II. Il

par les grains riziformes, le brait spécial n'existe pus. Il constitue donc nn signe de translation des grains à travers ■■ passa** étroit, et non nn

caractère de l'existence pure et simple de ces grains. Il y a donc à cet égard une erreur consacrée par tous les livres de pathologie, mais que j'ai depuis longtemps réfutée. Ces tumeurs n'ont pas de temps fixe pour leur développement ; ordinairement il est lent, et ce n'est que peu à peu, d'une manière presque insensible que le volume augmente et que la douleur se manifeste. C'est principalement chez les adultes que l'on observe les kystes du poignet. Nous disons les kystes du poignet, parce que ce n'est guère qu'au poignet, beaucoup plus rarement à l'articulation tibio-tarsienne, qu'on les rencontre. La cause en est presque toujours la môme : c'est le plus souvent une forte pression ou une distension violente de l'articulation, une véritable entorse qui en détermine la formation ; à cet égard, le cas que nous allons rapporter rentre dans la loi commune, car c'est après une torsion du poignet que le malade a commencé à s'apercevoir de l'apparition de ce kyste.

Abandonnés à eux-mêmes, les kystes du poignet ont pour résultat df rendre inutile le membre presque tout entier, tant à cause de la flexion des doigts et de la douleur qu'elle détermine, que par l'immobilité da membre qui s'observe en pareil cas.

Toute méthode de traitement qui donne lieu à l'inflammation suppurative de ces kystes, expose aux symptômes réactionnels les plus intenses et à des conséquences funestes.

Le traitement externe par la compression, les douches, les topiques astringents, les frictions résolutives avec l'onguent napolitain, les émissions sanguines, locales, n'est en général d'aucune utilité contre les tumeurs dont nous nous occupons. La seule opération qui puisse amener la ghérison certaine et complète des kystes du poignet, semblait devoir consister dans l'ouverture de la tumeur, et dans l'évacuation des corps qui h remplissent. Cependant on serait dans l'erreur si l'on pensait qu'une simple ponction suffît ; tant que le kyste persistera, la maladie pourra se reproduire. Un des faits dus à Dupuytren offrit cette reproduction, et dans cette circonstance la marche du kyste, son accroissement, furent beaucoup plus rapides que la première fois. Mais ce qui conduit à exclure du traitement, pour tout praticien sage, l'opération sanglante, c'est la connaissance des très- graves dangers qui accompagnent l'ouverture de ces kystes, quand elle est faite à ciel ouvert. Nous ne retracerons pas le sombre tableau de tous les accidents auxquels donne lieu l'incision de ces kystes, et surtout l'introduction d'une mèche pleine dans leur intérieur, ainsi que le pratiquait Dupuytren.

Les succès obtenus par M. Velpeau à l'aide des injections iodées, comme moyen de provoquer une inflammation adhésive dans des kystes d'une

autre nature me conduisirent, en 18-15, à mettre ces Injections en usnffe dnne le traitement des kystes nydnttformes dn poignet. L'ob-

servation qui va suivre, indépendamment de ce qu'elle établit le succès de l'injection iodée dans le traitement de cette variété de kystes, a eu ceci de curieux que j'ai pu me dispenser de faire deux ouvertures à la double tumeur, et que f ai fait pénétrer le liquide iodique dans les deux poches, par la communication, si étroite cependant, qui existait sous le ligament annulaire.

Obs. — Kyste du poignet. — Ponction. — Injection iodée. — Guérison. — Grellée (Jean-Baptiste), 49 ans, garçon grainetier, se tordit assez violemment le poignet droit en voulant soutenir un minot de féverolles très-pesant.

Cet accident hii arriva, nous dit-il, au mois de mars 1842. Aussitôt il ressentit une douleur extrêmement vive dans cette articulation, et éprouva une sensation distincte de craquement.

Huit jours après environ, apparut sur Favant-bras, au-devant du poignet, a 3 centimètres à peu près au-dessus du ligament annulaire du carpe, une tumeur de la grosseur d'une forte noisette. Cette tumeur augmenta peu i peu de volume pendant deux mois. Lorsqu'elle eut atteint un développement comparable à celui d'une noix, elle cessa d'augmenter et resta stationnaire. Elle n'était nullement douloureuse, gênait à peine les mouvements, et n'empêchait point le malade de se livrer à ses occupations habituelles.

Au mois de janvier 1844, sans cause appréciable, cet homme sentit à la paume de la main, au niveau de l'articulation de l'index avec le second os du métacarpe, une seconde tumeur, très-petite d'abord, mais qui fit insensiblement des progrès, gagna de proche en proche et transversalement les gaines tendineuses des trois derniers doigts. Après s'être développée dans le sens transversal, elle grandit de haut en bas, remontant d'un côté vers le ligament annulaire, à la rencontre de la première tumeur du poignet, et descendant d'autre part dans les gaines tendineuses des doigts.

L'augmentation de la tumeur fut surtout remarquable depuis le mois d'avril de l'année dernière (1844) ; en même temps le malade ressentit des douleurs assez vives dans tous les points occupés par la tumeur, douleurs qui augmentaient à la pression, et qui obligèrent peu à peu cet homme à abandonner complètement ses occupations. Ce ne fut que le 14 février 1845 qu'il se décida à entrer à l'Hôtel-Dieu, salle Saint-Côme, n° 1.

Au moment de son entrée, la connaissance des antécédents, la cause, la marche de ces tumeurs, firent présumer que Ton avait affaire à des kystes synoviaux, connus aussi sous le nom de ganglions. Mais ce qu'ils présentaient de curieux, c'était l'absence de communication apparente entre la tumeur de la partie inférieure de l'avant- bras et celles de la paume de la main, par dessous le ligament annulaire* Ce qui démontra l'absence de ces communications c'était l'impossibilité de faire refluer le liquide d'une poche dans l'autre, par une pression même assez forte, puis le mode de développement suivi par les tumeurs palmaires, fin effet, cette dernière avait commencé dans un point éloigné du ligament annulaire ; en sorte que, au début du moins, il était évident que son existence était tout à lait indépendante de celle de la grosseur de lavant-bras.

