ANESTHÉSIE OCULAIRE

Recherches sur l'amesthéftle oculaire.

Le travail dont je donne ici un extrait a pour objet d'exposer le résultat de mes études relatives aux effets de l'anesthésie sur l'appareil de la vision.

Aussitôt que Ton a été en possession d'un agent aussi puissant que l'est le chloroforme, comme moyen de modifier ces deux grandes manifestations de la vie, la sensibilité et le mouvement, on a dû se demander le parti qu'on en pouvait tirer dans le traitement opératoire des maladies chirurgicales de l'œil et de ses annexes. La réponse à cette question ne devait pas se déduire des faits généraux de l'anesthésie. On ne pouvait arriver à des résultats véritablement positifs et pratiques qu'à la condition de réunir un grand nombre d'observations spécialement recueillies dans le but de savoir comment se comportaient, soin l'action des agents anesthésiques, le globe de l'œil et ses annexes. Nous avons donc profité des cas extrêmement nombreux d'inhalation de chloroforme datti un grand service de chirurgie » pote dqtfse — tfr intéressante matins Nous avons eu à euÊËàtWjÉÈÊËÊÊÈ^

t* sur la sensibilité et la motilité des paupières ; 2° sur la sensibilité de la conjonctive ; 3° sur la motilité du globe de l'œil ; 4° sur la motilité de l'iris.

Nous croyons pouvoir dire dès à présent, et avant de consigner dans les quelques propositions qui vont suivre les résultats obtenus, que le chloroforme est destiné i rendre dans l'avenir des services réels à la thérapeutique oculaire (i), mais à la condition qu'on se sera rendu compte de son mode d'action sur l'organe de la vue; autrement il y aurait chance de déceptions fâcheuses pour le chirurgien et pour le malade. U y aurait déception pour cette raison : que les résultats prévus par la théorie, d'après ce que Ton sait de l'action générale du chloroforme, sont très-souvent démentis par l'expérience quand il s'agit de l'appareil de la vision.

L'effet constant du chloroforme, quand l'inhalation est portée au degré qui se caractérise par la résolution générale, c'est l'immobilité complète, en quelque sorte absolue, du globe oculaire. C'est là le phénomène le plus constant, car la dilatation de la pupille subit des variations, et même se convertit en un état de resserrement dans la période la plus avancée de l'anestbésie.

Un second caractère, également très-important à noter, surtout dans l'opération de la cataracte, c'est ce que nous appellerons, en imitant le langage de Barthez , la force de situation fixe que l'œil acquiert sous l'impression du chloroforme. Quelle que soit, en effet, la position du globe de l'œil au moment où il est en quelque sorte saisi par l'état anesthésique, il reste dans cette position pendant toute l'expérience.

La position dans laquelle l'œil des anesthésiésse fixe le plus habituellement, c'est la déviation en haut, sous la paupière supérieure. Toutes les tentatives que Ton fait avec le seul secours des doigts et sans instrument, pour déplacer l'œil, restent sans effet. Cette particularité est, comme on le voit, d'une grande importance.

U semble, au premier abord, que les deux propositions qui précèdent n'en font qu'une, et que ces deux mots immobilité et fixité du globe sont deux expressions absolument synonymes. Si le langage n'y met pas de grandes différences, les faits cliniques nous en montrent de réelles, et voici dans quel sens : pour bien faire comprendre notre pensée, comparons l'œil d'un cadavre et celui d'un sujet anesthésié. Sur le cadavre, il y a bien, comme chez l'anesthésié, immobilité du globe de l'œil, mais il y a entreles deux cette différence que si l'on cherche, au moyen de propulsions impri-

(!) M. Jungken, opbthalmologiste allemand, a déjà mentionné des résultats d'applica- IIod du chloroforme dans une foule d'opérations sur l'appareil de la vision; mais il y a un tel désaccord entre ce que supposent les conseils qu'il donne et ce que nous avons observé, principalement en ce qui concerne l'état de la pupille, qu'il nous a été impossible de savoir si les opinions de M. Jungken étaient la rigoureuse expression de faits accomplis, «a an ensemble de prévisions sur ce qui pourrait être tenté.

