V. — Coaptation

Certaines méthodes sont presque exclusivement constituées par les manœuvres de la coaptation. N'est-ce pas, en effet, une véritable coaptation que la manière d'agir de ces procédés où le poing, le genou ou l'avantbras, places dans l'aisselle, représentent un point d'appui sur lequel l'humérus se meut comme un levier du premier genre, dans lequel la résistance est à l'articulation, la puissance au coude ?

<U TITHE IV. — THÉllAPEl TIQUE DES LUXATIONS.

On a tenté de réduire, en déprimant l'acromion au moment où le bras est retenu fixement par le genou du chirurgien ; mais c'est en général, un

principe très-faux en matière de rédaction des luxations, que celui

d'après lequel on agit sur l'os qui est lié avec le tronc i les meilleures conditions que puisse offrir l'os contigu au tronc, c'est sa parfaite immobilité.

La merveilleuse facilité avec laquelle se réduisent la plupart des luxations récentes chez les sujets assoupis par le chloroforme, a fait naître une singulière illusion. Peu s'en est fallu que des esprits, plus confiants que réfléchis, ne fissent bon marché de tous les procédés de réduction qui supposent le déploiement d'une certaine énergie.

Assurément la thérapeutique des luxations récentes a été profondément modifiée, du jour où les agents anesthésiques ont été introduits dans la pratique de la chirurgie. C'est un bienfait dont il finit reconnaître toute la portée. Mais de là à proscrire, ou seulement à dédaigner les procédés qui multiplient la force du chirurgien, et à le laisser désarmé de ses méthodes les plus eflicaces en face des cas difficiles, il y a loin.

11 faut donc rappeler à ceux qui l'auraient oublié que l'emploi du chloroforme ne dispense nullement le chirurgien d'être toujours en mesure d'appliquer, quand les besoins du moment l'exigent, des méthodes de réduction, douées d'une grande puissance intrinsèque.

Où en serions-nous si, dans le traitement des luxations anciennes, où il faut vaincre des résistances quelquefois énormes, nous n'avions que le secours des anesthésiques, assistés de procédés sans vigueur?

D'ailleurs le chloroforme lui-même peut manquer à tel moment donné. et surtout dans le traitement, parfois tout extemporané, d'un accident qui surprend à la fois le malade et le chirurgien. Ensuite le chloroforme peut être contre-indiqué par suite de circonstances propres à l'individu sur lequel on veut réduire une luxation.

Pour satisfaire aux diverses exigences de la pratique, j'ai adopté les procédés de réduction qui, tout en s'aidant du précieux concours des anesthésiques, assurent à l'action chirurgicale le plus de force et de simplicité. C'est en agissant ainsi que j'ai pu rédufre des luxations déjà anciennes, et qui avaient résisté à des tentatives faites par des chirurgiens aussi habiles qu'expérimentés. (Soc. dechir.. séance du 22 septembre 1852: Gaz. des hôp., n" du 8 octobre 1851 )

Il faut encore tenir un grand compte de ce qui peut diminuer le nombre des aides nécessaires dans la réduction des luxations. Souvent, en effet, le chirurgien est réduit i ses propres forces, à raison, soit des circonstances. soit de l'entourage du malade au moment où l'intervention chirurgie? est réclamée. Or, l'expérience a prouvé que les luxations, aussi bien que les fraotnres, se réduisent d'autant plus difficilement qu'on s'éloigne davantage du moment où l'accident a eu lieu, et le temps qu'on perd à en-

CBAP. II. — THÉRAPEUTIQUE DES LUXATIONS EN PARTICULIER. 65 voyer quérir les aides dont on a besoin aggrave les difficultés de la réduction. Il faut donc que le chirurgien se familiarise avec des méthodes qui lui permettent d'arriver, par ses seules forces, au but qu'il veut atteindre. A cet égard, il en est peu qui aient une aussi grande puissance que la méthode du talon.

Le procédé du talon, si souvent employé par A. Cooper, employé avec succès en Italie, ainsi que cela résulte d'un mémoire de Paolo Cumano, publié dans notre traduction d'A. Cooper, ne compte encore, parmi les chirurgiens français, que peu de partisans. Depuis plus de vingt ans que je l'emploie et que j'en ai signalé les avantages, tant à la Société de chirurgie que dans diverses publications, mon exemple n'a été suivi que par un bien petit nombre de chirurgiens. Il est donc nécessaire de faire connaître le modas faciendi que j'emploie.

Voici comment je procède à la réduction :

Le malade est couché sur le dos, soit par terre sur une ou deux couvertures, si le chirurgien veut agir dans la position assise, soit sur une table peu élevée et très-ferme, s'il veut agir dans la position debout, ce qui augmente encore sa force d'action.

Dans le premier cas, une chaise est placée, non pas à côté du malade,

Celte planche représente le procède du taluD tel que Je l'emploie dam les un difficiles, le chirurgien, assis en arrière du malade iur un siège de hauteur égale t la table ur laquelle repose l'opéré, appuie le talon de son pied droit sur l'épaule du membre laie. Celui-ci, ramené tout a tait en haut, comme dans le procédé de Whlte et de Moine, te Ljon, est attiré au moyen d'un lacs mouillé retenu an dessus du coude.

mais de manière à encadrer ses hanches entre les quatre piliers de la chaise c'est sur cette chaise ainsi disposée que s'assied le chirurgien, tourné

vers la face du patient. Une petite alèze qu'on a toujours soin de mouiller, surtout à sa partie moyenne, est tordue autour de l'extrémité inférieure du bras luxé. On pourrait l'y fixer avec le secours d'une bande; mais quand elle est bien tordue, les tractions qu'on exerce sur elle tendent à rendre son étreinte de plus en plus solide, et elle ne dérape pas. Avant de tordre le lacs extenseur, je place quelquefois au dessous de lui une petite bande roulée que j'arrête et que je mouille pour prévenir le dérapement du lacs.

