LUXATIONS DE LA CLAVICULE

Luxation» sterno-claviculalres.

La réduction de l'extrémité luxée s'effectue au moyen de l'amplexatlon. En d'autres termes, le chirurgien, appuyant contre sa poitrine l'épaule du côté sain, enlaçant la poitrine du malade de telle manière que les mains viennent se croiser au dessous du coude correspondant à la clavicule luxée, imprime à l'épaule le plus fort mouvement d'élévation dont celle-ci soit susceptible.

La nouvelle condition dans laquelle se trouve la clavicule par le fait de cette manœuvre permet à cet os de reprendre sa position normale.

Quant au maintien de la réduction, c'est à l'aide du bandage que nous avons imaginé et décrit pour la fracture de la clavicule, qu'on parviendra à réaliser ce desideratum de la thérapeutique des luxations ( Voy. t. II, p. ).

Le mode de traitement que nous venons de décrire est applicable à la fois aux luxations en avant et en arrière de l'extrémité sterno-claviculaire, qu'elles soient complètes ou incomplètes. Nous devons ajouter que, dans les premiers temps qui suivent la réduction, une pression douce, au moyen

d'une pelote de bandage herniaire sur la tête de la clavicule, nous parait un complément nécessaire de l'emploi de notre appareil.

Luxations aeronrio-claviealaires*

Même traitement que pour les précédentes.

Dans un cas de luxation complète de l'extrémité externe de la clavicule, cas dont j'ai rendu compte à la société de chirurgie (séance du 9 mare 1859), j'ai mis en pratique le mode de réduction suivant, qui a parfaitement réussi :

L'opérateur, appuyant contre sa poitrine, l'épaule du côté sain, passe un bras en avant et l'autre en arrière de la poitrine du malade, croise ses mains au-dessous du coude, et obtient par cette espèce d'amplexation une élévation tellement prononcée du moignon de l'épaule, que l'extrémité externe de la clavicule reprend ses rapports normaux.

Luxations da sternum.

Jusqu'à ce moment les observations de luxation du sternum ne sont pas assez nombreuses et les résultats pratiques ne sont pas assez concluants pour permettre de tracer aux praticiens une ligne de conduite bien arrêtée.

Les luxations sternales sont de ces lésions peu communes dans lesquelles l'homme de l'art s'inspire du fait qu'il a sous les yeux et des indications auxquelles ce fait lui parait donner naissance. Il y satisfait de son mieux en faisant, à chaque cas particulier, l'application la mieux entendue possible , des connaissances générales qu'il possède sur le traitement des luxations.

Luxations de l'huméru».

Avant de résumer dans des considérations générales, l'histoire des divers systèmes de réduction de la luxation scapulo-humérale, nous présenterons un exposé des principales méthodes encore employées de nos jours. Nous pourrions, dans la description de ces méthodes , suivre un ordre chronologique, qui aurait l'avantage de faire connaître quelle a été la marche de la science à cet égard ; mais nous ne voulons faire ici ni l'historique de la question, ni une appréciation comparative des travaux qui ont été publiés sur ce sujet. .Notre but a été de déterminer quels sont, au milieu des nombreux procédés de réduction connus, ceux qui sont les plus rationnels.

A ce point de vue, nous croyons pouvoir rattacher les diverses méthodes de réduction de l'humérus à trois classes , d'après le sens suivant lequel l'extension est dirigée. N'est-ce pas en effet, le sens suivant lequel on pra-

CHAP. II — THKKAPEUTIO'JE DES LUXATIONS EN PARTICULIER. 37 tique l'extension , qui constitue , si nous pouvons parler ainsi , le caractère fondamental île chaque méthode.

Un coup d'oeil général sur les méthodes de réduction Tait reconnaître qu'elles peuvent être ramenées aux trois catégories suivantes : l'mélhodes où l'extension est dirigée en bas ; 2" méthodes où l'extension est dirigée perpendiculairement à l'axe du tronc ; 3" méthodes où l'extension est dirigée en haut et du côté de la tête du malade.

