CHAPITRE

SYMPTOMES

DÉBUT DU DIABÈTE

On ne possède guère de documents relatifs au début du diabète. Il y a là, en effet, une période, quelquefois fort longue, qui échappe à l’observation médicale, qui lui échappait surtout à l’époque , encore très-rapprochée de nous, où la maladie, ordinairement méconnue pendant la majeure partie de son cours, ne se laissait tout au plus constater qu’au moment où ses conséquences avaient acquis un développement considérable.

M. Marchai (de Calvi), qui a porté une vive attention sur tous les points de l’histoire du diabète, mais qui l’a trop exclusivement concentrée sur quelquesuns des accidents de cette affection, paraît croire que celle-ci existe souvent à l’état latent, et a déjà

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effectué des progrès considérables, alors qu’il est permis d’en reconnaître l’existence. «L’époque de la manifestation du diabète, dit-il, n’est pas du tout celle de sa, production, et la maladie existe souvent pendant très-longtemps sans donner lieu à des symptômes caractéristiques, symptômes qui peuvent, un jour, éclater tout à coup, soit, par exemple, à l’occasion d’un violent chagrin, soit par suite d’un accident intercurrent, par exemple, une lésion cérébrale. En pareil cas, l’accident cérébral aurait ainsi dégagé les symptômes du diabète, ce qui fait croire qu’il l’a produit. Encore une fois, les faits fourmillent, dans lesquels les symptômes caractéristiques du diabète avaient manqué (diabète latent) ou n’avaient pas attiré l’attention du malade. » (1)

.Te ne pense nullement qu’il en soit ainsi. Une maladie n’est pas latente parce que l’insouciance ou l’ignorance du malade, ou bien l'inexpérience ou l’inattention du médecin, auront laissé échapper des manifestations effectives, ou n’auront pas su en saisir la signification. Une maladie ne doit être considérée comme latente, qu’alors qu’elle n’a donné lieu à aucune manifeslation symptomatique perceptible, soit au patient, soit à l’observateur. On pourrait cependant, jusqu’à un certain point, lui appliquer encore cette épithète, si elle nq, donnait lieu qu’à quelques phénomènes éloignés, et

(l) Marchai (dd Calvi). Recherches sur les accidents diabétiques, 1863, p. 3.')9.

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tout à fait impropres à fournir la notion de son existence.

Je n’entends pas nier d’une manière absolue qu’un véritable diabète, c’est-à-dire une glycosurie notable et persistante, ne puisse exister sans déterminer aucune manifestation symptomatique appréciable. Il faut toujours s’attendre, en pathologie, à rencontrer des faits exceptionnels et qui déroutent les prévisions les mieux établies. On découvre quelquefois des lésions organiques énormes et des délabrements viscéraux considérables, qu’aucune manifestation n’était venue déceler à des observateurs même attentifs. Ce sont là des faits curieux autant que rares, qu’il importe de connaître, mais sur lesquels on ne saurait baser aucune vue pathologiqueniaucuneprévision clinique. Je prétends qu’il en est de même des cas de diabète véritablement latent, que l’on peut fortuitement rencontrer. Nous verrons même plus loin que les cas où le diabète ne s’accompagne pas dès son début de tout un ensemble de symptômes caractéristiques assez complets, sont loin d’être fréquents.

Une démonstration que le diabète latent doit être d’une grande rareté est la suivante : pour être purement négative, elle n’en a pas moins de signification.

On sait avec quelle attention on se livre, depuis un certain nombre d'années, à l’examen des urines. Dans les hôpitaux en particulier, où ces sortes de vérifications sont si faciles, il est beaucoup de services où les urines de tous les malades sont ana-

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lysées indistinctement. On devrait, si les manifestations du diabète demeuraient souvent silencieuses, rencontrer de temps en temps des glycosuries inattendues. J’ai interrogé à ce sujet un certain nombre de médecins des hôpitaux, et tous m’ont affirmé qu’ils n’avaient jamais rencontré de glycosuries diabétiques, en l’absence de manifestations symptomatiques caractéristiques. Je fais faire pour mon compte’ chaque année, un nombre considérable d’analyses d’urines, en particulier chez des malades affectés de gravelle ou de maladies du foie ou de dyspepsies de formes diverses, et je n’ai pas encore rencontré de glycosuries inattendues, c’est-àdire auxquelles ne répondissent pas des symptômes effectifs.

Je dois faire remarquer à ce sujet qu’il n’est pas rare de trouver dans des urines de constitutions variées des traces de sucre, quelquefois, bien que rarement, du sucre dosable, un ou deux grammes.

Ce sont là des faits bien connus, sur lesquels j’aurai à revenir plus tard, et qui intéressent la physiologie, mais demeurent étrangers à la pathologie.

Il n’est pas probable que nous assistions jamais d’une manière régulière au début du diabète. Lorsqu’une maladie n’est pas douloureuse, qu’elle n’arrête pas le malade, suivant l’expression vulgaire, on ne consulte guère les médecins. Il en est ainsi pour la dyspepsie. La dyspepsie n’est pas précisément douloureuse, et elle demeure longtemps compatible

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avec les exercices de la vie. Cependant elle détermine des troubles très-pénibles, et elle ne laisse pas que d’entraver, souvent à .un assez haut point, les forces et les facultés. Eh bien, l’immense majorité des dyspeptiques portent leur maladie des mois et des années avant de consulter, et sont souvent parvenus à un grand état de délabrement des fonctions digestives, lorsqu’ils consentent à se soumettre à quelque régime. Mais qu’il survienne de la gastralgie ou des crampes d’estomac, ils se hâteront de réclamer un soulagement à ces souffrances trèsréelles. La goutte, que j’aurai plus d’une occasion de rapprocher du diabète, est éminemment douloureuse, aussi les goutteux se soignent-ils avec empressement., bien ou mal ; mais ils essaient au moins les moyens de conjurer les souffrances qu’ils endurent, et qui enrayent fort leur existence.

