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SÉMIOLOGIE.
Il est bon de remarquer que, lorsqu’on emploie le réactif de Feliling pour doser le sucre dans un liquide autre que l’urine, qui ne contient aucune matière susceptible de brunir par l’action de la potasse en excès du réactif, le moment indiqué delà disparition de la glycose est la décoloration complète du liquide. La potasse possède la propriété de brunir Lurine sucrée; cette action ne disparaît pas complètement en présence de la réduction du sel de cuivre. Il ne faut donc pas s’attendre à trouver un liquide incol(>re après que la couleur bleue a cessé de paraître, mais une liqueur jaune et même légèrement verte par suite de la petite quantité de liqueur bleue échappée à la décomposition. Cette teinte verte, 1res légère, est même utile, jusqu’à un certain point, pour indiquer que l’on a arrêté à temps l’addition de l’urine, qui, si elle était ajoutée en excès, fausserait les bases du calcul.
Il faut ajouter que, pour ne pas être induit en erreur, l’opérateur doit faire l’essai sur une urine provenant du mélange de toutes celles qui sont rendues dans les vingt-quatre heures ; autrement, il s’exposerait à trouver des quantités de sucre très différentes, selon qu’il agirait sur un liquide rendu à des intervalles plus ou moins éloignés des repas. Naturellement, les urines émises deux ou trois heures après les repas sont beaucoup plus chargées de sucre que celles qui viennent ensuite (1).
(1) Golding Bird. De V Urine et dev dvyùt-i urinaires, 1861, p. 411 et feuivautes.
CARACTÈRES DE l’uRINE.
Cependant, il peut être bon également d’examiner à part l’urine de la digestion et celle du sang, ou l’urine recueillie deux ou trois heures après les repas et l’urine du matin, afin de pouvoir se rendre compte exactement de l’influence exercée par les aliments ingérés sur la quantité de sucre contenue dans ce liquide.
L’appareil proposé par Biot pour mesurer la quantité du sucre urinaire et basé sur la connaissance des phénomènes de la polarisation de la lumière et de l’influence qu’exerce sur ces phénomènes le passage des rayons lumineux à travers un liquide quelconque, et un liquide contenant de la glycose en particulier, avait été accueilli avec un vifempressement il y a un certain nombre d’années. Mais, outre qu’il ne se prêtait que difficilement à la pratique journalière, 1 emploi aes liqueurs titrées l’a rendu moins necessaire, et il est généralement abandonné aujourd hui en dehors des recherches d’un caractère purement scientifique.
Le docteur Gondouin (d’Argentan) recommande un procédé excessivement simple, pour constater la presence du sucre dans l’urine :
« Ce procédé consiste a prendre une compresse de fil ou de coton (un mouchoir blanc un peu usé confient parfaitement) et a laisser tomber dessus une goutte d uiine qui s étalé aussitôt. Si l’on maintient quelque temps cette compresse au-dessus de charbons ardents, on a, à la place imbibée par l’urine, une tache marron très nette, plus foncée à la circon-
SÉMIOLOGIE.
férence qu'au centre, et d’autant plus foncée que la proportion de sucre est plus considérable; la compresse est en outre imprégnée d’une forte odeur qui rappelle un peu le sucre brûlé. Ce procédé est d’une grande sensibilité, et est d’autant plus précieux qu’il est à la disposition de tous, et permet d’affirmer, séance tenante, sans le secours d’aucun autre réactif, la présence ou l’absence du sucre dans l’urine. C’est surtout dans la pratique delà médecine à la campagne qu’il peut rendre les plus grands services, puisqu’on n’a pas toujours sous la main les réactifs nécessaires. Ce procédé, comme on le voit, est une simplification du procédé de M. Maumené, qui consiste à se servir, pour cette petite opération, de bandelettes de mérinos préalablement trempées dans le bi-chlorure d’étain et séchées. Je puis affirmer, pour l’avoir expérimenté bien des fois, tant avec des urines de diabétiques qu’avec des urines sucrées artificiellement, que le procédé que j’emploie est des plus fidèles, excessivement sensible (on reconnaît facilement la présence de 1 gramme de sucre dans 10 kilogrammes d’eau), et qu’aucune des substances que peut contenir l'urine ne donne jamais une semblable réaction (1). »
L’urine diabétique conserve son acidité, en apparence amoindrie à cause de la grande quantité d’eau qu’elle renferme. M. Pavy assure qu’il est très diffi-
(1) Alfred Gondouin (d’Argentan), Union médicale, no du 13 juillet 186 7.
