ANTHRAX

soit consécutivement. Un diabétique , cité par M. Jordao, en eut jusqu’à vingt-deux : mais il est probable que c’était plutôt des furoncles gangréneux.

L’authrax diabétique, comme l’anthrax en général, se forme de deux manières : ou il existe, dèsle principe, une seule tumeur, que l’on prend d’abord pour un furoncle et qui grossit insensiblement: ou plusieurs furoncles se rapprochent de manière à former une tumeur unique, qui peut encore s’étendre.

D’après M. Fonseca, les anthrax diabétiques présentent ordinairement de très-petits pertuis, plus petits que ceux des anthrax ordinaires ; ils ont des bords renversés, et offrent à l’intérieur une cavité comme celle d’un kyste; en outre, ils suppurent facilement, et le pus en est très-fluide, d’une couleur marron et d’une odeur de miel fermenté. Les vastes excavations laissées par les anthrax ont une grande tendance au décollement.

L’anthrax diabétique ne paraît pas une lésion trèsfréquente. M. Marchai (de Calvi), n’en a réuni que IGexemples, auxquels je puis en ajouter 5, recueillis sur près de 400 observations. Cependant, je n’oserais affirmer que, dans toutes celles que j’ai recueillies, j’aie pris des renseignements rétrospectifs suffisants pour établir une proportion exacte.

Sur ces 21 observations, il ne se trouve que 3 femmes. Je crois, d’après ce que j’ai pu voir, que celles-ci sont plus sujettes aux abcès qu’à l’anthrax diabétique.

ACCIDENTS

L’âge, indiqué dans 1 3 cas, en donne 2 de quarante à cinquante ans, 4 de cinquante à soixante, G de soixante à soixante-dix ans, et 1 de soixante-treize ans. Dans aucune de ces observations, ceci est digne de remarque, on n’a observé d’accidents gangréneux proprements dits^ sous toute réserve de l’avenir qui attendait un certain nombre de ces individus.

7 des malades, dont l’histoire plus ou moins complète se trouve relatée dans le livre de M. Marchai (de Calvi), sont morts à peu de distance de la formation de l’anthrax, en général de complications diverses , la plupart cérébrales. Dans 2 cas , le diabète a paru guérir radicalement; dans 2 autres, le sucre avait disparu au moins pour un temps.

Dans les 5 cas que j’ai observés, l’anthrax s’est montré 3 fois plusieurs années après l’apparition du diabète, 1 fois dès le début de celui-ci, et 1 fois tout porte à croire qu’il a précédé le diabète de plusieurs années, circonstance contre laquelle M. Marchai (de Calvi) proteste toujours énergiquement. Enfin, dans deux cas, j’ai vu le sucre disparaître au moins momentanément ; un troisième cas n’ofrrait qu’une intensité très-modérée; deux autres semblaient plus graves, mais sans apparence de danger imminent.

La guérison de l’anthrax diabétique est la règle, suivant M. Marchai (de Calvi), et si un certain nombre des malades dont il a rapporté l’histoire ont

GANGRÈNE DIABETIQUE.

succombé à une époque assez rapprochée, un seul, observé par M. Leudet, parait être mort du fait même d’un vaste anthrax à la nuque.

Le traitement préconisé par M. Marchai (de Calvi) est l’enduit imperméable au collodion du docteur Robert Latour. Il applique plusieurs couches de cet enduit sur la base de la tumeur, en en dépassant de beaucoup les limites, mais en en préservant le centre, destiné à la destruction. Deux effets se produisent d’une manière frappante : la repression de l’inflammation à la circonférence de l’anthrax, et sa concentration vers le sommet où le travail de désorganisation se précipite visiblement. On y aide encore par des maturatifs, ainsi des cataplasmes d’oseille et de saindoux, auxquels on ajoute un ou deux jaunes d’œuf. Quand le centre est ramolli, on y plonge le bistouri largement. Il sort du pus et des lambeaux de tissu cellulaire. Une solution d’iode promenée dans le foyer au moyen d’un fort pinceau fait d’une tige de bois à l’extrémité de laquelle on roule de la ouate de coton sert merveilleusement à le nettoyer, et en même temps à rapprocher les parois de l’excavation (1).

GANGRÈNE DIABETIQUE-

Il est difficile de se faire une idée quelque peu précise de la fréquence des lésions gangréneuses

(1) Marchai Cde Calvi). Recherches sur les accidents diabétiques, p. 291.

ACCID ENTS.

proprement dites dans le diabète. Aujourd’hui que l’attention est généralement éveillée sur ce sujet, la pratique des chirurgiens sera surtout propre à en multiplier les exemples, attendu que l’importance d’un tel accident dominera généralement la considération des circonstances pathologiques qui lui auront donné naissance. Pour mon compte, un seul cas de gangrène diabétique a passé directement sous mes yeux, parmi plus de quatre cents faits de diabète : sans doute le hasard a peu favorisé mon observation sous ce rapport, puisque plusieurs médecins, qui ont certainement vu beaucoup moins de diabétiques, ont pu en recuillir plusieurs exemples. Cependant je dois faire remarquer que Alquié, qui a vu également un grand nombre de diabétiques à Vichy, n’en a rencontré que deux exemples, reproduits dans l’ouvrage de M. Marchai (de Calvi). Mon collègue M. Villemin, dont la pratique à Vichy est déjà assez ancienne et aussi fort étendue, n’en a pas rencontré un seul cas. Si l’on veut bien considérer en outre que la longue durée du diabète permet aux médecins attachés à cette station thermale de suivre un grand nombre de malades pendant des années consécutives, que, parmi les individus soumis à leur observation, beaucoup étaient diabétiques depuis longtemps, on reconnaîtra que les résultats de cette observation doivent avoir beaucoup de valeur, au point de vue du degré de fréquence effective de phénomènes de ce genre.

Cependant l’intérêt de cette étude est très grand.

GANGRÈNE DIABÉTIQUE

et légitimera la place que je lui consacre. S’il est naturel, à propos des furoncles et de l’anthrax des diabétiques, de considérer que ces lésions sont tellement fréquentes en dehors du diabète que leur dépendance de ce dernier n’offre pas dans tous les cas un caractère absolu d’évidence, il faut reconnaître que la gangrène dite spontanée reconnaît constamment pour cause des circonstances assez spéciales, pour que sa dépendance du diabète ne puisse être l’objet d’aucun doute en l’absence de toute autre condition propre à la produire.

La gangrène diabétique est donc un fait avéré. Un peu plus un peu moins de fréquence ne saurait rien changer à l’intérêt qui s’y attache. J’emprunterai largement à l’ouvrage de M. Marchai (de Calvi) les documents importants qu’il y a rassemblés, et les intéressantes déductions qu’il a tirées de leur rapprochement.

La gangrène diabétique se présente sous deux formes principales : eschares super ficÀclles ^ et gangrène profonde, sèche ou humide. Ces deux formes se montrent quelquefois simultanément ; mais la première existe seule aussi, et, ne fût-ce qu’au point de vue du pronostic, il importe de la considérer à part.

• Gangrène superficielle.

Il est une forme assez rare et curieuse de gangrène superficielle de la peau, qui consiste en une

ACCIDENTS

sorte d’éruption gangréneuse par points multipliés. En voici deux exemples qui ont été communiqués par M. Boucher de la Yille-Jossy.

Un homme de cinquante ans environ, gros et sanguin, était diabétique depuis deux ou trois ans, sans que personne s’en doutât, lorsqu’il lui survint aux jambes, aux cuisses, sur le ventre, sur la poitrine, finalement au visage, de petites plaques gangréneuses qui se produisaient de la manière suivante : la peau rougissait, puis le derme se détruisait, et il restait un ulcère qui laissait à sa place une cicatrice déprimée. Les plaques étaient très circonscrites, les unes comme une pièce de vingt centimes, les autres encore plus petites. Parfois discrètes, elles furent au début confluentes aux deux jambes. La durée de cette mortification partielle de la peau fut longue. Il s’y ajouta de petits furoncles à sommet gangréneux, discrets ou confluents, au ventre, à la poitrine, à la face, et cela pendant une année, sans qu’aucune lésion vasculaire pût être observée. L’urine contenait 74 grammes de sucre. Le traitement (Vichy) et le régime firent disparaître le sucre, qui paraît s’étre reproduit, puis avoir disparu de nouveau, sous l’influence des mêmes moyens. Onze ans après, il n’était pas survenu de nouveaux accidents gangréneux, et les urines ne contenaient plus de sucre depuis deux ans, quand ^e développèrent les signes d’un ramollissement cérébral.

Un homme d’environ soixante-ans, robuste et sanguin, vit paraître au scrotum, au bas-ventre et

GANGRÈî'IE DIABÉTIQUE.

à la partie supérieure des cuisses, des plaques gangréneuses, isolées, discrètes, mais se succédant avec opiniâtreté. Quelques-unes avaient l’aspect de petits furoncles avec gangrène peu étendue en largeur, mais affectant toute l’épaisseur de la peau. La chute des eschares était lente, ainsi que la cicatrisation des plaies consécutives. D’autres résultaient de la mortification de la peau à la suite d’une petite inflammation locale lente ; toute l’épaisseur du derme n’était pas toujours atteinte^, et la plaie consécutive n’était parfois qu’une exulcération. Ces petites gangrènes partielles offrirent rarement l’étendue d’une pièce de vingt centimes. Quoique leur siège de prédilection fût au scrotum, au hasventre et à la partie supérieure des cuisses, quatre ou cinq se montrèrent à la face. La durée totale de leur apparition fut de six mois, et leur début coïncida avec une bronchite générale fébrile, accompagnée d’une grande oppression et d’angoisses présternales revenant par crises, particulièrement la nuit.

Le diabète fut soupçonné malgré l’absence apparente de ses signes caractéristiques. On trouva 24 grammes de sucre dans l’urine, plus tard 40 et 50 grammes .

Cependant, grâce au traitement, la santé se soutint suffisammant pendant trois ans, pour que ce personnage continuât une existence professionnelle très-active. Les accidents gangréneux ne s’étaient pas reproduits, mais les urines contenaient toujours

ACCIDENTS

du sucre . Il mourut subitement, au bout de ce temps, d’une rupture anévrysmale.

M. Marchai (de Calvi) rapporte le fait suivant: chez un homme d’une trentaine d’années, assez corpulent, une démangaison vive et brûlante se faisait sentir dans un petit point de la jambe, qui offrait une couleur rouge vif ; le malade se grattait et un peu de sang sortait ; alors la démangeaison cessait; ensuite Ime eschare se formait et se détachait, laissant une tache avec dépression. Autant de taches, autant de pertes de substance ; et, plus tard, on apercevait sur les jambes une multitude de taches d’un rouge vif, oblongues, ayant pour la plupart un centimètre environ de largeur, sur cinq millimètres dans leur plus grande longueur, sous chacune desquelles on reconnaissait que le derme avait été détruit.

Le malade avait été, en outre, atteint successivement d’un grand nombre de furoncles sur diverses parties du tronc et de la face. Enfin il survenait de temps à autre, à la face plantaire des orteils, des ampoules contenant une sérosité louche.

Ces diverses sortes d’accidents se succédaient sans interruption, et le malade paraissait être diabétique depuis quatre ans, lors de leur première apparition .

Cependant une de ces ampoules fut suivie du sphacèle d’un orteil; quinze mois après, le pied gauche devint le siège d’une gangrène humide et profonde à laquelle le malade succomba.

