TUMEURS GAZEUSES

Emphysème.

L'emphysème ne peut devenir l'objet d'une opération chirurgicale que dans le cas où il détermine la suffocation. C'est à l'occasion d'une plaie de la trachée ou du larynx que s'observent ces vastes infiltrations d'air qui peuvent devenir une cause de suffocation. Il y a lieu alors d'examiner dans quels cas on peut se contenter de simples mouchetures et dans quels cas il est nécessaire de recourir à la trachéotomie.

L'emphysème donne lieu à l'indication d'opérer dans le cas de fracture compliquée, attendu qu'en général cette complication annonce un état grave qui nécessite des mesures énergiques.

On trouve dans les Leçons orales de Dupuytren (2e édit., t. II, p. 219) l'observation suivante :

Obs. — «Un jeune homme avait reçu uu coup violent sur le nez, sans autre symptôme d'abord qu'une douleur assez vive ; mais, quelques heures après, s'étant mouché avec force, il sentit comme un sillon de feu remonter du nez vers les paupières de l'œil gauche, qui se trouvèrent aussitôt boursouflées par un emphysème. Dupuytren pensa que l'air avait pénétré par une déchirure de la muqueuse vis-à-vis l'union du cartilage latéral gauche qui aurait été détaché du bord inférieur des os propres du nez. »

Les fractures des sinus de la face sont des causes fréquentes d'emphysème, et notamment d'emphysème des paupières. Baudens a rapporté un cas d'emphysème palpébral résultant d'un coup de feu qui avait lésé le sinus frontal. (Clin, des plaies d'armes à feu, Paris, 1836, p. 162.)

Le journal anglais the Lancet (t. X, p. 31, London, 1826) renferme une observation de Morgan relative à une lésion traumatique du sinus frontal droit, laquelle avait donné lieu à un emphysème des paupières. Voici le fait :

Obs. — Un garçon de 16 ans reçut, dans une rixe, un coup violent au niveau du sinus frontal droit. Une heure après, pendant qu'il se mouchait, les paupières et les parties avoisinantes se tuméfièrent au point de fermer complètement l'œil ; il sentit, dit-il, l'air se précipiter avec violence dans ces parties.

Lorsqu'il fut admis au Guy 's Hospital, dans le service de M. Morgan, les paupières étaient trcs-distendues et si fortement rapprochées, qu'aucun des efforts volontaires du malade ne parvenait à les écarter ; le sourcil était aussi fortement bouffi, et la couche cellulaire qui s'étend de l'orbite à l'oreille offrait le même état emphysémateux. Les parties n'étaient nullement douloureuses à la pression qui y développait une sensation de craquement. — On supposa qu'il existait une fracture siégeant un peu au-dessus de l'arcade sourcilière, dans un point où Ton sentait une légère dépression ; mais on n'y percevait point de crépitation. Le globe de l'œil était sain.

On pratiqua aux téguments deux petites incisions, à environ un huitième de pouce en arrière de l'angle externe du frontal ; elles laissèrent échapper l'air. Le gonflement disparut au bout de 24 heures, laissant l'œil et les parties avoisinantes dans un état d'intégrité parfaite. »

L'observation suivante, consignée par M. Ménière, dans les Archives générales de médecine (t. XIX, p. 344, Paris, 1849), nous a paru intéressante, en ce sens qu'elle nous montre l'emphysème succédant à une lésion traumatique des sinus ethmoïdaux et sphénoïdaux, lésion compliquée d'une fracture de la voûte orbitaire :

t Un homme de 48 ans fut apporté à l'Hôtel-Dieu sans connaissance et placé dans une des salles de chirurgie ; mais, comme il était en proie à une stupeur profonde avec respiration stertoreuse et résolution complète des membres sans

lésion externe apparente, on le transporta dans une salle de médecine.

A l'examen on constata que les mâchoires étaient fortement et convulsivement serrées et que les muscles du cou étaient roides. Le nés ayant été pressé de manière à y intercepter le passage de l'air, la respiration resta suspendue. Puis, tout à coup, une violente expiration ayant eu lieu, on vit la paupière supérieure se gonfler un peu. L'épreuve ayant été renouvelée, le même résultat se reproduisit; la paupière devint le siège d'un gonflement considérable avec crépitation emphysémateuse. Excoriation légère sur la paupière avec teinte jaunâtre de la peau. Diagnostic : fracture de la voûte de l'orbite et de la base du crâne, permettant à l'air des sinus ethmoïdaux et sphénoïdaux de s'échapper dans la paupière lorsqu'on s'opposait à sa sortie par le nez.