CARACTERES DE l’uRINE.
elle de rendre alcaline l’urine diabétique. Il n’a pu y réussir même en employant le carbonate de soude^ l’acétate de potasse, le tartrate de potasse et de soude à haute dose (1). Les observations que j’ai faites à Vichy ne me paraissent pas tout à fait d’accord avec cette remarque.
Les premières analyses d’urines diabétiques avaient fait penser que l’urée et l’acide urique n’y existaient qu’en très faible proportion ou point. Cette erreur provenait de ce qu’on avait négligé de
tenir compte de la quantité énorme d’eau qu’elles
contiennent. Mais, si l’on considère l’urine des vingtquatre heures, ouest généralement d’accord aujourd’hui sur ce point, que l’urine des diabétiques renferme autant d’urée que l’urine normale. Elle peut même en renfermer une proportion excédant beaucoup la proportion normale. M. Jaccoud cite un diabétique de Mosler qui, soumis à un régime mixte, rendait 94 grammes d’urée par jour, c’est-à-dire trois fois le chiffre normal qui est de 30 à 32 grammes. Thiefelder et Uhle ont trouvé 80, 90 et même 100 grammes. Les chiffres donnés par Heynsius, Mac- Gregor, Garrod, Christison et Boecker sont compris entre 45 et 65 grammes. Enfin les analyses faites à plusieurs reprises par M. Bonnefont, pharmacien à La Charité, chez une malade de M. Jaccoud, ont montré que l’élimination quotidienne de l’urine était
(l) Pavy. Researches on the nature and treatment of diabètes,
SEMIOLOGIE.
de 40 à 45 g-rammes (1). Je soigne en ce moment un jeune enfant de cinq ans et demi, graveleux depuis trois ans. On trouva chez cet enfant, un peu amaigri, diabétique, depuis plusieurs mois peut-être, avant tout régime particulier, 33 grammes 61 de sucre dans burine du matin, 10 grammes 83 dans burine du soir, et une telle quantité d’urée, qu’elle déposait de nombreux cristaux d’azotate de cette base, par la simple addition d’acide azotique (analyse de M. Bouilhon).
Des observations de Bence Jones, qui seront relatées plus loin, prouvent qu’avantbapparition et après la disparition du sucre, l’urine peut être très chargée en urée et acide urique. Elle peut également contenir de l’acide urique en même temps que du sucre. M. Bouchardat a vu l’urine déposer par le refroidissement de bacide urique en abondance, chez un malade goutteux, dont burine contenait 50 grammes de glycose. Moi-même, j’ai vu maintes fois la gravelle urique, soit pulvérulente, soit sous forme de concrétions, se manifester dans des urines diabétiques (2). M. Marchai (de Calvi) assure n’avoir jamais fait analyser les urines d’un diabétique sans y rencontrer un excès souvent considérable d’acide urique (3). Mais ces recherches ont été généralement faites chez des dia-
(1) Jaccoud. Leçons de clinique médicale, p. 785.
(2) Voir au chapitre des complications,
(3) Marchai (de Calvi), lîechfrches sur les accidents diabétiques, p. 635.