Souvent je me sers, au lieu d'alèze, pour constituer le lacs extenseur, de grandes bandes en plusieurs doubles. Le pied droit du chirurgien, s'il s'agit de l'humérus gauche, est alors inséré en quelque sorte dans l'aisselle du malade ; et c'est sur ce point d'appui, tout naturellement matelassé, et qui, par sa forme arrondie, ne saurait exercer de pression fâcheuse, que s'exécute à la fois l'action de bascule, qui reporte en dehors la tête de l'humérus, et le mouvement d'extension qui ramène cette même tête dans la cavité glénoïde.

Dans les cas difficiles, je combine la méthode du talon avec celle qui a été désignée sous le nom de méthode à extension en haut, et qui a été employée par White, avant que Mothe, de Lyon, n'en eût fait une étude spéciale, et que M. Malgaigne n'eût appelé l'attention sur ce mode opératoire.

Pour appliquer au procédé du talon ce mode d'extension, le malade étant couché, je me place derrière la tête de celui-ci, j'applique le pied sur la voûte acromio-coracoïdienne, et je ramène le bras malade, comme on le ferait dans une élévation forcée. Il y a donc la méthode du talon dans Vaisselle et la méthode du talon sur l'épaule.

Dans le procédé du talon, la réduction s'opère par un mécanisme plus compliqué qu'on n'est porté à le croire au premier aspect, et il est indispensable de bien s'en rendre compte pour comprendre les avantages de ce procédé, et pour en diriger convenablement l'application. Ce qui détermine surtout la rentrée de la tête de l'humérus, c'est moins l'allongement du membre, par reflet des tractions exercées parallèlement au tronc du malade, que l'écartemcnt latéral produit par le talon entre les deux os qui chevauchent l'un sur l'autre. L'humérus, sur lequel agit la puissance extensive, appuyant sur le talon de l'opérateur par sa partie latérale interne, se meut à la manière d'un levier du premier genre, dans lequel la puissance est à l'extrémité inférieure de l'humérus, la résistance à la tête de l'os déplacé, et le point d'appui sur la partie latérale du talon. Il est à remarquer que, par la position du talon dans l'aisselle, le point d'appui se trouvant très- rapproché de la résistance, le bras de levier de la puissance a une longueur proportionnelle considérable.

Yoici quels sont les avantages de la méthode du talon :

1° Le malade étant couché sur le dos, est dans une attitude qui ne lui permet que très-peu de résistance musculaire.

2° Ce procédé peut être appliqué sans le secours d'aucun aide, circonstance très-favorable, en ce qu'elle permet souvent au chirurgien de réduire la luxation aussitôt qu'il est appelé auprès du malade, et dans quelques cas même , au moment où la luxation vient d'être produite ; par conséquent avant que la rigidité musculaire ne soit survenue.

3* L'expérience prouve qu'il exige moins d'efforts que la plupart des autres procédés, et cela se conçoit facilement quand on se rappelle qu'il doit son efficacité plutôt au mécanisme que nous avons indiqué qu'à l'intensité de la puissance extensive.

4° On est sûr, dans ce procédé, que la contre-extension ne saurait être entraînée par la puissance extensive.

Toutefois, le procédé du talon n'est point exempt d'inconvénients; le plus grave, c'est d'exposer à une contusion ou à une pression très-forte du plexus brachial. C'est en effet ce qui nous a paru ressortir de plusieurs observations dans lesquelles, à la suite de la réduction par ce procédé, les malades ont conservé un engourdissement du membre et une paralysie incomplète, accidents auxquels la pression exercée par le talon n'était peutêtre pas étrangère.

Le procédé du talon, très-anciennement connu, puisque Hippocrate en parle, a subi des modifications plus ou moins importantes, soit dans l'attitude du chirurgien, soit dans le choix de celui des deux talons qu'on place dans l'aisselle du malade, ou dans le point sur lequel on applique l'extension, etc.

Bertrandi (Instit. chir., t. V, p. 222) conseille de se servir du talon gauche pour la luxation du bras droit, différant en cela de sir A. Cooper, qui se sert du talon droit pour la luxation du même côté.

Bertrandi, en proposant de se servir du talon gauche pour le bras droit et vice versa, semble avoir moins bien compris le mécanisme par lequel la tête de l'humérus rentre dans sa position, c'est-à-dire l'espèce de bascule qu'on fait exécuter à l'humérus. En effet, il est facile de se convaincre, en exécutant ce procédé tel qu'il est décrit par A. Cooper, que tout se réunit pour faciliter ce mouvement de bascule.

Remarques sur la luxation de l'humérus compliquée de fracture de l'humérus. — Pour qu'il y ait complication d'une luxation par une fracture, il faut qu'il y ait entre les deux lésions des relations plus intimes que celles d'une simple coexistence. Il faut, par exemple, qu'elles siègent toutes deux sur le même membre ; car dès lors il est évident que le traitement d'une des affections exerce une influence directe sur le traitement de l'autre. Cette influence n'est jamais plus marquée que dans les cas où la fracture et la luxation siègent sur le même os. Mais on aurait tort de croire que cette dernière condition est indispensable pour donner lieu à la complication d'une

luxation par une fracture, car il est clair que, eu égard aux manœuvres de la réduction, une fracture de la clavicule complique très-évidemment une luxation de l'humérus.

