J TRAITÉ CLINIQUE ET THÉRAPEUTIQUE

tissant ordinaire, est une des causes les mieux établies de mort dans la névrose.

Nous laisserons de côté la sialorrhée , qu'on modifiera parfois en électrisant la muqueuse buccale, pour en arriver immédiatement aux spasmes de l'œsophage, souvent liés à la présence d une zone hyperesthésique ou hystérogène entraînant la contracture de ce conduit musculeux. L'électrisation, soit interne à l'aide d'une sonde appropriée, soit externe au niveau des téguments du cou, sera préconisée; il ne faut pas oublier toutefois que ce sont là des accidents souvent tenaces.

Mais le médecin sera surtout consulté pour les troubles gastriques proprement dits, évoluant sous forme de vomissements, ou d'anorexie tant primitive que secondaire aux mêmes vomissements ou au spasme déjà cité du conduit œsophagien.

Bien que dans tous ces cas le traitement que nous allons exposer soit sensiblement le même, il ne s'ensuit pas qu'au point de vue thérapeutique on doive se désintéresser de la précision dans le diagnostic. L'examen approfondi du malade fournira fréquemment, d'ailleurs, de précieuses indications.

C est ainsi, par exemple, qu'on ne devra jamais manquer de rechercher s'il existe sur la peau de la région épigastrique ces zones limitées d anesthésie ou d'hyperesthésie que nous avons montrées, avec M. Sollier, en rapport constant avec la perturbation des fonctions stomacales. Leur persistance ou leur disparition sont d'abord des éléments d'appréciation pronostique de premier ordre, à l'instar de ceux que I on tire des troubles de sensibilité qui se superposent aux paralysies et aux contractures des membres.

En outre, non seulement ces zones nous fourniront des indications de telle nature, mais encore le fait lui-même de les avoir constatées nous conduira, en agissant directement sur elles, à influencer toujours favorablement la manifestation gastrique à laquelle elles sont intimement liées.

Qu'on intervienne par l'électrisation statique, par les applications locales de glace ou les pulvérisations d'éther lorsque les zones sont hyperesthésiques, ou par les courants faradiques ou galvaniques en cas d'anesthésie, ou encore à l'aide de la suggestion hypnotique, il n'est pas moins certain qu'on devra s'efforcer, par tous les moyens possibles, de rendre à l'estomac sa sensibilité, s'il est anesthésique, ou de le ramener au calme, s'il est hyperesthésié. Ce côté du traitement ne devra donc jamais être négligé.

L'autre partie, dans tous ces cas que nous envisageons sous leur aspect le plus général, est purement psychique. Elle réclame, lorsque les vomissements et l'anorexie ont une tendance tant soit peu marquée à la ténacité, l'application immédiate de Y isolement qui seul permet en réalité d'exercer une influence favorable sur des malades qui sont exposés à mourir de faim.

Les déterminations gastriques de l'hystérie sont certainement susceptibles de guérir dans le milieu familial, mais on doit aussi poser en principe thérapeutique qu'elles y poursuivront, dans la très grande majorité des cas, leur cycle complet, dont l'aboutissant peut-être la mort. L'isolement seul nous paraît capable d'entraver favorablement leur évolution.

Quand on a vu, comme cela nous est arrivé maintes fois, des jeunes filles atteintes d'anorexie primitive ou secondaire, ayant perdu quinze kilos de leur poids, vomissant tout, ou mieux refusant d'ingurgiter quoi que ce soit, prendre, le jour de leur entrée dans un établissement hydrothérapique, un repas complet, regagner les quinze kilos perdus en un mois, et cela sous la seule influence d'un isolement bien compris, on devient un adepte fervent de cette méthode de traitement inaugurée par notre maître.