Le diabète n’est nullement douloureux. Hormis quelques cas violents et rares, il n’apporte pas précisément d’entraves aux habitudes et aux exigences de la vie : aussi les malades le laissent progresser, dans la plupart des cas, avec une résignation extrême. Lors même qu’ils se voient amaigrir, qu’ils perdent leurs forces, leurs facultés génésiques, que leur vue s’affaiblit, ils mettent tout cela sur le compte de la fatigue, des excès, des progrès de l’âge surtout ; et ce n’est souvent qu’après de longues années qu’ils se décident â demander des conseils; ou bien ce n’est que fortuitement qu’un homme de l’art, ou la rencontre d’un cas analogue et patent,

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vient leur révéler l’affection dont ils se trouvent atteints.

J’ai pensé qu’il y aurait quelque intérêt à entrer dans des détails un peu circonstanciés touchant ces premières périodes du diabète, qui n’ont encore été l’objet d’aucune recherche particulière. Cependant l’étude qui va suivre n’était pas sans offrir quelques difficultés. Il s’agissait de préciser autant que possible l’époque du début de la maladie. Il fallait généralement, à ce sujet, s’en rapporter exclusivement au récit des malades, et éviter toute confusion entre les circonstances qui devaient appartenir en propre au diabète, et celles qui pouvaientlui être étrangères.

Il n’y avait pas lieu d’hésiter à faire dater l’origine de la maladie de l’apparition simultanée de la soif, de l’amaigrissement, de la faiblesse ou de la courbature, à un degré quelconque, surtout s’il s’y était joint quelque peu d’anaphrodisie ou d’amblyopie. La difficulté était plus grande lorsqu’il s’agissait de la soif seule , car, comme nous le verrons tout à l’heure, la soif peut précéder d’un temps assez long l’apparition de toute autre manifestation symptomatique. Je n’ai attribué au diabète lui-même la soif, symptôme isolé, qu’alors que son degré excessif, sa liaison directe avec les symptômes subséquents, et dans quelques cas l’apparition de taches caractéristiques sur les vêtements, ou encore la découverte du sucre avant l'apparition d’un appareil plus ample de symptômes, ne permettaient pas de douter qu’elle ne se rattachât effectivement à un état glycosurique.

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Je donne un premier tableau qui permettra de se faire une idée du temps qui peut s’écouler entre le développement effectif de la maladie et la découverte du sucre, c’est-à-dire le commencement de l’intervention d’un traitement indiqué. On verra que cet ordre d’observation n’est pas dépourvu d’intérêt et de signification : il a pu être dressé d’après 141 faits. Je suis littéralement l’indication, établie aussi rigoureusement que possible, de mes observations.

La maladie a été reconnue immédiatement ou dans un

temps très-

-court, moins d’un mois...

Après

un mois

Six semaines

Peux mois

Trois mois

Quatre mois

Cinq mois

Six mois

Huit mois

Neuf mois

Dix mois

Quelques mois

Un an

Seizo mois

Dix-huit à vingt mois

Deux ans

Trois ans • . .

Quatre ans

Cinq ans

Six ans

Huit ans

Neuf ans

Quelques années

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Voici donc 35 diabétiques qui sont restés de trois mois à un an, et 72 plusieurs années, privés de toute direction thérapeutique rationnelle , suivant nécessairement un régime plus ou moins contraire, et qui ont parcouru ces longues périodes, au moins sans accidents graves, et un bon nombre d’entr’eux sans que leur santé parût fort altérée. Sauf de rares exceptions , ils avaient maigri , avaient perdu de leurs forces, la plupart avaient vu disparaître, complètement ou à peu près, leurs facultés génésiques, quelques-uns étaient ambljopiques, enfin un bon nombre d’entr’eux étaient fort avariés; mais ils mangeaient, pour la plupart de bon appétit, quelquesuns avec un grand appétit, ingérant sans doute une foule de choses nuisibles, mais cherchant instinctivement, par une alimentation substantielle, à réparer les pertes que subissaient leurs forces et leurs tissus. Ils buvaient beaucoup, digéraient en général bien, et en somme vivaient, accomplissaient leurs devoirs, moins leurs devoirs conjugaux, et suffisaient d’une manière telle quelle aux obligations de leur existence .

Cependant il estàprésumer que, dans tous ceux de ces exemples qui présentent de longs intervalles, la maladie s’était maintenue dans les limites d’une intensité moyenne. On ne peut se faire aucune idée exacte de ce que l’urine contenait de sucre alors. Le degré de la soif, qui était souvent excessive, ne peut servir à l’apprécier, puisque son intensité ne répond pas toujours fidèlement aune quantité de sucre déter-

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minée. Cependant ce dernier existait quelquefois en proportions notables, car, dans plus d un cas, 1 urine avait laissé, pendant des années, sur les vêtements des empreintes qui supposaient un assez haut degré de glycosurie, et je vois en outre, dans plusieurs observations où la maladie datait manifestement de plusieurs années , que les premières analyses avaient donné de 50 à 80 grammes de sucre.

Il est vrai qu’il peut y avoir eu alors une augmentation récente de ce produit, car il arrive souvent ceci : que la maladie ne détermine, pendant une certaine période, que des manifestations peu considérables, un peu d’amaigrissement, de courbature, de la soif bien entendu, car, hors des cas tout exceptionnels, nous devons toujours en admettre l’existence. Puis survient tout à coup une exaspération des symptômes, les forces tombent subitement, l’amaigrissement fait des progrès rapides, et c’est alors que la maladie est forcément reconnue.

Tous ces exemples sont relatifs à des diabètes méconnus, mais non à des diabètes latents. Où donc retrouver ces faits de diabètes latents qui fourmilleraient, suivant M. Marchai (de Calvi)? On les trouvera seulement dans des cas où une proportion significative de sucre aura été rencontrée en l’absence de toute manifestation symptomatique, caractéristique du diabète. Voici la véritable démonstration qu’il reste encore à étabjir et qui, je crois pouvoir l’affirmer, ne sortira jamais que de rares exceptions.