En effet, comment pourrait -on expreer les manœuvres habituellement propres i la réduction sur un membre dont la clavicule est fracturée, sans s'exposer aux accidents les plus graves, tels que déchirures périostiqueset ligamenteuses, blessures de l'artère ou de la veine axillaire par les fragments, dilacération des nerfs du plexus brachial.

Dans des cas analogues, quelques chirurgiens, dominés par une timidité extrême, ont préféré s'abstenir, assumant ainsi la responsabilité qui s'attache toujours, quoi qu'on fasse, à la persistance indéfinie d'une luxation qu'on aurait pu réduire. Tant que les admirables ressources de l'anesthésie employée en pareil cas, n'ont pas été connues, le chirurgien ne pouvait être raisonnablement accusé de n'avoir pu réduire une luxation compliquée de fracture. Mais il serait sans excuse s'il déclarait l'impossibilité de réduire une luxation de l'humérus, aussi bien dans un cas de fracture simultanée de cet os que dans un cas de fracture de la clavicule, depuis que la marche à suivre en pareil cas lui a été tracée d'une manière aussi nette et aussi catégorique que dans les lignes suivantes :

« L'expérience nous a prouvé que l'état de résolution complète dans le- « quel on peut plonger les sujets soumis à l'inhalation du chloroforme « permet de réduire les luxations récentes avec une si grande facilité que « non-seulement les tractions peuvent être ramenées au degré le plus mi- « nime, mais qu'on peut avec succès substituer à ceux qui sont employés « habituellement, des modes de réduction beaucoup moins parfaits, mais « dans lesquels il n'est pas nécessaire d'exercer une véritable extension : « ainsi telle tête osseuse qui, hors l'état anesthésique du sujet, ne pourrait « rentrer dans sa cavité articulaire qu'à grand renfort de traction, pourra « y être reportée facilement par une simple pression latérale. » (Voy. Thèse sur les fractures compliquées. Paris, Victor Masson, 4850, p. 22.)

Dans l'observation qui va suivre, on verra que l'emploi du chloroforme a permis de réduire sans aucune traction violente et par un simple mouvement de rotation, d'après le procédé de M. Lacour, une luxation de l'humérus qui était compliquée de fracture de la clavicule du même côté.

Obs. — Robert (Charles), âgé de 21 ans, charretier, entre le 2 septembre 1853 à l'hôpital Saint-Antoine.

Le lendemain, 3 septembre, à l'examen du malade, nous constatons l'existence d'une luxation sous-coracoïdienne de l'humérus droit et de plus d'une fracture de la clavicule droite offrant l'exemple assez curieux d'une fracture véritablement longitudinale. On remarque en effet, en explorant d'une manière attentive tonte la longueur de la clavicule, qu'elle est séparée en deux fragments longitudinaux, de manière à présenter l'apparence de deux clavicules superposées. Toutefois, la solution de continuité ne vient pas tomber dans lar-

ticnklion sterno-claviculaire, mais elle passe immédiatement au dessus; de telle sorte que, si Ton applique l'extrémité du doigt Indicateur sur l'extrémité interne de la clavicule et si l'on comprime par saccades l'extrémité externe de cet os à son articulation acromiale, le fragment supérieur exécute un mouvement de bascule que perçoit très-nettement le doigt placé à l'autre extrémité de l'os.

A quelle cause sont dus ces désordres ? Voici ce que nous a appris le récit du malade à ce sujet. Il venait d'être renversé sur le sol et reposait sur le côté gauche du corps, lorsque la roue d'une de ces énormes voitures qu'on appelle fardiers s'avança comme pour passer sur son épaule droite. La voiture fut arrêtée assez à temps pour ne pas écraser complètement le sujet ; mais elle avait déjà comprimé assez fortement l'épaule pour y déterminer les lésions qui viennent d'être décrites.

11 s'agissait de réduire la luxation. Le sujet était jeune, vigoureusement musclé, et tout cela annonçait des difficultés d'autant plus grandes que la fracture de la clavicule excluait de toute évidence les procédés opératoires supposant une traction énergique sur le membre supérieur, et la méthode du talon plus que toute autre peut-être, comme étant de nature à amener des désordres fâcheux dans la région axillaire. Voici la marche qui fut adoptée.

On commença par plonger le malade dans un état complet de tolérance ane6~ tbésique par remploi du chloroforme; puis, aussitôt qu'on eut obtenu la résolution musculaire absolue propre à cette période, on convertit le membre du malade en levier de rotation, en lui faisant exécuter, d'après le principe de la méthode de M. Lacour, un mouvement de demi-rotation de l'humérus mouvement qui fut suivi, au bout de quelques tentatives, de la rentrée de la tête de l'os dans sa cavité.

Restait à s'occuper du traitement de la fracture de la clavicule»

il a consisté dans l'application du bandage que j'emploie pour les fractures de la clavicule.

Le malade est sorti dans les premiers jours d'octobre, présentant une consolidation parfaite de sa fracture et l'absence de tout désordre consécutif à la luxation.

Luxation aons-acromiale.

Dans un cas de luxation sous-acromiale survenue chez un enfant de dix ans que j'ai présenté à la Société de chirurgie {Gaz des kâp., 4857), j'ai été frappé de la facilité avec laquelle j'ai pu opérer la réduction.

Il s'agissait d'une luxation sous-acromiale datant de la naissance et que l'on attribuait à des manœuvres exécutées pendant l'accouchement.

Aujourd'hui la guérison peut être considérée comme complète ; le bras se rapproche du corps et peut exécuter tous les mouvements naturels.