Les renseignements obtenus apprirent que douze jours auparavant cet homme avait été attaqué par des malfaiteurs qui l'avaient frappé sur la face avec un parapluie et l'avaient laissé sans connaissance dans la rue. Il mourut le deuxième jour après son admission.

A l'autopsie, on découvrit une fracture de la voûte orbitaire avec une déchirure du lobe antérieur du cerveau, qui s'étendait jusqu'à la profondeur de 8 lignes. La dure-mère était séparée des os dans une grande étendue, mais n'était point déchirée. Un des fragments osseux s'étendait jusqu'à la grande échancrure du frontal et communiquait avec les cellules ethmoïdales moyennes, qui contenaient une petite quantité de sang liquide. »

Il n'est pas rare de voir survenir l'emphysème à la suite d'une lésion traumatique des os de la face, lorsque le canal nasal ou les sinus frontaux ont été fracturés. — Trois observations de ce genre se trouvent consignées dans les leçons cliniques de Dupuytr^n, et quoique dans deux cas ce chirurgien n'ait trouvé ni crépitation osseuse, ni mobilité des fragments, ni saillie anormale, il a cependant diagnostiqué l'existence d'une fracture.

Dans la première observation, l'emphysème des paupières est attribué à une fracture de la lame plane de l'ethmoïdc ou de l'os unguis. — Dans la deuxième , il admet une déchirure de la membrane pituitaire au point d'union du cartilage latéral nasal qui avait été détaché du bord inférieur des os propres du nez.

J'ai fait recueillir à l'hôpital Saint- Antoine, par M. Juteau, interne de mon service, des observations d'emphysème traumatique des paupières.— Dans un cas la lésion osseuse fut facile à reconnaître; dans le deuxième, où aucun signe positif de fracture n'était appréciable, je crus devoir attribuer à une déchirure du sac lacrymal l'infiltration gazeuse qui siégeait dans les tissus palpébraux. Voici le sommaire de ces deux observations.

Obs. — Homme de 06 ans. — Coups de clef et de sabot sur la tête. Ecchymose des deux paupières du côté droit. Emphysème de tout ce côté de la face et du crâne. Accroissement de l'emphysème quand le malade fait effort pour se moucher. Plaie contuse au niveau du trou orbitaire supérieur, laquelle parait être en communication avec la cavité du sinus frontal correspondant. Constatation

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à l'aide d'un stylet introduit par cette plaie, d'une fracture du sinus frontal. — Disparition de l'emphysème. — Guérison.

Obs. — Homme de 39 ans, charbonnier. Chute en descendant de voiture. Le côté gauche et supérieur de la face a porté sur le pavé. Écoulement d'un peu de sang par la narine gauche.

Emphysème considérable des paupières et de la région fronto-temporale gauche ; augmentation de la tumeur quand le malade fait effort pour se moucher. — Céphalalgie. Rupture probable du sac lacrymal. — Diminution progressive de l'emphysème. — Guérison. (Voyez pour les détails de l'observation Gû*. de» hôp.y numéro du 12 juillet 1849.)

Des deux observations que nous venons de rapporter, Tune nous présente la fracture du sinus avec un tel degré d'évidence que l'explication de l'emphysème est extrêmement facile. Dans la seconde, au contraire, nous ne trouvons absolument aucun des signes donnés comme indiquant une solution de continuité des parties osseuses.

Malgré l'examen plusieurs fois répété par nous , il n'a été possible de constater ni mobilité anormale, ni crépitation osseuse, ni douleur spéciale par la pression sur un point toujours le même. A la vérité, il y avait une saillie assez aiguë à la partie interne du rebord orbitaire inférieur ; mais l'examen comparatif d'un côté à l'autre démontrait que cette disposition n'était pas le fait de l'accident, mais bien une anomalie individuelle propre au sujet de l'observation. Seulement la sensation de décollement et la déchirure des parties molles à leur surface profonde, circonstance qui ajoutait encore à l'acuité de la saillie osseuse sur le côté malade, tendait à prouver que le sac lacrymal avait pu participer à cette déchirure. — On est bien libre de supposer qu'il a pu exister une fracture de la paroi osseuse du canal nasal ; mais la manière dont a pu agir la cause de l'accident et l'absence de tout signe spécial qui aurait pu être obtenu par l'introduction d'une algaliedans la narine, ainsi que l'absence de cette douleur bien localisée qui s'observe à la pression dans le cas de fracture, ne sont pas trèsfavorables à cette supposition. Il y a donc présomption en faveur de l'idée qo'il a existé chez ce malade, une rupture du sac lacrymal.

