SOIF ET SIGNES TIRÉS DE LA BOUCHE
L’exagération de la soif est un des symptômes les plus essentiels du diabète. C’est le premier qui se laisse apercevoir, sauf de très-rares exceptions.
SÉMIOLOGIE.
M. Bouchardat explique ce phénomène de la manière suivante : « La soif dont sont tourmentés les diabétiques trouve une explication tout à fait satisfaisante dans les faits que nous connaissons, sur l’action de la diastase sur l’amidon . Pour que la transformation de l’amidon en sucre soit complète, il faut que la fécule soit dissoute dans sept fois au moins son poids d’eau. Eh bien, un semblable phénomène s’observe chez les diabétiques : pour que la transformation de l’amidon en sucre, qui est une nécessité de leur état, puisse s’effectuer, il leur faut sept fractions d’eau ; et, tant qu’ils ne l’ont pas ingé rée, il leur est impossible d’y résister. Chez les diabétiques, la soif est en raison directe desalimenfs féculents et sucrés qu’ils prennent. J’ai observé que, pour une quantité d’aliments représentant 1 kilogramme de fécule, ils boivent ordinairement 7 kilogrammes d’eau, et rendent à peu près 8 kilogrammes d’urine (1).
Il n’y a pas lieu de s’arrêter à l’explication relative à la soif des diabétiques. Elle est purement chi- 'mique et suppose que l’anomalie qui préside à la maladie a son siège exclusif dans l’estomac. Mais il y a plus d’intérêt à s’assurer si la soif est effectivement en rapport avec la proportion des féculents introduits et de la glycose urinaire.
Il est très-vrai que les gens très-diabétiques boi-
(I) Boucliardat. Du diahcte sucré ou glycosurie, in mémoires de l'Académie de Médecine 1852, t. XVI, p. 71.
SOIF
vent beaucoup et font beaucoup de sucre. Il n’est pas moins vrai que, lorsqu’on vient à supprimer les féculents, la soif baisse immédiatement et l’urine diminue : ceci est d’une observation journalière. Mais les faits qui échappent à cette systématisation ne sont pas rares.
Il y a des diabétiques qui ont, et pendant de longues périodes, une soif ardente, tout en ne présentant que des proportions faibles et très-modérées de sucre. Il y a de même des individus qui font du sucre en quantité notable, et qui n’ont qu’une soif tempérée. En un mot, on se tromperait beaucoup si l’on croyait devoir rencontrer toujours une proportion prévue entre le degré de la soif et la quantité de sucre contenu dans l’urine. Il n’est malheureusement que trop fréquent de voir les symptômes diabétiques, et la soif en particulier^ persister, malgré une réduction considérable ou même une abstention complète des féculents. Et, chez certains diabétiques très-sensibles, le moindre écart de régime ramène aussitôt une soif vive, tout en ne déterminant que de légères apparitions de sucre. Enfin, il est des diabétiques qui, bien que rendant encore une grande quantité de sucre, voient leur soif remplacée par une simple sécheresse de la bouche. Ces remarques n’ont pour but que de contrôler ce qu’il y a de trop dogmatique dans les assertions de M. Bouchardat, lesquelles paraissent avoir été plutôt dictées par la théorie que par une observation rapprochée des faits.
Cependant je dois faire remarquer ceci : c’est que
SEMI OLOGI E.
la proportion de glycose urinaire ne représente peut-être pas fidèlement la proportion de la glycose produite; en d’autres termes, qu’il faut tenir compte de la glycose retenue dans l’économie. Ce point de vue sera développé ultérieurement.
Il n’est pas hors de propos de faire remarquer que la soif de la polydipsie, ou diabète non sucré, ne saurait reconnaître une semblable cause. Faut-il l’attribuer simplement, avec M. Pavy (1) et M. Jaccoud (2), au besoin de remplacer la grande quantité de fluide que soustrait au sang l’état polyurique?
Cette explication pourrait également s’appliquer au diabètè non sucré. Et, si l’on doit croire, dans un certain ordre d’idées, que l’on n’urine beaucoup que parce que l’on boit beaucoup, il faudra admettre, dans l’autre, que l’on ne boit en grande quantité que parce que l’on urine abondamment.
Cependant il serait bien possible que la soif fût elle-même un phénomène primitif essentiel, sous la dépendance directe ou indirecte du système nerveux, et, dans tous les cas, du trouble spécial apporté dans tout le système par la diffusion des principes sucrés.