Au moment où Ton examina le malade pour la première fois, la douleur produite dans les ganglions palmaires par la pression, fit supposer qu'un travail inflammatoire s'était développe dans l'intérieur des kystes, mais n'avait encore attaqué que ceux de la paume de la main et ne s'était point propagé jusqu'à la tumeur de lavant-bras. La peau paraissait amincie et semblait nécessiter une opération prompte. On se borna pendant quelques jours à prescrire des frictions avec la pommade iodurée.

18 février. — L'état du malade étant resté à peu près le même, on procède à l'opération. Une ponction est pratiquée à la partie la plus déclive de la tumeur, à l'aide d'un trois-quarts. Cette ponction donne immédiatement issue à une grande quantité de corpuscules de la grosseur et presque de la forme d'un grain de rix. Le liquide dans lequel nageaient ces corpuscules était peu abondant, transparent, séreux, un peu visqueux cependant. — Une fois la tumeur palmaire complètement évacuée, ce ne fut qu'à l'aide d'une forte pression exercée de haut en bas, que l'on put vider la tumeur de l'avant-bras, dont les communications au dessous du ligament annulaire étaient probablement fort étroites. Elle contenait, comme l'inférieure, une grande quantité de corpuscules blanchâtres, opalins, hydatiforraes, de la même grosseur et du même aspect. On injecta par la canule du trois-quarts de l'eau tiède d'abord, pour vider complètement la tumeur, à trois reprises différentes.

Une quatrième injection fut faite, mais avec la teinture d'iode. Le kyste vidé une dernière fois, on exerça sur ses parois une légère compression au moyen d'un gâteau de charpie ; l'ouverture produite par la ponction fut préalablement recouverte d'une cuirasse agglutinative. Diète.

Le 19, légères douleurs et sentiment de cuisson dans là main, plus forte dans le point où a été pratiquée la ponction. Chaleur générale de la peau. On laisse le même pansement et Ton continue la compression modérée. Un peu d'insomnie la nuit dernière. Julcp gommeux diacodé; une bouteille d'eau de Sedlitx, diète.

20. —État satisfaisant. On cherche à redresser les doigts qui par suite du développement de la tumeur étaient depuis quelque temps maintenus fléchis. Une attelle est placée sur le dos de la main et du bras, assujettie par des tours de bande. Les doigts sont soutenus par des bandelettes de diachylum qui les redressent et viennent se fixer à l'attelle.

21. — Les douleurs produites par l'extension des doigts ont été si violentes que l'on a été obligé d'enlever l'attelle et de laisser les doigts dans la position vicieuse qu'ils avaient prise. L'ouverture produite par le trois-quarts est complètement refermée, à tel point qu'il est à peu près impossible de la découvrir. Pas de rougeur; un peu de sensibilité à la pression et de gonflement détermine par l'injection irritante qui a été faite.

24.— Le bandage est levé de nouveau ; la tumeur a diminué de volume; elleest toujours un peu sensible à la pression, sans rougeur, ni chaleur anormale à la peau. Emplâtre de Vigo sur la paume de la main.

A partir de ce moment, la résorption des liquides épanchés s'opère rapidement. Le malade est sorti en état complet de guérison.

Ce malade étant entré plusieurs mois après à l'Hôtel-Dieu pour une affection de poitrine à laquelle il a succombé, on a été à môme de constater que les adhé-

TITRE II. — TUMEURS LIQUIDES. 4Si

rences s'étaient établies dans la presque totalité de la tumeur, et que cependant il était resté dans un point quelques-uns des corps étrangers. [Soc de ch.y séance du 15 avril 1846.)

Nous avons attaché d'autant plus d'importance à rapporter intégralement cette observation qu'elle est, sans aucun doute, la seule qui, dans l'état actuel de la science, toit complète. En effet tantôt on a publié des autopsies sans l'observation, tantôt on a donné les résultats d'une opération faite Ultérieurement, mais alors sans l'autopsie. Ici au contraire se trouvent réunis tous les éléments qui peuvent intéresser le praticien, puisque la cause, les antécédents, les symptômes, tout a été noté avant l'opération. L'opération elle-même a été décrite et suivie dans ses conséquences. La guérison a été obtenue ; et enfin l'autopsie, faite six mois après, et alors que le malade avait succombé a une affection étrangère, a permis de constater le seul cas de guérison par l'iode qui ait été vérifié sur le cadavre. A quoi

j'ajouterai que ce fait est le premier exemple connu d'Injection iodée

dite dans un kyste h y da tique du poignet. Du moins je ne connais aucun cas qui soit d'une date antérieure.

Kystes synoviaux. — Sous le nom de kystes synoviaux il faut comprendre deux affections bien distinctes, quoique ayant entre eux de grandes analogies dans leurs symptômes et dans leur nature. En effet, qu'une tumeur synoviale ait sa source dans la gaine séreuse d'un tendon ou qu'elle la trouve dans le diverticule d'une synoviale articulaire, il y a toujours ceci de commun entre les deux affections, 1° que la matière renfermée dans la poche est le fluide synovial, 2° que la cavité qui le renferme est de nature séreuse, 3* enfin, et ce caractère indique plutôt une coïncidence qu'une véritable analogie, c'est habituellement dans les mêmes régions que siègent les deux variétés de kystes synoviaux. Ainsi le poignet, tant à sa face dorsale qu'à sa face palmaire, est le siège de prédilection de ces sortes de tumeurs. Toutefois, comme il est utile de consacrer dans l'expression la différence notable qui existe entre les deux variétés, nous appellerons la première du nom de kystes synoviaux tendineux, réservant à la seconde celui de kystes synoviaux articulaires.