II est, nous devons en convenir, des procédés qui ne peuvent rentrer dans les trois classesque nous venons d'admettre :

tels sont , par exemple , ceux dans lesquels on fait exécuter à l' humérus un mouvement de bascule sans pratiquer aucune extension. Nous désignerons ces procédés sous le nom de rédu- rt9- ïU(ll*

tticm par mouvement de bascule. Il en est de même des procédés par mouvement de rotation.

Méthode» à uteaaloB dirigée en bas.

A cette classe se rattachent la méthode ordinaire, la méthode du talon, etc.

1* Dana la méthode ordinaire, le malade est généralement assis, les pieds

II] Celle planche représente une luxation récente de l'humérus. I.a pièces été recueillie t l'hôpital Uriboisièie et se trouve dans ma collection. La luxation existait sur un homme pi inecomba par suite d'un vaste épanchement produit par une (raclure du bassin avec porte algue du coté de la cavité pelvienne.

("es* une luxation en avant, en dedsns et en bas. Celles dnns lesquelles la télé bii- ■jérala (ad plus élevée, mentent le nom de luxations sous-coracoidiennes. Les luxations de fkainérua en dedans peuvent donc présenter les variétés suivantes : 1° ta luxation mmi-eortcoidieitne. C'est cette variéié de luxation en dedans et en avant dans laquelle la tkada numéro* te place directement au-dessous île l'apophyse coraroïde ; 2°la luxation mm gHmtUftnnt, dans laquelle la tète de l'humérus, placée toujours en dedans, se trouve Mo aattaw M-aaama du centre de la cavité glénoide (voyez la belle observation d'A. ('40f*r dans notre ( rail ucl ion );:{'' la taxation simple en avant et en dedans. Luxation intro,' ■fértrfiisjinfrtimi laquelle la tète numérale reste a la même hauteur que la cavité glénoide.

Le lecteur trouieraiiansnieB notes sur les œuvres chirurgicales d'A. Cooper, la première

nfitiuri r/nt ait ftédouurt do l'anato mie pathologique des luxations récentti de l'hu-

tnétut. Cette drscrl[itlon a rlé l'OpléeJdepuis par une foule d'auteurs, les uns la citant, les

■utm ne la citant pas Voyei Œtvrt* chirurgie. d'A. Cooper aux Luxationsde l'épaule

appuyés sur le sol, ou bien soulevés, de manière à être privés de tout appui. Cette méthode comporte aussi l'attitude horizontale du malade, 'ainsi qu'on peut le voir dans l'ouvrage de Boyer. Le chirurgien est placé en dehors du membre luxé. L'omoplate est fixée au moyen de deux lacs, l'un destiné à retenir le bord axillaire, portant sur une pelote placée dans l'aisselle, et dirigé un peu obliquement en haut ; l'autre porte, par sa partie moyenne, sur le bord saillant de l'acromion, tandis que ses extrémités sont ramenées un peu obliquement en bas. L'avant-bras est étendu sur le bras. L'extension est dirigée obliquement en bas et en dehors. Le lacs d'extension est appliqué au poignet. Pour l'extension, comme pour la contreextension, on emploie généralement les aides. Lacoaptation consiste dans un mouvement combiné des aides et du chirurgien, dans lequel, pendant que les aides ramènent le membre en avant et près du tronc, le chirurgien imprime, avec ses mains, à la partie supérieure de l'humérus, un mouvement en sens inverse de celui qu'exécutent les aides.

2° Dans la méthode du talon, le malade est toujours couché horizontalement ; le chirurgien, se plaçant, soit du côté luxé, soit entre les jambes du malade, applique son talon dans l'aisselle, et c'est là le seul moyen de fixation de l'omoplate. L'avant-bras est mis soit dans l'extension, soit dans la flexion, l'extension est dirigée parallèlement au tronc du malade. Le lacs extensif est appliqué soit au poignet, soit au dessus du coude ; la force est constituée par les efforts du chirurgien, qui peut être secondé, au moyen d'un lacs assez long, par plusieurs aides placés derrière lui. Quant à la coaptation, nous nous sommes assez expliqués sur le mécanisme par lequel elle s'effectue, pour nous croire dispensés d'entrer ici dans aucun détail. Nous nous bornerons à faire remarquer qu'on pourrait ajouter beaucoup à la perfection de cette méthode, en faisant retenir par des aides l'angle supérieur de l'omoplate qui, d'après le mécanisme de la réduction, doit avoir une tendance marquée à suivre la tête de l'humérus.