La soif est certainement très-vive et très-pénible chez les diabétiques ; plus prononcée après qu’avant
(1) Pavy. Researches on the nature and treatment of diabètes. London, 1869, p. 211.
(2) Jaccoud. Leçons de clinique médicale, faites à Vhôpital de la Charité, 1867, p. 88.
SOIF
les repas, troublant quelquefois leur sommeil. Elle peut acquérir des proportions considérables, et l’on voit des malades ingurgiter des quantités énormes de liquides. Cependant elle est moins tyrannique dans le diabète que dans la polydipsie. Comme je l’ai fait remarquer ailleurs (1), l’ingestion des liquides étanche, ne fût-ce qu’un instant, la soif des diabétiques, tandis qu’elle ne soulage en rien celle des polydipsiques. Il n’est pas rare de voir des diabétiques^ croyant qu’il est de leur devoir de boire le moins possible, se rationner avec une certaine sévérité. Dans la polydipsie franche, on en est incapable. Je n’ai pas observé que l’altération fût aussi prédominante la nuit que l’ont dit plusieurs auteurs. Beaucoup de malades qui, sous l’influence de l’exercice ou de la digestion sont très-altérés le jour et le soir, se passent très-bien de boire pendant la nuit.
Il m’a semblé, bien qu’on assiste rarement au début du diabète, que la soif marque d’emblée et d’une manière très-formelle l’apparition de la maladie. Elle n’est précédée par aucun symptôme, ni par la sécheresse de la bouche, qui la suit si communément, ni par la courbature, ni parles troubles nerveux. Elle est, dès le premier instant, ce qu’elle sera par la suite, au moins pour de certaines périodes. Ainsi, des malades avaient bu plus qu’auparavant pendant
(1) Durand Fardel. Traité pratique des maladies chroniques, 1868, t. I, p. 178.
SEMIOLOGIE.
des semaines ou des mois; puis la soif subissait de nouveau un accroissement notable.
Dès que l’on a soumis les malades au régime diabétique, la soif cède en général et avec une rapidité surprenante, quelquefois du jour au lendemain. J'insisterai en son lieu sur cette circonstance, qui est une des plus dignes de remarque dans l’histoire du diabète. Mais elle ne cède souvent qu’en partie ; elle reparaît ; elle se maintient à un degré quelconque. Elle présente une relation plus ou moins immédiate avec les détails du régime. Il y aura à revenir utilement sur ce sujet, à propos de la marche générale de la maladie, et de l’influence exercée par les agents hygiéniques et thérapeutiques.
J’ai rencontré quelques anomalies au sujet des rapports de la soif avec la proportion de sucre contenue dans les urines. Un vétérinaire de Château- , dun avait remarqué, depuis six ans, que son urine tachait ses pantalons, à la manière d’un liquide sucré, sans que sa santé parût le moins du monde altérée . Ce n’est qu’au bout de ce temps qu’il survint de l’amaigrissement, de l’affaiblissement, de la presbytie, etc. Le docteur Pestel constata alors une ircs-grande fjuanlilé de sucre dans l’urine, sans dosage précis. 11 n’y avait pas plus d’exagération de la soif qu’auparavant, et les urines étaient à peine plus abondantes qu’à l’état normal. Six mois après l’institution d’un régime rationel, qui fût scrupuleusement suivi, les symptômes observés avaient à peu près disparu, sauf l’impuissance qui persistait : et je ne trouvai
SOIF
in
alors moi-même que 4 grammes de sucre. J ai vu egalement un Russe de cinquante-six ans, qui devait être diabétique depuis un à deux ans : sa santé s’était peu altérée, et il n’avait jamais eu que très-peu d altération ; cependant les analyses avaient oscillé entre 20 et 40 grammes de sucre. Le docteur Heiberg (de Berlin) rapporte l’histoire d’une petite fille de neuf ans dont Turine contenait 80 grammes de sucre, et chez qui la soif n’avait pas augmenté d’une manière frappante. Elle manifestait un goût irrésistible pour les aliments gras (1).
D'un autre côté, un malade de cinquante-trois ans, qui avait souffert d’une soif extrême, n’avait jamais offert que de très-faibles proportions de sucre, quelques grammes.
Il faut connaître les faits de ce genre, qui sont assez rares, il est vrai, mais qui n’en sont pas moins contradictoires avec les théories chimiques de la soif. Pour ce qui est de vieilles histoires de diabétiques hydrophobes, on peut sans doute admettre, avec M. Contour, que le diagnostic était en défaut.