En 1845, j'ai communiqué à la Société de chirurgie (séance du 9 avril) deux cas de kystes synoviaux dont l'un s'est présenté à mon observation pendant que je faisais à Lourcine le service de Lenoir.

Une jeune fille, qui se trouvait dans les salles pour une vaginite, se plaignit d'une gène dans le poignet et nous montra u*ne petite tumeur siégeant exactement sur le trajet de la radiale à quelques millimètres audessus de l'articulation radio-carpienne ; cette tumeur était très-régulièrement ovoïde; elle offrait des pulsations qui semblaient dues à un mouvement d'expansion de totalité et non à un soulèvement. — Une plaie transversale, dont on distinguait parfaitement la cicatrice, existait au centre de la tumeur et avait été produite cinq ou six ans auparavant par un frag-

182 SECT. Xir. — OPÉRATIONS SUR LES TISSUS ACCIDENTELS.

ment de verre. Toutes ces circonstances semblaient appuyer l'idée d'un anévrysme. Cependant, comme la tumeur, qui avait les dimensions d'une très-petite amande, n'augmentait pas de volume, je n'opérai point. Je me contentai de comprimer, et, la tumeur ayant diminué, je perdis de vue cette malade.

L'année précédente, 1844, alors que je remplaçais Gerdy à la Charité, il s'était présenté à la consultation un homme qui offrait une tumeur analogue, moins la cicatrice, cet individu n'ayant jamais eu de blessure en cet endroit. La tumeur ayant été palpée, puis comprimée avec force, s'affaissa brusquement et je crus avoir déterminé l'effusion dans le tissu cellulaire, du liquide qu'elle renfermait.

Je n'hésitai pas dans ces deux cas à considérer la tumeur comme étant un kyste synovial.

Mais il ne m'avait pas été donné jusque-là de constater par la dissection le caractère de ces tumeurs ; je dus la saisir avec empressement, et voici quel fut le résultat de cette dissection sur un cadavre destiné à mon cours d'opérations.

La pièce que je préparai présentait une tumeur du volume et à peu près de la forme d'une amande, occupant l'espace compris entre le tendon du long supinateur et celui du grand palmaire ou radial antérieur. Elle reposait par sa face profonde sur la partie antérieure du muscle carré pronateur. L'artère radiale, dans son trajet descendant, arrivée à la partie supérieure de la tumeur, se plaçait d'abord au devant d'elle et s'y accolait d'une manière tellement intime qu'elle semblait faire corps avec ses parois; mais bientôt elle se déviait obliquement sur sa partie latérale externe et gagnait la fossette appelée tabatière anatomique.

Il était important de reconnaître l'origine anatomique de cette tumeur. — Dans ce but, elle fut disséquée avec de grandes précautions et isolée de toutes les parties avec lesquelles elle n'avait pas d'adhérences fixes. Cette dissection permit de la circonscrire dans les quatre cinquièmes de son étendue : mais il restait en arrière et en bas un point tellement adhérent, qu'il fixait la tumeur aux os comme par une espèce de pédicule sortant de la partie antérieure de l'articulation radio-cubitale inférieure. C'est en effet dans ce point que s'établissait la communication entre l'articulation et le kyste. Celui-ci n'était donc qu'un dlTertlculum de la lyaoTiale radio-cubitale inférieure. Il avait soulevé les fibres inférieures du muscle carré pronateur qui formaient une sorte d'arcade et déterminaient commeun étranglement du pédicule à sa partie supérieure.

La continuité du kyste avec l'articulation a été constatée de deux manières : 1° pendant que je cherchais à isoler le pédicule, celui-ci ayant été partiellement incisé, il s'échappa un liquide synovial épaissi, et Ton reconnut l'ouverture de l'articulation à sa partie antérieure ; 2° l'articulation ayant

été ouverte par sa partie postérieure, on arriva avec un stylet dans l'intérieur du kyste en traversant l'articulation. Cette pièce a été présentée à la Société de chirurgie (séance du 9 avril 1845. Voy. Gaz. des hôp.% 49 avril 1845.)

Lorsque les kystes synoviaux du poignet sont sous-jacents à l'artère radialç (kystes tons-artériels du poignet), ils présentent des caractères remarquables sur lesquels j'ai déjà appelé l'attention, et qu'il importe de bien connaître pour ne pas s'exposer à des méprises fâcheuses. (Monit. deshôp., V* juillet 1856.)

Sous l'influence d'un excès de travail ou des efforts que nécessite l'action de soulever de lourds fardeaux, la petite tumeur peut acquérir un développement assez notable, et dès lors voici ce qu'on observe :

Les doigts du chirurgien appliqués sur le kyste sont soulevés par des pulsations qui se font remarquer par leur énergie et leur extrême largeur. Cette étendue de la surface pulsatile donne aussitôt l'idée d'un anévrysme de l'artère radiale, et si l'on continue les explorations, le membre laissé dans son attitude habituelle, il devient impossible d'éviter l'erreur.

C'est en changeant cette attitude, c'est en imprimant au poignet un mouvement de flexion forcée que l'on parvient à établir le diagnostic différentiel. Dans cette nouvelle attitude en effet, soit que l'artère se déplace, voit qu'elle cesse d'être tendue par la saillie que forme le kyste, les battements ne sont plus perçus et l'on reconnaît à leur absence qu'il n'existe pas d'anévTysme. Voilà pour le diagnostic.

Quant à la question du traitement, je l'ai résolue par l'emploi des frictions avec la pommade, à Fiodure de potassium. Il m'a suffi, dans le cas que je vais rapporter, de l'usage pendant une semaine de ces frictions répétées toutes les deux heures, pour obtenir la disparition de la tumeur.

