MALADIES DE L ’ E NOÉPII A LE

surtout lorsqu’il s'agit d’un individu ayant passé sa vie parmi des conditions hygiéniques telles que celles que l’on peut supposer au sujet de cette observa^ tion.

Il est incontestable que la glycosurie est un phénomène qui se produit facilement sous l’influence de troubles cérébraux, peut-être de troubles spinaux, ce qui est beaucoup moins avéré.

Les faits de traumatisme cérébral, si nous laissons de côté ceux de la physiologie expérimentale, en fournissent les preuves les plus concluantes. Les observations de M. Reynoso et de M. Michéa sur les épileptiques sont en concordance parfaite avec les précédents. C’est lors des accidents convulsifs que A. Becquerel rencontrait du sucre, en même temps que de l’albumine, chez la paralytique générale dont il a rapporté l’observation. Il se comprend aisément que les perturbations violentes du système nerveux déterminent, parmi les phénomènes chimiques qui s’accomplissent dans le liquide sanguin, des désordres qui en dérangent l’harmonie, en se traduisant par l’apparition momentanée du sucre ou de l’albumine dans l’urine. Et on doit admettre en même temps que la glycosurie symptomatique de ces désordres de l’innervation vienne à persister chez quelques individus, et à donner lieu à un véritable diabète.

L’interprétation qui conduit à ne voir, dans les accidents cérébraux présentés par des individus diabétiques, que des conséquences du diabète, n’est

COMPLICATIONS

donc commandée, ni par l’observation directe, ni par le raisonnement, c’est-à-dire par la déduction rationnelle des faits, et rien ne semble légitimer une insistance systématique à ce sujet.

Ce n’est pas une raison pour que les accidents cérébraux des diabétiques, d’origine purement fonctionnelle, congestive ou même organique, nepuissent reconnaître dans quelques circonstances la glycosurie, pour cause effective. Il n’est pas un état diatliésique qui ne puisse mettre en jeu l’innervation centrale^ soit dans sa-modalité fonctionnelle, soit dans sa texture. Il n’y a pas de raison pour que la glycosurie fasse exception. Je suis plutôt étonné que de telles conséquences soient aussi rares qu'elles le paraissent: mais les faits connus aujourd’hui, sur lesquels on pourrait établir avec quelque sûreté une telle subordination entre ces deux séries pathologiques, sont trop peu nombreux pour que nous ne les rangions pas parmi les faits accidentels qui peuvent s’observer dans le diabète, mais ne tiennent qu’une place très-secondaire dans l’histoire pathologique de cette affection.

La diathèse glycosurique se combine assez souvent avec la diathèse urique.

Les relations de la goutte en particulier avec le diabète ont frappé plusieurs observateurs, et ont été l’objet de conceptions théoriques particulières. Je

ne m’occuperai ici de la rencontre du diabète avec les manifeslalions de la goutte et de la gravelle qu’au point de vue clinique, et sans y voir autre chose que de simples complications.

Comme les documents que l’on possède sur ce sujet intéressant sont fort peu nombreux, et consistent généralement en assertions assez vagues et superficielles, je pense qu’il ne sera pas sans utilité de reproduire un extrait de toutes les observations de ce genre que j’ai recueillies. Elles mettront les personnes, désireuses d’étudier cette question, à même de mieux juger de la nature de ces faits, de la corrélation qui existe entre eux, et d’apprécier les considérations auxquelles ils pourront donner lieu. Ces observations seront réparties en trois catégories :

Gravelle,

Goutte,

Goutte et Gravelle réunies.

Les observations qui me sont propres, et que j’ai cru pouvoir utiliser, d’après la nature des renseignements qu’elles contiennent sur ce sujet, sont au nombre de 50 pour les femmes et de 220 pour les hommes.

Ces observations comprennent :

Gravelle : Femmes 6

Hommes 17

Goutte : Femmes 1

Hommes 19

Goutte et gravelle : Femmes 2

Hommes 3

COM PLICATIONS.

Ce qui donne pour 270 observations de diabète :

Gravelle 23

Goutte - 10

Goutte et gravel'e 5

Gravelle. — 1“ Femme de 40 ans; diabétique depuis deux ans. Il y a quatre ans, coliques néphrétiques et gravelle. Symptômes diabétiques très-complets. 68 grammes de sucre. Les années suivantes, grande amélioration du diabète. Les manifestations graveleuses ne se sont pas reproduites ; mais rhumatisme de la jambe droite.

2“ Femme d’âge moyen ; diabétique depuis deux à trois ans. Avait eu autrefois des coliques néphrétiques. A rendu encore des graviers volumineux, il y a trois ans, pas depuis cette époque.

3° Femme de 60 ans ; diabétique depuis six à douze mois. Il y a quatre mois, première apparition de gravelle urique, accompagnée d’un peu de sang, avec vives douleurs rénales ; nouvelles apparitions consécutives des mêmes phénomènes.

4° Homme de54ans; diabétique depuis deux ans, quantité modérée de sucre ; a eu, il y a plusieurs années, des coliques néjdiré tiques et a rendu des graviers; séjourà Contrexéville quatre ans de suite. Il ne rend plus de graviers, et éprouvm de la fatigue plutôt que de la douleur vers les reins.

5” Homme de 53 ans ; diabétique depuis une époque indéterminée. Coliques néphrétiques beaucoup plus

anciennes/ reproduites de nouveau récemment, très vives. Il souffre liabituellement des reins. lia rendu de la gravelle rouge et des mucosités glaireuses. La soif diabétique cesse de se faire sentir quand les douleurs rénales augmentent.