Mais l'isolement, qui a empêché tant d'anorexiques de mourir de faim, est applicable à bien d'autres manifestations de la névrose : paroxysmes convulsifs, contractures,

paralysies, etc. Il devient donc évident qu'en matière de déterminations gastriques, son influence bienfaisante devra être corroborée par l'application de certaines règles spéciales que M. Sollier (1) a tracées d une main sûre, tout en envisageant plus particulièrement les cas d'anorexie primitive ou secondaire qui, d'ailleurs, se confondent au point de vue du traitement. Or, comme les vomissements conduisent à cette dernière , ne serait-ce que par le mécanisme de l'abstention volontaire de toute nourriture au moyen de laquelle les malades mettent forcément fin au rejet des aliments, et que, le plus souvent, il n'est donné d'obtenir l'isolement que lorsque la période anorexique a commencé, on peut bien dire qu'en pratique, le traitement des vomissements bystériques n'est autre que celui de l'anorexie, qu'ils déterminent presque toujours.

Suivons donc l'exposé de M. Sollier et remarquons encore quel rôle capital joue l'élément psychique dans cette méthode thérapeutique, la seule qui, nous le répétons, donne des résultats véritablement satisfaisants.

« Dès que la malade est entrée, dit-il (p. 644), pour éviter toute influence fâcheuse, volontaire ou non, c'est le médecin seul qui doit, pendant les premiers jours, faire manger la malade. Il est même préférable qu'il le fasse, soit seul, soit en présence d'une autre personne que celle qui en a la garde habituelle, à moins que ce ne soit une infirmière éprouvée, de façon à éviter entre la malade et sa garde tout commentaire sur sa manière de faire. Il vaut mieux, du reste, une fois qu'on a obtenu de la malade qu'elle mange, ne pas froisser son amour-propre en lui montrant qu'elle a trop tôt cédé et doit céder encore. Il suffit de le lui rappeler si, au repas suivant, elle fait quelque résistance. »

On n'attendra pas que l'anorexique se soit familiarisée avec les êtres de la maison, qu'elle ait appris « qu'on n'est pas aussi méchant qu'on en a l'air... // faut agir le plus

(1) Sollier, De l'anorexie hystérique. Revue de médecine, août 1891, op. cit.

tôt possible, c'est-à-dire dès l'heure du premier repas qui suit l'entrée de la malade. Ne sachant pas bien encore où elle se trouve, entre quelles mains elle est tombée, de quels moyens on dispose, dépaysée et désorientée, elle est toute prête à céder. »

A l'heure dite, après l'avoir avertie que désormais toute résistance est inutile, sa famille n'étant plus là pour obéir à ses volontés, « on fait apporter la nourriture. Le premier mouvement de la malade est d'opposer un refus formel, invoquant tous ses prétextes habituels pour ne pas manger. Que faire alors? Faut-il la gaver d'emblée, obtenir une simple concession en lui permettant de manger un aliment à son choix et en quantité à son gré, ou enfin lui imposer immédiatement une nourriture ordinaire et complète ?

« A cette condition seule à' agir immédiatement , on ne se trouve pas en présence de semblables alternatives et on est sûr de n'avoir aucun autre moyen à employer que le traitement moral, c'est-à-dire l'intimidation, l'injonction pure et simple. C'est à ce dernier procédé que nous avons toujours eu recours et qui nous a toujours donné un résultat immédiat. »

M. Sollier rejette donc le gavage, soit parla voie nasale, soit parla voie buccale, à l'aide de la sonde œsophagienne, et avec juste raison. Il fait remarquer qu'étant donnée la fréquence de l'anesthésie des muqueuses, la sonde est le plus souvent bien tolérée ; qu'on sera autorisé à l'employer dans les cas extrêmes où le sujet va succomber à l'inanition :

« Mais, ajoute-t-il, ce procédé a deux graves inconvénients. Le premier, c'est que ne produisant ni granc' dégoût ni grande gêne chez la malade, il ne vient pas à bout, en réalité, de son obstination à ne pas manger, qui est en somme l'élément fondamental de son état, et on voit reparaître l'anorexie, qu'il s'agit précisément de faire disparaître, dès qu'on supprime le gavage. C'est une anorexique qvxon alimente et non pas qui s'alimente (et nous