On rencontre plus fréquemment des plaques gan-

GANGRÈNE DIABETIQUE.

gréneuses isolées, une ou deux, de gangrène sèche ou humide, accompagnée ou non d’étatphlegmoneux au-dessous ou à l’entour, tout à fait limitée, et guérissant sans trop de difficulté^ ou bien offrant une tendance à l’extension ou à la multiplication qui annonce ordinairement une issue funeste. En voici quelques exemples :

Un diabétique âgé de*soixante-treize ans, robuste, sanguin et ayant de l’embonpoint, dont les urines contenaient 76 grammes de sucre, portait une plaque gangréneuse à la face dorsale du pied, au point où les deuxième et troisième orteils s’articulent avec les métatarsiens correspondants, sous forme d’une eschare arrondie, de la dimension d’une pièce de dix francs, nette et régulière comme on aurait pu l’obtenir avec la pâte de Vienne. Sous l’influence du traitement thermal de Vichy, du fer et du quinquina, la plaque, jusque là blafarde et grisâtre, prit un aspect de plus en plus satisfaisant, en même temps que le sucre diminuait. L’eschare se détacha le vingtquatrième jour, et laissa â sa place une plaie d’un aspect rosacé, qui alla en se rétrécissant tous les jours. Ce malade mourait quelque temps après subitement.

Un homme âgé de soixante-dix-sept ans, d’un embonpointmédiocre, ayantC5grammesde sucre,probablementdiabétiquedepuislongtemps.portaitdeuxplaques gangréneuses aupied gauche, l’une au talon, l’autre sous le gros orteil. Sous l’action combinée des eaux de Vichy et des préparations de quinquina et de fer,

le sucre disparut et les plaies du pied, débarrassées de la surface mortifiée, marchèrent rapidement vers la guérison. La santé parut se rétablir. Mais deux ans après, le sucre avait reparu dans la proportion de 60 grammes, de nouvelles ulcérations gangréneuses se montrèrent au pied, et le malade ne tarda pas à succomber. Ces deux observations sont dues à mon regretté collègue eL dmi Alquié.

Un homme âgé de 50 ans, qu’on ne savait point diabétique, s’était heurté la partie antérieure de la jambe; il s’en était suivi une petite excoriation. La plaie ne tarda pas à grandir, et se couvrit d’une petite eschare qui prit de jour en jour un accroissement considérable. Quand M. Lecadre (du Havre) vit le malade, l’eschare occupait la partie antérieure et moyenne de la jambe, mesurant douze centimètres de long et neuf centimètres en largeur. C’était comme un morceau de parchemin noirci, avec sa sécheresse et sa dureté, collé sur le tibia, qui résonnait directement dessous. Il y avait en outre, depuis longtemps, entre deux orteils du pied correspondant, des sortes de rhagades, comme celles qui ont lieu dans certaines affections syphilitiques. Cinq ou six ans auparavant, ce malade avait eu, à la même jambe, une lésion pareille à celle qui existait actuellement, et il portait vers la malléole externe une vaste cicatrice. Il existait déjà à cette époque des ulcères dans l’intervalle des orteils, et l’on avait cru à une affection syphilitique. Cependant l’analyse des urines y fit découvrir 71 grammes

GANGRENE DIABETIQUE.

(le glycose. Le malade fut soumis à un traitement indiqué, mais la gangrène ne suivit pas la même marche que la première fois, elle s’étendit; le sucre disparut des urines et fut remplacé par de l’albumine, et la mort survint peu de temps après.

M. Nélaton a vu un homme âgé de 4G ans, diabétique depuis dix ans, chez qui le talon se couvrit d’une vaste eschare, pareille à celle qu’aurait pu produire le caustique de Vienne. L’eschare se détacha, la plaie entra en suppuration ; la gangrène no s’étendit pas. Mais le malade s’affaiblit peu à peu et mourut.

M. Marchai (de Calvi) résume ainsi les observations de gangrène superficielle qu’il a rassemblées.

L’épaisseur de l’eschare varie beaucoup. Elle n’atteint quelq-uefois que les couches superficielles de la peau, et ne laisse qu’une simple exulcération, et même se dessèche, se flétrit et s’exfolie, sans laisser de plaie. D’autres fois, elle envahit toute l’épaisseur du derme dont elle enlève un morceau comme par un emporte pièce, ou même elle comprend le tissu cellulaire, un tendon, et s’étend jusqu’aux os.

Le mode d’apparition varie. Des points d’un rouge vif se montrent, occasionnent une démangeaison vive et brûlante; le malade se gratte jusqu’au sang: alors une croûte se forme, laissant, à sa chute, une tache rouge avec dépression. — Une douleur comparable à celle de la brûlure se fait sentir à l’extrémité d’un orteil ; une plaque livide se

ACCIDENTS

forme, et une eschare comprenant toute l’épaisseur des parties molles succède à cette tache livide. — Les orteils subissent une diminution de chaleur et de sensibilité, puis il se forme de petites phlyctènes, — ou une douleur se fait sentir, semblable à celle d’un cor. — Une gangrène de l’orteil avait été précédée d’indicibles douleurs, s’irradiant jusques dans la jambe.

L’eschare peut-être le point de départ d’une inflammation s’étendant à une certaine distance, et qui se traduit ou par un gonflement édémateux, ou par une rougeur érysipélateuse avec œdème.

Généralement l’eschare ne s’étend pas; elle est quelquefois cependant progressive ou envahissante, et laisse quelquefois à sa place un ulcère toujours et nécessairement grandissant. Elle peut se détacher très-promptement, et on l’a vue, dès le quatrième jour, en voie d’élimination. D’autres fois, elle tarde indéflniment à se détacher. L’eschare détachée, il reste une plaie suppurante, et c’est ainsi que se forme communément l’ulcère diabétique. Les eschares diabétiques laissent des cicatrices d’un rouge violâtre ou livide. (1)

Le pronostic des gangrènes superficielles diabétiques paraît dépendre principalement de leur degré de sim})licité. Lorsqu’elles demeurent circonscrites au derme, comme elles n’offrent pas en général de

(1) Marclüil (de Calvi). Recherches sur les accidents diabétiques, p. 265 et suivantes.

GANGRÈNE DIABETIQUE.

tendance à s’étendre ou à se multiplier, elles guérissent le plus souvent sans accidents, ou par suppuration et assez rapidement , ou très-lentement et par momification; seulement il me semble résulter des observations connues qu’il faut en général s’attendre à les voir se reproduire au bout d’un temps plus ou moins éloigné, et craindre qu’elles ne se montrent alors sous une forme moins bénigne.

Ces gangrènes peuvent encore guérir, alors meme qu’elles ont été accompagnées d’une extension inflammatoire, gonflement œdémateux ou rougeur érysipélateuse. Mais c’est de là que dérive le danger, surtout s’il survient de la suppuration. Dans ce cas, la mortification s’étend presque toujours aux tissus profonds, la gangrène cesse d’être superficielle, et il arrive le plus souvent alors que la résorption purulente ou l’infection gangréneuse entraîne la mort.

Il résulte de là qu’il est extrêmement important de traiter de bonne heure, et avec une grande attention, ces sortes de lésions. Mais nous voyons dans un certain nombre d’observations que, comme elles ne sont point toujours douloureuses, à leur début surtout, beaucoup de malades montrent, au sujet de ces lésions, d’un caractère toujours si grave par luimême, une incroyable insouciance. Il ne faut pas non plus perdre de vue qu’elles sont quelquefois la conséquence immédiate d’une écorchure ou d’une contusion.

Voici comment M. Marchai (de Calvi) s’exprime

ACCIDENTS

au sujet du traitement de ces gangrènes superficielles : « Je craindrais, pour ma part, d’inciser l’eschare, et je préférerais me confier àl’organisme, en lui venant en aide par des moyens simples. Le mieux est de toucher le moins possible aux parties atteintes par la gangrène diabétique, attendu que si l’action chirurgicale dépasse ce qui est mort, il y a chance qu’elle ajoute à la mortification. On ne risque rien à attendre, surtout si le malade peut se lever et prendre un peu d’exercice, car, on ne saurait trop le répéter, le mouvement est de première nécessité pour les diabétiques. Entourer l’eschare d’une couche de collodion pour empêcher l’inflammation de s’étendre; appliquer sur l’eschare, soit un cataplasme d’oseille au saindoux , soit un cata- })lasme de farine de lin dans lequel on fait fondre une tablette d’onguent de la mère ; quand l’eschare est détachée, panser la plaie avec un digestif pour la déterger, plus tard la recouvrir d’une toile sur laquelle on a étendu une couche épaisse d’onguent Canet; avant tout, et par dessus tout, prescrire le régime anti-glycoémique ; relever et soutenir les forces du malade par le fer et le quinquina : voilà, en résumé, sauf les indications particulières que chaque cas peut présenter, quel me paraît devoir être le traitement des eschares diabétiques » (1).

On a vu plus haut, d’après deux faits observés

(l) Marchai (de Calvi). Recherches sur les accidents diabétiques, p. 269.

GANGRÈNE DIABETIQUE.

par Alquié, que le traitement thermal de Vichy a paru très-favorahle à l’évolution et à la réparation de ces gangrènes superficielles. Mais il faut toujours, en pareil cas, se méfier beaucoup des bains minéraux actifs, qui risquent de déterminer ou d’accroître l’infiammation dans les parties gangrénées, circonstance qu’il faut redouter par dessus tout; ceci s’applique aux bains de Vichy, et surtout aux bains sulfureux.

Gangrène profonde ou sphacêle diahélique.

La gangrène superficielle qui vient d’être décrite devient quelquefois profonde et entraîne de vastes désorganisations. Ou encore, elle saisit d’emblée toute l’épaisseur d’une partie ; mais ceci ne s’observe guère qu’aux orteils.

Il importe de connaître toutes les formes qu’elle peut présenter. Ne pouvant dans cet ouvrage multiplier les observations particulières, je transcrirai en grande partie le résumé qu’a présenté M. Marchai (de Calvi) de toutes celles qu’il a rassemblées dans le sien, personne ne pouvant, mieux que cet estimable écrivain, reproduire la substance de faits qu’il s’est aussi parfaitement assimilés. Je ferai suivre cette analyse de quelques remarques particulières, et de quelques exemples propres à servir de types, notamment une observation que j’ai recueillie moi-même tout récemment.

ACCIDENTS

Dans un fait observé par M. Marchai (de Calvi), après divers accidents, ampoules, furoncles, petites eschares des jambes, il j eutsphacèle du cinquième orteil qui conserva son volume, et, plus d’un an après, une gangrène humide ou engorgement gangréneux de tout le pied,

Un malade de M. Billiard eut d’abord une inflammation gangréneuse de la région métatarsienne gauche s’étendant au troisième orteil, avec un point noir et suppuration vis à vis de l’articulation des première et seconde phalanges de cet orteil ; puis, moins de deux mois après, une rougeur intense de la région métatarsienne interne et un sphacèle du petit orteil, dont l’épiderme était soulevé par de la sérosité, et dont on put enlever la première phalange sans faire éprouver de douleur.

Chez un malade de M. Musset, la série des accidents gangréneux commença par une nécrose de la phalangette du deuxième orteil, suivie, dans l’espace de cinq mois, d’un sphacèle de tout le pied et de la partie inférieure de la jambe, qui fut amputée. Plus tard, à la suite de douleurs aiguës, pongitives, augmentées par la chaleur du lit, les quatre premiers orteils de l’autre pied se sphacélèrent, et M. Musset dut les retrancher aussi. La nécrose de l’orteil, premier accident observé, s'annonça par un symptôme curieux, la sortie d’une eau fine de dessous l’ongle.

