TUAI TÉ CLINIQUE ET THÉRAPEUTIQUE

guent. Le même jour, la maîtresse de piano de la jeune fille était mandée. Celle-ci dut prendre sa leçon complète d'une demi-heure, en exécutant avec la main gauche les exercices habituels de la main droite paralysée, maintenue à plat sur le clavier. Au bout de huit jours de ce traitement psychique, auquel nous avions adjoint l'électrisation statique avec étincelles localisées et l'hydrothérapie, la paralysie avait disparu et avec elle l'œdème et les troubles de sensibilité qui s'y superposaient.

Ces troubles de sensibilité seront notre meilleur guide dans l'appréciation de la durée exacte du traitement. Si les mouvements ont disparu et si, parallèlement, l'anesthésie s'en est allée, la guérison est complète; mais si l'anesthésie persiste, alors même que le membre semblerait avoir récupéré ses fonctions motrices, c'est un fait d'expérience que la paralysie ne devrait pas être considérée comme guérie : il faudra lutter jusqu'à la disparition de l'anesthésie. 11 est certain, en effet, que chez les individus sujets aux monoplégies récidivantes, par exemple, dans les intervalles des périodes paralytiques la peau du membre reste toujours hypoesthésique, sinon complètement anesthésique.

Les procédés de traitement que nous venons de décrire ne trouvent pas leur emploi que dans les seules monoplégies, ils sont applicables, dans leurs grandes lignes, à toutes les paralysies, en tenant compte, bien entendu, et de la localisation du trouble moteur, et des conditions particulières à chaque cas. Si la paralysie est de date un peu ancienne , quel que soit le procédé thérapeutique employé, il sera bon de recourir, de même que dans les contractures, à l'isolement dans un établissement hydrothérapique.

Si ces moyens échouent, on pourra avoir recours à l'hypnotisation lorsque le sujet est hypnotisable. Souvent, comme dans l'observation personnelle que nous avons relatée (p. 528), on obtient que les malades marchent pendant qu'ils sont en état somnambulique, par exemple,

mais la paralysie revient au réveil. En insistant un peu, dans ces cas particuliers, où le sujet est en somme favorablement impressionné, on détermine généralement la guérison, c'est-à-dire la réalisation de la suggestion à l'état de veille. Mais le traitement est souvent de longue durée, et il faut prendre garde aux dangers inhérents aux hypnotisations répétées.

Si la paralysie était rebelle et qu'il existât une zone hystérogène, on aurait tout intérêt à provoquer une attaque qui pourrait à elle seule déterminer la guérison. C'est le moyen que la névrose emploie spontanément elle-même dans nombre de cas pour faire disparaître les accidents paralytiques qu'elle a occasionnés.

Restent enfin les divers procédés de la médecine dite d'imagination, sur lesquels nous croyons inutile d'insister à nouveau.

Concurremment avec les paralysies et surtout avec les contractures, il se produit parfois, du côté de la peau et des tissus sous-jacents, des troubles trophiques variés qui nécessiteront un traitement particulier.

Certains d'entre eux peuvent être indépendants des modifications des fonctions motrices ; nous en parlerons néanmoins ici même afin d'éviter des redites.

Dans un premier groupe se placent les diverses éruptions cutanées : pemphigus, herpès, eczéma; les eschares, et même les lésions gangreneuses de la peau, tous phénomènes évoluant le plus souvent à l'état isolé, indépendamment des paralysies ou des contractures, sans préjudice toutefois des altérations de la sensibilité, qui font bien rarement défaut. 11 faudra intervenir, concurremment avec le traitement général, par des applications localisées dont l'électricité, sous toutes ses formes, fera en somme les plus grands frais.