6” Homme de 58 ans ; il y a vingt ans, coliques néphrétiques qui se reproduisent pendant dix ans, à des intervalles éloignés, avec émission de gros graviers d’acide urique. H y a dix ans, les urines, qui étaient habituellement très chargées, deviennent très claires, et depuis il n’y a eu apparence ni de dépôts urinaires, ni de douleurs rénales. En même temps une soif vive se développait ; le diabète n’était reconnu que quatre ans après.

7*^ Homme de G3 ans; à l’âge de 46 ans, coliques néphrétiques prolongées, qui ne se reproduisent plus; diabétique depuis deux ans environ. Quelques retours de douleurs rénales vives avec urines très sédimenteuses et graviers rouges. Alors le sucre disparaît pour quelque temps, puis il se reproduit en grande proportio]). On a constaté à plusieurs reprises de telles alternatives entre la gravelle et la glycosurie. La santé générale n’est pas du reste très altérée. Le malade, revu deux ans après, est très affaibli, bien que peu amaigri. Il a une soif modérée, avec sueurs profuses. Il ne se plaint que de légères douleurslombaires. On trouve 23 grammes de sucre avec acide urique assez abondant, mais aucun dépôt urinaire apparent depuis un an.

8° Homme de 58 ans; rhumatisant, venu à Vichy

COMPLICATIONS

en 1854 pour des coliques néphrétiques datant déjà de quelques années. Ces coliques se reproduisirent depuis lors de temps en temps, avec émission de graviers. Revu en 1866 : depuis quatre mois, douleurs rénales et le long des voies urinaires, surtout par la marche ; il ne rend plus de sable rouge, mais du sang paraît facilement par l’exercice. Très débilité en apparence par son régime habituel et sa vie sédentaire (notaire), on trouva, il y a deux mois, 59 grammes de sucre dans l’urine, avec absence presque complète de symptômes diabétiques. Du reste, après deux mois d’un régime approprié et du traitement thermal de Vichy, le sucre avait disparu.

9“ Homme de 68 ans; il y a sept ans, rhumatisme articulaire aigu, récidivé deux ans après. 11 y a quinze jours el huit jours, colique néphrétique à droiie, de trente-six heures ; n’a rendu qu’un peu de sable rouge. On a constaté, il y a six mois, un diabète avec quelques symptômes nerveux ; le sucre a persisté trois mois, puis a disparu, sans s’être encore montré de nouveau.

10® Homme de 62ans; diabétique depuis dix ans. Il y aencore quinze grammes de sucre dansTurine, de la faiblesse, mais pas de symptômes prononcés. Depuis l’apparition du diabète, il est devenu graveleux et sujet aux coliques néphrétiques.

11“ Homme de 59 ans; depuis six ans, trois coliques néphrétiques à gauche; graviers nombreux et assez volumineux d’acide urique. 11 n’y a que huit mois que les symptômes diabétiques ont apparu. On

a trouvé une proportion notable de sucre, qui a peu à peu disparu. Il n’y a eu depuis lors aucune apparition de sable dans l’urine.

12'" Homme de 58 ans; Il y a quinze mois, une colique néphrétique à droite^ suivie de l’émission d’un petit gravier. Traitement à Contréxeville, où il rend du sable en abondance. Apparition du diabète il y a six mois. Grande atténuation des symptômes. Il y a encore de quinze à vingt grammes de sucre.

13” Homme de 64 ans; diabète très récent. Rend quelquefois un peu de sable urique.

14” Homme de T 3 ans; diabétique depuis un an, peut-être davantage ; 80 grammes d’abord, de I5à20 grammes actuellement. La santé n’est pas très altérée. Il rend souvent une poudre urique abondante.

15” Homme de 62 ans; diabétique depuisplusieurs années. 45 grammes de sucre il y a cinq mois, très peu actuellement. Santé assez satisfaisante. Sable rouge habituel dans l’urine.

16” Homme de 55 ans; diabète il y a trois ans, à la suite d’un rhumatisme articulaire aigu, traité largement par les émissions sanguines, symptômes modérés. Urines très sédimenteuses, sable rouge abondant.

17' Homme de 66 ans; depuis cinq ans, gravelle et catarrhe vésical, traités à Contrexeville. Diabétique depuis six mois. En traitement depuis quatre mois, il ne reste qu’une quantité de sucre insignifiante.

COMPLICATIONS

18° Homme de GO ans; rhumatisant diabétique depuis six ans. Bien qu’ayant 50 grammes de sucre, il se trouve assez bien portant, mais très affaibli. Il y a eu, il y a un an, une recrudescence du diabète. Depuis longtemps l’urine colorait habituellement en rouge les parois du vase, sans qu’il y eût presque de dépôt. Mais, depuis qu’il prend de l’eau de Vichy (transportée), il rend des sables rouges, fins, trèsabondants. Cependant ces sables disparaissent complètement en suivant le traitement thermal de Vichy, et l’urine devint décolorée, pâle et louche. Le sucre continue de se montrer en proportion considérable.

19° Homme de 31 ans; diabétique depuis quatre ans. Peu malade. Il rend quelquefois des sables rouges.

20° Homme de 70 ans ; diabétique depuis plusieurs années, et graveleux.