Déjà dans la séance du i 1 mars de la même année j'avais présenté deux jeunes enfants affectés de luxation incomplète de l'humérus en arrière. Dans l'un et l'autre cas l'accident fut attribué aux manœuvres de l'accouchement. Sur l'un des malades, la luxation fut suivie de rétraction incomplète et de paralysie des muscles de l'avant-bras. Chez ces

deux malades, les symptômes sont identiques : on trouve, à lt partie postérieure de l'épaule, sous l'acromion, une saillie formée par la tête de l'humérus, tandis qu'il existe un vide à la partie antérieure du moignon de l'épaule. De ces signes, j'ai conclu que dans ces cas la luxation était incomplète.

J'ai présenté en même temps un enfant que j'avais amené dans une séance précédente avec une luxation également sous-acromiale. La réduction a été obtenue facilement, et toute difformité a disparu.

Luxation de l'humérus en haut.

J'ai observé cette variété de luxation chez un homme qui venait de tomber d'un troisième étage. La tête de l'humérus faisait saillie directement en dehors et débordait supérieurement le niveau de la voûte acromiocoracoïdienne. Lorsqu'on plaçait les deux bras parallèlement dans la direction horizontale, on voyait que du côté sain, le moignon de l'épaule restait au dessous du niveau de la clavicule, tandis que du côté malade il s'élevait notablement au-dessus de ce même niveau. C'était une luxation incomplète de l'humérus en haut. Elle se réduisait sans difficulté lorsqu'on portait le bras dans l'élévation exagérée ; mais elle se reproduisait dès que le bras s'était abaissé de nouveau. Les mouvements du coude en avant étaient impossibles ; en arrière, au contraire, ils s'étendaient au delà des limiie» naturelles.

Ne pouvant me rendre compte de la nature de l'obstacle anatomique qui empêchait la tête humérale de rentrer dans sa cavité, je me suis demandé si ce n'était pas parce que cette tête était engagée dans une boutonnière formée par deux faisceaux du deltoïde.

Obs. — Luxation de l'humérus en avant et en haut. — Un maçon, âgé de 26 ans, demeurant à la Chapelle Saint-Denis, est apporté à .l'hôpital Lariboisièrc, le 1er août 1857, à la suite d'une chute faite d'un quatrième étage sur Je pavé. Dans cette chute le membre pelvien droit et l'épaule gauche ont eu à supporter les principales lésions. L'épaule gauche est le siège d'un déplacement qui attire tout d'abord l'attention et dont voici les caractères principaux :

Le malade n'éprouve aucune difficulté à porter le bras en arrière, mais il lui est tout à fait impossible de le porter en avant.

Le mouvement d'élévation du bras dans le sens transversal est complètement impossible et devient excessivement douloureux quand on veut le produire en saisissant le bras pour le relever.

En ce qui touche aux changements survenus dans la forme de l'épaule, on remarque que, lorsque les deux bras sont abaissés, la tête humérale du côté gauche donne lieu à une saillie en avant et en haut qui est très-prononcée. Porte-t-on le bras en arrière, la saillie de cette tête devient encore plus considérable, et décrit un arc de cercle qui s'apprécie très-distinctement par l'application des doigts.

Si, prenant à la fois les deux bras du malade, on les porte en avant et en haut jusqu'à horizontalité parfaite, le sujet étant dans l'altitude verticale, on reconnaît que, du côté sain, la clavicule se trouve dans le même plan horizontal que la saillie sous-dcltoïdienne antérieure de la tête numérale. Du côté malade, au contraire, c'est la saillie de la tête numérale qui surmonte trèsnotablement le niveau de la clavicule.

Enfin si, portant le bras du côté malade en haut et en avant, on exerce avec les deux pouces une forte pression sur la partie antérieure de là tête de l'humérus, on parvient à la faire rentrer dans sa cavité articulaire; mais il faut continuer de l'y maintenir ; autrement la luxation en avant et en haut se reproduit aussitôt que le membre est abandonné à lui-même.

Pour vaincre cette tendance continuelle au déplacement et assurer le maintien de la réduction, il a fallu, au moyen de tours de bandes nombreux, fixer le bras malade dans une position très-oblique en avant et en dedans, de manière à faire reposer la main du côté malade sur l'épaule du côté sain. Cette attitude a très-convenablement rempli l'indication qui se présentait ; elle a été maintenue pendant quinze jours, et quand, au bout de ce temps, M. Chassaignac nous a fait revoir le malade, la guérison ne laissait rien a désirer.

Luxations du coude.

1° Luxations en arrière.

A. Cooper conseille le procédé suivant :

« Le malade est assis sur une chaise; le chirurgien, plaçant son genou sur le pli du coude et saisissant le poignet du malade, porte l'avant-bras dans la flexion; en même temps il presse sur la partie antérieure du radius et du cubitus avec son genou, de manière à les écarter de l'humérus, et à faire sortir l'apophyse coronoïde de la cavité olécra • nienne. •

. M. Nélalon, dans le but de repousser l'olécrane en avant, place à la partie postérieure du bras une forte attelle dont l'extrémité inférieure repose sur l'olécrane recouvert par une compresse repliée plusieurs fois sur ellemême, entoure la partie inférieure du bras par une bande circulaire très-serrée qui suffit pour opérer la réduction.

Quand la réduction présente quelques difficultés, on fait l'extension à l'aide d'un lacs assujetti au dessus du poignet, la contre-extension au moyen d'un lacs placé immédiatement au dessus du pli du coude et dont les deux chefs sont portés en arrière et attachés à un point fixe. Le chirurgien, placé en arrière du malade, embrasse le pli du coude en croisant les doigts de chaque main sur le lacs contre-extenseur, de manière à prendre un point d'appui sur la partie inférieure de l'humérus, tandis qu'avec les deux pouces appliqués au sommet de l'olécrane il exerce une pression en sens inverse.