savons que dans ce cas l'embonpoint ne revient pas, si même l'amaigrissement ne continue pas ses progrès). Le but qu'on recherche n'est donc pas atteint. Une fois que l'habitude est prise, les malades n'éprouvent pas plus le besoin de manger par un autre procédé qu'elles ne cherchent à faire un effort pour éviter de dépérir en ne mangeant pas, ce qui n'a pas lieu d'étonner quand on connaît leur remarquable indifférence à l'égard des accidents nerveux, même les plus gênants, dont elles sont atteintes. Le second inconvénient, c'est que souvent l'hystérique qui a consenti à se laisser alimenter ainsi passivement s'obstine maintenant, non plus seulement à ne pas manger ellemême, mais encore à se nourrir par quelque procédé que ce soit, et elle a toujours à son service le vomissement pour se débarrasser d'une nourriture imposée de la sorte. »

M. Sollier envisage en outre les cas où l'on n'a plus seulement à lutter contre un élément psychique pur (anorexie primitive) , mais encore contre des accidents convulsifs ou spasmodiques déterminés par le contact des aliments avec les zones hyperesthésiques ou hystérogènes de la muqueuse stomacale que nous avons le premier décrites. Le résultat de cette compression est le vomissement, qu'il faut éviter à tout prix.

Dans ces conditions, on pourrait avoir recours à Y hypnotisme.

« Mais, dit-il, il faut se rappeler qu'en aucun cas il ne doit constituer une méthode thérapeutique. Il présente les mêmes inconvénients que le gavage, ou l'électrisation, ou tout autre procédé laissant le malade passif et ne réduisant pas son obstination. Manger par suggestion hypnotique, ce n'est pas manger, et, en dehors de la suggestion, dès qu'elle cesse, l'anorexique redevient anorexique et s'habitue, tout comme par le gavage, à s'alimenter seulement quand on le lui a suggéré. Cette méthode peut l'améliorer au point de vue physique , elle ne la guérit pas au point de vue psychique, ce qui est l'essentiel...

« Mais l'hypnotisme peut servir comme adjuvant pour

détruire par suggestion l'association qui s'est établie dans l'esprit de la malade entre l'aliment et l'accident que son contact détermine. Une fois qu'on est arrivé pendant l'hypnose à faire manger une anorexique, cela ne doit servir qu'à lui montrer, au réveil, que c'était une simple idée chez elle que de croire que le contact des aliments devait fatalement amener des spasmes ou des crises... Chez les anorexiques primitives il est rare, d'ailleurs, qu'on ait besoin d'intervenir de nouveau pour les faire manger, une fois les premiers jours passés. »

Le même auteur se demande alors quelle nourriture il convient d'administrer immédiatement. Après avoir dit que chez les anorexiques, même les plus débilitées, il n'a jamais vu le moindre embarras gastrique survenir à la suite de la première alimentation, il conclut, comme nous l'avons déjà dit, qu'on ne doit faire à la malade aucune concession, ni sur la qualité, ni sur la quantité des aliments à ingérer.

« Toute concession sera un précédent qu'il faudra combattre plus tard... Un repas ordinaire, composé simplement de potage, plat de viande avec ou sans légumes, et dessert, pain et eau rougie, est celui qui convient le mieux; et on n'admettra pas qu'elle en laisse ni qu'elle mette trop de lenteur à l'absorber, ou rejette les bouchées après les avoir mâchées, comme certaines font. G est en général le pain qu'elles cessent le premier de manger au début de l'anorexie et qu'elles refusent le plus énergiquement. C'est donc lui qu'il faut le plus imposer, et dès l'abord, si on ne veut pas avoir beaucoup de peine ensuite à leur en faire reprendre l'habitude. »

Toute cette thérapeutique sera instituée, nous le rappelons, sous le contrôle immédiat du médecin, — contrôle, on le comprend, seulement possible dans un établissement hydrothérapique, — qui au traitement moral joindra un traitement tonique par le fer, la noix vomique, etc. , et l'hydrothérapie. « On ne doit pas craindre d'employer cette dernière dès que la malade a repris quelques forces,

si son état la maintenait au lit, et immédiatement, si elle pouvait encore marcher. Gull recommande de réchauffer les malades pour lutter contre l'abaissement de la température résultant de l'inanition. Sous ce rapport l'hydrothérapie froide (douche en jet brisé à 12 degrés) nous a paru déterminer une réaction de chaleur bien plus considérable que les frictions sèches et chaudes, ou les bains chauds, à condition toutefois de faire prendre la douche dans une salle chauffée à 22 ou à 25 degrés. »

