CHAPITRE I. — MALADIES DES PAUPIÈRES

Tarsorapkie. — Elle est applicable aux cas où il existe sur la tempe une cicatrice vicieuse tiraillant Tune et l'autre paupière. — On pratique sur le tissu cicatriciel deux incisions se réunissant vers la tempe et ayant la forme d'un triangle dont la base est dirigée du côté de l'œil. On affronte les lèvres de la plaie à l'aide de deux points de suture entortillée. La portion de tissu enlevée comprend la cicatrice et le tiers externe du cartilage tarse de l'une et de l'autre paupière.

Blépharoraphie. — On taille vers la partie moyenne de la paupière renversée un lambeau triangulaire, la base du triangle dirigée vers le bord libre et le sommet vers la base de la paupière. Ce lambeau formé par deux incisions qui se réunissent en V au niveau du milieu de la paupière est taillé soit avec le bistouri, soit avec des ciseaux ; il comprend toute l'épaisseur du tissa palpébral. Les lèvres de la plaie sont ensuite réunies au moyen de la suture entortillée.

Ce procédé indiqué par Adams réussit dans les cas d'ectropion peu grave ; il échoue quand la déviation est très-prononcée.

Redressement de la paupière par enclavement de la conjonctive. — On pratique à la base de la paupière, une incision transversale comprenant les deux tiers moyens environ de son étendue transversale. Toute l'épaisseur de la paupière jusqu'à la conjonctive est comprise dans cette incision. À l'aide d'une érigne on attire au dehors le bord orbitaire du cartilage tarse que l'on fait basculer pour redresser la paupière ; on attire également la muqueuse palpébrale; on traverse ces parties, ainsi que la lèvre inférieure de la plaie, à l'aide d'épingles, et l'on fait lajsuture entortillée. Par ce procédé le bord libre de la paupière subit une traction en dedans susceptible de balancer la traction en dehors exercée par la difformité palpébrale.

C'est à Dieffenbach qu'appartient cette méthode qui est plus ingénieuse que réellement efficace.

Incision et ablation du tissu de cicatrice. — On divise la cicatrice par des incisions transversales ou semi-lunaires en ayant soin d'interposer entre les lèvres de la plaie des bourdonnets de charpie pour maintenir Técartement, malheureusement le nouveau tissu de cicatrice ne tarde pas à se rétracter et reproduit l'ectropion.

L'ablation du tissu de cicatrice n'a guère plus de chances de succès; car elle ne remédie pas à la perte de substance qui est la cause essentielle de la difformité.

Nous citerons encore parmi les opérations applicables à l'ectropion cutané :

4* L'ablation d'un lambeau bifurqué dont la base anticipe sur l'une et l'autre paupière ;

S9 La division du muscle orbiculaire au fond d une incision transversale laite à la peau ;

3* La blépharoplastie. — (Voir l'article suivant.)

Il serait assurément préférable d'éviter une opération très-complexe

dont le moindre inconvénient est de laisser des cicatrices dans les points qui ont fourni les lambeaux, et il vaudrait mieux prévenir la difformité que de la réparer. M. Debrou, chirurgien en chef de l'hdtel-Dieu d'Orléans, a pensé que ce but pouvait être sûrement atteint en pratiquant la suture des paupières immédiatement après la chute des eschares, quand il y a gangrène ou brûlure, et en maintenant leur réunion pendant la formation de la cicatrice, et assez de temps ensuite pour que le tissu inodulaire ail épuisé toute la force et toute la durabilité de sa rétraction.

La cause des ectropions après la gangrène des paupières consiste en ce que les bords libres, abandonnés à eux-mêmes, vont se souder au bord cutané qui est resté sur la limite de la gangrène. Si l'on s'oppose au déplacement de ces bords libres, ce que Ton obtient en les réunissant d'une manière fixe, on conserve aux paupières leur étendue normale, agissant alors de la même manière que quand on pratique cette suture pour assurer le succès de l'autoplastie.

Voici comment M. Debrou opère en pareil cas : ce chirurgien avive les bords ciliaircs et les unit par des fils. Il recommande d'en poser un grand nombre, cinq ou six, et de se servir d'un fil très-fin et d'une aiguille trèsfine, une aiguille à coudre ordinaire. Il recommande encore de ne pas faire l'avivement tout à fait dans l'angle externe et de poser le dernier fil à i ou 2 millimètres de cette commissure, comme d'ailleurs on le fait pour l'angle interne, afin de ménageries points lacrymaux. Cela permet d'introduire un stylet cannelé d'une commissure à l'autre pour conduire le bistouri quand on veut désunir les paupières, précaution d'autant plus utile qu'on n'a pas un guide très-assuré dans la ligne interciliairc, parce que les cils peuvent être déviés, ni dans la cicatrice qui, étant entre deux surfaces muqueuses, est presque invisible. D'ailleurs, l'intervalle compris entre ces deux points extrêmes suffit pour donner lieu à une union aussi étendue que possible ; les paupières sont jointes et fermées comme dans le sommeil. Enfin la réunion primitive s'obtient facilement.

Dans un cas que je vais rapporter, j'ai opéré avec succès, par la méthode sous-cutanée, un ectropion cicatriciel. Voici l'observation :

Obs. — Ectropion de la paupière inférieure produit par un» cicatrice vicieuv. Opération par la méthode sous-cutanée. — Un jeune malade est affecte d'abcès strumeux au bord antérieur et inférieur de l'orbite. Une longue suppuration s'ensuit, entretenue probablement par une altération carieuse des os sous* jacents, et la cicatrisation des parties a pour résultat la formation d'une bride qui entraîne la peau de manière à produire un ectropion de la paupière inférieure, lequel ajoute ses inconvénients propres (savoir la suppuration, l'épi* phora, l'exposition de l'œil à toutes les causes extérieures d'irritation), aux inconvénients que présente une difformité repoussante.

Voici le procédé opératoire auquel j'ai recours.

Je fais une petite incision sur la peau de la joue à quelque distance de l'or-