CHAPITRE I. - MALADIES DES PAUPIÈRES

Procédé de Dieffenbach. — Replier la paupière sur elle-même de manière à mettre sa surface interne en contact avec le globe oculaire.

Procédé d'Ammon. — Circonscrire la partie adhérente de la paupière entre deux incisions en Y et réunir entre elles les parties interne et externe de la paupière, en les appliquant sur la portion moyenne laissée adhérente à l'œil.

Ces divers procédés, la plupart assez ingénieux, sont insuffisants dans certains cas et inapplicables dans d'autres. Nous allons exposer ici les considérations qui nous servent de guide dans l'opération.

Parmi les divers cas de symblépharon qui succèdent aux brûlures, il convient d'établir une distinction essentiellement importante pour la pratique. Cette distinction repose moins encore sur les degrés divers d'étendue de la brûlure que sur la question de savoir »i le eml-de-sac conjoaetlval a été ou n'a pas été respecté par l'agent cautérisateur. Nous devons justifier cette différence.

Si des adhérences filamenteuses par suite de brûlures se sont établies entre la cornée et la face profonde de la paupière supérieure et si le faisceau adhérentiel n'occupe pas toute la hauteur de la paupière et ne remonte pas jusqu'au fond du cul-de-sac conjonctival supérieur, il est évident qu'il restera au dessus de la bride, un espace muqueux, une sorte de petite galerie dans le fond de laquelle la conjonctive aura conservé ses propriétés normales. Admettons au contraire que la brûlure ait atteint jusqu'au fond du cul-de-sac de la muqueuse, l'adhérence se fait alors à pleines •«face*.

Voilà deux conditions qui à un examen superficiel pourraient paraître ne pas différer beaucoup Tune de l'autre, et cependant, au point de vue de la thérapeutique, il y a entre elles une énorme différence. En effet, autant il est facile dans le premier cas de maintenir après l'opération la séparation des surfaces naguère adhérentes, autant il est difficile dans le second, de conserveries résultats du décollement produit par l'opération.

Dans le cas de disposition insuliforme de l'adhérence et de rigole conjonctivale saine la circonscrivant à la partie supérieure, aussitôt que le faisceau adhérentiel a été divisé, la réagglutination des surfaces est facile à prévenir, on rentre tout à fait dans le même cas que celui d'adhérence latérale des doigts par suite de brûlure, quand la commissure a été respectée et quand elle présente un tégument sain.

Tout chirurgien comprend en pareil cas qu'il n'y a rien de plus simple que d'éviter la reproduction des adhérences après l'opération.

Quand trouve-t-on de la difficulté ? C'est lorsque la brûlure a atteint jusqu'à la commissure inclusivement, attendu qu'aussitôt que le travail cicatriciel se forme dans cette commissure, il y prend aussitôt une telle force rétractile, qu'il gagne de proche en proche en refoulant tout ce qu'on lui oppose et finit par rétablir l'adhérence dans toute son étendue.

La commissure est-elle intacte ? Le nouveau tissu cicatriciel se forme

isolément sur chacun des deux doigts naguère adhérents, et la séparation se maintient sans difficulté.

Le pronostic, en ce qui concerne les chances de succès de l'opération, difière donc beaucoup, suivant que la face interne de la paupière est brûlée dans toute sa hauteur ou dans une partie seulement de sa surface interne.

L'observation suivante se rapporte à un cas de brûlure sans altération du cul-de-sac conjonctival; elle a donc eu un résultat heureux qui ne doit pas surprendre, mais qui nous a paru néanmoins fort utile à enregistrer.

Obs. — Symblépharon tabulaire. — Opération. — Application de la glace, douches oculaires. — Guérison. — Joublin (Marie), âgée de 2 1 ans, demeurant à Mon treuil, nous est adressée le 23 février 4852 par notre honorable confrère, le docteur Rapatel, pour une affection grave de l'œil droit par suite de brûlure.

Cette fille était occupée à souffler le feu lorsqu'elle reçut dans l'œil, il y a douze jours, une étincelle qui, s'introduisant sous la paupière, lui causa des douleurs atroces suivies d'une violente inflammation.

Au moment où nous l'examinons, il y a absence complète de la vision, ou plutôt il y a une photophobie tellement intense, que les paupières se referment aussitôt que la lumière pénètre dans l'œil. 11 y a rougeur et tuméfaction considérables des dépendances externes de l'appareil oculaire. La paupière supérieure refoulée en avant et considérablement accrue de hauteur par un énorme chémosis, descend au dessous et en avant du bord libre de la paupière inférieure. 11 résulte de là qu'elle est en contact par sa surface muqueuse avec les cils de cette paupière, circonstance qui, toutes les fois qu'elle se rencontre, entre pour beaucoup dans la continuité de la blépharite. Application de glace dans des stcs de baudruche; douches oculaires trois fois par jour.

27 février. — La cornée est comme gélatineuse ; il semble qu'à la moindre pression on va la faire éclater ; sa surface est extrêmement inégale. Cet état de friabilité de la cornée s'oppose à ce que l'on tente de relever complètement la paupière supérieure sous peine de s'exposer à vider l'œil.

6 mars, — Le chémosis est en voie de résolution presque complète; la blépharite a disparu ; on commence à pouvoir explorer l'œil sans avoir la crainte de rompre la cornée qui n'est plus gélatiniforme et qui offre de la résistance. Mais on reconnaît qu'il s'est formé une bride au moyen de laquelle la paupière supérieure adhère à la cornée. On se décide à l'opération.

Dans les explorations qui sont faites on reconnaît au moyen d'un stylet trèsfin et très-flexible, légèrement recourbé, qu'il existe dans le cul-de-sac conjonctival supérieur un passage libre et que les adhérences ont respecté (circonstance très-favorable au succès de l'opération, d'après les motifs que nous avons indiqués plus haut).

L'opération consiste à diviser successivement les adhérences en procédant de bas en haut et en faisant suivre à l'instrument avec beaucoup d'exactitude les courbes de la cornée, précaution sans laquelle on aurait pu perforer cette membrane.

Le résultat immédiat de l'opération fut la persistance sur la cornée d'une trame cellulo- fibreuse vasculaire très-ferme et correspondant à l'implantation de la bride cicatricielle sur le tissu cornéal.