CARACTÈRES DE l’uRINE.
bétiques en voie de retour, soumis, par conséquent, depuis longtemps à un régime très azoté, et cette circonstance ne me paraît point avoir une grande valeur, au point de vue de la patliogénie ou de la pathologiedu diabète. Mes observations personnelles sont du reste tout à fait d’accord avec celles de M, Marchai (de Calvi), et je trouve, dans un grand nombre d’analyses faites sous mes yeux, consignée la présence de l’acide urique en excès, malgré l’état de dilution considérable des principes de l’urine. Cependant, de nouvelles observations me paraissent nécessaires sur cette matière, et il conviendrait de prendre pour sujet de semblables recherches des malades non encore soumis au régime diabétique. Je ferai remarquer que les auteurs qui ont étudié avec le plus de soin l’urine des diabétiques, GoldingBird (1), Pavy (2), Bence Jones lui-même, dans un ouvrage de chimie pathologique (3), et en dehors d’observations qu’il a consignées ailleurs et qui seront reproduites plus loin, etc. , ne font pas mention de la présence de l’acide urique, non plus que de l’urée dans l’urine diabétique.
L’urine diabétique présente certains caractères que j’emprunterai encore à une leçon très substantielle de M. Jaccoud sur ce sujet : a Les recherches
(t) Grolding Bird. De VUrine et des dépôts vrinaires, 1861.
(2) Pavy. Researches of the nature and treatment of diabètes, London, 1869.
(3) Bence Jones. Lectures on some of the applications of chemisirrj and mechanics to patholoqy and therapeutics, London, 1867.
SÉMIOLOGIE.
récentes de Léo Maly ont démontré que la quantité de créatinine peut subir une augmentation considérable : cette substance, qui provient principalement de la désintégration du tissu musculaire, et dont la quantité normale dans Furine est, en moyenne, de 45 centigrammespar jour, s’est élevée, chez certains diabétiques, au chiffre de 8,40 gram- ]iies, vingt fois plus que la moyenne physiologique. Le chiffre normal de l’acide hippurique, 2 grammes par jour, ne présente aucun changement constant; il en est de même de l’acide phosphoriqiie qui n’oscille que dans des limites fort étroites autour de sa moyenne normale, 3,15 grammes. Mais, d’après Boecker et Mosler, les sulfates évaluées en acide sulfurique subissent une augmentation du double : au lieu de 2 grammes, chiffre physiologique, on trouve 4 et 5 grammes ; et des observations de Thierfelder et Ulile ont établi que les chlorures présentent un accroissement bien plus considérable encore : évalués en chlorure de sodium, ils ont pour moyenne, à l’état sain, 11 grammes en vingt-quatre heures, et les observateurs cités en ont trouvé, chez des diabétiques, jusqu’àSG grammes (1).
11 se développe dans l’urine diabétique des végétations confervoïdes dont Golding Bird donne la description suivante :
Chacun sait que, dans tous les liquides soumis à la fermentation alcoolique, il apparaît de petites con-
(1) Jaccoud, Leçons de clinique médicale, p. 786.
CARACTÈRES DE l’uRINE.
ferves auxquelles M. Turpin a donné le nom de lorulœ cerevisiœ^ qui passent par certains degrés de développement. 11 existe de sérieuses raisons pour admettre que ces végétations, jusqu à un certain point, apportent à la fermentation la relation de cause à effet. Les arguments contraires du professeur Liebig ne paraissent pas détruire péremptoirement cette opinion.
Lorsque l’urine contient seulement de très petites portions de sucre, trop petites pour influencer matériellement son poids spécifique, ou donner à l’urine le caractère diabétique, il se développe certains phénomènes dus à la production de végétations du genre lorulœ ou saccharomyces , lesquels indiquent en même temps la présence du sucre. Ces indications sont d’une très grande valeur, comme guide dans le traitement, puisqu'une condition saccharine occasionnelle (glycosurie) ne serait pas rare dans quelques formes de dyspepsie, chez les vieillards, lorsque la santé commence à s’altérer.