Quoi qu'il en soit, on peut tirer de ces faits et de ceux rapportés par Dupuytren, cette conclusion : que dans les contusions de la face, lorsque l'emphysème se produit instantanément ou à la suite d'un effort du malade pour se moucher, cela indique soit une rupture du sac lacrymal, soit une fracture des sinus ou du canal nasal avec déchirure de la muqueuse.

Pmenmatocèle.

Les tumeurs formées par des épanchements d'air ou de gaz dans l'économie relèvent bien plus du diagnostic et de l'appréciation clinique que de la médecine opératoire.

Au point de vue chirurgical, l'indication se rapporte à l'emploi des moyens (mouchetures et scarifications) qui peuvent faciliter l'issue du gaz.

TITRE II

Tumeurs aéreuaea.

Cette classe de tumeurs comprend, d'une part, les hydropisies proprement dites, d'autre part les kystes séreux, synoviaux et hydatiques.

1* Hydropiue*.

Les opérations relatives à ce genre de tumeurs ayant été déjà indiquées à propos des opérations qui se pratiquent sur les séreuses, nous n'en pourrions traiter ici sans faire double emploi.

2° Kyttei séreux, synoviaux et hydatiques.

Kystes séreux. — Je rejette complètement du traitement curatif des kystes séreux l'emploi de la ponction et de l'incision; de la ponction parce qu'elle ne constitue en réalité qu'un palliatif, de l'incision parce qu'en donnant lieu à la suppuration de la poche elle peut amener des accidents de la nature la plus grave.

La dilacération sous-cutanée, l'injection iodée et le drainage me paraissent être les seules méthodes efficaces» dans le traitement des kystes séreux.

Avant d'avoir une opinion aussi définitivement arrêtée sur la thérapeutique de ces tumeurs, et alors que je ne possédais pas les ressources précieuses du drainage, j'ai fait longtemps usage de l'incision. Pour les kystes peu volumineux, j'incisais la tumeur par son milieu, puis j'en arrachait, par une sorte d'énucléation les deux hémisphères. Voici quelques exemples de l'emploi de cette méthode de traitement.

Obs. — Kyste du cuir chevelu. — Ablation par transfixion de la tumeur et arrachement successif des deux moitiés du kyste. Guérison. — Leheu (Alfred), 27 ans, tourneur, est entré le 29 octobre 1819 à l'hôpital Saint-Antoine.

Cet homme porte en arrière de l'oreille gauche un kyste du cuir chevelu, kyste parfaitement transparent et unique. Le malade, qui a été soldat pendant plusieurs années, attribue la production de ce kyste, à la pression du bord de son schako. J'opérai la tumeur par une section pratiquée dans toute sa hauteur au moyen d'un bistouri droit introduit par ponction. Saisissant ensuite avec une pince chacun des deux hémisphères de la membrane kystique divisée dans son milieu, je les arrachai successivement et d'une manière complète. La paroi

du kyste avait une médiocre épaisseur; elle était blanche et assez résistante: pansement par occlusion.

Au bout de quelques jours réunion par première intention.

Obs. — Kyste du pouce droit. — Incision de la tumeur par transfixion, puis énucléation de ses deux moitiés. — Doussay (Antoine), 26 ans, cordonnier, est entré à l'hôpital Saint-Antoine le 20 juin 1850.

Depuis trois ans cet homme portait une petite tumeur au pouce droit. Cette tumeur extrêmement mobile pouvait glisser sous le doigt, échapper aux causes de pression qui pouvaient l'atteindre et permettre ainsi au malade de travailler. Depuis quinze jours elle s'est très-notablement développée et a rendu le travail impossible.

2i juin. — Une incision pratiquée sur le milieu du kyste, le divise en deux parties et donne issue à une sérosité limpide. On enlève par énucléation chacune des deux moitiés du kyste. Cataplasmes.