Un cas de M. Dionis des Carrières et un autre de M. Musset sont des exemples de sphacèle pro-

GANGRÈNE DIABETIQUE.

(jressif. Dans l’un, celui de M. Dionis, une eschare molle se forme au côté interne d’un orteil, et, à travers cette eschare, le stylet pénètre dans une articulation dont les surfaces sont dénudées, puis l’orteil se sphacèle et on l’ampute. Les jours suivants le pied s’engorge à la base des orteils, se sphacèle à son tour, et la gangrène s’étend rapidement à toute la partie postérieure de la jambe ; le malade meurt avant que la délimitation ait permis de tenter la suprême ressource.

Dans l’autre cas, du à M. Musset, le malade, bon viveur, corpulent, qui était censé avoir toujoursjoui d’une excellente santé, quoique nécessairement il eût le diabète depuis longtemps, mais à l’état latent, éprouve dans le pied droit des douleurs qu’il attribue à une marche forcée, et le chirurgien constate que le quatrième orteil est bleuâtre et froid, c’est à dire sphacélé; en moins de cinq semaines, tout le pied se mortifie, puis la gangrène s’étend à la jambe, et le malade succombe dans un espace total de cinquante jours.

Un fait de M. Dupuy de Fronsac est remarquable par la forme de la gangrène qui était sèche. Une douleur se fit sentir au côté interne du gros orteil, et il s’y forma une ampoule sous laquelle existait un point noirâtre ; deux mois après l’orteil était sec, comme carbonisé. Une nouvelle ampoule à fond gangréneux se montra ensuite en arrière de l’orteil.

Dans un second cas, M. Dupuy observa un mélange

ACCIDENTS

de gangrène sèche et de gangrène humide ; tandis que les orteils, privés d’ongles, étaient comme carbonisés, la face dorsale du pied offrait çà et là de petites phlyctènes à fond gris ou noirâtre, un peu ridé.

La gangrène sèche est exceptionnelle dans le diabète, parce que la gangrène diabétique est généralement inflammatoire, et que les tissus sont gorgés au moment où ils sont frappés de mort. Il peut arriver cependant que la partie attaquée, quoique l’inflammation ait précédé, ne contienne pas une grande quantité de liquides ; alors elle se flétrit par évaporation, et l’on a sous les yeux une partie sèche ou momifiée.

Dans une observation de M. Girnelle, à la suite d’un premier accident ayant consisté dans une eschare gangréneuse sur la face dorsale du pied droit, le petit orteil se sphacèle, et au sphacèle succède une ulcération qui, dans toute l’épaisseur du pied, emporte les tissus, y compris les os. Ici l’ulcération gangréneuse se substitue à la gangrène proprement dite, au sphacèle, et devient le fait prédominant. C’est le contraire dans un cas de MM. Mialhe et Bergeron. Au centre d’une plaie ayant succédé à un furoncle, se forme une plaque gangréneuse sèche, adhérente, très- analogue à celle que produit la pâte de Vienne, et cette plaque ou eschare va toujours grandissant, quoique se réduisant parfois d’un coté de manière à faire naître un espoir toujours déçu; enfin, le pied s’engorge, se sphacèle, et, dans

GANGRÈNE DIABETIQUE.

l’espace de huit jours, la mortification s’étend à tout le membre jusqu’à l’aîne.

Dans tous les cas dont il vient d’être question, le sphacèle avait son siège aux extrémités inférieures, et c’est là pareillement que se sont présentées, sauf un très petit nombre d’exceptions, les gangrènes sous forme d’eschares. Nous avons bien enregistré des exemples de gangrènes aux extrémités supérieures; mais, dans ces exemples, l’élément inflammatoire n’est pas seulement initial, il est encore prédominant; en d’autres termes, il s’agit là de phlegmon diffus gangréneux et non de gangrènes proprement dites. Du reste, entre le phlegmon diffus gangréneux et la gangrène proprement dite, il y a des nuances plus ou moins marquées et des degrés, mais non des différences radicales.

Toujours est-il que la gangrène elle-même, tant sous la forme d’eschare qu’au degré du sphacèle, affecte presque exclusivement les extrémités inférieures. Cela dépend-il de ce que le poids du corps et les fatigues de la marche, ajoutant leur influence à celle de la cause générale, fixent aux extrémités inférieures les manifestations les plus accusées? Faut-il aussi faire intervenir les refroidissements fréquents auxquels les pieds sont exposés?

Les symptômes du sphacèle se réduisent à ses caractères physiques, qui varient. Unorteil sera sec, ridé, carbonisé, ce qui constitue la gangrène sèche; ailleurs, un orteil sera livide, froid, insensible. Mais le sphacèle peut être moins caractérisé, moins

complet, si l’on peut s’exprimer ainsi. Assurément, il n’y a pas de degrés dans la mort ; mais je veux dire que la partie attaquée n’est pas mortifiée dans toute son étendue ; le phlegmon diffus en occupe quelques points. xVinsi, dans un cas de M. Musset, le pied sphacelé fondait en suppuration ; or, une partie morte ne suppure pas. Pareillement, dans ma première observation (1), le pied sphacelé, encore chaud par places, donnait une horrible sanie qui n’était pas riclior gangréneux, et où l’exsudation purulente avait sa part; donc il n’était pas mort en totalité (2j. Ce sphacèle par engorgement gangréneux rapide est une sorte de transition du sphacèle au phlegmon diffus, qui n’en diffère que par l’étendue de l’élément nécrosique. Entre toutes ces formes, entre tous ces accidents gangréneux, depuis le furoncle jusqu’au sphacèle, il n’y a que des nuances ou des degrés.

L’élimination, dans le sphacèle, en général, s’opère en vertu de deux circonstances, dont une est généralement négligée par les auteurs. Je veux parler du détachement et de la destruction des parties mortes, qui se produit chez le vivant comme elle se produit dans le cadavre. Seulement, à raison de conditions particulières, il peut arriver que la partie morte, au lieu de se détruire, se momifie et

(1) Marchai (de Calvi). Recherches sur les accidents diabétiques, p. 125.

(2) Il eu a été ainsi dans l’observation qui m’est propre et qui sera rapportée plus loin.

GANGRÈNE DIABETIQUE.

se conserve, comme il arrive au cadavre de se momifier dans certains cas. L’autre circonstance est cette inflammation éliminatoire qui semble exprimer l’horreur du vif pour le mort. Dans un fait de M. Gimelle, les parties molles gangrenées tombèrent en six jours, et il ne resta de l’orteil (le petit) que les phalanges et les tendons. L’élimination fut encore plus rapide dans un cas de M. Champouillon.

Après l’élimination, il reste une plaie qui peut se cicatriser, mais qui peut aussi revêtir le caractère ulcéreux phagédénique , comme dans le cas de M. Gimelle, où « malgré les soins les plus assidus, malgré toutes les précautions hygiéniques, » le pied fut dévoré dans l’espace de trois mois par une irrésistible ulcération. (1)

Les observations suivantes mettront sous les yeux du lecteur quelques exemples des formes les plus saisissantes de la gangrène diabétique profonde. La première a été recueillie par moi-même, à Vichy, il y a quelques mois.

Diabète ancien : œdème douloureux de la jambe et du pied (jauches, phlyctèncs, eschares midtipliécs, clapiers, suppuration considérable ; mort au bout de deux mois.

M. Q., âgé de 44 ans, propriétaire à Charpenay (Gironde), au milieu des riches vignobles de l’arrondissement de Cognac, menait une vie active, sur-

(l) Marchai (de Calvi), Recherches sur les accidents diabétiques, p. 334 à 339.

ACCIDENTS

veillant ses propriétés, courant les foires et les marchés, et, tout en menant une vie régulière, faisait un large usage des produits alcooliques de ses récoltes. D’un embonpoint notable, vigoureux et d’une bonne santé, il y avait trois ou quatre ans qu’il se sentait constamment une soif vive, avec des urines abondantes, suait beaucoup moins qu’auparavant, se plaignait un peu d’oppression, maigrissait de douze kilogrammes en trois ans, et voyait ses forces s’amoindrir sans pour cela se croire malade, lorsque le docteur Godet reconnut qu’il était diabétique. Son appétit était assez régulier, jamais exagéré, ses digestions se faisaient bien, il n’avait jamais de constipation. Il fut mis au régime et envoyé à Vichy, où il vint me consulter. C’était en 1863. 11 avait 50 grammes de sucre.

Pluit jours après avoir commencé le traitement thermal, la soif était dissipée, les urines diminuées de moitié, la bouche perdait de sa sécheresse, et ses forces avaient repris sensiblement. Au bout de vingt jours, il se trouvait très-bien portant, et n’avait plus que 20 grammes de sucre.

Je ne le revis que le 10 juillet 1868. Il était revenu une fois à Vichy depuis son premier séjour, et s’était abstenu de me consulter.

Il s’était bien porté depuis cinq ans, et, ne se trouvant pas malade, avait continué de suivre le régime prescrit avec une régularité peu sévère, avait poursuivi ses habitudes d’activité et d’usage de bon vin et de spiritueux de bonne qualité, sans

GANGRÈNE DIABETIQUE.

excès. Cependant, depuis un an, il perdait de nouveau de ses forces et de son activité, ou plutôt de son énergie. 11 avait à peine perdu d’un embonpoint considérable , la mine était assez bonne. La vue commençait à se troubler, et il s’enrhumait facilement. Il suait m.oins qu’auparavant, malgré l’élévation considérable de la température. Depuis un an, il avait une anaphrodisie à peu près complète. L’appétit était médiocre, les digestions et les selles régulières. Il n’avait pas soif, mais la bouche était sèche, et la nuit il était obligé de l’humecter de temps en temps. Je m’assurai qu’il n’avait eu ni furoncles ni manifestations quelconques sur la peau. L’abdomen, examiné avec soin, ne présenta rien de particulier. L’urine, abondante, offrait une densité de 1,033, et, analysée sous mes yeux, montra 58 gr. 75 de sucre.

Je le revis dix jours après avoir commencé le traitement thermal prescrit (4 verres d’eau de la Grande-Grille et un bain tous les jours); il se trouvait mieux.

Douze jours après, il m’envoyait chercher; je le trouvai dans l’état suivant:

La jambe gauche présentait à son tiers inférieur deux eschares siégeant, l’une au-devant du tibia, l’autre un peu au-dessus de la malléole interne, noires, épaisses, de la largeur d’une pièce de deux francs, toutes semblables aux eschares produites par le caustique de Vienne. La jambe et le pied offraient un œdème énorme, dur, luisant, extrêmement dou-

ACCIDENTS

loureux, d’une chaleur brûlante. Il y avait une fièvre considérable ; le pouls de cent-vingt à centtrente pulsations à la minute, une soif excessive, avec la peau sèche et une urine très abondante. Une insomnie complète était entretenue depuis plusieurs jours, tant par les douleurs qui étaient extrêmes, que par la fièvre. Voici ce qu’il me raconta.

Deux jours avant de partir pour Vicbj, visitant une dernière fois ses ouvriers dans les champs, il s’était endormi, accablé parla chaleur, au coin d’un bois. Au réveil, il sentit sur sa jambe découverte deux points douloureux qu’il attribua à une piqûre d’insecte. La jambe était un peu enflée àson arrivée à Vichy. Peu après le commencement du traitement, cette enflure augmenta et ne tarda pas à devenir douloureuse. Deux taches noires se montrèrent sur les points qu’il supposait avoir été piqués, les douleurs devinrent intolérables, il fallut garder le lit, et la jambe malade fût enveloppée de linges trempés dans de Talcool camphré. Il avait eu soin de me dissimuler tout cela, n’y attachant pas d’abord beaucoup d’importance, et craignant ensuite que je ne l’empêchasse de prendre des bains : ceux-ci et les applications d’alcool camphré n’avaient fait certainement qu’aggraver rinflammation locale.