L'on conçoit qu'à la face dorsale du poignet les ganglions puissent être traités avec avantage pari écrasement, la ponction sous-cutanée, le selon, l'injection iodée, mais il n'en saurait être ainsi des kystes sons-artériels

dn poignet, c'est-à-dire, des kystes communiquant avec l'articulation

nMlio-earpienue. La résistance de la tumeur contre-indique l'emploi de l'écrasement, la communication du kyste avec la synoviale articulaire s'oppose à ce que l'on tente la ponction ou l'injection iodée. Les frictions iod urées n'exposent à aucun accident et paraissent jouir de l'efficacité désirable.

On en trouvera la preuve dans l'observation suivante :

Obs. — Laguelte, (François), âge de 40 ans, homme de peine, est entré le 24 mai 1S56 à l'hôpital Lariboisicre.

11 y a un an environ, une petite tumeur s'était développée au poignet droit de cet homme et sur le trajet de l'artère radiale. Très-lente dans son évolution, cette tumeur était restée à peu-près stationnaire jusqu'au 15 mai 1850.

A cette époque, le malade, ayant fait quelques excès de travail et 1ère des fardeaux trop lourds, vit la tumeur augmenter rapidement de volume et se trouva dans l'impossibilité de continuer ses occupations.

Au moment de l'entrée du malade, les battements perçus étaient si pleins et si larges que Ton dut se demander si Ton n'avait pas affaire à un anévrysme de l'artère radiale plutôt qu'à un kyste du poignet.

Dans le doute, on prescrivit les frictions avec la pommade à l'iodure de potassium qui plusieurs fois déjà, dans des cas de kyste sous-artériel du poignet, nous avaient parfaitement réussi.

Le 28 mai, c'est-à-dire après trois jours de traitement, la tumeur avait bien diminué. — En fléchissant fortement le poignet, on déplace l'artère que Ton sent battre dans un point très-distinct de celui qu'occupe la tumeur, laquelle reste à sa place.

Cette petite manœuvre servit à éclairer le diagnostic.

Le 29, la fonte du kyste se fait à vue d'œil ; il ne reste presque plus rien.

Le 3 i, c'est-à-dire, après une semaine de traitement, la tumeur a disparu; il n'en reste plus que la coque. Le malade sort guéri.

Obs. — Kyste sous-artériel communiquant avec l'articulation du poignet et existant sur les deux avant-bras en même temps. — Madame Armand, âgée de 26 ans, demeurant impasse Constantine, n. 6, à Montmartre, s'est présentée pour la première fois à la consultation de l'hôpital Lariboisière en avril 1857.

Celte femme porte un kyste sous-artériel à chaque poignet. Si l'on place le doigt sur la tumeur, on sent aisément les battements artériels ; ces battements cessent d'être perceptibles quand on fléchit la main sur l'avant-bras.

Conjointement au kyste du côté droit s'est développée une arthrite du poignet.

Le traitement a consisté dans l'emploi des moyens, suivants : scarifications répétées, frictions avec la pommade iodurée toutes les deux heures, bains de Baréges.

En juin 1858, les kystes et l'arthrite concomitante avaient complètement disparu.

Cette observation, quoique présentée d'une manière très-succincte offre, une importance réelle en ce qu'elle confirme le fait que j'ai déjà établi de la communication constante des kystes sous-artériels avec l'articulation. Si cette communication existe toujours, il s'ensuit qu'il faut éviter d'ouvrir ces kystes et s'abstenir, dans les cas de ce genre, des diverses opérations qu'on a proposées pour le traitement des kystes synoviaux.

En résumé, voici les bases du traitement que j'ai adopté pour la guérison des kystes synoviaux :

1° Frictions toutes les deux heures avec la pommade à l'iodure de potassium ;

2° Si ce moyen reste inefficace, dilacération de la poche par la méthode sous-cutanée.

Je n'emploie pas habituellement l'injection iodée, parce que les petites dimensions du kyste se prêtent mal à l'emploi de ce moyen. Voici cepen-

dant un cas dans lequel j'ai dû à l'injection iodée la prompte guérison d'un kyste synovial du poignet à grains riziformes.

Obs. — Kyste synovial du poignet à grains riziformes. — Injection iodée. — Guérison rapide.— Le nommé Senicourt, demeurant rue de Chaillot, 163, porte depuis seize ans à la main droite un kyste qui semble au premier abord composé de cinq lobes ; on voit sur l'éminence thénar un lobe du volume d'un petit œuf de poule et de forme sphérique, sur l'éminence hypothénar un autre lobe déforme plus oblongue, mais à peu près de même grosseur; au-dessous de celui-ci et un peu plus au centre de la main, un troisième lobe de moitié plus petit que le précédent. Les deux autres lobes sont situés sur l'avant-bras, au dessus du ligament annulaire antérieur du carpe: l'un, le plus volumineux, siège au dessus de l'éminence hypothénar; il est de forme ob longue ainsi que le cinquième qui se trouve sur le côté interne du cubitus.

Si l'on Tient à presser l'une des tumeurs, à lavant-bras par exemple, on voit celles de la main augmenter de volume, et réciproquement. En comprimant l'une quelconque des cinq tumeurs, on accroît la tension et les dimensions des antres, ce qui prouve la communication de toutes ces poches entre elles.

Le malade éprouvait depuis quelque temps des douleurs assez violentes qui ne lui permettaient pas de se servir de sa main, ou qu'à grand'peine. 11 avait consulté un chirurgien éminent qui avait refusé de l'opérer.

Le 48 février, M. Chassaignac, après avoir reconnu la communication entre tons ces diverticules, pratique dans la portion du kyste située à la paume de la main une ponction avec un trocart, laisse la canule dans la plaie, et, au moyen de pressions doucement exercées, fait sortir la valeur d'un demi-grand verre d'une matière riziforme que M. Robin a reconnue par l'examen microscopique être composée d'une substance amorphe finement granuleuse. (1 y avait de plus des cristaux de cholestérine libres.