Les moufles seraient applicables aux luxations anciennes. J'ai employé

une fois avec succès le talon de la main dans un cas de luxation en arrière datant de sept semaines.

, On est en droit d'être surpris que certaines attitudes dans lesquelles chacun est apte à réaliser la plus grande somme d'énergie musculaire qu'il lui soit donné de déployer n'aient pas d'application pratique. De ce genre est l'attitude dans laquelle on agit avec le talon de la main. Quand nous voulons fermer une porte qui résiste, repousser un corps qui menace de nous écraser, nous relever après une chute, éloigner de la rive un bateau sur lequel nous nous trouvons, que faisons-nous? Le talon de la main sert de contre-appui, et nous exécutons un mouvement d'extension de l'avant-bras sur le bras. Il était bien naturel qu'une attitude si favorable à nos efforts eût quelque application en chirurgie. Or, les tentatives de réduction des luxations du coude en arrière se prêtent merveilleusement à l'emploi de ce mécanisme.

En effet, pendant qu'avec la main gauche nous saisissons à pleine main l'humérus droit du malade pour le fixer, nous appuyons le talon de la main droite contre l'olécrane pour repousser en avant cette saillie osseuse. C'est à cette manière de faire que nous avons eu recours dans le cas que nous allons rapporter.

On pourrait objecter que les dimensions du membre luxé (c'était l'avantbras d'un enfant) se prêtaient beaucoup mieux que celles d'un bras d'adulte à ce mode opératoire. Nous ne disconviendrons pas que la possibilité de saisir vigoureusement l'humérus avec la main gauche, comme on l'eût fait d'un barreau de chaise, ne nous ait singulièrement facilité l'application de ce modus faciendi. Mais la différence de volume du membre ne saurait être un obstacle à ce que, même chez l'adulte, on ne puisse tirer un grand parti de l'emploi de ce moyen. Voici l'observation en raccourci.

Morin (Eugène), âgé de 8 ans, demeurant à Fontenay-sous-Bois, rue Saint-Germain, 38, est amené par son père à la consultation de l'hôpital Saint- Antoine, le 46 mai 4851. En examinant avec attention le membre supérieur droit de cet enfant, nous constatons :

1 . L'existence antérieure d'une fracture répondant à la partie moyenne de l'avant-bras et qui n'est que récemment consolidée ;

S. L'existence actuelle d'une luxation de l'avant-bras, caractérisée par la réunion de tous les signes de la luxation du coude en arrière, savoir : la présence distincte sous-cutanée et constatable avec le doigt de la cupule articulaire du radius ; une dépression, facile à produire et considérable, en arrière de l'olécrane; l'existence d'une saillie très-prononcée en avant, évidemment formée par la trochlée bumérale ; l'impossibilité de fléchir et d'étendre complètement l'avant-bras, sur le bras, etc.

Le père de l'enfant, interrogé sur la cause de ces lésions, nous apprend qu'il y a sept semaines le petit garçon a fait une chute de cheval, en conduisant à l'abreuvoir un animal ombrageux sur lequel on l'avait laissé

monter. Au moment de la chute, l'enfant tombe sous les pieds du cheval, et, sans qu'on puisse s'expliquer au juste quelle a été la part de la chute et celle des circonstances qui l'ont accompagnée, on s'est aperçu que des lésons graves siégeaient au membre thoracique.

La fracture est la seule lésion dont on se soit occupé, et l'appareil appliqué le lendemain de la chute amena la consolidation, mais la luxation persista.

Nous nous trouvons donc en présence d'une luxation du coude existant jut un membre trop récemment fracturé pour qu'on puisse y exercer impunément, ou du moins avec une sécurité parfiûte, les tractions énergiques, (jue suppose la réduction d'une luxation datant déjà de sept semaines. Néanmoins le jeune âge du sujet, son apparence «woUire chétive nous donnent l'espoir de réduire sans chloroforme. Une première tentative est Faite; elle est faite avec vigueur, mais tans autre secours que celui d'un seul aide.

La résistance est telle qu'on voit la nécessité d'assoupir le petit malade, autant pour lui éviter des douleurs que pour neutraliser la contraction musculaire.

Deux aides appliquent leurs mains réunies sur l'avant-brns, au-dessus du lieu où existait la fracture pendant que deux autres aides joignaient chacun leurs deux mains au-devant de l'humérus. Dans cette position, des pressions étaient exercées directement par les pouces du chirurgien sur l'olécrane.

Cette première tentative détermina bien un craquement évidemment produit par la déchirure des ligaments de nouvelle formation, mais n'amena pas la réduction.

Alors, dans un moment de répit où les aides, qui agissaient sur l'avantbras, étaient encore à leur poste, le chirurgien saisit à pleine main l'humérus avec la main gauche, pendant qu'avec le talon de la main droite il repousse en avant le sommet de Volécrane. Tout à coup la résistance cède et le rapport normal des surfaces articulaires se rétablit. La réduction était accomplie. Un appareil contentif fut appliqué.

Nous avons revu le jeune malade. La guérison n'a été troublée par aucun accident.

Lorsque la réduction présente de grandes difficultés, et quand le chirurgien n'est assisté que par un seul aide, voici de quelle manière il peut retirer du concours de celui-ci le plus grand parti possible dans l'intérêt du mode de réduction dont nous parlons.