Des cataplasmes de farine de lin et des préparations opiacées diminuèrent légèrement cette inflammation et amenèrent quelque soulagement et un peu de sommeil.

Les eschares commencèrent à se détacher les

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jours suivants. Cependant des taches bleuâtres venaient marbrer le bas de la jambe et la face supérieure du pied ; des plilyctènes se montrèrent sur les memes points, et au-dessous, des eschares moins étendues et jaunâtres d’abord, puis noirâtres.

Il serait superflu de reproduire ici tous les détails d’une lésion dont on se représentera facilement la marche.

La gangrène se reproduisit sur plusieurs points différents du bas de la jambe, de la face dorsale et de la plante du pied, procédant toujours par taches noirâtres, plilyctènes et eschares sous-jacentes. Après le derme, le tissu cellulaire se détachait par lambeaux. Les points mortifiés se rapprochaient et se confondaient ensemble, ou des ponts étroits de peau conservée séparaient les clapiers profonds, qui pénétraient sous la peau et entre les muscles par de vastes décollements. Le tendon d’Achille se trouva dénudé dans tous les sens ; mais le tissu musculaire demeura toujours intact. Une suppuration trèsabondante avait lieu sous les parties décollées, toute phlegmoneuse ; en un mot, une grande partie du pus fourni était de bonne nature. J’ai pu faire quelques débridements que le malade sentait â peine, et qui ne donnaient pas de sang ; mais il m’est arrivé de porter le bistouri sur des parties sensibles, et il s’est écoulé une grande quantité de sang en nappe, que je n’ai eu que le temps d’arrêter d’abord par la compression, puis par l’application d’une poudre

ACCIDENTS

composée de colophane et de tannin : cette circonstance m’a paru bonne à signaler.

Le traitement employé fut le suivant : lavages avec une solution de chlorure de chaux, injections sur les décollements avec de l’acide phénique ; puis les surfaces malades étaient fortement saupoudrées de pondre de quinquina, recouvertes de charpie enduite de styrax, le tout enveloppé de linges feutrés pareillement enduits de styrax. A l’intérieur, opium, quinquina, vin de Bordeaux, un peu d’alimentation.

Mais l’appétit était nul, la fièvre constante ; les nuits étaient agitées et délirantes ; les douleurs avaient cessé . Une bronchite survint et sembla céder. Il y eut un moment où la gangrène parut cesser de s’étendre ; les surfaces musculaires dénudées avaient un bon aspect, et les abords des plaies semblaient annoncer une tendance à la cicatrisation.

Mais de nouvelles phlyctènes apparurent sur le pied, car la mortification avait toujours marché de haut en bas. Il apparut de la diarrhée, le délire devint continu, et la mort survint juste un mois après que la gangrène avait été soumise à mon observation, environ deux mois après le début des accidents gangréneux.

Observation de M. Musset de Bordeaux :

Diabète ; sphacêle (T un orteil, puis de tout le pied, et amputation de la jambe ; érysipèle avec plaques gangréneuses à l'autre jambe; plaque gangréneuse et ulcère profond à la base du gros orteil : sphacêle et amputa^

GANGRÈNE DIABETIQUE.

lion des quatre premiers orleils. — Le malade était un homme de cinquante-huit ans, de taille élevée, jadis robuste. Depuis vingt ans, il s’était plaint, à diverses reprises, d'une violente névralgie sciatique du côté droit. Vers 1850, il remarqua, pour la première fois, qu’une eau fine se faisait jour au-dessous de l’ongle du deuxième orteil, et, dans l’espace d’un mois, la phalangette tomba en mortification. M. Musset père l’amputa et reconnut que la tête articulaire de la phalangette correspondante était érodée. Deux mois après, tout le pied était sphacelé. A cette époque et depuis, plusieurs médecins de la localité et de Bordeaux, appelés en consultation, émirent l’avis suivant : gangrène sénile par ossification artérielle ; pas d’amputation possible ; traitement expectant; mort probable. Tous s’accordèrent à penser que la gangrène se reproduirait au moignon, si l’on osait employer le couteau. Trois mois après l’envahissement de la totalité du pied, la gangrène se limita à quatre travers de doigt audessus des malléoles, et les choses en étaient là, quand M. Musset fils, auteur de l’observation, fut appelé.

Le malade, maigre, pâle, miné par la fièvre hectique et par une diarrhée abondante, sans appétit et sans sommeil, était alité depuis près d’un an. Son pied se fondait en suppuration et se désarticulait pièce à pièce. Au dessus des parties mortifiées se dessinait le cercle éliminatoire, avec tous les caractères d’une franche élimination. Le membre ne jpré-

ACCIDENTS

sentait aucune trace d’œdème ou d’angioleucite, et l’artère fémorale était saine.

L’auteur proposa l’amputation; mais une nouvelle consultation eut lieu en mai 1 852^ et l’on décida encore qu’il fallait s’en remettre presque entièrement aux soins de la nature, parceque, aux chances de mort dépendantes de l’opération, s’ajoutaient celles que l’ossification probable des artères amènerait, en rendant les ligatures impossibles, et partant en exposant Topéré à’des hémorrhagies consécutives; ossification qui, en outre, menaçait de reproduire la gangrène au moignon (1).

Un mois après, cependant, le malade, sentant ses forces s’épuiser, demanda à M. Musset fils si l’amputation était encore |possible, et il fut décidé qu’on y procéderait le 18 juin 1852.

Il n’y eut aucun accident, soit pendant, soit après la manœuvre. Tout se passa parfaitement; la cicatrisation se fit dans le temps ordinaire, et, pendant dix- huit mois, le sujet vécut heureux dans sa famille.

Mais, au bout de ce temps, il fut pris, à l’autre jambe, d’une inflammation érysipélateuse que l’on attribua à une marche forcée. Quelques pblyctènes survinrent; la peau mortifiée se détacha par plaques, et depuis lors un ulcère calleux a persisté.

Quelques mois plus tard, une nouvelle poussée

(1) Il faut remarquer que cette ossification des artères n’avait jamais été reconnue, et était restée à l’état de supposition.

GANGRÈNE DIABETIQUE.

inflammatoire à marche nécrosique se fixa à la base du gros orteil. On l’expliqua par une pression exercée parla chaussure. Un ulcère creux s’étendant jusqu’au périoste s’y établit, et jusqu’à ce jour (avril 1857) ne s’est point tari.

Enfin, il y a cinq mois, des douleurs aiguës, pongitives, accrues par la chaleur du lit, se manifestèrent tout à coup dans les doigts du pied, et bientôt le sphacèle s’en empara. La gangrène ayant paru limitée, M. Musset coupa les quatre premiers orteils au niveau des articulations métatarso-phalangiennes .

C’est alors que, averti parles travaux de M. Marchai (de Calvi), M. Musset eut la pensée d’examiner les urines de son malade, et il reconnut qu’il était diabétique. (1)

Observation de M. Dionis des Carrières :

Diabète, trouble de la vue, douleur des membres et des lombes, symptômes paraplégiques, p/ilyclénes, eschares, ulcères, nécroses, abcès, exfoliation du tendon d’Achille, gangrène et élimination de l'aponévrose plantaire ^ furoncles, périostose, albuminurie probable. — ^M. X., âgé de soixante-septans, ancien notaire, lymphaticosanguin, assez malingre dans sa jeunesse, avait eu une teigne faveuse. ’V’ers l’age de cinquante-cinq ans, il commença à éprouver quelques douleurs passagères, revenant à certains intervalles, dans les membres et dans les lombes. En même temps, la

(l) Union médicale, no du 29 mai 1850 et du 30 avril 1857.

ACCIDENTS

soi! s accrut d une manière sensible, et les urines augmentèrent en proportion.

M. Villepique fut appelé à lui donner des soins en 1846. Il était survenu à cette époque des troubles notables de la vision, qui parurent offrir depuis une certaine alternance avec les douleurs des membres et des lombes.

Versle milieu de 1853, M.X. commençaàéprouver quelque chose d’anormal du côté des pieds. Il y avait, dans les deux premiers orteils de chaque pied, une diminution notable de la sensibilité et de la chaleur, à tel point qu’un jour, dans le bain, ayant mis ses pieds sous la cannelle par où s’écoule l’eau chaude, ses orteils lui semblèrent toujours frais. Il éprouvait encore cette singulière sensation, qu’en marchant même sur un sol très-uni, il lui semblait mettre les pieds sur un tissu de petites cordes à larges mailles.

Quelques mois après, M. X. remarqua, à l’extrémité des deux premiers orteils du pied gauche et au gros orteil du pied droit, de petites phlyctènes remplies d’un liquide roussâtre. Ces ampoules étaient de la grosseurd’unelentille. L’épiderme qui les formait ayant été enlevé, on vit des eschares blanchâtres plus ou moins épaisses, mais qui n’occupaient que ^ dans quelques points toute l’épaisseur du derme. Les orteils, pâles et un peu froids, étaient insensibles, surtout à la face plantaire. Les eschares, tombées après six jours, laissèrent à nu les plaies qui furent promptement cicatrisées.

GANGRÈNE DIABETIQUE.

Le 26 janvier 1864, M. X. fut pris d’un accès de fièvre. Le lendemain apparut une nouvelle phlyctène à la face dorsale du deuxième orteil du pied droit, au niveau de l’articulation de la deuxième avec la troisième phalange. Cette fois, il survint une vive douleur dans le pied et la jambe, avec œdème, rougeur érysipélateuse jusqu’à la moitié de la hauteur delà jambe. Sous l’influence des émollients, ces symptômes diminuèrent; mais la plaie de l’orteil commença à suppurer abondamment. Un trajet fistuleux conduisait jusqu’à l’os qui s’était dénudé et nécrosé.

Vers le 10 février, il survint une éruption pétéchiale de petites taches noires, qui disparurent au bout de dix jours.

Au mois d’avril, nouvel accès de fièvre, abcès à la base de l’orteil, qui fut ouvert, et d’où sortirent deux petits séquestres.

Au mois d’avril, on put constater au pied droit une nécrose des phalanges de deux orteils et d’un métatarsien, et des ouvertures fistuleuses nombreuses. Bien qu’il n’y eût en ce moment aucun des symptômes apparents du diabète, les urines furent analysées et décelèrentlaprésence d’une quantité notable de sucre. Un traitement anti-diabétique fut prescrit.

Au mois de novembre, le pied était toujours empâté, ainsi que le bas de la jambe; la suppuration, très-abondante, fusaitdepuis le talonjusqu’àl’orteil, des douleurs vives occupaient le talon, les malléoles

et la longueur de la jambe. Il y avait de la fièvre, de l’émaciation, une inappétence complète, des défaillances. Le malade réclamait l’amputation.

Au mois d’avril 1855, il y avait peu d’amélioration. De nouveaux clapiers s’étaient ouverts au voisinage de la malléole externe; les ouvertures fistuleuses de la face plantaire s’étaient fermées et d’autres s’étaient produites. Vers le milieu de janvier, la face postérieure du talon, au niveau et audessus de l’insertion du tendon d’Achille au calcanéum, avait été frappée de gangrène. Après la chute de Teschare, le tendon d’Achille s’était complètement exfolié, et la plaie avait marché vers la cicatrisation. Deux petits séquestres étaient encore sortis, il était également sorti, par différentes ouvertures, à la suite de vives douleurs, une poussière osseuse noire, mêlée à une grande quantité de pus.

