s'observe sur la face opposée du tibia.

Cette fracture s'était produite dans les conditions les plus simples, à la suite d'un faux pas. Un appareil plâtré fut appliqué, et il ne survint aucun accident du côté de la fracture. Mais le malade était dans de mauvaises conditions; le séjour au lit a déterminé un affaissement général, un affaiblissement qui a marché graduellement en augmentant, et le malade a succombé. On n'a trouvé à l'autopsie aucune complication du côté de la fracture, mais seulement un épanchement dans les plèvres. (Gaz. des H 6p., \ 3 avril 1861.)

Fractures du péroné.

Pour les fractures du péroné avec déviation du pied, construisez l'appareil plâtré suivant la règle ordinaire et remontant jusqu'au genou inclusivement, et si vous jugez utile d'imprimer au pied telle ou telle direction particulière, sciez le moule solidifié, et retranchez-en tout ce qui peut nuire à l'exécution de la manœuvre du redressement. Grâce à cette solution de continuité volontaire, imprimez la direction que vous jugez convenable et solidifiez à nouveau la pièce intermédiaire.

Fractures du calcanéum.

Quand ces fractures sont accompagnées de déplacement, le traitement consiste à maintenir une attitude dans laquelle la jambe est fléchie sur la cuisse et le pied fortement étendu sur la jambe.

L'emploi des appareils inamovibles, et en particulier de l'appareil plâtré, placé pendant que le membre serait fixé dans cette attitude par les mains des aides, remplirait parfaitement les indications et dispenserait de ces appareils spéciaux qui ont été imaginés à diverses époques et qui tous avaient pour objet de maintenir les parties dans la position dont nous venons de parler.

TITRE IV