M. Sollier examine alors combien de temps doit durer le traitement. Pour lui faire prendre fin, il faut que toute tendance anorexique ait disparu ; que les forces de la malade soient suffisamment revenues, « que son état mental très atteint en réalité soit rééquilibré, pour qu'elle puisse reprendre la vie ordinaire et que, rentrant chez elle, elle ne soit pas obligée de mener une existence à part, entourée de trop de sollicitude et de soins et de prévenances exagérés, qu elle n'ait plus besoin, en somme, d'être traitée en malade ni même en convalescente, mais en personne absolument normale » .

Et il ajoute très judicieusement : « Le meilleur critérium nous semble être le poids. En règle générale, il est préférable d'attendre, pour la sortie de la malade, qu'elle ait atteint un poids sensiblement égal à celui qu'elle avait avant de tomber malade, ou tout au moins qu'après une ascension progressive et continue ce poids reste stationnai re. »

Nous avons eu nous-méme trop souvent à nous louer de cette méthode de traitement mise en œuvre sur des malades que nous avions confiées à M. Sollier dans l'établissement hydrothérapique qu'il dirige, pour ne pas approuver complètement les indications si précises que cet auteur formule en excellents termes.

L'isolement s'impose donc dans le traitement des manifestations tant soit peu tenaces de l'hystérie gastrique, en le combinant aux divers procédés de la thérapeutique générale, locale et médicamenteuse.

On a pu s'étonner peut-être que nous ne nous soyons pas inquiété des modifications chimiques du suc gastrique et de la thérapeutique à leur opposer. Nous avons dit combien ces modifications étaient encore mal connues dans la névrose, et, d'ailleurs, de la discussion des faits à laquelle nous nous sommes livré à ce propos n'est-il pas résulté qu'il ne s'agissait pas, le plus souvent, d'altérations qualitatives de ce suc, mais bien de troubles purement fonctionnels, dynamiques de sa sécrétion? Il va sans dire, cependant, que si l'on notait des altérations notables dans le sens de I'hyperchlorhydrie, par exemple, on devrait prescrire une thérapeutique appropriée , mais en aucun cas on ne s'écarterait du traitement psychique que nous avons formulé, le seul véritablement important dans l'espèce.

La névrose manifeste beaucoup plus rarement son action sur Y intestin que sur l'estomac. Le traitement général devra surtout être appliqué contre la diarrhée et la constipation d'origine hystérique, cette dernière étant toujours difficile à vaincre, surtout chez la femme.

La tympanite gastro-intestinale est un accident contre lequel on aura fréquemment à intervenir. Presque toujours l'isolement sera nécessaire contre cette manifestation à laquelle on opposera plus particulièrement les chloroformisations répétées et l'électrisation des parois abdominales. Il est bien entendu qu'on ne manquera pas de s'inspirer des conditions particulières, étiologiques ou autres, inhérentes au cas à traiter, et de l'état moral du sujet.

Ces dernières considérations trouvent tout spécialement leur application dans la thérapeutique des accidents douloureux de l'abdomen et du petit bassin qu'on a décrits dans ces derniers temps sous le nom de grandes névralgies pelviennes.

Ces douleurs, qui naissent le plus souvent sous l'influence de l'exaltation d'une zone hystérique ou hystérogène de la

région ovarienne, affectent fréquemment une allure paroxystique qu'il faudra s'efforcer de combattre. C'est dans ces cas surtout où, si l'on prescrit l'hydrothérapie on devra s'attacher, sous peine de déterminer une attaque, à éviter de percuter avec le jet la région qui est le siège de la zone. L'électrisation statique, avec vent électrique ou frictions légères avec la boule de bois loco dolenti, nous a donné de bons résultats.