Une série de lavages à l'eau tiède lancée par une seringue à injection, sont bits de manière à remplir et à vider successivement le kyste qui se trouve bienlot débarrassé de la totalité de la matière qu'il contenait. L'eau de la dernière injection étant sortie limpide, on pratique une injection avec la teinture d'iode qu'on laisse quelques minutes dans le kyste.

On panse ensuite par occlusion, et le bras est maintenu élevé à l'aide d'un coussin.

L'opération a été peu douloureuse, et pendant l'injection iodée le malade n'a accusé qu'un sentiment de chaleur. Aucune inflammation n'a suivi cette opération, bien qu'on eût assez fortement malaxé le kyste pour en expulser le contenu.

Aujourd'hui, 26 avril, le malade est complètement débarrassé de son kyste.

Dans la séance du 27 avril 1853, j'ai présenté à la Société de chirurgie on malade qui portait sur la face palmaire, au niveau de l'articulation du . poignet, une tumeur bridée dans son milieu par le ligament annulaire et faisant une saillie marquée au dessus et au dessous de ce ligament sur la partie inférieure de l'avant-bras et sur la partie supérieure de la paume de la main. Une autre petite tumeur existe à la base du cinquième doigt.

Ces tumeurs sont résistantes, assez solides'pour qu'il ne soit pas possible de déterminer s'il y a ou non fluctuation. Elles appartiennent à la gaine des tendons fléchisseurs, par la raison qu'elles se prolongent du côté du petit doigt et du pouce. On sait en effet que la gaine des tendons du poignet et de la paume de la main se continue sans interruption de la membrane séro-synoviale, jusqu'à l'extrémité de ces deux doigts.

L'évacuation le long de la tige du ténotome et la dilacération des kystes synoviaux par la méthode sous-cutanée sont de beaucoup préférables à l'injection iodée.

Voici à quels inconvénients expose l'injection iodée. Lorsque Ton a ponctionné le kyste et que le liquide contenu dans la tumeur est évacué, la poche se réduit à un petit volume qui lui permet de se dérober facilement à l'action des instruments; elle décoiffe l'extrémité de la canulc.ee qui expose à pousser l'injection dans le tissu cellulaire.

La méthode sous-cutanée, il est vrai, ne met pas complètement à l'abri des récidives ; mais dans ce cas je réopère, et j'ai la certitude, d'après des malades suivis pendant un bon nombre d'années, qu'une deuxième opération donne un résultat définitif.

En général j'évite autant que possible l'opération et je me borne à l'emploi des frictions sur la tumeur avec la pommade iodurée toutes les deux heures.

Obs. — Kyste séreux de la face dorsale du pied. — Ponction par la méthode sous-cutanée. — Pansement par occlusion. — Guérison. — (Observation recueillie par M. Heurtaux, interne des hôpitaux.) — Cuny (François), âgé de 28 aip, limonadier, est entré le 13 novembre 1850, à l'hôpital Lariboisière.

Cet individu porte sur le dos du pied droit deux petites tumeurs fluctuantes. L'une d'elles est arrondie et de la grosseur d'une forte noisette; le kyste siège au niveau de l'articulation du cinquième métatarsien avec le cuboïde. Cuny s'est aperçu de cette tumeur il y a deux mois et demi, tout à fait par hasard ; à cette époque elle avait le volume d'un pois. — La seconde tumeur, située plus en arrière et un peu plus en dedans, parait être sur les limites du scaphoïde et du calcanéum. Cette dernière est plus allongée, moins tendue que la précédente: le malade ne s'en est aperçu que trois jours avant son entrée. — Il n'y a aucune altération de couleur de la peau; la pression ne provoque pas la moindre douleur : tout se borne à un peu de gêne mécanique lorsque Cuny porte des chaussures serrées.

2i novembre. — M. Chassaignac fait une petite incision à la peau vers le côté externe du pied, à 6 ou 7 centimètres des tumeurs. Par cette ouverture on introduit un ténotome mousse au moyen duquel on va diviser, à l'abri du contact de l'air, d'abord le kyste antérieur, puis celui qui est placé plus en arrière. Des pressions méthodiques font sortir le Ion? de la tige du ténotome un liquide de consistance gélatineuse, parfaitement transparent, analogue pour l'aspect à l'humeur vitrée. Puis la petite plaie est pansée par occlusion et le membre placé dans l'immobilité. — L'opéré ne soutire pas du tout, ni le jour même ni les jours suivants.

20 novembre. — Quand on enlève le pansement, on trouve la petite plaie cicatrisée ; il n'y a plus de trace des tumeurs.

Obs. — Kyste synovial à la fesse. — Un homme présentait au niveau de la tuberosité sciatique une rameur profonde, du volume d'un oeuf. Cette tumeur était mobile, rénitente, sans changement de couleur à la peau, sans rapport avec les viscères intra-pelviens. Elle offrait toutes les apparences d'un kyste.

Sachant qu'il existe sur la tubérosité sciatique une bourse synoviale sur laquelle glisse le muscle grand fessier, je diagnostiquai un hygroma de la bourse séreuse de la tubérosité sciatique. Une ponction avec un trois-quarts confirma k diagnostic. Injection iodée. Guérison. {Annales de thérapeutique et de toxicologie, 1845, t. III, p. 107.)

Kyste du jarret. — Ponction, injection iodée, — Récidive. — (Observation recueillie par M. Ferrand, interne du service.) — Leroy (Célestin),30 ans, marchand de bric-à-brac, entre à l'hôpital Lariboisière le 30 avril 1859.

Ge malade s'est aperçu, il y a trois semaines, qu'il portait au jarret une petite tumeur du volume d'un œuf de pigeon tout au plus ; elle s'est développée sans donner lieu à aucun phénomène douloureux, sauf un peu de gêne dans les cas de fatigue. Elle siège au côté interne du jarret; elle est tout à fait sous-cutanée et mobile. Elle n'est pas réductible et ne communique pas avec l'articulation; mais elle parait avoir quelques adhérences profondes.

