CHAPITRE PREMIER

Les moyens généraux dont le chirurgien dispose pour la réduction des luxations, sont d une part : des agents sédatifs destinés à amoindrir ou à

annihiler la résistance musculaire du patient, et d'un autre côté une série de manœuvres mécaniques, quelquefois simples, quelquefois complexes, destinées à agir sur les têtes articulaires.

Neutraliser les résistances musculaires par les anesthésiques, agir mécaniquement sur les os pour rétablir le rapport des surfaces articulaires, tel doit être le rôle du chirurgien dans la réduction des luxations.

Il n'a jamais été mieux démontré qu'aujourd'hui, depuis l'emploi du chloroforme, que les»eales résistance» vraiment sérieuses dans la réduction des luxations proviennent de la résistance active des muscles qui entourent l'articulation. L'emploi du chloroforme a prouvé sans réplique l'exactitude de cette assertion : la première indication à remplir, quand on prévoit la moindre difficulté, c'est donc d'assoupir le malade au moyen du chloroforme.

La réduction des luxations exige toujours de la part du chirurgien l'emploi de forces destinées à rétablir les rapports normaux des surfaces articulaires.

Quelle est la nature de ces forces, quelle doit être leur direction, quelle est leur manière d'agir, quels seront les lieux d'application de ces forces, enfin quel devra être leur mode d'application, tels sont les divers points que nous avons à examiner.

Xatare des forces. — Les forces que le chirurgien peut employer pour la réduction des luxations, il les puise soit dans son action musculaire ou celle de ses aides, soit dans divers appareils mécaniques destinés à accroître dans une proportion considérable la puissance de ses efforts.

Appareils mécaniques, — De tous ces appareils qui n'intéressent plus guère aujourd'hui que l'histoire de l'art, un seul doit être conservé, c'est la moufle, pour les cas spéciaux dans lesquels la disette des aides ou certaines résistances exceptionnelles, conduiraient le chirurgien à désirer l'emploi d'une grande force.

Manière d'agir des forces. — Quelque variés que soient les procédés imaginés pour la réduction des luxations, vous verrez que toujours l'acte chirurgical se résume soit dans une pression, soit dans une traction, soit dans un mouvement de levier, soit enfin dans la combinaison de ces divers actes entre eux.

1» De» pre««ion« ou pesées. — L'acte de la pression ou de la pesée consiste à presser sur l'os le plus saillant, tandis que l'on soutient l'autre os. Le chirurgien doit en exécutant ces pressions rechercher l'attitude qui donne le plus de prise et de force à son action musculaire personnelle.

lo Des traction». — L'acte de la traction se définit de lui-même, et nous n'entrerons dans aucun détail à ce sujet.

3° Des mouvements de levier. — Ces mouvements jouent souvent un rôle important dans la réduction des luxations, soit qu'on se serve de l'un des os luxés comme d'un levier, soit qu'on introduise entre les surfaces arti-

culaires, comme l'ont fait plusieurs chirurgiens, une tige rigide qui agit à la manière d'un levier sur les os déboîtés.

La combinaison suivant laquelle se réunissent les divers modes d'action que nous venons d'indiquer pour produire la réduction, est classiquement et généralement décrite comme se composant de trois actes : l'extension, la contre-extension et la coaptation.

L'extension s'applique sur celui des deux os déboîtés qui est le plus mobile, sur l'os que l'on répute luxé. Nous disons que l'on réputé luxé, car le langage scientifique aussi bien que les habitudes chirurgicales n'ont rien de rigoureux et de constant à cet égard. Dans le déboîtement de l'articulation du cou-de-pied, les chirurgiens français disent que le pied est luxé, les chirurgiens anglais disent que c'est la partie inférieure de la jambe, et malgré ces dissidences il est facile de s'entendre. Tous les chirurgiens se comprennent entre eux, quand ils disent qu'ils appliquent le nom d'extension à la part de traction qui s'exerce sur l'os le plus mobile.

La contre-extension a pour but de retenir et de fixer l'os le moins mobile.