21° Femme de 52 ans ; diabétique depuis au moins deux ans. Depuis longtemps l’urine présentait fréquemment des dépôts uriques pulvérulents. L’analyse de l’urine montre, pendant plusieurs années consécutives, une grande prédominance d’acide urique, et quelquefois du phosphate ammoniaco-magnésien en abondance. Le sucre se maintient en très faible proportion.

22° Femme de 55 ans; modérément diabétique, vives douleurs de reins etgravelle urique assez abondante.

23° Femme de trente ans ; depuis deux ans diabète,

considérable d’abord, et qui s’est fort amendé. Il n’a jamais été rendu degravelle. Mais à la même époque a eu lieu une colique néphrétique à d^’oite, très violente, de quarante-cinq heures de durée, ayant laissé un point très douloureux au niveau du rein droit, avec urines sanglantes après le moindre exercice. Il est très probable qu’il existe de la gravelle dans le rein.

Goulle. — 24“ Homme de 51 ans; fils de goutteux. Depuis l’âge de 27 ans, goutte aiguë, un accès d’abord, puis deux ou trois accès par an, de huit à vingt jours de durée, à peu près exclusivement aux orteils, sans gravelle. Devient diabétique à l’âge de 51 ans.

25° Homme de 65 ans; goutte aiguë depuis longtemps, habituellement enrayée par la liqueur de Laville. Les accès s’éloignent depuis qu’il a renoncé à des habitudes sédentaires (ancien notaire). Pris de diabète il y a un an, dont les manifestations ont disparu promptement sous l’influence du régime et du traitement.

26° Homme de 48 ans ; accès de goutte au gros orteil, il y a six ans. Nouvel accès il y a six mois seulement, moins douloureux, mais plus long, et a) ant laissé du gonflement persistant. Le diabète, qui remontait peut-être aune époque très éloignée, a été reconnu il y a deux ans. Il y a encore 63 grammes de sucre, bien que les symptômes soient peu prononcés.

COMPLICATIONS

2T Homme*de 40 ans; goutte héréditaire. Il y a dix ans (en 18G4), apparition de la goutte aiguë aux orteils. Depuis, accès légers d’abord, puis plus violents, reparaissant à intervalles de six, huit mois, un an, passant d’un pied àl’autre^ gagnant plus tard les genoux, et puis les mains, sans laisser de vestiges après leur résolution. Physionomie éminemment goutteuse. Usage habituel du colchique, santé très bonne du reste. Pas de gravelle. En 1865, manifestations de la goutte fort amoindries. Un accident violent de pleurodynie. Un peu d’intermittence du pouls. Du sable rouge a paru dans l’urine depuis l’an dernier. En février 1866, atteinte soudaine de diabète, avec troubles digestifs, et symptômes très prononcés. Amélioration notable de ces derniers, après six mois de régime et de traitement, mais encore 50 grammes de sucre. En 1867, n’a eu que de légères atteintes de goutte; un peu de sable rouge dans burine, surtout après avoir pris de l’eau de Vichy; symptômes diabétiques légers, encore 30 grammes de sucre. Régime suivi assez imparfaitement. En 1868 continuation du même état : le diabète persiste sans grand trouble de la santé, la goutte articulaire ne se manifeste qu’à peine. Mais il y a eu un accident de congestion cérélirale. A part cela, l’état actuel paraît assez satisfaisant et se prête aux habitudes insuffisamment régulières du sujet.

28® Homme de 55 ans; goutteux depuis longtemps, et traitant la goutte parles acides (anglais). Il y a de

violents accès de goutte aiguë , très généralisés. Les pieds demeurent, dans les intervalles, d’une grande sensibilité, les doigts restent légèrement gonflés; il y a des douleurs vagues dans les articulations. Un diabète passager survienten 1862; depuis lors, jusqu’en 1866, il y a plusieurs alternatives de manifestations diabétiques et de manifestations goutteuses qui cèdent et se remplacent successivement. Le malade attribue ces retours alternatifs au régime qu’il suit, tantôt fortement azoté, lorsqu’il est diabétique, et tantôt débilitant lorsqu’il est goutteux.

29° Homme de 39 ans; goutteux depuis six ans, diabétique depuis quatre ans. 11 a eu depuis lors des accents de goutte violents, prolongés et généralisés. (1 a également des alternatives de diabète, jamais intense. Depuis dix-huit mois, il se trouve, sous ce double rapport, dans un état satisfaisant, n’ayant plus que des imminences d’accès de goutte, et n’ayant que par intervalles un peu de sucre dans l’urine.

30° Femme de 71 ans; depuis plusieurs années, goutte chronique, avecparoxysmes aigus aux doigts, très déformés, et au gros orteil. Depuis deux ans très-diabétique, avec eczéma pudendi opiniâtre. Peu de manifestations goutteuses aiguës, mais résistance du diabète.

31° Homme de 68 ans; on a reconnu, il y a six mois, un diabète dont les symptômes étaient assez incomplets, et dont il est difficile de préciser l’origine .

COMPLICATIONS

Les articulations des doigts et des gros orteils sont déformées et parfois assez douloureuses. Il apparaît très rarement un peu de sable rouge.

32'’ Homme de 59 ans; depuis plusieurs années, sujet à des douleurs erratiques dans les jointures des doigts, plus tard dans le gros orteil, avec raideur des articulations au réveil ; atteintes de scia- * tique. Diabète ultérieur, toujours léger et cédant facilement au régime. Pendant plusieurs années la santé se maintient satisfaisante, sauf la persistance, sans aggravation, de ces douleui's articulaires, et la nécessité de suivre exactement son régime, sous peine de voir reparaître un peu de sucre dans l’urine avec quelques symptômes diabétiques.