La soif diminue ou disparaît s’il survient certaines complications, comme des maladies aigiies intercurrentes, et le sucre tend à disparaître en même temps des urines. Elle diminue également dans les périodes terminales de la cachexie diabétique. Autrement et dans la généralité des cas, ce symptôme peut ser-
ti) ~L' Union médicale, numéro du 14 mai 1863, p. 303.
SEM lOL OG lE.
vir de thermomètre relativement à la marche de la maladie, à ses intermissions ou à ses exacerbations.
Cependant, il est un autre phénomène, qui offre la même signification sémiologique que la soif, et qui la remplace assez souvent : c’est la sécheresse de la bouche, laquelle n’est pas en général, comme on pourrait le croire, en rapport direct avec la soif.
Chez la plupart des diabétiques, les sécrétions buccales tendent à se tarir. Souvent le matin, au réveil, la bouche est absolument sèche; la surface de la langue est aride et comme ligneuse. L’articulation des sons est impossible, tant que la membrane muqueuse n’a pas été longtemps humectée. Ou bien encore il se fait une légère sécrétion visqueuse qui colle les surfaces, et les malades font, en agitant leur langue ou en parlant, un bruit particulier qui permet de reconnaitre un diabétique les yeux fermés. Je n’ai jamais rencontré cette viscosité de la muqueuse buccale dans la polydipsie.
Mais la sécheresse de la bouche n’est pas la soif. Il arrive souvent que, lorsque le sucre persiste à dose élevée, la soif disparaît, niais la muqueuse buccale reste sèche. Les malades se tiennent de l’eau dans la bouche ; ils en ont besoin*pour parler, ou pour corriger une sensation très-pénible : mais ils ne l’avalent pas. Ils n’ont pas soif, et n’obéissent pas par conséquent au besoin supposé de fournir des éléments de dissolution à la diastase de l’estomac.
M. Marchai (de Calvi) cite deux faits, dont un emprunté àM. Leudet, où le seul symptôme direct du
SOIF
diabète aurait été la langue collante, ou bien une sécheresse extrême et insupportable de la bouche (1 ) .
J’ai vu également un malade, que j’ai suivi longtemps, entre quarante-cinq et cinquante-cinq ans, et qui était diabétique depuis plusieurs années. Il n’avait jamais eu de soif exagérée : mais toujours la bouche sèche ; assez névropathique et mélancolique, maigre, mais assez vigoureux. Les gencives étaient molles et déformées, et les dentsbranlantes.il se soignait bien. La proportion de sucre variait entre 10 et 30 grammes ; et je l’ai vue monter à 60 grammes à la suite d’une vive contrariété. Mais en général lés diabétiques qui n’ont que la bouche sèche sont des diabétiques qui ont eu soif, et ont vu leur état s’améliorer sous l’influence du régime, tout en restant glycosuriques.
C’est la secrétion glandulaire de la salive qui fait surtout défaut chez les diabétiques, ou la salive alcaline. Aussi M. Bouchardat leur donne-t-il le conseil judicieux d’insister sur la mastication des aliments, ce qui est le meilleur moyen d’en activer la production.
C’est donc la salive mixte ou acide qui domine. Il résulte du contact habituel de cette secrétion acide, qui n’est que très-imparfaitement neutralisée, une altération quelquefois très-rapide des gencives et des dents. Il peut se faire cependant que la ten-
(1) Marchai (de Calvi), Recherches sur les accidents diabétiques. 1864. p. 218.
SEMIOLOGIE.
dance cachectisante de la maladie y soit pour quelque chose.
Les gencives se ramollissent ; elles prennent une teinte livide, sans être habituellement saignantes ; elles sont même plutôt pâles. Elles se pelotonnent en quelque sorte sur elles-mêmes et abandonnent les dents. Celles-ci se déchaussent, s’ébranlent et tom- / bent en général sans douleur, et sans s’être nécessairement cariées. J’ai vu les gencives s’altérer ainsi, et les dents s’ébranler au début du diabète ; mais c’est ordinairement à la longue que cela se produit. Cependant la plupart des diabétiques ont les dents un peu branlantes : mais elles reprennent facilement leur solidité, quand la santé se raffermit elle-même.
C’est dans les cas les plus rares que l’on observe des gengivites douloureuses^ ou que l’on voit les gencives s’ulcérer en prenant un aspect scorbutique. Ces phénomènes sont loin d’être constants du reste, et peuvent manquer dans des cas où il se fait, depuis plusieurs années, une production abondante de sucre.