Un des plus communs, parmi ces troubles trophiques, n'est autre que ï œdème bleu, qui, à l'inverse des précé-

dents, se superpose souvent soit à la contracture, soit à la paralysie ; son traitement ne diffère pas de celui de ces dernières ; le pinceau faradique sera employé tous les jours et d une façon prolongée. Il faudra bien se garder d'appliquer un bandage compressif qui, au lieu de réduire F œdème, ne ferait certainement que l'augmenter .

De même en ce qui regarde Y atrophie musculaire. Ici on pourrait penser à appliquer les courants galvaniques, mais il faut se rappeler qu à part un cas douteux qui nous appartient, on n'a jamais constaté de réaction de dégénérescence dans l'atrophie musculaire d'origine hystérique. La lésion ne siège, en réalité, ni dans les muscles, ni dans les nerfs ; c'est donc encore à la sensibilité périphérique presque toujours troublée qu'il faudra s'attaquer pour modifier le système nerveux central, sans négliger toutefois d'agir par le pinceau faradique, servant à deux fins, sur les fibres musculaires qui ont été touchées par le processus atrophique.

Mais les paralysies et les contractures, ces dernières en particulier, entraînent parfois avec elles, surtout lorsqu'elles persistent depuis quelque temps , une certaine catégorie de troubles trophiques portant principalement sur le tissu conjonctif péritendineux et périarticulaire. De plus, les tendons immobilisés en position vicieuse se rétractent et diminuent de longueur, que la sclérose les affecte directement ou qu'elle touche le corps du muscle lui-même.

Nous avons suffisamment étudié ces diverses altérations (t. II, p. 518 et suiv.) pour ne plus y revenir. De même, en les décrivant, avons-nous été conduit à parler des moyens thérapeutiques à leur opposer : nous voudrions seulement préciser ce que nous en avons dit.

Ces troubles, remarquables par l absence presque constante d'altérations intraarticulaires, ne diffèrent pas sensiblement, en somme, de ceux que l'on observe dans les paralysies ou les contractures liées à des lésions organiques du système nerveux. Ils peuvent être directement attri-

buables à l'hystérie, agissant tropliiquement pour les produire, mais ils semblent être souvent aussi sous la dépendance de l'immobilisation du membre en situation vicieuse.

Peu fréquents dans les paralysies, on ne les observe guère que dans les paraplégies, surtout lorsqu'on n'a pas pris soin de relever, par un coussin placé sous la plante, les pieds tombant par leur propre poids ou affaissés par celui des couvertures. Au coussin il faudra donc toujours adjoindre un cerceau qui empêchera le contact avec ces dernières. Malheureusement, ces prescriptions prophylactiques ne sont pas toujours observées. Il arrive alors que, la paralysie une fois guérie, il reste une rétraction persistante, un raccourcissement du tendon d'Achille et, parfois aussi, des tendons fléchisseurs des orteils. Dans ces cas, il faudra intervenir par des sections sous-cutanées sous le sommeil chloroformique et placer la jambe dans un appareil plâtré jusqu'à réparation des tendons. On mobilisera ensuite prudemment et l'on agira concurremment sur les muscles, qui présentent, en général, un certain degré d'atrophie, à l'aide de l'électrisation localisée.

De pareils désordres ne s'observent jamais aux membres supérieurs, la main paralysée, par exemple, étant, par suite des mouvements du tronc et de sa flaccidité même, constamment changée de position, ce qui prévient les adhérences qui pourraient l'immobiliser en situation vicieuse.

Il n'en est plus ainsi, on le conçoit, lorsqu'il s'agit de contractures. Ici l'immobilisation du membre en position défectueuse est la règle pour ainsi dire forcée, et alors les adhérences ligamenteuses péri-articulaires, les rétractions fibreuses et tendineuses, ont beau jeu pour se produire.