33” Homme de 60 ans ; diabétique depuis huit ans. Alternatives de rétablissements et de rechutes. 20, 30 et 40 grammes de sucre, à des époques diverses. Les symptômes diabétiques sont caractérisés, sans offrir de gravité. Ce n’est que six ans environ depuis que cet état avait commencé de se montrer, qu’apparaissent de légères nodosités et des douleurs habituelles dans les petites jointures. On n’a jamais vu de sable dans l’urine.

Goullc et gravcUc. — 34” Homme de 53 ans; il y a vingt ans qu’il a des accès de goutte aiguë, des coliques néphrétiques et de la gravelle, pour lesquels il a suivi à plusieurs reprises les traitements de Vichy et de Contréxeville. On a reconnu récemment le diabète, dont l’origine demeure difficile à préciser.

Je trouve de 20 à 30 grammes de sucre. Pendant les rnnées suivantes, la goutte se montre à peine. Le diabète se maintient à un faible degré, le sucre disparaît quelquefois, mais reparaît par le moindre écart de régime. Le malade remarque que du sable rouge se montre en abondance quand le sucre est absent. La santé générale est assez satisfaisante.

35° Homme de 64 ans; goutte aiguë et gravelle caractérisées depuis trente ans. Les reins sont habituellement douloureux etil rend beaucoup de sables. Les accès de goutte ne laissent aucune trace aux jointures. 11 j a dix-huit mois que le diabète est survenu, et a été très amélioré par le traitement,

36° Homme de 59 ans; en 1857 (ayant 48 ans), accès de goutte au gros orteil et gravelle (traitement à Vichy). En 1859, nouvel accès de goutte ; accès très violent en 1860. 11 n’y en a pas eu depuis. Devient diabétique en 1863, et le sucre disparaît promptement. Nouvelle atteinte en 1866. Quelques étourdissements à forme lipothymique. En 1868, dans l’hiver, 80 grammes de sucre qui disparaissent assez rapidement. Emission abondante de sables uriques. Le sucre repai’aît en août; les urines renferment 14 grammes de sucre et beaucoup d’acide urique. Pas de symptômes diabétiques, mais confirmation des accidents lipothymiques.

38° Femme de 65 ans; coliques néphrétiques, graviers volumineux. Etat goutteux, vague, héréditaire. Diabète à peu près guéri, mais se reproduisant passagèrement.

232 COMPLICATIONS

39° Femme de 55 ans ; rend des graviers volumineux avec symptômes plutôt vésicaux que rénaux; souvent du sable rouge. Plus tard, goutte chronique, avec déformations peu douloureuses, mais assez considérables des doigts. Apparition sourde d’un diabète sansdoute méconnupendantlongtemps. Etatgénéral médiocre, sans manifestations symptômatiques déterminées; légère tendance cachectique.

Tous les faits qui viennent d’être relatés ne présentent pas une égale importance. Quelques-uns, où nous trouvons simplement signalées quelques apparitions de poussière urique ou un peu de goutte chronique aux doigts, ne paraissent pas offrir une grande signification. Mais la plupart d’entr’eux nous montrent des exemples bien caractérisés de gravelle avec coliques néphrétiques ou de goutte avec accès aigus.

Dans plusieurs cas on a noté l’hérqdité de la diathèse urique, et celle-ci existait probablement dans la plupart de ces faits. Ce qu’il y a de certain, c’est que les manifestations de la diathèse urique avaient presque toujours précédé le diabète de longtemps.

Il n’y a pour la goutte d’exception que dans l’observation 33°, et encore ne s’agissait-il que d’un peu de goutte chronique aux doigts, survenue chez un homme de soixante ans, diabétique depuis longtemps. Pour ce qui concerne la gravelle, nous voyons, dans l’observation 10°, les coliques néphrétiques et la gravelle survenir dans le cours d’un dia-

bète, qui paraissait établi depuis plusieurs années, et, dans les observations 3° et 9°, de semblables accidents apparaître dans un diabète qui ne date que de peu de temps. Enfin, dans l’observation 13°, nue colique néphrétique violente et suivie d’une douleur rénale fixe, avec hématurie, a coïncidé avec l’apparition du diabète, sans avoir donné encore issue à unegravelle probable.

Il est donc incontestable que le diabète survient assez fréquemment chez des individus affectés de diathèse urique, à la suite de manifestations caractéristiques de la gravelle et de la goutte.

Cependant, il ne faut pas s’exagérer la portée, non plus que la proportion de ces faits. M. Marchai (de Calvi) a émis l’opinion que le diabète n’est autre chose qu’une « manifestation goutteuse, subordonnée, comme toutes les manifestations du même ordre, à la diathèse urique.» (1). Il y a là une question de pathogénie qui sera traitée ailleurs. Je veux en ce moment m’en tenir à la simple constatation des faits.

La combinaison des manifestations de la diathèse urique, et de la goutte en particulier, avec le diabète, se représente trop souvent pour qu’il s’agisse d’une simple coïncidence. Mon ami, M. Henri Gueneau de Mussy, dont la pratique à Londres est fort étendue, a été frappé de sa fréquence. J’ai souvent constaté moi-même que l’urine diabétique renferme un excès

(1) Marchai (de Calvi). Recherches sur les accidents diabétiques, p. 631.