Les jours suivants, on panse par occlusion. — 24. Exeat.

Chez le sujet de F observation suivante, nous avons dû, croyant à une épiploîte suppurée. recourir à l'ouverture par incision. — Ce débridement nous conduisit à reconnaître que nous avions affaire à un kyste raultiioculaire dépendant, selon toute apparence, du ligament rond. Du reste la malade guérit parfaitement.

Obs. — Kyste multiloculaire suppuré de la région inguinale simulant une hernie. Ouverture de la poche par incision. Guérison. — Lépine (Adèle), 29 ans, blanchisseuse, est entrée le 13 avril 1849 à l'hôpital Saint-Antoine.

Cette malade porte dans la région inguinale droite une tumeur du volume d'un œuf de poule, tumeur située sur le trajet du canal inguinal et s'é tendant jusqu'à la symphyse, tumeur molle, fluctuante et restée douloureuse depuis le dernier accouchement qui date de quatorze mois.

Ces jours-ci, la douleur a été si vive que, pour explorer la tumeur et raser la partie, on a été obligé d'endormir la malade.

Cette femme assure que, à la suite d'un effort violent pour soulever un baquet d'eau, elle a senti un craquement dans la région inguinale. Quelque temps après, la malade ne songeait plus à cet accident lorsqu'elle vit une tumeur se développer dans l'aine. Cette tumeur, qu'elle prit pour une hernie, ne lui causait aucune douleur. Les efforts de toux ne déterminaient aucune saillie dans ce point. La malade pouvait se livrer comme d'ordinaire à ses occupations.

Entrée d'abord à l'hôpital dans un service de médecine, elle en sortit pour recommencer à travailler.

Mais à la suite de sa dernière couche, la tumeur s'étant enflammée, la malade Ait admise dans nos salles.

M. Chassaignac, croyant à une hernie épiploïquesuppurée, se décida à ouvrir la tumeur.

16 avril. — Une incision longitudinale ayant été pratiquée, la tumeur donna issue à une sérosité jaune mêlée de pus.

On reconnaît aussitôt qu'il s'agit d'un kyste. Un doigt introduit dans la poche permet de sentir dans l'épaisseur de sa paroi supérieure une seconde poche que Ton ouvre pareillement. — Celle-ci n'est également autre chose qu'un kyste,

mais sans mélange de pus. On pense que ce pourrait être là on iyite du ttgê-

meht rond. — Cataplasmes.

20. — Les lèvres de la plaie s'assouplissent. Lavage, cataplasmes. 22. — La plaie va beaucoup mieux, les lèvres se dégonflent et s'affaissent. 7 mai. — Cicatrisation complète. Exeat.

Kystes hydàtiques. — Laënnec, dans son mémoire sur les vers vésiculaires, semble avoir le premier décrit le kyste hydatique du poignet. Dès 1805 il publiait le fait suivant :

a On ouvrit, dans le courant de Tan XI, dit-il, à l'Hôtel-Dieu, une tu* meur placée vers le poignet d'une femme de moyen âge. Il en sortit de petits corps que M. Dupuytren, chkurgien en second de l'Hôtel-Dieu, eu chef des travaux anatomiquesde l'École de médecine, me communiqua. La forme de ces corps était très-variée: les uns étaient ovalaires , les autres allonges, d'autres triangulaires. Plusieurs étaient tronqués dans une partie de leur circonférence, sans qu'il y eût cependant aucune solution de continuité en ces endroits. Tous étaient aplatis. Leur longueur était de 4 à 12 millimètres. Ils étaient d'un blanc laiteux, opaques vers le milieu, demi - transparents vers les bords , qui allaient en s'amincissant. Ces corps, incisés longitudinalement dans le sens de leur largeur, parurent composés de deux substances, l'une, extérieure, presque opaque, d'un blanc laiteux, et absolument semblable au blanc d'oeuf cuit ; l'autre, intérieure, grise, plus transparente, plus molle que la précédente, un peu grumeleuse et assez semblable à de la gélatine, à la fermeté près. Ceux de ces petits corps qui étaient les moins aplatis, présentaient vers leur centre une cavité assez marquée. L'inspection la plus attentive ne put me faire distinguer dans ces corps aucun organe distinct ; mais leur état d'isolement et leur ressemblance de texture avec les acéphalocystes ne permettent guère de douter que ce ne soient des vers. M. Dubois, professeur à l'École de médecine, m'adonne, depuis, une cinquantaine de corps de même espèce qu'il avait aussi retirés d'un kyste situé au poignet. »