Bien que l’exposé qui précède soit déjà propi’e à

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donner une idée de la manière dont le diabète se comporte à sa période de début, je puis fournir sur ce sujet des données plus précises.

J’ai recueilli des renseignements qui m’ont paru dignes de foi dans 168 cas, relativement au mode de début du diabète.

Les symptômes caractéristiques se sont montrés franchement dès le début dans 126 cas. C’est-à-dire que, dans tous ces faits , à la soif , compagne constante de cette première période , s’étaient joints de l’amaigrissement, de l’affaiblissement ou de la courbature, à un degré quelconque, quelquefois déjà de l’anaphrodisie ou de l’amblyopie. Je suppose ici une période d’une certaine durée, de plusieurs semaines, ce qui représente le début dans une affection qui peut, dans quelques cas, n’avoir qu’une courte existence , mais qui tend presque toujours à prendre un caractère constitutionnel. Je reviendrai tout à l’heure sur l’ordre dans lequel apparaissent en général ces divers symptômes.

Dans 23 cas, la soif avait existé seule, ou prédominante d’une manière presque exclusive, pendant une durée de temps variable de plusieurs mois à trois ans. Dans quelques cas, il y avait bien eu un peu d’amaigrissement, d’affaiblissement etd’amblyopie, mais à un degré très léger; dans un de ces derniers, un anthrax avait eu lieu.

Dans 8 observations, le développement des symptômes avait été très lent et peu marqué ; puis au

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bout, de six mois à trois ans, il était survenu une explosion de symptômes très caractérisée.

Dans 3 cas, une arnblyopie avait précédé pendant un temps notable la première apparition de la soif et des autres symptômes.

Dans 5 cas encore, il y avait eu un amaigrissement sensible et de la faiblesse, avant que l’exagération de la soif se fût prononcée.

Dans 3 autres cas, il n’y avait eu , pendant plusieurs mois, à peu près aucun symptôme diabétique, mais deux fois des taches caractéristiques avaient été remarquées sur les vêtements, et une fois il y avait eu un prurit vulvaire.

Voici des exemples qui paraissent pouvoir être rapportés au diabète latent de M. Marchai (de Calvi) : mais on voit combien ils sont rares. Je reviendrai sur les faits de ce genre, au chapitre du diagnostic.

La règle est donc l’apparition simultanée, dès le début du diabète, de l’ensemble des symptômes caractéristiques de la maladie, lesquels sont, suivant leur degré relatif de fréquence, la soif, l’affaiblissement ou la courbature, ramaigrissement, l’anaphrodisie et 1 arnblyopie. On a vu plus haut que l’importance attachée à la boulimie et à la sécheresse de la peau n était point légitimé; et, biènque ces deux circonstances occupent eflectiveraent une certaine place dans la symptomatologie du diabète, elles font trop souvent défaut pour que j’aie pensé devoir leur de-

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mander des témoignages significatifs de l’existence de la maladie.

Dans un certain nombre de cas, la soif peut rester pendant assez longtemps, avec l’augmentation correspondante des urines, le seul symptôme apparent de la maladie. L’amaigrissement et l’affaiblissement peuvent faire défaut, ou se marquer à peine.

Enfin, il est des cas, beaucoup plus rares encore, où les symptômes ordinaires du diabète manquent, sauf quelque phénomène isolé, tel que l’amblyopie, ou le prurit vulvaire, ou un anthrax; ou bien où l’amaigrissement ou l’affaiblissement précédé le signe plus caractéristique de la soif. Et cependant l’urine peut être assez formellement glycosurique alors pour imprimer sur les vêtements des témoignages certains de la présence du sucre.

Les faits de cette dernière catégorie paraissent très peu communs, et c’est parmi eux seulement que nous pouvons découvrir quelques exemples vrais de diabète latent. Encore doit-on tenir compte de cette circonstance, que ces exemples ne sont établis que sur les récits des malades, et que l’observation médicale directe n’a point passé parla.

Dans la plupart des observations qui me servent dans cette étude, le début du diabète a paru s’opérer d’une manière graduelle. La majorité des malades ne pouvait fixer l’instant précis, le jour où la maladie avait apparu. Ceci n’a pas du reste une grande importance, ou n’en aurait que s’il s’agissait de rattacher l’apparition de la maladie à quelque cause

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occasionnelle déterminée. Or, nous verrons plus loin, au chapitre de l’étiologie , qu’il est presque toujours impossible d’assigner une cause déterminante quelconque à la production du diabète ; tout au plus est-il permis quelquefois de supposer des causes prédisposantes définissables. Il n’en est pas de même pour les recrudescences de la maladie : beaucoup de malades deviennent très-susceptibles à l’action des troubles affectifs, comme des écarts de régime, et rencontrent là des causes très-immédiates de l’exaspération des symptômes.

Cependant, j’ai observé quelques cas de développement rapide, aigu, en quelque sorte. Je ne parle pas ici de diabètes passagers : les manifestations de la maladie suivaient leur cours ultérieur avec des alternatives diverses, Quelquefois même, ce début a paru fébrile, ou du moins s’est accompagné d’accidents fébriles. Mais je n’ai jamais eu ces derniers exemples sous les yeux.

D’autres fois, le diabète survient d’une manière très-précise dans la convalescence d’une maladie interne ou chirurgicale. Je reviendrai sur les faits de ce genre à propos de l’étiologie.

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On distingue généralement dans le cours des maladies, et l’on comprend dans leur description, une période d'étal qui succède à la période de début

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OU d’augment, et conduit à la période de déclin ou de terminaison.

Durant l’époque que l’on désigne ainsi, la maladie est dans son plein ; elle possède tous ses attributs ; les caractères qui lui appartiennent sont manifestes, les conséquences qu’elle doit entraîner se déterminent; en un mot, les phénomènes auxquels elle devait donner lieu sont en pleine maturité , et, comme tous les phénomènes, plus ou moins simples ou complexes, qui se passent dans les êtres organisés, ils offrent alors les caractères d’une évolution complète, qui, après avoir subi une période de développement, aboutit à une période régressive, salutaire ou funeste, suivant que son issue définitive est compatible ou non avec la réparation des désordres accomplis.