A l'occasion de la méthode du talon, nous croyons devoir indiquer que le mécanisme par lequel le chirurgien se sert de son talon, pour concourir aux manœuvres de réduction, peut être modifié de plusieurs manières. Ainsi, il peut appliquer le talon perpendiculairement sur le bord axillaire de l'omoplate, pendant qu'il tire le membre directement en dehors. C'est surtout dans ce cas qu'il serait urgent de prévenir la bascule de l'omoplate, en faisant retenir l'angle supérieur de cet os ; enfin, il peut encore se servir du talon, en l'appuyant sur la voûte acromio-coracoïdienne, pendant qu'il tire le membre directement en haut, en le rapprochant de la tète du malade.

3° Deux autres procédés rentrent dans la classe des méthodes à extension en bas. Le premier est celui de l'échelle. Dans ce procédé, le malade est debout, le corps passé dans un des carrés de l'échelle. L'omoplate peut être fixée par divers moyens qui n'appartiennent point à ce procédé en parti-

culier. L'avant-bras est étendu sur le bras, l'extension est obliquement dirigée en bas et en dehors. La main est fixée à l'un des barreaux de l'échelle, à quelque distance du carré dans lequel se trouve le corps du malade. L'extrémité inférieure de l'échelle, c'est-à-dire, celle qui est du côté opposé à celui de la luxation, est fixée au sol d'une manière mobile ; l'extrémité supérieure, située du côté de la luxation, représente le bout d'un long levier sur lequel s'appliquent les forces extensives.

4* Un autre procédé mentionné par sir A. Cooper, est celui dans lequel le malade réduit lui-même sa luxation. (Voyez pages 96 et 97 de notre traduction d'A. Cooper) ; il y a une frappante analogie entre ce procédé et la méthode du talon.

Méthodes à extension dirigée perpendiculairement à l'axe du tronc.

La méthode à extension perpendiculaire au tronc est explicitement indiquée et décrite dans le texte de sir A. Cooper; elle y est même d'autant mieux développée, que ce chirurgien expose avec détail les données anatomiques par lesquelles il a été conduit à substituer l'extension horizontale à l'extension oblique, employée dans la méthode ordinaire. (Voyez pages 80 et 81 de notre traduction d'A. Cooper.)

A cette méthode se rattache le procédé suivant employé par M. Belleville de Trenton. (London med. and. phys. Journ., t. LIX, p. 552.)

Il s'agissait de réduire une luxation de l'épaule chez un malade ivre et indocile, ce qui ajoutait beaucoup aux difficultés de la réduction. M. Belleville fit placer le malade par terre, reposant sur le côté sain. Pour effectuer la contre-extension, en même temps qu'on maintenait le malade, un lacs fut passé sous l'aisselle de manière à porter sur le bord antérieur de l'omoplate, et ce lacs fut maintenu par des aides placés de chaque côté du malade, pendant qu'un troisième aide fixait la partie supérieure de l'omoplate avec la paume de la main ; alors, le chirurgien, saisissant le poignet, tira le membre dans une direction verticale, comme s'il eût voulu relever le corps du malade. De cette manière, la réduction se fit sans difficulté.

A cette classe de méthodes se rapporte le procédé assez ingénieux de Kirby. (Voyez page 96, de notre traduction d'A. Cooper.)

Méthodes à extension dirigée en haut.

L'extension en haut a été indiquée pour la première fois dans un mémoire publié dans les Médical Oùserv. and. lnq., t. II, p. 340, par Henry Thompson. Mais la priorité appartient incontestablement à Whitc, puisque ce chirurgien avait fait l'application de cette méthode dès l'année 1748. Et, bien qu'il n'ait publié ses observations que le 29 juin 17GI , c'est-à-dire, quatre mois après la publication du mémoire de Thompson, publication qui eut lieu au mois de février de la même année, la question de priorité n'est

pas douteuse. (Voyez, pour la partie historique de cette question et pour l'analyse des travaux publiés sur ce sujet, aussi bien que pour les observations de White, de Thompson, de Mothe de Lyon, une note très-étendue de notre traduction d'A. Cooper. Béchet, Paris, 4837.)