A l’autre pied, deux larges phlyctènes s’étaient produites successivement et à un long intervalle ; elles avaient ^évolué et s’étaient cicatrisées avec une lenteur extraordinaire. Le pied et la jambe de ce côté, très amaigris, toujours pâles et froids, paraissaient ne jouir que d’une vitalité très bornée. Trois furoncles s’étaient montrés sur différents points.

L’état général s’était un peu amendé ; l’émaciation était minime ; l’appétit était revenu ; le malade avait rarement de la fièvre. On le portait d’un lit dans un autre. Il y avait des sueurs prononcées la

GANGRÈNE DIABETIQUE. 161

nuit. L’urine contenait toujours du sucre, peut-être un peu moins.

Vers le commencement de mai, par l’une des plaies fistuleuses, sortit une masse fibreuse qui n’était autre que l’aponévrose plantaire, en partie putréfiée. A partir de ce moment, la suppuration devint de moins en moins abondante, et les fistules se fermèrent les unes après les autres.

Les forces revinrent lentement, l’appétit aussi. L’opium etriiuile de foie de morue étaient administrés depuis longtemps avec continuité. Peu à peu lasanté se rétablit. Voici quelle était la situation du malade en mai 1856: coloration du visage, embonpoint, sommeil; pas d’altération. La marche, quoique lente et difficile, est possible à l’aide d’un bâton. Le pied droit présente de nombreuses cicatrices ; il est toujours tuméfié et légèrement œdémateux, ainsi que la jambe. L’extension du pied sur la jambe est très bornée, la flexion des orteils impossible. Il y a toujours, de temps à autre, quelques douleurs dans la jambe ou le pied. Parfois il survient quelques plilyctènes à la face plantaire des orteils^ mais qui se dessèchent promptement. L’urine exhale une odeur fortement ammoniacale. M. X... se borne à une consommation très restreinte de substances féculentes et sucrées, à un régime tonique et à quelques prises de bicarbonate de soude (1).

(1) Moniteur des hôpitaux, numéros des 5 et 7 mai 1857.

ACCIDEN TS.

Observation de M. Demarquay :

Diabète; inflamynation de deux orteils \ plaques gangréneuses et phlegmon total du pied ; diarrhée ; vomissements; sucre.

Une femme âgée de soixante ans, d’une constitution robuste et d’une santé toujours excellente, éprouva, il y a trois ans, après être restée longtemps debout et dans un lieu humide, une sensation de froid dans la jambe droite qui ne disparut qu’après l’apparition des symptômes suivants :

Le pied droit présentait depuis longtemps un durillon au deuxième orteil ; l’ongle du premier appuyant sur ce durillon détermina une inflammation assez vive qui persista pendant un mois environ et qui finit par céder sous l’influence de topiques émollients. En même temps^ le premier orteil devenait très-douloureux et présentait un aspect blanchâtre, comme si le doigt de pied était mort. A trois reprises différentes, il se forma des abcès qui, ouverts spontanément, laissèrent écouler une grande quantité de pus sanguinolent; au bout de vingt à vingt-cinq jours, le gros orteil était guéri et le deuxième s’enflammait de nouveau. Les douleurs provoquées par cette inflammation et l’abondance de la suppuration décidèrent la malade à se faire trans- ^ porter dans la Maison de santé.

L’examen du pied permet de constater un œdème assez considérable; la peau est rouge, boursouflée, et sur la face dorsale, au niveau de la racine des orteils, on voit une phlyctène remplie de sérosité

GANGRÈNE DIABETIQUE. 163

assez claire. Le gros orteil est entièrement sain. Le deuxième orteil, au contraire, est entièrement déformé, et, en appuyant légèrement sur son extrémité, l’on constate qu’il y a de la crépitation. La température, prise sur chaque pied, donne 36,2 pour le pied malade, 34,1 pour le pied sain.

Les battements artériels sont perçus, du côté malade comme du côté sain. L’auscultation du cœur ne fournit aucun bruit anormal.

La malade dit qu’elle éprouve depuis plusieurs mois une soif très-vive, et qu’elle rend une quantité très-considérable d’urine. On trouve 49 grammes de sucre dans celle-ci. On constate en outre de la sécheresse de la bouche et de la gorge, de la rudesse et de l’aridité de la peau, et une constipation opiniâtre.

Le pied est entouré d’un pansement simple à la glycérine, recouvert de charpie imbibée de permanganate de potasse.

Quatre j ours après, la phlyctène s’est affaissée . Audessous, le derme se présente avec une teinte d’un gris noirâtre. Le lendemain, la teinte constatée la veille devient plus foncée. La partie la plus superficielle paraît momifiée. L’inflammation est notablement diminuée. La température ne donne plus que 34 et une fraction sur les deux membres. Une épingle, promenée à la surface du derme, ne laisse constater aucune sensibilité. Mais en l’enfonçant, la malade ressent une vive douleur, et l’on voit sortir une gouttelette de sang par la piqûre. La malade est

ACCIDENTS

prise d’une diarrhée abondante et meurt le jour suivant.

L’autopsie a permis de constater l’intégrité relative des vaisseaux artériels. La plante du pied ouverte, il s’en échappa une grande quantité d’une sérosité purulente, dont les masses musculaires étaient imbibées. Les surfaces articulaires étaient saines (1).

On a observé chez les diabétiques des phlegmons circonscrits ou abcès, phlegmons diffus, sous-cutanés ou sous-aponévrotiques, que M. Marchai (de Calvi) a étudiés avec son attention habituelle, et dont il a rapporté des exemples. Ces phlegmons restent quelquefois simples, mais le plus souvent deviennent gangréneux.

Je ne suis pas certain que les phlegmons simples, circonscrits ou diffus, doivent être rangés parmi les accidents proprements dits du diabète, c’est-à-dire parmi les conséquences directes et immédiates de l’état gl}'Coémique. Je les considère, jusqu’à plus ample information, commode simples complications, sans vouloir contester cependant que l’état glycoémique ne puisse y prédisposer dans une certaine mesure;

Mais le phlegmon gangréneux appartient absolument aux faits qui se trouvent compris dans ce chapitre. Nous pourrions même nous demander si ce

(1) DQmaxqany. Diagnostic différentiel de la gangrène gltjcoémique et de la gangrène sénile, in Union médicale n® du 21 mars, 1863,

GANGRÈNE DIABETIQUE. 165

n’ost pas le phlegmon gangréneux que nous venons d’étudier dans les pages qui précèdent.

La gangrène diabétique se présente quelquefois sous une forme sèche,. exactement comme la gangrène sénile proprement dite, laquelle reconnaît pour cause directe un trouble de la circulation artérielle, résultant le plus souvent d’une altération des artères, mais remontant quelquefois plus haut, à une altération du cœur. Mais c’est là le cas le plus rare. M. Marchai (de Calvi) a parfaitement démontré que la gangrène diabétique est une gangrène inflammatoire, c’est-à-dire le résultat d’une inflammation du tissu cellulaire et des capillaires qui s’y répandent, avec tendance gangréneuse. On remarque en effet, dans presque toutes les observations connues, un état inflammatoire formel, œdème douloureux, rougeur de la peau, élévation de la température locale, fièvre, etc. Souvent la gangrène se montre dès le principe et se localise, d’où les eschares primitives et les sphacèles des orteils et quelquefois d’une extrémité tout entière; d’autres fois le phlegmon se montre seul d’abord, et la gangrène, profonde ou superficielle, est consécutive à la gangrène du tissu cellulaire.

Suivant M. Demarquay , les anthrax diabétiques ne seraient eux-mêmes que de véritables phlegmons d’une forme particulière ayant la physionomie de l’anthrax, et que, pour cela, on a désignés sous le nom de phlegmons anthracoïdes. 11 n’ont que l’aspect extérieur de l’anthrax, n’offrant.

ACCIDENTS

d’ailleurs, ni les caractères anatomo-pathologiques, ni la marche, ni la terminaison, ni l'évolution propres à cette altération (1 ) .

En résumé, qu’il s’agisse de phlegmons, d’anthrax ou de phlegmons anthracoïdes, le fait qui domine est celui-ci : inflammation du tissu cellulaire et des capillaires, et tendance gangréneuse, avec localisation ou diffusion des phénomènes inflammatoires et gangréneux, avec prédominance gangréneuse ou prédominance phlegmoneuse. Il y a donc là un élément morbide qui se rattache directement à la glycoémie, et dont M. Marchai (de Calvi) a eu le mérite incontestable de faire connaître le véritable caractère, entrevu seulement avant lui par quelques observateurs isolés.

C’est un èlal qu’il a appelé diabète phlogoso-gangréneuse, et qu’il rapproche ingénieusement de la disposition gangréneuse créée par l’alcoolisme. Je passe en ce moment sous silence un autre rapprochement du diabète et de la grande diathèse urique, ou plutôt la subordination établie entre la première et la seconde, laquelle « occasionnerait les accidents gangréneux ou indirectement parle diabète ou directement par elle-même)) (2). Ce point de vue, qui sera discuté plus tard, me paraît apporter plus de confusion que de lumière dans la question.

(1) Demarquay. Discussion à la Société de chirurgie, vo Union médicale, 18G6, t. XXXII P , 493.

(2) Miirchal (de Calvi), 7{ec^erc?/e5 5ti)’ les accidents diabétiques

GANGRÈNE DIABÉTIQUE

Un fait plus important, et sur lequel M. Marchai (de Calvi) insiste avec raison, c’est q\ieVé(at qui dispose les tissus à l’inflammation et à la gangrène peut survivre aux circonstances qui l’ont fait naître ; c’est ainsi que l’on aurait vu des accidents gangréneux survenir lorsque, depuis plus ou moins longtemps, les urines ne contenaient plus de sucre ou n’en contenaient plus qu’en proportion insignifiante. Il paraît vraisemblable en effet que les tissus ne reprennent pas leur modalité normale,aussitôt que le sang, ayant recouvré la propriété de réduire le sucre, ne le charrie plus en nature, de même que les conséquences de l’alcoolisme ne sauraient cesser de se faire sentir, par cela seul que l’alcool aurait cessé *de pénétrer dans l’économie.

La gangrène diabétique représente donc une forme très-déterminée de la gangrène spontanée, ou pour mieux dire, de la gangrène non traumatique, et bien distincte de la gangrène dite sénile. Car l’existence reconnue de la gangrène diabétique inflammatoire ne contredit en rien la légitimité delà gangène sénile, due à l’interruption, par des altérations immédiates ou éloignées, de la circulation artérielle, comme l’avait pensé M. Musset (1).