Le malade sera couché sur le dos et un lacs mouillé étant tordu autour du poignet, le chirurgien placé du côté opposé à la luxation, appuie le pied contre la face antérieure de l'humérus, pendant qu'avec ses deux mains il tire de toute sa force sur l'avant-bras qu'il ramène à l'angle droit.

On comprend que ces deux manœuvres : l'imposition du pied contre l'humérus et la pression olécranienne par le talon de la main, peuvent être combinées de manière a se prêter un mutuel secours, mais alors c'est à la condition que deux personnes concourront à la fois à l'acte de la réduction.

Dans l'observation qui va suivra, on a eu recours au procédé pur et

Fig. Zî.

Cette planche représente la réduction d'une luxaUon du coude droit par notre procédé du talon de la main. Pendant qu'un aide tire sur le poignet, le chirurgien, engageant •on lira» gauche au-devant du bras droit du malade, applique contre l'olécrane le talon de la main droite et repousse fortement l'olécrane en avant. On peut saisir avec In main gauche le braa droit du malade, malt cette attitude donne moins de force que celle qui est Indiquée aur I* planche.

simple du talon de la main, combiné avec des tractions exécutées par les aides au moyen de lacs extenseurs et contre-extenseurs.

Obs. — Égasse (Jules), 33 ans, menuisier, doué d'une constitution robuste, entre a l'hôpital Saint-Antoine le 30 mars 1853. La luxation s'est produite dans les circonstances suivantes : Cet homme était monté sur une charrette qu'il chargeait de planches. Elles s'élevaient déjà à une certaine hauteur, lorsqu'elles viennent à s'ébouler et l'entraînent avec elles, de manière à le précipiter par-dessus les ridelles de la voilure, c'est-à-dire d'une hauteur d'à peu près 2 mètres. La chute s'eftectue de telle sorte qu'il tombe sur les genoux cl les mains ; il éprouve une vive douleur

dans le coude gauche, et ne peut plus mouvoir son avant-bras librement : il est amené à l'hôpital en voiture et le bras en écharpe.

On constate tous les signes d'une luxation de l'avant-bras en arrière. Les renseignements très-nets et très-positifs du malade ne permettent pas de douter que dans cette circonstance c'est bien par une chute sur la paume de la main que la luxation a été produite.

Les signes manifestes de la luxation chez ce malade se tirent : 1° de la facilité avec laquelle on peut, en déprimant la peau, placer l'extrémité du doigt dans la copule du radius; 2° de la saillie considérable de l'olécrane en arrière; 3° de la dépression marquée qui existe immédiatement au dessus de cette apophyse; 4° de la possibilité d'imprimer à l'avant-bras sur le bras des mouvements de latéralité tout à fait inexécutables dans les conditions normales duginglyme huméro-cubital ; 5° de l'agrandissement du diamètre antéro -postérieur de l'articulation ; 6* de la saillie que forme en avant et un peu en dedans la surface de la trochlée numérale; 7° du raccourcissement très-marqué de l'avant-bras examiné par sa partie antérieure; 8° de l'égale impossibilité d'étendre ou de fléchir complètement l'avant-bras sur le bras.

Il existe une vaste ecchymose, principalement à la partie postérieure et interne de l'avant-bras et du bras. Les battements artériels persistent tant à l'huraérale, au pli du coude, qu'à la radiale, vers l'extrémité inférieure de l'avantbras.

Un lacs mouillé et tordu autour du poignet est confié aux aides qui fon t l'extension, tandis qu'un autre lacs, portant à plat sur la partie inférieure du bras, sert à faire la contre-extension. Préalablement aux manœuvres extensives, l'avant-bras est ramené à tout le degré de flexion qu'il peut permettre.

Pendant que les aides exécutent la manœuvre commandée, je prends un point d'appui avec la main droite placée en forme de crampon en avant du lacs contre-extenseur, sur la moitié an téro-inférieure de l'humérus, tandis que je pousse fortement l'olécrane en avant avec le talon de la main gauche. A la deuxième tentative, on entend un craquement. La luxation est réduite. Ce malade n'avait pas été soumis à l'action du chloroforme.

Qo Luxations en avant.

La possibilité des luxations de l'avant-bras en avant, sans fracture de l'olécrane, repose sur des faits trop peu nombreux et trop contestables pour qu'il soit nécessaire de poser ici les règles du traitement.

Lorsque cette variété de luxation se complique de la fracture de l'olécrane, on opère la réduction, en pratiquant l'extension sur l'avant-bras, la contre-extension sur le bras. Puis on fait exécuter une flexion brusque de lavant-bras sur le bras, en môme temps qu'on repousse en arrière et en bas l'extrémité supérieure des os de l'avant-bras. Mais il importe de savoir que la luxation se reproduit avec une extrême facilité. Il faut donc s'attacher à la maintenir réduite. Pour cela on fléchit l'avant-bras à angle droit et l'on fixe un coussin dans le pli du coude au moyen d'un appareil plâtré.

3« Luxation* latérale*.

Ne pouvant tenir ici compte des nombreuses variétés que présente cette espèce de luxation de l'avant-bras, nous nous bornerons à quelques indications sommaires.

Exercer sur les extrémités articulaires de l'avant-bras et du bras une pression en sens inverse. On exécute cette manœuvre à l'aide des mains croisées au niveau de l'articulation et disposées de manière que les doigts réunis appuient sur un des côtés du coude, tandis que les pouces refoulent la saillie osseuse que Ton trouve sur le côté opposé.

L'extension préalable est un excellent moyen de faciliter la réduction, si l'on a affaire à une luxation incomplète, et Ton combat le chevauchement, s'il s'agit d'une luxation complète.