J’en dirai autant d’une odeur très-caractéristique de l’haleine, que j’ai signalée un des premiers, et que M. Desmarres avait également reconnue depuis longtemps. Cette odeur, toute spécifique, est impossible à définir; les médecins anglais l’appellent une odeur de foin, ce qui est loin d’en donner une idée approximative. M. Pavy la compare à Todeur des pommes mures {ripe apples), que je n’y retrouve pas. Elle est quelquefois excessive, et suffit pour infecter une
SOIF
pièce où un malade est demeuré quelques instants, comme pour reconnaître un diabétique à grande distance. Je ne saurais dire de quoi elle dépend, et elle ne paraît pas résulter d’une altération apparente de la muqueuse buccale. Ce n’est pas du reste une odeur
exclusivement buccale ; toute l’habitude du corps l’exhale, chez quelques individus du moins, et je l’ai toujours retrouvée très-forte dans l’urine, même dans les fèces, quand elle existait dans l’haleine. Chez quelques personnes, elle se montre et disparaît suivant les alternatives de l’état sucré des urines. Lorsqu’elle est très-prononcée, elle est d’un pronostic fâcheux.
J’ai parlé tout à l’heure de la sécheresse de la langue, tantôt dure et ligneuse, ou profondément fendillée ; tantôt hérissée de papilles râpeuses, comme une langue de chat ; tantôt collante au palais, ou an doigt qui la touche. Dans quelques cas de glycosurie violente^ cette sécheresse est continue, et ne cesse que momentanément, alors que la bouche vient d’être humectée par les boissons. C’est alors un état insupportable, et les malades sont obligés de se tenir presiiue constamment de l’eau dans la bouche. L(' plus souvent, c’est dans la matinée, après les repas, à la suite de fatigues musculaires, ou d’émotions affectives, que cette sécheresse se montre.
La langue des diabétiques est généralement couverte d’un enduit blanchâtre, peu humide ; quelquefois une mousse blanche très-fine se montre par traînées longitudinales à sa surface, surtout sur
SÉMIOLOGIE.
ses parties latérales. Il est très-rare qu’elle offre une surface ou des points rouges. Elle présente quelquefois une teinte noirâtre. Mais cette coloration, dont l’explication n’a pas encore été donnée, se rencontre également dans d’autres circonstances. Je l’ai observée dans de simples dyspepsies, ou dans certaines cachexies indéterminées et passagères.
Quelques diabétiques accusent un mauvais goût dans la bouche, d’un caractère difficile à définir ; un plus grand nombre un goût douceâtre franchement sucré, que M. Bernard attribue à l’existence d’une proportion considérable de sucre dans le sang. Martin Solon et M. Contour avaient reconnu depuis longtemps la présence du sucre dans la salive (1). Mais je ne crois pas que l’on ait déterminé si c’était dans la salive buccale ou dans la salive glandulaire.
APPÉTIT
On considère en général l’exagération de l’appétit, ou la boulimie, comme un symptôme caractéristique du diabète. D’après les auteurs du Compendium de médecine pratique, les diabétiques ont ordinairement un appétit irrégulier, perverti, vorace, porté quelquefois jusqu’à la boulimie (.2). «En général, dit aussi M. Contour, on observe une augmentation dans
(1) Contour. Lu Diabète sticré^ thèse de Paris, 1844, p. 50,
(2) Monneyet et L. Fleury. Compendium de médecine pratique, 1839, t. III, p. 35.
APPÉTIT
l’appétit, qui devient irrégulier, vorace, et va même quelquefois jusqu’à la boulimie. Le plus souvent c’est quand la maladie est confirmée qu’il se montre, et il n’est jamais si grand que quand l’amaigrissement commence ; il semble que l’estomac, par une augmentation dans ses fonctions, veuille lutter contre cette déperdition considérable, qui doit trop souvent entraîner la perte du malade » (1). Enfin, nous lisons dans Trousseau : c< Un symptôme d’une grande valeur est Texagération de l’appétit, une véritable boulimie. Cet appétit exagéré s’observe chez presque tous les diabétiques. Il peut être tel qu’il semble que rien ne saurait rassasier les malades, et Ton en a vu, dit-on, qui mangeaient dans le courant des vingt-quatre heures une masse d’aliments que Ton évaluait au tiers du poids de leur corps » (2).
Ce tableau de la boulimie des diabétiques est tout à fait inexact : non pas que certains diabétiques n’aient effectivement un appétit exagéré : mais ce n'est qu’un très-petit nombre d’entr’eux.