Il est difficile de distinguer, dans l’évolution générale du diabète, des périodes régulières et comparables à celles que je viens d’indiquer. Quelle que soit sa durée, nous ne pouvons, au point de vue organique, y saisir qu’un fait unique : le défaut de destruction du sucre dans le sang, et, comme conséquence nécessaire, la contamination des tissus par le sucre qui les imprègne. Sans doute l’anomalie qui préside à ce phénomène de chimie organique existe à des degrés divers : le sang se trouve plus ou moins réfractaire aux changements qui doivent s’opérer dans son milieu ; mais ce n’est qu’une question de degré.

Il en est de même des phénomènes sémiologiques

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du diabète. Les symptômes essentiels qui répondent à l’état glycosurique et à la condition organique qu’il suppose sont peu nombreux, mais formels. Il est rare que quelques-uns d’entr’eux fassent défaut, et, circonstance digne de remarque, dans une maladie d’aussi longue durée, ils se montrent en général de bonne heure, bien qu’à des degrés différents, et il en résulte que, malgré une diversité plus apparente que réelle, le diabète estune des maladies qui offrent la physionomie la plus uniforme et la plus concordante.

En effet, ces diversités dans les apparences que revêt le diabète paraissent dépendre à peu près exclusivement du plus ou moins d’inaptitude du sang à transformer les principes sucrés, et du plus ou moins de résistance del’organisme à l’action délétère du sucre emprisonné et accumulé dans son sein.

Aussi les différences que nous trouvons à signaler dans la manière d’être de la maladie portent-elles beaucoup plus sur sa marche que sur son expressiou. Et, si nous cessons de l’envisager au point de vue de la pathologie pure, ce qui suppose son évolution abandonnée à elle-même, pour entrer sur le terrain clinique, qui nous intéresse particulièrement et qui suppose l’intervention de l’art, nous verrons que la physionomie de la maladie se trouve presque tout entière sous la dépendance du traitement, suivant que l’organisme se trouve plus ou moins sensible aux efforts de ce dernier, suivant que ce traitement lui-même aura été réalisé avec plus ou moins de

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sagacité, de constance ou de sévérité. Car il n’est peut-être pas une autre maladie dans laquelle nous puissions reconnaître une influence plus directe, plus immédiate et plus profonde de la thérapeutique.

Si, dans l’évolution du diabète, nous avons de la peine à distinguer une période de développement, nous y saisissons encore moins une période régressive. Abandonnée à elle-même, la maladie offre des vicissitudes diverses, des alternatives de modération et d’exaspération ; peut-être même peut-elle disparaître spontanément. Sous l’influence de la thérapeutique, elle s’atténue, elle résiste à des degrés divers, mais elle n’offre pas de décroissance régulière et méthodique, comme on le constate dans la plupart des maladies, organiques ou non, à courte durée ou à longues périodes. L’organisme subit à un degré plus ou moins profond l’action de la maladie, suivant que l’on est parvenu à restituer au sang la faculté de détruire le sucre en plus grande proportion, ou bien que l’on a amoindri, par une diététique rationelle, la somme des principes sucrés introduits: mais la maladie n’a pas changé pour cela, ni dans son expression organique, ni dans son expression ' phénoménale.

Cependant elle prend fin. L’anomalie a cessé d’exister. Les phénomènes organiques troublés ont retrouvé leur régularité. Nous rechercherons plus loin jusqu’à quel point il est permis de compter sur un retour définitif, et s’il ne s’agit pas plus souvent

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d’une simple suspension que d’une véritable disparition de l’anomalie.

Quelquefois la maladie se termine par la mort, ou, il convient plus souvent de le dire, est interrompue par la mort.

En effet, on ne voit guère le diabète se terminer par le seul fait du progrès incessant de la cachexie. Cela pouvait s’observer plus souvent qu’au] ourd’hui, à l’époque où le diabète, presque toujours méconnu, était abandonné à lui-même, et souvent exposé à des circonstances absolument défavorables.

La cachexie ne représente pas précisément une période du diabète. On pourrait presque dire qu’elle commence avec la maladie, car le diabète est une maladie essentiellement cachectisante. Le mot de cachexie n’est pas pris ici dans le sens de terminaison d’une maladie chronique, mais de tendance à la dégradation des éléments organiques et à l’abaissement indéfini des forces. Car, si l’amaigrissement ne paraît comprendre d’abord que les tissus graisseux, il finit par envahir les autres tissus, et si les forces répondent encore pendant longtemps au rappel que leur fait l’intervention d’un traitement rationnel, elles finissent par atteindre un degré d’abaissement qui cesse de se prêter à un retour possible.

Cependant il est rare que la mort soit la conséquence directe d’une cachexie définitive et irrémédiable, résultant de la prolongation et de l’intensité de l’anomalie qui nous occupe.

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Elle est presque toujours le fait ou d’une complication ou d’un accident du diabète.

Les complications du diabète peuvent être purement fortuites. Le cours des maladies de longue durée peut toujours se trouver interrompu par l’apparition intercurrente d’actes pathologiques quelconques, d’importance variable, lesquels se bornent à en suspendre momentanément la marche, ou y mettent fin en terminant l’existence elle-même. La présence d’un état constitutionnel vicieux peut imprimer à ces actes pathologiques fortuits des caractères de gravité toute particulière. Mais ce n’en sont pas moins des événements fortuits, qui n’ont pas de relation immédiate et nécessaire avec les conditions constitutionnelles auxquelles elles avaient trouvé l’organisme livré.

Il n’en est plus de même de ce qu’il convient de désigner sous le nom d'accidents du diabète. Il s’agit ici d’actes pathologiques qui résultent directement de l’anomalie constitutionnelle; ils n’en sont pas non plus la conséquence nécessaire, mais ils en dérivent immédiatement, et ils puisent leur raison d’être dans les conditions constitutionnelles anormales qui dominent l’organisme.