9 mai. — Ponction. Elle donne issue à un liquide clair et limpide, mais en gelée, non diffluent. Lavage; injection iodée.

10 mat. — Ni douleur ni gonflement. On ne sent plus à la place du kyste qu'un léger épaississement. Exeat.

Le malade est revenu à la consultation, le kyste ne s'est pas reproduit.

Obs. — Kyste du pied traité par le drainage. — . Guérison. — (Observation recueillie par M. Denjoy, interne du service.) Acard (Emilie), 25 ans, couturière, est entrée le 2 novembre à l'hôpital Lariboisière.

Cette femme porte sur le dos du pied droit un kyste qui s'est développé depuis deux ans.

Ce kyste est situé au niveau de l'articulation tarso-mé ta tarsien ne du cinquième orteil. Il a le volume d'une noix et semble divisé par une sorte de bride à la partie moyenne, ce qui lui donne l'apparence d'une tumeur bilobée.

Malgré la tension du kyste, on y perçoit une fluctuation manifeste. Impossible de déterminer si la tumeur communique avec l'articulation.

Pas de douleurs spontanées, pas de douleurs à la pression ; seulement de la gène pour mettre les chaussures.

8 novembre. — On passe dans le kyste un tube à drainage. 11 sort une matière demi-fluide semblable à de la gelée de groseilles.

9. — Pas d'accidents. La malade a seulement un peu souffert pendant la uoit.

7 décembre* — Onôte le tube. La tumeur, après avoir suppuré, a diminué de volume de plus de moitié.

23 décembre.— Guérison. — Il ne reste qu'une petite tumeur indurée; mais toute suppuration a cessé. — Exeat.

Tumeurs sanf«la4 1° Anévrytmeg.

Les moyens employés pour la guérison des anévrysmes sont : 4° la compression ; 2° les applications froides ou styptiques; 3° l'électropunctiire; 4° les injections de perchlorure de fer; 5° la ligature des artères.

Compression. — La compression faite au dessus de ranévrysme et sur plusieurs points du trajet du vaisseau a des avantages réels. Sur 463 cas réunis par M. Broca, il n'y aurait eu que 6 cas de mort.

Voici en quoi consiste l'appareil à compression construit d'après les données de M. Broca. Une pelote comprime d'abord sur le point supérieur, tant que le malade ne souffre pas ; puis, lorsque la douleur force à suspendre la compression en ce point, la pelote inférieure est serrée contre le vaisseau par quelques tours de vis, de manière à empocher le sang d'arriver dans la poche anévrysmale.

Le traitement des anévrysmes si longtemps surchargé d'une innombrable quantité de procédés et de discussions théoriques, a tout d'un coup atteint un haut degré de simplicité depuis que des faits multipliés ont démontré que la compression faite avec les doigts sur le trajet de l'artère se rendant à l'anévrysme, suffisait pour guérir ce genre de tumeurs avec une rapidité vraiment merveilleuse.

La compression digitale est à la fois la plus efficace et la moins douloureuse de toutes les méthodes. Elle permet de n'agir que sur l'artère en respectant les veines et les nerfs voisins et en ménageant la peau ; elle a de plus l'avantage de pouvoir être appliquée soit par les malades eux-mêmes, soit par des personnes étrangères à l'art de guérir.

Jusqu'en 1848 la compression digitale n'avait joué dans le traitement des anévrysmes qu'un rôle tout à fait accessoire, ainsi que le prouvent les quelqges observations que l'on possède à ce sujet.

C'est en J848 qu'elle a été érigée en méthode régulière par M. Knight, deXew-Haven.

En J830, nous voyons M.Wood, de New- York, guérir deux anévrysmes poplités eu faisant alterner la compression digitale appliquée au pli de l'aine avec la compression exercée un peu plus bas par le compresseur de Dupuytren.

Depuis cette époque les faits de guérison des anévrysmes externes par la compression digitale se sont tellement multipliés qu'il est impossible de les enregistrer. Nous ne pouvons cependant nous dispenser de mentionner la curieuse observation de M. Colles, citée par M. Broca à qui nous empruntons les détails historiques qui précèdent.

Il s'agit dans ce cas d'un commissionnaire de Dublin, atteint d'un anévrysme diffus de l'artère poplitée. Ce malade ayant remarqué, pendant qu'on l'examinait, que la compression de la fémorale au pli de I l'aine calmait

subitement les souffrances provoquées par I'anévrysme, pratiqua de luimême pendant sept jours, la compression digitale sur le même point, toutes les fois que la douleur reparaissait. Ces manœuvres dont le malade n'avait parlé à personne eurent un plein succès, et quand M. Colles se disposa à employer la compression mécanique, il fut tout surpris de trouver la tumeur oblitérée et le malade guéri. Celui-ci lui avoua alors ce qu'il avait fait. La guérison ne s'est pas démentie.

S typ tiques et applications froides. — Ces moyens sont généralement abandonnés.

Électropuncture. — Il résulte de quelques faits publiés par divers chirurgiens, que la coagulation du sang aurait été obtenue dans la poche anévrysmale, à l'aide de l'électropuncture.

Si quelque chose peut montrer le vice ou le danger des applications faites à la pratique chirurgicale de données à priori, empruntées au domaine des sciences qui ont pour objet la matière inorganique et non vivante, c'est assurément la méthode proposée pour le traitement des anévrysmes par la galvanopuncture. Parce qu'on a constaté qu'un courant galvanique conduit à travers une masse de sang détermine la formation d'un coagulum, on s'est imaginé qu'en appliquant un courant galvanique aux tumeurs ané- ▼rysmales, on allait convertir d'emblée la poche en une masse solide, oblitérer I'anévrysme et effectuer ainsi la guérison de la tumeur.

Partant de cette donnée, on a procédé à des tentatives qui ont été désastreuses, et aujourd'hui les chirurgiens, passant d une extrême confiance à une défiance peut-être exagérée, sont sur le point de rejeter sans appel l'emploi du galvanisme dans le traitement des tumeurs anévrysmales.