Mais il faut savoir aussi que bien souvent le traitement le mieux dirigé échouera contre ces manifestations, qui peuvent compter parmi les plus rebelles de la névrose. Rebelles, elles le sont, nous l'avons dit, parce qu'elles se montrent surtout chez des adultes, chez des femmes déjà avancées en âge , sur lesquelles le médecin sait qu'en général il n'a aucune prise, qu'il ne possède aucune autorité. Si elles acceptent l'isolement, elles entendent, une fois isolées, n'en faire qu'à leur guise, et si on veut les astreindre à une règle tant soit peu sévère, quittent l'établissement et consultent un autre médecin.

Ce sont ces malades indisciplinées qui, par contre, acceptent sans mot dire une opération qui ne les oblige à aucun effort psychique. On leur dit que l'extirpation des ovaires suffira à enlever tout leur mal; le moyen est trop simple pour qu elles ne se soumettent pas à une intervention chirurgicale d'où elles ne retireront d'ailleurs, pour tout bénéfice moral et physique, qu'un plus grand déséquilibre mental et la stérilité.

Avant d'en terminer, nous voudrions encore entrer dans quelques considérations surtout applicables au traitement des manifestations hystériques se montrant, dans certaines conditions spéciales que nous allons exposer, chez les adultes, les hommes en particulier.

Nous avons insisté à plusieurs reprises sur ce fait que l'hystérie était loin de s'améliorer en vieillissant, à savoir,

que ses accidents tendaient à devenir de plus en plus tenaces à mesure que le sujet avançait en âge. Et ce que nous répétons ne s'applique pas seulement aux individus chez lesquels se déroulent, d'année en année, la série des manifestations hystériques, mais bien aussi, et plus particulièrement peut-être, à ceux qui sont pour la première fois touchés par la névrose , passé vingt ou trente ans par exemple.

C'est des hommes que nous voulons parler, et principalement de ceux qui sont exposés à cette catégorie d'accidents nerveux qu'on désigne sous le terme d'hystérie, ou à? hystéro-neur asthénie traumatique .

Les manifestations de cet ordre qu'on aura à traiter, pourront être variées ; n'empêche qu'elles affecteront presque toujours entre elles un certain air de famille qui permettra de les reconnaître facilement, aujourd'hui surtout que les travaux se sont accumulés sur cette fameuse névrose traumatique dont on a voulu faire, à l'étranger surtout, une entité spéciale.

Nous ne reviendrons pas sur les discussions que cette question a soulevées et que nous avons déjà exposées (t. I, p. 76 et suiv.). La névrose traumatique n'existe pas en tant qu'affection définie; nous croyons l'avoir démontré en 1889 au Congrès de médecine légale de Paris. Les cas que les auteurs publiaient alors, et que certains publient encore sous ce vocable, comprennent les manifestations les plus dissemblables, parmi lesquelles on rencontre des déterminations attribuables à des lésions organiques. Avant tout, donc, mis en présence d'un fait de ce genre, la question de diagnostic se posera dès l'abord et primera toutes les autres.

Mais la part faite au diagnostic, il n'est pas moins certain que le groupe des accidents traumatiques nettement imputables à l'hystérie, les seuls que nous ayons ici à considérer, offre cette allure spéciale que nous indiquions et qu'il faut rapporter à l'immixtion si fréquente, à l'adjonction à l'hystérie proprement dite de ce complexus symplo-

matique qu'on appelle la neurasthénie. Et c'est la thérapeutique de Y hystéro-neur asthénie, souvent d'origine trauma tique, que nous voudrions exposer, sans oublier que ces manifestations, imputables au traumatisme, touchent de très près à celles qu'on observe chez certains ouvriers soumis à des intoxications de diverses natures : plomb, mercure, sulfure de carbone, etc.

Pour ce faire, prenons un exemple. Lors d'une collision de chemin de chemin de fer, il se produit chez les personnes enfermées dans un même wagon des traumatismes de siège et d'intensité variables. Or, il est un fait digne de remarque, que ce ne sont pas toujours les sujets les plus sévèrement touchés par le choc physique qui, ultérieurement, payeront à la névrose ou à son association avec la neurasthénie le plus lourd tribut. Le traumatisme, pas plus que l'intoxication, ne crée pas l'hystérie. Il la provoque, la développe chez les individus héréditairement prédisposés, et les accidents attribuables à cette affection pourront parfaitement se rencontrer chez ceux qui n'auront subi autre chose que le choc moral, effet habituel des grandes catastrophes.