M. Demarquay a exposé ainsi les caractères respectifs de la gangrène sénile et de la gangrène diabétique . si nous comparons les uns avec les autres

(1) Musset. De la Gangrène glycoemique et du Diabète, in Union médicale, 1863, t. III, p. 618

les symptômes présentés par ces deux espèces de gangrène, nous ne tarderons pas à y remarquer des différences notables; d’abord, l’aspect de la maladie est tout différent : dans la gangrène sénile, la partie spliacelée est noire, plus ou moins desséchée, comme momifiée ; la gangrène qui survient chez les diabétiques revêt les caractères d’un phlegmon gangréneux ; la partie frappée de sphacèle, au lieu d’être desséchée , est au contraire trèsimbibée de liquide ; les tissus, au lieu d’être, en quelque sorte, condensés les uns avec les antres, de sorte que le pied semble diminué de volume, paraissent plutôt écartés, et la partie malade offre une augmentation de surface. Si l’on explore les artères, on sent parfaitement leurs battements même dans les points les plus rapprochés de la partie envahie par la gangrène ; et si, dans quelques points, l’on ne perçoit pas la diastole artérielle^ c’est parce que l’œdème considérable du tissu cellulaire y met obstacle ; car, lorsque le malade vient à succomber, l’on peut constater la perméabilité des vaisseaux. Dans la gangrène sénile, l’observateur, souvent, ne trouve plus les battements, même dans la fémorale, bien que le pied seul soit atteint de sphacèle, et l’autopsie révèle, soit l’existence d’un caillot obturateur, soit une altération des parois artérielles qui, ayant diminué notablement la cavité des vaisseaux, est venue apporter une gêne plus ou moins considérable dans la circulation artérielle ; enfin, dans quelques cas, le vais-

GANGRÈNE DIABETIQUE. 169

seau est complètement oblitéré. Si l’on explore la sensibilité des parties malades avec une épingle, l’on peut, avec celle-ci, pénétrer profondément dans la région frappée de gangrène sénile sans déterminer aucune douleur, et, lorsqu’on retire l’épingle, pas une goutte de sang ne sort à travers la piqûre qui vient d’être faite ; s’il s’agit, au contraire, d’une gangrène diabétique, dès que l’épingle est arrivée dans le tissu cellulaire sous cutané, le malade accuse de la douleur, et une goutte de sang vient marquer le point où l’épingle a pénétré. Enfin, si l’on applique le thermomètre sur les parties sphacelées, l’on constate à leur niveau une augmentation de température, tandis que l’instrumeDt accuse une diminution notable dans la température de la partie frappée de gangrène sénile ; on a trouvé une augmentation de 5°1 dans le premier cas, et une diminution de 4 à 5° dans le second. Il faut ajouter que, si l’on met un membre frappé de gangrène sénile dans un bain d’oxygène, ce gaz a pour effet de momifier la partie sphacelée, tandis que, si un membre atteint de gangrène glycoémique est mis dans un manchon rempli d’oxygène, ce gaz excite encore l’infiammation, et l’on ne tarde pas à voir la gangrène faire de rapides progrès (1).

On a signalé, chez quelques malades, l’existence de rhagades, à la base et dans l’intervalle des or-

{l) T?tirmentier. Diagnostic différentiel de la gangrène glucoémique et de la gangrène sénile, clinique de M. Demarquay, in Union médicale. 18G3, t. XVII, p. 551.

ACCIDENTS

teils, tout-à-fait semblables à des manifestations syphilitiques pour lesquelles elles ont été plus d’une fois prises et traitées. Ces petites ulcérations sont ordinairement d’une ténacité extrême, et durent pendant des années consécutives. On les a vues précéder de longtemps la première apparition de la gangrène.

Le siège de la gangrène diabétique, dans quarantecinq cas dont j’ai fait le relevé dans l’ouvrage de M. Marchai (de Calvi), en les séparant autant que possible des gangrènes anthracoïdes et phlegmoneuses, est indiqué de la manière suivante :

Orteils

Pieds

Jambes

Plaques gangréneuses superficielles de

la jambe

Extrémités inférieures

Cuisses

Mains

Sacrum

Poumons

10 fois.

Le Docteur Wagner a vu mourir d’inflammation charbonneuse de la face et de la tête deux individus, dont l'urine renfermait une grande proportion de sucre (1).

Dans quarante et un cas, en ajoutant aux observations de M. Marchai (de Calvi), celles de M. Verneuil et la mienne, l’âge était ainsi réparti :

(1) Union medicale, 1859, t, I, p. 79.

GANGRÈNE DIABETIQUE.

De trente à quarante ans 6

De quarante à cinquante ans 5

De cinquante à soixante ans 17

De soixante à soixante-dix ans 8

De soixante-dix à quatre-vingts ans 4

Sur trente huit cas où le sexe est indiqué, on

trouve :

Hommes 31

Femmes 7

L’apparition de la gangrène diabétique paraît dépendre quelquefois de circonstances fortuites appartenant à ce qu’on pourrait appeler de petits traumatismes, et qui ne sont que l’occasion d’un accident imminent. Les malades sont assez disposés à la rattacher à des circonstances imaginaires. Celui dont j’ai rapporté l’histoire affirmait avoir été piqué par des insectes sur les deux points où apparurent d’abord les eschares. Un autre croyait avoir été piqué par une épine de rosier, en se promenant dans un jardin. Beaucoup s’en prennent à la chaussure. Dans un certain nombre de cas, une écorchure ou une contusion a été le point de départ manifeste de la gangrène. Aussi est-il toujours bon de se tenir en garde au sujet des petites opérations dont les cors et les durillons aux pieds des diabétiques peuvent être l’occasion. Je parlerai tout-à-l’heure de l’importante question des contre-indications que peut soulever le diabète, au sujet des grandes opérations. M. Pavy rapporte plusieurs exemples de gangrènes

ACCIDENTS

développées à la surface de vésicatoires, chez des diabétiques (1).

Je dois dire ici quelques mots de la gangrène du poumon chez les diabétiques. Cette altération a été rencontrée jusqu’ici assez rarement pour qu’on hésite à lui reconnaître un caractère spécial. Peutêtre ne s’agit-il que de ces gangrènes pulmonaires qui surviennent, dit M. Grisolle, chez des sujets débilités et épuisés par une maladie longue comme le diabète (2).

On a rencontré le plus souvent la gangrène des poumons chez des diabétiques tuberculeux. Cependant il n’y avait pas de tubercules dans les poumons d’un homme observé par Griesinger, dont l’âge n’est pas indiqué, et chez qui cette altération paraît avoir marché très rapidement (3). 11 n’y en avait pas davantage dans le cas suivant, recueilli dans le service de M. Hérard.

Une jeune fille de vingt-deux ans était soignée depuis dix-huit mois pour un diabète attribué à des veilles et à des fatigues prolongées. Le traitement prescrit parut d’abord rétablir sa santé, et elle put reprendre ses travaux. Mais’ elle se fatigua de nou-

(1) Pavy. Researches on tlie nature and treatment of diabètes, 1869, p. 222.

(2) Grisolle. Traité élémentaire et pratique de pathologie interne, 1850, t. Il, p. 202.

(3) Marchai (de Calvi). Recherches sur les accidents diabétiques, 1864. p. 391.

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veau, négligea sans doute son régime, et retomba malade. Elle entra à riiôpital dans un état trèsgrave : sa maigreur était extrême ; elle avait faim et soif dans des proportions considérables ; une insomnie opiniâtre résistait à tous les mmyens employés; ily avait une toux fréquente, avec expectoration muqueuse, parfois mêlée de stries sanguines, et de la douleur au sommet du poumon gauche, avec matité dans la région correspondante et quelques râles crépitants. Fièvre ; abattement rapide. On constata, au sommet du poumon gauche, un souffle tubaire, ou mieux tubo-caverneux (Hérard), et quelques râles sous-crépitants. La mort survint au bout de quinze jours, dans Fadynamie. Le sommet du poumon gauche était réduit en un détritus grisâtre, avec odeur gangréneuse. Il iFy avait aucune trace de tubercules (1).

La gangrène diabétique est certainement un accident grave, moins cependant qu’on ne pourrait le penser, au moins pour ses suites immédiates. Et, en réalité, le pronostic dépend ici beaucoup moins de la gangrène elle-même que du phlegmon qui lui sert de base.

Considérée en elle-même, la gangrène diabétique ne présente pas ordinairement une tendance prononcée à se propager. Elle se limite volontiers, soit à une extrémité, comme à un orteil, soit à quelque

(1) Ladevèze. Quelques considérations sur la gangrène glycoémique, thèse de Paris, 1867, p. 64.

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point superficiel et circonscrit. D’un autre côté, la santé générale ne paraît pas se ressentir à un haut degré de sa présence. Elle n’est pas précisément très infectieuse. On voit, dans les observations publiées sur ce sujet, des exemples d’individus portant d’anciennes cicatrices de gangrène, sans avoir éprouvé de troubles sérieux dans la santé. La gravité de ces gangrènes des extrémités, spbacèle des orteils en général, ou de ces gangrènes superficielles, provient surtout de leur facilité à récidiver, à une époque éloignée peut-être, mais à une époque quelconque, et ces récidives sont, en général, beaucoup plus dangereuses que la première apparition.

Mais lorsque ces gangrènes ont pour base un phlegmon étendu et profond surtout, le cas devient très sérieux. Indépendamment de l’étendue de l’inflammation, de son caractère particulier, de l’abondance de la suppuration, il est rare que la gangrène demeure circonscrite, et on la voit presque toujours alors se multiplier sur des points divers en étendue et en profondeur. Le cas sera d’autant plus grave que l’inflammation sera plus aiguë et présentera ainsi plus de violence. Mais si elle suit une marche lente, sub-aiguë, il est remarquable devoir les accidents gangréneux se prolonger pendant un temps extrêmement long, quelquefois des mois et des années, et aboutir finalement à la guérison.

Il est digne de remarque encore que la gangrène diabétique peut guérir, alors même que la maladie, demeurant ignorée, n’a point été soumise à un trai-

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tement rationnel. Cependant, c’estlàunecirconstance qui ajoute beaucoup à la gravité du pronostic, et l’on peut affirmer que l’issue heureuse des accidents est alors un fait exceptionnel. Il arrive beaucoup plus souvent de voir les accidents inflammatoires, lorsqu’ils ne suivaient pas une marche violente et irrésistible, et les progrès de la gangrène, céder manifestement à l’influence d’un traitement général méthodique, lorsque celui-ci vient à être introduit pour la première fois. Et peut-être la guérison de la gangrène s’obtient-elle plus facilement alors que lorsque, survenant chez un malade depuis longtemps en traitement, il n’est plus possible de soumettre l’économie à un changement favorable.

Telle est en effet la première indication qui se présente, lorsque l’affection diabétique n’est reconnue qu’à l’occasion des accidents gangréneux: réduire immédiatement l’état gljcosurique à l’aide des ressources que l’hjgiène et la thérapeutique mettent à notre disposition. Je n’ai pas à m’occuper en ce moment du traitement à intervenir, lequel n’est autre que le traitement méthodique du diabète. Il est un seul point sur lequel je veuille m’arrêter actuellement, relatif à l’opportunité des alcalins dans la gangrène diabétique.

On se trouve toujours disposé à juger de l’opportunité d’une médication par l’issue des accidents auxquels on l’a opposée. Ceci n’est assurément que 1 expression légitime de l’expérience nécessaire. Cependant, il faut avouer que l’on se tromperait

souvent, si l’on s’en tenait aux résultats de l’observation brute.