Ce sujet a été étudié soigneusement dans 251 de mes observations : voici ce que nous trouvons dans celles-ci.
L’appétit était normal chez 140 malades; c’est-àdire que ceux-ci déclaraient avoir conservé, d’une manière générale, le même appétit qu’avant Tap-
(1) Contour. Du Diabète sucré, p. 52,
(2) Trousseau. Clinique de V Hôtel- Dieu de Paris, 1862, t, II, p. 582.
SEMIOLOGIE.
parition de la maladie, ni plus ni moins. Beaucoup d’entr’eux avaient ce qu’on appelle un bon appétit : mais rien d’exagéré. Seulement cinq d’entr’eux éprouvaient quelquefois des besoins soudains de manger, analogues à ceux que ressentent les gastralgiques, et qui sont apaisés par très-peu de chose.
Chez 42 malades , l’appétit était considérable ; voici ranalyse de ces faits :
Chez 6 d’entr’eux , l’appétit avait augmenté depuis qu’ils étaient diabétiques, mais sans acquérir d’énormes proportions ; 20 déclaraient qu’ils avaient un grand appétit. Enfin, chez 16 individus, l’appétit était considérable’, mais ce n’est qu’un certain nombre d’entr’eux (10) qui accusaient un appétit énorme, excessif.
Mettez ces 16 cas à l’actif de la boulimie; ajoutez-y même, ce qui ne me paraîtrait pas rationnel, les 20 cas de grand appétit, car une foule de gens ont un grand appétit sans être le moins du monde boulimiques; et cette circonstance n’en reste pas moins l’attribut d’une faible minorité de diabétiques.
D’un autre côté, dans 40 observations, l’appétit existait en moins. En voici l’analyse : appétit faible dans 23 cas ; diminution de l’appétit dans 9 cas : mais, dans trois de ces derniers, les malades éprouvaient, à des intervalles variables, des besoins impérieux de manger; anorexie complète dans 17 cas.
Enfin, mes observations signalent encore : 8 cas
APPÉTIT
OÙ l’appétit était inégal, capricieux; 7 cas où l’appétit accru d’abord (et quatre fois à un degré considérable) n’avait pas tardé à reprendre des allures ordinaires ou à s’amoindrir beaucoup ; 3 cas où l’appétit, perdu au début de la maladie, avait repris au bout de quelque temps des proportions assez considérables.
Il ne fautpas prendre ces chiffres dans un sens absolu. De semblables relevés d’observations n’expriment jamais que des résultats relatifs, et tel autre observateur pourra présenter des chiffres un peu différents. Cependant nous pouvons considérer comme acquis :
Que la généralité des diabétiques ne ressentent aucun changement dans leur appétit habituel ;
Que les cas où l’appétit est modifié en moins sont au moins aussi nombreux que ceux où il l’est en plus ;
Que la véritable boulimie ne s’observe que rarement chez les diabétiques.
On voudra bien remarquer ceci , qui importe beaucoup à l’interprétation de ces faits : c’est que les constatations, dont j’ai reproduit les termes, ont été faites chez des diabétiques en puissance de leur maladie, aepuis des époques variables, en général plusieurs années, ayant été soumis ou non à des traitements rationnels , lesquels avaient amené des degres variables d’amelioration, mais non des guérisons absolues.
Lorsque la maladie entre franchement en voie de retour, la boulimie ou l’anorexie tend à disparaî-
SÉMIOLOGIE.
tre ou à faire place à des conditions normales. Cependant j’ai vu l’exagération de l’appétit persister alors que les autres symptômes diabétiques avaient à peu près disparu.
Mais il est à remarquer que les différents caractères de l’appétit se montrent habituellement dès le début apparent de la maladie, et persistent très-longtemps sous la même forme. Ainsi j’ai vu la boulimie franche durer plusieurs années, six ans dans quelques observations, ou même davantage. Je n’ai pas vu qu’elle se montrât de préférence dans les glycosuries excessives. Dans la plupart des cas où le dosage du sucre a été opéré, les proportions trouvées se tenaient entre 40 et 60 grammes ; et, dans quelques cas plus rares, en comptait seulement quelques grammes. Dans ces glycosuries, à proportions de sucre considérables, sans être excessives, la soif est généralement très-franche ; cependant elle se trouvait très-peu marquée, dans quelques cas où l’appétit était excessif. Il n’y a donc pas, comme l’avait cru voir Schœnlein, une relation directe entre la soif et l’appétit.