Nous avons dit cependant, — sans qu'on pût, dans l'état actuel de la science, en donner les raisons plausibles, — que ces rétractions ne se produisaient pas dans tous les cas ; qu'au sortir d une contracture en équin direct

qui aura duré six mois, par exemple, le tendon d'Achille pourra avoir conservé sa longueur normale, qu'il s'agisse, au point de vue anatomique, de sclérose du muscle et de raccourcissement tendineux consécutif ou de rétraction tendineuse véritable. Cette heureuse éventualité ne devra pas toutefois nous faire négliger l'hypothèse contraire et les vérifications qu'elle entraîne avec elle.

Mais alors que , pour une paralysie du membre inférieur, il nous est, à chaque instant, facile de nous rendre un compte exact de l'état des tendons, la flaccidité du pied permettant tous les mouvements passifs, il n'en est plus de même lorsqu'il s'agit de phénomènes spasmodiques. Aussi, en présence d'une contracture persistante, ne faudra-t-il jamais manquer d'intervenir, tous les quinze jours par exemple, par le sommeil chloroformique, qui, en rendant possibles les mouvements communiqués, permettra également de rompre les adhérences qui commençaient à se former. Nous avons dit aussi que, si cet examen sous le chloroforme faisait constater, à chaque investigation , une tendance au raccourcissement tendineux, on serait autorisé à immobiliser le membre, à l'aide d'un appareil inamovible, dans la meilleure position pour attendre la fin de la période active de l'état spasmodique.

Si, cette période terminée, il persistait des adhérences, on interviendrait, en une ou plusieurs fois, par des sections sous-cutanées, en se guidant sur les circonstances, sur les particularités du cas à traiter. La conduite à tenir ne diffère pas, en somme, de celle que nous avons indiquée en traitant des paralysies.

Mais si, mis en présence d'une contracture déjà vieille et encore en pleine période d'activité spasmodique, on constatait, par l'examen sous le chloroforme, qu il existât des adhérences et surtout une rétraction d'un tendon important, immobilisant le membre même pendant la narcose, en situation vicieuse, que faudrait-il faire?

M. Terrillon, chirurgien de la Salpêtrière, qui a étudié

ces cas particuliers (1), conseille de ne pas intervenir par une opération, tant que l'élément contracture est encore vivace. On pourrait, par exemple, si Ton sectionnait le tendon d'Achille, s'exposer à ce que le segment supérieur s'écartât d'une façon trop considérable du segment inférieur, par suite de la contracture persistante du triceps sural : la cicatrisation pourrait ne pas avoir lieu.

Évidemment, lorsqu'il s'agit d'un muscle ou d'un groupe musculaire puissant, il vaut mieux ne pas opérer immédiatement et se contenter de mobilisations répétées sous le chloroforme, à intervalles rapprochés.

Cependant, cette règle peut souffrir des exceptions. Chez une fdlette de douze ans que nous avons observée avec le Dr Beurnier, chirurgien des hôpitaux, et dont nous avons déjà parlé (t. II, p. 521), avec une coxalgie gauche il existait une rétraction permanente des tendons du biceps et du demi-tendineux s'accompagnant de subluxation du tibia en arrière. La rotule avait, pour ainsi dire, basculé et se plaçait de champ sur l'interligne articulaire.

Bien que la contracture fut encore en activité, nous pensâmes qu'il y avait tout intérêt à ne pas laisser s'accentuer la subluxation. Nous fîmes la section des tendons rétractés et de quelques adhérences périarticulaires. La subluxation se réduisit aussitôt, car nous savons que, dans ces cas, l'articulation elle-même n'est, pour ainsi dire, jamais touchée par l'altération trophique, la rotule reprit sa place et le membre fut immobilisé en extension. Au bout de quinze jours, pendant lesquels on avait faradisé doucement les muscles de la cuisse, nous enlevâmes l'appareil. La coxalgie persistait seule ; elle persista, d'ailleurs, longtemps encore, car c'est une des contractures les plus tenaces de l'hystérie et contre laquelle, vu la puissance et le nombre des muscles atteints, le traitement a le moins de prise.