COMPLICATIONS

d’acide urique, et il n’est pas rare^ au dehors des faits appartenant à la gravelle proprement dite, de voir l’acide urique s’y montrer sous forme de dépôts uratiques ou de grains rouges isolés. Nous rechercherons plus loin quelle signification , paraît devoir être attribuée à ces faits connexes, et s’il ne faut pas y voir le témoignage d’une analogie de causes et d’une communauté de siège, plutôt que d’une identité de nature. Dans tous les cas, il faut se garder de forcer des rapprochements que nous montre la clinique, mais auxquels il importe de laisser leur caractère pathogénique respectif.

On trouve dans l’ouvrage de M. Marchai (de Calvi) le passage suivant : « L’auteur d’une très-belle thèse sur la goutte, M. Galtier-Boissière, m’a affirmé, dès mon premier mot sur l’identité de nature de la goutte et du diabète commun, que, chez la majorité des goutteux, il avait observé la glycosurie » (1).

Cette assertion m’avait vivement surpris. Je ne m’étais pas attaché, il est vrai, à cette recherche spéciale; cependant quelques analyses isolées ne m’avaient montré rien de semblable. Garrod, qui a reproduit un grand nombre d’analyses d’urine, dans les cas de goutte aiguë et de goutte chronique, n’avait pas signalé la présence du sucre : il est vrai qu’il ne l’avait peut-être pas cherché (2).

(1) Marchai (de Calvi). Recherches sur les accidents diabétiques, p. 637.

(2) Garrod. The nature and treutment of goût and rheumatic goût. London, 1859, p. lo8.

Je me suis adressé directement à mon ami, M. Galtier-Boissière, pour avoir l’explication de cette assertion inattendue, et j’ai appris que M. Marchai (de Calvi) avait reproduit inexactement sa communication, qu’il importe de rectifier.

M. Galtier-Boissière a examiné l’urine, au point de vue du sucre, dans cent cas environ de goutte, et n’en a trouvé que sept ou huit fois. Dans un seul cas, la glycosurie a persisté après l’accès de goutte, et le malade est, trois ans après, mort diabétique et tuberculeux. Le diabète existait-il préalablement? On l’ignore. Mais ce que ce fait présente de très-particulier, c’est le développement d’une tuberculose chez un goutteux , circonstance fort rare.

On voit que nous sommes très loin des résultats prêtés par inadvertance à M. Galtier-Boissière. Il sera très-intéressant de multiplier les recherches de ce genre : mais, jusqu’à présent, nous ne pouvons voir, dans la coïncidence de la goutte, comme de la gravelle, avec le diabète, qu’un rapprochement dont il convient d’étudier le caractère, mais qui ne se rencontre que dans des cas limités, quelle que soit leur fréquence relative.

L’examen des faits dont j’ai reproduit seulement les points les plus saillants donne lieu à plusieurs observations intéressantes. '

La première est que, lorsque le diabète apparaît chez un goutteux ou chez un graveleux, on voit

COMPLICATIONS

habituellement les manifestations de la diathèse urique s’amender. Pour la goutte en particulier, nous voyons presque toujours les accès s’amoindrir ou disparaître, sans que la goutte prenne pour cela un caractère de chronicité, et sans que de nouveaux phénomènes morbides apparaissent, ce qui arrive lorsqu’il s’agit de métamorphoses goutteuses ; sauf cependant dans l’observation 27“° : mais le sujet de cette observation mène de front, avec sa goutte et son diabète, une vie très-agitée et très sensuelle qui l’expose à toutes sortes d’accidents. D’un autre coté, il faut remarquer encore que les diabètes, survenus chez des goutteux ou des graveleux francs, étaient presque toujours légers et faciles à enrayer, et que l’issue fâcheuse observée par M. Galtier- Boissière paraît jusqu’ici un fait tout exceptionnel, de sorte que la condition de ces goutteux diabétiques paraît généralement préférable à celle de beaucoup d’individus affectés de l’une ou de l’autre de ces maladies. Pareille remarque avait déjà été faite par Prout et se trouve reproduite par M. Charcot (1).

Une autre circonstance digne de remarque est l’alternance qui s’établit quelquefois entre les manifestations delà diathèse urique et celles du diabète. Les observations 27‘"° et 29“^^, et surtout l’observation 28“°, en fournissent des exemples chez des

(1) Charcot. Leçons sur les maladies des vieillards et sur les malad'cs chroniques, recueillies par M. Bail, 1868, p. 101.

goutteux. Le sujet de l’observation 34*"® voit du sable rouge apparaître en abondance quand le sucre est absent. « Cette alternance d’acide urique et de la glycosurie, dit M. Marchai (de Calvi), est trèsfrappante chez un malade qui, dès qu’il n’a plus de sucre dans les urines, est sous le coup d’accidents rhumatiques très-violents ; il se produisit chez lui une cruelle attaque de sciatique qui ne céda qu’à de nombreuses cautérisations avec l’acide nitrique. Tant de fois j’ai vu, chez ce malade, la cessation de la glycosurie suivie, au bout d’un certain temps, d’accidents très-douloureux, qui lui imposent l’interruption d’importantes occupations, que j’ai pris le parti de permettre quelques féculents, moyennant quoi il a constamment de 8 à 18 grammes de sucre dans l’urine » (1).

En effet, il est permis de croire que les régimes très-spéciaux, et très-opposés, que comporte soit la goutte, soit le diabète, ne se trouvent pas toujours, lorsqu’ils sont rigoureusement suivis, étrangers à ces échanges curieux d’actes pathologiques ; et il pourra souvent être bon d’imiter la sage conduite de l’auteur que je viens de citer.