Il faut l'avouer, la majeure partie des observations recueillies dans la pratique chirurgicale est plutôt propre à décourager dans de nouveaux essais qu'à les appeler, et déjà même quelques chirurgiens, frappés de certains revers plus ou moins éclatants, ont condamné définitivement l'emploi de la galvanopuncture dans le traitement des anévrysmes.

Dans un travail présenté à la Société de chirurgie, M. Debout a consigné quelques observations relatives à l'emploi de cette méthode. L'une d'elles est un cas de guérison par la galvanopuncture d'un anévrysme traumaûque du pli du bras, et cela sans oblitération de l'artère.

Ce fait a engagé notre confrère à étudier plus complètement une méthode à laquelle il avait dû un si beau résultat.

M. Debout a fait remarquer que ce n'est pas par la coagulation directe, mais bien par l'inflammation consécutive, ce n'est pas chimiquement, e'est organiquement que la guérison peut être obtenue.

Hais cette inflammation pour être salutaire doit être contenue dans de justes bornes, et c'est parce que le désir d'obtenir la coagulation d'emblée a presque toujours conduit à abuser de l'action galvanique qu'on a suscité des inflammations trop violentes. C'est à cela que doivent être en partie

attribués les insuccès. De là l'indication du dosage de l'action galvanique.

Ce dosage est déterminé par plusieurs considérations : la puissance intrinsèque de l'appareil, le nombre des secousses, l'intervalle entre les séances d'application, etc.

Je dois maintenant chercher à faire comprendre comment les essais tentés jusqu'à ce jour ont été si malheureux. Comme on se proposait toujours pour but la coagulation instantanée du sang dans la poche *néprysnwle> ou portait beaucoup trop loin la durée ou l'intensité de l'action galvanique ; ou rapprochait trop les séances d'application, ce qui produisait des inflammations dangereuses.

Dans d'autres circonstances on a combiné avec l'électricité proprement dite d'autres agents que ce moyen ne commande pas nécessairement, tek que la persistance des aiguilles dans la poche après la séance galvanique.

En résumé :

4* La galvanopuncture employée comme méthode de traitement des anévrysmes externes est de beaucoup inférieure à la ligature au point de vue thérapeutique ;

2* Jusqu'à ce que de nouvelles recherches faites dans une direction différente de celle qui a été suivie jusqu'à ce jour aient fourni des données plus précises sur cette question, il convient de reléguer la méthode de l'électropuncture parmi les procédés dangereux et exceptionnels ;

3° La coagulation instantanée et sur place du sang contenu dans une poche anévrysmale ne se produit pas, quelle que soit l'intensité de l'action galvanique ;

4* Si, dans le but d'obtenir cette coagulation, on donne beaucoup d'intensité à l'action galvanique, on détermine des inflammations dangereuses et môme mortelles ;

5° La galvanopuncture, quand elle amène la guérison dés anévrysmes, produit ce résultat, non par la coagulation du sang, mais par l'eflfet d'an travail organique qu'elle suscite dans les parties malades.

Injections de perchlarure de fer. — Elles se pratiquent à l'aide d'une seringue à tube effilé, seringue dont le piston représente une vis, laquelle injecte à chaque tour une goutte de liquide. — Dix à vingt gouttes peuvent être injectées suivant le volume de l'anévrysme.

Les injections de perchlorure de fer ne seraient applicables que dans les cas ou l'altération morbide des tuniques artérielles ne laisserait aucune chance à la méthode de la ligature.

Ligature. — Considérée comme méthode de traitement des anévryants, la ligature conservera toujours une importance de premier ordre, alors même qu'elle devrait céder le pas à la méthode de la compression, comme méthode générale.

Parmi les divers procédés qui ont été successivement adoptés pour l'application de la ligature des artères au traitement des anévrysmes, doivent

Cire rangées : la méthode ancienne (par ouverture du sac), la méthode dite méthode d'Ane! (par ligature de l'artère enlre le cœur et l'anévrysmc), la méthode de Urasdor (par ligature de l'artère entre l'anévrysmc et les capillaires). Du ces trois méthodes, celle qui nous parait jouir d'une supériorité incontestable, c'est la méthode d'Aucl. Toutefois, nons ne devons pas négliger de dire que dans l'anévrysnie artérioso-veineux elle est évidemment insuffisante et dangereuse.

Pour retirer de la ligature des avantages sérieux, ranévrysme nrtérioso- veineux doit être traite* simultanément par la méthode d'Anel et par la méthode do Urasdor, la première appliquée le plus loin possible du sac. et la seconde, au contraire, appliquée le plus près possible de celui-ci. Mais il faut repousser par-dessus tout l' emploi de la méthode par ouverture du sac. [ Voyez, pour les plaies d'artères, ce que nous avons dit, 1. 1. p. 244-245.)

8» Epanohraeati unguitu (héronluoèle].

Dans son acception primitive le nom d'hcraatocèlo a été réservé aux épanche monts sanguins dans la tunique vaginale. Mais aujourd'hui celte dénomination doit avoir une signification beaucoup plus large, et, sauf le eu de foyer sanguin dans les viscères tels que le cerveau, le jioumon, la pierre, etc., où l'on désigne l'accumulatiou sanguine sous le nom particulier d'apoplexie cérébrale, d'apoplexie pulmonaire, d'einjtjème de sang, en admet aujourd'hui une foule d'héinatocèles : témoin les épuuchcments sanguins dans les articulations, lesquels constituent les hématocèlcs articulaires, ceux des bourses sous-cutanées, cl les héinutocclcs péri-utérines. Le traitement de ces diverses formes d epanchement sanguin consiste ■ tout à provoquer la résorption du liquide sanguin et à cet égard tous s comme étant propres à stimuler l'action résorbante de s doivent être mis en u-sage, avec la précaution toutefois de ne x ces tumeurs, dans la crainte d'y provoquer la suppuration. » en effet y prend une gravité toute particulière. ■ les fois qu'on en est arrivé à reconnaître l'impuissance de l'ab i, oq, ce qui est plus fâcbeux encore, l'existence d'une suppuration ;, «'est au drainage que l'on doit recourir, en multipliant assez ■pour éviter la stagnation du liquide et pour obtenir l'évacuation Il de la poche.

t utile, dans les cas de ce genre, de recourir ù des I l'emploi des procédés que nous avons indiqués. >. 11 3-1 14, et Traité de ta suppuration. 2 vol . in— 8.