mées avec les doigts, à faire exécuter au globe de l'œil des mouvements par suite desquels la cornée se porte soit en haut, soit en bas, à droite on à gauche, on le peut très-facilement. Chez l'anesthésié, au contraire, l'oeil est non-seulement immobile, mais il est fixe, et les mouvements dont nous venons de parler ne peuvent s'exécuter sous la propulsion imprimée parles doigts de l'observateur. Le globe de l'œil peut bien subir un déplacement en masse, mais il cesse complètement de rouler, soit sur son axe vertical, soit sur son axe transverse.

Ce fait, qui est de la plus haute importance au point de vue physiologique, mérite que Ton en cherche la signification.

il tient évidemment, selon nous, à ce que les quatre muscles droits de l'œil et les deux muscles obliques entrent dans une espèce de contraction tonique où ils se font équilibre pour maintenir le globe de l'œil dans la situation où ce dernier a été saisi par l'état anesthésîque. Mais alors, et c'est là ce qui intéresse surtout le physiologiste, n'est-il pas étrange que, tandis que le chloroforme a pour effet de retondre sur tous le* points les cm* traction» musculaires, il ait ici pour résultat de traiter les muscles de l'œil d'une manière tout à fait différente et de leur donner une sorte 4e contraction tétanique, qui fait un singulier contraste avec l'état géué* al du sujet f

Une conséquence qui sort immédiatement, au point de vue opératoire, du fait que nous venons de signaler, c'est que, sous l'influence de l'état des muscles de l'œil, les liquides renfermés dans les enveloppes oculaires doivent tendre à s'échapper aussitôt quune^solution de continuité intéresse ces enveloppes. C'est ainsi, du moins, que nous avons cru pouvoir expliquer la production presque instantanée d'un double chémosis séreux chex le dernier malade sur lequel nous avons pratiqué l'opération delà cataracte par abaissement pendant l'état anesthésique.

Il y a dans l'action du chloroforme sur l'organe de la vue deux ordres d'influences et deux périodes d'action dont il importe de ne pas confondre les effets. Il y a l'action pendant la période d'excitation et l'action

pendant la période de colla psus.

Le premier effet produit par le chloroforme sur la muqueuse oculaire, c'est une action irritante ; aussi l'impression générale des malades soumis à l'inhalation les porte-t-ellc à fermer les paupières ; le second effet est de modifier la contractilité de l'iris, et cet effet très-complexe, mérite d'arrêter spécialement notre attention. Tout à fait au début, et par conséquent pendant la période d'excitation, l'effet général consiste dans un état de dilatation de la pupille. Mais, chose étrange et bien imprévue, au moment oti la période d'anesthésie a atteint son maximum d'intensité, Is pupille, naguère dilatée, reprend une contractilité manifeste peu d'instants après qu'on a ouvert les paupières. Il semblerait que cette action physiologique appartienne à cet ordre curieux des phénomènes de l'action

réflexe, car il est positif que dans l'état dont nous parlons, le cerveau du sujet ne perçoit aucune impression lumineuse externe.

Gela prouve encore que le chirurgien qui aurait compté sur la dilatation anesthésique de la pupille pour ses manœuvres opératoires, éprouverait une singulière déception en face du phénomène dont nous venons de parler ; c'est ce qui nous a fait dire dans un autre travail que le ehlorofomte est

nn manvala dilatateur de la papille.