Ce n'est pas immédiatement, d'ailleurs, que se montrent les phénomènes nerveux; entre la collision et leur apparition s'interpose souvent une période intermédiaire dite par Gharcot de méditation, pendant laquelle il se fait chez le traumatisé une sorte de révolution morale, de bouleversement, qui se traduit bientôt par l'ensemble physique et psychique de l'hystéro-neurasthénie.

Les plaies, si même il s'en était produit, sont depuis longtemps cicatrisées, lorsque le sujet, chauffeur ou mécanicien par exemple, constate, s'il veut reprendre son service, que tout travail, toute application lui sont devenus impossibles. Son sommeil est agité; il est peuplé de rêves pendant lesquels la collision à laquelle il a assisté se représente à son esprit sous les couleurs les plus tristes. A l'état de veille, son caractère s'assombrit; il est en proie à la céphalalgie, aux vertiges, et s'il ne survient pas quel-

que accident hystérique accentué : paralysies, contractures, crises convulsives, etc., l'examen attentif révélera, presque dans tous les cas, avec les stigmates psychiques, qui ne font jamais défaut, la présence d'anesthésies Avariées, sensitives ou sensorielles, d'un rétrécissement du champ visuel, d'une diminution considérable des forces, etc.

Aussi, après des essais infructueux, est-il souvent nécessaire à ces sujets de quitter à nouveau leur travail, de solliciter des compagnies, ou des sociétés industrielles qui les employaient, un congé, une interruption dans les fonctions qu'ils ne sont plus aptes à remplir.

Cet état d'inaction, bien plus que de repos, est rarement favorable à ces individus pour des raisons qui se tirent surtout de leur état mental ordinaire. Ces ouvriers, habitués depuis leur adolescence aux occupations physiques, ne savent à quoi occuper leurs loisirs, et si, dans l'oisiveté, leur cerveau travaille, c'est dans le sens de la crainte, bien légitime d'ailleurs, de se voir privés désormais de la place qui leur assurait, par un travail qu'ils se sentent désormais incapables d'effectuer, le pain de tous les jours.

Il est curieux, en effet, de remarquer que ce sont surtout les ouvriers, les manœuvres, les gens vivant pour ainsi dire au jour le jour de leur labeur, qui sont affectés, dans la grande majorité des cas, à la suite des causes provocatrices que nous avons indiquées, de l'ensemble symptomatique que nous venons d'esquisser.

A la vérité, les chauffeurs, mécaniciens, employés de chemins de fer, ouvriers des usines ou l'on manipule des produits toxiques, sont plus que personne exposés aux traumatismes et aux intoxications. Mais il n'est pas moins d'observation constante qu'à la suite d'une collision de chemin de fer, par exemple, l'hystéro-neurastbénie affectera presque uniquement les hommes, à l'exclusion des femmes, et que parmi ceux-ci les individus de la classe ouvrière seront bien plus souvent touchés par la névrose que les voyageurs d'une catégorie sociale plus élevée. Et

53ii TRAITÉ CLINIQUE ET THÉRAPEUTIQUE

cela, nous l avons dit, pour des raisons qui se tirent principalement des préoccupations qui naissent de l'impossibilité dans laquelle ils se sentent de reprendre les occupations qui étaient leur seul moyen d'existence. Leur état nerveux s'en aggrave de plus en plus, d'autant qu'à ces préoccupations s'ajoutent fréquemment des questions d'intérêt presque toujours litigieuses.

En effet, s'il est facile d'apprécier la gravité d'une fracture et l'incapacité de travail qui peut en résulter, il n'en va pas de même, on le comprend, lorsqu'il s'agit des phénomènes presque purement psychiques consécutifs au choc, puisque les stigmates somatiques sont parfois peu apparents et peuvent avoir disparu au moment de l'examen, si tant est qu'ils aient existé.