Lorsqu’on abandonne une urine saccharine dans un endroit chaud, une crasse légère ne tarde pas à se former à sa surface, comme si une légère couche de farine y avait été projetée. Elle consiste en de petits corps ovales qui s’élargissent bientôt par le dévelo[)pement de petits granules visibles dans leur intérieur. Cette végétation continue et dilate la vésicule ovale qui les contient en une forme tubuleuse ; bientôt après, les granules internes deviennent plus volumineux, transparents, et se détachent
SEMIOLOGIE.
de l’extérieur de la vésicule, mais à la façon des bourgeons. La masse ressemble alors à une croissance fongoïde ou végétation confervoïde, qui plus tard se scinde par portions, en même temps qu’un dépôt abondant de vésicules ovales, ou spores, tombe au fond du vase.
Tous ces degrés de développement exigent seulement quelques heures pour leur achèvement. Si les spores déposés sont placés dans une solution de sucre, la germination en devient rapide, et, la germination s’en trouvant excitée, il se produit une nouvelle récolte de torules. Pendant l’accroissement des torules, il se dégage des bulles d’acide carbonique, et l’urine acquiert, à la longue, une odeur vineuse, généralement accompagnée de celle de l’acide butyrique. Deux sortes d’urine peuvent être confondues avec l’urine saccharine, par la production d'une sorte de fermentation très-analogue à celle qui advient lorsqu’il existe du sucre. Nous rapportons à la fermentation visqueuse celle qui arrive dans l’urine et lui donne l’apparence d’un mucus très-glaireux. Golding Bird a observé cet état très-souvent dans les spécimens d'urine renfermant de la cystine, Todeur développée étant toutefois désagréable et sulfureuse, entièrement distincte de l’odeur vineuse de la fermentation alcoolique. Un semblable phénomène se présente encore dans l’urine d’individus épuisés par une cachexie scrofuleuse ou syphilitique. (1)
(1) Golding Bird, De V Urine et des dépô s urinaires, p. 405.
CARACTÈRES DE l’URINE.
D’après les recherches de Friedreich, les mêmes produits végétaux existent constamment aux parties génitalesdesdiabeti^ues, notamment dans les points qui, grâce à leurs dispositions matérielles, retiennent facilement quelques gouttes de l’iirine secrétée. C’est ainsi qu’on les trouve chez l’homme, à la base du gland et dans les petites dépressions qui existent de chaque côté du frein, et chez les femmes, dans le prépuce du clitoris et a la base des petites levres. Ils n’existent pas seulement dans le smegma qui se rencontre ordinairement dans ces mêmes points ; alors même que cet enduit fait défaut, on les retrouve facilement entre les cellules épithéliales que l’on détache en promenant légèrement sur ces points le dos d’un scapel.
Dans quelques cas, on ne trouve que des spores sous forme de cellules arrondies ou ovalaires, renfermant assez souvent un noyau et des vacuoles plus ou moins grandes. Le diamètre des spores sphériques varie entre O"' 001 et 0'" 002 en travers, et 0"^ 005 en long. On rencontre aussi parfois une vingtaine de spores sphériques renfermées dans des sporanges arrondis, bruns ou brun-jaunâtres. Souvent les spores sont accolées deux à deux ou en plus grand nombre, de manière à former des chapelets ; ces chapelets eux ■ mêmes peuvent être garnis de bourgeons latéraux. Quelquefois encore les spores, en se développant, forment des filaments ramifiés et articulés d’épaisseur variable, qui s’enchevêtrent de diverses manières et forment ainsi un mycélium feutré. Ces
SEMIOLOGI E.
filaments présentent souvent des renflements au niveau des articulations, et ressemblent à ceux des aspergilles.
Friedreich atoujours trouvéde ces épiphytes chez une douzaine de diabétiques qu’il a observés depuis un certain nombre d’années, et il ne les a jamais rencontrés dans le smegma de personnes non diabétiques. Il leur assigne par conséquent une certaine importance au point de vue du diagnostic de la maladie. Peut-être aussi sont-ils pour quelque chose dans la production du prurit des parties génitales, qui est si tréquent'chez les diabétiques. (1)
(1) Friedreich (d’Heidelberg). Archive für pathologiske Anatomie, 1864, t, ;;XXX, p. 276, extrait de la Gazette hebdomadaire, 1864, p. 885,