4° Luxation isolée de chacun des oa de l'avant-bras. A. — LUXATIOX »U CUBITUS EN ARRIÈRE.

Malgré les descriptions que la science possède aujourd'hui sur les luxations de l'extrémité supérieure du cubitus, il y a toujours, au moment où le chirurgien aborde un cas de ce genre, un sentiment de doute et d'hésitation qui ne se dissipe qu'après un examen approfondi.

Cette luxation, à vrai dire, est une sorte de contradiction anatomique et chirurgicale à la fois.

En effet, contrairement à tout ce que nous observons journellement, nous voyons que dans cette luxation, c'est l'os fixe qui tourne autour de l'os mobile, l'os qui normalement ne possède aucun mouvement de rotation qui se meut autour d'un os essentiellement rotateur, lequel devient alors le pivot du mouvement. C'est chose vraiment surprenante que de voir l'extrémité supérieure du radius conserver sa position au milieu d'un désordre aussi considérable que le comporte le désenclavement d'un os solidement articulé comme l'est le cubitus. On s étonne à bon droit de voir ce dernier subir un déplacement quelconque sans entraîner avec lui le radius, qui semble si étroitement lié à sa destinée.

Mais enfin, du moment que l'observation confirme d'une manière indubitable l'existence de ce mode de déplacement, il faut bien se résoudre à l'admettre. Il faut que les impossibilités présumées s'inclinent devant l'évidence du fait. A nous de chercher de meilleures explications sur un mécanisme que nous n'eussions jamais conçu à priori.

Dans ce but, nous commencerons par signaler certaines dispositions anatomiques qui n'ont pas suffisamment attiré l'attention des auteurs.

Le ligament latéral externe de l'articulation du coude est rayonné. En bas, son insertion présente ceci de particulier et de peu connu, que non

seulement il s'attache, comme tout le monde le dit, au ligament annulaire do radius, mais encore au cubitus, par un faisceau placé en arrière et qui s'étend directement de l'humérus à un petit onglet du cubitus.

Il résulte de là qu'en définitive le ligament latéral externe vient aussi s'attacher au enfcitas.

Le ligament latéral interne se divise en deux parties distinctes, Tune antérieure, l'autre postérieure.

Le ligament antérieur présente deux demi-capsules qui recouvrent, en dedans, Téminence formée par la trochlée, en dehors la saillie du condyle. La demi-capsule interne présente des adhérences avec le brachial antérieur.

Dans une extension outrée de l'articulation, voici Tordre suivant lequel se déchirent successivement ses moyens d'union :

i° Les fibres qui s'étendent de l'humérus à l'apophyse coronoîde du cubitus en passant sur la saillie interne de la trochlée ;

2° Le ligament latéral interne.

On voit donc que dans une extension forcée de l'avant-bras sur le bras le ligament latéral interne se déchire après le ligament antérieur, et avant que le ligament latéral externe ait subi aucune atteinte.

Les données anatomiques qui viennent d'être exposées trouveront dans ce qui nous reste à dire, des applications au sujet desquelles nous nous en rapportons à la sagacité du lecteur.

Que se passc-t-il donc dans la luxation de l'extrémité supérieure du cubitus? par quel mécanisme se produit-elle? C'est là ce que nous allons examiner.

Dans cette luxation, le cubitus, complètement privé de ses moyens d'attache à l'épitrochlée, se désenclave de la poulie bumérale; il s'échappe en arrière et en dehors, exécute un mouvement de rotation sur l'hémisphère postérieur de la cupule articulaire radiale, et vient se placer en arrière de cette cupule. Maintenant, comment le radius, qui est si mobile à sa ptrtie supérieure, peut-il conserver une situation fixe quand l'os sur lequel vient s'attacher le ligament qui lui sert de collier subit un déplacement aussi notable? Cela s'explique, selon nous, par deux raisons : i° par la conservation du ligament latéral externe; 2° par la forme rotatoire du mouvement qu'exécute la tête du cubitus.

Apprécions la signification de ces deux faits.

!• Conservation du ligament latéral externe. — C'est à lui qu'est duc la persistance de la tête du radius dans sa place normale. En effet, tant que ce ligament est intact, la position du ligament annulaire est conservée. Ce ligament annulaire, considéré chirurgicalement, représente une boutonnière en forme de triangle ; dans les mouvements qu'exécute le cubitus, la boutonnière se trouve comme tiraillée entre deux forces : l'une qui tirerait en dehors est représentée par l'insertion épicondylienne du ligament la-

téral externe ; l'autre qui tirerait en dedans est représentée par la double attache du ligament annulaire au cubitus. Tant qu'il n'y a pas rupture de la boutonnière, le déplacement de la tête du radius est impossible. En effet, si le cubitus en se portant en arrière tend à chasser la tête du radius en avant, il tiraille par cela même avec force l'hémisphère antérieur du ligament annulaire, et celui-ci, étant fortement tendu en avant, retient la tête du radius et l'empêche de se déplacer en ce sens.

Ainsi ce n'est pas le radius qui par lui-même résiste au déplacement; il se trouve maintenu par l'action même du cubitus, qui, en serrant la boutonnière épicondylo-sigmoîdienne, prévient tout déplacement de l'os qui lui est collatéral. Le maintien de la tête du radius n'est donc, si Ton peut parler ainsi, autre chose que la résaltante *e deux forces qui se Umt équilibre. Ces deux forces sont représentées : l'une par l'attache huméraie du ligament latéral externe, l'autre par l'attache cubitale du ligament annulaire.