Depuis l'époque où Laënnec écrivait, d'autres auteurs distingués se sont occupés des kystes du poignet, et parmi eux nous citerons M. Cruveilhier, qui, dans son Précis d'anatomie pathologique, a rapporté un assez grand nombre d'observations de ce genre, recueillies en partie dans la pratique de Dupuytren.

Relativement à leur nature, nous avons dit l'opinion de Laënnec. Gomme lui, Dupuytren était porté à penser que ces corps étaient organisés. lise fondait sur leur forme à peu près constante, sur leur structure; ils sont composés de lames superposées, distinctes; il n'est pas certain qu'ils n'aient point une cavité. S'ils n'étaient pas organisés, disait-il, comment auraient-ils pu se conserver intacts pendant plusieurs jours au milieu de la suppuration ? Enfin, il croyait avoir aperçu des mouvements dans un de ces corps. Hipp. Cloquet, qui n'en a jamais observé qu'après des autopsies

cadavériques, n'a point remarqué qu'ils renfermassent une véritable cavité. Tout en se disant fondé à penser que ces corps sont des vers vésiculaires, il avoue que rien ne prouve à ses yeux, d'une manière positive, que son opinion soit fondée. Bosc et Duméril, après un examen attentif et scrupuleux de corpuscules de cette nature, n'ont jamais pu voir en eux aucun mouvement évident. Leur structure leur a également paru amorphe, et ils n'ont pu, même au plus fort grossissement de la loupe et du microscope, découvrir chez eux ni bouche ni suçoir. De tousces faits, M. Gruveilhier a conclu que ces corps, pris par quelques auteurs pour des hydatides, étaient tout simplement des concrétions inorganiques, des produits de sécrétion. Suivant lui, ils ne sont point creusés d'une cavité comme les acéphalocystes, mais seulement composés de pellicules qui s emboîtent les unes dans les autres, et dont chacune représente assez bien la membrane des acéphalocystes ordinaires. Cette manière de voir, qui n'était d'abord qu'une simple présomption, devint une certitude pour M. Gruveilhier, lorsque, ayant eu occasion de faire l'autopsie d'un de ces kystes, il vit plusieurs des corps en question encore adhérents à la poche synoviale par une de leurs extrémités ; autour de chacun des tendons des muscles, existait une demi-gaine épaisse, de même aspect que les petits corps, adhérents ou libres.

La tumeur est quelquefois bornée à l'avant-bras, et limitée par le ligament annulaire du carpe ; le plus souvent, elle est bilobée, en forme de bissac, l'étranglement étant déterminé par ce ligament annulaire. Indolente au commencement, elle finit toujours par devenir plus ou moins douloureuse et gêne totalement les mouvements des doigts. Elle donne au chirurgien la sensation d'une fluctuation évidente. Le plus souvent, la pression exercée sur l'une des tumeurs, fait refluer dans l'autre une portion du liquide qu'elle contient. Cependant, il n'en est pas toujours ainsi; dans le cas actuel, il était impossible de faire refluer le liquide de l'une dans l'autre poche du bissac, bien qu'il existât entre elles une communication, comme on put s'eh convaincre lorsque l'on vida les deux kystes par la ponction de la tumeur palmaire seulement. Mais il est hors de doute que cette communication était extrêmement étroite.

Un phénomène caractéristique de ces sortes de tumeurs c'est une sensation de froissement que l'on perçoit par la pression, sensation que l'on a comparée à celle que feraient éprouver des grains de riz à moitié cuits, ot peut-être mieux encore à celle que l'on perçoit en serrant entre les doigts de la dextrine sèche. Je crois avoir démontré le premier que le bruit particulier que présentent ces kystes ne dépend point du froissement dos grains rlzlfomies les uns contre les antres, mais du passage de ces mêmes grains à travers l'ouverture de communication assez étroite

qui existe entre les poches multiples. J'ai fondé mon expérience sur ce que,

f fuand il n*y m pas d'ouverture susceptible d'être traversée à frottement