Parmi ces accidents, les uns ne créent, à proprement parler, que des incidents pathologiques, qui viennent traverser l’évolution de la maladie constitutionnelle, en y laissant des marques définitives, ou seulement des empreintes passagères, telles que la cataracte, ou les furoncles, les anthrax, la gangrène.

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OU bien qui viennent y mettre fin, en même temps qu’à l’existence, comme le font le plus souvent les lésions gangréneuses, comme le fait immanquablement la tuberculisation des poumons.

Nous aurons donc à faire une étude particulière des compiicalions et aussi des accidents du diabète, après que nous aurons retracé les caractères et la marche de la maladie dans ses plus grandes conditions de simplicité.

Ce que j’ai appelé Vétal du diabète ne comprend donc pas une période à proprement parler, mais se rapporte à la description de la maladie elle-même, de même que le début et la terminaison ne comprennent pas des périodes, mais seulement les deux termes nécessaires de tout état morbide.

Nous rechercherons plus loin s’il y a lieu de reconnaitre des espèces particulières du diabète, et nous^ verrons combien il paraît, aujourd’hui du moins, difficile de le faire. Il n’est guère plus aisé de di.stinguer des espèces différentes de diabète au point de vue sémiologique ou phénoménal.

Les signes du diabète se montrent plus ou moins au complet, mais toujours sous une forme à peu près identique. On a justement établi une certaine distinction entre le diabète des obèses et le diabète des sujets maigres : mais cette distinction offre plus d’intérêt pour le pronostic et la direction thérapeutique, que pour la sémiologie. On pourrait encore signaler quelques différences entre un diabète torpide et un diabète erethique, ou plutôt névropathique, car

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rélément congestif on inflammatoire ne tient pas toujours une place très-manifeste dans cette maladie. L’âge auquel apparaît le diabète est trèsimportant à considérer au point de vue du pronostic ; mais les considérations que je viens de présenter trouvent encore ici leur application.

Si l’on veut trouver des éléments légitimes de distiction entre les cas nombreux de diabète qui passent sous nos yeux, c’est à la marche de la maladie qu’il faut s’adresser. Ici se présentent des circonstances d’une grande importance.

Le diabète peut être de courte ou de longue durée. En d’autres termes, il peut offrir les caractères d’une maladie accidentelle, ou ceux d’une maladie constitutionnelle.

Nous touchons ici à un point capital de l’histoire du diabète. Peut-être, sous le rapport de la pathogénie, la différence entre ces deux ordres de faits n’est-elle pas aussi grande qu’elle peut le paraître au premier abord : mais sous le rapport clinique, le seul qui nous intéresse en ce moment, elle doit être soigneusement retenue.

Le diabète de longue durée suit un marche continue, ou n’apparaît qu’à intervalles.

Voici les points capitaux qui se rattachent à la marche du diabète. Nous en étudierons plus loin la signification. Pour le moment, nous devons nous en tenir à la simple description.

Je commencerai par exposer le tableau général du diabète. Quand les moralistes entreprennent lapein-

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ture de l’un de ces caractères qu’ils s’attachent à représenter, pour en tirer quelque déduction pratique, ils ne manquent pas de le charger de toutes les iniquités, de peur de laisser dans l’ombre aucun des traits qui doivent assurer la ressemblance aux portraits qu’ils exposent. Je suivrai leur exemple dans le type qui va me servir à tracer l’histoire du diabète, rapprochant avec soin l’ensemble des symptômes de la maladie, et supposant ces derniers au complet. Les détails de sémiologie dans lesquels je suis entré plus haut me permettront de passer assez rapidement sur les principaux traits de cette étude, tout en en ajoutant certains qui n’ont pas trouvé de place dans l’étude précédente. Je supposerai la maladie livrée à elle-même ; Tinfluence qu’exerce sur ses caractères et sur sa marche l’intervention thérapeutique sera étudiée ultérieurement.

Un individu, offrant en général tous les caractères de la santé, est pris, sans cause connue, ou sous l’influence apparente de quelques circonstances qui seront exposées plus tard, d’une soif inaccoutumée.

Cette soif est dès le début excessive, ou bien elle n’atteint ce degré qu’au bout de quelques jours. Elle est souvent prononcée pendant les repas, où il faut avaler coup sur coup de grands verres de liquide. Dans l’intervalle des repas elle diminue. Elle revient, quelquefois la nuit, interrompre le sommeil. L’ingestion des liquides l’apaise; mais, au bout de peu de temps, le besoin de boire se fait sentir de nou-

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veau. Il faut bien savoir que les cas où la soif est incessante, et où les malades sont obligés de boire à tout instant, ne sont pas les plus communs dans le diabète. La plupart des diabétiques sont en état de maîtriser leursoif dans une certaine mesure, surtout à quelque distance des repas.

Enmême temps, l’appétit persiste. 11 est en général très-satisfaisant. Beaucoup de diabétiques ont un grand appétit. Quant à la boulinie proprement dite, elle est rare. Il y a quelquefois des besoins de manger assez réitérés, mais qui se satisfont depeude chose. Il est très-rare que les diabétiques aient de ces appétits impossibles à satisfaire, et qui les forcent de manger à toute heure, dont on a rapporté quelques exemples pathologiques . Cela ne s’observe guère que chez de pauvres gens, qui ne trouvent chez eux que des repas insuffisants, pour la qualité comme pour la quantité des aliments. Dureste, tout leur est bon. Ils ne présentent guère d’appétence déterminée pour telle ou telle sorte d’aliments. Quant aux boissons sucrées, s’ils les recherchent, c’est, je pense, par suite de l’habitude que nous avons en France de sucrer nos boissons. J’ai vu un grand nombre d’anglais diabétiques. Ils ne buvaient que de labière ou du brandy (eau-de-vie), étendu d’eau, sans sucre, et je n’ai jamais rencontré chez eux un seul exemple d’appétence pour les boissons sucrées. Cependant, il n’est pas rare de voir l’appétit se diminuer et meme se perdre.