Un autre phénomène qui s'observe dans l'état des voiles palpébraux et que nous avons qualifié d'immobilité cadavérique des paupières, mérite d'être noté. On remarque, en effet, que chez certains sujets (pas chez tous), quand l'anesthésie est poussée assez loin, les paupières gardent la situation que la main de l'observateur vient de leur donner; s'il les en tr ouvre, elles restent entr'ouvertes ; s'il les ouvre plus largement, elles ne se referment pas. Ce fait est remarquable ; il est presque effrayant pour ceux qui l'observent une première fois; il témoigne d'une absence si complète, non pas seulement decontractilité, mais même de toute tonicité, qu'on est tout d'abord porté à croire à une certaine gravité dans l'état du sujet qui présente âne pareille absence de la spontanéité vitale.

Un autre fait, qui doit être pris en grande considération au point de vue

opératoire, c'est la reprise subite et Instantanée de la contractante

pnpillalre suivant des lois difficiles à déterminer. On voit en effet que tout à coup, et sans qu'on puisse se rendre compte du motif qui amène ce changement, la pupille, un instant avant largement dilatée, revient sur elle-même, sans que rien ait été changé, en apparence du moins, dans l'état général du sujet et dans les conditions de l'expérience. Dans les opérations de cataracte faites avec emploi du chloroforme, au moment où le cristallin cesse d'occuper sa position, le même resserrement a lieu.

Nous n'avons pas remarqué que l'âge des sujets exerçât une influence notable sur les résultats généraux de l'expérience. Il n'en est peut-être pas de même de la constitution. En effet, lorsque celle-ci est affaiblie, les effets du chloroforme sur l'œil sont beaucoup plus actifs, le malade ayant moins de résistance.

Dans la pensée que l'anesthésie pouvait produire quelques phénomènes relatifs à la tonicité de l'œil comme elle en produit sur la tonicité musculaire, nous avons exploré la consistance de l'œil aux diverses périodes, et nous l'avons trouvée normale.

Quoique nous ayons recueilli un très-grand nombre d'observations, il ne nous a été possible d'en faire figurer qu'un nombre assez limité, comme base des résultats définitifs. On en comprendra facilement la raison en se rappelant que la plus grande partie des anesthésies observées ont eu lieu pour tout autre motif que celui de l'étude de l'anesthésie oculaire.

En second lieu, l'observation de ce genre de phénomènes n'est pas aussi simple qu'on pourrait le croire ; il y a de nombreuses causes d'erreur et

de difficulté qui obligent à reléguer hors cadre les observations entachées de quelque doute. Le lecteur comprendra dès lors comment, sur un nombre considérable d'observations, nous n'en avons trouvé que trente-cinq qui fussent susceptibles de figurer dans notre tableau définitif.

Sur ces trente-cinq observations, huit ont été recueillies sur des sujets âgés de moins de 20 ans, dix sur des sujets âgés de 20 à 30 ans, onze sur des individus de 30 à 40 ans, et six seulement sur des sujets âgés de plus de 40 ans.

L'état cadavérique des paupières ou leur inertie absolue peut être considérée comme un excellent critérium de l'état d'anesthésie complète.

En effet, chez tous les sujets en collapsuselle existait, et par contre, on ne Ta observée que rarement (cinq fois sur trente-cinq) pendant la période d'excitation.

Quelque inoffensives que soient les inhalations bien faites, aucune de mes expériences sur l'organe de la vision n'a eu lieu sur des sujets qui auraient été endormis dans la seule vue de ces expériences. Mais j'ai cru devoir profiter des cas d'inhalation faite pour tout autre motif et surtout pour les opérations. De cette manière les expériences perdaient tout caractère de recherches de curiosité. Mes observations ne sont donc pas des espèces d'expériences sur l'homme. Nous sommes parfaitement dans nos droits et dans le respect dû à l'humanité, quand nous profitons, pour certaines expérimentations inoffensives, d'un état particulier où a dû être placé, dans un but important, le malade sur lequel nous observons. Mais lorsqu'en vue de recherches d'une importance secondaire, nous faisons en quelque sorte sur l'homme de |la physiologie expérimentale pure, c'est là une chose qui pourrait, le cas échéant, nous attirer des reproches graves, d'autant plus graves qu'ils seraient mérités.

TITRE IV