A ce point de vue particulier, certainement parmi les traumatisés on peut rencontrer des individus qui exagèrent leurs souffrances dans l'espoir d'obtenir une plus forte indemnité. Mais faut- il donc considérer comme un simulateur, tendance à laquelle obéissent encore beaucoup de médecins, ce chauffeur qui, bon ouvrier jusqu'au jour où il a été tamponné , se dit désormais dans l'impossibilité^ par suite des phénomènes de l'hystéro-neurasthénie auxquels il est en proie depuis son accident, de conduire sa machine, renonçant ainsi au travail qui était son gagnepain?

A la rigueur encore, on peut comprendre que l'employé d'une compagnie de chemin de fer, sentant la responsabilité de celle-ci engagée, cherche à exploiter, ne serait-ce qu'en amplifiant son mal , l'action du traumatisme qu'il accuse de l'avoir rendu incapable de travailler. Mais que penser de cet ouvrier ciseleur qui gagnait quinze francs par jour, de ce garçon de café depuis dix ans dans la même maison qui furent attaqués et blessés par des vagabonds et que nous avons vus, pendant des années, traîner d'hôpital en hospice l'existence lamentable des hystéro-neurasthéniques mâles, alors que leurs blessures n'avaient pas mis quinze jours à se cicatriser? Incontestablement, ceux-

là ne pouvaient songer à « exploiter la situation » , puisqu'ils ignoraient même le nom de leurs agresseurs. Et nous pourrions citer bien d'autres faits du même genre que nous avons observés.

Mais nous n'irons pas plus avant dans cet ordre d idées, ne voulant pas discuter les questions médico-légales que soulèvent de semblables cas au point de vue, par exemple, des responsabilités qu'entraînent pour les compagnies de chemins de fer ou autres sociétés industrielles les traumatismes ou les intoxications provocateurs de ces accidents physiques et psychiques. Gela nous conduirait beaucoup trop loin, car il y aurait autant de considérations à exposer que de faits particuliers.

Nous désirons envisager l'hystéro-traumatisme au seul point de la thérapeutique pratique à lui opposer, et pour cela encore il nous faut prendre des espèces.

Continuons à considérer le cas de ce chauffeur qui a été tamponné ; de cet ouvrier tombé d'un échafaudage qui s'est rompu sous ses pieds, auxquels la compagnie ou l'entrepreneur doivent les soins médicaux nécessaires pour les remettre en état de reprendre leur travail.

Le diagnostic d'hystérie ou d'hystéro-neurasthénie une fois bien établi, — car il peut s'agir de toute autre détermination morbide, — sans oublier de mettre en œuvre le traitement physique, en particulier contre certaines manifestations localisées de la névrose : monoplégies, contractures ou autres, c'est surtout à l'élément psychique qu'il faudra s'adresser.

L'état mental, en effet, est toujours sévèrement touché dans ces cas, et c'est contre ses perturbations que devront être dirigés nos efforts.

Dans l'hypothèse d'une collision de chemin de fer, on devra bien se garder de faire reprendre de longtemps à un mécanicien, par exemple, les fonctions au cours desquelles il a été traumatisé : elles lui rappellent avec trop d'intensité l'accident dont il a été victime. Pour de tels sujets, qui ne sont pas rares, les compagnies de chemins de fer devront

avoir à leur disposition, créeront, s'il est nécessaire, des postes d'attente pour ainsi dire, des emplois peu fatigants ne nécessitant ni un grand travail physique, ni de gros efforts intellectuels. Les traumatisés y seront placés le plus tôt possible après l'accident : mieux vaut cela que de les laisser dans l'oisiveté pour les raisons que nous avons indiquées. De cette façon, l'équilibre mental se rétablira, et au bout d une période de temps qu'on ne s'efforcera pas de trop raccourcir le traumatisé pourra reprendre ses anciennes fonctions, dans lesquelles ses forces ne le trahiront plus. On le comprend, sans que nous ayons besoin d'insister davantage, la conduite à tenir en de pareilles occurrences est très délicate et difficile à formuler d'une façon précise, tant il existe de cas particuliers.