Méthodes de rédaction par mooTement de bascule.

Dans ces méthodes, on n'exerce point une extension directe sur l'humérus, mais on se sert de cet os comme d'un levier du premier genre auquel on fait exécuter un mouvement de bascule, en prenant pour point d'appui, tantôt le genou ou le poing, tantôt l'avant-bras, qu'on place entre la partie supérieure de l'os et le tronc. On comprendra très-bien ce mécanisme, en se reportant au procédé du genou, tel qu'il est décrit par A. Cooper. Il en est de même du procédé qui consiste à placer le poing dans l'aisselle, ainsi qu'on peut s'en faire une idée dans l'observation suivante, publiée par M. David Bell. (The Lond. Med. Gaz., août 1833.)

Obs. — J. R., âgé de 33 ans, tomba sur le pavé, dans un état d'ivresse ; il se luxa l'humérus droit en avant. C'était un sujet peu robuste; on reconnaissait, au toucher et à la vue, la tète de l'humérus dans sa position anormale. Le docteur Bell le fît asseoir sur une chaise, puis saisissant fortement, avec la main droite, le poignet du malade, en plaçant sa main gauche fermée sous l'aisselle, il fît une extension très-légère, tira brusquement le bras en travers du corps vers la hanche gauche, et sentit la tête de l'humérus glisser doucement dans la cavité glénoïdc.

Dans les deux procédés qui précèdent, le poing et le genou servent passivement, et seulement par leur volume et leur résistance, de point d'appui pour le mouvement de bascule. Autre chose est d'exercer activement avec la main ou l'avant-bras, un mouvement par lequel on attire la partie supérieure de l'humérus en dehors, pendant qu'on porte le coude contrôle tronc.

Desault a réduit deux ou trois fois des luxations en avant, en se bornant à placer la main gauche sous l'aisselle pour servir de point d'appui, pendant que la droite, appliquée à la partie inférieure et externe du bras, abaissait l'humérus contre le tronc, et par conséquent portait en haut et en dehors la partie supérieure de l'os.

Ce mode de réduction est parfaitement caractérisé dans le procédé dû à Gérard de Morleau [Journ.hebd., t. II, p. 126, 1834.)

Indications thérapeutique» de la luxation scapulo-humérale.

Ces indications sont celles-ci : 1° donner au malade une position favorable aux manœuvres de la réduction ; 2° assigner au chirurgien une attitude qui accroît sa force; 3° assurer l'immobilité de l'omoplate (contre* extension); 4° exercer l'extension de manière à produire les plus grands

méthode du Ulon a-t-elle un avantage auquel elle doit peut-être eu ■s succès qu'ont obtenus ceux qui la mettent en usage. La position aie favorise les manœuvres du ehirurgien de tout ce qu'elle ùtc de ce au malade. On a tellement senti que cette position est en effet

meilleurs moyens de subjuguer la résistance musculaire, que plulîrurgiensv ont eu recours sans qu'ils eussent de règles arrêtées à

sur ce sujet, et dans des cas où l'indocilité dos malades augmeuliffieultés de la réduction.

cubitus horizontal comporte deux altitudes différentes : ou le macouché sur le dos, ou bien il est couché sur le coté (Voy. méthode ville de Tren ton).

ude assise est loin d'offrir les mêmes avantages ; seulement, elle a

commode, que le malade est accessible de tous les côtés, ce t pas à dédaigner, eu égard au placement des aides et du chi-

il est une troisième attitude : c'est la suspension (YVhitc), attitude mclle il faut considérer deux choses : d'abord l'impossibilité pour le de prendre aucun point d'appui, ensuite la part de traction x le poids du corps, ainsi suspendu, sur l'articulation scapulo-

peu d'attitudes oii le chirurgien ait plus de puissance dans ses eftraction, que celle dans laquelle le corps forme un arc qui tend à sser. C'est encore là, un des avantages de la méthode du talon, n évidemment encore le même mécanisme qui donne au chirur- L de nuissance d'action, lorsoue. comme on le voit dans le procédé

résiste beaucoup mieux et se prête moins au mouvement de bascule, que dans toute autre attitude ; l'on peut ajouter qu'un moyen très-simple d'assurer ici l'immobilité de l'omoplate consiste à presser avec le genou ou le

Fiff. 30.