(1) Terrillon, De i intervention chirurgicale dans certains cas de rétractions musculaires succédant à la contracture spasmodique. Nouv. Icon. delà Safp., p. 92, 143, 1888, op. cit.

Dans ces processus qui se jugent, cliniquement, par une immobilisation en situation vicieuse et par des rétractions fibro-tendineuses , nous ne savons pas exactement, nous l avons dit, si ce n'est pas le muscle lui-même qui est sclérosé, et si nous intervenons, par exemple, par la section et rallongement cicatriciel du tendon d'Achille, c'est que, pratiquement, il ne conviendrait guère de s'attaquer au triceps sural.

Il n'en est plus de même lorsqu'il s'agit de muscles plats et longs à tendons courts. Une fois, avec le Dr Beurnier, nous avons sectionné le chef claviculaire du sterno-mastovien gauche manifestement sclérosé et rétracté. Ici la contracture active avait disparu; il ne restait plus qu'une rétraction fibro -tendineuse qui se répara facilement, la tête ayant été placée pendant quinze jours, — temps généralement suffisant pour tous ces cas, — dans une minerve plâtrée.

A propos de ces torticolis spasmodiques se montrant le plus souvent chez les sujets jeunes où le système osseux est en pleine voie d'évolution, on fera bien d'avoir fréquemment recours aux mobilisations de la tête et du cou sous l'influence du sommeil chloroformique, de façon à éviter les déformations du squelette qui ne manqueraient pas de survenir, quelquefois au bout d'un temps relativement fort court.

D'ailleurs, nous le répétons, l'exploration et la mobilisation sous le chloroforme modifient toujours avantageusement les contractures, quelque siège qu'elles affectent.

On le voit, comme toujours en matière d'hystérie, s'il est possible de formuler des règles générales, l'intervention thérapeutique ne reste pas moins subordonnée dans une certaine limite aux conditions spéciales inhérentes à chaque cas à traiter.

Il nous reste maintenant à envisager plus particulièrement les accidents ressortissant à l'hystérie viscérale.

Parmi les manifestations portant sur l'appareil phonateur et respiratoire, nous éliminons le mutisme et l'aphonie, dont nous avons déjà parlé : les attaques de spasmes, de toux, de dyspnée, qui sont justiciables de la faradisation localisée à la région laryngée et thoracique antérieure et de la médication à opposer aux paroxysmes.

Restent les hémoptysies hystériques, détermination toujours effrayante de la névrose. Or, nous avons dit que, dans la très grande majorité des cas, ces hémorragies faisaient, elles aussi, partie d'un ensemble paroxystique dont, par conséquent, il faudra s'efforcer d'éviter le retour par les moyens appropriés. Il n'y a donc réellement pas de traitement spécial à opposer aux crachements de sang, pas plus, du reste, qu'aux autres hémorragies liées à l'hystérie : métrorragies, toujours rares, écoulements sanguins de la peau et des muqueuses des viscères ou des organes des sens. Aucune d'elles ne présente, d'ailleurs, de gravité, si ce n'est les hématémèses qui, nous le savons, peuvent, par divers mécanismes, favoriser l'apparition de l'ulcère rond. Notre pratique constante, dans ce dernier cas, est, tout en traitant l'état paroxystique pour éviter le retour du vomissement sanglant, de mettre immédiatement la malade au régime lacté, comme s'il existait réellement un ulcère rond, de façon à éviter la perforation qui se produisit dans le cas de Bercioux.

Naturellement, on n'appliquera pas ce régime dans toute sa rigueur à l'occasion d'une première hématémèse survenue pendant un paroxysme, mais on devrait y recourir sans hésitation, si les hémorragies avaient de la tendance à récidiver.

Les vomissements desangnous conduisent tout naturellementà parler des autres manifestations qui affectent le tube digestif et dont plusieurs sont très importantes, au point de vue thérapeutique, puisque l'anorexie, qui en est Tabou-