Mon savant ami, Bence Jones, a étudié, sous le titre de diabète intermittent, des faits qui rentrent dans la catégorie de ceux dont il vient d’être question. Voici les conclusions de cette étude, qui

(1^ Marchai (de Calvi). Recherches sur les accidents diabétiques, p. 636,

COMPLICATIONS

soulève des appréciations théoriques ou pathogéniques dont l’examen reviendra plus tard.

(( Il est des cas où la maladie, soit abandonnée à elle-même, soit traitée, présente des variations assez soudaines entre beaucoup de sucre et peu de sucre. La composition de Turine avant l’apparition et après la disparition du sucre offre un intérêt particulier. L’excès remarquable d’urée, qui si souvent précède et suit la glycosurie (dans les diabètes intermittents), pourrait être attribué à la diète animale continue. Mais l’occurrence de l’acide urique libre et de l’oxalate de chaux dans l’urine répond trèsclairement à un état d’indigestion qu’on rencontre bien souvent, sans que le sucre apparaisse dans l’urine.

(( L’état de l’urine me paraît marquer alors un passage de l’indigestion diabétique à l’indigestion acide. Un malade avait coutume d’avoir l’estomac fort troublé. Il ne pouvait manger qu’avec peine, en conséquence del’acidité et du malaise qu’il éprouvait. Mais depuis que l’urine a augmenté, disait-il, tout désordre de l’estomac a disparu. Je puis tout manger, je n’ai idus d’acidité, mais je \)evd‘è /lesh and slre)igth, je maigris et je m’affaiblis.

K Dans l’indigestion (dyspepsie ordinaire), il y a action imparfaite de la digestion sur les aliments non azotés, sucrés ou féculents, d’où production excessive d’acides, et aussi sur les aliments azotés, ce qui est démontré par l’excès des urates et de l’urée, et peut-être aussi par l’oxalate de chaux.

Dans T'indigestion diabétique, ce sont d’abord les aliments non azotés dont la transformation régulière est arrêtée, et il se forme du sucre en place d’acides; plus tard, sinon simultanément, ceci s’étend aux aliments albumineux, et, au lieu d’urate et d’urée, il se forme d’autres produits comme le sucre, lequel peut exister aussi concurremment avec les précédents.

« Quoiqu’il en soit, il est important en pratique de remarquer la tendance aux acides et à l’excès d’urée dans le diabète intermittent. La diète animale et les alcalins réussissent très-bien alors à arrêter la formation du sucre. Il s’ensuit que, lorsque l’oxaîate de chaux, l’acide urique et un excès d’urée se rencontrent dans l’urine, il est probable que le diabète pourra être écarté momentanément et détinitivement » (1).

llence Jones pense donc que le diabète n’est autre chose qu’une indigestion, ou, dans le langage de Prout, une erreur dans le pouvoir de transformation de l’estomac.

Les quelques observations contenues dans ce mémoire fournissent des exemples intéressants des irrégularités de la glycosurie dans le diabète; soit irrégularités journalières et inexpliquées dans la production du sucre urinaire, soit interruptions plus ou moins prolongées dans les manifestations inor-

(1) Bence .Jones. 0/i intermilient dlaheies, in medico-chirurgical transactions, 1853, t. XXXVI, p. IÜ2.

COM PLICATIONS.

bides, et dans lesquelles, comme il arrive assez constamment dans le diabète, la santé générale se maintient dans un état satisfaisant, tant que le sucre n’apparaît pas de nouveau dans Turine. Dans plusieurs de ces observations même, on n’a point vu reparaître le sucre, peut-être parce qu’un temps assez long ne s’était pas écoulé depuis qu’il avait cessé de se montrer.

Quoiqu’il en soit, je le redirai plus loin, il n’y a pas plus de diabète intermittent que de goutte ou de gravelle intermittente. Mais il y a des alternatives dans les manifestations morbides, alternatives communes à la plupart des affections diatliésiques, à celles en particulier que caractérise une anomalie des principes de l’assimilation.

P II T II I s I E P U L M O N A I R E.

La phthisie pulmonaire a été longtemps considérée comme la terminaison naturelle et inévitable du diabète. Copland (1) etBardsley affirment n’avoir pas vu de diabétiques qui ne fussent en même temps phthisiques. M. Contour dit que tous les diabétiques qu’il a vu mourir avaient succombé à la phthisie (2). Griesinger a trouvé que la mortalité par la phthisie, chez les diabétiques est de 43 pour 100. On a même proposé de donner au diabète le nom de phlhisurie

(1) Copland. Dictionnary of praclical medecine, London, 1839.

(2) Contour. Du Diabète sucré, p. 60.

sucrée, comme s’il ne s’agissait que d’une espèce particulière de phthisie. Tout ceci est en dehors de la vérité.

Il est un fait qui me paraît dominer la question de la part qui revient à la phthisie pulmonaire dans l’évolution du diabète : c’est que la phthisie no se développe que très-exceptionnellement chez des diabétiques soumis à un traitement rationnel. M. Pavj a émis une opinion analogue.

Aussi, à mesure que le nombre des diabétiques abandonnés à eux-mêmes diminue, par suite des progrès accomplis dans les moyens de diagnostic et dans l’efficacité des méthodes thérapeutiques , on voit diminuer le nombre des plithisuries sucrées. Il est clair que je ne parle pas des diabètes guéris, mais des cas où la maladie persiste et revêt les allures d’une affection diathésic[ue.

