CHAPITRE III. — MALADIES DE L'APPAREIL LACRYMAL

rieur est homogène et opalescent. L'acide acétique, ainsi que la solution de potasse, ne les altère point, et tout fait croire qu'il s'agit là de cellules (Pépithélium cylindriques à la fois cornifiées et infiltrées d'une substance qui offre l'aspect opalescent de la graisse.

Il résulte de cet examen qui a été fait par M. Lebert, qu'il s'agit d'une hypertrophie de la glande lacrymale. L'extension de la tumeur vers la partie inférieure et externe du plancher orbitaire pourrait faire supposer que l'hypertrophie a eu son point de départ dans la partie inférieure de la portion de la glande appelée glande lacrymale de Rosenmuller. J'ai revu la malade dix ans après l'opération, le 22 août 1861 . La guérison est parfaite.

Daeryo-easto-plastle en aatoplaatie da sac lacrymal.

On croit généralement que quand on est parvenu, dans le traitement des fistules lacrymales, à rétablir le cours des larmes dans les fosses nasales, en peut toujours arriver, soit par la compression, soit par les scarifications suivies d'une cautérisation oblitérante, soit enfin, en désespoir de cause, par la cautérisation profonde et destructive, à guérir définitivement une fistule lacrymale. C'est là une erreur contre laquelle on ne saurait trop s'élever.

H est -des malades , et nous en citerons un exemple (nous avons présenté le sujet à la Société de chirurgie), chez lesquels il n'y a d'autres ressources que l'autoplastie. Et pourquoi cela ? Parce que, de toutes les autres méthodes de traitement, il n'en est aucune qui puisse réparer certaines brèches faites aux téguments qui recouvrent les voies lacrymales ; que dis-je? presque toutes procèdent par une déperdition nouvelle de substance ajoutée à celles qui existent déjà, témoin la cautérisation.

Mais quand à la perte de substance viennent s'ajouter l'excessif amincissement des téguments qui forment la marge de la fistule, ou, ce qui est pire encore, leur adhérence intime au pourtour de la perforation, c'est là qu'il y a incurabilité absolue par tout autre moyen que par l'autoplastie. Dans les conditions dont nous venons de parler, le chirurgien épuise en vain toute son habileté, toute sa patience, en face d'une fistule qui, par son exiguïté même, rend plus sensible et plus regrettable l'impuissance de l'art ; puisque, quelquefois, ce n'est qu'un pertuis à peine visible d'où suinte, de temps à autre, une gouttelette liquide d'une transparence parfaite. Chez le malade dont nous rapporterons l'histoire, ce n'était point à une de ces fistules microscopiques que nous avions affaire ; la perforation était trèsappréciable et se voyait même à une assez grande distance, mais toutes les conditions dont nous avons parlé existaient : déperdition de substance, amincissement excessif des bords de la fistule, adhérence de ceux-ci aux parties profondes. Aussi l'un des chirurgiens les plus habiles que nous ayons connus, Auguste Bérard , avait-il épuisé toutes les ressources de l'art, moins l'autoplastie. sans pouvoir obtenir la guérison.

Prévenu de ces faits, dès que le malade se présenta à moi, je ne songeai pas un seul instant à reparcourir la longue série de moyens qui, entre d'autres mains, étaient restés impuissants ; je décidai tout d'abord que l'antoplastie seule pouvait venir à bout de cette maladie opiniâtre. Mais plusieurs opérations se présentaient , et particulièrement le procédé de Dieffenbach qui a compté plusieurs succès.

On pouvait donc :

1° Tenter l'excision, en forme de feuille de myrte, de la portion de téguments, siège de la fistule, la dissection de la peau voisine et aussitôt après, la réunion exacte, à l'aide de la suture ;

2° Employer le procédé de Dieffenbach que nous allons décrire plus loin;

3° Enfin combiner avec la destruction des téguments amincis, l'autoplastie par glissement, faite aux dépens de deux lambeaux pris Fan au dessus, l'autre au dessous de la perforation. C'est à ce dernier parti que je me suis arrêté.

L'excision en feuille de myrte est un procédé condamné par l'expérience et sur lequel Dieffenbach se prononce en ces termes :

Jamais, dit-il, ce procédé n'a réussi d'après mes propres observation, et d'après celles des autres chirurgiens, il n'a réussi que très-rarement Le liquide lacrymal parvient toujours à s'insinuer dans les intervalles des points de suture et détruit l'agglutination qui tend à s'établir. On ne parvenait pas davantage à clore l'orifice fistuleux en entretenant, par divers moyens, la suppuration et les granulations de ses bords. Du milieu de la cicatrice rosée, se détachait un petit orifice donnant encore passage aux larmes.

Il n'y avait donc plus rien à tenter dans cette voie, et c'est alors que le chirurgien de Berlin chercha de nouvelles ressources dans l'autoplastie, qui lui a permis de fermer bon nombre de perforations réputées incurables du sac lacrymal, perforations plus ou moins étendues et dont quelquesunes avaient les dimensions d'une petite plume à écrire. Ceci nous conduit à exposer ici le procédé de Dieffenbach, procédé qui ne nous partît pas encore parfaitement connu en France.

Procédé de Dieffenbach. — L'opération se pratique de la manière suivante: On commence par circonscrire la perforation, sans trop ménager les téguments, à l'aide de deux longues incisions elliptiques qui descendent dans la direction du nez, puis avec un scalpel fin etdes pinces fines, on emporte le lambeau qui en résulte et qui a la forme d'une feuille de myrte perforée. On dissèque les bords dans une étendue convenable. On fait ensuite surit paroi latérale du nez, et à peu de distance de la plaie, une incision semilunaire longue de 0m,013. On détache la portion de peau ainsi circonscrite et on la laisse adhérente en haut et en bas seulement. Si ce lambeau (ce pont) demi-ovalaire cède aisément à la traction, et s'il est facile de rappliquer sur la perte de substance qu'il est destiné à combler, on l'y fixe en