Comme la qualité essentielle de la contre-extension, c'est la fixation en quelque sorte instable de l'os le moins mobile, la qualité nécessaire des forces contre-extensives, c'est de ne pouvoir jamais être entraînées par les efforts de l'extension. C'est pour cela que tantôt on a recours à une résistance immuable, celle que fournit par exemple un anneau de fer scellé dans un mur, et lorsque la contre-extension est faite par des aides, à des aides plus nombreux et plus forts que ceux qui sont chargés de l'extension.

Cooptation. — La coaptation est à proprement parler le réemboîtement des surfaces articulaires entre elles.

Les moyens par lesquels on peut obtenir ce résultat sont tellement divers qu'il n'y a pas lieu à généraliser sur leur ensemble. — En voici la preuve.

Certaines coaptations s'effectuent pour ainsi dire toutes seules par le seul fait de l'extension des membres luxés. D'autres s'accomplissent par le secours d'une pression latérale exercée sur la tête d'un os. Les unes sont produites par un simple mouvement de rotation imprimé à l'un des os luxés. Les autres sont dues à un mouvement de bascule dans lequel l'os luxé lui-même représente une espèce de levier auquel on fournit un point d'appui aussi rapproché que possible de l'articulation. D'autres enfin s'exécutent à l'aide d'une flexion forcée, ainsi que cela a été fait dans les luxations du coude, des doigts et des phalanges.

Mode d'application des forces.

Le mode suivant lequel le chirurgien applique sa force musculaire influe beaucoup sur les résultats. Comparez aux manœuvres généralement employées celles qui s'exécutent par l'emploi de la méthode du talon, dans la réduction des luxations de l'humérus; par l'emploi du talon de lamatn

dans la réduction des luxations du coude, et enfin par la méthode de l'amplexatlon dans la réduction des luxations de la clavicule, et vous comprendrez tout de suite l'importance du mode suivant lequel le chirurgien déploie la somme de forces musculaires dont il dispose.

Il est un mode d'application -des forces qui se place immédiatement après l'emploi de la force musculaire du chirurgien, nous voulons parler des lacs.

Les lacs sont constitués par des mouchoirs, des serviettes, des draps ou alèzes plies en cravates, et qu'on ajuste soit autour du corps, soit autour du membre.

La qualité essentielle d'un bon lacs, c'est d'être formé d'une substance assez solide, mais en même temps assez souple pour se mouler très-exactement sur les parties sur lesquelles on le place. Après avoir tordu les chefs, on a soin de mouiller l'anneau que représente le lacs, afin que tout glissement soit prévenu. On doit enfin choisir pour le lieu d'application des lacs les régions où se trouvent des éminences osseuses capables de les retenir.

Dans les cas où la substance du lacs peut s'y prêter, l'application du lacs en forme de nœud coulant s'approprie très-bien au but qu'on se propose.

Appareils spéciaux. — L'application des forces se fait encore au moyen d'appareils spéciaux, tels que colliers, courroies, ceintures; mais tout l'attirail de ces moyens doit selon nous être singulièrement restreint, parce que l'action du chloroforme en dispense la plupart du temps et que leur principal inconvénient est de ne pas se trouver sous la main du chirurgien au moment où il en a besoin.

Lien d'application de» forces.

Les longues discussions qui ont eu lieu relativement aux points de la longueur des membres sur lesquels doit être faite l'application des moyens d'extension et de contre-extension ont singulièrement perdu de leur intérêt depuis l'emploi du chloroforme et depuis qu'on a substitué aux procédés opératoires à extension et à contre-extension, les procédés beaucoup plus simples dans lesquels on transforme en levier plus ou moins coudé, le membre luxé lui-même dont on se sert alors, comme d'agent de réduction.

Toutefois, quant au lieu d'application des forces extensives etconlreextensives, nous préférons toujours agir directement sur l'os luxé et sur celui avec lequel il s'articule. Nous croyons que cette manière d'agir augmente la précision des manœuvres du chirurgien, et ici la précision, c'est de la force.

Direction des forces. — La direction des forces ne reconnaît point de principe absolu; elle ne peut se déduire que des conditions propres à chaque luxation en particulier.