Cependant, il y a une réserve à faire à propos des jeunes sujets. Lorsque le diabète apparaît pendant l’évolution de la puberté, surtout chez les jeunes filles, je l’ai toujours vu précéder la phthisie, ou peutêtre accompagner la phthisie commençante. Il n’en est pas de même chez les adultes, et surtout à une époque plus avancée de la vie.

On s’explique aisément comment ou a dû être induit en erreur, relativement à la fréquence de la phthisie chez les diabétiques.

A l’époque, encore peu éloignée, où la plupart des diabétiques échappaient à l’observation, le plus grand

nombre devait succomber à des accidents transitoires

COMPLICATIONS

dont la liaison, avec un tel état constitutionnel, était nécessairement méconnue, ainsi à des pneumonies, à des accidents cérébraux, à des gangrènes ou à des phlegmons, et sans doute à d’autres états pathologiques auxquels les conditions particulières du sang et des tissus, qu’aucune intervention salutaire n’était venue modifier, apportaient une gravité toute particulière. Les diabétiques phthisiques se prêtaient à une observation plus rapprochée; et, comme l’attention se trouvait moins exclusivement absorbée par des accidents rapides, on reconnaissait plus facilement le diabète. Mais, comme on ne le reconnaissait guère que dans de pareilles circonstances, il était naturel que l’on fût porté à identifier le diabète avec la phthisie.

Aujourd’hui encore, les diabètes longtemps méconnus, s’ils existent chez des individus placés dans des conditions favorables à la phthisie, aboutissent à la tuberculisation pulmonaire et les conduisent dans les hôpitaux. C’est ainsi qu’il faut s’expliquer les assertions de Copland, et celles cependant plus ré- . centes de Griesinger. On peut affirmer que les résultats exprimés par ces auteurs dépendent très particulièrement des conditions spéciales d’observation où ils se sont trouvés placés.

Monneret s’est exprimé d’une manière très formelle sur ce sujet: « Le diabète accélère la phthisie, dit-il, chez les phthisiques. Il peut en être l’occasion, mais lui donner naissance, jamais. Chez un mdividu en puissance de la diathèse tuberculeuse,

le diabète en précipite le premier développement et amène une mort très prompte; mais là s’arrête son influence» (1).

M. Pavy pense que l’on prend souvent pour de véritables plithisies, chez les diabétiques, des inflammations chroniques des poumons qui n’ont rien de tuberculeux.

Voici comment il s’exprime à ce sujet: «La forme chronique de maladie pulmonaire qui se montre si souvent associée avec le diabète est généralement rapportée à la phthisie Mais, bien qu’elle suive la même marche, et présente les mêmes syptômes que la phthisie tuberculeuse, cependant elle semble en réalité constituer un résultat d’une simple inflammation chronique, avec désorganisation du tissu pulmonaire et formation de cavités, sans avoir été précédée ou accompagnée d’aucun dépôt strumeux ou tuberculeux. A moins, ajoute-t-il, que l’induration grise qui entoure ces cavités, et que beaucoup considèrent comme le produit d’une inflammation simple, ne soit envisagée comme de nature tubercu leuse, il n’y a rien de tuberculeux dans cette affection » (2). Je ne puis que recommander, avec M. Jaccoud, de contrôler cette manière de voir par des observations cadavériques attentives.

Ce qu’il y a de certain, c’est que, en dehors des hôpitaux et des influences combinées de la misère,

(1) Monneret. Traité élémcntaü'e de pathologie interne, t, III, p. 143.

(2) ?avy. Rescarches of the nature and treaiment of diabètes page 223.

COMPLICATIONS

de la mauvaise hygiène et de la disposition strumeuse, on voit rarement le diabète aboutir à la phthisie. Tel est du moins le résultat de ma propre observation, bien que j’aie rencontré un grand nombre de diabètes de très ancienne date. Aussi ce n’est pas sans quelque étonnement que j’ai vu mentionner, dans une thèse récente, que M. Sénac « verrait chaque année à Vichy des diabétiques tuberculeux, qui ont des cavernes dans les poumons depuis fort longtemps, qui de temps à autre ont des crachements de sang, et qui cependant tirent au moins instantanément de leur séjour à Vichy un grand bénéfice» (1). Il semble résulter de ce passage que les diabétiques tuberculeux se rencontreraient assez communément à Vichy. Bien qu’observant sur le même terrain que ce distingué confrère, je dois répéter que de tels exemples, en dehors de très jeunes sujets, ne se sont offerts à moi que fort rarement, et je reviendrai plus tard sur ce point, que je n’ai pas non plus observé de résultats thérapeutiques aussi encourageants.