L’appétit paraît plus souvent perdu ou amoindri qu’augmenté. Il en arrive du reste presque toujours ainsi lorsque la maladie revêt un caractère cachectique, dont l’anorexie est alors plutôt l’effet que la cause. Aussi est-ce en général un signe assez grave que de voir l’appétit se perdre après avoir été conservé pendant un certain temps.
On remarque quelquefois un dégoût particulier
fonctions digestives. -CO
pour la viande. C’est souvent la conséquence d’un régime mal entendu et trop exclusivement animal, que tous les estomacs ne supportent pas également bien . Cette répugnance pour la viande peut accompagner encore un appétit très-développé.
Quelques malades ont un goût émousse. Les aliments ont perdu leur sapidité, ce qui n’empeche pas toujours de manger avec un certain appétit. Les malades ressentent le besoin de manger, et le satisfont, mais sans plaisir. L’appétence particulière par les aliments féculents et sucrés que M. Bouchardat a signalée (1) doit être fort rare, car je ne crois pas l’avoir jamais rencontrée.
FONCTIONS DIGESTIVES
La plupart des observateurs ont constaté la régularité habituelle des digestions chez les diabétiques. C’est assurément là une des circonstances les plus curieuses de cette maladie. Les phénomènes de la digestion présentent une intégrité apparente, tandis que ceux de l’assimilation sont profondément altérés. Bien que mes propres observations ne fassent guère que confirmer ce fait, je pense qu’il ne sera pas sans intérêt d’entrer dans quelques détails sur ce sujet, auquel j’ai apporté une attention particulière.
(1) Bouchardat. Du diabète sticré ou glycosurie, mémoires de l’Académie de Médecine, t. XVI, p. 73.
SÉMIOLOGIE.
Je trouve mentionnée dans 242 observations la manière exacte dont s’accomplissaient les digestions. Les remarques qui ont trait à cette dernière ont été faites exclusivement au point de vue sémiologique , et sans rien préjuger des phénomènes intimes de la digestion, qui ne se manifestent point au dehors. Les sujets en question ont tous été considérés comme dyspeptiques ou non dyspeptiques.
La digestion s’accomplissait très-régulièrement dans 168 cas, aussi bien avant qu’après l’apparition 'le la maladie.
Dans 74 cas, des remarques particulières ont pu être faites relativement à la manière dont s’accomplissait cette fonction.
12 malades offraient une légère dyspepsie.
8 accusaient seulement un peu de somnolence après le repas.
Un n’avait que de légères aigreurs.
32 étaient formellement dyspeptiques.
Un n’avait de digestions difficiles que s’il mangeait plus qu’à l’ordinaire.
Un autre offrait ceci de particulier que^ lorsqu’il dépassait une certaine quantité de pain, il survenait de la fièvre en même temps qu’une exaspération des symptômes diabétiques.
3 avaient de temps en temps des vomissements alimentaires.
FONCTIONS DIGESTIVES
2 avaient fréquemment des indigestions.
2 offraient les caractères exclusifs de la dyspepsie intestinale.
6 étaient sujets, plus ou moins constamment, à de la diarrhée immédiate après le repas.
4 étaient devenus dj^speptiques au début du diabète, puis avaient recouvré au bout de quelque temps la régularité de leurs, digestions.
On voit quel faible rôle la dyspepsie joue dans le diabète. Et, si l’on considère combien il y a peu de gens, en dehors de tout état pathologique déterminé, qui digèrent d’une manière irréprochable, on peut se demander si le diabète ne s’adresse pas de préférence cà des individus qui digèrent bien, et si cette maladie n’est pas plutôt favorable que nuisible à l’intégrité de la digestion stomacale.
Il faut remarquer encore que la dyspepsie se montre en général sous ses formes les plus simples, digestions lentes, pesanteur cardiaque, accablement. Il y avait chez la plupart de ces malades une tendance accusée à la forme congestive de la dyspepsie, avec somnolence, face colorée, tendance aux étourdissements . La dyspepsie flatulente est rare : ce qui peut s’expliquer par la nature du régime, l’indigestion des féculents étant la cause la plus ordinaire de la forme flatulente de la dyspepsie. Mais d’un autre côté, je n’ai observé que très-rarement la dyspepsie acide, à laquelle dispose le grand usage des corps gras, et surtout du vin et des alcooliques. Remarquons en passant l’aptitude des diabétiques à digérer les
SÉMIOLOGIE.