« Pour ce qui est des alcalins, ditM. Musset, qui, grâce aux célèbres théories de MM. Miallie et Boucliardat, sur le mécanisme chimique de laglycosurie, sont le plus généralement employés, j’avoue que ma foi n’est pas bien grande, surtout quand la gangrène complique le diabète. S’il m’était permis, par deux faits que j’ai observés, de régler ma ligne de conduite à cet égard, je n’hésiterais pas à rejeter ce mode de traitement, car, dans ces deux cas, j’ai vu la gangrène s’accroître à mesure que les liquides de l’économie s’imprégnaient davantage des effets chimiques que j’avais voulu produire. Est-ce aux alcalins ou aux dispositions organiques des malades qu’il faut rattacher cette aggravation soudaine, dé sastreuse, des symptômes? » (1) «Peut-être, dit à son tour M. Marchai (deCalvi), sera-t-on disposé à croire, avec M. Musset, que les alcalins contribuent à la production de la gangrène. C’est aussi une opinion que j’ai entendu exprimer par Lenoir, de si regrettable mémoire, qui avait observé plusieurs exemples de gangrène diabétique à Vichy (2). Mais il est

(i; Musset. De la gangrène glycoémique et du diabète, Union medicale, 1859, t. III, p. 520.

(2) Je ne pense pas qu’on doive attacher une grande importance à l’opinion émise par Lenoir à ce sujet, et qui n’a pu s’appuyer suides bases bien sérieuses. La gangrène diabétique n’a jamais été observée que très- rarement 5, Vichy, comme je l’ai dit au commencement de cet article, et ce qu’a pu voir à ce sujet l’habile et regrettable chirurgien a dû se trouver incidemment très-amplifié.

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à remarquer que, dans presque toutes nos observations d’accidents gangréneux liés au diabète, les malades n’avaient subi aucun traitement, alcalin ou autre, par la raison toute simple qu’ils ne se savaient pas et qu’on ne les savait pas diabétiques. » (1)

Il est certain que le traitement de Vichj a coïncidé avec l’aggravation formelle des accidents gangréneux chez le malade dont j’ai rapporté l’histoire, et, bien que je sois convaincu que la maladie n’en aurait pas moins abouti aux mêmes résultats, je crois bien que les bains minéraux, pris dans ce cas d’une manière tout intempestive, n’ont pu qu’aggraver l’inflammation locale. Mais ce n’est pas en tant que bains alcalins ; des bains sulfureux auraient été en pareil cas nuisibles encore à un plus haut degré.

Quoique l’effet d’un traitement ne dépende pas assurément du but théorique que l’on se propose, je dois dire, à propos des remarques de M. Musset, que je viens de citer, que ce n’était nullement une action chimique, telle qu’il paraît la supposer, qu’il avait à attendre des alcalins. Nous verrons en son lieu ce qu’il faut penser de la médication alcaline dans le diabète et de la part qu’il convient de faire à la théorie chimique qui a présidé d’abord à son emploi. Nous devons nous en tenir en ce moment a la question purement clinique.

(1) Marchai (de Calvi). Recherches sur les accidents diabétiques, P. 133.

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Or, j’affirme qu’il ne faut pas plus attribuer, dans les cas auxquels il a été fait allusion, l’aggravation de la maladie, et son issue fâcheuse, à l’emploi des alcalins qu’à l’application du régime antidiabétique. Quand ces phlegmons et ces gangrènes ont un certain degré d’intensité, il n’appartient pas à une médication quelconque, pas plus qu’à aucune direction hygiénique, de les enrayer, sans qu’il y ait lieu pour cela de leur attribuer un rôle fâcheux.

Ce qu’il y a de certain, c’est que, dans la plupart des cas où la marche des accidents a été enrayée, les alcalins se sont trouvés employés, concurremment avec le régime nécessaire, et les autres moyens indiqués. On voit en particulier, dans les observations qu’Alquié a communiquées à M. Marchai (de Calvi), la gangrène s’enrayer pendant le cours du traitement thermal de Vichy. En un mot, je ne pense pas que le fait de la gangrène entraîne aucune contre indication à l’emploi méthodique de cette médication ; et il est clair que nous devons supposer celle-ci employée d’une manière rationnelle et non banale, et d’après les règles qui seront exposées plus loin.

Je me contenterai de signaler l’indication des toniques, du quinquina, du fer, des vins généreux, indication qui se rapportera d’abord d’une manière générale à l’état diabétique, et ensuite d’une manière particulière à la disposition gangréneuse. L’emploi de ces médicaments sera subordonné aux circonstances particulières, et il est évident que

GANGRÈNE DIABÉTIQUE. 179

l’on devra tenir compte, par exemple, de l’acuité fébrile des accidents.

Le traitement local n’est autre que le traitement ordinaire des phlegmons aigus et franchement inflammatoires et des gangrènes. Il est très-important de ne pas se laisser préoccuper exclusivement par le caractère gangréneux qui marque souvent les débuts mêmes de l’accident, et de porter une égale attention à l’inflammation des tissus. Il faut insister, tant qu’il est nécessaire, sur les émoiliens, et rejeter les applications irritantes et les bains stimulants. Dans les cas même les moins aigus en apparence , les onguents populaires auxquels les malades recourent si volontiers, surtout sur un mal peu douloureux encore, ont souvent été fort nuisibles.

Quand l’état gangréneux domine, les balsamiques trouvent leur indication, aussi la poudre de quinquina qui, employée largement, est en pareil cas un des meilleurs toniques, et les désinfectants, parmi lesquels le permanganate de potasse, très-recommandé par M. Demarquay, offre de grands avantages. Il est d’un prix peu élevé, n’altère pas le linge et n’a pas d’odeur par lui-même. M. Demarquay l’emploie dissout dans l’eau commune, dans la proportion de cinq à vingt-cinq pour cent.

Quant au traitement chirurgical de ces plaies elles-mêmes, on détachera avec soin les parties mortifiées, mais on sera sobre d’incisions et on s’attachera à limiter les débridements aux partiea non

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douloureuses, et qui ne laissent pas échapper de sang. Ceci ne s’applique cependant pas au début, où, lorsque l’inflammation marche du dedans au dehors, de larges incisions peuvent être nécessaires pour empêcher le pus de séjourner et de fuser entre les tissus, et donner jour aux parties mortifiées.

L'opportunité de l’intervention chirurgicale, et, en particulier, de l’amputation, dans la gangrène diabétique, a été portée par M. Verneuil devant la Société de chirurgie. ^I. Verneuil a rapporté cinq cas de gangrène chez des diabétiques, observés par lui, dans l’espace de cinq mois. Parmi ces malades, plusieurs étaient manifestement diabétiques depuis longtemps ; chez trois d’entre eux, la présence du sucre dans l’urine n’a été reconnue qu’après l’apparition de la gangrène ; chez un de ces derniers, la gangrène s’est limitée, et la santé s’est améliorée* sous l’influence d’un traitement approprié ; tous les autres sont morts.

Il est difficile d’apprécier encore au juste la portée de ces observations. Si les rapports de la gangrène avec le diabète sont bien déterminés aujourd’hui, les relations du diabète avec les maladies chirurgicales ne sont pas encore suffisamment établies pour que l’on en puisse tirer des conclusions générales. M. Demarquay, qui se livre avec une louable persévérance à l’examen des urines, dans les maladies chirurgicales, déclare « qu’il rencontre constamment le diabète chez les malades de son service (chirur-

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gical) » (1). Je reviendrai plus loin sur les observations de ce chirurgien distingué. Mais, avant de se hâter d’attribuer au diabète une part qui deviendrait bientôt exclusive, si le dire de M. Demarquay venait à se confirmer, au développement des maladies chirurgicales, il faudrait voir si la glycosurie ne serait pas dans quelques circonstances l’effet, etnonla cause, des maladies de longue durée avec lesquelles on la verrait si souvent coïncider.

Quant à l’opportunité de l’amputation dans les gangrènes diabétiques, soumise par M. Verneuil aux délibérations de la Société de chirurgie (2), elle n’a point été résolue, et ne pouvait l’être, cette question étant encore trop nouvelle pour la plupart des chirurgiens. On ne connait jusqu’ici qu’un cas avéré d’amputation pratiquée avec succès dans un cas semblable, dans l’observation de M. Musset, qui a été reproduite précédemment. Ce fait démontre l’innocuité possible d’une telle opération, mais ne saurait suffire pour indiquer une ligne de conduite.

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Bien qu’infiniment moins fréquente que l’amblyopie, puisque je ne l’ai rencontrée moi-même que trois fois, la cataracte paraît devoir être considérée sans

(1) Demarquay. Union médicale 1866, t. XXXII, p. 493.

(2) Séances delà Société impériale de chimirgie , in Union médicale, 1866, t. XXXII p. 444, 462, 491 et 510.

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conteste comme une des conséquences possibles du diabète. Cependant, on ne saurait y voir, à proprement parler, une manifestation symptomatique de cette maladie, au même titre que les phénomènes amblyopiques. C’est plutôt un accident du diabète, dont on ne peut que conjecturer le mode dé production, mais dont on ne saurait mettre en doute la dépendance où il se trouve de l’affection générale que nous étudions.

M. Lécorché, à qui l’on doit d’importantes contributions àl’histoire des troubles de la vision dans le diabète et dans l’albuminurie, a fait connaître d’une manière très complète les observations des médecins allemands et anglaisa qui l’on doit les premières observations de cataracte diabétique (1). M. Marchai (de Calvi) a également consacré à ce sujet un chapitre intéressant (2). J’emprunte à ces deux auteurs les principaux traits de cette étude.

Bien que je n’aie que de courtes indications à fournir au sujet des faits si peu nombreux que j’ai observés moi-même, je les reproduis.

Homme de 51 ans, dialjétique peut-être depuis plusieurs années. Le diabète n’avait été reconnu, en même temps que la cataracte (par M. Démarrés), que depuis trois mois. La santé générale ne paraissait pas

(t) Lécorclié. De la cataracte diabétique, in Archires générales de. médecine, 18GI, 5‘’ série, t. XVII, p. 572 et 725 et t. XVIII, p. 64.

(2) Marchai (de Calvi), Recherches sur les accidents diabétiques, 1864, p. 484.

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altérée, sauf un peu de fatigue, un certain degré d’anapbrodisie et un anthrax récent.

Femme de 58 ans, assez obèse; diabète datant (renviron 2 ans^ reconnu depuis six semaines, affaiblissement, eczéma vulvaire, santé du reste peu altérée; cataracte commençante.

Femme de 51 ans; diabète survenu il y a 18 mois, paraissant remonter à quelques mois auparavant, assez affaiblie; santé passablement conservée. La vue avait commencé à s’affaiblir à droite, il y a un an; cataracte complète à droite, commençante à gauche.

La cataracte diabétique présente plusieurs circonstances frappantes: l’age peu avancé des sujets qu’elle atteint , sa plus grande fréquence chez l’homme, la rapidité de sa marche et la forme (molle) de l’altération du cristallin.

La cataracte ordinaire se rencontre le plus souvent chez la femme, et se rencontre généralement entre 60 et 70 ans (Desmarres ). La cataracte diabétique est plus commune chez l’homme, ce qui s’explique par la plus grande fréquence du diabète dans ce sexe, et c’est de vingt-cinq à quarante ans qu’elle se montre surtout. Les cinq observations recueillies par M. Lécorché concernent cinq individus du sexe masculin, et de l’âge de quatorze ans et demi, seize ans, trente et un, trente deux et quarante-cinq ans. Une observation publiée dans un journal anglais est relative à une jeune fille de quinze ans ; et M. Tartivel a publié une observa-

ACCIDENTS

tion fort intéressante dont le sujet était un garçon de vingt-deux ans (1).

L'apparition de la cataracte a été quelquefois précédée de névralgies temporales ou sus-orbitaires, ou encore de fièvres intermittentes, généralement rebelles au quinquina; mais plus souvent par de l’amblyopie légère, passagère ou définitive, ou par de l’ambljopie grave.