Bien que les digestions se fassent en général très

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bien, on observe quelquefois de la dyspepsie. Celleci est rarement acide ou flatulente. Il s agit le plus souvent desimpie pesanteur à lepigastre, rarement douloureuse, avec tendance congestive vers la tete. L’ingestion des aliments amène plutôt un sentiment de faiblesse et d’abattement que de bien être et de réparation. Je n’ai rencontre qu une exception a cette circonstance notable, c’est-à-dire un seul cas ouïes forces se relevaient après les repas.

Cependant après un temps variable, ordinairement assez court, quelquefois dès le principe, les malades éprouvent un sentiment indéfinissable de faiblesse ou de courbature. C’est d’abord quelque chose d’insensible; la marche, les exercices physiques provoquent une fatigue inaccoutumée. On ne peut suffire en un mot qu’à une moindre dépense d’activité musculaire. Il semble seulement qu’on est moins bien disposé. Puis peu à peu, une véritable faiblesse s’empare du malade. Il est forcé de renoncer à ses habitudes, mais seulement à ses habitudes d’activité musculaire. Les facultés intellectuelles conservent ordinairement toute leur énergie. On peut travailler, on peut veiller; mais il faut renoncer à tout exercice violent ; la marche elle-même ne peut se soutenir que dans de faibles limites. A ce sentiment de défaillance musculaire peuvent s’ajouter la courbature douloureuse, des tiraillements, des engourdissements dans les membres, dans les articulations, des douleurs dorsales ou lombaires, surtout des crampes dans les membres inférieurs, principa-

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lement la nuit. On observe beaucoup moins souvent le refroidissement des extrémités qu’on ne pourrait le penser.

L’affaiblissement musculaire ne suit pas toujours cette marche graduelle. J’ai vu des malades tomber dès le début dans un abattement extrême.

Parallèlement à l’amoindrissement des forces, il survient de l’amaigrissement ou, pour mieux dire, l’embonpoint diminue. Cependant ces deux circonstances ne marchent pas toujours ensemble. La diminution appréciable de l’embonpoint est plus tardive et moins constante que celle des forces. Je ne crois pas avoir vu de diabétiques maigrir sans se plaindre de fatigue et d’atonie; mais on observe assez souvent de la courbature et de l’abattement musculaire, avant que l’amaigrissement ait commencé de paraître : mais il survient toujours à un moment quelconque,

Le diabète atteint de préférence des gens obèses : aussi voit-on beaucoup de diabétiques conserver encore un embonpoint en apparence satisfaisant. Cependant leur ventre est tombé; leurs cuisses ne remplissent plus leur pantalon ; la peau, naguère distendue, se laisse plisser; les chairs sont flasques. Alors même que les dimensions extérieures n’auraient pas sensiblement diminué, la mollesse des tissus, la souplesse du ventre, annoncent la disparition d’une partie des couches graisseuses qui enveloppent les muscles et remplissent l’abdomen. Quelques fois au contraire ces changements s’opèrent avec une grande

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rapidité 5 les malades fondent en quelque sorte, et, de jour en jour, le vide se fait dans leurs vêtements. La face, qui maigrit ordinairement en dernier lieu, s’allonge, les joues pendent et les yeux s’enfoncent .

En même temps la vue s’affaiblit. Les malades ne voient plus de loin, ils cessent de distinguer les objets fins ; la lecture devient difficile; il n’y a pas de berlue, de mouches volantes, la vue se trouble simplement, et elle se trouble en réalité plus qu’elle ne se raccourcit. J’ai observé dans quelques cas rares de la presbytie. L’amblyopie est en général égale des deux yeux ; cependant on a constaté quelquefois de la diplopie.

Les autres sens demeurent habituellement intacts; ce n’est que dans des cas rares que Ton remarque des altérations particulières de l’odorat ou du goût. Cependant, j’ai vu ce dernier disparaître, alors même que l’appétit était conservé. Quelques malades se plaignent encore d’un mauvais goût qu’ils ne définissent pas. Un nombre beaucoup plus grand éprouvent habituellement une saveur sucrée.

L’anaphrodisie ou la frigidité accompagne ordinairement le diabète. Je ne sais point si le sens génital se perd également chez les femmes. Mais chez les hommes, les désirs s’affaiblissent, puis s’éteignent, et les organes génitaux refusent de répondre aux excitations auxquelles ils peuvent être soumis. Ici encore, la disparition des facultés génésiques est quelquefois soudaine et complète; plus souvent

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d’abord incomplète et graduelle, mais généralement assez rapide ; et leur conservation est une exception.

Quel que puisse être le rapport proportionnel exact entre la quantité de liquide ingéré, et celle des urines rendues, et que celle-ci doive ou non excéder la première, il est certain que la polyurie est généralement en raison de la soif et des boissons introduites, et qu’elle est faiblement prononcée chez les diabétiques qui boivent peu ou modérément, soit que leur soif ne soit pas excessive, soit qu’ils parviennent à la surmonter.

La quantité des urines est donc presque toujours considérable, et l’on a reconnu plus d’un diabétique à l’inspection fortuite d’un vase de nuit, contenant à plein bord une urine décolorée, sans odeur, légèrement louche et un peu mousseuse.

Les diabétiques sont quelquefois fort tourmentés par cette polyurie. Lorsqu’ils ne font qu’uriner trèsabondamment à la fois, il n’y a pas grand inconvénient à cela. Mais souvent la miction est très-rapprochée^ se répète à chaque instant, ce qui est une gêne considérablelejour, mais une cause d’insomnie et de fatigue la nuit. Ces urines réitérées la nuit, même chez les malades qui ne boivent pas une fois couchés, proviennent ordinairement des liquides ingérés en quantité pendant la soirée. Mais elles reconnaissent encore une autre cause.

L’urine chargée de sucre parait, chez quelques individus, irritante pour la membrane muqueuse

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urinaire. C’est le pendant des irritations vulvaires qui sont si communes chez les femmes et un grand sujet de tourment chez elles. Faut-il attribuer, avec Friedreich, une influence irritative aux productions confervoïdes qui se déposent dans les replis de la muqueuse ?