2° En vertu de quel mécanisme le cubitus est-il arraché de ses attaches internes à l'humérus, tandis que son attache externe au même os est conservée?^ faut bien se souvenir que, par l'intermédiaire du ligament annulaire, le ligament latéral externe est en définitive un ligament numérocubital, aussi bien que le ligament latéral interne.)

Ce mécanisme suppose de toute nécessité une violence agissant sur l'extrémité supérieure du cubitus, de manière à lui faire exécuter un mouvement de rolation, dont le pivot se trouve représenté par la tête du radius, tandis que du côté interne tous les ligaments sont déchirés. L'action d'une puissance qui exécute elle-même un mouvement de rotation, une roue de voiture par exemple, qui fait tourner les objets en les comprimant, nous paraît presque indispensable pour la production de l'accident.

Dans l'observation qui va suivre, le sujet était ivre; une roue de voiture passa sur son avant-bras. — Le côté externe de ce dernier, reposant sur le sol, y prenait un point d'appui pendant que le mouvement de la roue, agissant sur le cubitus comme pour le faire rouler d'avant en arrière sur lui-même, l'a arraché de ses connexions internes et l'a repoussé en arrière

et en dehors.

Luxation de ? extrémité supérieure du cubitus gauche. — Henry (Jean-Baptiste), 55 ans, forgeron, rue de Montreuil, 110, entre le 21 décembre 1852 à l'hôpital Saint-Antoine.

Cet homme, ayant été renversé par une voiture dont la roue a passé sur son coude, présente au premier abord, les apparences d'une luxation du coude ou d'une fracture comminutive de cette articulation ; mais à un examen plus attentif on reconnaît que les deux tubérosités inférieures de l'humérus sont parfaitement intactes.

On reconnaît aussi que le radius, dans son articulation numérale, est exactement à sa place, et même qu'il y est maintenu solidement ; seulement, si on

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hû bit exécuter des mouvements de rotation, on perçoit un craquement trèsmanifeste. La tête du cubitus a abandonné la cavité olécranienne ; elle se trouve placée en arrière de la tète du radius; elle s'est par conséquent déplacée en dehors et un peu en arrière. On la réduit facilement; mais on reproduit la luxation avec non moins de facilité.

En effet, si, après l'avoir réduite, on saisit fortement Fol é crâne par ses parties latérales et si on lui imprime un mouvement pour le porter en dehors, comme si on voulait le faire passer en arrière de l'articulation huméro-radiale, on voit s'opérer un déplacement brusque et subit, semblable à celui d'une taxation qui se produit, s'accoropagnant d'un bruit de craquement très-prononcé. On voit alors d'une manière très- positive que l'olécrane est sorti de la cavité olécranienne. La première impression qu'on éprouve à la vue et au toucher de ce déplacement, c'est celle dune fracture de l'olécrane, mais on ne tarde pas à reconnaître que le cubitus n'est nullement fracturé, et qu'il se meut en totalité pour cette espèce de luxation qui persiste jusqu'à la réduction.

Ce malade est sorti guéri dans les premiers jours de février, conservant une grande gêne dans les mouvements du coude.

Depuis que nous avons recueilli cette observation, nous avons étudié expérimentalement sur le cadavre cette luxation, et nous avons reconnu que, quand le ligament latéral interne et le ligament antérieur de l'articulation sont divisés au moyen du ténotome, on produit très-facilement la luxation isolée du cubitus, en exerçant une forte pression sur l'extrémité supérieure de cet os dans une direction composée en arrière et en dehors.

Nous ne comprenons pas qu'on ait proposé pour réduire cette luxation les manoeuvres compliquées décrites par les auteurs.

Il n'y a aucune résistance musculaire ; loin qu'il en soit ainsi, on comprend à peine (tant la facilité de la réduction est grande) comment le cubitus pouvait conserver sa position anormale. *

Les seules choses qui nous aient paru acceptables dans les descriptions qu'on a publiées de cette luxation antécédemment à nos recherches (publiées en 1853), se réduisent aux propositions suivantes :

La petite cavité sigmoïde du cubitus n'éprouve sur la bordure articulaire du radius aucun déplacement dans le sens vertical; seulement, au lieu de répondre au côté interne de celte bordure articulaire, elle vient embrasser sa partie postérieure.

L'extrémité supérieure du cubitus décrit un arc de cercle et se détache de la trochléc d'avant en arrière.

L'apophyse coronoïde passe au dessous de la poulie humérale.

L'extrémité supérieure du cubitus se place en arrière de la tète du radius ; elle s'estpar conséquent rapprochée du bord externe de l'articulation.

Le ligament antérieur et le ligament latéral interne sont nécessairement

rompus.

Le diamètre antéro-postérieur de l'articulation du coude est considérablement augmenté.

Le côté ioterne de l'extrémité inférieure de l'humérus forme en avant et en dedans une forte saillie.

Il y a une vive douleur dépendant de la distension du nerf cubital.

L'avant-bras est légèrement fléchi.

Les mouvements spontanés d'extension et de flexion sont impossibles, et si on veut les faire exécuter soi-même sur le malade, ils sont três-doulou-

La pronation et la supination sont conservées.

Ces faits ont été constates par M. Murjolin, chirurgien des hôpitaux.» par MM. Marte et Bueqnoy, alors internes à Saint-Antoine, et qui outrai plusieurs reprises reproduire avec facilité et réduire sur-le-champ, la taxation dont il s'agit. Nous affirmons donc que toute manœuvre d'extension est ici un hors-d'œuvre, sinon un contre-sens. Il s'agit ici d'une de ces luxations qui ne se réduisent que par pressions latérales, (Yoy. Gaz. des /'Op.. n°du23juini853.)