•Jt)
corps gras, lesquels sont en général les plus réfractaires à la digestion. J’ai même vu des dyspeptiques cesser de l’être sous l’influence du régime diabétique. M. Pavy parle d’un malade qui avait été un martyr de la dyspepsie {a martyr of dyspepsia), jusqu’à ce qu’il fût devenu diabétique, et qui, depuis lors, n’avait plus éprouvé aucun trouble de ce côté (1). J’ai vu également des diarrhées habituelles cesser en pareille circonstance.
D’après ce que j’ai observé, les diabétiques seraient très-rarement sujets aux vomissements.
Les habitudes boulimiques ne paraissent pas exercer d’influence sur la manière dont s’accomplit la digestion. Sur 17 diabétiques qui mangeaient d’une façon considérable ou excessive, 11 ne se plai gnaient nullement de leurs digestions; 5 étaient dyspeptiques, dont deux étaient affectés de dyspepsie flatiilente ; ces derniers accusaient des disestions un peu douloureuses.
Or, sur 8 de ces boulimiques qui digéraient bien, la maladie datait, au moins, de un à trois ans dans trois cas, et de quatre à cinq dans huit autres. Quant aux 5 cas de dyspepsie, ils dataient, trois de huit mois à deux ans, et deux de six à huit ans : et, dans aucun de ces cas, les digestions n’étaient troubléesàimhautdegré.M. Contour prétend que, chez les diabétiques atteints de boulimie, « les fonctions de
(1) Pavy. « Researches on the nature and treaiment of diahetes,n
FONCTIONS DIGESTIVES
la digestion sont bientôt profondément altérées, que la langue se recouvre d’un enduit muqueux, que des douleurs quelquefois corrosives se montrent à l’épigastre, avec céphalalgie, fièvre, et souvent rejet par le vomissement des aliments introduits en excès » (1). Ceci peut avoir été observé dans quelques circonstances, mais est loin d’être la règle.
La constipation passe pour très-fréquente chez les diabétiques. Il faudrait se garder d’en faire un caractère de la maladie, comme le prouve le relevé suivant :
J’ai noté soigneusement , dans 227 observations, la manière dont s’accomplissaient les fonctions alvines.
Les selles étaient régulières dans 109 cas.
Dans 40 cas, il n’y avait qu’un peu de constipation.
49 malades étaient constipés : et il est dit que neuf d’entr’eux l’étaient à un haut degré.
7 ne l’étaient que par intervalles.
7, constipés avant d’être diabétiques, ne l’étaient plus depuis l’invasion de la maladie.
La proportion des constipations véritables n’a atteint qu’à peu près le cinquième des cas, dans les faits que j’ai observés. Je ne pense pas qu’il y ait, en effet, à tenir grand compte des constipations légères. Celles-ci sont trop communes, et tiennent à trop de circonstances hygiéniques ou autres, pour qu’on
(l) Contour. Du diabète, sucré, thèse rie Paris, 1844, p, 16.
SEMIOLOGIE.
puisse leur attribuer aucune valeur sémiologique. Parmi les malades véritablement constipés, j’ai noté qu’un certain nombre l’étaient bien avant d’être diabétiques; il^st probable qu’il en était ainsi de la plupart. Trois seules observations portent que la constipation datait du régime diabétique.
La diarrhée est très-rare. J’ai dit plus haut que six de mes malades étaient plus ou moins sujets à de la diarrhée, immédiatement après les repas. Cinq autres offraient une légère disposition à la diarrhée, et quatre des alternatives de diarrhée et de constipation.
MM. Abeille, Contour, Bouchardat, ont fait, relativement à la décoloration des matières et à l’amoindrissement de leur odeur fécale, quelques observations que je n’ai point vérifiées. Mac Gregor avait reconnu la présence du sucre dans les déjections alvines : pareille recherche faite par Martin vSolon n’a fourni qu’un résultat négatif (Contour).
M. Hodkin a, au contraire, insisté sur la fétidité spéciale (odeur de foin) des matières fécales, qu’il attribue à la diminution ou à l’absence de la bile (1). M Marchai (de Calvi) admet l’exactitude de cette observation, dont il me paraît exagérer l’importance. Dans un cas de diabète hépalùjue, comme il l’appelle, ce dernier observateur a fait recueillir le produit des
(1) Ifodkin. On ih'ahetes find varlnin forms of cacliexi/, LonJor,
FONCTIONS DE LA PEAU. 29
garde-robes , qui était horriblement fétide , et M. Diiroj y a trouvé du sucre. (1)
Quant à la présence du sucre dans la matière des vomissements, elle a été formellement constatée par M. Bouchardat et parM. Cl. Bernard.