Ce n’est que dix-huit mois ou deux ans après le début du diabète qu’on l’a vue apparaître, d’après les observations rassemblées par M. Lécorché. Cependant elle paraît s’être montrée, dans une des miennes, beaucoup plus tôt, et dès le début de l’alTection diabétique. Son apparition coïnciderait ordinairement avec une exaspération de la glycosurie. Il n’en a pas été ainsi dans mes propres observations ; car il est exprimé dans toutes les trois que l’aftection diabétique se trouvait au moins amoindrie pendant le développement de la cataracte. M. Fauconneau-Dufresne a rapporté un cas assez curieux où l’on voyait la cataracte se guérir quand le diabète se développait, et reparaître lorsqu’il diminuait.

Les symptômes offrent certaines ])articularités dépendant de la nature ordinairement molle ou demimolle de la cataracte, et de la rapidité de sa marche, deux circonstances qui peuvent être considérées comme connexes.

Lorsque cette cataracte se développe, dit M. Lé-

(l) Unionmédicale,n'' à\x 20 décembre 1860 p. 603.

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corché, les malades se plaignent d’avoir la vue masquée par un brouillard léger qui, limité à un oeil (le droit ordinairement), s’étend à l’autre dans un laps de temps qui varie de quelques jours à quelques semaines. Les particularités d’aspect des corps, dont ils ne saisissent bien que les contours, leur échappent insensiblement ; bientôt ils n’aperçoivent plus que les objets volumineux, et encore seulement quand ils sont fortement éclairés. Bien différents des malades atteints de cataracte dure, les diabétiques cataractés recherchent la lumière directe et fuient la lumière diffuse.

Lorsque cette cataracte est complète, la lentille est volumineuse et comme soufflée (de Graefe), uniformément blanchâtre, teintée de bleu. Lorsque la marche de l’altération n’est pas trop rapide, on constate, à la face postérieure du cristallin, des stries qui de la périphérie convergent vers le centre, ou qui, devenant chaque jour plus nombreuses, envahissent peu à peu toute la lentille Lorsque la cataracte est complète, le cristallin présente fréquemment à sa surface des lignes d’étendue variable, qui se distinguent par leur teinte de l’opacité générale moins prononcée qui les environne, et sont bien évidemment les vestiges des stries du début.

La matière cristalline et l’humeur aqueuse des diabétiques atteints de cataracte ne contiennent pas de glycose. Le cristallin est plus volumineux qu’à l’état normal. La capsule demeure à peu près intacte.

Le cristallin présente les altérations qui appartien-

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lient à la cataracte molle ou demi-molle^ c’est-à-dire la granulation des cellules et des tubes de l’humeur de Morgagni, des granulations élémentaires qui les réunissaient par groupes plus ou moins difficiles à dissocier, la disparition du noyau de ces tubes et de ces cellules, des granulations et des cellules graisseuses volumineuses se montrant au milieu de ces éléments altérés. La rétine offre en même temps des traces manifestes d’atrophie, qufine paraît être autre chose que la conséquence naturelle et forcée du repos prolongé auquel cette membrane a été condamnée par l’opacité du cristallin (1).

La cataracte diabétique marche quelquefois avec une rapidité surprenante, se complétant en quelques semaines, ou même en quelques jours, tandis que la cataracte ordinaire met des mois et même des années à atteindre son développement complet.

M. Lécorché prétend que la cataracte n’apparaît qu’à une époque avancée du diabète et donne le droit de pronostiquer une mort à peu près certaine et plus ou moins rapprochée (2). La gravité de ce pronostic est certainement très-exagérée.

On n’a émis jusqu’ici que des opinions conjecturales touchant la pathogénie de la cataracte diabétique. On a cherché le sucre dans le cristallin et dans les humeurs de l’œil sans l’y rencontrer. M. Mitchell et M. Richardson ont vu l’opacité du cristallin se

(1) Lécorché. Mémoire cité, t. XVII, p, 580 et 584.

(2) Lécorché. Mémoire cité,t. XVIII, p. 65.

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produire par suite de l’injection de liqueurs sucrées, ainsi que de liqueurs saturées par différents sels. Il est rare que les résultats d’expériences de ce genre puissent être appliqués avec quelque rigueur aux faits pathologiques. M. Mialhe a essayé d’expliquer la cataracte diabétique par l’acidification des humeurs de l’œil, et a appuj^é cette explication sur des résultats thérapeutiques qui n’ont pas une grande valeur dans la question, et par des considérations trèsingénieuses, mais assez éloignées de toute démonstration.

M. Lécorché croittrouver la cause de cette altération dans l’appauvrissement des liquides : c( en présence de l’émaciation qu’amène tout diabète qui a suivi son cours, lorsqu’on constate des tubercules pulmonaires,une diarrhée colliquative, lorsque partout la vitalité s’éteint, lorsque l’infiammation la plus légère est suivie de gangrène, lorsque le sphacèle envahit, parfois spontanément, des surfaces étendues, lorsqu’on assiste chaque jour à cette mort graduelle qui se traduit par la chute des cheveux et par la carie des dents, il n’y a rien d’étonnant qu’un organe dont la vitalité est fort peu prononcée, même à l’état normal, que le cristallin, dont la nature rappelle celle des productions épidermiques, soit soumis aux mêmes.lois, et qu’il cesse de vivre, au moins physiologiquement I) (1).

M. Marchai (de Calvi) suppose que la cataracte

(1) Lécorché. Mémoire cité, t, XVII, p. 729.

diabétique se forme sous l’influence d’une altération matérielle du système nerveux. « La nutrition de l’œil, comme d’ailleurs toute nutrition , est sous l’influence du système nerveux. Ne savons-nous pas que les humeurs se troublent, que la cornée s’ulcère et se perfore après la section intra-cranienne du trijumeau? On ne peut douter que le sucre n’exerce à la longue une action nuisible sur le système nerveux.... Que le centre visuel encéphalique (supposé) ou que le nerf optique, ou que la rétine, ou que le nerf trijumeau dans ses fibres sensibles, soient lésés sous l’influence du diabète, enverrait survenir l’amblyopie ; que les fibres ganglionnaires qui président à la nutrition de l’œil soient lésées, et l’on verrait se produire l’opacité des cristallins » (1).

Cette conjecture de M. Marchai (de Calvi), car cet écrivain distingué n’assigne pas d’autre caractère aux remarques qui précèdent, n’est peut-être pas aussi éloignée de celle de M. Lécorché qu’on pourrait le penser. Les ulcérations et les dégénérations de tissus qui surviennent à la suite des sections expérimentales ou des lésions organiques des nerfs sont le produit de véritables cachexies locales, fort analogues aux cachexies générales qui occasionnent des altérations semblables.

Mais je doute qu’il soit exact de définir la cachexie du diabète par un appauvrissement des humeurs

(1) Marchai (de Calvi). Recherches sur les accidents diabétiques, 1864, p. 503.

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analogues à ce que comporte en général l’idée de cachexie. Je ne parle pas ici de la cachexie finale du diabète, qui ressemble à celle de toutes les maladies chroniques qui doivent se terminer par la mort, mais de la cachexie essentielle du diabète, de celle qui survient quelquefois avec une si grande rapidité sous l’influence de l’état diabétique. Celle-ci se distingue des cachexies proprement dites, en ce qu’elle se dissipe avec une rapidité égale à celle qu’avait affectée son développement; eC si j’applique le mot de cachexie à la modalité de l’organisme à laquelle je fais allusion, c’est pour exprimer sa ressemblance avec l’état définitif qui accompagne la maladie parvenue à un degré ou à une période irrésistible.

Les effets du diabète sur l’organisme, ressemblent tout à fait à ceux d’un empoisonnement. Quelquefois l’organisme, impuissant à réagir contre l’agent toxique qui l’imprègne, y succombe : mais s’il a résisté, il retrouve ses conditions normales dès que la cause du mal a été éloignée. Je ne fais qu’indiquer ici ce point de vue, je le développerai ultérieurement. Mais s’il est juste, il n’y a rien de surprenant que certains tissus, et le cristallin en particulier, se trouvent altérés d’une certaine façon par la contamination du sang, et il ne serait pas nécessaire, pour admettre cette hypothèse, que le sucre eût été rencontré en nature dans le cristallin.

M. Marchai (de Calvi) a exposé les indications du traitement chirurgical de la cataracte diabétique

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d’une manière si judicieuse, que je reproduirai textuellement les considérations qu’il a présentées sur ce sujet.

Deux conditions sont indispensables au succès de l’opération, l’une locale et commune à toutes les cataractes, l’autre générale et propre à la cataracte diabétique. La condition locale et commune est que la rétine ait conservé sa sensibilité, ou, plus généralement, qu’il n’existe aucune autre lésion de l’œil qui, la cataracte opérée, puisse maintenir irrémédiablement la perte delà vue. La condition générale et propre est que l’on ait fait cesser la glycosurie, ou au moins qu’on l’ait réduite très-notablement par le traitement anti-diabétique. Les nombreux revers qui, pendant longtemps suivirent l’opération, à tel point que des chirurgiens distingués^ notamment M. Chassaignac, avaient renoncé à la pratiquer, venaient encore plus de défaut de cette condition essentielle que du mauvais choix du procédé.

On ne doit pas considérer, et de Graefe ne considère pas comme une contre-indication formelle de l’opération, l’affaiblissement irréparable de l’organisme, voué à une prochaine destruction, sous l’intluence par exemple de la phthisie pulmonaire, attendu que c’est encore une consolation pour un malade de revoir, ne fût-ce que pendant quelques jours, la lumière, et par elle ceux qui lui sont chers.

Il faut le répéter, ce qui est d’absolue nécessité, c’est de traiter et de réduire le diabète avant de faire l’opération. Et comment ne pas redouter une

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opération , particulièrement sur l’œil , chez les glycosuriques non amendés , quand on sait par une foule d’exemples, quels accidents terribles les plus légères blessures peuvent leur occasionner? « 11 y a quelque temps, dit M. Galezowski, M. Desmarres opérait ces malades (de cataracte diabétique) par l’extraction avec excision d’une large partie de l’iris, cela ne réussissait pas. Il a renoncé à cette méthode, et il fait maintenant l’extraction ordinaire sans l’excision de l’iris; seulement il attend, avant d’entreprendre l’opération, que l’organisme se soit complètement modifié par un régime convenable, et que les urines ne contiennent plus de sucre au moins depuis deux ou trois semaines. De cette manière, nous avons obtenu, cette année, (1863), à la clinique, deux guérisons complètes sur deux malades, dont l’un a été opéré par M. Desmarres père et l’autre par M. Desmarres fils » (1).

M. Desmarres, on le voit, exige qu’il n’y ait plus de sucre dans les urines. Malheureusement, dans quelques cas, malgré le traitement anti-diabétique le plus complet, on ne peut obtenir ce résultat. Faudrait-il alors ne pas opérer et se refuser absolument aux supplications du malade ? Je ne le crois pas, et il me suffirait qu’il y eût une très-notable diminution de la glycosurie. Seulement, je ne laisserais pas ignorer au sujet, ni à ses proches, les chances défavorables que la persistance du diabète

(1) Gazette des hôpitaux, 30 mai 1863.

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ferait peser sur l’issue de l’opération. Du reste, dans le cas même où le sucre a complètement disparu des urines, il faut encore faire quelques réserves, parce que, malgré tout, quand les tissus ont été longuement modifiés par la glycosurie, il est toujours à craindre qu’il ne leur reste quelque propension à l’inflammation et à la gangrène (1).

(1) Marchai (de Calvi). Recherches sur les accidents diabétiques, 1864, p. 506.