Je tumeurs comprend les kystes purulents, les épanche- ** d les infiltrations purulentes.

Comme toutes ces espèces de tumeurs comportent l'application des diverses pratiques du drainage, c'est à cet article que nous renverrons le lecteur pour les opérations dont ces tumeurs sont susceptibles. (Voyez aussi le 7 rai té de la suppuration.)

TITRE ffl

1° Kystes à contenu solide.

Ces kystes sont de deux sortes : les kystes sébacés et les kystes pileux.

Kystes sébacés. — Ces kystes qu'on a désignés sous le nom de tannes ei qui proviennent du développement anormal des follicules sébacés, peuvent siéger sur les différentes parties du corps ; mais ils ne sont nulle part plus fréquents qu'à la face et au cuir chevelu.

Il est un signe qui m'a servi plusieurs fois à reconnaître des kyste* sébacés, dans certaines parties du corps où il n'est pas commun de les rencontrer. Voici en quoi il consiste :

Si on pince la tumeur à sa base comme pour la mettre plus en relief à la surface de la peau, on la voit blanchir sur-le-champ à un degré très-prononcé, et c'est précisément celte blancheur qui vient en quelque sorte apparaître à travers le tégument, momentanément aminci par la tension qu'on lui donne, qui sert d'indice, parce qu'elle est plus marquée dans le cas de kyste sébacé qu'elle ne l'est dans toute autre tumeur.

En effet, môme dans des tumeurs d'une autre nature, il est rare qu'une forte tension de la peau à la surface de la tumeur ne produise pas un certain degré de pâleur par la compression qui s'exerce du dedans au dehors et qui s'oppose à la pénétration du sang dans les vaisseaux du tégument ainsi comprimé. C'est un mécanisme tout à fait analogue à celui qui s'observe quand, avec la pulpe du doigt, on presse un point plus ou moins colon'' de la peau. Ce point pâlit sur-le-champ pour reprendre la coloration immédiatement après que la pression a cessé ; mais ce symptôme n'est jamais mieux accusé que dans le cas de kyste sébacé.

Les kystes sébacés ne relèvent de la médecine opératoire que quand ils ont acquis un certain volume.

Les divers procédés auxquels on peut avoir recours pour les détruire sont : l'excision, les caustiques, l'écrasement linéaire.

L'excision ou l'extirpation consiste à traverser la base de la tumeur avec un bistouri dont le tranchant est tourné en avant, à inciser de la profondeur vers la surface tout ce qui se trouve au dessus de l'instrument, puis saisissant l'un après l'autre, à l'aide d'une forte pince, les bords du kyste divisé, on enlève les deux moitiés de la tumeur.

De tous les caustiques, celui qui remplit de la manière la plus satisfaisante le but (îue l'on se propose, c'est le caustique de Vienne solidifié. Avec

un crayon de ce caustique on trace à plusieurs reprises sur la tumeur dans le sens de son plus grand diamètre et sur un même trajet, une ligne dans la direction de laquelle le kyste se rompt bientôt, quelle que soit d'ailleurs l'épaisseur de ses parois. On presse sur les parties latérales pour expulser la matière contenue, puis saisissant avec une pince les parois de la coque, on arrache celle-ci avec facilité.

Le procédé par écrasement linéaire s'exécute en passant par transfixion à la base de la tumeur, et autant que possible au dessous d'elle, un trocart dont cm laisse en place la canule. Celle-ci sert à engager la chaîne d'un écraseur, lequel sépare la tumeur en deux moitiés que Ton détache ensuite très-aisément.

Chez un malade qui présentait au-dessous du lobule de l'oreille gauche une petite tumeur du volume d'une noix, tumeur qui n'était autre chose qu'un kyste sébacé, j'ai eu recours à l'opération du drainage, dans le but d'épargner au malade une cicatrice désagréable dans une région habituellement découverte.

La tumeur mise un peu en relief par le pincement de sa base fut traversée par un trocart qui servit à installer une anse élastique sous forme déboucle d'oreille, placée seulement un peu plus bas que cela n'a lieu d'ordinaire.

Kystes pileux. — C'est à l'extirpation qu'il faut avoir recours quand ils sont accessibles aux moyens chirurgicaux. Du reste, nous aurons occasion d'y revenir en traitant des opérations qui se pratiquent sur les diverses régions en particulier.

Tumeurs méllcérlques*

Il ne faut jamais espérer d'obtenir par des résolutifs ou par des fondants la disparition des tumeurs dites mélicériques.

La simple évacuation de la poche soit par compression, soit par ponction, soit par incision, ne suffit pas pour amener la guérison. Après avoir été vidé de la matière qu'il contenait, le sac se remplit de nouveau, et la tumeur reprend son volume primitif.

L'excision est donc le seul moyen d'en débarrasser les malades.

Tumeur» gosameuses*

Le traitement de ces tumeurs, appartenant plutôt au traitement de la syphilis constitutionnelle qu'à la médecine opératoire, nous ne nous en occuperons pas ici. (Voyez d'ailleurs notre description des tumeurs gommeuses, t. II, du Traité de la suppuration, p. 626.)

Tumeurs cancéreuses et fibro-plas ttuues*

Les opérations qui ont été proposées pour la destruction des tumeurs cancéreuses sont :

4* L'ablation par l'instrument tranchant ;