M. Marchai (de Calvi) parle d’une espèce de douleur qui pourrait provenir des reins proprement dits ou organes secréteurs de l’urine, irrités ethypérémiés par l’excès de secrétion et par le passage constant du sucre, douleur qui se ferait sentir dans les flancs, et non dans la région vertèbro-lomhaire (1). Je n’ai pas constaté moi-même cette douleur particulière des flancs; mais j’ai observé assez souvent des douleurs lombaires qui, suivant la remarque fort juste du même auteur, ne sont pas le lumbago, et qui pourraient résulter quelquefois de cette sorte de fatigue douloureuse qui accompagne si fréquemment la débilité générale. Je pense également que ces douleurs lombaires peuvent être souvent des douleurs rénales, dues à la suractivité des reins que traverse une excessive quantité de liquide. Nous verrons, au chapitre de Vanatomie pafhologiqiic que les reins sont souvent altérés profondément, et présentent presque toujours au moins un développement considérable et en rapport avec la circonstance que je viens d’indiquer.

(1) Marchai (de Calvi), Recherches sur les accidents diabétiques, p. 139,

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La vessie est quelquefois douloureuse, ce qui peut tenir également au travail considérable qui lui est imposé, et à la distension qu’elle a à subir. Mais on observe quelquefois aussi de l’ardeur au col de la vessie et le long du canal de l’urèthre, avec rougeur du méat et un peu de sécrétion muqueuse. Ceci doit être attribué aux causes d’irritation que j’ai signalées tout-à-l’heure. Du reste, ces symptômes que je trouve assez marqués dans quelques observations publiées, je les ai très-rarement observés moimême.

La peau présente, chez certains diabétiques, des caractères frappants. Les secrétions habituelles se tarissent quelquefois tout à coup. 11 ne se fait plus de sueur ; ni le lit, ni l’exercice, ni l’élévation de la température ne parviennent à la ramener. La peau demeure sèche, aride, rugueuse, et, si la maladie est d’une longue durée et d’une grande intensité, elle tend à prendre un caractère écailleux ou squameux. Ces caractères ont été assignés par tous les auteurs classiques à la peau dos diabétiques, comme étant sous la dépendance nécessaire de l’anomalie qui préside à la glycosurie ; mais c’était là une erreur complète. Comme on l’a vu précédemment, cette sécheresse de la peau n’appartient qu au plus petit nombre des diabétiques. La plupart transpirent, comme à l’ordinaire, beaucoup avec une facilite et une abondance de sueurs remarquables ; quelquesuns même ont des sueurs profuses excessivement fatigantes, et assurément nuisibles.

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D’où résulte ce contraste remarquable de la peau desséchée et squameuse de certains diabétiques, et de ces sudations abondantes que l’on observe chez d’autres? Je ne saurais le dire. Dans les deux cas on rencontre des glycosuries considérables ; l’un et l'autre état persistent pendant des années. Cependant, il faut reconnaître que la conservation des facultés secrétantes de la peau est une circonstance favorable, et que le dessèchement extrême, la rugosité et l’état squameux de la peau, sont au contraire des signes qui ne manquent pas de gravité.

J’ai parlé tout à l’heure des cas rares où la muqueuse uréthrale, chez l’homme, paraît se ressentir du passage habituel d’un liquide fortement sucré, peut-être du dépôt de matières confervoïdes. Le prurit vulvaire est au contraire excessivement commun. C’est M. Hervez deChégoin, et aussi mon ami, M. Lambron, qui ont les premiers fixé l’attention sur cette circonstance. M, Hervez de Chégoin avait même été porté à penser, d’après les premières observations qu’il avait recueillies, que c’était un phénomène constant chez les femmes diabétiques. Mais cela n’est pas. Il est du reste nécessaire, si l’on veut se faire une idée exacte de sa fréquence, d’interroger les malades sur ce sujet, car toutes ne s’en plaignent pas spontanément.

Le prurit vulvaire est certainement assez fréquent pour être rangé, non parmi les complications, mais dans les symptômes du diabète. On sait quel état insupportable et douloureux il entretient chez les

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femmes qui en sont atteintes. Une de ses conséquences les plus graves est la privation de sommeil et le développement d’un état névropathique prononcé ; et , dans certains cas ^ il ne prend pas

moins de part que l’état glycosurique lui-même à l’amaigrissement et à l’affaiblissement des malades. Je n’ai pas remarqué que ce prurit entretînt un écoulement particulier : mais il s’accompagne quelquefois d’une éruption éczérnateuse des cuisses et des fesses, qui vient encore accroître les souffrances qu’il occasionne.

11 ne m’a pas semblé que le diabète exerçât une influence marquée sur la menstruation. La plupart des malades que j’ai observées étaient bien réglées, quoique la maladie datât, dans les observations que j’ai sous les yeux, de deux ou trois ans. Même chez des jeunes filles, dont la santé n’était pas encore très altérée, il est vrai, les règles étaient régulières. Je n’ai non plus reconnu, dans aucun cas, de relation apparente entre l’apparition du diabète et la ménopause chez les femmes, en assez grand nombre, parvenues â l’âge de retour, que j’ai interrogées à ce sujet. Les femmes diabétiques ne paraissent ni plus ni moins leucorrhéiqiies que les autres.

Mais lorsque des femmes encore jeunes sont atteintes du diabète, et que la maladie poursuit son cours pendant un temps prolongé, que l’affaiblissement et l’amaigrissement ont atteint un degré considérable, enfin que l’état cachectique se dessine, la menstruation s’altère comme les autres fonctions, et

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il survient de la dysménorrhée, ou une aménorrhée complète. 11 en est toujours ainsi chez les jeunes filles, chez qui la maladie marche en général avec une rapidité inconnue, aux autres époques de la vie, et menace toujours d’aboutir promptement à la tuberculisation.