M . Bou chardat attribue la phthisie pulmonaire chez les diabétiques à l’abaissement de la caloricité. Il établit que tous les diabétiques, qui arrivent exténués dans les hôpitaux et y meurent émaciés, ont des tubercules dans les poumons. Suivant lui, il n’y a pas de développement de tubercules pulmonaires quand la quantité de glycose éliminée par les urines

(I) Brouardel. Etude critique des diverses médications employées contre le diabète sucré, thèse pour l’agrégation, 1868, p. 150.

ne dépasse pas 100 grammes, et que la nutrition est suffisante. Mais des tubercules apparaissent toujours dans les poumons des gljcosuriques, quand l’élimimination de la gljcose a lieu en proportion considérable, pendant un temps assez long. La perte de la gljcose s’élève, dans quelques cas, à un kilogramme par jour. Or, le rôle de ce principe est bien positivement de pourvoir aux besoins de la calorification. Un gljcosurique est donc, en définitive, dans une condition telle qu’il élimine, sans l’utiliser, une quantité considérable du principal aliment de calorification. C’est à cette circonstance qu’est due la phthisie des diabétiques. Les tubercules n’apparaissent que lorsque les ressources de la calorification sont bien près d’être épuisées par la glycosurie^ et que, par suite de cet épuisement, les fonctions du poumon et de l’ensemble des appareils de calorification sont notablement ralenties. Cela est si vrai, qu’en remplaçant les sucres et les féculents éliminés chez les gljcosuriques par les corps gras et les alcooliques, qui sont pareillement des aliments de calorification, ou respiratoires, si les tubercules n’existaient pas dans les poumons, ils ne s’j développent que dans des conditions exceptionnelles. En résumé , exhalation moindre d’acide carbonique , dans un temps donné, diminution dans la quantité d’urée produite ; abaissement de la température animale d’un demi-degré, et quelquefois d’un degré en plus; refroidissement plus fréquent et plus durable de la périphérie : réaction moins prompte, sécheresse

COMPLICATIONS

de la peau, diminution très-notable de l’évaporation cutanée, telles sont les manifestations que la perte, l’insuffisance ou l’emploi incomplet des ressources de la calorification déterminent (1).

M. Marchai (de Calvi), sans contester la justesse des remarques de M. Boucliardat, voit plutôt., dans Li tuberculisation pulmonaire des diabétiques, un effet direct de la diminution de la respiration, c’està-dire de la restriction apportée à l’activité du poumon. a Le produit de la digestion des aliments resj)iratoires, dit-il, étant perdu en très grande partie, le poumon agit moins, et agissant moins se laisse envahir par la matière tuberculeuse. Si la pneumophymie dépendait du refroidissement, les tubercucules ne se montreraient pas seulement dans le poumon. Celui-ci se défend donc contre le tubercule par l’action, et l’on pourrait voir dans ce fait un cas particulier d’une loi qui ressort d’un grand nombre d’observations de parasitisme, savoir, que lorsqu’une existence supérieure s’affaiblit, les existences inférieures s’en emparent. Le tubercule, avec son évolution propre, peut être considéré comme un parasite (2). )) Cet auteur pense qu’il faut tenir compte également, dans l’étude de la phthisie chez les diabétiques, de ce qu’il appelle la diathèse phlogosogangréneuse, c’est-à-dire d’une disposition générale

(1) Boucliardat. Du diabète sucré on glycosurie, in Mémoires de l'académie de médecine, 1852, t. XVI.

(2) Marchai (de Calvi). Recherches sur les accidents diabétiques,

PHTHISIE PULMONxilRE. 247

à l’inflammation par suite de laquelle l’évolution tuberculeuse doit être précipitée.

Quoi qu’il en soit de ces explications, il est certain que la cachexie diabétique tend à la tuberculisation pulmonaire, mais non pas, circonstance digne de remarque, à la tuberculisation générale. On l’observerait sans doute plus souvent si le diabète aboutissait plus souvent à un véritable état cachectique. Mais la cachexie diabétique, beaucoup plus commune à l'époque où l’on ne traitait pas les diabétiques, est le plus souvent prévenue, soit par les influences thérapeutiques, soit par les accidents qui viennent interrompre la vie des diabétiques avant son développement.

Tout en reconnaissant qu’il existe une corrélation effective entre le diabète et la tuberculisation pulmonaire, il faut remarquer cependant que cette dernière ne survient guère que chez des individus qui trouvent dans leur âq'e ou dans leurs conditions constitutionnelles, originelles ou acquises (misère, insuffisances hygiéniques), des circonstances favorables à la tuberculisation pulmonaire elle-même. Or le diabète se montre surtout aux époques de la vie et parmi les conditions constitutionnelles auxquelles la phthisie pulmonaire est le plus souvent étrangère. On a bien vu des goutteux diabétiques mourir phthisiques, mais de semblables exemples sont fort rares.

Il n’est pas hors de propos de faire remarquer, à propos de la fréquence relative delaphthisie dans le diabète, que cette corrélation a complétementéchappé

COMPLICATIONS

aux observateurs les plus attentifs qui se sont occupés spécialement de la phthisie pulmonaire, et particulièrement à M. Louis, qui n’en fait pas même mention dans sa remarquable monographie sur la phthisie (1).

On a attribué à la phthisie des diabétiques quelques caractères particuliers, tels que la rareté des hémoptysies, le peu d’abondance de l’expectoration, la marche rapide, la rapidité surtout avec laquelle se forment les excavations pulmonaires. Mais je ne sais si ces circonstances ont été suffisamment contrôlées, et il est bon de rappeler ici les réserves qu’il convient de faire au sujet des pneumonies chroniques simples, signalées par M. Pavy, comme représentant une partie des prétendues phthisies attribuées au diabète.

Je trouve dans mes observations 20 exemples de diabète existant chez des rhumatisants (18 hommes et 2 femmes). Il ne faut pas s’arrêter à cette proportion. Si, dans un certain nombre d’observations, je vois signalée l’absence de tout rhumatisme, le silence des autres ne saurait avoir la même signification.

(1) Louis. Recherches anatomiques, pathologiques et thérapeutiques sur la phthisie, 1843,