Mais ces difficultés seront encore plus grandes lorsque le traumatisé n'appartiendra pas à une compagnie de chemin de fer, à une grande exploitation ayant son personnel médical habitué à de semblables cas d'une appréciation d'ailleurs toujours malaisée ; qu'il s'agira, par exemple, de simples voyageurs ou de passants blessés sur la voie publique par la faute de particuliers responsables ou d'une société d'entreprises industrielles.

C'est alors surtout que naîtront ces procès, ces expertises dont l'exposé remplit les ouvrages de MM. Vibert (1), Blum (2) et J. Fabre (3), pour ne parler que de ces auteurs, qui, du reste, ont beaucoup plus envisagé le côté médicolégal de la question que la thérapeutique à opposer à l'hystéro-traumatisme.

L'action du médecin traitant se trouvera alors singulièrement entravée par les préoccupations morales, qu'on devrait pouvoir à tout prix éviter à ces sujets, et qui prennent leur source dans des débats judiciaires fréquem-

(1) Vibert, La névrose trawnatique; étude médico-légale sur les blessures produites par les accidents de chemin de fer et les traumatism.es analogues, Paris, 1893.

(2) Br,UM, De V hystéro-neurasthénie traumatiaue, Paris, 1893.

(3) J. Fabre, De l' hystéro-neurasthénie traumatique devant la loi dans les accidents de chemin de fer. Th. Paris, 1893.

ment interminables. Même si le malade a gain de cause, il arrive le plus souvent, à la fin du procès, à bout de forces, incapable de se ressaisir, et la névrose a beau jeu pour évoluer désormais avec tout son luxe de symptômes sur un terrain ainsi préparé.

Le rôle du médecin serait de s'employer à éviter ces débats, à faire trancher le plus rapidement possible les questions en litige, à éloigner en un mot les préoccupations morales qui en naissent et qui rendent ses efforts thérapeutiques impuissants. Mais les limites dans lesquelles son intervention peut s'exercer, en présence d'intérêts aussi contradictoires, sont bien difficiles à tracer. Cette intervention elle-même est soumise, pour chaque cas, à des conditions si diverses qu'il faut nous borner, encore une fois, à ces considérations d'un ordre tout à fait général qui s'appliquent non seulement à Fhystéro-traumatisme, mais encore aux accidents dynamiques nés sous l'influence de diverses intoxications dont la symptomatologie offre, nous le savons, avec l'hystéro-neurasthénie traumatique, de si frappantes analogies.

Dans quelques-uns des cas que nous avons pris comme types de notre exposé, on l'a vu, le rôle du médecin trouve encore à s'exercer dans une certaine mesure; les médecins des compagnies, des usines de produits chimiques ou autres, pourront instituer une thérapeutique à la fois physique et psychique sur les bases que nous avons indiquées. De même, le médecin ordinaire, en dehors du traitement proprement dit, pourra s'interposer peut-être pour éviter de trop longs débats judiciaires, pour faire régler à l'amiable un différend dont la longue durée serait toujours défavorable à son client.

Mais où la thérapeutique perd véritablement ses droits, c'est chez les petits employés, les manœuvres, les ouvriers victimes d'accidents, d'agressions, qui, mis au moins

temporairement dans l'impossibilité de gagner leur vie, n'ont rien à attendre des fauteurs du traumatisme, vu qu'ils n'ont été embauchés dans certaines usines qu'à leurs risques et périls, ou qu ils ignorent même, comme nous l'avons dit, le nom de leurs agresseurs.

Une fois touchés par la névrose, ces malheureux viennent échouer à Ihôpital où, si nous disposons de procédés thérapeutiques s'adressant au physique, les moyens d'action sur le moral nous font, on Je comprend, presque complètement défaut, au moins dans de semblables cas. Tombés dans une profonde déchéance , incapables d'un travail soutenu, ils errent de service en service; ils font désormais partie de ces déclassés des grandes villes, de ces vagabonds chez lesquels, si on voulait les chercher, ainsi que l'ont fait Gharcot et Benedikt, on trouverait bien souvent les stigmates mentaux et somatiques de l'hystéroneurasthénie sous sa forme la plus incurable.