J’ai observé quelquefois chez les diabétiques une disposition particulière aux exhalations sanguines. Un de mes malades, âgé de soixante ans, diabétique depuis plusieurs années, était sujet aux épistaxis. 11 en était ainsi d’un américain, âgé de vingt-six ans, observé par M.Kunkler (1), Un monsieur, qui devint diabétique à cinquante ans , et mourut quelques années après, était, au début de sa maladie, sujet aux hémorrhagies buccales. J’ai fait remarquer cependant que, si le ramollissement et le ratatinement des gencives sont très fréquents chez les diabétiques, l’apparence scorbutique ne l’est pas précisément. J’ai vu plusieurs fois de simples bronchites s’accompagner de crachats sanglants: nous verrons plus loin que, d’un autre côté, la tuberculose pulmonaire des diabétiques paraît déterminer rarement de l’hémoptysie. Je n’ai jamais vu de sang dans l’urine qu’à propos de la gravelle, M. Marchai (de Calvi) parle d’un individu qui , pouvant encore , mais faiblement, exercer le coït, eut pendant longtemps des hémorrhagies séminales dans l’acte génital :

(l) Union médicale, 1861,t. II, p. 137.

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nc)

le sperme, mêlé de sang artériel, était d’un rouge vif (1).

J’ai noté dans 12 cas de l’enflure des jambes, chez cinq femmes et chez sept hommes; six avaient dépassé la soixantaine; les autres avaient de cinquante à soixante ans. Dans deux cas, il y avait des troubles cardiaques, mais dans aucun de l’albuminurie. Une s’agissait, dans la plupart de ces cas, que d’un œdème limité au bas des jambes, n’ayant que rarement l’apparence d’une véritable anasarque. Dans aucun de ces faits, il n’y avait de tendance apparente à la généralisation de l’infiltration.

Cependant la maladie suit son cours, pendant des mois ou des années, avec des alternatives diverses, que je me bornerai à indiquer ici, devant consacrer un chapitre spécial à la marche du diabète.

La soif continue de se faire sentiraumême degré, ou bien elle diminue et fait place à une sécheresse de la bouche, qui est surtout marquée le matin au réveil, ou bien après les repas. Cette sécheresse est absolue, la muqueuse buccale est aride, la langue dure et rugueuse ; ou bien celle-ci est visqueuse et collante, et les mouvements de la langue produisent un bruit tout particulier. L’articulation des sons est difficile, ou meme impossible, tant que la muqueuse buccale n’a pas été humectée avec de l’eau, qu’il

(1) Marchai (<le Calvi). Recherches sur les accidents diabétiques,

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n’est pas toujours nécessaire d’avaler, mais qu’il faut tenir longtemps dans la bouche. En même temps, les dents s’ébranlent, les gencives se retirent en se ramollissant, et les laissent déchaussées, et elles tombent sans douleur et sans altération^ ou elles se carient successivement et rapidement. La langue se creuse de sillons longitudinaux , et souvent une mousse blanche et fine se dépose à sa surface. Chez quelques malades, les gencives sont molles et saignantes comme dans le scorbut ; mais c’est le cas le plus rare.

Il y a des diabétiques, parmi les obèses surtout, chez cfui la disparition du tissu adipeux ne s’opère que lentement, et ce n’est qu’au bout d’un temps très long cpe survient un amaigrissement absolu. Il en est de même des forces qui résistent plus ou moins. Aucune règle ne peut être établie relativement aux progrès de ramaigrissement et de l’affaiblissement, qui suivent une marche lente ou rapide suivant les cas.

Quelquefois la maladie subit des temps d’arrêt, ou plutôt des ralentissements, puis offre des exaspérations, sans explication apparente, ou sous l’influence de circonstances extérieures, se rattachant au genre de vie, aux habitudes diététiques ou aux conditions affectives.

Mais l’agénésie demeure absolue. La vue baisse peu à peu. Le teint devient blême, les traits se tirent à mesure que la face s’émacie. La langueur et la tristesse se peignent sur la physionomie. L’intelli-

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gence demeure généralement intacte ; mais le caractère s’altère, s’aigrit, le moral perd son énergie.

Enfin, la cachexie poursuit son cours. L’émaciation devient extrême, l’anéantissement des forces absolu. L’appétit se perd, et les digestions deviennent laborieuses. La constipation, qui est loin d’être constante pendant le cours de la maladie, devient considérable, ou alterne avec la diarrhée. La peau devient absolument sèche et écailleuse, et, si quelque complication ou quelque accident ne vient mettre un terme à une existence devenue très misérable, les signes de la tuberculisation pulmonaire viennent annoncer le dernier terme de la maladie, et, par leur progression généralement rapide, répondent à la marche , quelquefois aigüe et foudroyante, mais ordinairement rapide, des altérations tuberculeuses. Le sucre diminue considérablement ou disparait pendant les dernières périodes de la maladie, comme en général pendant les complications fébriles qui sont survenues pendant son cours.

Je viens d’indiquer succinctement le mode le plus ordinaire de terminaison de la cachexie diabétique, alors que la maladie, abandonnée à ellemême, suit son cours, sans avoir été modifiée par aucune action thérapeutique, etsans avoir été interrompue par quelqu’un des incidents qu’il reste à étudier. Mais j’ai déjàfait remarquer que les cas où le diabète suit une telle marche sont de beaucoup les plus rares.

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J'exposerai, dans un chapitre particulier^ les modes divers de terminaison du diabète, lesquels sont le plus souvent accidentels, et viennent interrompre à un moment quelconque le cours naturel de la maladie. Je renvoie également à ce chapitre ce qui concerne \di, marche du diabète, et les apparences variées que la maladie emprunte à l’absence ou à la. présence et à la succession des symptômes essentiels qui lui appartiennent.

Il est nécessaire, avant de nous livrer à cette étude, de la faire précéder de celle des accidents et des complications du diabète. C’est en effet à ces divers incidents, ainsi qu’aux influences exercées par r intervention tlié^mpeutiqne, que se trouvent effectivement subordonnées la marche et la terminaison de la maladie.