Cette planche représente le procédé du talon au moment où le chirurgien, util sur un siège placé à la hauleur de la table sur laquelle repose le malade, place le talon de son pied giucliè dans l'aisselle droite du membre luxé, sur lequel 11 exerce une traction vigoureuse pur l'entremise d'un lace arrêté au-dessus du coude.

talon contre la partie supérieure de l'os. C'est donc une ebose digne ds remarque qu'une méthode, oti cette partie de la réduction semblerait au premier coup d'oeil négligée, soit celle où l'on satisfait le mieux à cette importante indication.

Nous passerons en revue successivement : i" l'attitude du membre; 2° la direction qu'on lui donne; 3* le lieu où s'applique la force exteosive; 4° lu nature de la force employée pour l'extension.

i' Altitude du membre. — Faisons remarquer, quant à la flexion ou à l'extension de l'avnnl-brns, que cette attitude est subordonnée nécessairement au lieu sur lequel on applique la force extensive. Ainsi, il est évident que, quand celle-ci est appliquée uu poignet, l'avant-bras ne peut être que dans l'extension ; quand, au contraire, la force est appliquée à la partie inférieure du bras, on peut fléchir l'avant-bras.

Il est facile do se convaincre, en examinant un malade atteint de luxation, des avantages de lu demi-flexion. En effet, si l'on pousse très-loin la

flexion de lavant-bras, on cause de la douleur, parce qu'on augmente la tension du triceps ; si Ton veut étendre l'avant-bras tout à fait, on cause encore de la douleur par la tension forcée du biceps. Dans la flexion, le malade sent la douleur tout le long de la face postérieure du bras, tandis que dans l'extension la douleur existe à la partie antérieure.

C'est pour concourir au même résultat qu'il convient de mettre l'avanthras dans la pronation, attitude qui tend à relâcher de plus en plus le biceps.

2° Direction. — La direction que l'on donne au membre est la circonstance qui influe de la manière 4a plus marquée sur l'état de tension des muscles qui entourent immédiatement l'articulation. En faisant parcourir an membre luxé toute l'étendue d'un demi-cercle, depuis la juxtaposition an tronc, jusqu'à la juxtaposition à la partie latérale de la tête, on voit que les trois muscles sus-épineux, sous-épineux et petit-rond, sont placés successivement dans nn état de relâchement de plus en plus prononcé. A cet égard, la méthode de White a une incontestable supériorité sur toutes les autres.

3° Lieu d'élection pour V application de la force extensive. — La force extensive s'applique tantôt au poignet, tantôt au dessus du coude.

4° Moyen d'application. — Le moyen d'application est un lacs ou une serviette longue, qu'on fixe sur les parties, tantôt en croisant et en tordant ses chefs, tantôt en appliquant d'abord, sur le lieu où doit être fixé le lacs, une bande mouillée.

5° Nature de la force extensive. — Dans le plus grand nombre des cas, la force extensive consiste dans l'action musculaire du chirurgien ou des aides. Dans d'autres cas, la force extensive réside principalement dans l'emploi de la moufle. Les avantages de cet agent sont: 1° de s'exercer d'une manière uniformément croissante ; 2° de comporter des moments d'arrêt qui fatiguent la résistance du malade, sans épuiser en rien la force extensive: 3° de placer sous la dépendance directe du chirurgien, le degré d'intensité de la force ; 4° enfin, si l'on attache quelque importance à cette condition, de permettre à ce dernier d'évaluer l'intensité de la force au moyen du dynamomètre.

On comprend que, dans les cas de luxations anciennes, où il faut vaincre la résistance plutôt par la continuité des efforts que par leur violence, ce genre de force est de beaucoup préférable à l'action des aides.