FONCTIONS DE LA PEAU
Les premières théories proposées dans ces dernières années, au sujet du diabète, s’étayaient, au moins pour une part considérable, sur un fait particulier : la suppression ou l’amoindrissement de l’activité secrétante de la peau , la peau sèche et imperspirable (Prout) (2).
M. Bouchardat, et surtout M. Mialhe, considéraient, l’un et l’autre, la suppression de la sueur acide de la peau comme la cause soit de l’altération des fluides de l’estomac qui y produiraientlaglycose, soit de l’altération du sang qui s’opposerait à sa destruction par suite du transport de cet acide, soit dans le sang, soit dans l’estomac.
« La peau, disent les auteurs du Compendium de médecine pratique, subit presque toujours des altérations remarquables dans le diabète : elle devient
(1) Marchai (de Calvi). Recherches sur les accidents diabétiques, 1804, p. 18.
(2) Prout. Traité de la gravelle, etc, 1822, p. 92.
SÉMIOLOGIE.
sèche, rugueuse, écailleuse — son exhalation devient presque nulle, parce que, suivant l’expression de Dupuytren et de Thénard, le diabète doit établir,entre chacune des diverses espèces de secrétions, des rapports analogues à ceux que détermine une évacuation excessive de quelque nature que ce soit.» (1). Ce qui signifiait que la sécheresse de la peau des diabétiques ne serait plus la cause, mais bien la conséquence de la polyurie déterminée par l’anomalie diabétique.
M. Contour, dont la thèse est fort intéressante à consulter, parce qu’elle donne une idée très précise de ce que l’on savait déjà et de ce que l’on ignorait encore au sujet du diabète, au moment où elle a été écrite, il y a vingt-cinq ans, dit également: « La transpiration, dans l’immense majorité des cas, diminue d’abord, pour se supprimer ensuite entièrement, quand la maladie a atteint une grande intensité, et la peau devient alors aride, sèche et écailleuse (2). »
Niemeyer explique la diminution de la secrétion des ijlandes cutanées, qui se rencontre chez presque tous les diabétiques et qui fait paraître leur peau comme très sèche et rude, par la perte d’eau considérable qui se fait par les reins. L’antagonisme entre la
(1) Monneret et L. Fleury. Compendium de médecine pratique, 1839. t. IIJ, p. 34.
(2) Contour, Du diabète sucré, thèse de Paris, 1844, p. GO.
FONCTIONS DE LA PEAU
secrétion cutanée et la secrétion rénale se prononce dans ce cas aussi nettement que dans la diminution de la diurèse, en cas de sueur abondante (1). Cependant M. Contour ajoutait que, sur quelques malades, l’exhalation cutanée n’était jamais interrompue. Niemeyer considère comme exceptionnelle la conservation des sueurs chez lesdiabétiques. Trousseau reconnaît aussi qu’il est des exceptions à la règle générale qui est la sécheresse de la peau chez les diabétiques. Il cite un cas où le corps était habituellement couvert de sueur et rappelle que Graves a vu des diabétiques avoir des sueurs profuses. Ces abondantes transpirations, ajoute-t-il, se retrouvent même, très exceptionnellement, il est vrai, dans la seconde période de la maladie, où la sécheresse de la peau est presque toujours excessive (2).
Or, ce tableau uniformément reproduit de lasécheresse de la peau chez les diabétiques est à peu près imaginaire, non pas que les fonctions de la peau ne soient abolies chez quelques diabétiques et qu’elles ne montrent qu’une faible activité chez un certain nombre d’entr’eux: mais c’est précisément dans la grande majorité des cas qu’elles conservent leur intégrité et même- une activité toute particulière.
f I ) Niemeyer. Eléments de paiholocf.ie interne et de thérapeutique, isr,(5. t. II, p. 882.
(2) Trousseau. Clinique médicale de. V Hôtel-Dieu, 1862, t, II, p. o8.').
SÉM I OLOG I E.
L’exposé suivant me paraît propre à rectifier les idées généralement répandues sur ce sujet.
Je trouve l’état des fonctions de la peau indiqué d’une manière précise dans 186 observations. Ces dernières se partagent naturellement dans les trois catégories suivantes :
A. Activité des fonctions cutanées normale ou accrue.
B. Activité amoindrie.
